Вы находитесь на странице: 1из 2

Kode Dokumen: SKP-14/012/2015

FORMULIR KOMUNIKASI EFEKTIF


ATAU SERAH TERIMA PASIEN
VIA TELPON

Serah Terima

Laporan Via Telp **)

: ..

Nama

: ..

Tgl Lahir

: ..

Jam Masuk : ..

Serah Terima

Tanggal
: ...
Jam
: ...
Nama Petugas
: ...
Ruangan
: ...
Keluhan Utama
: ...
..

Diagnosa : ..
Tingkat Kesadaran GCS: E .. M .. V .
Tanda-tanda Vital:
TD: .mmHg HR: ...x/mnt
o
RR : ..x/mnt
T : C SpO2 : .%

Diagnosa : ..
Tingkat Kesadaran GCS: E .. M .. V .
Tanda-tanda Vital:
TD: .mmHg HR: ...x/mnt
o
RR : ..x/mnt
T : C SpO2 : .%

Oksigenasi Terpasang : ....lt/mnt

Oksigenasi Terpasang : ....lt/mnt

Diet :
Oral : Jenis . Frekuensi : ../hari
NGT/OGT : . Frekuensi : ../hari

Diet :
Oral : Jenis . Frekuensi : ../hari
NGT/OGT : . Frekuensi : ../hari

Infus:

Infus:

Alat yang terpasang:


1... 23.

Alat yang terpasang:


1... 23.

Therapi:
1. 3
2. 4

Therapi:
1. 3
2. 4

Diagnostik :
Thorax : ... lbr USG : ..lbr
EKG : .. lbr
.
Hasil Lab Abnormal :
1. ... 3
2. ... 4

Diagnostik :
Thorax : ... lbr USG : ..lbr
EKG : . lbr .
.
Hasil Lab Abnormal :
1. ... 3
2. ... 4

TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :

TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :

Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**

Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**

RECOMENDATION

(Tuliskan Advis/saran) :

Laporan Via Telp **)

Tanggal
: ...
Jam
: ...
Nama Petugas
: ...
Ruangan
: ...
Keluhan Utama
: ...
..

ASSES
MENT

BACKGROUND

SITUATION

RSUD Lasinrang
Jl. Macan No. 22
Pinrang

NO. MR

1. . 4 .
2. . 5 .
3. . 6 .

(Tuliskan Advis/saran) :
T

1. . 4 .
2. . 5 .
3. . 6 .

B
a

Bacakan Kembali Advis/saran

B
a

Bacakan Kembali Advis/saran

Konfirmasi ulang dengan menanyakan Benar?

Konfirmasi ulang dengan menanyakan Benar?

Petugas yang
menyerahkan/melaporkan

Petugas yang
menerima/menerima laporan

Petugas yang
menyerahkan/melaporkan

Petugas yang
menerima/menerima laporan

TTD & Nama Jelas

TTD & Nama Jelas

TTD & Nama Jelas

TTD & Nama Jelas

**) Beri tanda pada pilihan

BACKGROUND

Serah Terima

Laporan Via Telp **)

Serah Terima

Tanggal
: ...
Jam
: ...
Nama Petugas
: ...
Ruangan
: ...
Keluhan Utama
: ...
..

Diagnosa : ..
Tingkat Kesadaran GCS: E .. M .. V .
Tanda-tanda Vital:
TD: .mmHg HR: ...x/mnt
RR : ..x/mnt
T : oC SpO2 : .%

Diagnosa : ..
Tingkat Kesadaran GCS: E .. M .. V .
Tanda-tanda Vital:
TD: .mmHg HR: ...x/mnt
RR : ..x/mnt
T : oC SpO2 : .%

Oksigenasi Terpasang : ....lt/mnt

Oksigenasi Terpasang : ....lt/mnt

Diet :
Oral : Jenis . Frekuensi : ../hari
NGT/OGT : . Frekuensi : ../hari

Diet :
Oral : Jenis . Frekuensi : ../hari
NGT/OGT : . Frekuensi : ../hari

Infus:

Infus:

Alat yang terpasang:


1... 23.

Alat yang terpasang:


1... 23.

Therapi:
3. 3
4. 4

Therapi:
3. 3
4. 4

Diagnostik :
Thorax : ... lbr USG : ..lbr
EKG : .. lbr
.
Hasil Lab Abnormal :
3. ... 3
4. ... 4

Diagnostik :
Thorax : ... lbr USG : ..lbr
EKG : . lbr .
.
Hasil Lab Abnormal :
3. ... 3
4. ... 4

TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :

TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :

Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**

Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**

RECOMENDATION

(Tuliskan Advis/saran) :

Laporan Via Telp **)

Tanggal
: ...
Jam
: ...
Nama Petugas
: ...
Ruangan
: ...
Keluhan Utama
: ...
..

ASSES
MENT

SITUATION

Kode Dokumen: SKP-14/012/2015

4. . 4 .
5. . 5 .
6. . 6 .

(Tuliskan Advis/saran) :
T

4. . 4 .
5. . 5 .
6. . 6 .

B
a

Bacakan Kembali Advis/saran

B
a

Bacakan Kembali Advis/saran

Konfirmasi ulang dengan menanyakan Benar?

Konfirmasi ulang dengan menanyakan Benar?

Petugas yang
menyerahkan/melaporkan

Petugas yang
menerima/menerima laporan

Petugas yang
menyerahkan/melaporkan

Petugas yang
menerima/menerima laporan

TTD & Nama Jelas

TTD & Nama Jelas

TTD & Nama Jelas

TTD & Nama Jelas