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DESGLOSES
MIR
seco y los colgenos tipo V, VI, IX, X y XI representan slo pequeas cantidades. Los proteoglicanos constituyen el 12% del peso total del cartlago articular y son las mayores macromolculas que ocupan los intersticios dentro
de las fibras colgenas (respuesta 2, correcta). Los glicosaminoglicanos contienen grupos carboxilo y/o grupos sulfatos (queratn sulfato y condroitn
sulfato) con carga negativa siendo la responsable de la gran afinidad de este
tejido por el agua, que ayuda a resistir las cargas compresivas.
Los condrocitos representan slo el 2% del volumen total del cartlago articular normal y son sus nicas clulas. Su metabolismo se afecta por factores
mecnicos y qumicos como son: mediadores solubles (factor de crecimiento e interleucinas), composicin de la matriz, cargas mecnicas, presiones
hidrostticas y campos elctricos. Por la baja concentracin de oxgeno en
la que existen los condrocitos, su metabolismo es fundamentalmente anaerobio y en un medio (matriz extracelular) donde predominan las molculas
cidas, es decir, acidtico e hipxico. Por ello, la respuesta 3 es correcta.
Las respuestas 4 y 5 son tambin correctas: los sinoviocitos A expresan
marcadores hematopoyticos (CD14, CD16, CD68) acordes con la estirpe
monocito-macrfago con funcin fagoctica. Por ello se consideran macrfagos tisulares. Los sinoviocitos tipo B son similares a fibroblastos con
funcin secretora y sinttica. Y, finalmente, la respuesta 5 es la definicin
correcta de entesis.
Reumatologa
T01
P204
Estructura articular
MIR 2010-2011
Esta pregunta hace referencia a aspectos especficos de la estructura articular. El tejido cartilaginoso es un tipo de tejido conjuntivo especializado
de consistencia algo rgida formado por clulas y matriz extracelular. Carece de vasos sanguneos, linfticos y nervios.
El cartlago hialino es el ms frecuente (presente en trquea, fosa nasal,
bronquios, costillas y huesos largos) y est formado principalmente por
agua, en un 60%, que es una caracterstica que le diferencia de otros tipos de cartlago como el cartlago elstico (pabelln auricular, conducto
auditivo externo, trompa auditiva, epiglotis y laringe) y el cartlago fibroso (discos intervertebrales, insercin de tendones y ligamentos al hueso,
snfisis pbica). El agua ocupa del 65 al 80% del peso total del cartlago
articular, dependiendo de la carga y la presencia o ausencia de cambios
degenerativos. La resistencia a las cargas de presin depende de la presin de agua y el tamao de la matriz, que a la vez se debe a la concentracin de proteoglicanos. Adems, el agua contribuye a la lubricacin y el
transporte de nutrientes. Por ello, la respuesta falsa es la 1 al afirmar que
su composicin principal es el colgeno.
Tambin est formado por una red de fibras de colgeno tipo II y proteoglicanos producidos por los condrocitos. En la matriz extracelular del cartlago
articular maduro, las fibras de colgeno tipo II constituyen el 50% del peso
T02
P016
Enfermedades musculoesquelticas:
aspectos generales
MIR 2014-2015
La ecografa aporta mltiples beneficios en el diagnstico en reumatologa, sobre todo en problemas de partes blandas, realizando el diagnstico en la patologa de tendones, detectando el derrame sinovial (artritis),
entesitis, bursitis, calcificaciones Pero, adems, en las artritis crnicas,
como en la artritis reumatoide, aporta ventajas adicionales, ya que puede
evaluar, adems de la existencia de sinovitis, el grado de sta mediante la
seal Doppler y la presencia de erosiones seas de manera ms sensible
que con una radiografa convencional, sobre todo en articulaciones superficiales y accesibles como son las pequeas articulaciones de las manos.
P087
MIR 2008-2009
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad de causa desconocida, en la que las manifestaciones histolgicas no son especficas. Por
ello, el diagnstico se basa en una serie de criterios clnicos o analticos.
El diagnstico de LES se establece cuando se cumplen al menos cuatro
de los once que se utilizan, si no son explicados por otra causa.
Basta saber esto para darse cuenta de que la opcin 3 es falsa. La ausencia de anticuerpos antinucleares (ANA) permitira el diagnstico de LES,
siempre que cumplan las condiciones anteriormente citadas, es decir, si
existen otros criterios en nmero de cuatro o ms. Por la misma razn, la
respuesta 2 es correcta: los ANA, por s solos (en ausencia de clnica), son
solamente uno de los once criterios posibles, por lo que no es suficiente
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
para diagnosticar LES. Es decir, existen personas sanas con ANA positivos
y no por ello puede decirse que padezcan LES.
P083
MIR 2007-2008
P086
MIR 2006-2007
Las caractersticas del lquido sinovial han sido preguntadas reiteradamente en el examen MIR. En la artritis bacteriana el lquido es turbio,
opaco, con viscosidad baja mayor de 50.000 PMN, con glucosa baja y
protenas altas. La artritis por microcristales tiene los polimorfonucleares
entre 3.000 y 50.000.
P086 (MIR 06-07) Anlisis del lquido sinovial
cin renal glomerular (proteinuria + hematuria + cilindros). Ante un cuadro renopulmonar de las opciones que nos dan, debemos plantear sobre
todo las opciones de LES (descartado por edad, ausencia de otras manifestaciones y, sobre todo, ANA negativos), el sndrome de Goodpasture
que tambin asocia glomerulonefritis y hemorragia alveolar en ausencia
de otros sntomas y con anticuerpos antimembrana basal glomerular y
algunas vasculitis. Dentro de las opciones de vasculitis, claramente nos
decantamos por la poliangetis microscpica, que tpicamente suele dar
hemorragia alveolar junto con glomerulonefritis y que se asocia con elevada frecuencia a la presencia de p-ANCA (mientras que la panarteritis
nodosa clsica no presenta afectacin pulmonar ni asociacin a ANCA).
P159
MIR 2013-2014
Sabemos que la arteritis de clulas gigantes debe ser tratada con corticoides a dosis altas, y de hecho la respuesta a este tratamiento es espectacular en cuanto a la mejora de los sntomas y la normalizacin de
alteraciones analticas. Sin embargo, un porcentaje muy importante
de pacientes requiere mantener los corticoides durante muchos meses,
y ms de la mitad de los pacientes pueden experimentar brotes de la
enfermedad o nuevos sntomas, durante la bajada de la dosis de corticoides. Adems, muchos pacientes experimentan efectos secundarios de
los corticoides con mucha frecuencia. Por todo este motivo se buscan
frmacos que puedan servirnos de ayuda como ahorrador de corticoides
o para conseguir tratar a aquellos pacientes a los que no se puede bajar
la dosis de corticoides.
En algn estudio el metotrexato ha conseguido demostrar cierta eficacia
en este sentido, por lo que es el frmaco que utilizamos de eleccin en
estas circunstancias. El resto de frmacos que nos proponen en la pregunta no se utilizan en esta enfermedad.
nicamente hay algn estudio con anti-TNF que no han demostrado una
clara eficacia en este sentido.
P106
T03
MIR 2012-2013
La urgencia ms apremiante en el tratamiento de la arteritis de la temporal viene dada por la afectacin ocular. El tratamiento evita la evolucin de la amaurosis fugaz a la ceguera establecida por lo que constituye
una urgencia. Las dems opciones son claramente falsas. Los corticoides
pueden alterar el resultado de la biopsia haciendo disminuir el infiltrado,
pero desaparece la fragmentacin de la elstica interna por ejemplo. La
gua del tratamiento es la clnica y aunque los reactantes de fase ayuden
no obligan a cambiar el tratamiento si el paciente no tiene sntomas, la
duracin del tratamiento es mucho mayor que 2-3 meses.
Vasculitis
P164
P229
REUMATOLOGA
MIR 2012-2013
MIR 2014-2015
Se trata de un Schnlein Henoch en el que la prpura es no trombopnica. La afectacin articular, la hematuria, el edema escrotal son hallazgos
propios de la enfermedad. La afectacin intestinal puede producir rectorragia y hematoquecia.
584
Reumatologa
P070
MIR 2011-2012
globulinas. Resumiendo, existe una opcin mejor que las otras cuatro, y
esa es la respuesta 3.
P021
MIR 2010-2011
MIR 2010-2011
P022
P227
MIR 2010-2011
P213
MIR 2009-2010
Una pregunta de dificultad media. Aunque, en apariencia, es fundamentalmente histolgica, en realidad podras acertarla a travs de conocimientos bsicos de Reumatologa.
Es fcil darse cuenta de que nos hablan de una vasculitis, ya que describen un vaso (mediano calibre) infiltrado por polimorfonucleares. En
definitiva, nos estn describiendo un fenmeno de leucocitoclastia (presencia de restos de neutrfilos en la pared del vaso). La necrosis fibrinoide tambin habla a favor de una posible vasculitis.
En consecuencia, lo que nos preguntan no es tan difcil. Tenemos que encontrar el mecanismo que ms se asocie con las vasculitis leucocitoclsticas. En este caso, la respuesta correcta sera la 3. As ocurre, por ejemplo,
en las reacciones tipo enfermedad del suero (hipersensibilidad tipo III) y
en las vasculitis fundamentalmente cutneas, entre otras.
