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GRUPO: ____________
FECHA: ___________________________
ENTREVISTADO: ______________________________________________________________
I.
IDENTIFICACIN
NOMBRE
DEL
NIO
(A):
____________________________________________________________________
EDAD:
_______________
CURP:
____________________________________________________________
FECHA
DE
NACIMIENTO:
___________________________________________________________________
LUGAR
DE
NACIMIENTO:
___________________________________________________________________
DOMICILIO: ______________________________________________________________________________
TIEMPO
DE
RESIDENCIA
EN
LA
LOCALIDAD:
_________________
TELEFONO:
__________________________
EN
CASO
DE
EMERGENCIA
LLAMAR
A:
______________________________ TELEFONO:
__________________
NEE:
______________________________________
MOTIVO
DE
CONSULTA:
___________________________
II.
DATOS FAMILIARES
NOMBRE
DE
LA
MADRE:
______________________________________________________________________
EDAD: _____ OCUPACIN: __________________ ESCOLARIDAD: _________________ LEE Y
ESCRIBE: ________
DOMICILIO
DEL
_______________
TRABAJO:
___________________________________________
TELEFONO:
PORQU
NO
SIGUIO
ESTUDIANDO?
____________________________________________________________
NOMBRE
DE
LA
PADRE:
______________________________________________________________________
EDAD: _____ OCUPACIN: __________________ ESCOLARIDAD: _________________ LEE Y
ESCRIBE: ________
DOMICILIO
DEL
TRABAJO:
____________________________________________
TELEFONO:
_______________
PORQU
NO
SIGUIO
ESTUDIANDO?
____________________________________________________________
III.
CASADOS: ______
DIVORCIADOS: _____
ABUELOS: _____
A
QUIEN
CORRESPONDE
LA
TUTELA
DEL
MENOR:
__________________________________________________
IV.
AMBIENTE FAMILIAR
) PADRE
) MADRE
) HERMANOS
) ABUELOS
) TIOS
PRIMOS
OTROS: _______________________________
N. DE HERMANOS: _____________
LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS: _______ N DE PERSONAS QUE INTEGRAN SU
FAMILIA: ________
DATOS DE LOS HERMANOS: (NOMBRE, EDAD, ESPECIFIQUE SI ESTAN EN LA ESCUELA Y A
QUE GRADO ASISTEN, SI ESTAN BIEN O TIENEN PROBLEMAS DE SALUD O ALGUN OTRTO
FAMILIAR QUE VIVA CON EL MENOR)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
V.
AMENAZA DE ABORTO:
______________
ENFERMEDADES O ACCIDENTES SUFRIDOS POR LA MADRE DURANTE EL PERIODO DE
GESTACIN:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
EN
DNDE
SE
CONDICIONES
ALIVIO?
DEL
___________________________________________
PARTO
(NORMAL
CON
DURACIN
COMPLICACIONES):
_____________________________________________________
PROCEDIMIENTOS
MDICOS
APLICADOS
AL
NIO
(FRCEPS,
TRANSFUSIONES,
INCUBADORA,
ETC.):
__________________________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS
UTILIZADOS:
_________________________________________________________________
CONDICIONES DE SALUD POSTERIORES AL NACIMIENTO
PESO: __________ TALLA: ___________ ALIMENTACIN (TIEMPO): PECHO: __________
BIBERON: _________
CARDIACO:
_________________
ALERGIAS:
_________________
TRATAMIENTO:
DERECHO (
ZURDO (
NO DEFINE
DE
QU
TIPO?
_____________________________________________________________________________
EST
BAJO
ALGN
TRATAMIENTO?
____________________________________________________________
ACTUALMENTE
TOMA
ALGN
MEDICAMENTO?
__________________________________________________
ES DERECHOHABIENTE DEL IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEGURO POPULAR
U OTROS?
________________________
EN
DNDE
RECIBE
ATENCIN
MDICA?
_________________________________________________________
INTERVENCIONES
QUIRRGICAS
HOSPITALIZACIONES?
___________________________________________
TIPO DE SANGRE: ________________
PESO: ______________
ESTATURA:
____________________
ALGUNA
OBSERVACIN
IMPORTANTE
SOBRE
LA
SALUD
DE
SU
HIJO
(A):
_______________________________
__________________________________________________________________________________________
VI.
ESCOLARIDAD
ESCUELA? _________
EN QU ESCUELAS HA ESTADO?
PREESCOLAR: (
) 1 AO
) 2 AOS
) 3 AOS
_________________________________________
PRIMARIA:
1
GRADO:
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2
GRADO:
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
GRADO:
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4
GRADO:
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
5
GRADO:
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
6
GRADO:
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
LE GUSTA AL NIO (A) ASISTIR A LA ESCUELA? ___________ CUL ES LA OPININ DE LA
MAESTRA CON RESPECTO AL RENDIMIENTO ESCOLAR DEL NIO?
