CERVICALGIA

EPIDEMIOLOGIE
- gatul / regiunea cervicala = cel mai mobil segment al coloanei cervicale; poate efectua mai
mult de 600 de miscari / ora
- cervicalgia are o prevalenta mai mica decat lombalgia
- 1 episod / viata la 40-70& din populatie
- Incidenta de varf la 50 ani
- Mai frecventa la femei decat la barbati
ANATOMIE FUNCTIONALA
- structurile sensibile la durere: ligamente, radacini nervoase, fatetele si capsulele articulare,
muschii, dura
I.
Localizarea durerii
Localizarea durerii
Sursa
Reginea cervicala postero-laterala superioara C0-1, C1-2, C2-3
Regiunea occipitala laterala superioara
C2-3, C3
Reginea cervicala postero-superioara
C2-3, C3-4, C3
Regiunea cervicala posterioara medie
C3-4, C4-5, C4
Regiunea cervicala postero-inferioara
C4-5, C5-6, C4, C5
Regiunea suprascapulara
C4-5, C5-6, C4
Unghiul superior al scapulei
C6-7, C6, C7
Regiunea scapulara mijlocie
C7-T1, C7
II.
Cauze de cervicalgie
- articulatia acromioclaviculara, boala coronariana
- apex pulmonar (sdr Pancoast, carcinom bronhogen radacinile nervoase C3, C4, C5
- diafragmul (inervatie C3, C4, C5)
- vezica biliara, tumori spinale, ATM
- sdr fibrozante (coloana toracica superioara, brat proximal, umar proximal)
- aorta, pancreas
- boli ale structurilor viscerale / somatice, cu iritatia radacinilor nervoase cervicale
- nervi periferici; leziuni ale SNC (de fosa posterioara)
- hernie hiatala (C3, C4, C5), ulcer gastric
- discurile intervertebrale cresc ca suprafata de la C2 in jos (cele mai groase fiind C5-C6, C6C7)
III.
Sindroame de coloana cervicala
1. Patologii localizate la nivel cervical
- artroza (articulatii apofizare, C1-3 cel mai frecvent)
- PR (atlantoaxoidian); artrita reumatoida juvenila; tendinita sternocleidomastoidianului;
infectii faringiene
- Limfadenita cervicala, osteomielita (stafilococica, TBC), meningita
- SA, boala Paget, torticolis, neoplasme primare / secundare, nevralgie occipitala
- DISH, RAA (rar), guta (rar)
2. Leziuni ce produc dureri cervicale si humerale
- tulburari de postura, PR, leziuni musculoligamentare, artroza, sponilartroza cervicala
- artroza intervertebrala, sdr de defileu toracic
- leziuni nervoase
3. Leziuni ce produc predominant dureri humerale
- rupturi ale coafei rotatorilor, tendinita calcara, bursita subacromiala
- tendinita bicipitala, capsulita adeziva, algoneurodistrofie, sdr de umar inghetat
1

IV.

- artroza acromioclaviculara, artrita glenohumerala, artrita septica, tumori

4. Leziuni ce produc dureri cervicale si cefalee, cu iradiere
- spondilartroza cervicala, PR, protruzii discale, artroza
- tumori ale maduvei spinarii, sdr cervicale neurovasculare, coasta cervicala
- muschi scalenici, sdr de hiperabductie, compresiune costocervicala
Mobilitatea maxima la nivel C5-C6, C6-C7 (este si locul unde apare cel mai frecvent hernia
discala si modificarile degenerative)
- artroza determina:
i. ingustarea spatiului intervertebral si scaderea inaltimii coloanei cervicale
ii. limitarea miscarilor
iii. osteofite obliterarea orificiilor laterale si compresiune medulara
iv. reducerea calibrului arterelor vertebrale
- stenoza cervicala severa sincope la rotatia capului
- radacina nervoasa ocupa doar 1/5 din orificiul lateral nevralgia cervicobrahiala se
datoreaza mai debraba iritatiei, inflamatiei, ischemiei decat compresiunii
Varsta (ani)
Flexie/extensie (grade) Rotatie laterala (grade) Flexie laterala (grade)
<30
90
90
45
31-50
70
90
45
>50
60
90
30