P078
MIR 2007-2008
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
La manifestacin clnica ms frecuente es la afectacin de la va respiratoria superior, tpicamente en forma de sinusitis crnica (epistaxis,
drenaje de material purulento).
A nivel pulmonar, son tpicos los infiltrados cavitados (a diferencia del
Churg-Strauss, donde no hay cavitacin).
Al afectar a vasos pequeos, es normal que acabe afectando al rin
durante el curso de la enfermedad.
P092
Los c-ANCA se asocian a esta enfermedad y se consideran muy sensibles
y especficos.
Se trata con corticoides y ciclofosfamida. Antes de la introduccin de estos tratamientos, produca la muerte en casi todos los casos.
P080
MIR 2007-2008
Es una pregunta con cierta dificultad sobre la arteritis de Takayasu, aunque leyendo las opciones puedes llegar con facilidad al diagnstico y
puedes descartar algunas de ellas. Esta enfermedad tambin se denomina sndrome del arco artico. Se trata de un proceso inflamatorio crnico
que afecta a la aorta y a sus principales ramas produciendo, fundamentalmente, sntomas isqumicos.
P092 (MIR 06-07) Arteritis de Takayasu
P081
MIR 2007-2008
La PAN es una vasculitis que afecta, preferentemente, a arterias de pequeo y mediano calibre, cuya afectacin es parcheada y en cuya histologa no se encuentran granulomas (como s ocurre en la enfermedad de
Wegener o en la de Churg-Strauss). No obstante, s es muy caracterstica
la necrosis fibrinoide, as como el intenso infiltrado polimorfonuclear. Estas alteraciones acaban distorsionando la arquitectura normal de los va-
REUMATOLOGA
MIR 2006-2007
ARTERIA
PORCENTAJE
CLNICA
Subclavia
93
Cartida comn
58
Aorta abdominal
47
Arterias renales
38
35
Vertebrales
35
Eje celaco
18
Mesentrica superior
18
Ilacas
17
Pulmonares
10-40%
Coronarias
<10
El proceso suele afectar a mujeres por debajo de los 40 aos. La enfermedad es poco frecuente, ms comn en Oriente. En la fase oclusiva se producen sntomas derivados de la hipoperfusin distal a la arteria afectada
como claudicacin de los miembros superiores, alteraciones visuales, dficits hemisfricos transitorios... La afectacin de las coronarias es menor
del 10%. El diagnstico se realiza mediante arteriografa y se trata con
586
Reumatologa
angioplastia y ciruga vascular, si bien los corticoides pueden ser tiles
en el control de la inflamacin.
En la tabla anterior aparecen clasificados por orden de frecuencia los sntomas de esta enfermedad.
P099
MIR 2006-2007
P255
Pregunta de baja dificultad, porque ya haba aparecido en el MIR previamente. La prpura de Schnlein-Henoch es tpica de nios y se caracteriza
por prpura palpable no trombopnica en nalgas y miembros inferiores.
Pueden aparecer manifestaciones gastrointestinales y renales. Entre el
60-90% de los pacientes desarrollan sntomas articulares, que suelen ser
transitorios y no erosivos ni dejar secuelas. La enfermedad suelen ser autolimitada, incluso sin tratamiento, pese a que pueden aparecer nuevos
brotes.
P255 (MIR 06-07) Diferencias entre sndrome hemoltico urmico
y prpura de Schnlein-Henoch
P145
MIR 2006-2007
587
MIR 2006-2007
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P083
MIR 2005-2006
Pregunta fcil por ser de un tema constante, muy importante por su recurrencia en el MIR, as que es un tema que debes manejar perfectamente,
tanto la teora como reconocer los casos clnicos.
La arteritis temporal afecta a vasos de mediano y gran calibre, predominantemente arterias craneales y especialmente la temporal. La edad
media de comienzo se sita en los 70 aos. La presentacin ms habitual es como cefalea, fiebre, anemia y elevacin de la VSG. Tenla en
cuenta en el diagnstico diferencial de la fiebre de origen desconocido
en un anciano.
P086
MIR 2005-2006
A menudo, se asocia a la polimialgia reumtica, ms habitual que la arteritis caracterizada por dolor, rigidez e impotencia funcional, especialmente, en la cintura escapular y pelviana. El sntoma ms habitual de la
arteritis de la temporal es la cefalea, pero la manifestacin ms grave es
la ocular (como nos describe este caso clnico). La importancia radica
en que la ceguera, que se puede derivar de una neuritis ptica isqumica, puede ser prevenida con el tratamiento precoz con corticoides.
Tambin pueden aparecer otros sntomas como el dolor facial (principalmente claudicacin mandibular). La VSG y la anemia de trastornos
crnicos son las alteraciones analticas ms frecuentes. Son frecuentes
las alteraciones de las pruebas de funcin heptica, especialmente la
fosfatasa alcalina.
Es una enfermedad multisistmica caracterizada por la inflamacin necrotizante y formacin de granulomas en vasos de la va respiratoria superior e inferior. La manifestacin clnica ms frecuente es la afectacin
de la va respiratoria superior. Suele manifestarse en forma de sinusitis crnica con drenaje de material purulento o hemorrgico. Tambin
puede aparecer epistaxis y ulceracin de la mucosa nasal. La afectacin
pulmonar se manifiesta como tos, hemoptisis, disnea o dolor torcico
debido a la presencia de infiltrados o ndulos que suelen ser bilaterales,
no migratorios, frecuentemente cavitados y que constituyen el hallazgo
radiolgico ms frecuente. La participacin renal no es un sntoma propio del comienzo de la enfermedad. Inicialmente se produce una glomerulonefritis focal y segmentaria que, si no se trata, evoluciona como una
glomerulonefritis rpidamente progresiva. Tambin pueden producirse
manifestaciones oculares, cutneas y del sistema nervioso perifrico y
central.
Las exploraciones complementarias acostumbran a mostrar datos inespecficos que reflejan la presencia de un proceso inflamatorio. Pero la
determinacin analtica de ms trascendencia es la presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (c-ANCA), aunque recuerda que
no son patognomnicos.
Es la vasculitis en que la ciclofosfamida ha demostrado ser ms eficaz, incluso es til en las recadas. La dosis es, inicialmente, de 2 mg/kg/da. Esta
dosis debe disminuirse en caso de que se produzca uno de sus efectos
secundarios habituales, la leucopenia, de forma que deben mantenerse cifras de leucocitos superiores a 3.000/ml. La ciclofosfamida se debe
mantener, al menos, durante un ao, y durante los primeros meses de
tratamiento se aaden corticoides a dosis altas (1 mg/kg/da) que se irn
disminuyendo paulatinamente.
P086
El tratamiento se realiza con corticoides; recuerda que debes administrarlos precozmente sin esperar el resultado de la biopsia. stos no slo
son eficaces en el alivio sintomtico (que es tan espectacular, que la
respuesta al tratamiento tiene tambin utilidad diagnstica en aquellos
casos en que la biopsia no haya sido concluyente), sino que es tambin
eficaz en la prevencin de las complicaciones oculares. La dosis ms
usada es de 1 mg/kg/da durante las primeras semanas. Una vez con-
REUMATOLOGA
MIR 2004-2005
La granulomatosis de Wegener afecta preferentemente a vasos ms distales a las arteriolas, es decir, arterias y venas de pequeo calibre (respuesta 1, falsa). Vamos a aprovechar la pregunta para recordar algunos
datos significativos sobre esta enfermedad:
Se trata con corticoides y ciclofosfamida. Antes de la introduccin de
estos tratamientos, produca la muerte en casi todos los casos.
Al afectar a vasos pequeos, es frecuente que acabe afectando al rin durante el curso de la enfermedad.
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Reumatologa
P148
MIR 2004-2005
P186
MIR 2004-2005
El caso que nos presentan es una enfermedad de Schnlein-Henoch tpica. El cuadro es de libro: prpura en miembros inferiores y nalgas, dolor
abdominal, artralgias y alteraciones del sedimento. El pronstico de esta
enfermedad es, en general, muy bueno. Por ello, no suele precisarse ningn tipo de tratamiento. En los raros casos en que aparezca importante
afectacin abdominal o articular, puede recurrirse a los corticoides. Tambin podran indicarse si existe sndrome nefrtico, pero para las manifestaciones renales no aportan demasiado.
Recuerda que, en el mbito histolgico, en un Schnlein-Henoch encontraras las mismas manifestaciones que en la GN mesangial por IgA. La
inmunofluorescencia sera positiva para esta inmunoglobulina.
P011
de peso y da) y realizar una biopsia de la arteria temporal que confirmar la presencia de clulas mononucleares y granulomas de clulas
gigantes.
P012
sta es una pregunta de dificultad media-baja que se responde con conocimientos generales sobre las vasculitis:
La respuesta 1 es claramente falsa, puesto que la PAN clsica a escala renal no genera glomerulonefritis. Esta vasculitis afecta a vasos de mediano y pequeo calibre, pero no a capilares; igualmente
es caracterstica la ausencia de afectacin pulmonar en esta enfermedad.
