Cristbal Salas

CANCER GASTRICO
EPIDEMIOLOGIA

Representa el 90 a 95 % de toda la patologa gstrica maligna, sea lo

que quiere decir es que el 95 % de todas las patologas malignas del
estomago es el adenocarcinoma.

Existe un incremento en los adenocarcinomas proximales y de la unin

gastro-esofgica. Antes se vean mas casos, o se vean similares en
cncer a nivel distal del estomago.

Se diagnostican 875.000 nuevos casos por ao a nivel mundial.

En occidente la mayora se diagnostican en estadios avanzados.

En occidente la sobrevida a los 5 aos 5 -15 %. Es decir es un Cncer

agresivo, con no muy buen pronostico porque se diagnostica en estados
avanzados.
Topografa :

Cardias y fundus 30 a 40 %

Cuerpo gstrico 15 %

Antro 35 %

Difusos 10 a 20 %, quiere decir Linitis plstica, ms que difuso.

**Linitis Plstica (LP) o Carcinoma Esclerosante difuso es un adenocarcinoma
gstrico infiltrante, difuso y maligno.

Cristbal Salas
Vara segn raza, segn pas,
se ha visto relacin con la
cordillera andina, y todo lo
que es Sudamrica, donde
hay mayor incidencia de CaG,
no ha habido aun explicacin
lgica. Se cree que hay
relacin en cuanto a este lado
del pacifico.
Esto habla del estadio del
CaG en cuanto a
epidemiologia, el cero es el
estadio precoz, al igual que 1

y 2 son etapas temprana, 3 y 4 es etapa avanzada (donde son la mayora de

los diagnsticos, y la mortalidad es mayor).

FACTORES DE RIESGO
1) Factores de riesgo de mayor importancia

Infeccin por H. Pylori: uno lo elimina para eliminar la ulcera y asi evitar
el riesgo de cancer, pero el cancer en si la unica razon por la que uno lo
erradica.

Alimentos en conserva

Alimentos salados

Tabaquismo

Antecedentes familiares

2) Factores protectores

Dietas ricas en frutas y verduras frescas

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Uso de refrigeracin, es una de las razones por las que ha bajado la

incidencia de cancer gastrico, ya que antes se conservaban alimentos en
sal.

Vitamina C (Antioxidantes)

Ingesta de AINE: muchos estudios han demostrado que la ingesta de

ant-iinflamatorios es factor protector, recordar que una cosa es gastritis,
otra ulcera, y otra es cancer.
***Busque en un paper y los AINES son factor de riesgo para gastritis,
pero protectores para el cancer gastrico, a pesar de eso la gastritis
cronica es una lesion premaligna que predispone al cancer, pero el
profesor y la diapo dicen AINES: factor protector.
TRANSTORNO PREMALIGNOS- Predisponen al cancer

Gastritis crnica atrfica (existe menor riesgo para la gastritis

autoinmune)

Metaplasia intestinal (tipo II y III presente en el 80 % de los CG)

Displasia gstrica (El 75 a 100 % de pacientes con displasia de alto

grado desarrollan cncer a los 2 aos de seguimiento)

Plipos gstricos (la mayora de los plipos gstricos con transformacin

maligna son adenomas, 11% de adenomas a los 4 aos de
seguimiento se transforman en cncer in situ)

Gastrectoma previa (por hipoclorhidria y reflujo biliar): antes se daba

mucho en pacientes con ulceras que eran operados de urgencia, en
cicatrices se produce mayor reflujo biliar y menos acido, eso predispone
a CaG.

Enfermedad de Menetrier : produce pliegues gastricos engrosados, es

muy extraa (el doctor la ha identificado un par de veces).

DIAGNOSTICO

El cncer gstrico tiene 3 pilares diagnsticos :

Un pilar clnico dado por :

1) Dispepsia (Trastorno de la digestin que aparece despus de las

comidas y cuyos sntomas ms frecuentes son nuseas, pesadez y dolor
de estmago, ardor y flatulencia): expresada por dolor epigstrico de
corta evolucin, acompaado o no de ritmo y periodicidad.

2) Orgnica: Se acompaa de adelgazamiento, astenia, adinamia y

anemia clnica.

