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La Tartamudez
14
15
muscular,
pulsaciones
perceptibles
alteraciones
en
la
respiracin). De esta forma, el nio puede comentar que siente una tensin
en la garganta, que el corazn le late de prisa que le falta el aire a veces
cuando habla o se atasca.
1.2.3 Conductas de evitacin
Segn Onslow y Packman las dificultades para expresarse se
acompaan, con frecuencia, de conductas de evitacin de la situacin. Esta
tendencia a evitar hablar, est relacionada con la experiencia negativa
acumulada, y con la ansiedad o temor a tartamudear que el nio ha podido
experimentar a lo largo del tiempo. Por tanto, este tipo de manifestaciones
aparecen con ms frecuencia en los nios mayores, que llevan ms tiempo
tartamudeando.
16
17
18
en
repeticiones
de
slabas
palabras
19
integrando las reglas del uso social del lenguaje. Este periodo se
presenta entre los dos y 6 aos.
- La dificultad del habla es variable. Hay periodos de habla normal o
disfluente (en semanas o meses). En esta fase hay un alto porcentaje de
recuperacin espontnea y los episodios de tartamudeo no vuelven a
aparecer.
- El nio tartamudea ms cuando est excitado o enfadado o en
situaciones especficas o concretas de estrs y presin comunicativa.
- Los errores del habla son fundamentalmente repeticiones al principio de
la oracin. Se repiten slabas y tambin se repitan frases completas.
- En esta fase el nio no se muestra muy preocupado por sus dificultades.
Se puede sentir frustrado cuando tartamudea y puede no querer hablar o
decir que no puede hacerlo. Estas reacciones son la respuesta a una
experiencia de dificultad. Es diferente al sentimiento de temor de los
nios mayores.
b) Tartamudez lmite: Dentro de la misma franja de edad de la fase inicial
puede aparecer la tartamudez lmite, con mayor nmero de errores (en
ms de un 10% de las emisiones), y surgen nuevas dificultades. El nio
empieza a partir palabras, aunque todava no existe indicadores de
tensin.
c) Tartamudez inicial: Esta fase suele manifestarse en las primeras
etapas de la escolarizacin. En este momento lo ms importante es la
presencia de indicadores de tensin en la cara o incluso en el resto del
cuerpo, que se hacen evidentes con los esfuerzos asociados al habla. El
habla es rpida, con esfuerzo. Tambin es frecuente que el nio muestre
frustracin y conciencia de su dificultad y a veces se considera
tartamudo. La terapia directiva va dirigida a evitar que la tartamudez se
vaya cronificando y llegue a niveles de severidad mayores.
20
verbos,
adjetivos
adverbios.
Todava
no
aparecen
21
22
tras
haber
comenzado
las
disfluencias.
Segn
estos
23
25
investigaciones
pusieron
de
manifiesto
diferencias
en
el
26
27
a las amplias
28
29
Estas
alteraciones
del
funcionamiento
cerebral
son
respiratorias
articulatorias.
Segn
Van
Riper;
31
32
c) Gentica
Segn Andrews y Harris; Van Riper; Kidd (1984); Wingate (1988);
Bloodstein; Ambrose (1997) y Felsenfeld (1997) se ha relacionado el
tartamudeo con factores genticos, dada la alta incidencia familiar. Los
resultados descartan que el problema sea hereditario, aunque hay un
amplio acuerdo en los estudios de que existe una predisposicin a adquirir
la tartamudez, la cual se trasmite genticamente. Los resultados de las
investigaciones plantean que:
a. El tartamudeo es tres veces ms comn en familias de sujetos que
tartamudean que en familias que no lo tienen.
b. El problema se presenta de cinco a 10 veces ms en hombres que en
mujeres.
c. Con respecto a los hermanos, la tartamudez se ha encontrado en un
90% en parejas de gemelos sin ser monocigticos. Sin embargo, si los
gemelos son dicigticos el porcentaje disminuye a un 25%.
d. Segn Kidd la incidencia del tartamudeo entre parientes de sujetos que
tartamudean es de un 14%. Si son mujeres, los familiares tienen ms
riesgo que los familiares hombres. No parece que exista relacin entre la
gravedad del tartamudeo y el nmero de personas que tartamudean en
la familia.
e. El nmero de mujeres que se recuperan espontneamente es ms alto
en comparacin con el de los hombres (66% mujeres, 46% hombres).
1.8.1.2 Teoras Psicolgicas
a) Teora psicoanaltica
Dentro de las teoras psicolgicas se encuentran las explicaciones
psicoanalticas al trastorno. Se propone que las personas que tartamudean
tienen unas caractersticas de personalidad diferente a la de los hablantes
normales y que el tartamudeo es un sntoma neurtico de un conflicto
33
una
causa,
teniendo
en
cuenta
que
pueden
aparecer
34
de
intervencin
posteriores,
sobre
el
control
de
las
37
38
b)
39
41
dichos
aspectos
se
valorarn
en
la
evaluacin
investigaciones
de
Johnson,
Van
Riper,
Bloodstein,
42
44
45
Captulo II
Evaluacin de la Tartamudez
46
47
Recogida de informacin
Entrevista con los padres
Recoger datos
Elaborar la historia clnica
1.