La respuesta 2 es correcta: los p-ANCA aparecern en el 50-80% de
los pacientes con PAN microscpica, mientras que nicamente lo
hace en el 10-50% de pacientes con PAN clsica.
La 3 es correcta: el tratamiento de eleccin en la granulomatosis de
Wegener es la administracin de ciclofosfamida a dosis de 2 mg/kg
da asociada inicialmente a corticoides a dosis altas (1 mg/kg/da)
que se disminuirn progresivamente. La ciclofosfamida debe mantenerse al menos un ao tras la mejora.
La 4 es totalmente cierta: la granulomatosis de Churg-Strauss se caracteriza por ser una vasculitis que afecta a vasos de pequeo, mediano calibre y capilares y que clnicamente cursa, fundamentalmente,
con aparicin de manifestaciones alrgicas (rinitis, asma...) y eosinofilia en sangre perifrica. Con respecto a la 5, los enfermos con vasculitis sistmicas pueden manifestar sntomas comunes a varios tipos
de vasculitis.
T04
P206
Es una pregunta sencilla que no debe fallarse. Se dan todos los datos
caractersticos de la arteritis de la temporal. Se trata de una paciente mayor de 50 aos que muestra un episodio de amaurosis asociada a cefaleas, sndrome constitucional y dolor muscular en la cintura escapular
y pelviana (caracterstico de polimialgia reumtica). La paciente, desde
el punto de vista analtico, presenta anemia normoctica y elevacin de
VSG, que acompaan habitualmente a la arteritis de la temporal.
Una vez asegurado este diagnstico, la actitud teraputica es la administracin de corticoides en dosis altas (aproximadamente 1 mg/kg
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P015
MIR 2003-2004
MIR 2003-2004
MIR 2013-2014
En este caso nos plantean un paciente diagnosticado ya de hiperuricemia. No hablan de gota, pero el paciente toma frmacos hipouricemiantes. El caso est regularmente descrito, pero nos describe un cuadro de
poliartritis, con expulsin de un lquido amarillento. Este punto no est
muy bien contado, pero si vemos la imagen es evidente la presencia de
lesiones sobre las articulaciones de aspecto blanquecino-amarillento
junto con una artropata deformante, que slo puede ser compatible con
una gota tofcea. Aunque es verdad que los tofos con frecuencia pueden infectarse, la sola presencia de drenaje del material tofceo no es
indicativa de infeccin, por lo que la primera opcin sera incorrecta. La
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
segunda por supuesto tambin ya que, para empezar, la poliartritis sptica es algo casi inexistente, y el diagnstico en cualquier caso se hara por
cultivo, no por la cantidad de clulas del lquido sinovial. La tercera es incorrecta tambin, ya que para el diagnstico de gota tofcea se requiere
la confirmacin de los tofos y la demostracin de cristales de cido rico
en las articulaciones o en los tofos. No es necesario que el cido rico en
todas las determinaciones est elevado ya que precisamente el brote o
empeoramiento en un momento dado puede estar causado por la bajada de los niveles de cido rico. Lo que nos lleva a dar por incorrecta la 3
y como correcta la 4.
P016
MIR 2012-2013
Episodios de monoartritis aguda de repeticin de predominio en articulaciones perifricas de miembros inferiores en un paciente bebedor
sugiere gota. La confirmacin del diagnstico sera objetivando cristales
de cido rico en el lquido sinovial por lo que sera preciso el anlisis del
lquido. El error ms grave sera tratar las crisis con Alopurinol. El Metotrexate no es de utilidad en la gota. La artritis reactiva tambin muestra
predominio en miembros inferiores, pero suele tener patrn aditivo y no
monoartritis agudas de repeticin.
P221
MIR 2013-2014
Con respecto al tratamiento de la gota sabemos que, en el ataque agudo, el tratamiento se debe realizar con AINE +/- colchicina y evitando
modificar los niveles de uricemia. Por lo que la opcin 1 sera totalmente
incorrecta (evitamos en el momento agudo tocar la dosis de hipouricemiantes) y la 2 completamente correcta. La colchina intravenosa no se
utiliza, pero pueden ser usados los corticoides (intraarticularmente sobre
todo). Incluso, en casos como ste, si no pudiramos dar ni AINE ni colchicina y hubiera que tratar la poliartritis, podra darse corticoides orales
el menor tiempo posible.
P102
P091
MIR 2011-2012
MIR 2012-2013
Lo ms inadecuado sera la administracin de diurtico que eleva la uricemia y por el contrario lo ms adecuado sera la administracin de losartan, que la disminuye.
P073
REUMATOLOGA
P090
MIR 2011-2012
MIR 2008-2009
El tratamiento de la artritis gotosa en fase aguda consiste en AINE y colchicina. Sin embargo, sera un error administrar alopurinol o uricosricos,
ya que produciran un cambio en los niveles plasmticos de urato, lo que
a su vez producira una movilizacin de sus depsitos tisulares, agravando la inflamacin (respuesta 4, falsa).
Una vez superada la fase aguda, habra que hacer lo posible para disminuir la uricemia de este paciente, con lo que reduciramos la probabilidad de que se produzcan nuevas artritis agudas. Por este motivo, estara
indicada la dieta con restriccin de purinas y el alopurinol.
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Reumatologa
P082
MIR 2007-2008
P082
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MIR 2006-2007
Es una pregunta muy fcil, tpica del MIR. Fjate bien que en la opcin 4
nos habla de episodio agudo y en tal episodio nunca debes de utilizar
ALOPURINOL. Igualmente, esta pregunta deberas de sacarla gracias a
los Desgloses, ya que fue preguntada en el MIR 2006. Lo ms indicado es
aconsejar reposo de la articulacin, colchicina (que es el agente ms usado de forma tradicional pero que produce muchos efectos secundarios)
y AINE (que son mejor tolerados que la colchicina y se prescriben hasta
3-4 das despus de la desaparicin de los sntomas).
Los glucocorticoides se utilizan intraarticulares cuando hay contraindicacin para los AINE. El alopurinol nunca se debe utilizar en fase aguda,
porque favorece la aparicin de las crisis.
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P085
MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad baja-media acerca de la gota. La principal dificultad de esta pregunta es darte cuenta de que te estn preguntando por un
ataque de gota agudo (porque es eso lo que nos da la respuesta correcta). El tratamiento adecuado de esta alteracin requiere un diagnstico
preciso. Su diagnstico definitivo necesita la demostracin de cristales
de urato monosdico intracelulares en los leucocitos polimorfonucleares del aspirado articular. La asociacin de artritis monoarticular aguda,
hiperuricemia y respuesta al tratamiento con colchicina proporcionan un
diagnstico de presuncin, pero no debe sustituir al otro.
pre que nos plantean este tipo de pregunta la respuesta es el anlisis del
lquido sinovial y la bsqueda de grmenes o microcristales.
La respuesta aparente sera la 3, pero date cuenta de que el tipo de lquido que te dan no existe (baja celularidad y baja viscosidad, sin microcristales), de modo que esta opcin es falsa. La nica respuesta que ayuda a
establecer el diagnstico es la 4, al identificar condrocalcinosis y orientar
hacia artritis por microcristales de calcio.
P019 (MIR 03-04) Anatoma de la cpsula articular
T05
P085
P085
MIR 2003-2004
REUMATOLOGA
MIR 2014-2015
MIR 2004-2005
P019
Pregunta que no debes fallar, dado que los estados protrombticos son
muy recurrentes en el MIR. Nos presentan el cuadro clnico de una mujer joven con un TEP espontneo (sin desencadenante previo) y antecedentes de abortos. Adems, parece que puede presentar algn tipo de
conectivopata, puesto que presenta fenmeno de Raynaud. Si a ello se
le suma el TTPA alargado, nos encontramos ante un sndrome antifosfolipdico (clsicamente asociado a LES) y, por tanto, la prueba que ms nos
ayudara para el diagnstico sera la determinacin del anticoagulante
lpico (respuesta correcta, 2).
P113
MIR 2014-2015
Reumatologa
Lupus cutneo crnico: rash discoide, lupus verrucoso, lupus mucoso, lupus tumidus, lupus discoide/liquen plano overlap, lupus pernio.
lceras orales o nasales.
Alopecia difusa no cicatricial.
P071
MIR 2011-2012
Pregunta controvertida en la respuesta elegida, ya que plantean a una mujer joven con fotosensibilidad, poliartritis, leucopenia y anemia en la que
la sospecha deb e ser un lupus eritematoso sistmico (LES) y te pide que
elijas la prueba a realizar en primer lugar. Para confirmar que se trata de
una anemia hemoltica asociada al LES se debe solicitar un test de Coombs
directo (respuesta 1), pero tambin podemos considerar la respuesta 2,
determinacin de anticuerpos antinucleares (ANA), que tambin son un
criterio para el diagnstico de LES. La respuesta que dan como correcta
es la primera pero como sealamos, depende de cmo interpretemos la
pregunta. Recuerda los criterios para el diagnstico de LES (tabla).
