( A) TERAPI PULP - CAPPING

Pada akhirnya , setelah pulp terkena ,

klinisi harus memutuskan apakah akan menempatkan pulp - capping

materi atau untuk melakukan pulpotomi . Kebanyakan dokter gigi segera akan
memilih untuk pulpotomi ( Ranly dan Garcia - Godoy , 2000).
Faktor yang paling penting dalam hal ini proses pengambilan keputusan
kemungkinan keberhasilan . Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
kemungkinan
keberhasilan pulp capping termasuk usia pasien muda ,
apeks gigi terbuka , kesehatan pasien yang baik , kurangnya sudah ada
gejala , respon pulpa yang baik terhadap rangsangan , ukuran kecil paparan ,
dan minor pulpa perdarahan ( Christensen , 1998;
Grecka et al , 2000; . Hafez et al , 2000). . Rekayasa jaringan mungkin
dapat merevitalisasi jaringan pulpa dengan menambahkan sel induk baru atau
dengan
transplantasi jaringan penting yang baru . Sampai pendekatan tersebut tersedia,
Namun , penting untuk menggunakan bahan pulp capping langsung
dan teknik penempatan yang akan menguntungkan penyembuhan pulpa
dan melestarikan vitalitas pulpa .

( B ) odontoblast REPLACEMENT
OLEH SEL ODONTOBLASTOID
Setelah terbukanya pulpa , semua odontoblasts utama adalah ireversibel
cedera pada eksposur situs ( Murray et al . , 2001) . ini
pasca - mitosis , sel tersembuhkan dibedakan tidak dapat berkembang biak
untuk menggantikan yg terletak di bawah ireversibel terluka odontoblasts .
Akibatnya, sel-sel utama harus diganti dengan yang baru
generasi sel odontoblastoid ( Tziafas , 1994, 1995 ) . itu
sumber sel-sel ini telah terbukti menjadi sumber banyak spekulasi .
Studi telah menunjukkan bahwa autoradiographic baru
odontoblastoids berkembang biak dari dalam populasi sel pulp lainnya

oleh proses diferensiasi dan bermigrasi ke arah situs

terbukanya pulpa , di mana dentin reparatif disekresikan
( Fitzgerald et al . , 1990) . Populasi sel progenitor yang mungkin untuk
sel-sel odontoblastoid baru diasumsikan yg terletak di bawah ini
Sel-sel dari lapisan sub - odontoblast atau fibroblas pulpa
( Fitzgerald , 1979; . Fitzgerald et al , 1990 ) . Namun, budaya
fibroblas pulpa tampaknya tidak berdiferensiasi menjadi sel-sel dengan
fenotipe odontoblast -like atau karakteristik sekretori
( Hanks et al , 1998; . MacDougall et al , 1998. ) . Namun, baru-baru ini
investigasi histologis telah mengamati adanya pericyte
dan myofibroblast sel transisi dalam jaringan pulpa ( Carlile
et al , 2000; . . Alliot - Licht et al , 2001) . Sel-sel ini tampak
bermigrasi ke situs terbukanya pulpa dan dentin reparatif mensekresi ( Murray et
al . , 2002e ) . Isolasi sel-sel ini dalam budaya
telah menghasilkan sekresi manusia dentin ( Tentang et al , 2000. ;
Alliot - Licht et al . , 2001) . Ini khusus fibroblast - fenotip
Sel-sel pulpa memiliki kemampuan untuk bermigrasi dalam menanggapi sitokin
molekul sinyal ( Ellis et al . , 1997) . Fenotip yang sama
antara fibroblas normal dan progenitor odontoblastoid
Sel mungkin menjelaskan mengapa identifikasi dan aktivitas
sel-sel ini telah terbukti sulit untuk mengisolasi . ( Sebuah representasi skematis
dari sel-sel ini ditunjukkan pada Gambar . 1b , langkah 3 . ) Sementara ini
sel tampaknya tidak memiliki beberapa karakteristik sel induk yang benar ,
mereka
awalnya tampak sel-sel mesenchymal pluripoten dengan
potensi untuk mengekspresikan fenotipe lembut dan keras - jaringan ,
seperti otot polos ( Meyrick et al . , 1981) , fibroblas
( Ivarsson et al . , 1996 ) , kondroblas ( Diaz - Flores et al . , 1981 ) ,
dan osteoblas ( Schor et al . , 1990) . Akibatnya , sel-sel ini