2.
3.
4.
a)
b)
c)
Diagnstico
Interpretacin de los datos
Pronstico
Tipo de tratamiento directo/indirecto
Objetivos del tratamiento:
Con el nio
Con los padres
Con el colegio
Devolucin
1. Devolucin de la informacin a los padres. Plan de tratamiento
2. Informacin al nio de los resultados y explicacin del resultado.
Tratamiento
1. Con el nio
2. Primera sesin de orientacin con los padres
3. Pautas al profesor
Figura 1 Plan de tratamiento de la tartamudez
2.3 Instrumentos
Segn Fernndez-Ziga, para valorar todos estos aspectos que
acabamos de ver se utilizan los siguientes instrumentos.
2.3.1 Entrevistas con los padres
La importancia de los padres es fundamental para el anlisis funcional
del trastorno. La entrevista ofrece a los padres la posibilidad de dialogar
48
49
d) Registros de Conductas
Otra forma adicional, y muy til para evaluar la conducta, la
interaccin y las actitudes de los padres, son los registros. Estos registros
son anotaciones que los padres hacen sobre la conducta del nio y de la
suya propia, al ser datos proporcionados por los mismos padres, tienen el
valor de ser el resultado de sus observaciones sobre el nio y ellos mismo.
De esta forma, adems de obtener informacin de lo que sucede en la
casa, los padres toman conciencia tambin de sus reacciones en su
relacin con el nio, esta percepcin de sus actitudes, sentimientos y
conductas ayudan al terapeuta cuando es preciso modificar alguno de
estos comportamientos.
Por ejemplo, el terapeuta puede solicitarle los registros de la
frecuencia con que valoran al nio, si se tensan, corrigen el habla, etc.
Tambin pueden anotar los bloqueos o el habla fluida que perciben, por
ejemplo, en una tarde. Segn Santacreau y Fernndez-Ziga, de la
misma manera se puede registrar la relacin entre el habla del nio con la
respuesta de los padres o con una situacin determinada (v. anexo 6.
Registro para padres).
2.3.3 Entrevista con el nio
A partir de los 6 o 7 aos ya es posible realizar una entrevista
estructurada con el nio, puesto que su capacidad cognitiva lo permite. El
objetivo es recopilar informacin sobre su forma de comunicarse, cmo se
siente y cmo valora su dificultad. Esta valoracin ayuda a que el nio
adquiera confianza en el terapeuta y se establezca una relacin positiva.
Las situaciones en las que se lleva a cabo la entrevista y los trminos que
se utilizan deben estar relacionados con la explicacin y el vocabulario que
utilice el nio para hablar de su tartamudez.
Paralelamente, este primer contacto del terapeuta con el nio tiene el
propsito de proporcionar datos bsicos sobre sus dificultades y que le
ayude a comprenderlas
51
53
Tipos de errores
N de repeticiones:
a.
Sonidos:.
b.
Slabas:..
c.
Palabras:
d.
Frases:
e.
N de bloqueos.
N total de repeticiones:.
Duracin:
N de particiones de palabras:.
Conductas asociadas
Movimientos asociados,:.
Tensin, esfuerzo:....
Evitar Hablar:.
Frecuencia
Nmero total de errores 5/300
Total porcentaje de errores %=
Frecuencia
Nmero total de errores %=
_0_______ 1 _______ 2 _______ 3 _______ 4 _______ 5 ______ 6
0-2%
3-5%
6-10%
11-15%
16_20%
21-30%
ms de 30%
repeticin
slabas
prolongacin
de sonido
bloqueos
partir movimientos
palabras asociados
Valoracin de la duracin
_0_______ 1 _______ 2 _______ 3 _______ 4 _______ 5 ______ 6
Menos de 1s 2 -3s
4 5s
6 7s
8 9s 10s o ms
Porcentaje de errores en la muestra
N de disfluencias = % de errores de la muestra
300 palabras
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Conducta verbal:
56
57
Conducta no verbal
58
59
60
63
Pronstico
Con respecto al pronstico hay que tener en cuenta cuales son los
64
habla a s mismo.
g. Buenas habilidades sociales y de comunicacin.
h. Sentirse seguro de s mismo y confiado.
2.8 Evaluar el progreso
Adems de planificar y seleccionar las tareas, es necesario
determinar los avances que se van consiguiendo para estimular el trabajo
del nio y de los padres.
As mismo, el terapeuta debe ir evaluando regularmente los progresos
que realiza y los objetivos que el nio va alcanzando.
Los datos obtenidos en la evaluacin inicial constituyen una base para
comparar de forma objetiva los avances y la disminucin de los errores.
Factores como la frecuencia y el tipo de alteraciones del habla,
especificados anteriormente, permiten cuantificar los progresos.
