NO.

1
ACUTE ABDOMEN BASIC

Warko K 08 05

UPDATE IN THE DIAGNOSIS OF ACUTE

ABDOMEN
version 02-08

Warko Karnadihardja, Sp.B-KBD-T, FINACS

Sub Bagian Bedah Digestif/
Bagian Ilmu Bedah RSHS/FKUP
Bandung
Warko K 08 05

ABDOMEN AKUT
DEFINISI
Abdomen akut adalah keadaan yang memerlukan keputusan
segera (FD Moore, 1977)
Haruskah menjalani operasi?
Bila harus, kapan sebaiknya dioperasi?
ISTILAH LAIN
Gawat Abdomen (Buku Ajar Ilmu Bedah, 1997): keadaan
klinik akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul
mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama
Nyeri abdomen akut: karena keluhan utama nyeri akut
(Nyhus, Vitello, Condon, 1995)

Warko K 08 05

Mengapa Nyeri Abdomen Akut

istimewa?

Pasien dengan nyeri abdomen akut:

keluhan baru saja terjadi
penyebab belum diketahui
harus segera didiagnosis dan terapi

mencegah

berat
Warko K 08 05

mortalitas atau morbiditas

Mengapa Nyeri Abdomen Akut

istimewa?

Kasus kegawatan yang banyak ditemukan

sehari-hari

Memerlukan keputusan segera dalam

diagnosis dan terapinya

Memerlukan perhatian dokter secara

sungguh-sungguh

Warko K 08 05

AN OVERVIEW

The diagnosis and management of an acute abdomen

remains one of the most difficult challenges for the
surgeon
A thorough understanding of the anatomy and
physiology of the abdomen are essential
While recent advances in technology can be helpful in
certain situation, they cannot replace a physicians
clinical judgment based upon a good history and
physical examination

Warko K 08 05

ADVANCED IN IMAGING
1.

2.

3.

Further imaging is usually not necessary for patients

presenting with classic signs and symptoms of various
acute abdominal pathologies
But in some of the atypical patients require careful and
appropriately tailored diagnostic imaging
Advances in CT have included the advent of helical CT
imaging technique and reformation of image data to
provide angiographic information, is the mainstay of
imaging of acute abdomen

Warko K 08 05

ADVANCED IN IMAGING
4.

5.

6.

Improvements of ultrasound probes have lead

to improved image resolution
MRI currently does not play a major role in the
evaluation of acute abdomen
Routine use of plain abdominal radiography is
often not helpful, except in the cases of
suspected intestinal perforation or obstruction

Warko K 08 05

ACUTE APPENDICITIS

Improvement in outcomes has not been demonstrated

with routine use of new technology
Newer imaging modalities to assist in the diagnosis of
appendicitis are most cost effective when ordered by the
surgical consultant
Treatment of acute appendicitis continues to be early
surgical intervention, although laparoscopic
appendectomy may over advantages in women of
childbearing age and obese patient
Routine laparoscopic appendectomy is not supported by
the current literature

Warko K 08 05

Mengapa tindakan harus segera?

Tiap menit berharga, keterlambatan terapi fatal

Tiap jam berharga, keterlambatan terapi meningkatkan

morbiditas dan mortalitas

Semua perdarahan masif trauma & non-trauma dengan respons

transien atau tanpa respons terhadap resusitasi
Thrombosis arteri mesenterial katastrof abdomen
Strangulasi usus dengan ancaman nekrosis luas

Perforasi ulkus peptikum

Perforasi tifus
Thrombosis vena mesenterial

Keterlambatan lebih dari 12 jam meningkatkan morbiditas &

mortalitas

Ileus obstruksi total

Ileus strangulasi
Closed loop syndrome
Perforasi kolon
Appendicitis gangrenosa
Colitis fulminans

Warko K 08 05

Hernia Strangulata Terjadi

Nekrosis Usus Dalam 12 Jam

Warko K 08 05

Iskemi Usus, Thrombosis

Mesenterial

Warko K 08 05

Gejala Nyeri Abdomen Akut

Dapat disebabkan proses dalam

Intraperitoneal

Retroperitoneal

Rongga pelvis

Rongga toraks

Faktor sistemik
Warko K 08 05

Warko K 08 05

Lokasi Nyeri
Akut
pada
abdomen

Nyeri abdomen atas

Ulkus gaster atau duodenum

Kolesistitis, kolangitis
Pankreatitis
Apendisitis (dini)
Hepatitis atau abses hepar
Extra abdomen
Pleuritis, pneumonia lobaris inferior,
pneumotoraks
Pericarditis, Infark miokard, angina
Pielonefritis, kolik renal

