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REVISIN
Resumen
La elevada incidencia de las quemaduras en la edad
peditrica, su gravedad, la complejidad de mecanismos
fisiopatolgicos y la enorme mortalidad que conllevan,
hacen que el tratamiento de estas lesiones deba ser
exhaustivo y establecido lo ms precozmente posible. Es
obligado el control de la va area y la fluidoterapia en
las primeras horas para preservar la funcin de los rganos vitales. Evitar la hipotermia, la isquemia y la infeccin y toxicidad derivada de la necrosis tisular, ser otra
prioridad. El recubrimiento y los injertos realizados
sobre las lesiones constituir la ltima etapa del tratamiento quirrgico.
En todo este proceso, debe integrarse el tratamiento
del dolor, sin olvidar el soporte psicolgico que necesitan
estos nios para poder superar las secuelas, tanto fsicas
como psquicas, que permita su reinsercin social tras las
lesiones.
Palabras clave:
Pediatra. Quemaduras.
Key words:
Pediatrics. Burns.
Introduccin
Fisiopatologa
Las quemaduras son la tercera causa de muerte accidental en la edad peditrica1,2, siendo entre ellas las trmicas las ms frecuentes. Uno de cada tres nios de
menos de 15 aos sufre algn tipo de quemadura a lo
largo de su vida.
El manejo integral del paciente quemado supone
un reto para el equipo multidisciplinar implicado en
el mismo, por la complejidad del proceso y por el
nmero de lesiones asociadas 3,4. El anestesilogo
debe asegurar la continuidad del tratamiento desde la
reanimacin inicial hasta la curacin completa de las
lesiones.
253
TNF, IL-1 e IL-8 aumentan los receptores de adherencia (integrinas) tanto en las clulas endoteliales como
en los neutrfilos y estimulan la quimiotaxis hacia la
herida, provocando la liberacin de proteasas y radicales libres del oxgeno (como la xantina-oxidasa, que
juegan un papel principal en la formacin del edema7).
Todas estas alteraciones fisiopatolgicas dependern en su magnitud de la superficie afecta y de la profundidad alcanzada por las lesiones.
Afectacin general: Se produce en quemaduras de
ms del 208-30%7 de superficie corporal quemada
(SCQ) por la gran liberacin de mediadores inflamatorios, pudiendo provocar una respuesta sistmica a la
inflamacin (SRIS)3,7.
El aumento de la permeabilidad capilar, que permite el paso de sustancias de un compartimento a otro, es
la principal caracterstica fisiopatolgica de las quemaduras en los primeros momentos6. El aumento de la
afinidad de los tejidos quemados por el agua y sodio y
la disminucin de la actividad ATP-asa9 contribuyen a
la formacin y mantenimiento del edema6 y a la deplecin de volumen del compartimento intravascular.
Desarrollar una terapia preventiva resulta muy difcil,
dado los mltiples factores implicados3.
La fluidoterapia para el tratamiento de la hipovolemia y la disminucin de la presin onctica por la
hipoproteinemia pueden aumentar el edema6,8, que si
afecta a rganos vitales, puede poner en compromiso
la vida del paciente. Aunque el edema significativo
alcanza su mximo en las 12-24 horas siguientes9, la
permeabilidad est alterada en las zonas sanas, durante al menos 24 horas, y en los tejidos afectados ms de
72 horas3.
Los mediadores inflamatorios IL-1B, IL-8 e IL-63
alcanzan concentraciones plasmticas muy elevadas
unas horas despus de la lesin6. Se puede cuantificar
la endotoxina a los pocos das de la lesin, incluso en
ausencia de infeccin. Su concentracin plasmtica
depende del tamao de la quemadura3 y es un predictor de fallo multiorgnico y muerte3,4. Tambin parece
tener valor pronstico la IL-6 como responsable principal del trastorno de permeabilidad6. En un estudio
reciente se ha demostrado que niveles aumentados de
xido ntrico contribuyen a las alteraciones hemodinmicas e inmunolgicas3.
