Historia Clnica 1

Anamnesis
Datos de Filiacin

Nombre: NN
Historia Clnica: 27501
Edad: 38 Aos
Sexo: Femenino
Estado Civil: Casada
Procedencia: Cumbe
Residencia: Cumbe
Instruccin: Primaria
Ocupacin: Agricultura
Religin: Catlica
Fecha: 07/03/2016

Motivo de Consulta
Dolor Abdominal.
Enfermedad Actual
Paciente refiere que hace aproximadamente dos meses presenta dolor en
hipocondrio derecho tipo clico de moderada intensidad para lo cual ingiere
agua de manzanilla por tres das sin presentar mejora por lo que acude al
subcentro de salud en Cumbe, donde le prescribieron analgsicos que no
especifica, cediendo levemente el dolor motivo por cual se mantuvo en
continuo control. Hace 8 das el dolor se exacerba a 9/10 EVA en hipocondra
derecho y se irradia zona dorsal derecha, motivo por el cual acude a esta casa
de salud.
REAS
Sin novedades
Antecedentes Familiares
No Refiere.
Antecedentes Personales
Cesreas cuatro
Ligadura tubrica hace 5 aos

Condicin Socioeconmica:
Riesgo medio, no cuenta con todos los servicios bsico.

Examen Fsico
Signos vitales.
TA
100/60 mmHg
Peso
74
kg

FC
74 lpm

Glasgow
15

3 seg.

FR
20rpm

T. llenado
Sat O
capilar
97 % con FIO2 21

T axilar
36,4
IMC
26,84 sobrepeso

Facies: lgica
Apariencia General: Buena
Cabeza: Normoceflca

Ojos: Conjuntivas rosadas, reflejo fotomotor y consensual conservado

Nariz: Mucosa rosada
Boca: Mucosa rosada y hmeda
Odos: De implantacin normal

Cuello: No se palpan ganglios, movilidad conservada

Trax: Sin Patologa.
Abdomen:

Inspeccin: Abdomen globuloso, presencia de cicatrices de cesreas.

Auscultacin: RHA: +/++
Percusin: Timpnico
Palpacin: Dolor difuso a la palpacin superficial y profunda, Murphy
(+)

Inguino-Genital: Sin Patologa.

Ano-Perineal: Sin Patologa.
Extremidades: Sin Patologa.

Neurolgico: Vigl, consiente, lenguaje conservado, orientada en tiempo,

espacio y persona

Exmenes Complementarios
Biometra Hemtica
Parmetros
Leucocitos
Neutrfilos
Linfocitos
Hematocrito
Hemoglobina
Glbulos Rojos
Plaquetas

Resultados
5.3 10^3/uL
56.20 %
34.90 %
43.1 %
14.4 g/dL
5.2 10^6/uL
382.0 10^3/uL

Valores Referenciales
5.0 10.0
50.00 67.00
28.00 44.00
40.0 47.0
12.5 14.7
4.6 5.2
140.0 450.0

Resultados
11.10 seg
34.10 seg
1.0

Valores Referenciales
10.00 13.50
20.00 45.00
0.0 2.0

Parmetros
Glucosa Srica en
Ayunas
Creatinina Srica
Urea Srica

Resultados
93.7 mg/dl

Valores Referenciales
70.00 100.00

0.77 mg/dl
23.6 mg/dl

0.50 0.90
10.0 50.0

Parmetros
Bilirrubina total
Bilirrubina directa
Bilirrubina indirecta
TGO
TGP
GGT
Amilasa
Lipasa
LDH
Fosfatasa Alcalina

Resultados
2.0 mg/DL
0.5 mg/DL
1.5 mg/DL
19.7 U/L
26 U/L
37.0 U/L
62.0 U/L
40.6 U/L
158.0 U/L
91.0 mg/DL

Valores Referenciales
0.0-1.1
0.0-0.3
0.0-0.8
0.0-32.0
0.0-35.0
7.0-32.0
28.0-100.0
13.0-60.0
120.0-250.0
40.0-129.0

Coagulacin
Parmetros
TP
TPT
INR
Bioqumica Srica

HISTORIA NARRADA.
La seora rosa es un mujer valiente y trabajadora en su tierra se haba
dedicado a cuidar de sus cuatros hijos mientras su esposo iba a trabajar.
Ella todos los das sala muy temprano de su casa despus de mandar a
sus hijos a la escuela y a su esposo al trabajo para dedicarse a sus
labores de agricultura y cuidado de sus animales, es una persona que
ama mucho su vida y la disfrutaba con las personas ms cercanas. Fue
un da luego de almorzar con su familia que sinti un dolor en la barriga
como ella la deca, pero sin querer preocupar a su familia decidi
aguantarse e irse a su cuarto. Al pasar una pocas horas viendo que su
dolor no cedi en cambio empezaba a aumentar fue que pidi a su hija
mayor que preparara una jarra con agua de manzanilla. Luego de pasar
tres das con el dolor y con aguas medicinales decide contarle a su
esposo que necesita ir a un mdico porque el dolor cada da se haca
menos soportable. Un da muy temprano su esposo sali a buscar a su
jefe ya que l trabajaba en construccin y pidi permiso para poder
llevarle a su esposa al mdico. En medio del dolor su amor por su familia
no le permita dejar de atenderlos. La seora Rosa consulto ese da al
mdico, que le hizo un cuidadoso historial clnico y un meticuloso
examen del dolor abdominal que padeca. <<Usted necesita tomar
analgsico>> le dijo. Pasando los das el dolor ceda poco en algunos
das y en otros das eran ms frecuentes, un da el dolor comenz a
irradiarse a la zona de la espalda en donde Doa Rosa se alarmo mucho
y decido visitar este hospital.
ANLISIS DE CASO CLNICO

Dolor hipocondrio derecho

Irradia zona dorsal derecha
Murphy

(+)

Diagnostico presuntivo
Ulcera pptica perforada
Apendisistis aguda
Obstruccin intestinal
Colangitis
Diagnstico definitivo
Colelitiasis

No
No
No
No

Dolor hipocondrio derecho, Murphy

(+)
Irradia zona dorsal,
hiperbilirrubimenia, GGT

UNIVERSIDAD DE CUENCA
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
GRUPO DE PRCTICAS
CIRUGA
HISTORIA CLNICA
Estudiante:

Elizabeth Chacha

Docente:
Dr. Ral Pino
CUENCA-ECUADOR
2015-2016