Warko K 08 05

Nyeri abdomen tengah

Apendisitis (dini)
Obstruksi usus halus atau gangren
Pankreatitis
Gastroenteritis
Emboli mesenterium/thrombosis
Diseksi aorta
Adenitis mesenterik
Divertikulitis sigmoid (dini)

Warko K 08 05

Nyeri abdomen bawah

Obstruksi kolon atau gangren

Apendisitis
Adenitis mesenterik
Divertikulitis
Abses piosalping yang pecah
Torsio tubo-ovarian
Kehamilan ektopik

Warko K 08 05

Onset Nyeri Sangat Tiba-Tiba

Perforasi organ berongga intra peritoneal

Ruptur aneurisma aorta
Infark usus
Ruptur KET

Warko K 08 05

Onset Nyeri Gradual

Inflamasi
Appendicitis
Pancreatitis
Diverticolitis colon
Obstruksi usus simpel

Warko K 08 05

ACUTE PANCREATITIS

Warko K 08 05

ACUTE PANCREATITIS
EDEMATOUS

HEMORRHAGIC

NECROTIC
Warko K 08 05

Nyeri Referal Abdomen Akut

Kedaerah Punggung & bahu

Warko K 08 05

Berbagai Jenis Kolik

Warko K 08 05

Sifat dan Intensitas Nyeri

A
C

A. Nyeri Sakit Gigi

C. Nyeri Kolik dan Awal Radang
Organ Berrongga

Kolik Intermiten
pada awal obstruksi organ
berongga

Nyeri Kolik tanpa interval bebas nyeri

Warko K 08 05 Pada obstruksi usus lanjut oleh karena mulai ada iskemi

Anamnesis

60 - 80% ketepatan diagnosis didapat dari

anamnesis yang baik dan teliti

Pemeriksaan fisik: memperkuat ketepatan

diagnosis

10 - 15% ketepatan diagnosis didapat dari

pemeriksaan penunjang laboratorium dan
radiologi

Warko K 08 05

Proses Anamnesis
Keluhan Utama

Perjalanan Penyakit

Epidemiologi
Anamnesis: 3 fase
Introduksi
Keluhan spontan
Pertanyaan terarah &
spesifik
Reaksi psikologik

Riwayat
keluarga
& perkawinan

Kehamilan &
Menstruasi
Warko K 08 05

Usia &
Gender

Penyakit
terdahulu
Riwayat
obat/alergi
KESIMPULAN
Penyakit
keluarga

Sosial-ekonomi
Pendidikan

Intestinal bleeding,
Hemophilia pada
Saudara laki2 kembar

Gejala mirip appendicitis akut, ada p

spontan dari dinding ileum terminal

Warko K 08 05

Apakah anamnesis telah benar

?

Check and Re-check

Apakah Anamnesis Memuaskan?
ANAMNESIS YANG BAIK
dapat menegakkan / kearah
Diagnosis kemungkinan
Kemungkinan Etiologi
Stadium Penyakit / Komplikasi
Diagnosis Banding

Warko K 08 05

Pemeriksaan Fisik Nyeri

Abdomen Akut
Raut muka: relaks / cemas / kesakitan
Dehidrasi / shock / hipoperfusi

Warna kulit: ikterus / anemis / pucat

Inspeksi
Awal

Sakit ringan / sedang / berat

Respirasi: baik / dangkal

Kesadaran: baik / menurun

Suhu: febris / hipotermi

Gerakan tubuh: diam / gelisah

Warko K 08 05

Simultan dengan Anamnesis

PERITONITIS
TUBERCULOSIS

Abdominal magnetic
resonance image
shows lobulated
ascites and thickened
peritoneum

Warko K 08 05

Laparotomy reveals
violin strring-like
fibrinous strands, white
military nodules, and
omental thickening

Pemeriksaan Fisik
Selalu Korelasi
dengan Anamnesis !!!

Inspeksi
Distensi abdomen: gas/cairan usus karena
ileus paralitik atau obstruksi
Pelebaran vena: penyakit liver
Peristalsis usus yang terlihat: obstruksi
Cullens sign, Grey Turners sign: pankreatitis

Warko K 08 05

Pemeriksaan Fisik
Selalu Korelasi
dengan Anamnesis !!!