FIZIOPATOLOGIE
- este necesara cunoasterea distributiei segmentare (senzitiva, motorie, vegetativa)
- fibrele inferioare ale plexului cervical umar superior (C3-4, C4-5)
- radacinile nervoase C5 si C6 regiunea laterala a bratului si antebratului
- radacinile nervoase C6, C7, C8 mana
- radacina nervoasa C8 antebrat
- segmentul T1 regiunea mediala a bratului si antebratului
- radacinile nervoase C2, C3 gat (anterior, posterior, lateral), occipital
- nervul trigemen fata, regiunea frontala
- ateroame ale arterei vertebrale determina simptome neurologice
- infarctul cerebelos este determinat de scaderea dramatica a fluxului sanguin in arterele
vertebrale
- obstructia in segmentul cervical al arterelor vertebrale determina infarcte cerebeloase
bilaterale, simetrice (cu scaderea debitului sanguin la rotatie / extensie)
- rotatia si extensia capului determina obstructia arterei contralaterale
- la pacientii cu ATS, rotatia si extensia determina semne de afectare a circulatiei posterioare
(artere vertebrale posterioare) nistagmus, vertij, slabiciune, dizartrie, drop-attacks, Babinski
pozitiv)
EVALUARE CLINICA
- istoric, examen general, neurologic / ortopedic
- completare cu tehnici imagistice : radiografii, CT, mielo-CT, SPECT, RMN, EMG,
conducere nervoasa, potentiale de evocare
I.
Durerea cea mai frecventa
- debut, distributie, frecventa, constanta / intermitenta, durata, caracter, asociere cu semne
neurologice, localizare, semne de acompaniament
- iritatia radacinilor nervoase arii bine delimitate de durere
- iritatia tesuturilor moi profunde (muschi, articulatii, oase, discuri) arii prost delimitate
- durere retroorbitara, temporala, occipitala atlas, axis, C3 si structurile invecinate
2

II.

III.

IV.

V.
VI.

VII.

iradiere coloana toracica superioara, umar, regiunea scapulara, membre superioare

produsa / ameliorata / exacerbate de anumite miscari ale coloanei cervicale
arii de sensibilitate la palpare (procese transverse, articulatii interapofizare, corpii vertebrali
anteriori)
- durere somatica / vegetativa
- durerea somatica
i. nevralgie (fulger, electrica) distributie pe teritoriul nervului afectat; membre
superioare, scapular, marginea trapezului; asociere cu parestezii / ameteli; durerea
predomina proximal si paresteziile distal
ii. mialgie (iritatia radacinii anterioare motorii) senzatie profunda, neplacuta, slab
localizata; distributie in muschiul inervat de nervul afectat
Parestezii / amorteli
- distributie segmentara, pe radacina nervoasa
- frecvent fara afectarea senzoriului
- fata, cap, limba primele 3 radacini ale plexului cervical
- gat, umeri, brat, antebrat, degete C5, T1
- amorteli (percepute ca senzatie de tumefiere) mai degraba asociate cu pierderea
senzoriului; indica leziuni nervoase mai grave
Slabiciunea
- astenie musculara, hipotonie, fasciculatii = disfunctie de neuron motor inferior secundara
unei radiculopatii anterioare
- de obicei, un muschi este inervat de mai multe radacini nervoase astenia musculara /
atrofia este semn de disfunctie a mai multor radacini nervoase
- se poate insoti de simptome senzitive (senzatie de greutate a extremitatilor)
- alte simptome: scaparea obiectelor, oboseala precoce, scaderea fortei musculare
Simptome articulare / pseudoarticulare
a. articulare durere locala, redoare accentuata la repaus, senzatie de nisip in gat
b. pseudoarticulare umar si cot (durere iradiata)
- redoare cu limitarea mobilitatii cervicale, umarului, coatelor, articulatiilor RC afectarea
articulatiilor coloanei cervicale + iritatia radacinilor nervoase / distrofie simpatica reflexa
- tendinita / tenosinovita (acompaniaza frecvent afectarea cervicala) coafa rotatorilor, RC,
mana, cu stenozarea sau fibroza fasciilor
Simptome vasculare
- nespecifice iritatiei nervoase, ci compresiunii arteriale (osteofite, hernii de disc)
- intensificate la miscarea gatului sau in diferite posturi in timpul somnului
Nevralgia occipitala si cefaleea
- cefaleea apare frecvent si este caracteristica afectarii cervicale
- datorate compresiunii radacinilor nervoase sau a nervilor simpatici, presiunii in arterele
vertebrale, disfunctiei autonome, artrozei, spasmului musculaturii occipitale posterioare
- cefaleea occipitala apare la varsta la care apare si spondilartroza si se poate asocia cu dureri
cervicale + in membrul superior, se poate extine ocular, creste la stranut, tuse, miscari ale
capului sau gatului
- migrene cu / fara aura: frecvent asociate cu simptome asemanatoare cefaleii de tensiune,
insotite de durere cervicala
- cefaleea de tensiune este frecvent insotita de simptome asemanatoare migrenei
(fono/fotofobie, agravare cu activitatea)
Pseudoangina pectorala
- leziunile C6 si C7 durere precordiala sau scapulara, ce poate fi confundata cu angina
pectorala
3

