Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

PEDOMAN / MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS CILEDUG

KOTA TANGERANG
A. Pendahuluan
Manual mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Ciledug
Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual ini merupakan acuan
untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas Ciledug. Sistem manajemen mutu ini mulai
berlaku di Puskesmas Ciledug dan , bertanggung jawab untuk menyediakan pelayanan promotif
dan preventif dan rawat jalan sesuai dengan persyaratan konsumen dan peraturan yang berlaku.

B. PROFIL PUSKESMAS CILEDUG

1.

Nama Puskesmas

: Puskesmas Ciledug

2.

Alamat

Jl Raden Fatah No. 125 Kelurahan Sudimara Barat Kec. Ciledug

Kota Tangerang
Provinsi Banten - Indonesia

3. Produk

: Berupa jasa administrasi manajemen, program pelayanan Puskesmas

dan pelayanan klinis dirawat jalan dalam bentuk Promotif (Penyuluhan dan Konsultasi),
Preventif( Penyuluhan, Konsultasi, Imunisasi), Kuratif (Pemeriksaan dan Tindakan medis)
dan Rehabilitatif (Protesa Gigi), Penunjang (Laboratorium).
4. Fasilitas Pelayanan :
a. Pelayanan Luar Gedung:
b. Pelayanan Dalam Gedung:
1) Puskesmas Ciledug adalah Puskesmas di wilayah perkotaan dengan pelayanan rawat
jalan, wilayah kerja Puskesmas Ciledug kurang lebih 397.93 Ha, yang terdiri dari 4
(empat) Kelurahan . Penduduk yang dilayani sekitar 66.279 jiwa.

2) Puskesmas Ciledug memiliki fasilitas fisik bangunan terdiri dari 1 (satu) gedung
utama dan gedung baru yang terdiri dari dua lantai yaitu :

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

--> Gedung Utama terdiri dari :

a. Lantai 1 : BP Umum, BP Gigi, Ruag Pelayanan Rujukan dan KIR, Loket,
Apotek, Klinik TB Paru dan Kusta, Laboratorium Kesehatan, Ruang TU, Ruang
KIA/KB, Ruang MTBS dan Mushola, tempat parkir, ruang tunggu pasien serta 2
kamar mandi.
b. Lantai 2 : Ruang Imunisasi, Gudang Barang, Kamar mandi , Klinik IMS-HIV,
Gudang Obat, Ruang Kepala Puskesmas, Aula depan dan Aula Belakang.
--> Gedung Baru terdiri dari :
a. Lantai 1 (satu)
Klinik Gizi, Klinik Sanitasi, Klinik MTBS, Klinik Lansia, ruang tunggu pasien,
1 kamar mandi pasien dan 1 kamar mandi petugas
b. Lantai 2 (dua)
Klinik PTM dan Batra, Klinik IMS dan PKPR, ruang Imunisiasi serta Ruang
arsip,
3) Fasilitas alat berupa: Dental Unit, peralatan pemeriksaan gigi, peralatanan pemeriksaan
BP Umum Kit, peralatan pemeriksaan KB dan KIA, peralatan pemeriksaan anak
(Klinik MTBS), alat - alat gawat darurat, alat alat bedah minor, serta alat-alat
Laboratorium.
4) SDM terdiri dari 1 Kepala Puskesmas (dokter gigi), 1 Kasubag Tata Usaha (S1 Gizi),
dokter umum 3 orang, dokter gigi 2 orang, bidan 5 orang (4 bidan PNS, 1 bidan PTT),
2 Perawat (D3) 1 Perawat (SPK), 1 perawat Gigi (SPRG), 1 Pelaksana Gizi (D3), 1
Pelaksana Kesling (D3), 1 Pelaksana ATEM (D3), 1 Analis Kesehatan (D3), 1 Analis
Famasi (D3) 1 Pelaksana Medrek (D3), 1 Staf TU (SMEA), 1 Pelaksana Adminstrasi
Kesehatan (SMA), 2 tenaga harian lepas, 1 tenaga kebersihan (K3), 1 Penjaga kantor
(keamanan), 1 Supir .
5) Fasilitas kendaraan dalam bentuk Ambulance 1 mobil.
C. VISI MISI PUSKESMAS CILEDUG
VISI : TERWUJUDNYA PUSKESMAS CILEDUG DENGAN PELAYANAN TEPAT
DAN BERMUTU MELAYANI MASYARAKAT KOTA TANGERANG

MISI :
1. Menggerakan Pembangunan yang berwawasan Kesehatan
2. Memberdayakan masyarakat untuk berperan aktif dalam bidang kesehatan

3. Mengembangkan pelayanan kesehatan dasar yang prima

4. Menggalang kemitraan lintas sektoral terkait

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

BUDAYA PUSKESMAS :
TEPAT :
T = Tanggung jawab
E = Empati
P = Profesional
A = Aman
T = Terpadu
MUTU :
Melayani Masyarakat dengan Aman dan Bermutu
D. Business Process Map Puskesmas Ciledug
Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam menjalankan kegiatannya dipetakan
sebagaimana tampak dalam Bussines Process Map sbb:
1. Kegiatan didalam Gedung Puskesmas.
Pelayanan Loket
Pelayanan Apotek
Pelayanan BP Umum
Pelayanan BP Gigi
Klinik MTBS
Pelayanan KIA-KB
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Rujukan dan Kir
Klinik Gizi
Klinik Sanitasi Dan pengelolaan sampah medis
Klinik IMS-HIV
Klinik PTM
Klinik Lansia
Klinik Batra

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

2. Kegiatan di luar gedung Puskesmas.

Promkes ( Penyuluhan Kesehatan, pembinaan PHBS Rumah Tangga dan Tempattempat umum, Pembinaan posyandu berstrata, pemantauan penggunaan ASI Eksklusif,
Pembinaan dan sosialisasi Kelurahan Siaga dan Kampung Sehat berbasis PHBS)
Kesling (IS rumah tinggal, Jumantik, TPM, TTU, Kunjungan pasien klinik sanitasi,
pengambilan air bersih penduduk dan DAMIU)
Gizi ( Penimbangan Balita, Pemberian Vitamin A dosis Tinggi pada bayi dan balita ,
Pemberian Fe pada ibu hamil di Posyandu, Pemeriksaan garam yodium di Masyarakat,
Pemntauan Status Gizi Balita, Identifikasi gizi buruk dan kurang pada balita, Pos Gizi,
dll)
KIA-KB ( pemeriksaan bayi, balita,bumil busui,PUS di Posyandu, kunjungan rumah
bumil , bayi dan neonatus risti, pendataan WUS dan PUS)
P2PL (Pemberian Imunisasi pada bayi dan bumil di Posyandu, pelaksanaan BIAS pd
anak SD, screening TT Wus, Sweeping Imunisasi, kunjungan rumah pasien dg TB
Paru kronis, Kusta ,PTM,diare, pemriksaan jentik berkala (DBD), foging, abatisasi,dll)
Kegiatan UKS dan UKGS, UKGTK
Kegiatan KRR
Posyandu Balita
Posbindu (lansia)
Posy PTM
Surveilance
Kunjungan Rumah (PHN, Kes Jiwa, TB Paru , Gizi Buruk, KIA (bumil risti, bayi risti,
Kusta , Kes Kerja, Kesling, DBD)
UKGMD