menawarkan kesempatan yang menarik untuk regenerasi dentin membusuk

untuk
yang ada beberapa kemungkinan pengobatan konservatif
karena keterbatasan pilihan pengobatan saat ini .

( C ) DENTIN BRIDGE PEMBENTUKAN

Dentin jembatan adalah jenis dentin tersier disekresikan oleh odontoblastoid
Sel-sel di lokasi terbukanya pulpa (Gambar 1b , langkah 5 ) . itu
sekresi dentin jembatan dapat dipengaruhi oleh pulp capping
bahan , tingkat cedera mekanik , dan penciptaan
puing-puing dentin selama prosedur operasi ( Murray et al . ,
2002e ) . Peradangan dan kebocoran bakteri juga negatif
pengaruh pembentukan jembatan dentin ( Cox et al . , 1987 ) . Seorang praktisi
memperhatikan meminimalkan puing-puing operasi dan hati-hati
menempatkan bahan pulp capping ini mendalilkan untuk menjadi yang paling
menguntungkan
untuk pembentukan jembatan dentin ( Cox dan Suzuki , 1994) .
Terapi faktor pertumbuhan sudah digunakan untuk mempromosikan tulang baru
formasi untuk memperbaiki cacat periodontal ( Heijl et al . , 1997 ) . ini
Pendekatan yang sama juga harus diterapkan untuk merangsang penyembuhan
jaringan pulpa jika aktivitas pulp reparatif dikompromikan - untuk
Misalnya , oleh cedera atau usia pasien .
( D ) BAHAN PULP - CAPPING
Pemilihan bahan pulp capping langsung dan perawatan
telah berubah sedikit dalam 30 tahun terakhir sementara , selama sama
waktu , pengenalan bahan resin komposit baru memiliki
menyediakan berbagai pilihan untuk pemulihan rongga langsung
persiapan ( Cox dan Suzuki , 1994) . Kalsium hidroksida adalah
yang paling umum digunakan agen pulp capping ( Yoshiba et al . , 1994 ) .

Penggunaannya sebagian besar didasarkan pada bukti histologis , seperti :

mendorong
penyembuhan lesi periradikuler , mempromosikan penutupan apikal di
tidak lengkap dikembangkan gigi , dan mencegah atau menangkap akar
resorpsi ( mjor dan Ferrari , 2002) . PH yang tinggi kalsium
hidroksida menyediakan aktivitas bakterisida dan mendorong jaringan
perbaikan dengan mempromosikan sekresi dentin tersier ( Yoshiba et al . ,
1994 , Foreman dan Barnes , 1990 ) . Namun , kalsium hidroksida
menderita sifat fisik yang tidak stabil yang memungkinkan bahan
partikel untuk bermigrasi ke jaringan pulpa , sehingga menyebabkan peradangan
,
yang dapat berkembang menjadi nekrosis ( Walton dan Langeland ,
1978) . Generasi pertama dari kalsium hidroksida - mengandung
bahan telah meningkatkan sifat fisik tapi masih tidak
larut , dan mereka akhirnya diizinkan kebocoran bakteri terhadap
terjadi ( Cox dan Suzuki , 1994) . Kalsium hidroksida dapat dianggap
untuk menjadi bahan relatif primitif oleh arus
standar . Sistem perekat yang digunakan untuk menempatkan resin komposit
bahan tampaknya memiliki perkembangan teknologi yang lebih
potensial. Daerah masa depan di mana sistem perekat dapat dikembangkan
antara lain: menggunakan molekul bioaktif untuk menengahi
perbaikan bubur ( Tziafas et al . , 2000 ) , menambahkan aktivitas antibakteri
( Imazato et al . , 2001) , termasuk desensitizer , meningkatkan penyegelan
dan kekuatan ikatan ( Costa et al . , 2000) , serta aktif cariesprevention
aktivitas ( Christensen , 2000). Selain itu , harus
mengakui bahwa protokol penempatan untuk sistem perekat
tidak sepenuhnya dioptimalkan , dan perbaikan yang diperlukan untuk
meningkatkan kemudahan dan kecepatan penempatan , dan untuk menghindari
masalah .
Hal ini karena tetesan dari resin dapat bermigrasi ke jaringan pulpa

