LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS

A. PENGERTIAN
Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk mempertahankan
pertukaran O2 dan CO2 dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan pada
kehidupan (Heri Rokhaeni, dkk, 2001).
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida
dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan
karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen
kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida
lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia) (Brunner & Sudarth, 2001).
Gagal

nafas

adalah

ketidakmampuan

sistem

pernafasan

untuk

mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida

(PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atau
perfusi (Susan Martin T, 1997) .
Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan
pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam jumlah yang dapat mengakibatkan
gangguan pada kehidupan (RS Jantung Harapan Kita, 2001) .
Hal-hal yang membedakan antara gagal nafas akut dengan gagal nafas
kronik adalah sebagai berikut :
1.

Gagal nafas akut adalah kegagalan pernafasan yang ditunjukan pada klien

dengan struktur dan fungsi paru yang dalam keadaan normal sebelum timbulnya
penyakit
2. Gagal nafas kronik adalah kegagalam pernafasan yang terlihat pada klien
dengan penyakit paru kronis seperti bronchitis kronis, emfisema, dan black lung
diseases (coal miners diseases ).

Jadi, menurut penulis gagal nafas adalah pertukaran gas yang tidak
adekuat sehingga terjadi hipoksia dan hiperkapnia (peningkatan konsentrasi
karbon dioksida arteri).
B. ETIOLOGI
a. Kerusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan
Luka di kepala
Perdarahan / trombus di serebral
Obat yang menekan pernafasan
b. Gangguan muskular yang disebabkan
Tetanus
Obat-obatan
c. Kelainan neurologis primer
Penyakit pada saraf seperti medula spinalis, otot-otot pernafasan atau pertemuan
neuromuskular yang terjadi pada pernafasan sehingga mempengaruhi ventilasi.
d. Efusi pleura, hemathorak, pneumothorak
Kondisi ini dapat mengganggu dalam ekspansi paru.
e. Trauma
Kecelakakan yang mengakibatkan cedera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan
hidung, mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas dan depresi pernafasan.

f. Penyakit akut paru

Pneumonia yang disebabkan bakteri dan virus, asma bronchiale, atelektasis,
embolisme paru dan edema paru
C. TANDA DAN GEJALA
Tanda
a. Gagal nafas total
Aliran udara di mulut, hidung tidak terdengar / dirasakan
Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta
tidak ada pengembangan dada pada inspirasi
b. Gagal nafas partial
Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan wheezing
Ada retraksi dada
Gejala
Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2 dalam tubuh lebih dari 45 mmHg
Hipoksemia terjadi takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis atau PO 2
menurun
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan analisis gas darah,pada pemeriksaan analisis gas darah

didapatkan kadar O2 arteri yang rendah (PaO2 kurang dari 60 mmHg) atau
dan kadar CO2 yang tinggi (PaCO2 lebih dari 49 mmHg). Gagal nafas akut
juga dapat terjadi setelah trauma di tempat/organ lain, infeksi atau sepsis,
gangguan intestinal. Ditandai dengan timbulnya takhipnoe, takhikardi; dalam
24 jam pertama biasanya belum jelas tanda- tanda hipoksemi dan asidosis.

Foto thoraks :
Pada stadium awal biasanya foto toraks tidak menunjukkan adanya

o
kelainan.

Secara bertahap timbul edema perivaskuler yang berkembang

menjadi edema intraalveolar yang difus.

Keadaan ini akan tampak pada gambaran radiologi sebagai

penambahan gambar corakan paru. Setelah 45 hari gambar corakan paru ini
makin bertambah sampai menunjukkan gambaran edema paru yang jelas.

Pemeriksaan EKG untuk melihat ada tidaknya iskemi atau infark

jantung.Pada stadium yang lebih lanjut akan terjadi obstruksi nafas yang
intermiten pada daerah-daerah yang mengalami atelektasis dan emfisema.

Terjadi atelektasis dan terjadilah pintasan intra pulmoner.

Keadaan ini menyebabkan hipoksemi dan sesak nafas, biasanya

saturasi oksigen kurang dari 80% walaupun dengan FiO2 yang ditinggikan.
Paru menjadi semakin kaku sehingga volume udara yang

diperlukan untuk mengembangkannya bertambah, yang biasanya 25

ml/cmH2O menjadi 50 ml/cmH2O.
Apabila penderita bertahan, pada hari ke-5 13 biasanya timbul

komplikasi bronkhopneumoni. Secara radiologi akan terlihat jelas gambaran

infiltrat.