durerea C6, C7 poate fi asociata cu presiune la nivel toracic, se accentueaza cu exercitiul,

poate iradia pe membrul superior, poate fi agravata de miscari ale gatului sau poate si
asociata cu torticolis sau spasm muscular la nivelul gatului
- insotita de semne neurologice (astenie musculara, fasciculatii, modificari ale reflexelor sau
senzoriului)
VIII. Simptome oculare / auditive
- vedere incetosata la schimbarea pozitiei gatului, slabiciune, dureri orbitare / retroorbitare,
senzatie de retractie a globilor oculari prin iritarea nervilor simpatici
- tulburari de echilibru iritatie simpatica / ICVB
- tulburari de mers +/- tinnitus, alterarea acuitatii vizuale insuficienta vasculara (prin
compresiune sau vasospasm)
IX.
Simptome la nivelul gatului (interior)
- disfagie spasm muscular, compresiune prin osteofite anterioare a faringelui si esofagului,
anomalii ale nervilor cranieni sau simpatici
X.
Alte simptome (rar)
- dispnee deficit C3-C5 (inervatia muschilor respiratori)
- palpitatii, tahicardie hiperextensii neobisnuite (cu iritatia radacinilor nervoase C4, care
inerveaza diafragmul si epicardul)
- greata, varsaturi, durere difuza, parestezii in compresiunea maduvei spinarii
- drop-attacks (cu pierderea brusca a proprioceptiei si colaps, fara pierderea cunostintei) in
insuficienta circulatorie posterioara
EVALUARE DIAGNOSTICA
Durere iradiata
Musculoscheletal
Neurologic
- migrena
- artrita
- radacina nervoasa
- tensiune
- boala discala
- tumora spinala
- ATM
- fibrozita
- nevrita
- diafragm
- traumatisme
- torticolis
- viscerala
- infectie
- meningita
Examen neurologic
Normal
RX
Stabilire diagnostic
Trat.bolii principale
Ameliorarea durerii
- medicatie
- exercitii
- blocaj neuronal

Raspuns bun
Viata normala
Ameliorare

Anormal
RX
RMN, SPECT
CT
Mielografie
Ameliorarea durerii
- medicamente
- exercitii
- tractiune
- blocaj neuronal
Durere continua