P071 (MIR 11-12)
1. Rash malar
un dolor articular que no se puede explicar por la actividad inflamatoria de la enfermedad reumtica, y que en la radiografa convencional no
se aprecian lesiones. La prueba que mejor detecta la osteonecrosis es la
resonancia magntica, por lo que la opcin correcta es la respuesta 5.
Es conveniente recordar que las necrosis de la cabeza femoral pueden
producir dolores referidos en la rodilla.
P094
MIR 2010-2011
En esta pregunta nos hablan de un LES. Adems, es diagnstico confirmado, ya que cumple criterios suficientes (ANA, trombopenia, leucopenia, artritis, fotosensibilidad).
La respuesta correcta es la 4, ya que nos interesa saber si est afectado
el rin, aunque nos dicen que la Cr es normal, pero podemos tener una
afectacin en la que la Cr sea normal y tengamos ya proteinuria. Hay que
recordar que la creatinina srica es normal hasta que el filtrado glomerular
desciende ms del 50%, por lo que no descarta afectacin renal. Por eso
tenemos que dirigir nuestros esfuerzos a buscar una posible nefropata
lpica y, eventualmente, clasificarla entre las mltiples formas que existen.
2. Lupus discoide
3. Fotosensibilidad
4. lceras orales
5. Artritis
6. Serositis
7. Enf. renal
8. Enf. neurolgica (psicosis o convulsiones)
9. Alteraciones hematolgicas:
-
P111
MIR 2009-2010
Una de las preguntas ms repetidas y, por lo tanto, ms sencillas del examen MIR. De hecho, ya haba aparecido prcticamente idntica en la convocatoria anterior (MIR 08-09).
P091
MIR 2010-2011
La pregunta nos describe una osteonecrosis asptica que debemos sospechar ante un dolor articular en pacientes que toman dosis elevadas y
continuadas de corticoides. En el caso de esta paciente habra que diferenciar si el dolor articular se debe a un brote de lupus, que en este caso
queda descartado, porque en la pregunta especifican que hay un buen
control inflamatorio de la enfermedad, por lo que podemos descartar la
respuesta 2. Se puede descartar la artritis sptica debido a que refiere
tres semanas de evolucin, mientras que este proceso tiene un curso
muy agudo, por lo que las respuestas 3 y 4 podran descartarse. No se
refiere antecedente traumtico, por lo que la respuesta 1 no aportara
gran ayuda, ya que la TC es muy til para ver hueso, pero en este caso no
hay ninguna sospecha de fractura.
Este caso es muy sugestivo de osteonecrosis asptica, ya que aparece
en una paciente que toma dosis relativamente altas de corticoides, con
593
P083
MIR 2008-2009
Una pregunta de dificultad media-baja, donde la trampa est clara: intentan confundirte entre el carcter de la artritis que aparece en las distintas enfermedades reumatolgicas.
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P255
MIR 2008-2009
Los anti-DNA doble cadena son los especficos del lupus. El lupus inducido por frmacos no los positiviza; de hecho, en el lupus inducido por frmacos (procainamida, quinidina, hidralacina, d-penicilamina) son los
antihistona, y no los anti-Sm, los que se positivizan en el lupus inducido
por frmacos. Los anticuerpos anti-DNA se correlacionan con la actividad
de la enfermedad y la presencia de nefritis. En la tabla adjunta aparecen
los anticuerpos asociados al lupus.
P142
MIR 2006-2007
Las preguntas de patologas reumatolgicas con manifestaciones cutneas estn adquiriendo gran importancia en las ltimas convocatorias.
En el lupus eritematoso sistmico son criterio diagnstico cuatro manifestaciones cutneas (rash malar, lupus discoide, fotosensibilidad y
lceras orales). Las telangiectasias periungueales son tpicas de la dermatomiositis, no del lupus eritematoso sistmico. Las manifestaciones
cutneas del lupus las tienes resumidas en la tabla.
P142 (MIR 06-07) Manifestaciones cutneas del LES
En este caso clnico, nos hablan adems de livedo reticularis. Este hallazgo no tiene, en esta ocasin, excesiva importancia. Desde luego, puede
aparecer en el sndrome antifosfolpido, pero tambin podramos encontrarlo en otras entidades (panarteritis nodosa, otras vasculitis), por lo que
es poco especfico y, en este caso, no nos ayuda demasiado.
P079
MIR 2006-2007
Es una pregunta muy fcil con respecto a los autoanticuerpos que debes
conocer.
P082
MIR 2004-2005
P013
MIR 2003-2004
Es una pregunta de dificultad media, pero si recuerdas el esquema teraputico del sndrome antifosfolpido, debes acertarla.
REUMATOLOGA
594
Reumatologa
Los pacientes con sndrome antifosfolpido que han presentado trombosis deben recibir tratamiento anticoagulante, manteniendo un INR
entre 2,5-3,5 (aproximadamente de 3) de forma indefinida, por lo que
la respuesta es evidentemente la 3. La nica duda puede surgir con la
respuesta 1, dado que algunos autores recomiendan la administracin
de AAS a dosis bajas en mujeres embarazadas que tengan anticuerpos
antifosfolpido, pese a que no hayan tenido trombosis ni abortos previos.
P013 (MIR 03-04) Tratamiento del sndrome antifosfolpido
P101
MIR 2012-2013
T06
P015
P228
Artritis reumatoide
MIR 2014-2015
Nos plantean una poliartritis crnica con afectacin sobre todo de manos y pies, y tambin de rodillas. Slo con esos datos, ya deberamos
pensar como primera opcin que estamos ante una artritis reumatoide,
pero, adems, nos muestran una radiografa que muestra afectacin muy
severa de metacarpofalngicas y de carpos, con osteopenia, erosiones,
prdida de espacio articular y subluxaciones caractersticas de la enfermedad. La analtica nos aporta que el paciente tiene reactantes de fase
aguda elevados, lo que indica inflamacin nicamente, y una leve elevacin de cido rico, que no tiene por qu ser un dato relevante. El resto
de respuestas no son posibles. Una gota tofacea debuta con cuadros de
monoartritis intermitente aos antes y las lesiones radiolgicas no son tpicas ni nos mencionan que el paciente tenga tofos. Una artrosis erosiva
no cursa con artritis crnica, afectara ms a interfalngicas proximales
y distales que a metacarpofalngicas y carpos, y no dara elevacin de
reactantes de fase aguda. Una artropata por pirofosfato dara condrocalcinosis y no estas erosiones, ni habitualmente una artritis crnica tan
destructiva. Y una polimialgia reumtica es un cuadro de corta evolucin/subagudo que da dolor e impotencia funcional de hombros/caderas predominante, sin esta artritis crnica.
P156
MIR 2012-2013
MIR 2013-2014
Hay dos puntos que nos plantean en esta pregunta acerca de la artritis
reumatoide: el diagnstico y el tratamiento.
Sabemos en los ltimos aos que si realizamos un diagnstico precoz
de la enfermedad realizamos un control estricto, y adems indicamos
tratamiento de forma precoz el pronstico mejora de manera muy notable. El tratamiento de eleccin al inicio es con metotrexato de entrada si
595
P068
MIR 2011-2012
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P090
MIR 2010-2011
P093
MIR 2010-2011
P079
P138
P091
MIR 2008-2009
MIR 2009-2010
P077
En el examen MIR, los factores de riesgo cardiovascular son un tema frecuente. De vez en cuando aparecen preguntas donde los relacionan con
enfermedades sistmicas, como la insuficiencia renal crnica o, como en
este caso, la artritis reumatoide.
La artritis reumatoide es una enfermedad que acorta la esperanza de
vida. Cuanto ms grave es la afectacin articular, mayor es el aumento
de la mortalidad. Otros factores que influyen en ella son las hemorragias
digestivas y los efectos secundarios de los frmacos.
Recientemente se ha descrito que las enfermedades cardiovasculares
tambin aumentan la mortalidad en estos pacientes, que puede disminuirse si controlamos la actividad inflamatoria de forma eficaz. En consecuencia, de las respuestas que nos ofrecen, la ms relevante es la 4 (por
encima, incluso, de las lesiones pulmonares).
REUMATOLOGA
MIR 2009-2010
MIR 2007-2008
Reumatologa
P138 (MIR 09-10) Formas clnicas en la artritis crnica juvenil
Respuesta 5: la afectacin oftalmolgica tpica de la artritis reumatoide no es la uvetis, sino el ojo seco (por el Sjgen secundario, la ms
frecuente), la episcleritis y la escleritis (rara, pero tpica).
P231
MIR 2007-2008
Las lesiones ms precoces en la sinovitis reumatoide son a escala microvascular y el aumento de clulas de revestimiento sinovial. Posteriormente, hay un aumento de estas clulas junto con inflamacin perivascular
por clulas mononucleares.