DOKUMENT TERKAIT :
SPO, Kebijakan Kepala Puskesmas, Manual Mutu, Rekam Bukti, Kerangka Acuan, dan pedoman
pelayanan puskesmas dan program

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

E. TUJUAN
Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk memastikan tercapainya komitmen mutu,
sasaran mutu serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan Puskesmas Ciledug secara keseluruhan
dalam aspek Dokumen Kontrol Mutu (QCD) dapat tercapai.
F. Penanggung Jawab
Manual mutu ini disiapkan oleh Tim Inti pengembangan sistem manajemen mutu Puskesmas
Ciledug dan disahkan oleh Kepala Puskesmas Ciledug serta didelegasikan kepada Koordinator
semua unit Tim Pokja dalam Akreditasi selaku Wakil Manajemen ( Managemen Representative/
MR/ Ketua Tim Mutu Akreditasi Puskesmas yang bertanggung jawab untuk menjamin sistem
manajemen mutu dengan semua kebijakan /persyaratan yang tertuang didalamnya dipahami oleh
karyawan dan pimpinan serta dilaksanakan secara konsisten dan konsekuen.
G. Dokumen Terkendali
Manual mutu ini termasuk dokumen yang dikendalikan. Tatacara pengendaliannya mengikuti
ketentuan sebagaimana tertuang dalam Bab II Kriteria 2.1.11. elemen penilaian d. Manual mutu
ini akan ditinjau ulang setahun sekali untuk penyesuaian / perbaikan .
I. Persyaratan Sistem Manajemen Mutu
1. Persyaratan Standar Akreditasi Puskesmas
a) Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Ciledug dibuat berdasarkan persyaratan standar
Akreditasi Puskesmas.
b) Seluruh fungsi/kegiatan termasuk kegiatan yang dikontrakkan pada pihak luar
dikendalikan sesuai sistem manajemen mutu ini.
c) Sumberdaya/informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu
dipastikan dipenuhi, termasuk

sumberdaya untuk mendukung

pencapaian

sasaran-

sasaran yang ingin dicapai.

d) Manajemen memantau / mengukur / menganalisa setiap proses / kegiatan dan melakukan
tindakan perbaikan.
e) Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: PlanDoCheck
Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal.
2.Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu
Sistem manajemen mutu Puskesmas Ciledug didokumentasikan dalam bentuk dan terdiri
dari:
a) Manual Mutu
b) Standar Prosedur operasional

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

c) Sasaran mutu
d) Program pendukung
f) Struktur organisasi .
g) Dokumen eksternal terkait
h) Sistem kearsipan
3. Sistem Pengendalian Dokumen
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.
a) Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat informasi
yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen mutu.
b) Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu yang
dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
c) Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua pihak
terkait.
d) Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sbb:
Cara pembuatan dokumen
Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
Peninjauan ulang & revisi dokumen
Penempatan /penggunaan dokumen
Identifikasi dan ketelusuran dokumen
Penangan dokumen eksternal
Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
e) Manual Mutu dan prosedur mutu serta dokumen-dokumen eksternal yang terkait dengan
SMM dikendalikan secara tersentral oleh MR. Sedangkan dokumen pendukung lainnya
seperti, uraian tugas, rencana monitoring dikendalikan oleh masing-masing unit.
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur analisis Dokumen
4.

Sistem Kearsipan
Semua catatan/arsip dikelola dengan baik .
a) Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang telah
dilaksanakan.
b) Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

c) Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi sehingga
mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d) Arsip yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing unit.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Sistem Kearsipan

J. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1.

Komitmen Top Manajemen

Manajemen bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara konsisten dan
konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Untuk itu maka
Puskesmas. Ciledug mewajibkan semua koordinator pelayanan dan koordinator unit untuk:
a) Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.
b) Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya mutu dan kepuasan
pelanggan.
c) Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem manajemen mutu.
d) Mensosialisasikan Kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai
e) Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu.
f) Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
g) Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan .

2.

Fokus Pelanggan
Karyawan dan pimpinan khususnya fungsi-fungsi terkait dengan pelanggan berkewajiban
memiliki pengetahuan yang baik tentang profil setiap pelanggan Puskesmas Ciledug
Unit Sistem Informasi Kesehatan (SIK) memelihara dan senantiasa memperbaharui data
pelanggan serta catatan tentang pelanggan untuk memungkinkan karyawan memahami profil
setiap pelanggan serta bertanggungjawab untuk :
a) Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh setiap pelanggan.
b) Mengkomunikasikan informasi persyaratan pelanggan kepada unit-unit terkait secara
terkendali.
c) Memastikan koordinator unit penerima informasi persyaratan pelanggan bertanggung
jawab untuk mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara terkendali.
d) Memastikan unit-unit terkait bertanggung jawab kepada seluruh karyawan di unitnya
mengenai persyaratan pelanggan dan memastikan semua terpenuhi.

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan
2. Prosedur analisis persyaratan pelanggan
3. Prosedur penanganan keluhan pelanggan
4. Prosedur penyusunan profil pelanggan
5. Catatan profil pelanggan
3.

