EMPRESA:

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN

EL TRABAJO
REGISTRO DE ENTREGA Y/0 REPOSICIN
DE EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL
OMNIA MEDICA SEDE:

Cdigo: OMSIG - SSOMA REG Versin: 01

Aprobacin: 16/01/2015
Sede:
Fecha Actual

16/11/2015

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE
CARGO
SEDE (PROYECTO)
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS
ITEM

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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15
16
17
18

APLICA
(SI/NO)

EPP ENTREGADOS

CANTIDAD

FECHA

FIRMA DE RECIBIDO

CASCO DE SEGURIDAD
LENTES: Claros
De sol
CHALECO REFLECTIVO
ZAPATOS DE SEGURIDAD
PROTECCIN DE OIDOS (Tapones)
PROTECCIN DE OIDOS (Orejeras)
MASCARILLA N95
GUANTES DE CUERO
GUANTES DE JEBE
GUANTES DE NEOPRENO
CASACA
PANTALN
SCRAP (Chaqueta de personal de Salud)
MAMELUCO DE TELA O TERMICO
BLOQUEADOR SOLAR
OTROS (Describir).
OTROS (Describir).
OTROS (Describir).

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS EQUIPOS

NOMBRE
FIRMA

CARGO
COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a
las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicolgico y social. Declaro que he recibido informacin sobre el uso adecuado de los mismos.
Usando los equipos y elementos de proteccin personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy cumpliendo con mis deberes como trabajador definidos en la ley. El presente
compromiso quedar archivado en el rea de Salud Ocupacional como sistema de verificacin y seguimiento del cumplimiento de mis deberes y derechos como trabajador
de la Empresa Omnia Mdica S.A.C. El presente compromiso aplica para los elementos de proteccin personal entregados.
NOTA: En cumplimiento del Artculo 21 de la Ley 29783, que establece que el empleador proporciona equipos de proteccin personal adecuados, segn el tipo de trabajo y
riesgos especficos presentes en el desempeo de sus funciones y velar por el uso efectivo de los mismos cuando, por la naturaleza de los trabajos realizados, sean
necesarios; as como lo dispuesto en el Artculo 79 de la misma Ley, en el que se recoge la obligatoriedad de su uso por parte de los trabajadores, siempre que se precise
eliminar o reducir los riesgos profesionales, el trabajador, recibe el equipo de proteccin individual solicitado y manifiesta y reconoce haber sido formado e informado por la
empresa, en las tareas a realizar, as como la informacin necesaria para la utilizacin, manipulacin y conservacin de los mismos.

Firma de quien recibe el EPP y lee el compromiso: