FORMATO PARA LA IDENTIFICACION Y ANALISIS DE RIESGOS

1. IDENTIFICACION DEL INMUEBLE

Nombre del propietario o responsable del inmueble

Fecha___________________________

________________________________________________________________________________
Responsable del programa interno de proteccin civil o Plan de
emergencia
_______________________________
________________________________________________________________________________
No de telfono:

______________________________

Domicilio

fax __________________________

__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
No exterior

______ No interior

Entre que calles

___________

__________________________________________________________

________________________________________________________________________________
Colonia

______________________________________

Entidad

_____________________Municipio

Giro o actividad en el inmueble

________________________________

____________________________________________

________________________________________________________________________________
Nmero de niveles incluyendo: stano entre pisos y anexos
Superficie total

____________M 2 Superficie construida ____________M2

Antigedad del inmueble o instalacin

Poblacin fija

____________________

______________________

_____________________ Aos
Poblacin flotante ______________________
_______________

_______
Croquis de localizacin por cada nivel donde se seale lo siguiente:
DESCRIPCION
Norte geogrfico del inmueble
Riesgos internos identificados
Zonas consideradas como alto riesgo
Equipos y servicios de emergencia
Rutas de evacuacin y salidas de emergencias

SI

NO

Zona de menor riesgo y zona de conteo si sta se ubica dentro del predio

2. RIESGOS INTERNOS
2.1 RIESGOS POR DAOS ESTRUCTURALES
Los aspectos de este apartado, se evaluaran
POR SIMPLE APRECIACION VISUAL y dependiendo de
la calificacin que se obtenga, recomendara una evaluacin detallada realizada por un experto en
estructuras, quien emitir el dictamen tcnico correspondiente de acuerdo a la reglamentacin local y
normativa
aplicable vigente.
SI

NO

Presenta inclinacin
Separacin de elementos estructurales
Deformacin de muros, columnas, losas o trabes
Los muros presentan grietas
Hundimiento del inmueble
Grietas en el piso
Existe filtracin de agua
Presenta daos en escaleras y rampas
Evaluacin tcnica detallada y atencin
Atencin de inmediato

SI

NO

Cuenta con dictamen

tcnico

De que fecha

_______________________________________________________________________________________
2.2DESCRIPCION DE LAS ESCALERAS DE SERVICIO
ESTADO ACTUAL

DESCRIPCION
SI

NO

BUENO

REGULAR

MALO

Escaleras
homogneas
Cuenta con barandal
Cuenta con
pasamanos
Cuenta con cinta
antiderrapante
Iluminacin artificial

2.3DESCRIPCIN DE LAS ESCALERAS DE EMERGENCIA

ESTADO ACTUAL

DESCRIPCION
SI

NO

BUENO

REGULAR

MALO

Escaleras
homogneas
Cuenta con barandal
Cuenta con
pasamanos

2.4 RIESGOS POR DEFICIENCIA EN LAS INSTALACIONES DE SERVICIO DEL INMUEBLE

Instalacin Hidrosanitaria

SI
SI

NO

NO

Presenta fuga
Daos en cisterna
Daos en tubera
SI
Cuenta con

NO
X

tcnico

DE QUE
FECHA
SI

NO

Instalacin de gas
Presenta fuga
Anomalas en
Anomalas en
SI

NO

Cuenta

De que
fecha

tcnico

SI

NO

SI

NO

Instalacin elctrica
Subestacin
Tablero
Cableado
Contactos
Interruptores
Lmparas
Lmparas de
Planta de
SI
Cuenta con
tcnico
Instalacin de aire
acondicionado
Instalaciones especiales

NO
De que
fecha

Especifique
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Aplicacin de medidas correctivas
Aplicacin de medidas preventivas

2.5

RIESGOS POR ELEMENTOS NO ESTRUCTURALES

Riesgo por las condiciones de inseguridad que existen en:

SI

NO

Anaqueles y/o estantera

Cancelara
Vidrios
Puertas y ventanas
Antenas
Elementos suspendidos
Muros falsos
Plafones
Lmparas
Elevadores
Aplicacin de mediadas
correctivas
Aplicacin de medidas
preventivas

2.6

RIESGOS POR ACABADOS EN EL INMUEBLE

Riesgo por las condiciones de inseguridad que presentan los acabados en el inmueble:
SI

NO

Lambrines

Evaluacin del riesgo por la

carencia, insuficiencia o
inoperancia de los equipos y
servicios de emergencia en el
inmueble.