Kebijakan Mutu
a) Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas Ciledug yang memuat komitmen
mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
b) Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi atau tujuan Puskesmas Ciledug.
c) Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi
pencapaian sasaran serta acuan perbaikan.
d) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan
Puskesmas Ciledug.
e) Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

PUSKESMAS CILEDUG
KEBIJAKAN MUTU
Kami berkomitmen untuk melaksanakan
8 prinsip dasar mutu :
1. FOKUS PADA PELANGGAN (Customer Focus)
Organisasi bergantung pada pelanggan mereka, karena itu manajemen organisasi harus memahami kebutuhan
pelanggan sekarang & yang akan datang. Organisasi harus memenuhi kebutuhan pelanggan dan giat berusaha melebihi
ekspektasi pelanggan.
2. KEPEMIMPINAN (Leadership)
Pemimpin organisasi harus menetapkan kesatuan tujuan dan arah dari organisasi. Mereka harus menciptakan dan
memelihara lingkungan internal agar orang- orang dapat menjadi terlibat secara penuh dalam pencapaian tujuan- tujuan
organisasi.
3. KETERLIBATAN ORANG (Involvement of people)
Orang/ karyawan pada semua tingkatan merupakan faktor yang sangat penting dari suatu organisasi dan keterlibatan
mereka secara penuh akan memungkinkan kemampuan mereka digunakan untuk manfaat organisasi.
4. PENDEKATAN PROSES (Process Orientation)
Suatu hasil yang diinginkan akan tercapai secara efisien, apabila aktivitas dan sumber- sumber daya yang berkaitan
dikelola sebagai suatu proses. Suatu proses dapat didefinisikan sebagai integrasi sekuensial dari orang, material,
metode, mesin dan peralatan, dalam suatu lingkungan guna menghasilkan nilai tambah output bagi pelanggan.
5. PENDEKATAN SISTEM TERHADAP MANAJEMEN (System Approach to Management)
Pengidentifikasian, pemahaman dan pengelolaan, dari proses- proses yang saling berkaitan sebagai suatu sistem, akan
memberikan kontribusi pada efektifitas dan efisiensi organisasi dalam mencapai tujuan- tujuannya.
6. PENINGKATAN TERUS MENERUS (Continual Improvement)
Peningkatan terus- menerus dari kinerja organisasi secara keseluruhan harus menjadi tujuan tetap dari organisasi.
Peningkatan terus- menerus didefinisikan sebagai suatu proses sebagai suatu proses yang berfokus pada upaya terusmenerus meningkatkan efektifitas dan atau efisiensi organisasi untuk memenuhi kebijakan dan tujuan dari organisasi
itu. Peningkatan terus- menerus mambutuhkan langkah- langkah konsolodasi progresif, menanggapi perkembangan
kebutuhan dan ekspektasi pelanggan, dan akan menjamin suatu evolusi dinamik dari sistem manajemen mutu.
7. PENDEKATAN FAKTUAN DALAM PEMBUATAN KEPUTUSAN (Factual Approach to Decision Making)
Keputusan yang efektif adalah keputusan yang berdasarkan pada analisis data dan informasi untuk menghilangkan akar
penyebab masalah, sehingga masalah- masalah kualitas dapat terselesaikan secara efektif dan efisien.
8. HUBUNGAN PEMASOK YANG SALING MENGUNTUNGKAN (Mutually Beneficial Supplier Relationship)
Suatu organisasi dan pemasok adalah saling tergantung, dan suatu hubungan yang saling menguntungkan akan
meningkatkan kemampuan bersama dalam menciptakan nilai tambah.

4.

Sasaran Mutu
a) Setiap unit menetapkan sasaran-sasaran secara spesifik dan terukur termasuk sasaran
mutu pelayanan yang dihasilkan oleh unit tersebut.
b) Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang dipimpinnya membuat
perencanaan kerja untuk mencapai sasaran-sasaran unit kerjanya
c) Sasaran mutu sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas Ciledug
d) Sasaransasaran setiap unit dipastikan terdokumentasi.

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

8.5 Perencanaan
Setiap koordinator unit berkewajiban

membuat perencanaan kerja untuk unit kerjanya

termasuk :
a) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
b) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif .
c) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
d) Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
c) Melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu
d) Merencanakan peningkatan hasil kerja (objectives & targets)
DOKUMEN TERKAIT:
1.Dokumen sasaran mutu
6.

Tugas, Tanggung Jawab & Wewenang

Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan
mutu dan kepuasan pelanggan
a) Setiap karyawan /koordinator dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
b) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat kepala Puskesmas... dibantu oleh
bagian kepegawaian
c) Koordinator unit menentukan karyawan mana saja yang disyaratkan memiliki uraian
tugas.
d) Dokumen Uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan copy disimpan
oleh unit kepegawaian
e) Dokumen Uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan
pekerjaan.
f) Uraian tugas dibuat berdasarkan nama nama posisi yang ada dalam struktur organisasi
pada masing-masing unit
g) Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh unit kepegawaian

DOKUMEN TERKAIT :
1. Struktur Organisasi unit
(Terlampir) Gambar 1
2. Uraian tugas unit
7.

Ringkasan Fungsi dan Tanggung Jawab Unit-Unit yang Tercakup dalam Sistem
Manajemen Mutu Akreditasi Puskesmas

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

UNIT

Kepala
Puskesmas
Ciledug

RINGKASAN FUNGSI

KEGIATAN SPESIFIK
Akreditasi

KEGIATAN
AKREDITASI
BERLAKU DI
SEMUA UNIT

Memantau perkembangan/
ke-majuan sistem
manajemen mutu dan
pencapaian tujuan yang
ingin dicapai. Memberikan disposisi perbaikan
dokumen mutu
Memberikan pembinaan
SDM

Pengendalian
arsip
Pengendalian
dokumen
SMM
Penyediaan
sumberdaya
Komunikasi
internal
Struktur
organisasi
Pembuatan job
des
Pengukuran
Analisa data
Perbaikan
Tindakan
koreksi
Tindakan
pencegahan
Pengendalian
lingkungan
kerja
Pengembangan
Kompetensi
Program
Pelatihan
Peningkatan
Kesadaran
mutu

Berfungsi sebegai
penanggung jawab
pelayanan Puskesmas
Ciledug
Melaksanakan fungsi
manajemen.

Kepala Tata
Usaha

Menkoordinir kegiatan
tata usaha,mengatur dan
melaksanakan kegiatan
surat menyurat

Koordinator
Pelayanan
Klinik

Mengkoordinir
pelayanan klinik
Puskesmas Ciledug
,meliputi Loket, BP
Umum, BP Gigi, Klinik
MTBS,
KIA/KB,Laboratorium,
Obat, dan Imunisasi,
Klinik Gizi, Klinik TB
Paru dan Kusta, Klinik
IMS-HIV, Konsultasi
kesehatan

Koordinator
Pelayanan Kes
Masyarakat

Mengkoordinir kegiatan
Promkes, PHN, Gizi,
Kesehatan jiwa, UKGM,
UKS/UKGS, Usila, P2M,
Kesling,Gizi, Kes Kerja,
PTM, Kes. Olah raga, Kes
Indra, dan Batra

Melengkapi dokumen
Akreditasi meliputi SOP,
Kebijakan, Kerangka
Acuan, dokumen
eksternal, pedoman dan
rekam bukti Upaya
Kesehatan Masyarakat

Unit
Kepegawaian

Melakukan kegiatan
kepegawaian,
perencanaan jumlah dan
jenis pegawai,kenaikan
pangkat
golongan,pengarsipan
surat surat
kepegawaian,
melakukan absensi
pegawai.