Pemeriksaan hematologi rutin

Pemeriksaan kimia klinik

E. Komplikasi
Komplikasi yang telah disebutkan dalam berbagai sumber untuk kegagalan
pernapasan meliputi:
a) Hipoksemia adalah kadar oksigen rendah dalam darah arteri dalam tubuh.

b) Hipertensi paru mengacu pada tekanan darah tinggi di pembuluh darah yang
membawa darah ke paru-paru. Tekanan darah di bagian lain dari tubuh normal
atau kadang-kadang bahkan rendah. Kondisi ini mungkin disebabkan oleh halhal seperti kondisi paru-paru (misalnya emfisema, bronkitis kronis).
c) Jantung aritmia adalah suatu kondisi dimana jantung tidak berdenyut dengan
irama yang

normal.Sebuah aritmia jantung sering merupakan gejala dari

berbagai penyakit, gangguan dan kondisi yang menyebabkan jantung,

mengalahkan dengan cara yang tidak teratur, terlalu cepat (takikardia), terlalu
lambat (bradikardi) dan atau tidak sama sekali (ada detak jantung).Ada banyak
jenis aritmia jantung, yang dapat ringan sampai berat dapat mengancam jiwa.
d) Jantung penangkapan adalah suatu kondisi dimana jantung telah berhenti
berdetak atau tidak pemukulan cukup efisien untuk mempertahankan
kehidupan. Penangkapan jantung, juga disebut henti jantung mendadak, dengan
cepat fatal dalam beberapa menit jika tidak segera diobati dengan CPR dan
defibrilasi.
e) Mengurangi tingkat kesadaran
f) sesak napas
F. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Terapi oksigen Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau
nasal prong.
b. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau
PEEP.
c. Inhalasi nebuliser
d. Fisioterapi dada
e. Pemantauan hemodinamik/jantung
f. Pengobatan Brokodilator Steroid
Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN (GAGAL NAFAS AKUT)

A. Pengkajian
Pengkajian Primer
1. Airway
Kebersihan jalan nafas, evaluasi adanya sputum, oksigen, kemampuan batuk.
2. Breathing
Frekunsi nafas, pengembangan paru-paru, suara nafas, kedalaman nafas, irama
nafas, kembang kempis paru-paru, penggunaan otot-otot bantu pernapasan.
3. Circulation
Riwayat penyakit jantung, tekanan darah, nadi, irama jantung, bunyi jantung,
warna kulit, kapiler refill, sianosis.
Pengkajian Sekunder
a.

Pemeriksaan fisik head to toe.

b. Pemeriksaan keadaan umum dankesadaran

c.

Eliminasi

Kaji haluaran urin, diare/konstipasi.

d. Makanan/cairan
Penambahan BB yang signifikan, pembengkakan ekstrimitas oedema pada
bagian tubuh.
e.

Nyeri/kenyamanan

Nyeri pada satu sisi, ekspresi meringis.

f.

Neurosensori

Kelemahan : perubahan kesadaran.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas
dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir.

Tujuan: jalan nafas efektif

Kriteria hasil:
Bunyi nafas bersih
Secret berkurang atau hilang
Intervensi:
Catat karakteristik bunyi nafas
Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum
Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental
Berikan humidifikasi pada jalan nafas
Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan
Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas
Berikan lavase cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang skresi
yang lengket
Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh
Berikan fisioterapi dada
Berikan bronkodilator
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan
dalam interstitial / area alveolar, hipoventilasi alveolar, kehilangan surfaktan
Tujuan; pertukaran gas adekuat
Criteria hasil:

 Perbaikan oksigenasi adekuat: akral hangat, peningkatan kesadaran

BGA dalam batas normal
Bebas distres pernafasan
Intervensi:
Kaji status pernafasan
Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau yang menimbulkan
ketidaknyaman dalam pernafasan
Catat adanya sianosis
Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik
Kaji seri foto dada
Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)
c. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik
Tujuan: klien bebas dari cidera selama ventilasi mekanik
Intervensi:
Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan
Observasi tanda dan gejala barotrauma
Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal
Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift

 Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi

Berikan sedasi bila perlu
Monitor terhadap distensi abdomen
d. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET
dengan kondisi lemah
Tujuan: klien tidak mengalami infeksi nosokomial
Intervensi:
Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan
Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi
Pertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan
Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam
Lakukan pembersihan oral tiap shift
Monitor tanda vital terhadap infeksi
Alirkan air hangat dalam selang ventilator dengan cara eksternal keluar dari
jalan nafas dan reservoir humidifier
Pakai sarung tangan steril tiap melakukan tindakan / cuci tangan prinsip steril
Pantau keadaan umum
Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas
Pantau pemberian antibiotik
e. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi tubuh tidak mampu
makan peroral

Tujuan: klien dapat mempertahankan pemenuhan nutrisi tubuh

Intervensi:
Kaji status gizi klien
Kaji bising usus
Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi
Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral
sesuai indikasi
Periksa laborat darah rutin dan protein

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines
for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,I.M, Jakarta:
EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993).
Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong, Buku-ajar Ilmu Bedah. Ed: revisi. Jakarta: EGC,
1998.
Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI: 2001.