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ESC. PRIM. URB.

"JAIME TORRES BODET"


CLAVE: 30DPR4856M
DOMICILIO: CORREGIDORA S/N COL.MIGUEL HIDALGO
LAS CHOAPAS, VER.
SECTOR EDUCATIVO No. 21 ZONA ESCOLAR 197

* ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA *


CICLO ESCOLAR: _________________
GRADO: __________

GRUPO: ____________

FECHA: ___________________________

ENTREVISTADO: ______________________________________________________________

I.

IDENTIFICACIN

NOMBRE

DEL

NIO

(A):

____________________________________________________________________
EDAD:

_______________

CURP:

____________________________________________________________
FECHA

DE

NACIMIENTO:

___________________________________________________________________
LUGAR

DE

NACIMIENTO:

___________________________________________________________________
DOMICILIO: ______________________________________________________________________________
TIEMPO

DE

RESIDENCIA

EN

LA

LOCALIDAD:

_________________

TELEFONO:

__________________________
EN

CASO

DE

EMERGENCIA

LLAMAR

A:

______________________________ TELEFONO:

__________________
NEE:

______________________________________

MOTIVO

DE

CONSULTA:

___________________________

II.

DATOS FAMILIARES

NOMBRE

DE

LA

MADRE:

______________________________________________________________________
EDAD: _____ OCUPACIN: __________________ ESCOLARIDAD: _________________ LEE Y
ESCRIBE: ________
DOMICILIO

DEL

_______________

TRABAJO:

___________________________________________

TELEFONO:

PORQU

NO

SIGUIO

ESTUDIANDO?

____________________________________________________________
NOMBRE

DE

LA

PADRE:

______________________________________________________________________
EDAD: _____ OCUPACIN: __________________ ESCOLARIDAD: _________________ LEE Y
ESCRIBE: ________
DOMICILIO

DEL

TRABAJO:

____________________________________________

TELEFONO:

_______________
PORQU

NO

SIGUIO

ESTUDIANDO?

____________________________________________________________

III.

SITUACIN LEGAL DE LA FAMILIA

CASADOS: ______

DIVORCIADOS: _____

UNIN LIBRE: ______ MADRE SOLTERA: ______

ABUELOS: _____
A

QUIEN

CORRESPONDE

LA

TUTELA

DEL

MENOR:

__________________________________________________

IV.

AMBIENTE FAMILIAR

PERSONAS CON LAS QUE VIVE (ANOTAR EL NUMERO)


(

) PADRE

) MADRE

) HERMANOS

) ABUELOS

) TIOS

PRIMOS
OTROS: _______________________________

N. DE HERMANOS: _____________

LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS: _______ N DE PERSONAS QUE INTEGRAN SU
FAMILIA: ________
DATOS DE LOS HERMANOS: (NOMBRE, EDAD, ESPECIFIQUE SI ESTAN EN LA ESCUELA Y A
QUE GRADO ASISTEN, SI ESTAN BIEN O TIENEN PROBLEMAS DE SALUD O ALGUN OTRTO
FAMILIAR QUE VIVA CON EL MENOR)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

V.

ANTECEDENTES PRE, PORI, POST-NATALES

CONDICIONES DE EMBARAZO Y PARTO:


DURACIN DEL EMBARAZO: ________________________________

AMENAZA DE ABORTO:

______________
ENFERMEDADES O ACCIDENTES SUFRIDOS POR LA MADRE DURANTE EL PERIODO DE
GESTACIN:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
EN

DNDE

SE

CONDICIONES

ALIVIO?
DEL

___________________________________________
PARTO

(NORMAL

CON

DURACIN

COMPLICACIONES):

_____________________________________________________
PROCEDIMIENTOS

MDICOS

APLICADOS

AL

NIO

(FRCEPS,

TRANSFUSIONES,

INCUBADORA,

ETC.):

__________________________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS

UTILIZADOS:

_________________________________________________________________
CONDICIONES DE SALUD POSTERIORES AL NACIMIENTO
PESO: __________ TALLA: ___________ ALIMENTACIN (TIEMPO): PECHO: __________
BIBERON: _________
CARDIACO:

_________________

ALERGIAS:

_________________

TRATAMIENTO:

___________________ EDAD DE CONTROL DE ESFNTERES: ________________


DESARROLLO PSICOMOTRIZ:
EDAD EN LA SOSTUVO LA CABEZA: ___________ EDAD EN QUE APARECI SU PRIMERA
SONRISA SOCIAL: ______ CUNDO SE MANTUVO SENTADO? _________________ CUNDO
EMPEZ A GATEAR? ____________ CUNDO COMENZ A CAMINAR? ________________
LATERALIDAD:
(

DERECHO (

ZURDO (

NO DEFINE

DESARROLLO DEL LENGUAJE, ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA, ETC:


A QU EDAD HABL? ___________________ LE HAN REALIZADO ALGN ESTUDIO?
___________

DE

QU

TIPO?

_____________________________________________________________________________
EST

BAJO

ALGN

TRATAMIENTO?

____________________________________________________________
ACTUALMENTE

TOMA

ALGN

MEDICAMENTO?

__________________________________________________
ES DERECHOHABIENTE DEL IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEGURO POPULAR

U OTROS?

________________________
EN

DNDE

RECIBE

ATENCIN

MDICA?

_________________________________________________________
INTERVENCIONES

QUIRRGICAS

HOSPITALIZACIONES?

___________________________________________
TIPO DE SANGRE: ________________

PESO: ______________

ESTATURA:

____________________
ALGUNA

OBSERVACIN

IMPORTANTE

SOBRE

LA

SALUD

DE

SU

HIJO

(A):

_______________________________
__________________________________________________________________________________________

VI.

ESCOLARIDAD

ASISTI A GUARDERAS? ___________________________

HACE CUNTO EST EN LA

ESCUELA? _________
EN QU ESCUELAS HA ESTADO?
PREESCOLAR: (

) 1 AO

) 2 AOS

) 3 AOS

_________________________________________
PRIMARIA:
1

GRADO:

_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2

GRADO:

_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

GRADO:

_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4

GRADO:

_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
5

GRADO:

_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
6

GRADO:

_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
LE GUSTA AL NIO (A) ASISTIR A LA ESCUELA? ___________ CUL ES LA OPININ DE LA
MAESTRA CON RESPECTO AL RENDIMIENTO ESCOLAR DEL NIO?
__________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
LE GUSTA HACER TAREAS? ____________ HA REPETIDO EL CURSO ESCOLAR?
____________
PRESENTA
(RECORTAR,

ALGUNA

DIFICULTADES
LEER,

PARA

REALIZAR

DIBUJAR,

ACTIVIDADES
ESCRIBIR,

ESCOLARES
ETC.)?

_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
RECIBE APOYO? _______________________ DESDE CUNDO? ________________________
TIENEN RELACIONES CON LOS MAESTROS DURANTE EL CURSO (REUNIONES, PREGUNTA
POR EL PROGRESO DE SU HIJO (A), ETC? __________________ CUANTAS VECES?
__________________________

POR

QU?

________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ACUDE

EL

NIO

REGULARMENTE

CLASES?

_____________________________________________________
TIENE

UN

LUGAR

APROPIADO

PARA

ESTUDIAR?

________________________________________________ SE LE RESPETA CUANDO ESTUDIA?


____________________________________________________________
LEE EN CASA? ______ QU TIEMPO? ________________ QU TIPO DE LECTURA?
______________________
QUIN LO ACOMPAA EN LA LECTURA?
__________________________________________________________________________________________

VII.

ACTIVIDADES Y SOCIALIZACIN

CMO

OCUPA

EL

NIO

SU

TIEMPO

LIBRE?

______________________________________________________
TIENE AMIGOS; MS CHICOS O DE SU MISMA EDAD?
______________________________________________
SON AMIGOS CERCANOS, CON QU FRECUENCIA ESTN JUNTOS?
____________________________________
LO INVITAN A L SUS AMIGOS, O EL LOS INVITA A ELLOS A SU CASA?
__________________________________
QU

HACEN?

______________________________________________________________________________
HAY DESACUERDOS DE QUE TIPO?
_____________________________________________________________
CMO

REACCIONA

EL

NIO

(A)

ANTE

DESCONOCIDOS

ANTE

ADULTOS?