Melengkapi dokumen
Akreditasi meliputi SOP,
Kebijakan, Kerangka
Acuan, dokumen
eksternal, pedoman dan
rekam bukti Kegiatan
Admin

Unit Logistik

Pengelolaan barang
barang logistik yang
terdiri dari bahan habis
pakai ,alat medis/ non

Menetapkan sasaran mutu

unit
Logistik.

Melengkapi dokumen
Akreditasi meliputi SOP,
Kebijakan, Kerangka
Acuan, dokumen
eksternal, pedoman dan
rekam bukti Upaya
Kesehatan perorangan

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

medis dan
inventaris,maupun yang
disimpan di gudang.

Koordinator
Unit BP Umum

Merencanakan
kebutuhan
barang.Menerima,menyi
mpan.memelihara,mendi
stribusikan sesuai
kebutuhan tiap bagian

menginventaris barang

Menjamin mutu
pelayanan di unit
Logistik sesuai dengan
standar yang ditetapkan

Koordinator
Unit BP Gigi

Koordinator
Unit KIA/KB

Menkoordinir pelayanan
rawat jalan di BP
Umum.meliputi
pemeriksaan
pasien,peresepan,tindaka
n medis
umum,konsultasi,
rujukan dan
melaksanakan pelayanan
rawat jalan
Menjamin mutu
pelayanan di BP Umum
sesuai dengan standar
yang ditetapkan

Menkoordinir pelayanan
rawat jalan di BP
Gigi,meliputi
pemeriksaan pasien
gigi,peresepan,tindakan
medis gigi,konsultasi
dan
rujukan,melaksanakan
pelayanan rawat jalan
gigi
Menjamin mutu
pelayanan di BP Gigi
sesuai dengan standar
yang ditetapkan

Mengkoordinir
pelayanan rawat jalan di
KIA dan KB,meliputi
pemeriksaan pasien ibu

Merencanakan pencapaian
mutu, melaksanakan
pelayanan rawat jalan
sesuai standar mutu
pelayanan, evaluasi
Menetapkan sasaran mutu
unit Bp Umum,
merencanakan pencapaian
mutu, melaksanakan
pelayanan rawat jalan
sesuai standar mutu
pelayanan, evaluasi

Menetapkan sasaran mutu

unit Bp Gigi,
merencanakan pencapaian
mutu, melaksanakan
pelayanan rawat jalan
sesuai standar mutu
pelayanan, evaluasi

Menetapkan sasaran mutu

unit KIA dan KB,
merencanakan pencapaian
mutu, melaksanakan

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

Koordinator
Unit
Laboratorium

Koordinator
Unit Obat

Mengelola kegiatan
laboratorium, meliputi
pemeriksaan
laboratorium pasien baik
dari rujukan Puskesmas
Ciledug sendiri maupun
rujukan dari luar
Puskesmas Ciledug ,
melakukan kegiatan
pencatatan hasil
pemeriksaan

Menjamin mutu
pelayanan di
Laboratorium sesuai
dengan standar yang
ditetapkan

Menkoordinir kegiatan
obat Puskesmas Ciledug
,meliputi perencanaan
obat, penerimaan,
penyimpanan
pendistribusian ke pustu
dan ruang
obat,pencatatan dan
pelaporan obat,dan
pembelian
obat.melaksanakan
pelayanan obat kepada
pasien di ruang obat
Menjamin mutu
pelayanan di Obat sesuai
dengan standar yang
ditetapkan

Menetapkan sasaran mutu

unit
Obat, merencanakan
pencapaian mutu,
melaksanakan pelayanan
rawat jalan sesuai standar
mutu pelayanan, evaluasi

Menkoordinir kegiatan
di bagian pendaftaran
meliputi,pendaftaran
pasien,pembuatan kartu

Menetapkan sasaran mutu

unit RM dan Pendaftaran,
merencanakan pencapaian
mutu, melaksanakan

Koordinator RM
dan pendaftaran

hamil, partus dan post

pelayanan rawat jalan
partum, tindakan KB,
sesuai standar mutu
peresepan konsultasi dan pelayanan, evaluasi
penyuluhan ibu hamil,
nifas dan KB,
tindakanrujukan,
melaksanakan pelayanan
rawat jalan KIA/KB dan
Imunisasi
Menjamin mutu
pelayanan di KIA dan
KB sesuai dengan
standar yang ditetapkan

Menetapkan sasaran mutu

unit Laboratorium,
merencanakan pencapaian
mutu, melaksanakan
pelayanan rawat jalan
sesuai standar mutu
pelayanan, evaluasi

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

Rumah Tangga

pasien,pembuatan dan
pengisian status
administrasi pasien,
pencatatan register
pasien. Melakukan
kegiatan di bagian
pendaftaran
Menjamin mutu
pelayanan di RM dan
Pendaftaran sesuai
dengan standar yang
ditetapkan

pelayanan rawat jalan

sesuai standar mutu
pelayanan, evaluasi

Melaksanakan kegiatan
rumah tagga yang
menunjang kebersihan,
kerapian dan keteraturan
penataan lingkungan
kerja pada seluruh
tempat kerja
agar dapat mencegah
kondisi tidak nyaman
Menjamin mutu
pelayanan Rumah
tangga diseluruh
lingkungan kerja sesuai
dengan standar yang
ditetapkan

Menetapkan sasaran mutu

unit Rumah tangga,
merencanakan pencapaian
mutu, melaksanakan
pelayanan rawat jalan
sesuai standar mutu
pelayanan, evaluasi

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

7.Struktur Organisasi
Terlampir (gambar 1)
DOKUMEN TERKAIT
1. Personalia Struktur Organisasi Puskesmas Ciledug
PERSONALIA STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS CILEDUG
1. Kepala Puskesmas Ciledug