P231 (MIR 07-08) Afectacin articular en la artritis reumatoide
P241
MIR 2007-2008
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P080
MIR 2006-2007
P090
MIR 2006-2007
El tratamiento de la artritis reumatoide es un tema reiteradamente preguntado en el MIR. El caso clnico que nos describen cumple seis de los
siete criterios de la artritis reumatoide: rigidez matutina mayor de una
hora, artritis de tres o ms reas articulares, artritis de las articulaciones
de la mano, ndulos reumatoideos y factor reumatoide positivo. El tratamiento tiene dos objetivos: por una parte se utilizan AINE o corticoides
a dosis antiinflamatorias (dosis bajas) como tratamiento sintomtico y,
por otra parte, frmacos modificadores de la enfermedad, utilizndose
en primer lugar el metotrexato (la leflunomida inhibe la proliferacin
de linfocitos T y constituye la principal alternativa al MTX). Los frmacos
anti-TNF se utilizan en aquellos pacientes que no han respondido a los
frmacos modificadores de la enfermedad.
P090 (MIR 06-07) Esquema teraputico de la artritis reumatoide
frmacos: el tratamiento sintomtico y el modificador del curso de la enfermedad. En el tratamiento sintomtico utilizamos los AINE (ninguno es
ms eficaz que la aspirina, pero sta tiene ms efectos gastroerosivos).
Las dosis bajas de glucocorticoides por va oral ayudan al control de los
sntomas, y en dosis altas pueden ser tiles en brotes severos, pero ten
muy presente que no son frmacos modificadores del curso de la enfermedad. En la pregunta 90, MIR 06-07, aparece un esquema-resumen
sobre la estrategia teraputica frente a la AR.
Los frmacos modificadores de la enfermedad son las sales de oro, la
D- penicilamina, los antipaldicos y la sulfasalacina, si bien en la actualidad el uso de metotrexate es el ms extendido, siendo de eleccin
en la actualidad. El metotrexate requiere unos controles consistentes
en un hemograma mensual, y controles de la funcin renal y heptica
cada dos meses. Sus principales efectos txicos son sntomas gastrointestinales, toxicidad medular, neumonitis y hepatopata. Est contraindicado en insuficiencia renal, hepatopata, alcoholismo, embarazo e
infeccin activa.
Estos frmacos modificadores tienen mnimos efectos antiinflamatorios
o analgsicos, por lo que se deben administrar junto a AINE y los efectos
beneficiosos suelen tardar semanas o meses en aparecer. Los anti-TNF
(etanercept, infliximab) han demostrado controlar la enfermedad en pacientes que no haban obtenido respuesta con los otros frmacos modificadores. El tratamiento inmunosupresor nicamente se utiliza en casos
muy severos que no han respondido a otro tratamiento.
P243
MIR 2005-2006
P079
MIR 2005-2006
REUMATOLOGA
Reumatologa
P033
P079
La pregunta nos describe una artritis reumatoide, puesto que la paciente cumple cuatro de los siete criterios diagnsticos de esta enfermedad
(afectacin poliarticular, afectacin de manos, factor reumatoide positivo y rigidez de ms de una hora). Inicialmente, se administraran AINE,
pudiendo asociarse corticoides a dosis bajas, buscando el alivio sintomtico. No obstante, la medida MS IMPORTANTE es la administracin
de frmacos modificadores de la enfermedad, especialmente el metotrexate, que debe iniciarse lo antes posible. Por eso, la opcin falsa es la
4, ya que el tratamiento sintomtico no implica prescindir de este tipo
de frmacos.
P023
MIR 2003-2004
Pregunta fcil cuya nica dificultad es que nos puede hacer dudar entre las opciones 4 y 5. La mayora de las enfermedades autoinmunes son
polignicas, y los pacientes afectados heredan mltiples polimorfismos
genticos que contribuyen a la susceptibilidad a estas enfermedades.
Entre los genes relacionados con la autoinmunidad, las asociaciones ms
intensas son con los genes del CPH, en especial de la clase II. Damos por
ms correcta la opcin 4, puesto que es ms exacta y completa que la
opcin 5 (la opcin 4 engloba la opcin 5).
T07
P111
P025
MIR 2003-2004
MIR 2004-2005
MIR 2003-2004
Espondiloartritis
MIR 2014-2015
P009
MIR 2013-2014
En este caso, slo por la clnica que nos cuentan podramos dar el diagnstico sin necesidad de ver la imagen. Se trata de un paciente joven
que debut con sntomas a los 36 aos de edad, con dolor glteo inflamatorio (nocturno y mejora con movimiento). Adems, en la analtica, el
nico dato alterado es la presencia de una PCR algo elevada, por lo que
no tenemos ni edad, ni causa, ni clnica, ni alteraciones analticas para
pensar en un PAGET ni en una osteomalacia ni en un cncer de ningn
tipo.
Si observamos la radiografa vemos una clara sacroiletis izquierda, con
anquilosis de la articulacin y afectacin tambin de la derecha por irre-
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P010
MIR 2013-2014
Con respecto al tratamiento de las espondiloartritis: en el caso de afectacin axial, como sera ste el caso, el tratamiento consiste en antiinflamatorios, cualesquiera que sean (entre los que se incluira la indometacina
y el etoricoxib) y, en caso de fallo a los AINE, la terapia biolgica con antiTNF (entre los que se incluye el adalimumab). Por supuesto, el ejercicio
fsico y la fisioterapia en esta enfermedad son esenciales para intentar
mantener la movilidad lo mximo posible.
Los corticoides en esta enfermedad slo suelen usarse en los casos con
afectacin epriferica (no axial), y suelen indicarse intraarticulares o intralesionales. Pero sta no sera la situacin que nos plantean en ningn
caso.
P069
MIR 2011-2012
Pregunta que plantea el diagnstico diferencial entre la espondilitis anquilosante y la hiperostosis vertebral. Desde luego la respuesta tiene
que ser la 2, el dato especfico de la espondilitis anquilosante (EA) es la
afectacin de sacroilacas, que no aparece en la hiperostosis anquilosante vertebral difusa (HVAD). Para que no tengas dudas fjate en esta
tabla.
P069 (MIR 11-12) DD entre la espondilitis anquilosante
y la hiperostosis anquilosante vertebral difusa
EA
HVD
Edad
< 40 AOS
> 50 AOS
Dolor
+++
+/-
++
+/-
Limitacin movilidad
Sindesmofitos
Sacroiletis
Hiperostosis
Interapofisarias
P230
++
++++
+++
++
MIR 2011-2012
REUMATOLOGA
P095
MIR 2010-2011
Es la foto tpica de la hiperostosis anquilosante vertebral difusa (enfermedad de Forestier). Esta enfermedad presenta rigidez axial (principalmente dorsal y cervical baja, sin comprometer las sacro ilacas) en
pacientes de edad avanzada, indolora (o con muy poco dolor de caractersticas mecnicas) y cuyos hallazgos radiolgicos descritos en la pregunta se corresponden a engrosamientos asimtricos de las corticales de las
vrtebras, dando un aspecto de imagen en cera derretida, sin presentar
sindesmofitos. Opcin correcta la respuesta 3.
En la artrosis del raquis se produce dolor, limitacin y adems alteracin
en el espacio intervertebral por lesin del cartlago articular. Las vrtebras que se afectan con mayor frecuencia son las cervicales y lumbares
(respuesta 2, incorrecta).
La espondilitis anquilosante (aunque al igual que el Forestier es ms frecuente en varones), suele iniciarse antes de los 40 aos, con limitacin
y dolor de caractersticas inflamatorias a nivel de las sacroilacas (la sacroileitis radiolgica generalmente simtrica es el hallazgo radiolgico
imprescindible [100% de los casos]) y que clsicamente en la radiografa de
columna vertebral muestra el patrn caa de bamb por la presencia
600
Reumatologa
de cuadratura vertebral, sidesmofitos y anquilosis de las articulaciones
interapofisarias (respuesta 1, incorrecta).
La mastocitosis en sus dos variantes, la cutnea (ms frecuente) y la sistmica con afectacin de varios rganos como mdula sea y/u otros
rganos extracutneos como huesos, hgado, bazo o ganglios linfticos
(70% afectacin sea), en la radiologa se hablara de un patrn osteoltico u osteoblstico en varios huesos, acompaados de clnica sistmica
(respuesta 5, incorrecta).
> 50 aos
Dolor
+++ (inflamatorio)
Limitacin de movilidad
+++
+/_ (mecnico)
+/_
Sacroiletis
Siempre
No
Hiperostosis
___
++ (cera derretida)
Sindesmofitos
+++
___
Interapofisarias vertebrales
+++
___
P023
Estos datos son ms que suficientes para pensar, como primera sospecha
diagnstica, en una artritis reactiva (respuesta 5, correcta).
P024
MIR 2009-2010
HAVD (FORESTIER)
Inicio
MIR 2009-2010
En la artritis reactiva no est indicado el uso de antibiticos si ya no existen signos o sntomas de la infeccin desencadenante (en este caso, ni
siquiera parece haberla padecido; probablemente habr sido subclnica
o incluso asintomtica).
Hasta la fecha, en ningn estudio se ha demostrado que la antibioterapia resulte beneficiosa, por lo que quedaran descartadas las respuestas 1, 2 y 3.
La respuesta 4 tampoco es vlida, ya que basa el tratamiento antiinflamatorio en la administracin de esteroides, cuando normalmente
deberamos emplear AINE.
Slo nos queda, por tanto, la respuesta 5. No obstante, esta respuesta no es tampoco perfecta. El metotrexato no es un tratamiento que se administre de inicio, sino cuando no se observa respuesta
a la teraputica convencional, que son los AINE. Esta opcin sera
la ms cercana a la realidad, aunque no llega a ser completamente
correcta.