Se puede distinguir, en la evolucin de la quemadura1,3-6,10,11, un periodo inicial, que abarca las primeras
24-48 horas postquemadura y que se caracteriza por
inestabilidad cardiopulmonar. Los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en l son: hipovolemia, disminucin de la contractilidad cardiaca [independiente
de la deplecin de volumen intravascular y provocada
por los mediadores inflamatorios circulantes (entre
ellos se incluyen el TNF, IL, endotelina-1 y radicales
254
letales9. Su diagnstico clnico es difcil pues los sntomas que provoca son inespecficos (tanto a 50 ppm:
cefalea, mareo, taquicardia y taquipnea; como a 100
ppm: letargia, convulsiones y fallo respiratorio). En las
analticas vemos una acidosis metablica (>10 mmol/l,
con anin gap que responde a la administracin de
O2), presin parcial de O2 en sangre venosa aumentada y aumento del lactato plasmtico que se correlaciona con los niveles de cianuro3.
Para el manejo clnico, se administra tiosulfato sdico, 125-250 mg/Kg9 que acelera su metabolismo heptico e hidroxicobalamina lo ms precozmente posible3,6, para aumentar el metabolismo extraheptico.
Tambin se han utilizado otros antdotos como el nitrito de amilo y EDTA dicobltico, existiendo gran controversia en cuanto a su manejo3.
Traqueostoma frente a intubacin
La intubacin est indicada ante: SCQ >10% o existan quemaduras faciales, alteracin del nivel de conciencia, PaO2 < 70 mmHg, COHb >20% o acidosis
grave4,18. En caso de no cumplirse estas indicaciones, la
intubacin profilctica est discutida a pesar de que el
edema progresivo dificulte la intubacin posterior.
La intubacin en nios con va area normal se har
preferiblemente mediante una induccin de secuencia
rpida con un relajante muscular de inicio de accin
rpido. En nios con anormalidades de la va area,
podemos realizar una intubacin despierto3,4 con anestesia tpica, analgesia intravenosa y sedacin con
dosis bajas de midazolam o propofol4 o bien, induccin inhalatoria con oxgeno y anestsicos inhalatorios
halogenados, como el sevoflurano con mnimo efecto
irritante sobre la va area y con una induccin ms
rpida3. La insercin de una mascarilla larngea o el
uso del fibrobroncoscopio peditrico, pueden constituir alternativas para conseguir la intubacin en caso
de va area difcil.
Las ventajas de la traqueotoma frente a la intubacin endotraqueal son: higiene oral y traqueal ms
sencilla, facilita la ventilacin mecnica, promueve el
flujo laminar de aire, disminuye las resistencias de la
va area y la incidencia de extubaciones por el propio paciente, haciendo ms sencillo el recambio de
cnulas. En un estudio del Hospital Shriners de California19 llevado a cabo entre 1998 y 2001, se observa
que despus de la traqueotoma se produce un descenso significativo en la presin pico inspiratoria y un
aumento en el volumen corriente, y que realizada de
una forma precoz, no aparecen estenosis traqueales,
fstulas traqueo-esofgicas o disfagia. La incidencia
de neumona fue la misma en los nios con traqueos33
0-1
ao
1-4
aos
Cabeza
Cuello
Tronco anterior
Tronco posterior
Gluteo
Genitales
Antrebrazo
Brazo
Mano
Muslo
Pierna
Pie
19
2
13
13
2,5
1
4
3
2,5
5,5
5
3,5
17
2
13
13
2,5
1
4
3
2,5
6,5
5
3,5
Edad
5-9
10-14
aos
aos
13
2
13
13
2,5
1
4
3
2,5
8
5,5
3,5
11
2
13
13
2,5
1
4
3
2,5
8,5
6
3,5
15
aos
adulto
9
2
13
13
2,5
1
4
3
2,5
9
6,5
3,5
7
2
13
13
2,5
1
4
3
2,5
9,5
7
3,5
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TABLA II
Clnica
Aspecto
Historia natural
Superficiales
Dolor
Dolor, sensibilidad
a la temperatura
Grosor total
Insensibilidad
TABLA III
Moderadas
Graves
TABLA IV
Parkland
Brooke
Shrine
Clculo de la reposicin
Lactato de Ringer:
3-4 ml/Kg/%SCQ +
necesidades basales.
