Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Definisi
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan
kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten untuk
memberikan asuhan keperawatan di ruangan gawat darurat. Asuhan keperawatan diberikan
untuk mengatasi masalah biologi, psikologi dan sosial klien, baik aktual maupun potensial
yang timbul secara bertahap maupun mendadak.
Kegiatan asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan sistematikan proses
keperawatan yang merupakan suatu metode ilmiah dan panduan dalam memberikan asuhan
keperawatan yang berkualitas dalam rangka mengatasi masalah kesehatan pasien. Adapun
langkah-langkah yang harus dilakukan meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan,
tindakan keperawatan, dan evaluasi. Asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali
dipengaruhi oleh karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan
asuhan keperawatan spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan.
BAB II
RUANG LINGKUP
1. Panduan ini membahas tentang asesmen gawat darurat medik yang dilakukan
terhadap semua pasien gawat darurat yang dilayani di RS Islam Jemursari
Surabaya.
2. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh dokter dan dokter gigi, sesuai dengan
kewenangan kliniknya dalam surat penugasan klinik
BAB III
TATA LAKSANA
3.1 Proses Keperawatan
Pendekatan proses keperawatan dalam area keperawatan gawat darurat dipengaruhi oleh :
a.
b.
c.
d.
e.
ruangan lain, karena ketika perawat melakukan pengkajian faktor waktu terbatas dan
informasi yang didapat juga terbatas. Prioritasnya adalah mengkaji dan mengatasi masalah
yang mengancam kehidupan. Intervensi yang dilakukan terkadang sebelum dilakukan
pengkajian lengkap dan didasarkan pada pengalaman dan keputusan. Terkadang tidak selalu
ada rencana perawatan tertulis. Sedangkan sifat evaluasi dalam menit, bukan jam atau hari.
Dalam menegakkan diagnosa keperawatan pun dibuat berdasarkan kondisi klinis pasien,
berdasarkan pengkajian ABC (Airway, Breathing, Circulation) yang terkait dengan kondisi
klien, dan ditegakkan secara prioritas kegawatdaruratan.
Pada proses keperawatan untuk klien dalam keadaan kritis (critical care) lebih banyak
kesamaan dengan asuhan keperawatan yang ada di ruang lainnya, hanya saja prioritas
pengakajian primer tetap dilakukan dan prinsip penegakkan diagnosa keperawatan
berdasarkan prinsip kegawatan pada klien kritis.
A. Primary Survey
Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi dilakukan berdasarkan jenis perlukaan,
tanda-tanda vital, dan mekanisme trauma. Pada penderita yang terluka parah, tetap diberikan
berdasarka priortas. Tandavital penderita harus dinilai secara cepat dan efisien. Pengelolaan
penderita berupa primary survey yang cepat dan kemudian resusitasi, secondary survey dan
akhirnya terapi definitif. Proses ini merupakan ABC-nya trauma, dan berusaha untuk
mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu, dengan berpatokan pada urutan
berikut :
A
B
C
D
E
2.
3.
c. Circulation
a) Volume darah dan cardiac output
normovolemia.
Nadi yang cepat dan kecilmerupakan tanda hipovolemia atau sebab lain.
Kecepatan nadi normal bukan jaminan normovolemia
Nadi irregular biasanya merupakan tanda gangguan jantung
Tidak ditemukan pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukan
resusitasi segera.
b) Perdarahan
Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka
Kaji juga:
1)
Denyut nadi karotis
2) Tekanan darah
3) Warna kulit, kelembaban kulit
4) Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
d. Disability (evaluasi neurologis)
Yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran pupil dan reaksi pupil. Ada suatu
cara sederhana untuk menilai tingkat kesadaran adalah metoda AVPU :
A : Alert (Sadar)
V : Respon Terhadap Rangsang Vokal/Verbal
P : Respon Terhadap Rangsang Nyeri (Pain)
U : Unresponsive
Glascow come scale (GCS) adalah sistem skoring yang sederhana dan dapat meramal
kemudahan (outcome) penderita. Penurunan kesadaran menunutut dilakukannya reevaluasi terhadap keadaan oksigenasi, ventilasi dan perfusi.
e. Exposure
1) Buka pakaian penderita, guna memeriksa dan evaluasi penderita.
2) Pakaikan selimut hangat, ruangan cukup hangat dan diberikan cairan IV yang sudah
dihangatkan.