_____________________________
__________________________________________________________________________________________
CMO

SE

LLEVAN

CON

LOS

_______________________________________________

NIOS

EN

LA

ESCUELA?

ES MENTIROSO? _____________ SE HA ESCAPADO ALGUNA VEZ DE CASA (MOTIVO)?


___________________
__________________________________________________________________________________________

VIII.

DIA TIPICO

QU

HACE

PARTIR

DE

QUE

LLEGA

DE

LA

ESCUELA?

______________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
HBITOS DE SUEO:
A QU HORA SE LEVANTA? _____________________________ SI SE HACE O NO EN LA
CAMA? ___________
A

QU

HORA

SE

ACUESTA?

_____________________________

SE

ACUESTA

SOLO?

_____________
DUERME BIEN? _________________ TIENE PESADILLAS? ________________
HBITOS DE ALIMENTACIN:
CUNTAS VECES COME AL DA? _____________ DESAYUNA ANTES DE IR A LA ESCUELA?
________
LLEVA LONCHE O LE DA PARA GASTAR EN EL RECREO? _______________________
COME

BIEN?

____________________

COME

TODO

LO

QUE

USTED

LE

PREPARA?

QUE

TIPO?

______________________
TIENE

DIFICULTADES

CON

LA

COMIDA

DE

_____________________________________________
TIEMPO LIBRE:
QU

PROGRAMAS

LE

GUSTA

VER?

____________________________________________________________
A

QUE

LE

GUSTA

JUGAR?

____________________________________________________________________
QU

TIPOS

DE

REVISTAS

________________________________________________________

IX.

INDEPENDENCIA

LE

GUSTA

VER?

QU

ACTIVIDADES

REALIZA

SOLO?

_______________________________________________________
TIENE

TAREAS

DENTRO

DE

LA

CASA

QUE

REALICE?

___________________________________________
LAS

HACE CON GUSTO? ___________________ ANDA SOLO POR EL VECINDARIO?

________________
SABE CRUZAR LAS CALLES SOLO? __________ USA CAMIONES PARA MOVERSE?
____________________
LO MANDA A HACER MANDADOS? __________ SE QUEDA SOLO EN CASA, SI, NO, POR
QU? _____________
__________________________________________________________________________________________
UTILIZA LA ESTUFA? ___________ MANEJA DINERO? ___________ HASTA QU CANTIDAD?
_____________

X.

ASPECTOS SENSORIALES

AUDICIN:
EL NIO LE ESCUCHA SI LO LLAMA DE OTRO CUARTO?
_____________________________________ ENTIENDE INSTRUCCIONES SIMPLES DESDE OTRO
CUARTO? _____________________________________ USA ALGUNA CLASE DE AYUDA?
_______________________________________________________________
DE QU TIPO? _________________________________________________________________________
QU PUEDE OR EL NIO CON Y SIN AYUDA?
_____________________________________________________
COMUNICACIN:
CMO SE COMUNICA USTED CON EL NIO?
(

) ORALMENTE

) MEDIANTE EL LENGUAJE DE SEAS

) POR LA

QUIERE

DECIR?

ESCRITURA
ENTIENDE

TODO

LO

QUE

________________________________________________

USTED
SE

LE

ENTIENDE

CLARAMENTE?

_______________________________________________________________
CMO

REACCIONA

EL

_______________________________

NIO

SI

NO

INSISTE

SE

PUEDE

HACER

SE

___________________________________________________________________

ES

ENTENDER?
MOLESTA?
CAPAZ

DE

SEGUIR

CONVERSACIONES

FAMILIARES?

________________________________________

CUNDO EL NIO NO ENTIENDE, PREGUNTA PARA QUE SE LE DIGA QU PASA?


_________________________
VISIN:
SE ACERCA MUCHO AL CUADERNO PARA HACER SUS TAREAS O CUANDO VE LA
TELEVISIN? _____________ VE BIEN DE LEJOS? ____________________ LE DUELEN O LE
LLORAN SUS OJOS? ________________
USA ANTEOJOS? __________________ DESDE CUNDO?________________ CMO SE SIENTE
L

NIO

CON

SUS

ANTEOJOS?

____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

XI.

NEUROMOTORES

ES

TORPE

CON

SUS

MANOS,

__________________________________________

SE

TIENE

LE

CAEN

DIFICULTADES

LAS
PARA

COSAS?