__________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
LE GUSTA HACER TAREAS? ____________ HA REPETIDO EL CURSO ESCOLAR?
____________
PRESENTA
(RECORTAR,
ALGUNA
DIFICULTADES
LEER,
PARA
REALIZAR
DIBUJAR,
ACTIVIDADES
ESCRIBIR,
ESCOLARES
ETC.)?
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
RECIBE APOYO? _______________________ DESDE CUNDO? ________________________
TIENEN RELACIONES CON LOS MAESTROS DURANTE EL CURSO (REUNIONES, PREGUNTA
POR EL PROGRESO DE SU HIJO (A), ETC? __________________ CUANTAS VECES?
__________________________
POR
QU?
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ACUDE
EL
NIO
REGULARMENTE
CLASES?
_____________________________________________________
TIENE
UN
LUGAR
APROPIADO
PARA
ESTUDIAR?
VII.
ACTIVIDADES Y SOCIALIZACIN
CMO
OCUPA
EL
NIO
SU
TIEMPO
LIBRE?
______________________________________________________
TIENE AMIGOS; MS CHICOS O DE SU MISMA EDAD?
______________________________________________
SON AMIGOS CERCANOS, CON QU FRECUENCIA ESTN JUNTOS?
____________________________________
LO INVITAN A L SUS AMIGOS, O EL LOS INVITA A ELLOS A SU CASA?
__________________________________
QU
HACEN?
______________________________________________________________________________
HAY DESACUERDOS DE QUE TIPO?
_____________________________________________________________
CMO
REACCIONA
EL
NIO
(A)
ANTE
DESCONOCIDOS
ANTE
ADULTOS?
_____________________________
__________________________________________________________________________________________
CMO
SE
LLEVAN
CON
LOS
_______________________________________________
NIOS
EN
LA
ESCUELA?
VIII.
DIA TIPICO
QU
HACE
PARTIR
DE
QUE
LLEGA
DE
LA
ESCUELA?
______________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
HBITOS DE SUEO:
A QU HORA SE LEVANTA? _____________________________ SI SE HACE O NO EN LA
CAMA? ___________
A
QU
HORA
SE
ACUESTA?
_____________________________
SE
ACUESTA
SOLO?
_____________
DUERME BIEN? _________________ TIENE PESADILLAS? ________________
HBITOS DE ALIMENTACIN:
CUNTAS VECES COME AL DA? _____________ DESAYUNA ANTES DE IR A LA ESCUELA?
________
LLEVA LONCHE O LE DA PARA GASTAR EN EL RECREO? _______________________
COME
BIEN?
____________________
COME
TODO
LO
QUE
USTED
LE
PREPARA?
QUE
TIPO?
______________________
TIENE
DIFICULTADES
CON
LA
COMIDA
DE
_____________________________________________
TIEMPO LIBRE:
QU
PROGRAMAS
LE
GUSTA
VER?
____________________________________________________________
A
QUE
LE
GUSTA
JUGAR?
____________________________________________________________________
QU
TIPOS
DE
REVISTAS
________________________________________________________
IX.
INDEPENDENCIA
LE
GUSTA
VER?
QU
ACTIVIDADES
REALIZA
SOLO?
_______________________________________________________
TIENE
TAREAS
DENTRO
DE
LA
CASA
QUE
REALICE?
___________________________________________
LAS
________________
SABE CRUZAR LAS CALLES SOLO? __________ USA CAMIONES PARA MOVERSE?
____________________
LO MANDA A HACER MANDADOS? __________ SE QUEDA SOLO EN CASA, SI, NO, POR
QU? _____________
__________________________________________________________________________________________
UTILIZA LA ESTUFA? ___________ MANEJA DINERO? ___________ HASTA QU CANTIDAD?
_____________
X.
ASPECTOS SENSORIALES
AUDICIN:
EL NIO LE ESCUCHA SI LO LLAMA DE OTRO CUARTO?
_____________________________________ ENTIENDE INSTRUCCIONES SIMPLES DESDE OTRO
CUARTO? _____________________________________ USA ALGUNA CLASE DE AYUDA?
_______________________________________________________________
DE QU TIPO? _________________________________________________________________________
QU PUEDE OR EL NIO CON Y SIN AYUDA?
_____________________________________________________
COMUNICACIN:
CMO SE COMUNICA USTED CON EL NIO?
(
) ORALMENTE
) POR LA
QUIERE
DECIR?
ESCRITURA
ENTIENDE
TODO
LO
QUE
________________________________________________
USTED
SE
LE
ENTIENDE
CLARAMENTE?
_______________________________________________________________
CMO
REACCIONA
EL
_______________________________
NIO
SI
NO
INSISTE
SE
PUEDE
HACER
SE
___________________________________________________________________
ES
ENTENDER?
MOLESTA?
