Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
I.
4. Nyeri
Diskripsi
Quality
Region
Ya________________________________
Severity
: NIS,
: Tidak ada
obat
8. Apakah pernah mendapatkan obat pengencer darah (aspirin, warfarin,plavix dll)
Tidak ,
Ya , kapan ___
9. Riwayat Alergi
: Tidak ada
10.
: Tidak pernah
Golongan darah
Rh : Positif Negatif
/ Rh
: A
12.
a. Cara pemberian
melalui
oral / minum
b. Riwayat radioterapi : tidak pernah
kali _________
: Mual Muntah Jantung berdebar Pusing
c. Efek samping
Lamanya ___________
14. Riwayat minum minuman keras : Tidak Ya, jenis_________________
Jumlah/hari___________
15. Riwayat penggunaan obat penenang : Tidak Ya,
jenis_______Jumlah/hari__________________
16. Riwayat Pernikahan : Belum menikah Menikah, Lama menikah: 5 tahun
Pernikahan
II.
Pensiun Lain-lain : _
3. Pendidikan pasien : TK SD SMP SLTA Akademi/PT Pasca
sarjana
lain-lain : ___
Akademi/ PT
lainlain _________
5. Cara pembayaran
6. Tinggal bersama
jompo
7. Spiritual (Agama)
seperti biasa.
Perasaan negative tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
Tidak ada
Tidak mau dilakukan
10.
III.
Pemeriksaan Fisik
1.
2.
Sakit ringan
Sakit sedang
Sakit berat
: Compos mentis
Kesadaran
Sopor
Apatis
Somnolen
3.
GCS
:E:4
M:6
V:5
4.
Tanda Vital
Pernafasan : 20x/mnt
5.
Antropometri
: BB 45,9 kg,TB 155 cm, LK tidak diukur cm, LD tidak diukur cm,
LP : tidak diukur cm
6.
Pengkajian
Persistem/
fungsi
Sistem
Susunan saraf
pusat
Hasil Pemeriksaan
: TAK Hydrocephalus Hematoma
Kepala
Mikrocepalus lain-lain_________
Ubun ubun : Datar Cekung
Menonjol
Lain-
lain__________________
: TAK Asimetris Bells palsy Kelainan
Wajah
kongenital : __________________
: TAK
Leher
Pembesaran KGB
Lain-lain___________
: Tidak Ada,
Kejang
Tipe_______________________________________________
: Tidak ada kelainan
Sensorik
Sakit nyeri
Rasa
kebas
Sistem
Penglihatan/
Mata
Motorik
: TAK Hemiparese Tetraparese
Gangguan penglihatan : TAK Minus Plus Buta
: Simetris
Posisi mata
: Isokor
Pupil
Asimetris
Anisokor
Edema
Cekung
Lain-lain__________________
Konjungtiva
: TAK
Anemis
Konjungtivitis
Lain-lain__________________
: TAK
Sklera
Ikterik
Perdarahan
Lain-lain__________________
Alat bantu penglihatan: Tidak Ya
Mata palsu Kaca mata Lensa
Sistem
Pendengaran
Sistem
Penciuman
Sistem
Pernafasan
TAK
kontak
Nyeri
Tuli
Keluar cairan
Berdengung
Lain-lain__
Menggunakan alat bantu pendengaran : Tidak Ya
TAK Asimetris Pengeluaran cairan Polip Sinusitis
Epistaksis Lain-lain_________
Pola napas
: Normal
Bradipnea Tachipnea
Kusmaull
Cheyn stokes Biot Apnea Lain-lain
________
Retraksi
NCH
: Tidak Ya,_________________________
: Tidak Ya,_________________________
Jenis pernafasan
: Pernapasan dada Pernapasan perut
Alat bantu napas, sebutkan____
Irama napas
: Teratur
Tidak teratur
Terpasang WSD
: Tidak Ya, Produksi __________________
Kesulitan bernapas : Tidak Ya, jika ya : Dyspnea
Orthopnea Lain-lain_
: Tidak Ya, jika ya:
Produktif
Non produktif
: Putih Kuning Hijau Merah
Warna sputum
Suara napas
Kreckls
Sistem
Kardiovaskule
r/ jantung
Perkusi
Warna kulit
Lain-lain _______
Clubbing Finger
: Tidak Ya
Nyeri dada
: Tidak Ya , sebutkan ____________
Denyut nadi : Teratur Tidak teratur
Sirkulasi
: Akral hangat Akral dingin Rasa kebas
Palpitasi Edema, lokasi _____
Pulsasi
: Kuat
Lemah
Lain-lain
_________
: < 2 detik > 2 detik
CRT
Sistem
Pencernaan
Bunyi jantung
: Normal Murmur Gallop
Mulut
: TAK
Stomatitis
Mukosa
Lain-lain______
kering
Gigi
: TAK
Karies
Tambal Goyang
: Bersih
Tenggorokan : TAK
Kotor
Lain-lain____________
Hiperemis
Pembesaran Tonsil
Sakit menelan
: TAK Lembek Distensi Kembung
Abdomen
Asites
hepatomegali
: TAK
Hiperperistaltik
Anus
: TAK
Lain lain __
BAB
: TAK
Konstipasi Melena
Diare Frekuensi_________/hari
Kebersihan : Bersih Kotor
Bau
Lain-lain
Kelainan
Ambigous Phimosis
Lain-lain______________
: TAK Anuria Disuria Poliuria
BAK
Sistem
Reproduksi
Palpasi
Perkusi
Wanita
Dismenorhe
TAK
Metrorhagi
Tidak
Ya,
sebutkan________
Payudara : TAK
Benjolan
Lain-lain ___
Nyeri
Kemerahan
Tidak ada
Uterus
Laki-laki
: Tidak
Sirkumsisi
dikaji
Turgor
: Baik, elastis
Warna
: TAK
Ya
Ya
Lain-lain : tidak
Sedang
Buruk
Ikterik
Pucat
Dekubitus
Rash/ruam
Integritas : Utuh
Ptekiae
Malnutrisi
Kekuatan otot
Lemah
: Tidak ada
Nyeri sendi
Oedema
Tremor
Ada lokasi______________
: Tidak ada
Ada
: Tidak ada
Ada
lokasi______________
Fraktur
lokasi______________
: Tidak ada
Parese
Sistem
Endokrin
Metabolik
IV.