A medida que el nio reduce el nmero de errores, se va modificando
tambin otra serie de dimensiones en su comunicacin. Por ejemplo,
cuando el nio con bloqueos aprende a hablar sin esfuerzo o tensin,
disminuye no slo los bloqueos y los movimientos asociados, sino que
tambin aumenta en l la sensacin de control del habla.
Igualmente, desde el momento en el que el nio adquiere recursos
nuevos para controlar su fluidez, tambin puede mejorar otros aspectos
65
66
Captulo III
Tratamiento
67
70
Habla ensordecida
Habla rtmica
Audicin demorada
Habla en eco
Basadas en el condicionamiento
Reforzamiento positivo
operante
Tiempo fuera
Extincin
De sensibilizacin
Entrenamiento asertivo
Terapias cognitivas
De desensibilizacin
Desensibilizacin sist.
Relajacin
71
Habla gesticulada
Habla en soplo
formas de hablar.
Habla silbica.
73
auditiva y centrndose en la
74
(frases
ms
largas,
mayor
velocidad
en
su
emisin,
75
los
Reforzamiento positivo
77
Tcnicas de sensibilizacin
La atribucin de la tartamudez a situaciones de falta de confianza en
78
como
prevenir
la
dificultad.
En
el
entrenamiento
de
Tcnicas de desensibilizacin
Las tcnicas denominadas de desensibilizacin resultan asimismo
relajacin
se
admite,
en
general,
como
una
tcnica
tartamudez.
Las
situaciones
de
ansiedad,
excitacin
tensin
81
83
en
el
seno
familiar
(culpabilidad,
ansiedad,
rechazo,
84
de nuevos vocablos y
la necesaria
la
familia
del
nio
tenga
estas
informaciones
resulta
actitudes
de
preocupacin
ansiedad,
ya
que
estos
85
multiplicador
86
87
confianza en las
del
con la terapia
repeticiones
de
sonidos/silabas,
prolongaciones
de
PLAN DE ACCION
OBJETIVOS
89
Dirigidos
A partir de
-facilitar la expresin
verbal del nio
-desarrollar una
adecuada coordinacin
fonorrespiratoria
-conseguir una
relajacin general.
Intervencin del
tartamudeo
OBJETIVOS
Con profesor-tutor
Con el nio
-actividades de relajacin,
de estimulacin del
lenguaje, faciales de
mmica, dramatizaciones
sencillas, etc.
DISMINUCION DEL
TARTAMUDEO
90
2)
3)
No interrumpirlos jams.
En este enfoque de intervencin preventiva hemos de situar, entre
actitudes que mantienen los padres ante ese problema. A partir de aqu se
disea un plan de actuacin, en el que se plantean los objetivos
teraputicos orientados tanto a la familia y tutor como al nio, y se
concretan las actuaciones que, con carcter general y especifico, se han de
realizar con la familia y el tutor, as como con el propio nio para que los
episodios de tartamudeo disminuyan y/o desaparezcan.
Las tareas ldicas deben constituir el eje vertebrado del proceso.
Padres y tutores deben estar suficientemente informados acerca de las
tareas y de los entornos ms propicios para fomentar un habla fluida en los
nios. Lo importante en estas edades es centrarse ms en el fondo que
en la forma del lenguaje, ocuparse ms del contenido del mensaje que el
nio dice que en como lo dice. Para ello nada mejor que ofrecer a los
padres y educadores modelos de referencia idneos (juego de roles,
dramatizaciones sencillas, empleo de gestos y mmicas al hablar,
actividades rtmicas, etc.) que les permita asegurar la continuidad de la
atencin. La actuacin de los padres (con el nio) y del terapeuta (con los
padres) es un objetivo prioritario de la intervencin preventiva.
El nio siempre tiene que sentirse animado a participar con la palabra
y considerarse comprendido por las respuestas del adulto. Cuando el
tartamudeo an no se ha consolidado, lo ms comn es que desaparezca,
si se acta de acuerdo con la manera descrita. La solucin del problema
pasa por establecer una buena relacin comunicativa entre el adulto y el
nio, relacin que debe estar orientada a:
- Aminorar o suprimir los entornos fsicos y emocionales generadores de
inquietud y tensin.
- Procurar que el nio no interiorice su forma de hablar y la perciba
como problemtica y perturbadora.
- Propiciar situaciones interactivas que otorguen seguridad y confianza a
los pequeos.