3) Presentan frecuentemente plenitud precoz y repugnancia selectiva a

ciertos alimentos.

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4) Pueden presentarse sndrome orificial (lo mismo que hablar de

sd obstructivo) proximal (es la lesion que invade esofago y genera
disfagia) o distal (lesion invade piloro, y va a dar vomito).

(sndrome de estenosis gastroduodenal).

Un pilar imagenolgico dado por una EDS y/o un EGD

(Esofagogastroduodenoscopia) : Endoscopia digestiva superior es la que
mas se utiliza. Tambien tenemos radiografias que evaluan esofago estomago y
duodeno.
Un pilar anatomopatolgico confirmatorio: Biopsia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Otras causas de dispepsia como son:

ULCUS PEPTICO GASTRICO : ulceras pepticas.

NEOPLASIAS DEL PANCREAS

NEOPLASIAS DEL COLON TRANSVERSO

Muchas veces estas lesiones pueden invadir el pancreas o colon transverso, o

al revez, lesiones del colon transverso o pancreas pueden invadir estomago.
Una vez hecho el diagnostico de CaG se debe ver su extension.

DIAGNOSTICO DE EXTENSION
La extension la veran a nivel de profundidad, circunferencial o
longitudinal y a nivel regional, pero eso lo veran despues. Tambien tener
en cuenta la extension a nivel ganglionar, existen 3 niveles ganglionares
que mientras mas ganglios afectados peor el pronostico.

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La extension a otros organos- A nivel General :

Por va linftica

Por va Hematgena

Dando un conglomerado de Virchow en regin supraclavicular

izquierda: es ganglio con caracteristicas malignas a nivel
supraclavicular izquierdo. Tenerlo positivo habla de CaG avanzado,
sin siquiera ver la endoscopia.
Al hgado , luego pulmn, sistema seo,o glndulas suprarrenales

Por va transcelmica (a travs del lquido de una cavidad serosa

o del lquido cefalorraqudeo) : intraperitoneal

Se disemina a epipln y peritoneo (dando ascitis) y ovario en la

mujer (Tumor de Krukemberg). Paciente que se diagnostica tumor
solido de ovario se le pide endoscopia para comprobar no sea
metastasis de CaG.

CLASIFICACION DEL CaG DE LAUREN

Variedad INTESTINAL
Asemeja epitelio intestinal columnar normal, normalmente se origina en
zonas donde habia metaplasia intestinal.
Asientan en reas de metaplasia intestinal.
Mas frecuente en hombres e Individuos mayores de 60 aos
Regiones endmicas CG

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Variedad DIFUSA
Se origina de mucosa gstrica
sana
Ms frecuente en mujeres y en
menores de 45 aos, jovenes.
Peor pronstico, tienen mas
rpida diseminacin.
***PUC:
Tipo intestinal
Se encuentra en general en regiones
con alta incidencia de cncer gstrico
(forma epidmico), en pacientes de
edad mayor y depende ms de factores ambientales. Se caracteriza
patolgicamente por la tendencia a formar glndulas con clulas similares a
las intestinales, en general son mejor diferenciados, mejor delimitados, ms
compactos, de formacin papilar o tubular, asociado con gastritis crnica y su
diseminacin es de preferencia hematgena.
Tipo difuso
Tiene una incidencia algo ms constante (forma endmica) y parece estar ms
determinado por factores individuales. Este tipo de tumores se ve ms en
pacientes jvenes, sin historia de gastritis y est formado por clulas poco
cohesionadas, tiene lmites poco definidos y su diseminacin preferente es
linftica.
VARIEDAD INTESTINAL
Aca vemos como de una mucosa normal el H. pilory ayuda a generar primero
una gastritis cronica, luego gastritis atrofica, luego metaplasia intestinal,
ciertas mutaciones te va a generar displasia y luego el CaG. Cuando vemos
endoscopia con estos diagnosticos uno debe hacer seguimiento y tratamiento
para evitar el CaG.

Cristbal Salas

VARIEDAD DIFUSA
El problema en el difuso es que de una mucosa normal pasas directamente a
un CaG sin pasar los pre avisos de la variedad intestinal.

