Datos para anamnesis-nios

I.

DATOS DE FILIACIN:
Apellidos/Nombres:
Sexo:
Edad:
Fecha/Nacimiento:
Grado de Instruccin:
Lateralidad:
Referente: Indirecto (madre), Sra.
Direccin:
Mdico tratante: Dr(a).
Evaluador: Int. Nps. Gino Tessitore B.
Fechas de Evaluacin:

H.C:
Consulta Ext. / Int.
Lugar/Nacimiento:
Procedencia:
N de Hermanos:
Lugar:
Edad:

Telfono:

II. PROBLEMA ACTUAL:

El familiar refiere:

III. MOTIVO DE CONSULTA (presuncin diagnstica):

Mdico tratante solicita evaluacin Neuropsicolgica a paciente que presenta

IV. OBSERVACIONES:
4.1 Descripcin Fsica: Peso/

Talla/

Piel/

Cabello lacio, negro y corto/ Aparenta su edad/

ojos/

aseo/

Observaciones adicionales/

4.2 Observacin de Conducta:

Durante las sesiones se mostr poco no colaborador y no dispuesto a realizar las actividades que se le solicitaban.
Su lenguaje no es poco fluido (bradilalia) y poco claro(hipofona), con sin iniciativa de intervenir en el dilogo de
forma espontnea, su tono de voz es bajo adecuado alto y con sin dificultades en la articulacin (disartria,
tartamudeo, tartajeo) ni as como en la recepcin del mismo(acusia, hipoacusia, presbiacusia), presentando
disminucin en la velocidad de su nivel de procesamiento de informacin(bradipsiquia). Con hbito de trabajo
lento rpido y cuidadoso, ante las dificultades,expresa la tensin que stas le ocasionan,mediante sincinecias(frota
sus manos, se toca la cabeza, taconea el piso), presentando bajo adecuado nivel de tolerancia a la frustracin.

4.3 Datos resaltantes durante las sesiones:

V. ANTECEDENTES PERSONALES:
5.1 Etapa Pre Natal: (planificado/deseado/enfermedades/llanto/ambiente familiar/golpes/desmayos)

5.2 Etapa Peri Natal: (cesrea, a tiempo)

5.3 Etapa Post Natal: (llanto, color, peso, talla, informacin del mdico)
Refieren un desarrollo psicomotor con las siguientes caractersticas:
Levant la cabeza:
Alcanz locomocin:

5.4

Logr sentarse:
Empez a gatear:
Bipedestacin:

Primeras palabras:

Constelacin

Comenz a hablar:

familiar:

Est conformada por

Control esfnteres:

5.5 Dinmica Familiar: (disfuncional/conflictiva/inadecuada)

5.6 Enfermedades: A la edad de

5.7 Cadas y Accidentes: A la edad de

5.8 Historia educativa:

Inici educacin:
Adaptacin y socializacin:
Rendimiento y velocidad de aprendizaje:
Actual rendimiento y velocidad de aprendizaje:
Conducta y socializacin:
Expresin verbal:
Present cambio repentino del rendimiento? Cundo?
Ha recibido terapias de lenguaje, aprendizaje, psicomotricidad, otra/

Cundo/

VI. PRUEBAS POR APLICAR (tentativamente):

Lima

de

del 2010