92
93
94
las
situaciones
estresantes
especialmente
de
estrs
es
normal
relativamente
frecuente
su
edad.
informacin que dan los padres acerca del habla de su nio y de sus
propios sentimientos sobre el problema.
algunas situaciones
97
98
Otras tareas que pueden recomendarse como tareas para casa son:
hablar ms despacio y con mayor sencillez sintctica (los nios imitan
fcilmente la velocidad y la extensin de las frases), cuidar la
pronunciacin, la suavidad y la entonacin al hablar con el nio sin perder
naturalidad, hacer ms pausas y tener ms periodos de silencio, identificar
las repeticiones de palabras que a veces emplea el nio para llamar la
atencin de los padres y que stos se centren totalmente en escucharle,
asegurar el contacto visual cuando se habla, disminuir la exigencia general
sobre el nio y las prisas y demandas de conducta, fijar rutinas diarias y
proporcionarle un ambiente ms predecible, exponerle a nuevas relaciones
con otros nios de manera gradual y siempre en contextos de juego,
hablarse a s mismo acerca de las propias acciones cuando se est
pintando o jugando con el nio, prestar ms atencin al contenido de lo que
dice, darle todo el tiempo necesario para que hable sin interrupcin y no
mostrarse impaciente, centrar la conversacin en lo que se est viendo o
haciendo ms que en recuerdos (que hiciste ayer) o previsiones
(dnde quieres que vayamos el sbado) responder a lo que el nio
cuenta y ampliarlo, estar atentos a las personas o situaciones que mejoran
o empeoran la fluidez, asegurarse de que nadie llama al nio tartamudo ni
referirse a las disfluencias como tartamudeo, no obligar al nio a hablar si
no quiere o si est cansado, enfadado o excitado retirar la dinmica dile a
lo que has visto y sustituirla por comentarios del adulto ese respecto
para animar al nio a sumarse a la conversacin sin forzarle a ello y, por
99
principales inductores del cambio ambiental, entre otras cosas porque son
sus interlocutores cotidianos ms importantes y quienes estn en mejores
condiciones de crear situaciones de habla que favorezcan la fluidez. En
este sentido, muchas de las tcnicas de consejo a los padres y
procedimientos empleados en la terapia preventiva para identificar y
eliminar los posibles factores desencadenantes o agravantes de las
disfluencias se utilizan tambin aqu, pero se hace un especial esfuerzo por
crear un entorno favorecedor de la fluidez mediante entrenamiento
sistemtico a los padres.
En la primera sesin tras la evaluacin. El terapeuta informa a los
padres acerca de su juicio diagnstico, los datos que le han conducido al
mismo y a mostrar algunos ejemplos de los signos que presenta el nio
propio de la tartamudez atpica lmite. Igualmente, se informa de otras
variables lingsticas y comunicativas (es decir, de interaccin) que sean
dignas de mencin. Los padres deben facilitar el feedback al terapeuta y
mostrar su grado de acuerdo con el diagnstico, siempre y cuando las
muestras de habla sean representativas del patrn habitual del nio. Se
entrega a los padres una gua para padres o alguna lectura informativa
acerca de la tartamudez en los nios y se presenta el plan de tratamiento,
que incluir unas 6-8 sesiones semanales o quincenales de unos 45-60
minutos de duracin, y los objetivos del mismo. A las sesiones deben asistir
padres (a ser posible los dos) e hijo, si bien no conviene dar demasiada
informacin al nio acerca de lo que va a hacer y menos porqu se hace.
Se establece un periodo de tiempo diario de unos 20 minutos en los cuales
se llevarn a cabo sistemticamente las tareas que tras cada sesin se
recomienden, como garanta del cumplimiento de las mismas, mtodo de
entrenamiento y estrategia de generalizacin de los cambios que deben
introducirse en el patrn de habla y estilo comunicativo de los padres y el
nio.
En las sesiones posteriores se proporciona informacin gradual
acerca del desarrollo del habla y del lenguaje, los conocimientos actuales
sobre tartamudez y disfluencias y sobre algunos de los falsos mitos que
101
102
104
105
106
asociados, el
108
109
el
contrario,
un
tratamiento
directo
del
habla
implica
110
indirecto estriba precisamente en que a los ojos del nio, ste viene a
consulta a cualquier cosa salvo a modificar su habla.
A continuacin se presenta un procedimiento flexible de terapia
integral. En primer lugar se presenta un procedimiento general comn,
centrado una vez ms en la informacin y asesoramiento a los padres para
crear un ambiente favorecedor de la fluidez y cambiar sus actitudes frente a
las disfluencias. Junto con l, se planifican sesiones clnicas de
intervencin directa con el nio, para instaurar cambios en su patrn de
habla y pedir a los padres que continen en casa con el trabajo
desempeado en la clnica por el terapeuta. Este trabajo de los padres es
absolutamente imprescindible, tanto para asegurar la generalizacin (lo que
se intenta hacer desde el primer momento). La instruccin de dedicar
tiempo a diario a trabajar con el habla, tal y como se ha presentado en los
procedimientos anteriores, se mantiene precisamente con esta finalidad.
Ahora bien, cmo intervenir sobre el habla es una cuestin abierta
para la que existen afortunadamente diferentes posibilidades. Aqu se
presentan las dos opciones citadas moldeamiento indirecto y control
operante del habla fluida -, a partir de dos protocolos de suficiente eficacia
probada. La leccin de uno u otro depender el entrenamiento del
terapeuta y, por supuesto, de las caractersticas del nio y de los padres.