Lactato de Ringer:
2 ml/Kg/%SCQ +
necesidades basales.
Lactato de Ringer:
5000 ml/m2SCQ +
2000 ml/m2 superficie corporal.
Forma administracin
so en ocasiones se recomiendan debido a la rpida disminucin de las concentraciones plasmticas de protenas durante la infusin con cristaloides.
La utilizacin de soluciones hipertnicas (SSH) con
240 mEq/l de Na es efectiva en el tratamiento del
shock por quemadura, asocindose con una menor formacin de edema debido a la extraccin de agua intracelular por el ambiente hiperosmolar del medio extracelular35,40, disminuyendo as la administracin total de
fluidos. Sin embargo, Huang et al.41 manifiestan en un
estudio que el uso de soluciones hipertnicas despus
de una gran quemadura aumenta por cuatro el riesgo
de fallo renal agudo, por dos la mortalidad y pone en
duda la disminucin de los requerimientos, en comparacin con la administracin de RL.
Debido al riesgo de hipernatremia en nios25, su uso
queda limitado en SCQ >40% y sndrome de inhalacin, o ambos, donde los requerimientos aumentan
mucho, usando soluciones salinas hipertnicas con
180 mEq/l de Na (aadiendo 50 mEq/l de bicarbonato
sdico al RL). El SSH con un contenido en sodio de
180 mEq/l puede ayudar a la resucitacin de pacientes
ancianos y en nios en las primeras 8 horas de la reanimacin sin riesgo de hipernatremia42. Estas soluciones se cambiarn, pasadas estas primeras 8 horas, a
isotnicas tipo lactato de Ringer34.
En la fisiopatologa de la lesin, se incluye una disminucin de la sntesis de albmina para favorecer la
sntesis de protenas de fase aguda. Esta reduccin,
junto con un aumento de las prdidas de sta a travs
de las heridas, hace de la hipoalbuminemia algo frecuente. Cunto ha de disminuir la albmina srica para
su reposicin, sigue en controversia. Sheridan et al.8
toleran niveles <1 g/dl siempre que no exista intolerancia a la nutricin enteral o alteracin pulmonar, ya
que estos dos problemas aumentan potencialmente con
la hipoalbuminemia. Si sta disminuye <1 o es <1,5
asociada a intolerancia enteral o alteracin pulmonar,
se ha de suplementar con una perfusin de 1-2
g/Kg/da para alcanzar unos niveles sricos de 2 g/dl o
segn la frmula (2,5 g/dl albmina srica actual
g/dl) Kg peso 3.
No est indicada la transfusin de concentrados de
hemates a no ser que existan lesiones asociadas o anemias preexistentes. Al acortamiento de la vida media
de los eritrocitos por la quemadura3, se suman las prdidas sanguneas durante el tratamiento quirrgico de
las heridas (aproximadamente 2,8% del volumen sanguneo / % SCQ)3,4. La respuesta observada a la eritropoyetina es controvertida y la mdula responde con
reticulocitosis inadecuada. Debemos transfundir a los
pacientes cuando los datos clnicos y analticos lo
requieran, teniendo en cuenta que pacientes previamente sanos toleran cifras de hematocrito muy bajas y
260
Dolor
La ansiedad y el estrs disminuyen el umbral del
dolor. El tratamiento del dolor en el paciente quemado
es un reto durante todo el procedimiento. La percepcin del dolor es proporcional a la magnitud de la quemadura durante la primera semana, despus vara de
unos pacientes a otros en funcin de la evolucin y de
las caractersticas sociodemogrficas de los pacientes.