Auskultasi
Seluruh kuadran abdomen: frekuensi dan nada
bising usus
Perkusi
Dimulai dari daerah bebas nyeri, dilakukan secara
hati-hati (terutama pada anak)
Palpasi
Dimulai dari daerah bebas nyeri, sampai lokasi
nyeri maksimal, dilakukan secara hati-hati

Warko K 08 05

Pemeriksaan Fisik

Selalu Korelasi
Cara Palpasi
dengan Anamnesis !!!
Telapak Jari
Ujung Jari
Telapak Jari Kanan - Kiri
Bimanual
Tekanan Dalam
Tekanan Ringan
Point of Maximum Tenderness?

Warko K 08 05

Pemeriksaan Fisik

Rovsings sign
Obturator sign
Psoas sign

Warko K 08 05

Pemeriksaan Fisik

Colok dubur: jangan terlewatkan!!!

Warko K 08 05

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Pemeriksaan dasar / base line
Selektif atas indikasi
Radiologi
Polos
Kontras
Ultrasonografi
Abdominal tap / Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
Laparoskopi
CT-Scan /MRI

Warko K 08 05

Pemeriksaan Penunjang

Radiologi : foto 3 posisi

toraks tegak
abdomen tegak
abdomen datar
Bila perlu
abdomen lateral
dekubitus
Hati-hati pada wanita
hamil !!!

Warko K 08 05

Pemeriksaan Penunjang

Semua dokter emergensi harus bisa

membaca foto polos !!

Warko K 08 05

Pemeriksaan Penunjang

Ultrasonografi

Warko K 08 05

Penyakit Khusus Penyebab

Nyeri Abdomen Akut
Pasien kritis di ICU
Pertimbangan Epidemiologi
Pasca Abortus
Pasca Bedah
Trauma

Anak
Neonatus

Penyakit
Khusus

Daerah Tropik
Trimester III
Warko K 08 05

Dewasa Muda
Usia Tua
Wanita potensi hamil
Trimester I

Trimester II

7 Pertanyaan wajib untuk nyeri

abdomen akut
sesuai dengan ujian OSCA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Onset of pain
Lokasi nyeri
Sifat nyeri
Penjalaran nyeri dan nyeri referal
Keadaan yang memperberat rasa nyeri
Keadaan yang memperingan rasa nyeri
Gejala gastrointestinal dan sistemik yang
menyertai nyeri perut

Warko K 08 05

PENILAIAN UJIAN OSCA

Kalau ditanyakan secara benar, nilai

plus 3
Kalau tidak ditanyakan atau salah
menayakannya, nilai minus 1
Kalau pertanyaan kurang memuaskan
atau tidak sempurna, nilai plus 1

Warko K 08 05

Perdarahan Masif intraabdominal

post appendektomi; causa:
gangguan hematologi

Mesosigmoid

Mesojejunum
Warko K 08 05

MODS

Tips & Trick dalam menilai

Abdomen Akut

Berlangsung > 6 jam & sebelumnya baik2 saja:

Kasus Bedah !!!
Nyeri abdomen dan shock kasus bedah !!
Diam tak bergerak: peritonitis / iskemi
Tidak hilang dengan morfin: iskemi

Harus Peka thd Bahaya Mengancam - Sense

of Crisis

meriksaan Berulang-ulang oleh Pemeriksa yg S

Warko K 08 05

Derajat Iritasi Peritoneum

Iritasi Ringan
Warko K 08 05

Cairan Lambung

Isi Usus Halus

Crn Pankreas

Nanah

Empedu

Urine

Darah

oleh cairan yg berada abnormal dlm rongga peritoneum (Lowenfels, 1975)

Berat

Ileus obstruksi
Main
symptomps
1.
2.
3.
4.

