Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Rekam Medis
Tanggal
Nadi
TB
kali/mnt
cm
BB
TD
:
kg
MmHg
Umur
Jam
Napas
tahun
kali/mnt
Lainnya
Kamar operasi
Lainnya
Poliklinik
IGD
Dokter pemeriksa
Dokter keluarga :
Diagnosis masuk
DPJP
Keluhan utama
Alergi
Ada
Jenis reaksi
Barang berharga
Lainnya
..
BARANG BERHARGA :
kumpulkan dan simpan
:
Lensa kontak
Dipapah
Asal pasien
Kacamata
SaO2
Duduk
Tempat tidur
Perhiasan
Suhu :
Tidur
Mandiri
: L/P
Berdiri
Tidak ada
Jenis kelamin
Gigi palsu
Lainnya
menolak
Hipertensi
PPOK
Diabetes
Kanker
Infark miokard
Asma
Hepatitis
Kejang
Gangguan jiwa
Stroke
TB
Ulkus
Jantung
Penyakit ginjal
Lainnya
deskripsikan penyakit dan operasi yang tidak tercantum di atas :
Alkohol/obat
Merokok
Ya
Tidak
Jenis :
jumlah/hari :
Berhenti
Ya
Tidak
Jenis :
jumlah/hari :
Berhenti
Ya
Tidak
Riwayat keluarga
Ya
Tidak
Menolak
Ya
Tidak
Menolak
Penyakit jantung
Kanker
Psikososial/ekonomi
Hipertensi
Stroke
Asma
Gangguan jiwa
Ginjal
Anastesi
Kejang
Gangguan hematologi
TB
Diabetes
Tidak ada
Lainnya
Menikah
Belum menikah
Duda/janda
Status pernikahan
Keluarga
Tinggal serumah
Tinggal sendiri
Tempat tinggal
Rumah
Panti asuhan
Lainnya :
Pekerjaan
Purna waktu
Paruh waktu
Pensiun
Lainnya :
Aktivitas
Mandiri
Tongkat
Kursi roda
Tirah baring
Rujuk
Curiga penganiayaan/penelantaran :
Ya
Tidak
Status emosional
Cemas
Depresi
Keluarga terdekat
Kooperatif
Hubungan
:
Pasien
BAG. KEUANGAN
Keluarga
.
..
ANSIETAS
Telepon :
Lainnya :
.
Hal.1