dan merangsang peradangan ( Kitasako et al . , 1999) . Selain itu ,

polimerisasi - penyusutan selama penempatan ini
bahan dapat membuat kesenjangan marjinal untuk memungkinkan kebocoran
bakteri
terjadi ( Pashley , 1996) . Mengetahui manfaat dan masalah
yang terkait dengan bahan restorasi sangat membantu dalam penilaian
risiko dan jenis komplikasi pasca-operasi .
( E ) PULP peradangan setelah
DIRECT PULP CAPPING
Perbandingan antara pulp capping dengan komposit resin dan
bahwa dengan kalsium hidroksida menunjukkan bahwa resin komposit
terkait dengan frekuensi yang lebih rendah dari kebocoran bakteri ( 19,7 %
vs 47,0 % ) ( Murray et al . , 2002e ) . Temuan ini setuju dengan
laporan menunjukkan bahwa produk resin komposit baru lebih unggul
dengan pendahulu mereka dalam telah membaik penyegelan properti .
Kebocoran bakteri sangat berkorelasi dengan pulp
peradangan pada gigi orang dewasa muda ( Murray et al . , 2002e ) .
Kedua resin komposit dan kalsium hidroksida bubur capping
tampaknya memiliki efek yang sama pada peradangan pulpa dalam
ada dan tidak adanya bakteri . Akibatnya , pemilihan
bahan dengan kemampuan untuk menutup pulpa terbuka dan mencegah
kebocoran bakteri dianggap sebagai faktor yang paling penting dalam
menghindari dan meminimalkan peradangan pulpa .
(F) CACAT TUNNEL
Jaringan pulpa dapat dilindungi paparan berikut oleh
deposisi dentin tersier, disebut pembentukan jembatan sebagai dentine
(Cox et al., 1987, 1996). Untuk bertindak sebagai penghalang yang efektif
terhadap kebocoran bakteri dan migrasi partikel dari capping
bahan, dentin reparatif tidak boleh mengandung

cacat terowongan (Cox et al., 1996). Sebuah terowongan cacat diskontinuitas

dalam struktur dentin reparatif, yang memungkinkan untuk bagian
antara situs eksposur dan jaringan pulpa (Cox et al.,
1996). Baru-baru ini, ia mengamati bahwa sebagian besar cacat terowongan
yang
terkait dengan puing-puing operatif atau partikel capping bahan
(Murray et al., 2002e). Kehadiran puing operasi
tampaknya mengganggu kelangsungan dentin bridging.
Akibatnya, untuk bridging lebih lengkap eksposur pulp,
kecepatan bur lambat harus digunakan bersama-sama dengan pembersihan
puing-puing operasi dari situs paparan.

Prosedur untuk langsung Pulp Capping

Seleksi kasus berdasarkan penilaian klinis dan radiografi
untuk mendukung kesehatan pulp sangat penting untuk
sukses . Hanya mereka gigi bebas dari tanda-tanda ireversibel
dan gejala harus dipertimbangkan untuk pulp tidak langsung
capping . Langkah-langkah berikut harus digunakan
bagi gigi yang tepat untuk teknik ini .
Indikasi . Keputusan untuk melakukan langsung
capping prosedur bubur harus didasarkan pada
temuan sebagai berikut :
1 . sejarah
a . Ketidaknyamanan ringan dari bahan kimia dan termal
stimuli
b . Tidak adanya nyeri spontan
2 . pemeriksaan klinis

a . Lesi karies besar

b . Tidak adanya limfadenopati
c . Penampilan normal gingiva yang berdekatan
d . Warna normal gigi
3 . pemeriksaan radiografi
a . Lesi karies besar di dekat pulpa
b . Lamina dura yang normal
c . Yang normal ruang ligamen periodontal
d . Tidak ada radiolusensi periapikal atau interradicular