Se tienen varias sesiones con el nio a lo largo de la semana (al
menos dos), de 30-45 minutos. En algunas participan directamente los
padres, tanto para aprender cmo deben actuar como para introducir
cambios en la sesin clnica que favorezca la generalizacin. Con los
padres se tiene un tiempo aparte, bien al final de cada sesin con el nio,
bien en sesiones aparte ms largas dedicadas al cambio de su estilo de
habla (semejantes a la terapia prescriptiva) cada semana o cada quince
das. Normalmente estas sesiones a los padres deben tener lugar pronto, al
comienzo del tratamiento. La duracin total de la terapia integral es difcil
de prever suele ser de varios meses y depender de los datos de la
evaluacin continua del habla que se efectan a lo largo del tratamiento.
111
112
creando las mejores condiciones de habla para que todo funcione. La idea
es aprovechar la disposicin, el inters y la dedicacin de los padres para
hacer algo diferente. As pues, la explicacin de la etiologa debe ser el
argumento para entender que su tratamiento implica la participacin activa
de los padres, el nio y el terapeuta.
Es importante dedicar un pequeo espacio de tiempo a explicar cmo
suceden las disfluencias y son experimentadas por el nio. Los errores son
involuntarios y se imponen al deseo voluntario de hablar y de determinar lo
que se quiere decir. Por ello, es fcil que comiencen los procesos de
condicionamiento operante que mantengan intentos de solucin que, a
corto plazo, permitan comenzar o terminar de decir la palabra o frase, pero
que a largo plazo empeoran el problema. Por esto no conviene dedicar
demasiada
atencin
las
disfluencias
ni
tratar
de
corregirlas
voluntariamente-, sino reforzar la fluidez (por ejemplo, pedir al nio que nos
siga contando en los momentos en los que habla con mayor fluidez),
aprender un estilo de habla ms fcil, suave y sin esfuerzo y ofrecer al nio
modelos de habla y condiciones ambientales para poder practicarlo. stos
sern los objetivos de la terapia realizada en la clnica y reforzada por la
actividad de los padres.
Los padres estn en condiciones de colaborar cuando les queda claro
lo siguiente: 1) que han de dedicar un tiempo diario a hablar con su hijo y
practicar los cambios aprendidos con el terapeuta; 2) son los principales
constructores de un ambiente relajado y agradable donde hablar es fcil y
estn presentes las mejores condiciones para la fluidez, 3) que, por tanto,
deben introducir cambios en su habla y estilo comunicativo; 4) su papel
como coterapeutas una vez iniciada la intervencin con el nio es
insustituible para asegurar el mantenimiento y generalizacin de los
resultados.
trabajo directo con el nio pretende instaurar un patrn de habla fluido que
el nio con tartamudez debe aprender de manera sistemtica. No es
posible instaurar este nuevo patrn motor y verbal en un nio que
tartamudea -o al menos es as en la mayora de los casos (Attanasio, 1999)
- sin el trabajo directo sobre su modo de hablar; de la misma manera, el
cambio ambiental permite aplicar con xito el nuevo aprendizaje en unas
condiciones lo ms fciles que sea posible (suele decirse a los padres que
el nuevo estilo de habla es como un brote tierno que debe encontrarse
plantado en la mejor y ms cuidada tierra). Tiempo habr para que el nio
vaya afrontando situaciones de habla ms complicadas, exigentes y
estresantes y sepa resolverlas con xito.
Los dos programas que ahora se presentan pretenden estos mismos
objetivos (esto es, establecer un habla suave, sin esfuerzo, fluida y
automatizada) y son dos alternativas -en algunos casos complementariasque completan la terapia integral. Segn Fernndez-Ziga, la diferencia
esencial entre ellos no est tanto en su fundamento tcnico ni terico
-ambos tienen una potente base en las tcnicas operantes-, sino en el
modo concreto de proceder en la sesin y en las tareas para casa. No
obstante, ambos programas comparten una serie de principios teraputicos
bsicos:
- Tienen un soporte importante en el juego: teniendo en cuenta la edad del
nio y la importancia dada desde el principio a la generalizacin fuera de
la sesin, la mejor manera de aumentar la motivacin y conseguir que el
nio desee practicar las tareas que se le piden es a travs de
actividades con formato de juego. En el caso del moldeado indirecto,
este componente es esencial y constituye una de las piezas tcnicas
fundamentales, hasta el punto de que es algo ms que el envoltorio de
la tarea. El terapeuta -y los padres en casa- conocen bien la sistemtica
del trabajo que se est haciendo y se dedican a aplicar las herramientas
tcnicas pertinentes; el nio est jugando y jugando con el lenguaje, en
tareas verbales que estimulan espontneamente la prctica del nuevo
116
estilo de habla.
para
trabajar,
hay
un
tiempo
para
hablar
cmoda
117
118
Autocontrol
Generalizacin
a otros lugares
a otras personas
Generalizacin
Retirar modelo
Otras personas en
sesin
Centrarse en tareas
para casa
Diferente modelo
Actividades favoritas
Generalizacin del
juego
Implicar a los padres
Moldear estilos
prximos al habla
prosdica
Moldeamiento
Modelado
Cambiar ritmos prosdicos
Introducir azar y autocontrol
elaborar
una
jerarqua
con
las
variables
que
van
125
(The
el
habla
sin
tartamudeo
corrigiendo
el
habla
los padres, las medidas del habla, el premio al habla libre de tartamudeo,
correccin del habla tartamudeaba, la resolucin de problemas y el
mantenimiento.