CAMINAR

CORRER? ___________________________________________ UTILIZA ALGN TIPO DE AYUDA


ORTOPDICA? _______ POR QU RAZN? ____________________ PRACTICA ALGN
DEPORTE? _______ CUL? ______________________________ S O NO? _________ POR QU?
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

TIENE EL NIO ALGUNA CONDUCTA REPETITIVA? CON QUE FRECUENCIA? DESDE


CUNDO? QU HACE EL NIO CUANDO USTED LO CORRIGE? (DAR EJEMPLOS)
MORDERSE LAS UAS:
_________________________________________________________________
JALARSE EL PELO:
_____________________________________________________________________
RECHINAR LOS DIENTE:
_________________________________________________________________
CHUPARSE

EL

DEDO:

___________________________________________________________________
TICS:
_______________________________________________________________________________

GESTOS

MUECAS:

___________________________________________________________________
MORDERSE O CHUPARSE LOS DEDOS O LOS BRAZOS:
_________________________________________
GOLPEARSE

LA

CABEZA:

________________________________________________________________
OLER

OBJETOS:

_______________________________________________________________________
FIJAR LA VISTA EN LA LUZ:
_______________________________________________________________
ADEMANES:
_________________________________________________________________________
MOVIMIENTO

DE

LOS

DEDOS:

___________________________________________________________
BALANCEO:
__________________________________________________________________________

XII.

ASPECTO EMOCIONAL

CMO

EXPRESA

EL

NIO

SUS

SENTIMIENTOS?

_________________________________________________ ES CARIOSO? ________


__________

TRISTE? _________

ALEGRE?

TMIDO? ________

LE TIENE MIEDO A ALGO?


________________________________________________________________ QU LE HACE ENOJAR?
_________________________________________________________________ CMO EXPRESA SU
ENOJO? _________________________________________________________________ HACE
BERRINCHES? _____ QU HACE EL NIO DURANTE EL BERRINCHE?
_____________________________ Y USTED QUE HACE?
______________________________________________________________________ SE LE PASA
RPIDO? _______ ES UN NIO FCIL O DIFCIL DE MANEJAR?
______________________________

XIII.

ASPECTO FAMILIAR

CMO SE LLEVA EL NIO CON SU PAP, MAM, Y SUS HERMANOS?


PAP:___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_
MAM:_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__

HERMANOS:___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____

CON

QUIN

SE

LLEVA

MEJOR?

________________________________________________________________
EL

NIO

ES

CONSIDERADO

COMO

UN

PROBLEMA

DENTRO

DE

LA

FAMILIA?

__________________________ EL PROBLEMA DEL NIO TIENE ALGN EFECTO SOBRE LOS


HERMANOS

PARA

QUE

ESTOS

TRAIGAN

AMIGOS

CASA?

_______________________________________________________________________________
PROBLEMAS

PARA

IR

ALGUNOS

LUGARES

CON

TIENE

EL

NIO?

___________________________________
LAS DIFICULTADES ENTRE USTED Y SU ESPOSO (A) SON EN PRESENCIA DEL MENOR?
__________________________________________________________________________________________
CUL ES LA REACCIN DEL NIO?
___________________________________________________________ SU ESPOSO TOMA?
___________ CON QU FRECUENCIA LO HACE? _______________________________ CMO SE
COMPORTA EN ESE ESTADO? _______________________________________________________
CMO REACCIONA EL MENOR?
_____________________________________________________________ DENTRO DE LA FAMILIA SE
HA DADO ALGUNA DE ESTAS SITUACIONES?:
(

) TRANSFERENCIAS DE HIJOS

) ABANDONO DE PADRES

) PERSONAS

DESAPARECIDAS
(

) SEPARACIONES

) DIVORCIOS

ADOPCIONES
(

) MALTRATO

) VIOLENCIA

) FAMILIAR

ANTECEDENTES AMBIENTALES:
LENGUA

MATERNA?

____________________

________________________________

HAN

SUFRIDO

OTRAS
CAMBIOS

LENGUAS?

DE

RESIDENCIA?

______________________________________________________
CUNDO Y POR QU? ____________________________
__________________________________________________________________________________________
HA

HABIDO

CAMBIOS

BRUSCOS

DE

POSICIN

SOCIAL?