Kontraindikasi . Temuan yang kontraindikasi

prosedur ini tercantum di bawah ini :
1 . sejarah
a . Sharp, menembus nyeri yang menetap setelah
penarikan stimulus
b . Nyeri spontan yang berkepanjangan , terutama pada malam hari
2 . pemeriksaan klinis
a . Mobilitas gigi yang berlebihan
b . Parulis di gingiva mendekati akar
gigi
c . Perubahan warna gigi
d . Nonresponsiveness teknik pengujian bubur
3 . pemeriksaan radiografi
a . Lesi karies besar dengan terbukanya pulpa jelas
b . Terganggu atau rusak lamina dura
c . Melebar ruang ligamen periodontal
d . Radiolusen pada apeks akar atau pencabangan daerah
Jika indikasi yang sesuai untuk pulp tidak langsung

capping , pengobatan tersebut dapat dilakukan sebagai sebuah twoappointment

atau prosedur satu - janji.
Teknik dua Pengangkatan ( Pertama Sitting ) .
1 . Anestesi lokal dan mengisolasi dengan
bendungan karet.
2 . Membangun rongga garis dengan handpiece berkecepatan tinggi .
3 . Hapus sebagian besar lembut , nekrotik , terinfeksi
dentin dengan bur bulat besar dalam handpiece kecepatan lambat
tanpa mengekspos pulp .
4 . Hapus perifer karies dentin dengan sendok tajam
excavator . Mengairi rongga dan kering dengan kapas
pelet .
5 . Tutup dentin terkena tersisa dengan hard -setting
kalsium hidroksida ganti .
6 . Isi atau mendasarkan sisa rongga dengan diperkuat
ZOE semen ( IRM Dentsply - Caulk ; . Milford )
atau semen ionomer kaca untuk mencapai segel baik .
7 . Jangan ganggu rongga disegel ini selama 6 sampai 8 minggu . itu
mungkin diperlukan untuk menggunakan amalgam , resin komposit ,
atau mahkota stainless steel sebagai restorasi akhir untuk
mempertahankan segel ini .
Teknik dua Pengangkatan ( Second Sitting , 6 sampai
8 Weeks Later ) . Jika gigi telah asimtomatik ,
jaringan lunak sekitarnya bebas dari pembengkakan , dan
mengisi sementara masih utuh , langkah kedua dapat
dilakukan :
1 . Bitewing radiografi gigi diobati harus
dinilai untuk kehadiran dentin reparatif .

2 . Sekali lagi menggunakan anestesi lokal dan karet bendungan isolasi .

3 . Hati-hati menghapus semua bahan pengisi sementara,
terutama kalsium hidroksida berpakaian atas
bagian dalam dari lantai rongga .
4 . Sisanya dipengaruhi dentin karies harus
muncul dehidrasi dan " serpihan " dan harus mudah
dihapus . Daerah di sekitar potensi eksposur akan muncul keputihan dan
mungkin lembut , ini adalah " predentin . "
Jangan ganggu !
5 . Persiapan rongga harus irigasi dan lembut
dikeringkan .
6 . Menutupi seluruh lantai dengan kalsium keras - pengaturan
ganti hidroksida .
7 . Basa harus ditempatkan dengan ZOE diperkuat atau
glass ionomer semen , dan gigi harus menerima
restorasi akhir .
Teknik Satu - Pengangkatan . Nilai
re -entry dan re - penggalian telah dipertanyakan oleh
beberapa dokter bila dilihat dalam cahaya dari berbagai
studi melaporkan tingkat keberhasilan pulp capping langsung
dengan kalsium hidroksida berkisar 73-98 % ( Tabel
17-1 ) . Atas dasar ini , kebutuhan untuk mengungkap sisa
dentin untuk menghilangkan dentin dehidrasi dan melihat sklerotik
perubahan telah dipertanyakan . Entri kedua
subyek pulp potensi risiko eksposur karena
terlalu bersemangat re - excavation.7
Leung et al.51 dan Fairbourn dan colleagues52 memiliki
telah mampu menunjukkan penurunan yang signifikan dari bakteri dalam
lesi karies yang mendalam setelah ditutupi dengan kalsium