3.3.5.1
El programa Lidcombe
129
Palabras sin
tartamudeo
tartamudeo
132
Contingencias
Reconocer
Reconocer
verbales de los
Alabar
Pedir autoevaluacin
padres
Pedir autoevaluacin
133
134
esto sucede pedirle que lo repita una o dos veces ms, reforzndole en
cada repeticin fluida (sobre aprendizaje de la produccin correcta y
sobrerreforzamiento del habla fluida).
En algunos casos, los nios se sienten molestos cuando se les corrige
el habla tartamuda, sobre todo al comienzo del tratamiento, por lo que este
componente puede suprimirse, pero slo temporalmente.
Debe ponerse especial cuidado en asegurar que el nio recibe
muchos ms refuerzos que correcciones, tanto en los perodos de tiempo
destinados en casa a la terapia como en el resto de las situaciones de
habla. Los padres deben asegurar ms elogios por el habla fluida que
correcciones por la tartamudez, para evitar que el nio se centre en las
disfluencias y se agobie por ellas, lo que supondra un cambio radical de
programa, ya que podra pasarse a intentar hablar fluido para evitar las
correcciones (esto es, control negativo). Idealmente, la proporcin de los
distintos tipos de contingencias ha de ser 5: 1 a favor de los refuerzos de
las respuestas fluidas.
El entrenamiento a los padres para que apliquen correctamente en
casa el sistema de contingencias descrito tiene lugar durante las primeras
semanas de tratamiento, en las que el terapeuta lleva a cabo alguna
demostracin en la sesin de cmo reforzar y corregir el habla del nio, los
padres intentan los mismos procedimientos y, al final de la sesin, el terapeuta les da feedback acerca de su ejecucin. Adems, pueden realizar
alguna grabacin domstica de cmo transcurren las sesiones de trabajo
con el nio en casa y traerlas a consulta para ser supervisadas con el
clnico. En definitiva, se aplica el mismo mtodo de modelado que en el
entrenamiento a padres de la terapia prescriptiva.
Entre las habilidades que los padres aprenden durante las sesiones
de tratamiento destacan:
135
no
provocadas.
En
este
momento,
buena
parte
del
136
de reforzamiento intermitente.
Muchas de estas habilidades son sencillas de aprender, como lo es en
s todo el programa operante, pero no es menos cierto que una mala
aplicacin del mtodo de reforzamiento diferencial puede provocar efectos
indeseados sobre el nio, que puede sentirse constantemente evaluado por
su modo de hablar, lo que resultara a todas luces perjudicial para el propio
desarrollo de la tartamudez. Por esto es imprescindible una supervisin
semanal de la actuacin de los padres, que deben verse acompaados en
todo momento por el terapeuta experto en este procedimiento de
intervencin.
Para una correcta toma de decisiones a lo largo del tratamiento, un
componente importante es la constante medicin del habla, tanto en la
sesin clnica con el terapeuta como en trabajo en casa con los padres. El
terapeuta mide el porcentaje de slabas tartamudeadas; al comienzo de
cada sesin, empleando un contador automtico de dos botones (Onslow
etal., 2003). Para ello, obtiene una muestra de unas 300 palabras de una
conversacin que los padres o el propio terapeuta mantienen con el nio a
lo largo de unos diez minutos mientras juegan y charlan con l. Este
porcentaje es el que determina la valoracin de marcha del tratamiento,
decide si se pasa de la fase inicial a la fase de mantenimiento y selecciona
los objetivos concretos para trabajar en la prxima semana.
Tabla 4. Esquema de una sesin clnica del programa Lidcombe.
Esquema de una sesin clnica del Programa de Lidcombe
1. El terapeuta mide el porcentaje de slabas tartamudeadas (%ST),
mientras los padres o el terapeuta conversan con el nio.
2. Los padres y el terapeuta asignan una puntuacin en la escala de
severidad (ES) al habla del nio durante la conversacin en la
clnica.
3. Los padres comentan la severidad diaria de la tartamudez de la
137
138
los padres.
2.
3.
vuelta a la fase 1.
4.
inesperados.
5.
3.3.5.2
142
estructurado
narraciones
actividades
comprensivas,
discriminativas
145
procedimientos,
cuidadosamente
planteados,
logran
una
146
147
148
pueden emitir frases con doble mensaje a las cuales el nio no sabe cmo
responder. Cuando a los padres les cuesta entablar un juego con los nios
y se produce una competencia, o bien cuando utilizan un tono ansioso o
imperativo, el nio se siente molesto y comienza a tener ms saltitos.