Los nios pequeos no lo expresan verbalmente ni lo
exteriorizan. Por tanto, la analgesia se debe realizar de
forma sistemtica y regular para asegurar un control
continuo de ste3,18.
Para el tratamiento de la ansiedad y para sedacin
en nios se suele utilizar el midazolam9.
La analgesia se puede realizar inicialmente en quemaduras pequeas con acetaminofeno ms codena y/o
la utilizacin de otros AINE9 y puede suplementarse
con narcticos intravenosos3,6. Los opiceos (sobre
todo la morfina) son las drogas ms usadas en la analgesia de los procedimientos de los quemados3. Los
agonistas parciales y los agonistas-antagonistas tambin se han utilizado pero su eficacia se limita a un
efecto techo. La administracin por va i.v. es la ms
utilizada y no existen evidencias de que la incidencia
de adiccin a opioides en pacientes quemados sea ms
frecuente que en otros pacientes agudos. Est demostrada la seguridad y eficacia de los opioides en nios.
Los frmacos ms utilizados son: fentanilo, morfina
(en perfusin o bolos) y meperidina. Las dosis de stos
variarn en funcin de la extensin de la lesin, del
tiempo de evolucin y de las caractersticas del nio9.
Para el tratamiento del dolor de fondo la morfina
tambin ha sido el frmaco ms utilizado. El dolor que
persiste en las zonas quemadas despus de la curacin
de las heridas se debe a un componente neuroptico,
por tanto los opioides no son totalmente eficaces. El
manejo entonces requiere terapia fsica, de comportamiento, antidepresivos, anticonvulsivantes y lidocana
i.v.3.
Nutricin
Los pacientes peditricos estn predispuestos a malnutricin por el menor porcentaje de grasa y masa
muscular que poseen13. En los pacientes con un porcentaje de SCQ <30% es suficiente su alimentacin
basal para cubrir las demandas metablicas; aqullos
con SCQ >30% necesitan suplementos calricos, ya
que el metabolismo puede aumentar un 100-150% en
las quemaduras ms graves9,66.
Podemos calcular los requerimientos calricos de
los pacientes quemados usando la frmula de Curreri
40
(25 Kcal/Kg + 40 Kcal/% SCQ) o mediante la estimacin de Harris-Benedict. Otros autores prefieren el clculo por calorimetra indirecta, que proporciona un
20% ms de caloras que los clculos anteriores, que
pueden resultar inexactas7.
Los nios pequeos requieren 2100 cal/m2 de SC +
1000 cal/m2 de SCQ, los nios mayores 1800 cal/m2
SC + 1300 cal/m2 de SCQ; y los adolescentes 1500
cal/m2 SC + 1800 cal/m2 de SCQ. A parte de sto,
debemos administrar suplementos vitamnicos y minerales (vitamina C 250-1000 mg, zinc 2-5 mg/da, hierro 10-15 mg/da), y de 2,5 a 3 g/Kg/da de protenas
para el adecuado aporte de las necesidades de estos
pacientes8,18.
La reposicin de caloras debe hacerse de forma que
al menos el 50% de las caloras necesarias sean en forma de hidratos de carbono y el 50% restante como
lpidos. Los requerimientos de protenas son de 100150 g/da o ms (1-2 g/Kg/da). El aporte proteico
debe lograr una relacin 100:1 con respecto al nitrgeno. Determinados cidos grasos de cadena larga tipo
-3, la arginina, la glutamina, los aminocidos de
cadena ramificada y los nucletidos tienen un efecto
estimulante sobre el sistema inmune9.