__________________________________________ HA VIVIDO EL NIO FUERA DE LA FAMILIA?


___________________

CON

QUIN?

________________

CUNTO

TIEMPO?

_______________________ A QU EDAD? _______________________________

XIV.

CONCEPTO DE SI MISMO

CMO

SE

SIENTE

EL

NIO

ACERCA

DE

SI

MISMO?

_______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
SE ACEPTA? _________

SE DA CUENTA DE QUE TIENE ALGN PROBLEMA? __________

QU PIENSA QUE ES? _________________________________________ SE SIENTE DIFERENTE?


__________
PIENSA

QUE

SU

PROBLEMA

ES

PERMANENTE?

___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

XV.

ESTADO FISICO

SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO FSICO? ________________ GRIPES OCASIONALES?


___________________

INFECCIONES

DEL

ODO,

ALGUNA

ENFERMEDAD

SERIA,

HOSPITALIZACIONES, ACCIDENTES EN LOS LTIMOS 5 AOS, TOMA MEDICAMENTOS?


________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ALGN PROBLEMA DEL CORAZN? __________________________ HA ASISTIDO A ALGN
SERVICIO ESPECIAL, EJEMPLO: TERAPIA DE LENGUAJE O FSICA? ___________ QU
RESULTADOS OBTUVIERON? __________________________________________ EST USTED

SATISFECHO (A) CON EL DESARROLLO FSICO DE SU HIJO (ESTATURA, PESO, ETC.)?


____________________________________________________________

XVI.

ESPECTATIVAS DE LOS PADRES

HASTA QU GRADO ESPERA QUE LLEGUE EL NIO?


(

) PRIMARIA

) SECUNDARIA

) PREPARATORIA

) MS

ADELANTE
EN QU TIPO DE ESCUELA? (

) ESPECIAL

) REGULAR

LO VE INDEPENDIENTE COMO ADULTO? _____________ PIENSA QUE VA A CONSEGUIR


TRABAJO PARA GANARSE LA VIDA? _____________ LO VE QUEDNDOSE CON USTED EN
CASA? __________ CUNTO TIEMPO? ________________ LO VE VIVIENDO SLO, CASADO O
CON FAMILIA? _________________________

XVII.

OBSERVACIONES

(OPININ PARTICULAR DEL ENTREVISTADOR ACERCA DE LAS ACTITUDES OBSERVADAS


EN LA PERSONA ENTREVISTADA Y SOBRE LOS ASPECTOS QUE CONSIDERA MS
RELEVANTES EN RELACIN AL PROBLEMA DEL NIO)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

ASPECTO ECONOMICO
Ocupacin

Ingreso mensual

Jefe de familia_________________________

____________________________

Esposo (a)____________________________

____________________________

Hijos(a)_______________________________

____________________________

Otros_________________________________

____________________________

ECONOMIA
Renta $___________

Luz $___________

Alimentacin $______________
Otros $______________

Agua $__________

Tel $______________

Camiones $_____________

Gas $__________

Egresos mensuales $_________________________

Reciben alguna clase de apoyo por parte de alguna institucin que aporte gastos a la familia?
si__ no____ Cul?___________________
En dnde realiza sus compras?

_______________________________________________

Qu productos integran su despensa?___________________________________________


Cada cunto realiza sus compras?_____________________________________________

VIVIENDA
Casa propia ______ Rentada _____ Prestada _____Construida de paredes de _________________
Techo_____________ Piso______________________ Cuntas piezas? ________distribuida de la
siguiente manera___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Bao____ W.C ___ Letrina_____ Otros _______________________
Cuenta con: Luz____ Agua potable_____ Drenaje _____ Fosa sptica____

MEDIO AMBIENTE

Patio_____

Calle pavimentada___ Empedrada ____ Terracera _____


Alumbrado Pblico: Mucho_____ Regular ______ Nada______
Con drenaje_____ Sin drenaje _____ Red de agua potable_____
Comercios que existen cerca de su hogar: ______________________________________________
________________________________________________________________________________
Servicios urbanos que pasan cerca de su hogar: ________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO SOCIAL
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

PLAN TENTATIVO DE ATENCION


__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

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