: drg Iradani Yupitaningrum,M.Kes

2. Manajemen Representatif

: dr Siti IrnaHidayati

3. Kepala Tata Usaha

: Ani Tresniani SP

a. Kepegawaian

: Ani Tresniani SP

b. Keuangan
1. Bendahara Pengeluaran Pembantu

: Erni Chairun Nisa AMG

2. Bendahara Penerimaan Pembantu

: Sari Puspita Dewi Amd

3. Bendahara BOK

: Nurmasitoh Kusumawati

4. Bendahara JKN

: Dewi Multika Sari AMKeb

c. Logistik

: Lutfi Amd

d .Rumah tangga

: Suriatmi

e. SIK (Sistim Informasi Kesehatan)

: Sari Puspita Dewi AMd

- Rekam Medik

: Sari Puspita Dewi AMd

- Simpus

: Suriatmi

- Pendaftaran

: Lutfi Amd

4. Koordinator Pelayanan Klinik

: dr Siti Nikmah

a. Koordinator BP Umum

: dr Ahmad Tirmizi

b. Koordinator BP Gigi

: drg Herningrum Dessylindra

c. Koordinator KIA/ KB

: Hj Ade Musyanti AMKeb

d. Kilinik MTBS

: dr Siti IrnaHidayati

d. Laboratorium

: Farida Hanum AMd

e. Obat

: Suprihartiwi AMF

f. Imunisasi

: Hj Tri Juli Sugiarti AMK

g. Klinik TB Paru

: Dr Siti Nikmah

h. Klinik IMS-HIV

: dr Ahmad Tirmizi

i. UGD/ P3K

: dr Ahmad Tirmizi

5. Koordinator Pelayanan rawat jalan Masyarakat

: Hj Ade Musyanti AMKeb

a. Promkes

: Evalya Agusta S AMKeb

b. Perkesmas

: Suci Pasrarela AMK

c. Gizi

: Erni Chairun Nisa AMG

d. UKS/UKGS

: drg Herningrum Dessylindra

e. UKGMD

: Hj Asrani Siregar

f. Batra

: Hj Tri Juli Sugiarti AMK

g. USILA

: Hj Een Sumiati AMKeb

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

h. Imunisasi

: Hj Tri Juli Sugiarti AMK

i. Kesling

: Maria Yosefa Moa AMKL

j. KIA

: Bd Murniati AMKeb

k. KB

: Hj Ade Musyanti AMKeb

l. Kesehatan Jiwa

: dr Siti IrnaHidayati

m. Kesehatan Indra

: dr Siti Nikmah

n. Kusta

: Hj Ade Musyanti AMKeb

o. Kesehatan Olah Raga

: Suci Pasrarela AMK

9. Wakil Manajemen (MR)

Wakil manajemen seorang karyawan Puskesmas... Xxx yang ditunjuk oleh kepala
Puskesmas... dan bertanggung jawab untuk

menjamin

kesesuaian dan efektivitas

implementasi sistem manajemen mutu.

Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sbb :
a)

Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.

b) Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.

c)

Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan

d) Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.

e)

Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Top management

f)

Mengupayakan

peningkatkan

kesadaran

/pemahaman

karyawan

dalam

sistem

manajemen mutu
g) Membina hubungan dengan pihak eksternal

untuk hal-hal yang berkaitan dengan

sistem manajemen mutu.

h) Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan QCD (Quality Control
Dokumen)
i)

Menyelenggarakan pelatihan-pelatihan yang diperlukan oleh karyawan bekerjasama

dengan bagian pelatihan

j)

Memberikan penghargaan kepada koordinator unit/karyawan yang berprestasi dalam

kegiatan sistem manajemen mutu

k) Melakukan program promosi dan komunikasi kepada seluruh karyawan

l)

Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

DOKUMEN TERKAIT
1. Uraian tugas & tanggung jawab MR

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

2. Prosedur tinjauan manajemen

10. Komunikasi Internal

Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat penting
untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur dengan
baik dan menekankan hal-hal sbb:
a) Pimpinan unit mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan
lancar.
b) Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem
manajemen mutu.
e) Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin
dicapai .
f) Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi.
g) Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
h) Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan
i) Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
j) Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.
k) Pimpinan Puskesmas Ciledug mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh karyawan
seminggu sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan.
l) Setiap unit dilengkapi papan pengumuman yang dipergunakan untuk komunikasi.

11. Tinjauan Manajemen

Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka pengendalian
suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem Manajemen Mutu.
a) Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 3 bulan sekali.
b) Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi/dinotulenkan
d) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan.
e) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
hasil audit internal
umpan balik /keluhan pelanggan
kinerja proses/hasil pelayanan rawat jalan
Hasil tindakan koreksi/pencegahan
tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
Rencana perubahan/perbaikan Sistem manajemen Mutu

f) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan

g) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai tindakan
tindakan yang perlu diambil.

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

h) Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur

tinjauan

manajemen

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur tinjauan manajemen

K. PENGELOLAAN SUMBERDAYA
1.

Penyediaan Sumberdaya
a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai sasaran
yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
c) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan
kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur /dibahas dalam tinjauan
manajemen
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pengelolaan SDM
2. Prosedur Pengelolaan Logistik Alkes dan non Alkes
3. Prosedur Pengelolaan Obat
4. Prosedur Pengelolaan Sarana Prasarana
5. Prosedur Pengelolaan Keuangan
6. Prosedur Pengelolaan Dokumentasi

2. Pengembangan Sumberdaya Manusia

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan
tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah
direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Seluruh koordinator bertanggung jawab untuk :
a) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
b) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk, atau
kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan.

c) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan

d) Mengevaluasi efektif/tidaknya tindakan yang telah diambil

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

e) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap karyawan dalam

pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran QCD demi kepuasan pelanggan
f) Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan, keterampilan dan
pengalaman kerja karyawan.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Kepegawaian
2. Prosedur pengukuran kinerja
3. Uraian Tugas karyawan

3. Sarana Kerja
a) Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai

sasaran dan

persyaratan produk/proses dipastikan terpenuhi.

b) Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat alat medis maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
c) Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak-lanjuti sesuai
prosedur yang berlaku.
d) Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan
sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.

DOKUMEN TERKAIT
1.

Prosedur Pengelolaan alat alat medis

2.

Prosedur Pengelolaan SDM

3.

Prosedur Pengelolaan Logistik Non Alkes

4.

Prosedur Pengelolaan Obat

5.

Prosedur Pengelolaan Sarana Prasarana

6.

Prosedur Pengelolaan Keuangan

7.