Crampy pain
Obstipation
Distention
Vomiting

Warko K 08 05

PLAIN FILM RADIOGRAPHY

The usefulness of routine plain films has been called

into question
But they still can provide useful information in gastro
intestinal perforation and obstruction for which
should be the initial imaging study
Free intraperitoneal air:
Upright Chest : 5-10 minutes, 1-2 cc air detectable
Lateral decubitus: 10 minutes (left side down)
Supine:
Riglers signs, Falciform lig.sign, Football sign,
inverted V-sign, subdiaphragmatic muscular
slips

Warko K 08 05

SENSITIVITY OF THE
RADIOGRAPHY FOR FREE
INTRAPERITONEAL AIR
RADIOGRAPHIC SIGN

PERCENT SENSITIVITY

Right upper quadrant air

Riglers sign
Falciform-ligament sign
Football sign
Inverted V sign
Overall
Levine MS et al: Am J Roentgenol 156:731735,1991
Warko K 08 05

41%
32%
2%
2%
0%
59%

DETECTION OF
PNEUMOPERITONEUM BY PLAIN
FILM RADIOGRAPHY

Upright chest film:

Crescent of lucency under diaphragm
After 5-10 minutes
1-2 cc of free air can be detected
Left lateral decubitus film
Left side down for at least 10 minutes
Least dependent position
Between the right edge of the liver and the lateral right
diapragm
Overlies the right iliac bone in the right pelvis ( Shaffer
HA, Radiol Clin North Am 30.1992)
Supine abdominal radiograph:
Riglers sign : air on both sides of the intestinal wall
(Rigler LG, Radiology 37.1941)
Righ upper quadrant sign: Air collection around the liver
(Levine MS etal.1991, Choko & Baker SR 1994)
Warko K 08 05

DETECTION OF PNEUMOPERITONEUM
BY PLAIN FILM RADIOGRAPHY

In massive pneumoperitoneum (moderate to

large size)

Falciform ligament sign

Air outlining the falciform ligament
Football sign
Air outlining the peritoneal cavity
Inverted V-sign:
Air outlining the umbilical ligaments
Air silhoueting the subdiaphragmatic
Muscular slips ( Choko and Baker, 1997)

Warko K 08 05

PERITONITIS DUE TO ACUTE

APPENDICITIS

Inflamed appendix at the base the

cecum

Inflamatory changes in the fat

Distal end of the appendix

Warko K 08 05

Gupta H and Dupuy D,E, Surg CLin of North

Am, 77, 6 1977

DIVERTICULITIS OF THE SIGMOID

Multiple sigmoid diverticuli with mural
thickening and inflamatory changes in
the surronding fat (diverticulitis)

Resolution of the inflamatory

changes, two months later after
antibiotic therapy

Recurrent episode of the diverticulitis,

seven months later
Warko K 08 05

Gupta H and Dupuy D,E, Surg CLin of North

Wanita, 76 tahun

1983 : 23 tahun yang lalu Hysterectomy

Sept 06 :
Nyeri perut kiri- lalu timbul benjolan di perut atas
pubis yang nyeri untuk beberapa hari
kemudian keluar darah + kotoran dari vagina
Benjolan yang diperut menghilang
CT-Scan 4/10-06

Warko K 08 05

Warko K 08 05

Wanita, 75 th

Masuk rawat 8 Juli 06 dg hematochezia, hipotensi

dan anemis
Transient respons dengan tranfusi PRC beberapa
unit
1 tahun yang lalu O.S dioperasi total hip replacement
kanan di Singapore
Selama ini keadaannya baik2 saja
BAB sering obsipasi, kadang2 diare, kadang2 warna
marun

Warko K 08 05

PERDARAHAN CAECUM
KARENA DIVERTICULOSIS

Warko K 08 05

CT ANGIOGRAPHIC IMAGE
Abdominal aneurysm
dissection at the level
of SMA

Thrombosis in the SMS

Warko K 08 05

The patient
developed intestinal
ischemia with
pneumatosis
intestinalis in the
ascending colon

Gupta H and Dupuy D,E, Surg CLin of North

Kelainan Obstetri & Ginekologi

Penyebab Nyeri Abdomen Akut
Obstetri

Kehamilan Ektopik
Kehamilan
Abdominal
Ruptura Uteri
Mola Destruen

Warko K 08 05

Ginekologi

Ruptura Kista
Ovarium
Torsi Kista, Mioma
Ruptura Abses
Perforasi Uterus

Tips & Tricks

Kesalahan yang sering dilakukan dalam
menghadapi pasien abdomen akut
Memulangkan pasien dari UGD
Memberi obat penghilang nyeri bahkan narkotik
Tidak acuh dan menanggap sepele keluhan
pasien
Tidak melakukan observasi dan memeriksa
berulang-ulang
Terlalu percaya kepada pemeriksaan penunjang
saja
Warko K 08 05