Durere progresiva

Terapie chirurgicala
Neameliorata
4

Handicap
Psihoterapie, managementul durerii pe
termen lung

EXAMEN CLINIC
- mai intai identificare originii durerii cervicale
- examen fizic general si neurologic
- include: cap, gat, coloana dorsala superioara, umeri, brate, antebrate, articulatii RC, maini
(pacient complet dezbracat)
- postura, miscari, expresie faciala, mers, pozitii (in picioare, asezat, decubit)
- gatul:
i. prezenta osului hioid, cartilajului tiroidian, tiroidei, lordozei cervicale normale; piele
(cicatrici, pigmentatii, leziuni neurocutanate)
ii. palparea structurilor osoase
iii. pulsatia arterelor carotide
- tesuturi moi
i. anterior (delimitate de sternocleidomastoidian, mandibula, gaura suprasternala)
ii. posterior (delimitate de sternocleidomastoidian de-o parte si de alta)
- sternocleuidomastoidian (SCM): rupturi (cu hemoragie tisulara); tumefiere localizata
(hematoame)
- lantul ganglionar de-a lungul marginii mediale a SCM este nepalpabil in mod normal;
palpabil in infectii (gat, urechi), metastaze, limfoame
- muschiul trapez (posterior), noduli limfatici posteriori, muschii occipitali, ligamentul nucal
superior: leziuni la flexia gatului hematoame in muschiul trapez; puncte trigger in
fibromialgie
- lantul ganglionar de-a lungul marginii anterolaterale a muschiului trapez este de asemenea
nepalpabil in conditii normale
- evaluarea miscarilor esentiale (activ, pasiv, contra rezistentei): flexie / extensie anterioara si
laterala (dreapta, stanga), rotatie dreapta / stanga
i. flexia si extensia
1. flexia barbia atinge sternul; daca distanta barbie-stern este egala cu
grosimea unui deget limitarea flexiei cu 10 grade; daca este egala cu
grosimea a 3 degete = limitarea flexiei cu 30 grade
2. flexie laterala atingerea umarului cu urechea
3. rotatie barbia aliniata cu umarul
ii. miscarile pasive pot fi mai ample decat cele active daca muschii raman contractati
si durerosi
iii. miscari contra rezistentei
- semne motorii
i. slabiciune, hipotonie, fasciculatii = afectarea neuronului motor inferior
ii. slabiciune, hiperreflexie, spasciticitate = afectarea neuronului motor superior
iii. atrofie musculara = leziune nervoasa sau lispa de activitate
iv. atrofie musculara + modificari vasomotorii distrofie simpatica reflexa
- reflexe : tendinoase, abdominale, plantare (in toate cazurile); bulbocavernos / anale in leziuni
medulare inferioare sau sfincteriene
i. bicipital nerv musculocutanat C5+C6
ii. tricipital muschi triceps C7 si C8
iii. epigastric muschi abdominali transversali T5 si T6
5

iv. cremasterian L2 si L3 (L1)

v. bulbocavernos si anal S3 si S4, S5
vi. biceps femural S1 si S2
- semne senzitive
i. parestezii, hiperalgezie, hiperpatie
ii. durere la compresiune, percutie, intindere (elongare)
iii. iritatie la nivel C6/C7 elongatie pozitiva a plexului brahial + testpozitiv de sdr de
tunel carpian (double crush syndrome)
- semne autonome mai putin frecvente (vasculare sau distrofice)
i. piele rosie / albastra, calda sau rece, umeda sau uscata (semne vasculare)
ii. modificari distrofice pierderea pilozitatii, piele ingrosata, pierderea tesutului
subcutanat; foarte rar , toata aria devine atrofica contractura
- semne articulare
i. datorate bolii de baza sau distrofiei simpatice reflexe
ii. limitarea miscarilor +/- durere, crepitatii
iii. in artroza, flexia laterala este prima si cea mai sever afectata
iv. in PR, rotatia este afectata prima
v. limitarea difuza a miscarilor: DISH, SA, traumatism recent
vi. alte afectari articulare periferice
I.
Explorari neuroimagistice
1. Radiografii
- necesare corelatii clinice (modificarile radiologice mari pot induce semne clinice minore si
invers)
- in proiectie AP pentru atlas si axis (cu gura deschisa)
- AP oentru ultimele 5 vertebre
- LL in flexie, pozitie neutra si extensie
- Oblic dreapta si stanga
- Fracturi, subluxatii, leziuni litice, osteoporoza, osteofite, eroziuni
- Modificari congenitale (fuziune vertebrala)
- Calcificari ligamentare (artroza, SA, DISH)
2. RMN
- pentru evidentierea vertebrelor, discurilor intervertebrale, spatiului tecal, elementelor neurale,
vaselor sanguine, structurilor paraspinale
- imagini sagitale si axiale
- de preferat in evaluarea leziunilor de parti moi (smulgere, rupturi ligamentare)
- preferata in radiculopatia cervicala, stenoza spinala, anomalii congenitale (malformatia
Chiari), siringomielie, tumori spinale, scleroza multipla, degenerari discale premature
3. CT in evaluarea tumorilor extramedulare sau traumatismelor extramedulare
- de preferat la pacientii instabili
- mai exacta in aprecierea leziunilor osoase
4.Discografie cervicala
II. Examinari neurofiziologice
- pentru diferentierea disfunctiilor motorii si sensitive ale nervilor periferici
- EMG, studii de conducere nervoasa, potentiale evocate
- EMG si viteza de conducere nervoasa diagnosticheaza polineuropatia difuza, neuropatia
focala, radiculopatia, miopatia, disfunctiile jonctiunii neuromusculare (miastenia gravis),
scleroza laterala amiotrofica
- Posturografie dinamica pentru evidentierea vertijului cu origine cervicala (ofera scoruri de
echilibru mai reduse in pronatie)
III.Laborator
6