Todos estos elementos de aprendizaje para los padres son volcados en el
tratamiento y surgen de la muestra bidireccional que se realiza en la
evaluacin.
Lena Rustin (1994) establece una serie de pautas para los padres
durante el juego de manera de producir una interaccin positiva. Los
padres deben conocer los elementos que aumentan la fluidez y saber
identificar los propios comportamientos verbales:
a) El padre mira al nio, lo escucha y responde solamente si el nio inicia la
conversacin.
b) El padre imita el juego del nio.
c) El padre comienza el juego del nio.
d) El padre comenta sus propias acciones.
Siempre se realiza alguna modificacin con relacin a la velocidad del
habla y cmo influye en una interaccin relajada. Es importante hablar a
gran velocidad donde nadie escucha y donde todos los mensajes se
superponen, Por su parte, Meyers demuestra que los nios que no son
disfluentes tambin aumentan la cantidad y nmero de errores cuando
conversan con un adulto que responde rpidamente e intenta dominar la
conversacin.
La muestra de interaccin bidireccional a veces se toma en el
consultorio los padres traen juegos y s sientan en el suelo a jugar con el
nio- o se solicita en la primera consulta, despus de ver a los padres.
Algunas se toman direccionamente en el consultorio y otras se envan en
video. Depender de las caractersticas del caso y de lo que se percibe
cuando solicitan el turno.
151
Conclusiones
1.
2.
3.
4.
5.
153
7.
8.
9.
154
Recomendaciones
155
investigadores.
6. Existen pocas investigaciones actualizadas y adaptadas a nuestra
realidad sobre los programas de tratamiento en tartamudez, se hace
imperativo la exploracin en esta rea, bajo el enfoque de nuestra
realidad.
REFERENCIAS
M.
(1991)
The
parent-child
group
approach
156
K.
(1984).
Stuttering
as
genetic
disorder.
San
D i e g o : College Hill.
Meyers, S. y Woodford, L. (1992). The Fluency Development System for
Young Children TFDS. Buffalo: United Educational Services.
157
158
I.
DATOS PERSONALES
Anexo I
Nombre.. Edad
Historia personal: evaluacin de la tartamudez
.. Sexo
Padre .. Edad
Profesin ..
Madre . Edad
. Profesin .
I.
DATOS FAMILIARES
..
Parentesco
III.
.
5. Nivel de autoimagen y autoconcepto del sujeto
160
..
8. Comportamiento de la familia ante su habla
.
- Se ha necesitado algn tratamiento especifico?
- Se han corregido?
..
11. El tartamudeo tiene repercusiones
- A nivel escolar
- En el nivel escolar
- En el nivel social
- En el nivel familiar
161
Otras
5. manifestaciones lingsticas
- El tartamudeo se aprecia preferentemente en los fonemas
voclicos
- El tartamudeo se aprecia preferentemente en los fonemas
consonnticos
- El tartamudeo se aprecia preferentemente en las palabras de
mayor valor comunicativo:
- Verbos
- Adjetivos
- Sustantivos
- Adverbios
- El tartamudeo se aprecia preferentemente
en las palabras162
funcin:
- Preposiciones
Otras manifestaciones:
-Alteraciones prosdicas
- errores gramaticales
-Dificultades lxico-pragmticas
- Trastornos de la vos
- Abuso de sinnimos
- Alteraciones articulatorias
- Apoyaturas semnticas
- Inclusiones no verbales
- Circunloquios y sustituciones
Alteraciones en la entonacin
-Otras
6. Manifestaciones fonorrespiratorias
- Golpes de glotis
- Movimientos de brazos
- Movimiento de brazos
- Movimientos de cabeza
- Tics
- Rigidez facial
- Inhibiciones gestuales
- Tensin Muscular
163
- Presin labial o lingual
- secuencias gestual limitada o nula
-Espasmos
Enrojecimiento
Cules?
-Otras
..
8. Mnifestaciones conductuales
- Mutismo e inhibiciones
- Retraimiento y logofobia
- Actitudes de evitacin
- Reacciones anormales
- Suspiros
- Resoplidos
..
V. SUGERENCIAS PARA EL TARTAMUDEO
1. Pronstico
.
3. Manifestaciones ms relevantes 164
del trastorno
.
Anexo II
Cuestionario para padres
165
Entre palabras_ si __ no
Entre frases___si __ no
Cuntos seg. transcurren habitualmente entre estas pausas?