Prosedur Pengelolaan Dokumentasi

4. Lingkungan Kerja
a) Lingkungan kerja dikendalikan untuk mendukung komitmen mutu dan kepuasan
pelanggan.

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

b) Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam

keadaan bersih dan rapi
c) Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan mewujudkan agar lingkungan
kerjanya terkendali.
d) Kepala Puskesmas Ciledug mewajibkan semua karyawan untuk menjaga kebersihan dan
kerapihan lingkungan kerja
c) Setiap pimpinan unit bertanggung jawab untuk memastikan kebersihan dan kerapihan
lingkungan kerja agar dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit
kerja.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur kegiatan kebersihan dan Kerapihan Lingkungan kerja

L. REALISASI PROSES PELAYANAN RAWAT JALAN

1. Perencanaan Proses Pelayanan Rawat Jalan
Proses pelayanan rawat jalan diawali dari kedatangan pelanggan/ pasien yang diterima oleh
bagian pendaftaran.
a) Pasien mengambil nomor urut, bagian pendaftaran menanyakan maksud kedatangan
pasien dan meminta kartu pasien untuk pasien lama, atau membuatkan kartu pasien
untuk pasien baru. Bagian pendaftaran mencari Rekam medik pasien berdasar nomor
kartu pasien atau kartu RM baru untuk pasien baru, selanjutnya bagian pendaftaran
memberikan Rekam Medik pasien kepada bagian bagian ( BP Umum, BP Gigi,
KIA/KB, Laboratorium ) sesuai maksud kedatangan pasien.
b)

Bagian BP Umum, BP Gigi, KIA/KB, Laboratorium

menerima RM dari bagian

pendaftaran. Bagian bagian tersebut mengelola pasien. Petugas BP Umum, BP Gigi,

KIA/ KB melakukan anamnesa, pemeriksaan dan tindakan medis, atau rujukan yang
diperlukan kepada pasien, mengisi RM dan memberikan resep kepada pasien untuk
diserahkan kepada bagian obat. Mereka juga dapat mengirim pasien ke bagian
laboratorium dengan menyertakan surat permintaan pemeriksaan laboratorium. Pasien
dapat melakukan kunjungan ulang bila membutuhkan atau dirasa perlu oleh petugas
pemeriksa

c) Bagian Laboratorium melakukan pemeriksaan laboratorium berdasar pemintaan pasien,

atau berdasar surat permintaan pemeriksaan laboratorium dari BP Umum, BP Gigi, KIA/
KB, atau dari klinik kesehatan di luar Puskesmas Cildug Hasil pemeriksaan di tulis
dalam surat hasil pemeriksaan laboratorium, diberikan kepada pasien untuk diserahkan
kepada bagian/ asal pengirim.

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

d) Bagian Imunisasi melakukan tindakan imunisasi, merupakan bagian dari KIA/ KB.
e) Setiap pelayanan medis kepada pasien, meliputi anamnesa, pemeriksaan, diagnosis,
peresepan dan tindakan medis, dilakukan sesuai dengan standar pelayanan medis dan
prosedur yang berlaku di masing masing bagian.
f) Pasien menyerahkan resep dari BP Umum, BP Gigi, KIA/ KB kepada bagian obat.
Setelah menerima resep dari pasien, bagian obat membuat kwitansi yang berisi jumlah
biaya yang harus dibayar pasien, menyerahkan kepada pasien untuk diserahkan ke bagian
kasa.
g) Bagian Kasa menerima kwitansi dari pasien, dan meminta kepada pasien untuk
membayar sesuai jumlah yang tertera pada kwitansi. Setelah dibayar, kasa memberi
tanda lunas (cap lunas) pada kwitansi dan meminta pasien menyerahkan kembali
kwitansi tersebut pada bagian obat.
h) Bagian obat menerima kwitansi dengan tanda lunas, kemudian meracik obat sesuai resep,
dan menyerahkan kepada pasien dan memberi informasi tentang obat yang diberikan,
pasien diperbolehkan pulang
i)

Untuk pasien yang dirujuk, kwitansi dibuat oleh bagian yang merujuk, setelah
menyerahkan ke bagian kasa, surat rujukan diserahkan.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur dan Alur pelayanan rawat jalan
2. Prosedur pelayanan tiap unit
3. IK (Instruksi Kerja) dari tiap unit

2. Persyaratan Pelanggan dan Pelayanan rawat jalan

Sebelum merealisasikan proses pelayanan rawat jalan, koordinator pelayanan klinik harus
lebih dahulu :

a) Memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta pelanggan

b) Melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait termasuk dengan koordinator unit untuk
pembahasan semua persyaratan pelanggan.
c) Memastikan semua sumberdaya yang diperlukan tersedia.
d) Memastikan hasil pembahasan persyaratan pelanggan terdokumentasi.

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

e) Hasil pembahasan semua persyaratan pelanggan dikomunikasikan kepada semua unit

terkait, secara tertulis.
f) Bilamana ada

perubahan persyaratan pelayanan rawat jalan

baik atas permintaan

pelanggan / atas inisiatif fungsi intern Puskesmas Ciledug , maka harus ada persetujuan
perubahan dari koordinator unit / pelanggan sebelum perubahan dilaksanakan.
g) Bila perubahan disetujui maka , fungsi-fungsi yang terkait

diberitahukan mengenai

perubahan persyaratan tersebut.

h) Setiap perubahan mengenai persyaratan pelanggan/ persyaratan pelayanan rawat jalan
dipastikan dicatat.

DOKUMEN TERKAIT

3.

Prosedur Pelayanan dari tiap unit

IK (Instruksi Kerja) dari tiap unit

Mekanisme Komunikasi dengan Pelanggan

a) Unit Sistem informasi Kesehatan melakukan komunikasi

dengan pelanggan / calon

pelanggan. Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat .

b) Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan/persyaratan
pelanggan antara lain untuk :
Mendapatkan konfirmasi/persyaratan pelayanan rawat jalan yang diinginkan pelanggan
Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
Membahas kontrak /perubahan kontrak /perubahan persyaratan
Membahas masukan/usul/saran/keluhan pelanggan
c) Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Komunikasi dengan Pelanggan

M. PEMBELIAN
1 Proses Pembelian
a) Tim Pembelian bertanggung jawab untuk memastikan fungsi pembelian dilaksanakan
secara terkendali.
b) Tim Pembelian harus memahami fungsi-fungsi dan prosedur pembelian.
c) Pembelian dilaksanakan mengikuti prosedur pembelian yang telah ditetapkan.

