Anamnesis Audiolgica Infantil

I Antecedentes Personales.
*Nombre: ____________________________________________________________________
*Fecha Nacimiento: _________________________________

*Edad: __________________

*Nombre de la mam: __________________________________________________________

*Telfono de Contacto: _____________________
*Motivo de consulta: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
*Fecha de Evaluacin: ____________________________________
*Nombre del Examinador: _______________________________________________________
II Antecedentes del Embarazo
*Embarazo: Deseado ____ No deseado _____
*Anomala congnita en algn hijo:
*Alimentacin: Normal____

Controlado____

No Controlado ____

SI _____ Cul?______________________ NO _____

Dieta Especial____

*Enfermedades durante el embarazo: SI___

NO___
Cules _______________________________________________________________________
*Uso de frmacos durante el embarazo: SI___ NO___
Cules _______________________________________________________________________

III Antecedentes del parto.

*Semana de Gestacin 40 semanas ___

Antes de las 40____

Despus de las 40____

*Tipo de parto: Normal___ Cesrea____

*Complicaciones: Uso Frceps____ Asfixia por cordn umbilical____
*Otros: _________________________________________________________________________
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V Antecedentes clnicos
*Antecedentes mrbidos familiares:
- Algn familiar directo presenta hipoacusia: Si____
No____
En qu grado: ___________________________________________________________
- Tipo de Hipoacusia:
Leve ___

Moderada ___

Severa___

Profunda ___

Congnita____

Adquirida____

Prelocutiva ___

Postlocutiva ____

Bilateral ___

Unilateral ___

*Antecedentes del menor:

1. Exmenes Previos:
PEATC: Si___

No__

Otoemisiones: Si___

No ___

Impedianciometria: Si___

No___

Pruebas subjetivas: _______________________________________________________

2. Tipo de Hipoacusia: Leve ___

Moderada ___

Severa___

Congnita____

Adquirida____

Prelocutiva ___

Postlocutiva ____

Bilateral ___

Unilateral ___

Profunda ___

3. Edad de deteccin:
______________________________________________________________
4. Prtesis Auditivas
Utiliza audfono:
Implante Coclear:

Si___
Si___

No___
No___

5. Especialistas por los cuales ha sido tratado: ______________________________________

________________________________________________________________________________
6. Ha recibido tratamiento fonoaudiolgico anteriormente:
Si ___
No___
Por qu _________________________________________________________________________
7. Enfermedades Importantes:
Meningitis: Si__ No__

Fisura labiopalatina: Si__

No___

Otros:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Utilizacin de medicamentos: Si___
No___
Cules: ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Cmo cree que escucha su hijo/a?_________________________________________________
VII Antecedentes audiolgicos:
*Otitis recurrentes: Si___
*Otalgia:
*Otorrea:

Si___
Si___

No___
No___
No___

*Hbitos Auditivos:
Dficit Atencional ___
Escucha Televisin a alto volumen ____
Tiende a desviar algn odo hacia la fuente sonora ____
Responde ante estmulos auditivos fuertes ___
Observaciones:
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