Se percibe tensin?________________________________
4. Qu tipo de disfluencia es ms tpica en el nio?
Bloqueos al comienzo de la palabra________________ si __no
Repeticin de slabas__________________________ si __no
Repeticin de palabras_________________________ si __no
Partir la palabra (tel-fono)_____________________ si __no
Otras___________________________________________
166
- Contesta a preguntas______________________________
- Cuenta algo_____________________________________
- Juega con adultos________________________________
- Juega con otros nios_____________________________
- Lee en voz alta__________________________________
- Habla por telfono_______________________________
- Se le regaa o piden explicaciones____________________
- Igual en todos los casos____________________________
2. Las disfluencias son ms evidentes cuando el nio:
- Habla con la madre/padre__________________________
- Habla con los hermanos/otros nios___________________
- Habla con adultos/profesor_________________________
- Habla con personas no conocidas______________________
3. Las disfluencias del nio son ms evidentes en:
- Casa__________________________________________
- El colegio______________________________________
- Jugando en la calle_______________________________
- Fuera de la casa_________________________________
- Hablando en clase________________________________
- Leyendo delante de la clase_________________________
- Otras__________________________________________
167
Anexo III
Cuestionario de Indicadores cognitivos en la tartamudez
INDICADORES COGNITIVOS DE LA TARTAMUDEZ
5.
Algo molesto
importante
6.
Un
Un gran
problema
problema
En desacuerdo
7.
3
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
En desacuerdo
3
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
168
En desacuerdo
3
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
En desacuerdo
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
En desacuerdo
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
En desacuerdo
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
En desacuerdo
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
13. Por tartamudear algunos piensan que soy peor persona de lo que soy
1
En desacuerdo
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
En ninguna de
En algunas de
En la mitad de las
En todas las
las palabras
digo
que digo
169
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
16. Debo demostrar que soy bueno en lo que hago porque tartamudeo:
1
En desacuerdo
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
170
En desacuerdo
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
Siempre
No son un
Son algo
Son un
Son un
problema
molestos
pequeo
gran
problema
problema
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
Un poco de
miedo
Bastante
Mucho
miedo
miedo
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
171
1
En desacuerdo
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
31.
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
En desacuerdo
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
Algo de
Muy de
acuerdo
acuerdo
4
Siempre
3
Mucho peor
4
Bastante peor
de los dems
34. La terapia para mi tartamudeo:
1
Ser
Me va ayudar
Puede
172
4
Es una prdida
fundamental.
mucho
ayudarme.
de tiempo
Anexo IV
Escala de severidad de la dsfemia ( Perell, 1995).
Grado de
Descripcin
severidad
1.
No tartam.
2.
Ligero
de
duracin;
sin
movimientos
asociados.
3.
Suave
menores
de
un
segundo;
sin
movimientos asociados.
Tartamudea el 5-8%; alguna tensin; bloqueos
4.
Regular
5.
el
8-12%;
tensin
perceptible;
6.
Severo
7.
Grave
interjecciones
173
mmica;
muchos
movimientos asociados.
Anexo V
Hoja de registro semanal de las disfluencias
que
se que
repite
el dura
en el nio
tartamudeo
en su
que
entorno
Aparici
n
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
174
Anexo VI
Hoja de registros de las manifestaciones de la tartamudez
Nombre y apelidos..
Edadcursocentro
Fecha
Manifestaciones
de la
tartamudez a
FRECUENCIA
Siempre
Frecuente A vecesNunca
mente
observar
Causas Factores
generad de
oras
manteni
miento
Manifestaciones
lingsticas
Manifestaciones
corporales
Manifestaciones
corporales
Manifestaciones
conductuales
Otras
Manifestacione
175
Anexo VII
Ficha de autorresgistro semanal
Nombre y apellidos
Edad . Centro
Semana del.al
Conducta
registro
(n
de
veces)
..
lunes
martes
mircoles jueves
Anexo VIII
176
viernes sbado
Domingo
Relajacin progresiva
Procedimientos de autorrelajacin/relajacin:
-
Pasos:
a)
b)
c)
Actividades tipo:
1. Cerrar los puos tensando los bceps y los antebrazos
(TENSION). Abrir (DISTENSIN RELAJACIN).
2. Arrugar la frente elevando las cejas y abrir la boca lo mximo
posible. DISTENSION RELAJACION.
3. doblar los brazos hacia atrs intentando que los codos toquen la
espalda. DISTENSION RELAJACION.
4. Tensionar el estomago como si se estuviese esperando un golpe.
5. Elevar las piernas y extender los pies con las puntas hacia
adelante, intentando alargar las piernas. DISTENSION
RELAJACION.
6. Tensionar
los
msculos
de
la
cara.
DISTENSION
DISTENSION
RELAJACION.
7. Tensionar
los
msculos
RELAJACION.
Anexo IX
Respiracin
177
del
cuello.
ACTIVIDADES ORIENTADORAS
1. Ponerse cmodo ya sea sentado o tumbado
2. Inspirar profundamente por la nariz, sin que llegue a ser
molesto.
3. Realizar la inspiracin de forma suave y continuada, de manera
que el abdomen se vaya hinchando paulatinamente.
4. Mantener la respiracin unos segundos.
5. Espirar pausadamente el aire, desinflando lentamente el
abdomen.
6. Recorrer mentalmente los segmentos corporales (piernas, pies,
178