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

d) Pemasok diseleksi secara objektif sebelum ditunjuk sebagai rekanan

e) Kriteria seleksi dan evaluasi barang dan jasa ditetapkan sebelumnya
f) Catatan hasil evaluasi dan tindak lanjut yang telah dilakukan dipastikan disimpan.
g) Pengendalian pemasok dan pelayanan rawat jalan disesuaikan dengan akibat yang dapat
ditimbulkan oleh pelayanan rawat jalan tersebut pada proses-proses berikutnya maupun
terhadap akhir pelayanan rawat jalan

2. Informasi Pembelian
a)

Sebelum melaksanakan pembelian, Informasi tentang berbagai persyaratan dan

spesifikasi yang diperlukan oleh Puskesmas Ciledug harus dibuat secara jelas untuk
menghindari kesalahan /ketidak-sesuaian

b) Dokumen pembelian harus dipastikan memuat penjelasan mengenai semua persyaratan

pelayanan rawat jalan yang akan diberikan termasuk :
Kejelasan mengenai jumlah barang yang akan dibeli
persyaratan spesifikasi /mutu barang yang akan dibeli
Persyaratan waktu pengiriman
Persyaratan kemasan
Persyaratan pembayaran
Persyaratan sertifikat bila diperlukan.
Persyaratan kualifikasi personil yang terlibat

3. Verifikasi Produk yang Dibeli

a) Koordinator Pelayanan Klinik dan Unit Logistik bertanggung jawab melakukan verifikasi
terhadap barang yang dibeli
b) Hasil Verifikasi /pemeriksaan dicatat dan disampaikan ke Unit Logistik .
c) Koordinator Pelayanan Klinik memiliki kewenangan untuk memutuskan apakah barang
yang datang memenuhi persyaratan mutu atau tidak.
d) Bilamana diperlukan Koordinator Pelayanan Klinik dapat melakukan verifikasi dilokasi
pemasok sebelum barang dikirim.
e) Koordinator Pelayanan Klinik dapat melakukan audit ke lokasi pemasok bila dipandang
perlu.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pembelian
2. Prosedur Seleksi Pemasok
3. Prosedur Evaluasi Pemasok
4. Prosedur Verifikasi Barang Masuk
5. Prosedur Penanganan Produk Pembelian Tidak Sesuai

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

N. PROSES PELAYANAN:
1. DILUAR GEDUNG:
2. DIDALAM GEDUNG:
a. Rawat jalan dan penyediaan jasa
Pengendalian Proses Pelayanan Rawat jalan dan Penyediaan Jasa
a) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali.
b) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai perencanaan MR dan
Koordinator Pelayanan Klinik yang termuat dalam Alur

pelayanan rawat jalan di

Puskesmas Ciledug
c) Tiap unit menyediakan instruksi kerja untuk setiap produk dan proses yang dipandang
kritis.
d) Instruksi kerja dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat melaksanakan
pelayanan rawat jalan sesuai dengan output yang direncanakan.
e) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan dipastikan tersedia dan
memenuhi persyaratan.
f) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan rawat jalan dilakukan oleh koordinator
Unit dengan sistem sampling yang telah diatur oleh koordinator pelayanan klinik.
Pengendalian hasil produk yang tidak sesuai dilakukan sebelum produk dikirim ke proses
berikutnya /ke pelanggan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Rencana Monitoring Pelayanan Puskesmas
2. Prosedur Ketidak-sesuaian Produk
3. Prosedur Sampling
4. Prosedur Persiapan Pelayanan Puskesmas

2. Validasi Proses Pelayanan rawat jalan dan Penyediaan Jasa

a) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan
b) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses yang akan
dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan
c) Kriteria /persyaratan yang akan digunakan untuk validasi harus lebih dahulu ditetapkan
oleh Koordinator unit
d) Personil yang akan bekerja dipastikan memenuhi persyaratan kualifikasi yang telah
ditetapkan.

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

e) Prosedur untuk validasi harus dipastikan tersedia

f)

Validasi pelayanan rawat jalan dilakukan dengan membuat inform konsent untuk
pelayanan rawat jalan yang disetujui oleh pelanggan.

g) Sedangkan untuk produk yang baru dirintis, maka

validasi dilakukan dengan

mendapatkan respon tertulis dari pelanggan.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Validasi Pelayanan di Puskesmas Ciledug

3. Identifikasi dan Ketelusuran

a) Semua tahap tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi
secara jelas.
b) Cara identifikasi harus dituangkan dalam prosedur identifikasi .
c) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-sesuaian yang
tidak diinginkan.
d) Identifikasi juga diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan/ pengukuran dan
pemantauan terhadap proses/produk.
e) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang dipersyaratkan
oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan berdasarkan persyaratan yang
diminta pelanggan pada semua tahapan.
f) Cara identifikasi diatur dalam prosedur identifikasi .
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Rekam Medik

4. Barang Milik Pelanggan

a) Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik Puskesmas Ciledug
yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas Ciledug
b) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk mencegah hal-hal yang
tidak diinginkan.
c) Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung

terlibat dengan

penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik pelanggan harus melakukan

identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan barang-barang milik pelanggan
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

d) Bilamana

diketahui adanya kehilangan, kerusakan / ketidaksesuaian

maka

harus

dipastikan dicatat dan dilaporkan kepada pemiliknya sebelum digunakan.

e) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah kartu pasien,kartu identitas pasien, , obat
pasien, dan barang lain yang merupakan milik pasien.
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pengendalian Barang Milik Pelanggan

5.Penyimpanan barang
a) Barang pada semua tahapan proses dijaga kondisinya dan dipertahankan kesesuaiannya
selama penyimpanan, selama proses pelayanan rawat jalan.
b) Selama barang ditangani secara internal, harus dilengkap identifikasi secara jelas.
c) Prosedur penanganan, pengemasan, penyimpanan dan pengamanan barang selama dalam
proses pra-pelayanan rawat jalan harus dibuat dengan jelas dan terdokumentasi.
d) Prosedur pemberian barang ke pelanggan harus dibuat untuk mengamankan barang yang
diberikan tetap dalam kondisi baik dan tepat jumlah dan tepat waktu.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Penyimpanan Obat dan Reagen

6. Pengendalian Peralatan Pengukuran / Pemantauan

a) Peralatan yang dipergunakan untuk pemantauan/pengukuran/pengujian pelayanan rawat
jalan harus dikendalikan.
b) Pengendalian diarahkan untuk memastikan peralatan yang dipergunakan

berada dalam

kondisi laik pakai.