GUIA CLINICA DE CaG AUGE

Cristbal Salas
Dan recomendaciones
del manejo
Por ejemplo se dice
que no se realiza
screeaning poblacional
en todo paciente, sino
en aquellos que son
poblacion de riesgo, es
decir pacientes con
sintomas o con
factores familiares. En
oriente, en Japon han
descendido incidencia
de CaG o se hacen
diagnosticos de Ca
menos avanzado, ya
que ellos hacen
screening en toda la
poblacion, aun no
teniendo sintomas,
pero aca no se justifica
todavia, porque en
costoso.
Sospechamos de CaG:
cuadro de dispepsia o epigastralgia, de mas de 15 dias de duracion y paciente
en torno de 40 aos, ahora mayor a 40 aos pensar en otras cosas, y pacientes
jovenes pensar en dispepsia funcional, sobre todo pensar en sexo masculino
para CaG.
Examen fisico compatible y endoscopia, se debe derivar siempre al
especialista, se debe hacer siempre un test de ureasa, y el mejor tratamiento
es la cirugia, y vemos como el unico grado de recomendacin es el A (tabla
anterior).

Cristbal Salas
Todos los pacientes
apoyo emocional,
y obviamente despues de
operacin seguimiento.

necesitan
sicologico,
la

A la hora de derivar hay

que hacer buena historia
y por eso se creo esta ficha
habla mucho del dolor, el
irradiacion, EVA, como para
justificar endoscopia.
El flujograma es: medico
general, da sospecha
deriva al especialista
hace endoscopia alta y
ureasa; si es que se diagnostica
se envia a etipificacion y
evaluacion del cirujano. Todos
pacientes deben ser evaluados
cirujano, aun asi uno sepa que el
cancer ya esta avanzado.
Si no hay CaG el test de ureasa da
dos opciones: Negativo: se envia
a medico general para que trate
una dispepsia funcional o una
gastritis, etc. Positivo: requiere
tratamiento de H. Pilory que segn el AUGE es solo
por 14 dias, no se usan ni de 10 ni de 7 dias.
El diagnostico se lograra con la endoscopia, ya que
esta visualiza la lesion, ve el tamao, ubicacin,
descarta patologia asociada, ya sea infiltracion
esofagica o duodenal y toma la biopsia.
Otro estudio es la radiologia, pero mas que todo es
complementario, brinda mapeo anatomico del
estomago y puede valorar la presencia de rigidez. Hay
endoscopia que pueden dar normales, pero uno llama
la atencion que no insufla bien, es decir que la rigidez
esta comprometida, ah uno habla de Linitis
plastica, cuando hay afectacion submucosal del
estomago, incluso uno toma biopsia y dan negativas,
y el paciente tiene un cancer, entonces para eso ayuda la radiologia.

clinica,
que
tipo,
asi

CaG,
quien
test de
CaG
los
por

Cristbal Salas
CLASIFICACION DE CANCER GASTRICO
Se puede clasificar entre lesiones precoces y lesiones avanzadas. La
clasificacin para lesiones avanzadas es la clasificacion Borrmann

Borrmann
Borrmann
Borrmann
Borrmann

I Lesion poliposa
II Lesion ulcerada
III Lesion ulcerada e infiltrante
IV Difuso (Linitis plstica)

Otras biobliografas agregan el estadio Borrmann V, la cual corresponderia a

lesiones cuyas caracteristicas no permiten encasillarla en cualqueira de los
otros niveles
Ojo: Cuando uno habla de estadios, no estamos hablando del Borrmann,
una cosa es el estadio del cancer (ya visto) y otra cosa es la clasficacin
Borrmann, que sirve para clasificar los hallazgos endoscopicos

Ya habiamos hablado que que existen los estadios IV, III, II, I y 0 en el CA
Gastrico. La clasificacin precoz de las lesiones, es una subclasificacin dentro
del estado 0. (Por eso, es 0-I, 0-II, 0-III, etc).

