LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN SEPSIS

Di ICU RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Tugas Mandiri
Stase Keperawatan Gawat Darurat
A. Pengertian
Sepsis adalah sindrom yang dikarakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-gejala
yang parah, yang dapat berkembang ke arah septisemia dan syok septik.
Septisemia menunujukan munculnya infeksi sistemik yang disebabkan oleh
penggadaan mikroorganisme secara cepat atau zat-zat racunnya, yang dapat mengakibatkan
perubahan psikologis yang sangat besar (Doengoer, 1993).
Sepsis adalah kumpulan gejala gejala patofisologis seperti; demam, tachycardia
hyperventilasi dan leukositosis yang dikenal dengan Systemic Inflammatory Respone
Syndrome / SIRS, dan disebut dengan sepsis apabila ditemukan infeksi yang terdokumentasi
(B Ongard,1994).
B. Tanda dan Gejala
Tanda tanda dan gejala yang sering ditemukan;
1. Fisik;
a) HIpertermia (>38 C)
b) Demam
c) Tachycardia (>90 x / menit)
d) Tachypnea (>20 x ? menit)
e) Hypotermia (>36 C)
f) Sakit kepala, pusing, pingsan
g) Riwayat Trauma
h) Malaise
i) Hypotensi
j) Anoreksia
k) Gelisah
l) Gangguan status mental : disoreintasi, delirium, koma
m) Suara jantung : deritmia, S3
n) Ditemukan luka : operasi, luka traumatik, post partum, ganggren
2. Laboratorium

a) Acidosis Metabolik
b) Alkalosis Respiratonik
c) PT / PTT memanjang
d) Trombositopenia
e) Leokositosis (>12.000 / mm3)
f) Hyperglikemia
g) Kultur Sensi (luka, spuntum, urine, darah) positif
h) EKG : Perubahan segmen ST, Gelombang T, distania
i) BUN, creat, elektrolit meningkat
j) Perubahan hasil tes fungsi hati
C. Patofisiologi
Terjadinya sepsis dapat melalui dua cara yaitu aktivasi lintasan humoral dan aktivasi
cytokines. Lipopolisakarida (LPS) yang terdapat pada dinding bakteri gram negatif dan
endotoksinnya serta komponen dinding sel bakteri gram positif dapat mengaktifkan:
1.

Sistim

komplemen

2. Membentunk kompleks LPS dan protein yang menempel pada sel monosit
3. Faktor XII (Hageman faktor)
Sistim komplemen yang sudah diaktifkan akan merangsang netrofil untuk saling
mengikat dan dapat menempel ke endotel vaskuler, akhirnya dilepaskan derivat asam
arakhidonat, enzim lisosom superoksida radikal, sehingga memberikan efek vasoaktif lokal
pada mikrovaskuler yang mengakibatkan terjadi kebocoran vaskuler. Disamping itu sistim
komplemen yang sudah aktif dapat secara langsung menimbulkan meningkatnya efek
kemotaksis, superoksida radikal, ensim lisosom. LBP-LPS monosit kompleks dapat
mengaktifkan cytokines, kemudian cytokines akan merangsang neutrofil atau sel endotel, sel
endotel akan mengaktifkan faktor jaringan PARASIT-INH-1. Sehingga dapat mengakibatkan
vasodilatasi pembuluh darah dan DIC. Cytokines dapat secara langsung menimbulkan
demam, perobahan-perobahan metabolik dan perobahan hormonal.
Faktor XII (Hageman factor) akan diaktivasi oleh peptidoglikan dan asam teikot yang
terdapat pada dinding bakteri gram positif. Faktor XII yang sudah aktif akan meningkatkan
pemakaian faktor koagulasi sehingga terjadi disseminated intravascular coagulation (DIC).
Faktor XII yang sudah aktif akan merobah prekallikrein menjadi kalikrein, kalikrein merobah
kininogen sehingga terjadi pelepasan hipotensive agent yang potensial bradikinin, bradikinin
akan menyebabkan vasodiltasi pembuluh darah.

Terjadinya kebocoran kapiler, akumulasi netrofil dan perobahan-perobahan metabolik,