Ada lokasi______________
Postur tubuh
: Normal Skoliosis Lordosis kiposis
Mata
: TAK Exoptalmus Endoptalmus
: TAK Pembesaran kelenjar tiroid
Leher
1. Kognitif
Orientasi penuh Pelupa Bingung Tidak dapat dimengerti
2. Motorik
Aktifitas sehari-hari : Mandiri Bantuan minimal Bantuan sebagian
Ketergantungan total
: Tidak ada kesulitan Perlu bantuan Sering jatuh
Berjalan
Alat ambulasi
Tongkat
Kursi roda
Tidak menggunakan
Ekstremitas atas
Lemah
masalah:_________________
Kesimpulan gangguan fungsi : Ya (konsul DPJP )
konsul DPJP )
3.
Risiko rendah 0 6
Risiko sedang 7 11
b. Risiko Jatuh Morse (Pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non
intensif)
Risiko rendah 0 24 (Score : 0)
Risiko sedang 25 45
Risiko
Tinggi > 45
c.
Risiko jatuh Ontario ( usia > 60 tahun ) Ontario Modified StratifySydney Scoring)
0-5 Risiko rendah
16 Risiko tinggi
9 Risiko tinggi
4.
Proteksi
a. Status Mental : Orientasi
Menyerang
Kooperatif
Letargi
Waktu
b. Penggunaan restrain : Tidak
Ya, alasan : Membahayakan diri sendiri
Membahayakan orang lain Merusak lingkungan /
peralatan Gaduh gelisah Pembatasan gerak
Kesadaran menurun Pasien geriatri dengan
keterbatasan
Jenis restraint : Mekanik Farmakologi Psikologi Penghalang
Pengikatan Lain-lain __
5.
Psycologis
Status psycologis : Tenang Cemas Sedih Depresi Marah
Hiperaktif Mengganggu sekitar Lain-lain ____
6.
a. Bicara
___________________
: Indonesia Daerah___________ Inggris aktif/
b. Bahasa sehari-hari
pasif Lain-lain_____
c. Penerjemah
: Tidak
Ya Tidak
d. Hambatan belajar
: Tidak Ya
Kriteria
0
0
_______________________
Usia pasien < 70 tahun ( skor 0 ) 70 tahun ( skor 1 )
Total skor
0
1
o
1
2
Tida
Ya
k
0
0
1
1
Skor
3
mengalami malnutrisi?
Total skor
Keselamatan pasien
Tumbuh
kembang
Pola Tidur
Nutrisi
Suhu Tubuh
Mobilitas/aktifitas
Eliminasi
Perfusi
jaringan
Integritas kulit
Pengetahuan/komunikasi
Perawatan diri
Konflik peran
Jalan
nafas/pertukaran
gas
Infeksi
Pola nafas
Lain lain
______
RENCANA KEPERAWATAN :
1.
2.
3.
4.
5.
: Tidak
sering
2. Rehabilitasi medik
3. Farmasi
: Tidak
: Tidak
Ya : ________________
Ya : ________________
4. Perawatan luka
: Tidak
Ya : ________________
5. Manajemen nyeri
: Tidak
Ya : ________________
: Tidak
6. Lain-lain
Ya : ________________
: 3 hari
Home care )
Perawatan payudara
saat dirumah
Pemantauan diet
Bila salah satu jawaban Ya dari kriteria perencanaan pulang dibawah ini,
maka akan dilanjutkan dengan asesmen awal pasien pulang dalam kondisi
khusus .
Ya
Tidak
Ya
2. Keterbatasan mobilitas
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Asesmen transportasi
1. Transportasi pulang
Dibantu keseluruhan
2. Transportasi yang digunakan : Kendaraan pribadi ( mobil , beroda dua ) Mobil
ambulance
Kendaraan umum sebutkan
__________________