Debemos iniciar alimentacin enteral lo ms precozmente posible (en muchos centros empieza a las 4
horas de la reanimacin inicial) pues disminuye el
catabolismo muscular y la traslocacin bacteriana
intestinal. El ritmo inicial debe ser de 1-2 ml/Kg/h en
los nios <1 ao; de 2-3 ml/Kg/h en <6 aos y de 1
ml/Kg/h en <14 aos. Se aumenta paulatinamente este
ritmo 1 ml/Kg/da o la mitad del volumen inicial cada
12-24 horas, sin sobrepasar los 15 ml/Kg/h, de forma
que se puedan administrar todas las necesidades calricas al tercer o cuarto da. A partir de entonces, se
puede dejar slo la nutricin enteral por la noche e ir
introduciendo una dieta oral hiperproteica9. El volumen gstrico residual se debe aspirar cada hora. Residuos de ms de 200 ml/h obligan a reducir el ritmo de
infusin y aumentar la vigilancia para evitar acumulacin gstrica, reflujo gstrico y broncoaspiracin.
Un exceso en el aporte de caloras puede causar
complicaciones graves como aumento en el gasto
metablico, mayor produccin de CO2, desarrollo de
hgado graso, hipertrigliceridemia, hiperglucemia, diuresis osmtica y uremia entre otras. Si el aporte proteicoenergtico no es suficiente, hay deplecin de protenas hepticas y dficit nutricional, ya que la
velocidad de sntesis y degradacin de las protenas
corporales se acelera66.
Los ayunos rutinarios previos a cualquier intervencin quirrgica deben modificarse, pues impiden
alcanzar los requerimientos nutricionales en estos
pacientes hipermetablicos que necesitan intervencio41
nes quirrgicas frecuentes. Los pacientes con traqueostoma y con nutricin enteral en duodeno o yeyuno
no requieren ayuno preoperatorio4.
En el campo de los agentes anabolizantes se est
investigando la hormona de crecimiento recombinante
humana (hGHr), que a dosis de 0,2 mg/Kg/da s.c.9 ha
hecho que los injertos de donantes prendan ms rpidamente8.
A pesar que la nutricin parenteral puede aportar
ms caloras, debe ser evitada cuanto sea posible, pues
produce un sndrome de inmunosupresin yatrognica
con riesgo de sepsis9 y aumenta el riesgo de insuficiencia heptica por hiperlipidemias. La nutricin parenteral o enteral-parenteral (mixta) estn indicadas si existe intolerancia a la enteral (como en el caso de
quemaduras extensas y estados spticos)9,18, en pacientes con desnutricin previa o si el paciente requiere
muchas intervenciones quirrgicas9 con prdida progresiva de masa corporal a pesar de la nutricin enteral.
En caso de alimentacin parenteral deben aumentarse
las medidas de asepsia y cambiar el catter central y su
localizacin cada tres das en vez de cada cinco.
Pronstico
El pronstico viene determinado por: la extensin
(>30% SCQ) y profundidad de la quemadura (y a
veces de su localizacin)6, la edad11 (<4 aos), la presencia de lesin inhalatoria y la co-morbilidad del
paciente6,7. Empeoran el pronstico la sepsis grave y la
necesidad de ventilacin mecnica9. Segn el ndice de
Baux = edad + SCQ, la mortalidad es del 95% para un
ndice de 1006.
La supervivencia es variable segn los autores, sin
embargo, en lo que todos ellos coinciden es en afirmar
que en los ltimos 20 aos se ha logrado una mejora
progresiva3,5,6,66. El aumento en la tasa de supervivencia
es debido al mejor conocimiento de la fisiopatologa3-5,
a la mejor atencin inmediata postlesin, al desarrollo
de equipos multidisciplinarios y al avance en la farmacologa y tcnicas quirrgicas4.
Recientemente Barret67 ha conseguido una supervivencia del 50% en pacientes con 100% de superficie
corporal quemada en el 98% del espesor de la piel,
dejando abierto el debate de cundo se puede considerar un tratamiento como "intil" en los pacientes
peditricos y defendiendo el tratamiento de todo
paciente peditrico quemado.
Pero todos estos avances no son suficientes y los
pacientes quemados peditricos son una poblacin con
una tasa de mortalidad importante6 y una morbilidad
global todava mayor en lo que se refiere a secuelas
psquicas, funcionales y estticas6.
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