hidroksida ( Dycal , Dentsply - Caulk ; . Milford ) atau dimodifikasi

ZOE ( IRM ) untuk periode mulai dari 1 sampai 15
bulan . Peneliti ini menyarankan bahwa re-entry untuk menghapus sisa minimal
dentin karies setelah capping
dengan kalsium hidroksida mungkin tidak diperlukan jika
restorasi akhir mempertahankan segel dan gigi asimtomatik .
Setelah persiapan rongga , jika semua dentin karies adalah
dihapus kecuali bagian yang akan mengekspos pulp ,
re-entry mungkin unnecessary.7 Sebaliknya , jika klinisi
harus meninggalkan jauh lebih dentin karies
karena gejala pasien , re -entry akan disarankan
untuk mengkonfirmasi dentin reparatif dan status terbukanya pulpa . jika
eksposur pulpa terjadi selama re-entry , yang lebih invasif
Teknik terapi pulpa vital seperti direct pulp capping
atau pulpotomi akan ditunjukkan . Seleksi gigi
satu - janji tidak langsung pulp capping harus didasarkan
pada penilaian klinis dan pengalaman dengan banyak kasus di
Selain kriteria yang telah disebutkan sebelumnya .
Evaluasi Therapy . Evaluasi histologis
Reaksi pulp pulp capping tidak langsung telah dilaporkan
dalam berbagai jumlah sampel . Hukum dan Lewis
melaporkan pembentukan dentin irritational , sebuah odontoblastic aktif
lapisan , zona utuh Weil , dan sedikit hiperaktif
bubur dengan adanya beberapa inflamasi
cells.53 dimiliki Wydler menunjukkan dentin irritational di
40 dari 41 geraham muda di mana dentin karies adalah
ditutupi dengan ZOE cement.54 The jaringan pulpa adalah baik
benar-benar normal atau sedikit meradang selama periode 34-630 hari . Pada
bagian histologis , empat lapisan

bisa ditunjukkan ( Gambar 17-5 ) : ( 1 ) karies decalcified

dentin , ( 2 ) lapisan berirama reparatif tidak teratur
dentin , ( 3 ) dentin tubular biasa, dan ( 4 ) pulpa normal
dengan sedikit peningkatan dalam elemen berserat .
Studi klinis telah menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam keberhasilan akhir dari teknik ini tanpa
apakah kalsium hidroksida atau ZOE semen
digunakan selama sisa karies dentin.55 - 57 Namun ,
Torstenson et al . menunjukkan sedikit sampai sedang
peradangan ketika ZOE digunakan dalam dalam bergaris
rongga yang kurang dari 0,5 mm ke itself.58 bubur
Nordstrom dan rekan melaporkan bahwa karies
dentin , dilap dengan larutan 10 % dari fluoride stannous
selama 5 menit dan ditutup dengan ZOE , dapat remineralized .
59 Hal itu lebih lanjut menyatakan bahwa ada perbedaan tertentu
ditemukan pada tingkat kegagalan gigi diobati dengan kalsium
hidroksida dan mereka diperlakukan dengan fluoride stannous .
Seperti banyak orang lain juga menyimpulkan , hasil
untuk gigi permanen primer dan muda tidak berbeda
secara signifikan ( lihat Tabel 17-1 ) .
Raja dan rekan , 60 serta Aponte et al.61 dan
Parikh et al . , 62 menetapkan bahwa lapisan sisa
dentin karies , yang tersisa di teknik pulp capping tidak langsung ,
dapat disterilisasi dengan baik ZOE semen atau kalsium
hidroksida . Namun, tidak dapat diduga bahwa
semua dentin yang terinfeksi atau terpengaruh tersisa
868 Endodontik
menjadi remineralized . Berbeda dengan ZOE , residual