0-Ip Lesion pedunculada

0-Is Lesion Ssil
0-IIa - Ligeramente elevada
0-IIb Plana
0-IIc Ligeramente deprimida
0-III Excavada, pero que no llega a ser ulcerada

Min 40. Doctor: Lo siguiente son cosas interesantes respecto al diagnostico

de cancer gstrico, no es necesario que lo manejen, al menos no en tercer
ao

Cristbal Salas

Imagen (D21): EDS, que nos ayuda a visualizar lesiones diminutas (Area un
poco ms roja). Las lesiones pueden visualizar mejor en la cromoendoscopa,
utilizando colorantes como indigo carmn, que resalta las lesiones
(Acumulacin de colorante en el area, hace sospechar depresion)
Como pueden ver el diagnostico de CA Gastrico precoz no es tan facil, requiere
tiempo y generalmente eso no lo dispone a la hora de hacer la endoscopa. Por
lo dems depende de muchos factores tambin (saliva del paciente, inquietud
del paciente, por tanto se recomienda la sedacin del paciente)

Esta imagen es para ejemplificar la cromoendoscopa virtual, que basicamente

son programas que los equipos traen, en los que se pueden visualizar otras
estructuras, sin agregar algn colorante o medio de contraste. NBI permite
visualizar alteraciones en la microvasculatura.

Otros estudios que nos ayudan en el diagnostico:

Ultrasonido endoscopico (USE) (Endosonografa)

TAC

Cristbal Salas
El primero ac en chile no se utiliza en todos los pacientes con Ca gstrico,
pero el TAC s.
La Endosonografa es el metodo mas sensible para valorar el grado de
infiltracion de la pared, tiene igual sensibilidad que el TAC para detectar
adenopatas perigastricas (50 80%), pero sin embargo existe baja
disponibilidad en el pas
La Tomografa tiene una exactitud un poco menor para valorar el grado de
infiltracin de la pared (Que corresponde, en la clasificacion TNM, a la letra T).
Pero si ayuda en la deteccin de adenopatas (Que, en TNM, corresponde a la
N; 40 70%)
Lo otro que nos ayuda el TAC, con un 70% de sensibilidad, es a detectar
carcinomatosis peritoneal que es cuando existe infiltracin a peritoneo- y en
un 60% las metstasis hepaticas
Le endosonografa, permite hacer
un eco interno a este tipo de
lesiones en la endoscopa. En la
imagen se puede ver distintas
capas del tejido. En el fondo, la
endoscopa nos permite visualizar
la profunidad de la lesin, cuando
en la endoscopa vemos
solamente, por ejemplo, un bulto.
La lesin, mientras mas profunda, mientras ms invada, peor pronostico
tendr.

Cristbal Salas
La endosonografia nos permite inclusive ver capas extra, tales como la
mucosa superficial, mucosa profunda, inclusive se hablan de 4 capas distintas
entre mucosa y submucosa.
Otro examen que debera realizarse en la
estadificacin del CA, es una rx de trax
(siempre y cuando no se haya realizado un
TAC de torax). Esto para dilucidar si existe o
no metstasis pulmonar.
Otra cosa que se puede realizar es la
Tomografa por emision de positrones
(PET) que nos sirve tambin para ver
metastasis a distancia. Este procedimiento
visualiza en todo el cuerpo- las posibles
localizaciones en donde existan alteraciones
del metabolismo de la glucosa que sucede en cancerPor ultimo, antes de entrar en ciruga, tambien nos puede ayudar a estadificar
una laparoscoa previa, simplemente para verificar que el tumor no est
invadiendo peritoneo, para asegurarnos que se puede remover sin problema.
Clasificacin TNM y Estadificacin
Esta clasificacin la vern en todos los tipos de cancer

T: Habla del tamao del tumor propiamente tal. Va de 0 a 4. El 4 es

invasion serosa
N: Habla del compromiso linftico. Va de 0 a 3. El 3 es compromiso
importante de ganglios
M: Habla de metstasis.

Segn los datos que tengamos en T, en N, y en M, vamos a tener el estado

(del 0 al IV, Tabla 3/3). El estadio IV, para comprenderlo fcilmente,
corresponde a cualquier tamao de tumor, pero que tenga metstasis.. En los
anteriores al IV no vamos a tener metstasis, en el I no existe afectacin de
ganglios, y en el II y III si hay afeccin de ganglios, su subclasificacin
depender del nmero [de ganglios] afectado .