Resulta sorprendente que el Ministerio de Sanidad aceptase como
correcta la respuesta 2. Lo lgico hubiera sido anular la pregunta,
porque no existe ninguna solucin perfecta, de acuerdo con lo explicado.
P025
MIR 2009-2010
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P082
MIR 2008-2009
Aunque todas las opciones que se mencionan son posibles, nos piden
la ms probable, en este caso la uvetis anterior aguda (respuesta 3, correcta). Lo ms frecuente, en las uvetis anteriores agudas, es su carcter
idioptico. Sin embargo, la enfermedad que las produce con mayor frecuencia es precisamente sta, la espondilitis anquilosante.
Respecto al resto de las opciones:
Respuesta 1: la nefropata IgA es ms frecuente en estos pacientes
que en la poblacin general.
De hecho como sabes, en esta enfermedad es relativamente habitual
la elevacin de la IgA srica, por lo que no es de extraar que tambin
se relacione con la nefropata mesangial por IgA.
Respuesta 2: aunque en la mayor parte de los casos es asintomtica,
es cierto que la espondilitis anquilosante produce afectacin pulmonar preferentemente en campos superiores. Esto es, de todas formas,
menos comn que la uvetis anterior.
Respuesta 4: existe la posibilidad de que aparezca coriorretinitis,
pero es mucho menos frecuente que las uvetis anteriores.
La causa ms habitual de coriorretinitis es la infeccin por toxoplasma.
Respuesta 5: dado que se trata de una enfermedad inflamatoria de
carcter sistmico, no es imposible que se complique con una amiloidosis, aunque es muy poco habitual. Esta evolucin es ms comn
en otras enfermedades reumatolgicas como la artritis reumatoide.
P079
MIR 2007-2008
La uvetis anterior aguda es la manifestacin extraarticular ms corriente en la espondilitis anquilosante (25-30% de los casos), siendo ms frecuente cuando el paciente es HLA-B27 positivo.
No obstante, tambin puede encontrarse en:
El sndrome de Reiter (recuerda, en este caso, es ms normal la conjuntivitis),
La artropata psorisica.
La enfermedad inflamatoria intestinal con artropata.
P081
MIR 2005-2006
P077
MIR 2006-2007
REUMATOLOGA
Las principales manifestaciones clnicas de la espondilitis son las referidas al esqueleto axial. El dolor lumbar es el sntoma ms caracterstico
y frecuente, tiene comienzo insidioso, duracin superior a tres meses y
empeora con el reposo, llegando a despertar al paciente por la noche
y mejora con el ejercicio tras un periodo ms o menos prolongado de
rigidez matutina. La sacroiletis radiolgica es condicin imprescindible
para el diagnstico.
Entre las manifestaciones extraarticulares, la uvetis aguda anterior es la
manifestacin ms frecuente (es ms comn en los HLA-B27 positivo),
suele ser unilateral y se manifiesta con dolor, fotofobia y visin borrosa;
no dura ms de dos o tres meses y cura sin dejar secuelas.
En pacientes con enfermedad evolucionada puede encontrarse inflamacin de la raz artica, que puede ser clnica o hemodinmicamente
significativa produciendo insuficiencia artica. Las manifestaciones pleu602
Reumatologa
ropulmonares son poco frecuentes, y lo ms caracterstico es la fibrosis
de los lbulos superiores. Las manifestaciones genitourinarias son la
prostatitis crnica y la nefropata IgA.
No existe tratamiento especfico que detenga el curso de la enfermedad,
por lo que la actitud va dirigida a controlar la inflamacin y a mantener la
mejor capacidad funcional posible, previniendo las deformidades. Por ello,
la principal medida es evitar la inmovilidad con ejercicios fsicos adaptados
al dolor y la situacin funcional del paciente. El tratamiento mdico es fundamentalmente el uso de AINE. Recuerda que en la espondilitis, al contrario
que la artritis reumatoide, no se utilizan ni corticoides orales ni sales de oro.
P081
MIR 2004-2005
P160
Nos plantean en este caso una paciente anciana sin factores personales de riesgo para sufrir una fractura salvo la edad, pero va a ser tratada
con dosis altas de corticoides durante al menos un ao. Sabemos que
los corticoides son los medicamentos que ms claramente se asocian
con el desarrollo de fracturas osteoporticas. Y tambin sabemos que
el tratamiento de eleccin en la prevencin de las fracturas indicado en
la osteoporosis inducida por corticoides son los bifosfonatos. Por este
motivo, en pacientes ancianos que van a requerir tratamiento con dosis
medias-altas de corticoides durante un tiempo prolongado se recomienda la prevencin farmacolgica de las fracturas, independientemente
de la densitometra, sobre todo si como nos dicen en este caso hay que
esperar 5 meses. De entre todas las opciones el medicamento que ms
eficacia ha demostrado en estos casos es el tratamiento con bifosfonatos.
P066
P016
P094
MIR 2012-2013
Se trata de una osteomalacia. En el enunciado nos indican la causa (alteracin de la absorcin debida a la reseccin intestinal), la clnica (cansancio, dolor seo y fragilidad sea Fx de Colles-), la analtica caracterstica
(hipocalcemia, hipofosfatemia y elevacin de la fosfatasa alcalina) y la
imagen radiolgica tpica (fractura de Looser Milkman).
MIR 2003-2004
Pregunta tpica de nivel bsico. Se trata claramente de una espondiloartropata seronegativa, concretamente una espondilitis anquilosante. No
se puede fallar. Se trata de un varn joven con dolor lumbar de larga
evolucin, continuo, que incluso le despierta por la noche (inflamatorio).
Asimismo, presenta rigidez matutina. Todo ello es caracterstico de la
espondilitis anquilosante y, por este motivo, el tratamiento de primera
eleccin sera el uso de AINE por va oral (respuesta 3).
T08
MIR 2013-2014
P104
MIR 2012-2013
La nica duda posible sera con la acromegalia, que no tendra la elevacin de la fosfatasa alcalina con lo que la enfermedad de Paget es la nica
opcin, a pesar de la relativa juventud del paciente.
P135
MIR 2012-2013
P074
Se trata de una pregunta con una dificultad alta ya que, a pesar de hacer
referencia a un tema habitual como es el sndrome de Cushing (en este
caso, por tratamiento exgeno con glucocorticoides), incide en un aspecto no preguntado previamente. La osteoporosis inducida por glucocorticoides constituye la causa secundaria de osteoporosis ms comn.
En ella, el riesgo de fractura se relaciona con la dosis diaria de glucocorti603
MIR 2011-2012
Esta pregunta hace referencia a la prevencin de la osteoporosis y, por tanto, de la fractura de cadera. Dentro de las medidas no farmacolgicas mantener una actividad fsica adecuada aumenta la formacin de hueso, y es la
respuesta que eligen como medida ms eficaz para prevenir fracturas futuras. Adems, favorece la agilidad del paciente y evita la aparicin de cadas.
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
Como medidas farmacolgicas han demostrado su utilidad en la reduccin de fracturas de cadera tanto los bifosfonatos, como los estrgenos.
Al haber dos medidas farmacolgicas eficaces, lo lgico es pensar que la
respuesta correcta es el ejercicio fsico.
P165
MIR 2011-2012
Por tercer ao consecutivo preguntan por este efecto secundario, la necrosis maxilar, que puede aparecer con la utilizacin de bifosfonatos. Es
un efecto secundario poco habitual, que aparece, sobre todo, cuando se
utilizan a dosis altas, principalmente para el tratamiento de la hipercalcemia tumoral.
P017
MIR 2010-2011
P018
MIR 2010-2011
P071
MIR 2010-2011
REUMATOLOGA
P134
MIR 2010-2011
Reumatologa
P077
MIR 2009-2010
P083
P084
MIR 2007-2008
MIR 2009-2010
Para la mayor parte de los opositores, esta pregunta result controvertida. El tratamiento de la arteritis de la temporal es, en realidad, la prednisona, normalmente en dosis de 0,5 a 1 mg/kg/da. Sin embargo, en el
examen MIR es fundamental hacer una valoracin completa de todas las
opciones que nos presentan.
No siempre nos encontraremos una respuesta correcta y las otras completamente falsas. En muchas ocasiones debemos elegir la ms conveniente
de las respuestas, aunque haya algunas que no sean estrictamente falsas.
En esta pregunta, la mejor respuesta sera la 4. Por supuesto, la 2 es tambin correcta Pero no hace nada por evitar las complicaciones a largo
plazo de los corticoides sistmicos en altas dosis. Teniendo en cuenta
que se trata de un paciente anciano, encontramos una razn aadida
para pensar en la prevencin de una posible osteoporosis. La respuesta
correcta (o mejor dicho, ms correcta), es la 4.
P128
MIR 2009-2010
Una pregunta muy interesante sobre un efecto secundario de los bifosfonatos, nunca antes preguntado en el MIR. Hasta la fecha se haban formulado preguntas sobre sus reacciones adversas a nivel digestivo (esofagitis).