NARCOTIC ANALGESIA FOR

ACUTE APPENDICITIS

Treatment with narcotic analgesia does

not adversely affect the ability to
diagnose appendicitis on clinical
grounds, and indeed may assist
diagnosis by relieving the patients
anxiety

Attard AR et al, Br Med J 1992

Warko K 08 05

Thomas SH et al: J am Coll Surg,

PEMBERIAN NARKOTIK
PADA TRAUMA

Tidak boleh diberikan pada pasien

hipovolemia, trauma capitis dan trauma
abdomen
Bila perlu sekali diberikan pada pasien
dengan nyeri hebat, agar lebih
kooperatif tapi tanpa menghilangkan
gejala, dapat diberikan intravena,
dengan dosis mulipel kecil-kecil

Warko K 08 05

Tips & Tricks

Gejala nyeri & rangsang peritoneal dapat
tidak jelas pada
Dehidrasi/Hipovolemia dan shock
Penggunaan steroid
Immunokompromized
Penggunaan antibiotika kuat
Pengguna narkotika atau psikotropika lain
Pasien sakit berat ~ ICU/ HDU
Warko K 08 05

Tips & Tricks

Curiga abdomen akut pada penderita gawat di
ICU/ HDU (Critically Ill)
Tidak ada kemajuan /perbaikan penyakit (failure to
thrive)
Intestinal failure berlarut
Gelisah, memburuk, MODS sampai dengan MOF
Pemeriksaan imajing yang memungkinkan, USG,
DPL, DPL berulang, & lavage
Maka observasi ketat keadaan umum dari waktu
ke waktu sangat penting !!!
Warko K 08 05

Tips & Tricks

Source control pada pasien sakit berat

dgn abdomen akut
Pilih tindakan source control paling memadai,
bersifat Life saving dan Do No More Harm
(minimal invasive)
US/CT-Guided Aspiration? Peritoneal lavage?
Incisi laparotomi terbatas / minilaparotomi ?
Laparotomi bertingkat dengan open abdomen?
Damage control ?
Warko K 08 05

Perforasi ulkus ventrikuli dg

peritonitis

Apakah perlu laparotomi biasa

atau minimal invasif ?
Warko K 08 05

Perforasi ulkus duodeni,

peritonitis terbatas, KU buruk

Warko K 08 05

Kesimpulan

Nyeri abdomen akut:

Berbagai penyebab (intra dan extra abdomen)
Morbiditas dan Mortalitas ditentukan oleh
kecepatan penanganan
Perlu pengetahuan yang luas, mencakup
anatomi, fisiologi, pemeriksaan fisik dasar,
dan pengalaman klinis multidisiplin

Warko K 08 05

Kesimpulan

Perlu teliti, waspada, peka terhadap

perkembangan dari waktu ke waktu, mampu
menggunakan rasio setepat mungkin

Kemampuan sorang dokter dalam menegakan

diagnosa kegawatan bedah mempengaruhi
reputasi dokter tersebut di masyarakat

Warko K 08 05

 A Good

Diagnostician
is not Born,
but is Developed

Warko K 08 05

R.I.P
I TOLD YOU
I WAS SICK

Warko K 08 05

BUKU BACAAN
YANG DIANJURKAN
1.

2.

3.

4.

5.

Doherty GM: Current Surgical Diagnosis and

Treatment, 12th edit Lange International edition, 2006
Markovchick VJ Pons PT: Emergency medicine
secrets, 3rd edit. Hanley & Bedfus. 2003
Krestin GP, & Choyke PL: Acute abdomen, diagnostic
Imaging in the clinical content. Thieme medical
publishers, Inc, 1996
Silen W: Copes early diagnosis of the acute
abdomen, 19th edit. Oxford 1996
Nyhus LM, Vitello JM, & Condon RE: Abdominal pain,
a guide to rapid diagnosis: Appleton & lange. 1995

Warko K 08 05

BUKU BACAAN
YANG DIANJURKAN
6.

7.

Botsford TW & Wilson RE : The acute abdomen an

approach to diagnosis and management,2nd edition
WB Saunders, 1997
Lowensfels AB: Companion guide to surgical
diagnosis, The Williams & Wilkins Co. 1975
Martin RF & Rossi RL: The Surgical Clinics of North
America. Abdominal Emergencies, Has anything
changed? Des 1997
ANTON 3D VOL REND.avi

8.

Warko K 08 05

Warko K 08 05

Warko K 08 05

Warko K 08 05

Warko K 08 05

Abscess caecum

Warko K 08 05