Cristbal Salas
No es necesario que se sepan cada una de
las clasificaciones, solo deben saber que la
clasificacin TNM nos ayuda a estratificar
el CA, y que a su vez, esto nos habla del
pronstico del mismo. No es lo mismo ser
diagnosticado con CA estadio IV que
estadio II.
Importante: Estadio IV no se interviene
quirrgicamente, solo tratamiento
paliativo. En cncer gstrico no hay
tratamiento para las metstasis, a

diferencia de lo que veremos mas adelante en CA de colon.

Pregunta: Qu significa Tx y T0? (Tabla 1/3)
Tx: Tumor primario no evaluable. Se refiere a cuando, por ejemplo, tienes un
paciente con metstasis heptica, pero por x o y razn, no puedes realizar una
endoscopa. Mientras que en T0, es cuando en la endoscopia, de plano no
encuentras la lesin primaria. Pero eso es raro, podra suceder en una linitis
plstica, en donde no puedes evaluar la lesin, pero si pudieses ver la
metstasis; en ese caso sera T0 M1, que correspondera a un estadio IV

Cristbal Salas
Comentario: Dice el Dr. que haba eliminado las diapos 29 a la 31, que incluye
algoritmo diagnstico y de estratificacin.
Cncer gstrico precoz: Imgenes endoscpicas

0-I: Protruido

0-IIa, que corresponde a la ligeramente levantada y que se aprecia mejor con

coloracin

0-IIb, que es la verdaderamente plana, muy difcil de ver

Cristbal Salas

0-IIc que es ligeramente deprimida.

En la clase de lcera se mencion algo sobre la interrupcin de los pliegues
gstricos. En esta imagen se ve muy clarito la interrupcin de los pliegues,
eso ya nos hace pensar algo malo. Si los pliegues se continuaran, uno podra
pensar en una lcera benigna, pero no es el caso.

0-III: Excavada
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
La endoscopia no nos sirve solo para diagnstico, tambin nos podra servir
para tratamiento. Existen terapias curativas como la reseccin mucosal o
submucosal y otras de tipo ablativas que nos podran servir para, por
ejemplo, detener un sangrado (Con la aplicacin de laser, argn plasma, etc) .

Cristbal Salas
Esto es para pacientes con
tumores avanzados, en los que
solo se puede dar un
tratamiento paliativo.
Con respecto al tratamiento
curativo en estadios precoces:
En primer lugar en esta
instancia si o si se debe realizar
una endosonografa para
visualizar el grado de
infiltracin.
En ese caso se puede realizar
una reseccin musical en la
misma endoscopa. Ventajas:
La recuperacin del paciente es
mejor, es un procedimiento
muy poco invasivo.
Desventajas: Requiere un seguimiento muy constante, controles cada 6
meses o cada ao de endoscopia para aegurarse que no existan recaidas.
Por ultimo, tenemos el tratamiento quirurgico que finalmente es lo que mas
se hace, a grandes rasgos tenemos dos tipos de operaciones:
Gastrectomia total: Eliminacion total del estomago, con anastomosis
esofago-yeyunal. Se realiza en lesiones que comprometen no solo el antro, si
no tambien el cuerpo o fondo-. Imagen de la derecha.
Gastrectomia
sub-total: Se
realiza cuando
las lesiones son
solamente
antrales
(Imagen de la
izquierda)

En conclusin: Realmente el CA Gstrico tiene muchos cosas que ustedes no

deben manejar an.
Pregunta: Cmo ocurre la metstasis? Cuando el proceso neoplsico es
pequeo, invadir solamente la mucosa, la cual no tiene vasos. Sin embargo
cuando la lesin invade ms profundamente, podra asentarse en la sub-

Cristbal Salas
mucosa, en la cual s tenemos vasos sanguneos y linfticos, en ese caso si vas
a tener ms riesgo de migracin de clulas cancergenas. La metstasis se
explica entonces por via hematgena y linftica
Pregunta: En la endoscopia Se visualizan los movimientos de la pared
cuando el paciente est sedado? Si se visualizan, incluso en sedacin.
Sobretodo el antro, en conjuncin con la apertura del ploro.