teste specifice pentru PR, hiperparatiroidism, HIV, mielom multiplu, SA, metastaze
examenul LCR in meningita sau hemoragie subarahnoidiana

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- PR fara afectarea articulatiilor C1 si C2, dar cu anomalii structurale cervicale (subluxatie
C1-C2, afetarea articulatiilor fatetare C1-C2)
- SASN SA, Reiter, artrita reactiva, PsA, artropatii enteropatice
- PMR, artroza, fibromialgia, durere musculoscheletala nespecifica
- Alte spondiloartropatii: Whipple, Behcet
- Boala Paget, acromegalie, DISH
- Osificarea ligamentului longitudinal posterior (DPLL)
1. Poliartrita reumatoida
- >80% din cazuri prezinta afectare cervicala, cu sau fara interesarea C1-C2
- Cand cervicalgia si cefaleea apar concomitent cu anomalii structurale ale coloanei cervicale
la pacientii cu PR, sunt asociate frecvent cu afectarea articulatiilor fatetare C1-C2
pierderea amplitudinii rotatiei
- Multi pacienti prezinta miscari cervicale limitate fara subluxatie C1-C2 evidenta
- Mielopatia cervicala in PR este rara
- Multe patologii din afara coloanei cervicale, dar care sunt percepute la nivelul / in jurul
gatului, mimeaza iritatia nervilor cervicali, spasmele musculare, luxatiile ligamentare, boli
osoase, disfunctii articulare
2. Durerea viscerala
- durerea esofagiana in relatie cu alimentatia si poate fi ameliorata de antiacide
- durerea cardiaca cedeaza la nitroglicerina
3. Neuropatii periferice nu sunt insotite de spasme musculare
- tumori spinale determina:
i. cervicalgie prost delimitata si imprecis definita, hiperreflexie, spasticitate; nu se
amelioreaza in repaus
ii. pareza / plegia exista si sub nivel spinal (nu in dermatoame); asociate cu modificari
senzitive si Babinski pozitiv
4. La persoane cu tulburari alimentare, depresie, psihoneuroza, accidente de masina
- absenta spasmului muscular, pozitie antalgica, limitarea miscarilor
- este important ex clinic atent (+neurologic si / sau ortopedic), colectarea datelor din istoric
- hipotonie musculara = compresiunea radacinilor nervoase, meilopatie, neuropatie periferica,
distrofie musculara primara
- cefaleea poate fi asociata cu malformatie de tip Chiari
i. cefalee de tuse atacuri < 5 minute
ii. cefalee > 3 ore sau cateva zile sau cefalee continua neprecipitata de manvre vagale
- malformatia Chiari cefalee, ameteli; cefaleea este prelungita sau continua (prin
compresiune medulara, degenerarea maduvei spinarii sau hipertensiune intracraniana)
- pacientii cu cefalee de tensiune (contractura musculara) si migrena prezinta o incidenta mai
mare a durerii occipitale sau cervicale in timpul crizei, puncte dureroase in regiunea cervicala
anterioara, limitarea miscarilor si modificari radiologice de afectare articulara
TRATAMENT
- eliminarea durerii, ameliorarea amplitutdinii miscarilor, prevenirea dizabilitatilor pe termen
lung
- in functie de severitatea simptomelor, prezenta semnelor neurologice, severitatea bolii de
baza, examenul neurologic si examinarile paraclinice
7