3) jaga suhu tubuh penderita
Hal lain yang dapat dilakukan oleh seorang perawat gawat darurat dalam primary
survey selain yang telah dijelaskan adalah :
1) Monitor Elektro Cardiografi
2) Kolaborasi pemasangan kateter urin dan Naso Gastric Tube
3) Monitor analisa gas darah
4) Monitor tekanan darah dan
5) Pulse oximetri untuk mengukur saturasi oksigen
B. Survei sekunder
Survey sekunder dilakukan setelah pengkajian dan intervensi masalah airway, breathing
dan circulation yang ditemukan di atasi dilanjutkan dengan pengkajian sekunder. Survei
sekunder adalah pemeriksaan teliti yang dilakukan dari ujung rambut sampai ujung
kaki,dari depan sampai belakang. Survei sekunder hanya dilakukan apabila penderita
telah stabil. Keadaan stabil yang dimaksud adalah keadaan penderita sudah tidak
menurun, mungkin masih dalam keadaan syok tetapi tidak bertambah berat. Survei
sekunder harus melalui pemeriksaan yang teliti.
Survei sekunder bertujuan untuk mengetahui penyulit lain yang mungkin terjadi.
Bila pada pengkajian primer dapat tertangani, maka berlanjut ke pengkajian sekunder.
a. Pengkajian riwayat penyakit : anamnesa penyakit dahulu dan sekarang, riwayat
alergi, riwayat penggunaan obat-obatan, keluhan utama.
b. Pemeriksaan penunjang : laboratorium, rontgen, EKG.
Pengkajian sekunder meliputi pengkajian objektif dan subjektif dari riwayat keperawatan
(Riwayat penyakit sekarang, Riwayat penyakit terdahulu, Riwayat penyakit keluarga dan
pengkajian dari kepala sampai kaki)
a. Fahrenheit (suhu tubuh)
Kaji :
a) Suhu tubuh
b) Suhu lingkungan
b. Get Vital Sign/ Tanda-tanda vital secara kontinu
Kaji :
a) Tekanan darah
b) Irama dan kekuatan nadi
c) Irama, kekuatan dan penggunaan otot bantu
d) Saturasi oksigen
c. Head to assesment (pengkajian dari kepala sampai kaki)
Pengkajian Head to toe:
a) Riwayat Penyakit
1) Keluhan utama dan alasan klien ke rumah sakit
2) Lamanya waktu kejadian sampai dengan dibawah ke rumah sakit
3) Tipe cedera, posisi saat cedera, lokasi cedera
4) Gambaran mekanisme cedera dan penyakit seperti nyeri pada organ tubuh
yang mana, gunakan : provoked (P), quality (Q), radian (R), severity (S) dan
time (T)
5) Kapan makan terakhir
6) Riwayat penyakit lain yang pernah dialami/operasi pembedahan/kehamilan
7) Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang,
imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien.
8) Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.
b) Pengkajian kepala, leher dan wajah
1) Periksa wajah, adakah luka dan laserasi, perubahan tulang wajah dan
jaringan lunak, adakah perdarahan serta benda asing.
2) Periksa mata, telinga, hidung, mulut. Adakah tanda-tanda perdarahan, benda
asing, deformitas, laserasi, perlukaan serta adanya keluaran
3) Amati bagian kepala, adakah depresi tulang kepala, tulang wajah,
kontusio/jejas, hematom, serta krepitasi tulang.
4) Kaji adanya kaku leher
5) Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, deviasi trachea, distensi vena
leher, perdarahan, edema, kesulitan menelan, emfisema subcutan dan
krepitas pada tulang.
c) Pengkajian dada
1) Pernafasan : irama, kedalaman dan karakter pernafasan
2) Pergerakan dinding dada anterior dan posterior
3) Palpasi krepitas tulang dan emfisema subcutan
4) Amati penggunaan otot bantu nafas
5) Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera : petekiae, perdarahan, sianosis,
abrasi dan laserasi.
d) Abdomen dan pelvis
abdomen, jejas.
Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas
Nadi femoralis
Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
Bising usus
Distensi abdomen
Genitalia dan rectal : perdarahan, cedera, cedera pada meatus, ekimosis,
4.
5.
6.
7.
8.
BAB IV
DOKUMENTASI
1.
Untuk asesmen gawat darurat, jika pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD) maka
didokumentasikan dalam Medical Record Electronic (MRE) IGD. Jika pasien di
ruangan rawat inap maka didokumentasikan di lembar asesmen medis dalam
rekam medis pasien rawat inap.
1.
2.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen awal harus segera dilakukan dan diselesaikan
dalam waktu 8 jam.
3.
Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien :
a. Pada interval yang reguler selama pelayanan, misalnya : secara periodik
perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi
pasien.
b. Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) pada saat