perobahan hormonal, vasodilatasi, DIC akan menimbulkan sindroma sepsis. Hipotensi
respiratory distress syndrome, multiple organ failure akhirnya kematian (Japardi, 2002).
D. Klasifikasi
1. Sepsis onset dini
a) Merupakan sepsis yang berhubungan dengan komplikasi obstertik.
b) Terjadi mulai dalam uterus dan muncul pada hari-hari pertama kehidupan (20 jam pertama
kehidupan)
c) Sering terjadi pada bayi prematur, lahir ketuban pecah dini, demam impratu maternal dan
coricomnionitis.
2. Sepsis onset lambat
a) Terjadi setelah minggu pertama sampai minggu krtiga kelahiran
b) Ditemukan pada bayi cukup bulan
c) Infeksi bersifat lambat, ringan dan cenderung bersifat local
E. Pemeriksaan Penunjang
Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi dan mengeliminasi
penyebab infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan- pemeriksaan yang antara lain:
1. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi organisme penyebab sepsis.
Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling efektif.
2. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi. Leucopenia
(penurunan SDB) terjadi sebalumnya, diikuti oleh pengulangan leukositosis (1500-30000)
d4engan peningkatan pita (berpindah kekiri) yang mengindikasikan produksi SDP tak matur
dalam jumlah besar.
3. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan menyebabkan asidosis,
perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.
4. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit
5. PT/PTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yangdiasosiasikan dengan hati/
sirkulasi toksin/ status syok.
6. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok
7. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan glikoneogenesis dan glikonolisis
di dalam hati sebagai respon dari puasa/ perubahan seluler dalam metabolisme

8. BUN/Kreatinin : peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi, ketidakseimbangan atau

kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan hati.
9. GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya. Dalam tahap lanjut
hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolik terjadi karena kegagalan mekanisme
kompensasi
10. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia menyerupai infark
miokard
F. Manajemen Terapi
Manajemen terapi pasien dengan sepsi mengikut urutan sebagai berikut:
1. Mengidentifikasi penyebab sepsis
2. Menghilangkan penyebab sepsis bila penyebab telah ditemukan
3. Berikan antibiotika sesegera mungkin (sesuai hasil k/s)
4. Pertahankan perfusi jaringan
5. Hindari disfungsi organ organ tertentu seperti penurunan urine output
6. Bila terjadi shock septik, management therapinya adalah;
a. Resusitasi jantung paru
b. Perawatan supportif (pendukung)
c. Monitoring vital sign dan perfusi jaringan
d. Therapi / antimikrobial sesuai hasil k/s
e. Menghilangkan infeksi
f. Memberikan / mempertahankan perfusi jaringan
g. Pemberian cairan intravena
h. Pertahankan cairan intravena
i. Pertahanakan cardiac out put (obat vasopresor balik)
j. Kontrol sumber sepsis

PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian primer selalu menggunakan pendekatan ABCDE.
Airway
yakinkan kepatenan jalan napas
berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera
mungkin ke ICU
Breathing
kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan
kaji saturasi oksigen
periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis
berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
periksa foto thorak
Circulation
kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
monitoring tekanan darah, tekanan darah <>
periksa waktu pengisian kapiler
pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
berikan cairan koloid gelofusin atau haemaccel
pasang kateter
lakukan pemeriksaan darah lengkap
siapkan untuk pemeriksaan kultur
catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 36oC
siapkan pemeriksaan urin dan sputum
berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak
ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.
Exposure

Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat
sumber infeksi lainnya.
Tanda ancaman terhadap kehidupan
Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan kegagalan fungsi
organ. Jika sudah menyembabkan ancaman terhadap kehidupan maka pasien harus dibawa ke
ICU, adapun indikasinya sebagai berikut:
Penurunan fungsi ginjal
Penurunan fungsi jantung
Hyposia
Asidosis
Gangguan pembekuan
Acute respiratory distress syndrome (ards) tanda cardinal oedema pulmonal.
Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas dan istirahat
a) Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia
2. Sirkulasi
a) Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena embolik (darah,
udara, lemak)
b) Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi
pada stadium lanjut (shock)
c) Heart rate : takikardi biasa terjadi
d) Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi disritmia dapat
terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal
e) Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)
3. Integritas Ego
a) Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
b) Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
4. Makanan/Cairan
a) Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea
b) Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel sounds
5. Neurosensori
Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi motorik

6. Respirasi
a) Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse, kesulitan bernafas
akut atau khronis, air hunger
b) Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting
7. Rasa Aman
Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastik
8. Seksualitas
Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia
B. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan O2 edema paru.
Tujuan & Kriteria hasil
( NOC)
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam .
pasien akan :

TTV dalam rentang normal

Menunjukkan jalan napas yang paten
Mendemostrasikan suara napas yang
bersih, tidak ada sianosis dan

dypsneu.

Intervensi
(NIC)
Airway Management :
Buka jalan nafas
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi ( fowler/semifowler)
Auskultasi suara nafas , catat adanya suara
tambahan
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
Monitor respirasi dan status O2
Monitor TTV.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.