605
P080
MIR 2005-2006
Pregunta fcil acerca de la enfermedad de Paget. La enfermedad de Paget es, tras la osteoporosis, la osteopata ms comn en los pases de
nuestro entorno. Se manifiesta con ms frecuencia en varones a partir
de los 65 aos. La caracterstica principal de esta enfermedad es el aumento de resorcin sea, seguido de un incremento compensatorio en
la sntesis. Muchos pacientes estn asintomticos y el diagnstico es casual (recuerda que estos casos no se tratan). La manifestacin clnica ms
habitual es el dolor seo.
El diagnstico de la enfermedad de Paget se basa en determinaciones
analticas y pruebas de imagen. No modifica el hemograma ni la VSG,
pero tanto los parmetros bioqumicos de formacin (fosfatasa alcalina,
osteocalcina, procolgeno) como de resorcin sea (hidroxiprolina, fosfatasa cida, piridolina y deoxipiridolina) suelen estar elevados, pero no son
diagnsticos de extensin. Existen rasgos radiolgicos caractersticos, im-
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P080 (MIR 05-06) Enfermedad de Paget
REUMATOLOGA
606
Reumatologa
portantes para el diagnstico, como el aumento local del tamao seo, secundario a la formacin de hueso cortical subperistico. El estudio con TC
permite definir las lesiones atpicas, pero es la gammagrafa con bifosfonatos marcados con Tc-99 lo que permite hacer el diagnstico de extensin.
Las indicaciones de tratamiento son: dolor seo persistente, compresin
nerviosa, deformidad sea de evolucin rpida que dificulte la marcha,
insuficiencia cardaca, hipercalcemia, hipercalciuria, fracturas seas y
preparacin para la ciruga ortopdica. Los nuevos bifosfonatos tienen
una accin ms potente y sostenida que la calcitonina, de modo que parecen de eleccin en la actualidad.
P255
MIR 2005-2006
P080
MIR 2004-2005
El caso clnico representa un paciente con enfermedad de Paget. Observa el patrn radiolgico, las alteraciones gammagrficas y la elevacin de
la fosfatasa alcalina, que orientan hacia este diagnstico. No obstante, la
primera lnea del enunciado deja muy claro que est asintomtico. sta
es la clave de la pregunta.
La enfermedad de Paget asintomtica no precisa sino observacin. Cuando aparecen complicaciones (dolor, deformidades seas, repercusin
renal), estara indicado instaurar tratamiento, normalmente con bifosfonatos, que son ms potentes y eficaces que la calcitonina.
P080 (MIR 04-05) Indicacin de tratamiento farmacolgico
T09
P112
Esclerosis sistmica
MIR 2014-2015
P011
MIR 2013-2014
En este caso nos plantean un claro caso de fenmeno de Raynaud (palidez franca con o sin amoratamiento posterior distal de los dedos que
aparece segn nos relatan con la exposicin al fro). La dificultad de
esta pregunta, que es mucha, reside en pensar si se trata un fenmeno
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
Entre la extensa lista de enfermedades que pueden causar este fenmeno (crioglobulinemia, lupus, enfermedad mixta del tejido conectivo)
destaca sin duda la esclerosis sistmica (en esta enfermedad cerca del
95% de los pacientes presentan fenmeno de Raynaud). Por la edad de
debut ya deberemos sospechar que se trata de un caso secundario, ya
que los primarios suelen aparecer ms jvenes. Pero en este caso s que
resulta imprescindible la imagen, donde vemos, en la capilaroscopia
realizada, una imagen compatible con megacapilares (capilar dilatado)
y probablemente, dentro de la calidad de la imagen, zonas avasculares.
Estos hallazgos son caractersticos de la esclerosis sistmica.
P012
MIR 2013-2014
P082
MIR 2005-2006
REUMATOLOGA
P084
MIR 2004-2005
La afectacin renal de la esclerodermia consiste en una hipertensin arterial maligna, con repercusin visceral severa. Esto producira insuficiencia
cardaca, cefalea, encefalopata, alteraciones retinianas El mecanismo
por el que se activa este proceso es mediante el sistema renina-angiotensina-aldosterona, y recibe el nombre de crisis renal esclerodrmica.
Estas crisis renales fueron en su momento la causa ms frecuente de
muerte en estos pacientes. Afortunadamente, hoy da son raras, gracias a
los IECA. Por eso, la mayor mortalidad hoy da es atribuible a la afectacin
pulmonar.
P015
MIR 2003-2004
Es una pregunta de dificultad media. Los pacientes con esclerosis sistmica limitada presentan de forma caracterstica, a diferencia de la
forma con afectacin difusa, hipertensin pulmonar. En la forma difusa
de la enfermedad es ms habitual la aparicin de fibrosis pulmonar intersticial.
608
Reumatologa
T10
P120
Artritis infecciosas
MIR 2014-2015
P228
De todas formas, aunque esto quita fuerza a la respuesta 3, est claro que
no puede ser ninguna otra. El propsito de la pregunta es claro, intentan
vincular el cuadro de la profesora a un agente infeccioso que puedan
haberle transmitido sus alumnos.
En lo sucesivo, recuerda que las artritis vricas normalmente son precedidas de antecedentes como el descrito: exposicin a nios con enfermedades exantemticas o la sintomatologa previa propia de alguna
enfermedad vrica que pudiera estar relacionada. Algunos virus que pueden producir artritis, aparte del que nos ocupa, son el VHB, los enterovirus, adenovirus o CMV. Aunque las manifestaciones clnicas son variables
(artralgias, poliartritis, oligoartritis), casi siempre se trata de cuadros autolimitados.
MIR 2013-2014
P169
P100
MIR 2012-2013
Es una pregunta compleja para contestar dado lo confuso de las opciones a pesar de que no exista ninguna duda de que se trata de una artritis
sptica (monoartritis aguda, lquido purulento y la puerta de entrada, en
este caso la artrocentesis/infiltracin que recientemente se ha realizado).
Entre la opciones 1 y 5 cualquiera podra ser razonable. En la opcin 1 no
mencionan el drenaje de la articulacin (sea por artrocentesis o de forma quirrgica). En la opcin 5 plantean el drenaje quirrgico de entrada,
algo que no consideramos imprescindible (la ciruga, pero s el drenaje)
pero que en opinin de algunos traumatlogos se opta de entrada por
esta forma de drenaje.
P080
MIR 2009-2010
MIR 2009-2010
P123
MIR 2008-2009
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P129
MIR 2008-2009
P092
MIR 2005-2006
Pregunta difcil acerca de las osteomielitis. Las artritis spticas y osteomielitis causadas por Staphylococcus aureus implican la presencia de un
foco sptico intraarticular-intraseo. Dependiendo de su mecanismo
de produccin podemos diferenciar las de origen hematgeno (el ms
habitual), las secundarias a un foco de infeccin contiguo (infeccin estafiloccica sobreyacente) o por inoculacin directa (por ejemplo, traumatismo) (respuesta 1, correcta).
P124
MIR 2007-2008
REUMATOLOGA
610
Reumatologa
El absceso de Brodie es una forma de osteomielitis crnica donde se observa una imagen osteoltica, metafisiaria, redondeada, central, clnicamente
inactiva, pero que puede ser dolorosa (motivo de consulta). Contiene lquido de aspecto purulento que puede ser estril (respuesta 5, correcta).
T11
P110
Amiloidosis
MIR 2014-2015
P103
MIR 2012-2013
Se trata de una Fiebre mediterrnea Familiar (Poliserositis Recurrente Familiar). La clave es la presencia de episodios de serositis de repeticin y
artritis con antecedentes familiares de serositis. La posibilidad de Lupus
se descarta por el sexo masculino y la leucocitosis. La mutacin del cromosoma 16 se denomina MEVF.
P138
MIR 2010-2011
P229
MIR 2009-2010
cos, como la anemia normoctica, la polineuropata, etctera. Sin embargo, encontramos dos datos fundamentales:
Equimosis periorbitaria.
Macroglosia.
Ante estos hallazgos, lo primero que debemos pensar es en una amiloidosis, sobre todo en un examen como el MIR, donde la mayora de los
retratos clnicos que nos hacen son sumamente tpicos. Recuerda que la
amiloidosis es una enfermedad por depsito de un material proteinceo,
de aspecto fibrilar. Este depsito justifica hallazgos como la macroglosia,
la hepatomegalia o la miocardiopata restrictiva, preguntada en este mismo examen 2009-2010.
El diagnstico de amiloidosis se confirma histolgicamente. Lo habitual
es realizar una biopsia de grasa abdominal, o incluso rectal, aunque
tambin podemos obtener tejido en otros rganos que puedan haberse
afectado (por ejemplo, el rin). Sin embargo, est claro que la biopsia de grasa abdominal es ms accesible (respuesta 1, correcta). Dado
que, adems, nos hablan de un pico monoclonal, deberamos biopsiar
mdula sea tambin, porque posiblemente estemos ante un mieloma
mltiple.
P232
MIR 2006-2007
P258
MIR 2005-2006
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
3). Esta afectacin articular frecuentemente es aguda, si bien ocasionalmente crnica y afecta generalmente a agrandes articulaciones.