CAPAZ
DE
SEGUIR
CONVERSACIONES
FAMILIARES?
________________________________________
NIO
CON
SUS
ANTEOJOS?
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
XI.
NEUROMOTORES
ES
TORPE
CON
SUS
MANOS,
__________________________________________
SE
TIENE
LE
CAEN
DIFICULTADES
LAS
PARA
COSAS?
CAMINAR
EL
DEDO:
___________________________________________________________________
TICS:
_______________________________________________________________________________
GESTOS
MUECAS:
___________________________________________________________________
MORDERSE O CHUPARSE LOS DEDOS O LOS BRAZOS:
_________________________________________
GOLPEARSE
LA
CABEZA:
________________________________________________________________
OLER
OBJETOS:
_______________________________________________________________________
FIJAR LA VISTA EN LA LUZ:
_______________________________________________________________
ADEMANES:
_________________________________________________________________________
MOVIMIENTO
DE
LOS
DEDOS:
___________________________________________________________
BALANCEO:
__________________________________________________________________________
XII.
ASPECTO EMOCIONAL
CMO
EXPRESA
EL
NIO
SUS
SENTIMIENTOS?
TRISTE? _________
ALEGRE?
TMIDO? ________
XIII.
ASPECTO FAMILIAR
HERMANOS:___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____
CON
QUIN
SE
LLEVA
MEJOR?
________________________________________________________________
EL
NIO
ES
CONSIDERADO
COMO
UN
PROBLEMA
DENTRO
DE
LA
FAMILIA?
PARA
QUE
ESTOS
TRAIGAN
AMIGOS
CASA?
_______________________________________________________________________________
PROBLEMAS
PARA
IR
ALGUNOS
LUGARES
CON
TIENE
EL
NIO?
___________________________________
LAS DIFICULTADES ENTRE USTED Y SU ESPOSO (A) SON EN PRESENCIA DEL MENOR?
__________________________________________________________________________________________
CUL ES LA REACCIN DEL NIO?
___________________________________________________________ SU ESPOSO TOMA?
___________ CON QU FRECUENCIA LO HACE? _______________________________ CMO SE
COMPORTA EN ESE ESTADO? _______________________________________________________
CMO REACCIONA EL MENOR?
_____________________________________________________________ DENTRO DE LA FAMILIA SE
HA DADO ALGUNA DE ESTAS SITUACIONES?:
(
) TRANSFERENCIAS DE HIJOS
) ABANDONO DE PADRES
) PERSONAS
DESAPARECIDAS
(
) SEPARACIONES
) DIVORCIOS
ADOPCIONES
(
) MALTRATO
) VIOLENCIA
) FAMILIAR
ANTECEDENTES AMBIENTALES:
LENGUA
MATERNA?
____________________
________________________________
HAN
SUFRIDO
OTRAS
CAMBIOS
LENGUAS?
DE
RESIDENCIA?
______________________________________________________
CUNDO Y POR QU? ____________________________
__________________________________________________________________________________________
HA
HABIDO
CAMBIOS
BRUSCOS
DE
POSICIN
SOCIAL?
CON
QUIN?
________________
CUNTO
TIEMPO?
XIV.
CONCEPTO DE SI MISMO
CMO
SE
SIENTE
EL
NIO
ACERCA
DE
SI
MISMO?
_______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
SE ACEPTA? _________
QUE
SU
PROBLEMA
ES
PERMANENTE?
___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
XV.
ESTADO FISICO
INFECCIONES
DEL
ODO,
ALGUNA
ENFERMEDAD
SERIA,
XVI.
) PRIMARIA
) SECUNDARIA
) PREPARATORIA
) MS
ADELANTE
EN QU TIPO DE ESCUELA? (
) ESPECIAL
) REGULAR
XVII.
OBSERVACIONES
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ASPECTO ECONOMICO
Ocupacin
Ingreso mensual
Jefe de familia_________________________
____________________________
Esposo (a)____________________________
____________________________
Hijos(a)_______________________________
____________________________
Otros_________________________________
____________________________
ECONOMIA
Renta $___________
Luz $___________
Alimentacin $______________
Otros $______________
Agua $__________
Tel $______________
Camiones $_____________
Gas $__________
Reciben alguna clase de apoyo por parte de alguna institucin que aporte gastos a la familia?
si__ no____ Cul?___________________
En dnde realiza sus compras?
_______________________________________________
VIVIENDA
Casa propia ______ Rentada _____ Prestada _____Construida de paredes de _________________
Techo_____________ Piso______________________ Cuntas piezas? ________distribuida de la
siguiente manera___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Bao____ W.C ___ Letrina_____ Otros _______________________
Cuenta con: Luz____ Agua potable_____ Drenaje _____ Fosa sptica____
MEDIO AMBIENTE
Patio_____
DIAGNOSTICO SOCIAL
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________