Tujuan & Kriteria hasil

Intervensi
( NOC)
(NIC)
Setelah
dilakukan
tindakan Cardiac care :
keperawatan selama 3 x 24 jam
. catat adanya tanda dan gejala penurunan
pasien akan :
cardiac output
Menunjukkan TTV dalam rentang monitor balance cairan
normal
catat adanya distritmia jantung
Tidak ada oedema paru dan tidak ada monitor TTV
asites
atur periode latihan dan istirahat untuk
Tidak ada penurunan kesadaran
menghindari kelelahan
Dapat mentoleransi aktivitas dan tidak monitor status pernapasan yang menandakan
ada kelelahan.
gagal jantung.

3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

Tujuan & Kriteria hasil
( NOC)

Intervensi
(NIC)

Setelah
dilakukan
tindakan Fever Treatment :
keperawatan selama 3 x 24 jam
. Observasi tanda-tanda vital tiap 3 jam.
pasien akan :
Beri kompres hangat pada bagian lipatan tubuh
Suhu tubuh dalam rentang normal
( Paha dan aksila ).
Tidak ada perubahan warna kulit dan Monitor intake dan output
tidak ada pusing
Monitor warna dan suhu kulit
Nadi dan respirasi dalam rentang Berikan obat anti piretik
normal
Temperature Regulation
Beri banyak minum ( 1-1,5 liter/hari) sedikit
tapi sering
Ganti pakaian klien dengan bahan tipis
menyerap keringat.
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang tidak
mencukupi.
Tujuan & Kriteria hasil
Intervensi
( NOC)
(NIC)
Setelah
dilakukan
tindakan Management sensasi perifer:
keperawatan selama 3 x 24 jam
. Monitor tekanan darah dan nadi apikal setiap 4
pasien akan :
jam
Tekanan sisitole dan diastole dalam Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
rentang normal
kulit jika ada lesi
Menunjukkan tingkat kesadaran yang Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
baik
peka terhadap panas atau dingin
Kolaborasi obat antihipertensi.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

Tujuan & Kriteria hasil

Intervensi
( NOC)
(NIC)
Setelah
dilakukan
tindakan Activity Therapy
keperawatan selama ... x 24 jam
. Kaji hal-hal yang mampu dilakukan klien.
pasien akan :
Bantu klien memenuhi kebutuhan aktivitasnya
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik sesuai dengan tingkat keterbatasan klien
tanpa disertai peningkatan tekanan Beri penjelasan tentang hal-hal yang dapat
darah nadi dan respirasi
membantu dan meningkatkan kekuatan fisik
Mampu melakukan aktivitas sehari- klien.
hari secara mandiri
Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL
TTV dalam rentang normal
klien
Status sirkulasi baik
Jelaskan pada keluarga dan klien tentang
pentingnya bedrest ditempat tidur.

6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

Tujuan & Kriteria hasil

Intervensi

( NOC)
(NIC)
Setelah
dilakukan
tindakan Anxiety Reduction
keperawatan selama 3 x 24 jam
. Kaji tingkat kecemasan
pasien akan :
Jelaskan prosedur pengobatan perawatan.
Mampu mengidentifikasi dan Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya
mengungkapkan gejala cemas
tentang kondisi pasien.
TTV normal
Beri penjelasan tiap prosedur/ tindakan yang

Menunjukkan
teknik
untuk akan dilakukan terhadap pasien dan
mengontrol cemas.
manfaatnya bagi pasien.
Beri dorongan spiritual.
C. Discharge Planning
1. Menjaga kebersihan lingkungan
2. Nutrisi adekuat
3. Perawatan luka bila masih ada
4. Meningkatkan sistem imun
5. Minum obat sampai sembuh
6. Kontrol ke fasilitas pelayanan kesehatan

DAFTARA PUSTAKA
Ackley, Betty. J, Ladwig, Gail. B, Nursing Diagnosis Hand Book, A Guide to Planning Care,
Masby-year Book, Inc, Missouri, 1997.
Bongard, Frederic, S, Sue, Darryl. Y, Current Critical Care Diagnosis and Treatment, frst ed,
Paramount Publishing Bussiness and Group, Los Anggles, 1994.
Doenges, Marilyn. E, Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencana dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien, alih bahasa I Made Kariasa, EGC, Jakarta, 1993.
Japardi, Iskandar. 2002. Manifestasi Neurologik Shock Sepsis. library.usu.ac.id/download/fk/bedahiskandar%20japardi20.pdf.
North American Nursing Diagnosis Assosiation, Nursing Diagnosis : Deffinition and Classification,
The Assosiation, Philadelphia, 2009.
Sibbald, William J, Maudel, Jess, Management of Septic Shock in Adults, www.uptodate.com, 2003
Sibbald, William J, Neviere, Reny, Pathophysiology of Sepsis, www.uptodate.com, 2003
Taptich, Barbara, J, Nursing Diagnosa and Care Planning, WB. Saunders Company, Philadelphia,
1994.
www.nicnoc@harcourt.com,
Classification, 2000.

Nursing

Intervention

Classification

and

Nursing

Outcomes