Los sntomas de la FMF se suelen iniciar entre los cinco y los 15 aos
de edad, pero no se han constatado manifestaciones oculares (edema periorbitario y uvetis) como nos relatan en la respuesta 4 (respuesta 4, falsa).
T13
Polimiositis y dermatomiositis
P013
MIR 2013-2014
En este caso nos plantean un caso de un paciente joven que ha experimentado clnica de debilidad muscular evidente y grave, incluso con
dificultad para subir y bajar escaleras. Como primera opcin debemos
plantearnos una miopata inflamatoria por la edad y lo rpido de la evolucin. Adems de esta clnica, el paciente presenta lesiones cutneas
papulosas eritematosas sobre los nudillos de los dedos, lo que resulta
compatible con las lesiones caractersticas de la dermatomiositis (ppulas de Gottron). La biopsia muscular de la dermatomiositis es caracterstica, con atrofia perifascicular por isquemia y necrosis junto al infiltrado
inflamatorio perivascular y perimisial que observamos.
P014
MIR 2013-2014
P072
MIR 2009-2010
Una pregunta de dificultad media, que nos obliga a integrar conocimientos de Reumatologa y de Neurologa. Lo que ms debe llamarnos
la atencin es el hallazgo electrofisiolgico: ondas breves y de bajo
voltaje, conocidas como ondas miopticas. Es un hallazgo muy caracterstico de las miopatas inflamatorias. Tal como dice la respuesta 3, si
encontrsemos inflamacin en una biopsia muscular, podramos hablar
de una polimiositis. De hecho, el cuadro clnico que nos describen es
perfectamente compatible: debilidad muscular proximal con elevacin
de la CPK.
El resto de las opciones son falsas por los siguientes motivos.
Respuesta 1. El patrn descrito se asocia con alteraciones a nivel muscular, no en la placa motora. Por otra parte, dentro de las alteraciones
postsinpticas de la transmisin neuromuscular, la ms frecuente es
la miastenia gravis, y aqu se descarta, ya que en esta enfermedad los
reflejos estaran conservados.
Respuesta 2. La distrofia miotnica (enfermedad de Steinert) no consiste en una alteracin de la fuerza muscular, sino de la capacidad
de relajacin. Adems, suele haber un fenotipo caracterstico: calvicie
frontal, cataratas, atrofia maseterina, etctera.
Respuestas 4 y 5. Las pruebas electrofisiolgicas revelan un patrn
mioptico, no neuroptico (lee bien el enunciado: han hecho una
electroMIOgrafa, no una electroNEUROgrafa). Recuerda que las
neuropatas pueden producir tres patrones: desmielinizante, axonal
o mixto.
- Desmielinizante: disminuye la velocidad de conduccin.
- Axonal: velocidad normal, pero disminuye la amplitud del potencial de accin.
- Mixto, que combina ambos hallazgos.
MIR 2011-2012
Plantean en esta pregunta a una paciente con debilidad muscular y lesiones cutneas asociadas de coloracin violcea. Las lesiones ms caracte-
REUMATOLOGA
P065
P143
MIR 2005-2006
Reumatologa
enzimas musculares, es propia de las miopatas inflamatorias. El eritema
en heliotropo (erupcin eritematoedematosa de coloracin violcea) y
las ppulas de Gottron (placas eritematosas afectando nicamente al
dorso de los nudillos) que describen permiten confirmar el diagnstico
de dermatomiositis (opcin 3, correcta).
En cuanto al resto de opciones, el lupus eritematoso sistmico (LES) tiene
como manifestaciones cutneas la fotosensibilidad, la erupcin malar, la
erupcin discoide, lceras bucales Adems, la clnica del LES es distinta
(respuesta 1, incorrecta).
La artritis reumatoide (AR) no plantea dudas, puesto que no nos habla
de afectacin articular, ni de ningn sntoma sugerente de AR (respuesta
2 incorrecta). La esclerodermia es una enfermedad de etiologa desconocida caracterizada por la fibrosis fundamentalmente cutnea, pero
que tambin afecta a otros rganos (tubo digestivo, corazn, rin, pulmn...) (respuesta 5, incorrecta).
P143 (MIR 05-06) Caractersticas de las miositis
P086
MIR 2008-2009
En la artritis reumatoide es tpica la afectacin de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales. Sin embargo, en esta enfermedad es bastante infrecuente que, adems, se afecten las distales. La
paciente que nos describen tiene afectacin predominantemente distal,
estando indemnes las otras, por lo que, al menos en principio, la artritis
reumatoide debera considerarse un diagnstico muy improbable (respuesta 4, falsa).
El resto de las opciones son ciertas. Las dos enfermedades en las que
ms se afectan las interfalngicas distales son la artritis psorisica y
la artrosis (en este ltimo caso, se hablara de ndulos de Heberden).
Algunas formas de artrosis tienen un claro componente hereditario,
siendo un ejemplo tpico los ndulos de Heberden. Es cierto que son
ms frecuentes en las mujeres que en el varn, ya que en ellas la herencia se comporta como autosmica dominante, y en el varn como
recesiva.
P083
T14
Artrosis
P087
P114
MIR 2006-2007
MIR 2006-2007
MIR 2014-2015
La artrosis es la enfermedad crnica articular ms prevalente que existe. Se caracteriza por una prdida de cartlago y cambios seos secundarios. Los principales factores de riesgo para su desarrollo son la
edad y la obesidad, as como la localizacin, ya que hay articulaciones
que con mucha frecuencia presentan artrosis (como cadera, rodilla, algunas articulaciones de las manos o columna), mientras que en otras
es excepcional (como en tobillos, codos o muecas). La clnica de la
enfermedad es fundamentalmente dolor y rigidez, pero hay que tener en cuenta que hay una importante disociacin clnico-radiolgica
con frecuencia, y que la rigidez caractersticamente es de corta dura613
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P087 (MIR 06-07) Afectacin articular en la artrosis/artritis
reumatoide
Hablamos de la polimialgia reumtica (PMR), cuadro clnico ms frecuente que aquella, afortunadamente, caracterizado por dolor y rigidez
en cintura escapular y pelviana. Al igual que la arteritis de la temporal,
cursa tambin con elevacin de la VSG, parmetro bioqumico que NO
sirve para controlar respuesta al tratamiento (en poblacin anciana, es
frecuente encontrar la VSG moderadamente elevada, sin que se presente
patologa), a diferencia de la exacerbacin de los sntomas (respuesta 5,
correcta).
El tratamiento de eleccin de la PMR SIN sntomas de arteritis lo constituye los AINE o preferiblemente corticoides, pero la dosis que se precisa
es mucho ms baja (15-20 mg de prednisona y seguir respuesta clnica)
que en comparacin con las dosis requeridas si se asociara a sntomas de
arteritis, cosa que no se menciona en el enunciado. Luego, la pauta terapetica de la respuesta 2 hace referencia a la dosis empleada en el tratamiento de la arteritis de la temporal y no de la PMR (respuesta 2, falsa).
P088
MIR 2004-2005
La respuesta 1 (correcta) se centra en un aspecto ya recogido en el examen MIR. Dada la edad avanzada de la mayora de los pacientes, el tratamiento con vitamina D y bifosfonatos podra ayudar a paliar los efectos
adversos (osteoporosis) a largo plazo de los corticoides. En cuanto a los
inmunosupresores, sabemos que sirven para ahorrar dosis de corticoides (respuesta 3, correcta). La respuesta al tratamiento de la polimialgia
reumtica suele producirse al poco tiempo de instaurar el tratamiento
(respuesta 4, cierta).
P097
P081
T15
Otras artropatas
P089
MIR 2010-2011
REUMATOLOGA
MIR 2010-2011
MIR 2009-2010
Reumatologa
con el cncer de pulmn, sino tambin con la fibrosis qustica, enfermedades intersticiales e incluso la sarcoidosis.
Clnicamente, lo ms rentable es que recuerdes la siguiente trada:
1. Periostitis.
2. Artritis.
3. Dedos en palillo de tambor.
Radiolgicamente, veramos engrosamiento de la cortical y, en fases ms
avanzadas, reabsorcin del extremo distal de las falanges. Como ves,
nada tiene que ver con los hallazgos que nos describen en este caso clnico (respuesta correcta, 4).
Cul es, entonces, la enfermedad que nos describen? Observa que puede ser producida por el resto de las respuestas Qu tienen en comn
615
la DM, la lepra, la amiloidosis y la siringomielia? Estas cuatro enfermedades pueden producir alteraciones neurolgicas. El caso que nos describen corresponde a una artropata neuroptica de Charcot.
La artropata neuroptica aparece en miembros que, por diferentes causas, han perdido la sensibilidad algsica, propioceptiva y los reflejos.
Tales dficit hacen que las articulaciones se sometan a traumatismos
repetidos, por no existir los mecanismos de defensa habituales. Esto
deteriora la articulacin de forma progresiva y acaba producindose su
destruccin.
Desde el punto de vista clnico destaca que el dolor es escaso o ausente,
mientras que el deterioro articular es grave o muy grave. Aunque puede
producirse por causas ms diversas, la causa ms frecuente es, en nuestros das, la neuropata diabtica.