SI
CORRECTIVASDE MEDIDASAPLICACION INMEDIATA

2.7
RIESGO
DEFICIENCIAS
ENLOS
EQUIPOS Y SERVICIOS DE
EMERGENCIA

Recubrimiento de material
incombustible
Recubrimiento de material
combustible
Pisos
y desniveles
Sistema
de alertamiento
Sistema contra incendio
Pisos
falsos
Extintores
Equipo de proteccin
Losetas y azulejos
personal para atencin de
emergencia
Aplicacin
de medidas correctivas
Material
y
equipo
para preventivas
Aplicacin de
medidas
atencin de emergencia
Rutas de evacuacin
Salidas de emergencia

NO

Sealizacin
Brigadas de emergencia
OBJETOS QUE PUEDEN CAER
Sistemas de comunicacinLmparas
de emergencia
Zonas de seguridad y de conteo
Candiles
Servicios mdicos o de primeros
Bocinasauxilios
Rejillas
Aparadores de Vidrio
2.8OTROS RIESGOS
Canceles de vidrio
INTERNOS COMO
Candelabros
Plafones
Entrepaos o repisas
Cuadros
Espejos
Lpidos txicos o inflamables
Macetas y otros colgantes
Cafeteras
OBJETOS QUE PUEDEN
Contactos, apagadores, clavijas y cables en mal estado
DESLIZARSE
Hornos de microondas sin base o plato protector
Escritorios
Mesas
OBJETOS QUE PUEDEN OBSTACULIZAR UN EVACUACION
Sillas
Tapates
Refrigeradores
Macetas
Y otros aquellos con ruedas
Archiveros
OBJETOS QUE PUEDEN VOLCAR
Pizarrones porttiles
Equipo de computo
Muebles
Libreros
Cubetas, trapeadores, escobas, y todos aquellos que
Roperos
son dejados fuera de su lugar
Lockers
Archiveros
Estantes no anclados
Vitrinas
Tanques de gas
Subdivisiones de espacios no ligados
al techo y piso
OBJETOS QUE PUEDEN INFLAMAR
Y/O EXPLOTAR

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Recipientes o tanques con

combustible
Solventes (thiner, aguarrs) y otras
semejantes
Almacn de papel, cartn, entre
otros
OBJETOS QUE PUEDEN PROPICIAR
UN INCENDIO

Cigarros encendidos
Colillas mal apagadas
Velas y veladoras
Recipientes e instalaciones de gas

3. RIESGOS EXTERNOS
3.1
UBICACIN DEL INMUEBLE
Croquis de localizacin trazar el plano del entorno del inmueble donde, adems de ubicar la
instalacin objeto de estudio, considerando un radio mnimo de 500 metros o mayor, si fuera
de esta distancia existe un riesgo inminente para la instalacin, indicar lo siguiente:
DESCRIPCION
Norte geogrfico del inmueble y sus
colindancias
Calles y avenidas principales
Riesgos externos identificados en el anlisis
Zonas consideradas como alto riesgo
Servicios de emergencia externo
Centro de operaciones puesto de mando
Rutas de evacuacin hacia fuera de la zona de
alto riesgo
Zonas de conteo o punto de reunin
Simbologa y su significado

SI

NO

3.2IDENTIFICACION DE RIESGOS EXTERNOS

Se identificara la presencia de elementos de riesgo en el entorno inmediato del inmueble (en un radio
recomendado de 500 metros o mayor, si fuera de esta distancia existe un riesgo inminente para la
instalacin), conforme al listado 1 y a la manifestacin de fenmenos perturbadores de origen natural
o humano que signifiquen riesgo para el inmueble y su poblacin, conforme al listado 2.
LISTADO No. 1
ELEMENTOS A EVALUAR