c) Peralatan pemantauan/pengukuran/pengujian diinventarisasikan

d) Prosedur pemantauan /pengukuran/pengujian harus dibuat .
e) Peralatan pengukuran / pemantauan harus dikalibrasi atau diverifikasi pada interval
waktu yang telah ditentukan.
f) Bila dipandang perlu kalibrasi harus dilakukan setiap kali

peralatan akan

dipergunakan/dioperasikan.
g) Kalibrasi dilakukan dengan cara membandingkan alat kerja/standar kerja terhadap alat
standard.
h)

Bila kalibrasi dilakukan, maka catatan kalibrasi harus dapat ditelusuri ke standard
nasional / internasional

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================
i) Bilamana Puskesmas Ciledug lembaga kalibrasi tidak memiliki standard yang lebih

tinggi dan sesuai, maka cara pengecekan ketepatan peralatan harus ditentukan dalam
prosedur.
j) Peralatan pengukuran/pemantauan harus dilindungi dari kerusakan selama penanganan,
pemeliharaan dan penyimpanan.
i) Bila terjadi penyimpangan terhadap akurasi peralatan, maka harus diambil tindakan
terhadap peralatan tersebut dan terhadap produk yang mungkin telah terkena akibatnya.
j) Bilamana software komputer dipergunakan dalam kegiatan pemantauan dan pengukuran,
maka kemampuan komputer tersebut diverifikasi sebelum digunakan.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Kalibrasi/ Identifikasinalat-alat yang dipakai untuk mengukur atau
memantau pelayanan Puskesmas

O. PENGUKURAN, ANALISA DAN PERBAIKAN

14.1 Data dan Informasi
a) Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
b) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
c) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
d) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
Membuktikan kesesuaian pelayanan rawat jalan
Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
Melakukan perbaikan secara terus-menerus
e) Metoda pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan.
f) Bila tehnik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-kaidah yang benar
dan termuat dalam prosedur.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Analisis Data
2. Prosedur Sistem Kearsipan

14.2 Pengukuran dan Pemantauan

14.2.1 Kepuasan Pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan yang diberikan
Puskesmas Ciledug harus dipantau secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

c) Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang diperoleh

dipastikan tertuang dalam prosedur.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan

14.2.2 Audit Internal

a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu diimplementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas Ciledug dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit

dengan mempertimbangkan

tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan diaudit

d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan terdokumentasi
serta mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil audit yang
terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan persyaratan
audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-lanjuti temuan
audit pada unit-nya.

j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidak-sesuaian

yang telah ditemukan
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan tindakan yang
telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen Representatif

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Audit Internal
2. Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan

14.2.3 Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan rawat jalan

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

a) Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk mengevaluasi

efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan rawat jalan,harus dipastikan
keabsahannya.
b) Metoda-metoda yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan.
c)

Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap produk.

DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Persiapan Pelayanan Puskesmas
2. Prosedur QC / Daftar Tilik
14.2.4 Pemantauan dan Pengukuran hasil Pelayanan rawat jalan
a) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan rawat jalan dilakukan sesuai prosedur
b) Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan rawat jalan untuk memastikan
semua persyaratan pelayanan rawat jalan terpenuhi.
c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan rawat jalan dilaksanakan berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana monitoring pelayanan
rawat jalan yang dibuat oleh MR
e) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan rawat jalan harus dicatat
termasuk personil yang melaksanakan.

14.3 Pengendalian Hasil Pelayanan rawat jalan yang Tidak Sesuai

a) Hasil Pelayanan rawat jalan yang tidak sesuai adalah Hasil Pelayanan rawat jalan yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan

pada rencana

monitoring pelayanan rawat jalan

b) Hasil Pelayanan rawat jalan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya
c)

Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani Hasil Pelayanan
rawat jalan yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur ..

d) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap Hasil Pelayanan rawat
jalan tidak sesuai. Di Puskesmas Ciledug dinamakan AOD (Accepted On Deviation).
f) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah mendapat
persetujuan, minimal dari yang mewakili

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

g) Bila Hasil Pelayanan rawat jalan tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus ditangani
secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara berikut ini:

Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian

Mengubah kegunaan

Menggizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan

Diproses ulang

h) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat

i) Bilamana Hasil Pelayanan rawat jalan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
h) Bilamana Hasil Pelayanan rawat jalan tidak sesuai telah terlanjur diterima pasien, maka
Puskesmas... harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk menangani akibat
/potensi akibatnya.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Puskesmas
2. Prosedur Ketidak-sesuaian Hasil Pelayanan Puskesmas.

14.4 Analisis Data

a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan baik
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan menggunakan
tehnik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit, kegiatannya untuk mengetahui
tingkat kinerja masing-masing

proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada

sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.

e) Prosedur analisa data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
f) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
g) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
Kepuasan pelanggan
Kesesuaian terhadap persyaratan Hasil Pelayanan rawat jalan
Karakteristik dan kecenderungan proses,Hasil Pelayanan rawat jalan
Kinerja Pemasok
Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

DOKUMEN TERKAIT
1.

Prosedur Analisis Data

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

14.5 Tindakan Koreksi/Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus

14.5.1 Program Perbaikan Terus Menerus
a) Seluruh karyawan dan koordinator

wajib

melakukan perbaikan secara terus

menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas,

tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang

dalam

kebijakan

mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta
tinjauan manajemen.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Kegiatan Continues Quality Impoovment (CQI)

14.5.2 Tindakan Koreksi dan prevensi

a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/ dihilangkan
dan dicegah dari terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas Ciledug secara
keseluruhan.
c) Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.

d) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
Menentukan penyebab-penyebab masalah
Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
Menyimpan arsip tindakan koreksi
Meninjau efektivitas tindakan koreksi
e) Koordinator Unit

bertanggung-jawab

memastikan tindakan koreksi/ prevensi

yang telah dilaksanakan efektif

f) Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak dari masalah
g) Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur tindakan koreksi /prevensi

15. PENUTUP
Demikian manual mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas... untuk dijadikan
acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen
serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah
diberikan.
Selamat bekerja,Kepala Puskesmas... mendukung sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen
mutu ini sebagai komitmen yang tidak dapat ditawar-tawar.

16. REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No.

Isi Perubahan

Tanggal mulai berlaku

Akreditasi Puskesmas Ciledug / Manual Mutu

=========================================================