Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
KOLESISTITIS AKUT +
KOLELITIASIS
Oleh :
Baiq Fariani Zuhra
H1A 007 007
Pembimbing :
dr. I.G.N Ommy Agustriadi, Sp.PD
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
I.
Nama
: Tn. S
Umur
: 30 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Dasan Agung
Pekerjaan
: Tukang Sablon
Suku
: Sasak
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Jumlah anak
: 2
No. RM
: 068576
MRS
Waktu Pemeriksaan
SUBJECTIVE
a. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari
SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas
berat selama 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan.
Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan dari perut
kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke
bahu kanan dan punggung.
II.
OBJECTIVE
a. Status Present
Keadaan Umum
: Sedang
Kesan Sakit
: Sedang
Kesadaran
BeratBadan
: 50 kg
Tinggi badan
: 155 cm
IMT
: 20,81 (Normal)
b. Vital Sign
Tekanandarah
: 100/ 60 mmHg
Nadi
Pernapasan
: 18 x / menit
Suhu
: 37,1 C
c. Status Generalis
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Toraks
Rambut
: berwarna hitam, tidak mudah dicabut.
Nyeri tekan kepala
: negatif
Bentuk
: dalam batas normal
Alis
: dalam batas normal
Bola mata
: kesan eksoftalmus - /- dan anoftalmus - / Palpebra
: edema - / - , ptosis - / Konjungtiva
: anemis - / - , hiperemi - / Sklera
: ikterik + / +, perdarahan - / - , pterygium -/ Pupil
: refleks cahaya + / +, isokor +
Lensa
: tampak jernih
Bentuk aurikula
: normal
Lubang telinga
: sekret (-)
Bentuk
: normal, simetris, deviasi septum (-)
Bentuk
: simetris
Bibir
: sianosis (-), edema (-), perdarahan (-)
Lidah
: leukoplakia (-)
Tidak tampak deviasi trakea
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.
Tidak tampak hipertrofi SCM dan SCM tidak aktif
JVP : 5 2 cm
Inspeksi:
Pada keadaan statis, bentuk
simetris. Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan kiri terlihat
sama.
Pada keadaan dinamis, dinding dada kanan dan kiri terlihat simetris dan
tidak terlihat pergerakan dinding dada kanan maupun kiri tertinggal
pada waktu pernafasan.
Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan tambahan.
Pada permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), jejas (-), spider
naevi (-)
Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan simetris.
Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea.
Pulsasi ichtus kordis tidak tampak
Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 18 kali/
menit
Palpasi:
Perkusi:
5
Auskultasi:
Abdomen
Dinding abdomen simetris, massa (-), distensi (-), vena kolateral (-),
caput medusa (-), jaringan sikatrik (-)
Auskultasi :
Bising Usus (+) normal, metalic sound ( -), bising aorta (-)
Palpasi :
Turgor
: Normal
Tonus
: Normal
Nyeri tekan (+) di epigatrik dan hipokondrium dextra , Murphy sign
(+), distensi abdomen (-), defense muscular (-), Nyeri tekan mac
burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-), Hepar /
Lien / Ren : tidak teraba
+
-
Perkusi :
Punggung
Ekstremitas atas
6
+
+
+
+
dan bawah
Akral hangat
Deformitas
Sianosis
Edema
- an direct meningkatium dextra, serta murphy sign positif.eri tekan ejak 4 hari SMRS. sar 2 kali/hari, padat
- -
Genetelia
Tidak dievaluasi
d. Pemeriksaan Penunjang
Hasil
r
HGB
RBC
WBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
12,0
6,36
25,60
34,6
54,4
18,9
34,7
285
Normal
L : 13,0-18,0 g/dL
L : 4,5 5,8 [106/L]
4,0 11,0 [103/ L]
L : 40-50 [%]
82,0 92,0 [fL]
27,0-31,0 [pg]
32,0-37,0 [g/dL]
150- 400 [103/ L]
Hasil
107
14,73
9,39
41
7
Normal
<160 mgl/dl
<1,0
<0,2
< 40
SGPT
80
< 41
III.
RESUME
Pasien laki-laki, 30 tahun, datang dengan keluhan keluhan nyeri perut
kanan atas sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap
dengan intensitas berat selama 1-3 jam kemudian menghilang
perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan
dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar
sampai ke bahu kanan dan punggung. Nyeri seperti ini dirasakan terus
menerus selama 4 hari terakhir. Jika nyeri muncul pasien sampai
keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan
aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika
serangan nyeri datang. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien
menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien muntah 2 kali, isi
makanan, darah (-). Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa
mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit.
Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS.
Demam dirasakan terus menerus, naik-turun, dan tidak disertai
menggigil. Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. Demam
turun jika diberi obat penurun panas.
Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Pasien tidak
memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning, namun menurut
pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah), matanya belum
sekuning seperti saat ini. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari
ini, makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning.
Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak
4 hari SMRS. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi, dan warnanya
putih pucat (kelabu). Frekuensi buang air besar 2 kali/hari, padat,
nyeri saat BAB (-), darah/ kehitaman (-). Selain itu, menurut pasien
warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS
hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari, nyeri saat BAK (-),
kencing berpasir (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan : sklera ikterik +/+, nyeri tekan di
epigastrium dan hipokondrium dextra, serta murphy sign positif.
IV.
IDENTIFIKASI MASALAH
SUBYEKTIF
Nyeri perut kanan atas hingga ulu hati
Mual dan muntah
Demam
Mata kuning
BAB warna putih pucat (kelabu)
BAK kuning kecoklatan (gelap)
OBYEKTIF
Sklera ikterik +/+
Nyeri
tekan
epigastrium
hipkondrium dextra
Murphy sign (+)
Leukositosis
Bilirubin total dan direct meningkat
SGOT dan SGPT meningkat
USG abdomen : kesan batu empedu
dengan kolesistitis
V.
ASSESSMENT
dan
VI.
PLANNING
a. Diagnostik
b. Terapi
Medikamentosa
IVFD RL 20 tpm
Inj. cefotaxime 1 gr/8 jam
Diclofenac 75 mg IM
Inj. Ondansentron 4 mg/hari
Non- Medikamentosa
VII.
PROGNOSIS
Dubia et bonam
10