SI

NO

DISTANCIA
APROXIMADA

Tanques elevados
Postes de energa elctrica en mal estado
Torres con lneas de alta tensin
Transformadores de energa elctrica
Inmuebles aledaos daados
Banquetas desniveladas
Alcantarillas abiertas
rboles grandes que puedan caer
Calles muy transitadas
Fabricas con instalaciones de Gas L.P.
Tanques de gas L.P.
Gasolineras y/o Gaseras
Anuncios volados o espectaculares
Almacenes de sustancias peligrosas
Fabricas
Plantas de PEMEX
Basureros

Vas del ferrocarril

Ros y laderas
Costas
Presas
Otros
LISTADO No. 2.
AGENTE PERTURADOR DE TIPO SOCIO-ORGANIZATIVO
1. Accidente mayor
1.1 Accidente de vehculos que trasporten materiales qumicos peligrosos
(explosivos, gas, cloro, gasolina, solventes, otros)
1.2 Accidente en donde se involucren vehculos terrestres de transporte de pasajeros
1.3 Accidente en donde se involucren vehculos areos
1.4 Accidente en donde se involucren vehculos martimos de transporte de carga
1.5 Accidente en donde se involucren vehculos martimos de transporte de pasajeros
Otros Cul o cuales?
2. Acto delictivo
2.1 Robo
2.2 Robo con violencia
2.3 Secuestro
2.4 Invasin de bienes inmuebles
2.5 Interrupcin de vialidades
2.6 Sabotaje
2.6.1 a los Servicios Pblicos
2.6.2 a los Servicios Privados
Otros, Cul o cuales?
3.
Disturbios sociales

S
I

N
O

marchas y manifestaciones
plantones y mtines
3.3 actos vandlicos
Otros cules?
Ejemplo: Bares, antros, cantinas o centros nocturnos, etctera
3.1
3.2

AGENTE PERTURBADOR DE TIPO GEOLGICO

4.
rietamiento de terreno
5.
Hundimiento de terreno
6.
Deslave
7.
Deslizamiento de talud
8.
Deforestacin
9.
sertificacin
10.
Erosin del suelo productivo
11.
Sobre-explotacin de fuentes de agua
12.
Sobre-explotacin del manto fretico
13.
Sismo

S
I

N
O

S
I

N
O

Ag

De

cada de torres de alta tensin

Tsunami
Otros: Cules?
13.2
13.3

14.
lcanismos
14.1 Lluvia de ceniza
14.2 Afectacin por lava
14.3 Afectacin por flujos piro plsticos
14.4 Afectacin por flujos de lodo
Otros: cules?

Vu

AGENTE PERTURBADOR DE TIPO FSICO-QUMICO

15.
endio
15.1 Forestal
15.2 Rural
que se quemara?
15.3 Industrial
15.4 Gasolinera
15.5 Gasera
15.6 Tlapalera
15.7 Mercado
Otros cules?
16.
ga o derrame de materiales qumicos peligrosos
De que manera una fuga o derrame de materiales qumicos peligrosos podra afectarlo?

Inc

Fu

cul piensa usted que podra ser el lugar de origen?

17.
posicin a materiales radioactivos
18.
plosin
19.
ntaminacin
19.1 del aire
19.2 del suelo
19.3 del agua

Ex
Ex
Co

AGENTE PERTURBADOR DE TIPO HIDROMETEOROLGICO

20. Inundacin
20.1 por ro
20.2 por lago, laguna, presa
20.3 por lluvia
20.4 por mar
21.
entos fuertes
22.
racn
23.
area de Tormenta
24.
rmenta elctrica
25.
uvia torrencial
26.
omba
27.
rnado

28.
lada
29.
vada
30.
alancha de nieve
31.
qua

S
I

N
O

Hu
M
To
Ll
Tr
To

He
Ne
Av
Se

Ep

A que tipo de epidemia es vulnerable?

33.
aga

N
O

Vi

AGENTE PERTURBADOR DE TIPO SANITARIO

32.
idemia

S
I

Pl

A que tipo de plaga es vulnerable?

34.
venenamiento

En

A que tipo de envenenamiento es vulnerable?

________________________________________________
Nombre y Firma de la Encargada o Directora
del Centro de Atencin Infantil
bajo protesta de decir la verdad