dentin akan meningkatkan kandungan mineral ketika kontak

dengan kalsium hydroxide.63 , 64
Sawusch dievaluasi liners kalsium hidroksida untuk
bubur langsung capping primer dan muda permanen
teeth.After jangka waktu antara 13-21 bulan ,
ia menyimpulkan bahwa Dycal adalah agent.65 sangat efektif
Nirschl dan Avery melaporkan kesuksesan yang lebih besar dari 90 %
Harga untuk kedua Dycal dan KEHIDUPAN ( SybronEndo / Kerr
Corp , Orange, California ) persiapan kalsium hidroksida
bila digunakan sebagai basis di kedua primer dan permanen
gigi untuk langsung therapy.66 pulp capping
Coll et al . , Dalam evaluasi dari beberapa mode pulp
terapi pada gigi seri primer , menyatakan bahwa tingkat keberhasilan
cappings pulp langsung di gigi seri primer tidak
berbeda dari sebanding rates.67 molar Mereka menunjukkan
Tingkat keberhasilan 92,3 % untuk gigi seri dirawat setelah rata-rata tindak
waktu 42 bulan .
Pilihan obat untuk pulp capping tidak langsung dapat
didasarkan pada riwayat klinis dari gigi karies di
pertanyaan . Beberapa peneliti merekomendasikan ZOE karena
dari penyegelan dan sifat obtundant , yang mengurangi
gejala pulpa . Lainnya merekomendasikan kalsium hidroksida
karena kemampuannya untuk merangsang pembentukan lebih cepat
dentin reparatif . Stanley percaya bahwa hal itu tidak
Perbedaan yang digunakan karena tidak berada dalam kontak langsung
dengan jaringan pulpa , dan peningkatan ketebalan dentin adalah
diamati terjadi di bawah lesi mendalam diobati dengan baik
agents.57 Namun , dalam kasus mikroskopis terdeteksi

terbukanya pulpa selama karies penggalian , kalsium hidroksida

lebih baik akan merangsang bridge.57 dentin , 68 Primosch
et al . mencatat bahwa sebagian besar kedokteran gigi anak AS
program sarjana menggunakan kalsium hidroksida sebagai
bubur langsung utama capping obat dalam mereka
mengajar protocols.69
Lado dan Stanley menunjukkan bahwa kalsium light - sembuh
senyawa hidroksida sama-sama efektif dalam
Pertumbuhan menghambat organisme yang biasa ditemukan di
dasar rongga preparations.70
Sebuah periode waktu pasca perawatan pulpa indirect minimum
dari 6 sampai 8 minggu harus diizinkan untuk memproduksi memadai
remineralisasi dari floor.7 rongga , 17,71 Ini
hasil yang diinginkan pada dasarnya tergantung pada
pemeliharaan segel paten terhadap kebocoran mikro dengan
restorasi sementara dan final. Dalam hal ini,
semen glass ionomer resin - diperkuat baru dan
agen bonding dentin harus dipertimbangkan .
DIRECT PULP CAPPING
Capping direct pulp melibatkan penempatan biokompatibel
agen pada jaringan pulpa sehat yang telah
tidak sengaja terkena karies dari penggalian atau trauma Gambar 17-5 Photomicrograph dari empat lapisan penyembuhan di bawah
pulp capping langsung dari molar permanen 141/2-year-old a
anak . Zinc oxide - eugenol semen capping setelah penggalian
Lapisan dentin nekrotik saja. Tidak ada rasa sakit 480 hari kemudian ketika
diekstrak . 1
= Dentin decalcified karies , 2 = lapisan berirama irritational tidak teratur
dentin , 3 = dentin tubular biasa , 4 = biasa bubur dengan

sedikit peningkatan