cervicalgia non-traumatica este mai degraba produsa prin afectarea tesuturilor moi (de
exemplu probleme de postura, activitate sportiva, fibromialgie, sdr de amplificare a durerii,
anxietate) sau afectiuni degenerative / mecanice (spondilartroza, prolaps sau hernie de disc)
- daca cervicalgia non-traumatica este acuta (durata sub 3 zile) mobilizare precoce si
manipulari
I.
Combaterea durerii date insuficiente cu privire la eficienta diferitelor tratamente
- analgezice, TENS, mobilizare, AINS
1. Fizioterapie + manipulari
- in cervicalgia non-traumatica acuta
- posibil cu efect placebo
- manipularea creste amplitudinea miscarilor de flexie, rotatie, flexie laterala; scade
intensitatea durerii (mai ales in cervicalgii unilaterale)
- manipularea si mobilizarea au beneficii pe termen scurt
- manipularea prezinta risc de dizabilitate neurologica sau chiar deces
2. Daca durerea non-traumatica devine subacuta / cronica (< 3 luni)
- aspirina + educatia pacientului + mobilizare pasiva ameliorare semnificativa (versus aspirina
singura sau aspirina + masaj) a durerii si amplitudinii miscarilor
- miorelaxant versus miorelaxant + manipulare fara diferente semnificative
- exercitii versus fizioterapie versus manipulari fara diferente semnificative
- acupunctura date insuficiente asupra beneficiului
3. Leziuni musculoligamentare
- fizioterapie dupa ameliorarea spasmului muscular
- mobilizare precoce !!! (cu reluarea activitatii) mai degraba decat repaus
- analgezice
- prognostic redus: varsta inaintata, rigiditate cervicala, simptome iradiate, modificari
neurologice, modificari degenerative radiografice, simptome cu durata > 2 luni
4. Interventie chirurgicala
a. compresiunea nervoasa cu iradiere cervicala sau in brate
b. sdr spinal progresiv cu afectarea mai intai a picioarelor si apoi a bratelor
c. deficit neurologic datorat unei compresiuni, fara ameliorare dupa tratament conservator
(injectiile periradiculare epidurale cu glucocorticoizi au rezultate limitate)
d. Simptome radiculare, hernii discale centrale, mielopatie cervicala
- mai putin eficienta in cazurile de mielopatie versus radiculopatie acuta
- stenoza cervicala de cel mult 11 mm la mai multe nivele decompresiune posterioara
- abord anterior / posterior in functie de modificarile patologice prezente
e. PR cu cervicalgie posterioara severa, cefalee occipitala (determinata de afectarea articulatiilor
fatetare sau subluxatia C1-C2), instabilitate progresiva, deterioare neurologica progresiva
(mielopatie, afectarea trunchiului cerebral)
- laminectomii, fuziuni subaxiale, vertebrectomie anterioara
- exiciza panusului compresiv
- pachimeningita / modificarile inflamatorii reumatoide pot inconjura dura la nivel C1-C2 si
necesita excizie
- subluxatie C1-C2 verticala fuziune occipitala
5. Toxina botulinica de tip A in tratamentul durerii cervicotoracice
- distonie cervicala, dureri toracice cervicale si toracice superioare
- produce relaxare musculara, inhiba eliberarea neuropeptidelor inflamatoare si interfera cu caile
durerii periferice
6. Educatia pacientului
- ocupatie, stil de viata
8

- definirea problemei medicale, instruirea pacientului asupra tratamentului, atentie la pozitia

gatului in sezut, condus etc...