REFERAT

DIABETES MELITUS TIPE 2

DISUSUN OLEH:
ANDARI PUTRI WARDHANI
I11110053

PEMBIMBING KEPANITERAAN KLINIK:

dr. Agung Nugroho, M.Sc., Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK
STASE ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PERIODE 4 APRIL - 11 JUNI 2016

BAB I
PENDAHULUAN
Diabetes Melitus (DM) adalah suatu sindroma klinis kelainan metabolik,
ditandai oleh adanya hiperglikemik yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek
kerja insulin atau keduanya. Beberapa jenis yang berbeda dari DM disebabkan oleh
interaksi yang kompleks dari faktor genetika dan lingkungan. Tergantung pada
etiologi DM, faktor yang berperan pada hiperglikemia termasuk kurangnya sekresi
insulin, penurunan penggunaan glukosa, dan peningkatan produksi glukosa.
Disregulasi metabolik yang berhubungan dengan DM menyebabkan perubahan
patofisiologis sekunder beberapa sistem organ yang memaksakan beban yang luar
biasapada individu dengan diabetes dan pada sistem perawatan kesehatan. Di Amerika
Serikat, DM adalah penyebab utama dari penyakit ginjal tahap akhir (ESRD),
nontraumatic amputasi ekstremitas bawah, dan kebutaan dewasa. Hal ini juga
merupakan predisposisi penyakit kardiovaskular. Dengan meningkatnya insiden
infeksi di seluruh dunia, DM akan kemungkinan penyebab utama morbiditas dan
mortalitas di masa depan
World Health Organization (WHO) memperkirakan, prevalensi global diabetes
melitus tipe 2 akan meningkat dari 171 juta orang menjadi 366 juta tahun 2030. WHO
memperkirakan Indonesia menduduki ranking ke-4 di dunia dalam hal jumlah
penderita diabetes setelah China, India dan Amerika Serikat. Pada tahun 2000, jumlah
penderita diabetes mencapai 8,4 juta dan diperkirakan pada tahun 2030 jumlah
penderita diabetes di Indonesia akan berjumlah 21,3 juta. Tetapi, hanya 50% dari
penderita diabetes di Indonesia menyadari bahwa mereka menderita diabetes, dan
hanya 30% dari penderita melakukan pemeriksaan secara teratur.
Diabetes Melitus tipe 2, disebabkan insulin yang ada tidak dapat bekerja dengan
baik, kadar insulin dapat normal, rendah atau bahkan meningkat tetapi fungsi insulin
untuk metabolisme glukosa tidak ada atau kurang. Peningkatan insidensi diabetes
melitus di Indonesia tentu akan diikuti oleh meningkatnya kemungkinan terjadinya
komplikasi kronik diabetes melitus. Dengan demikian, pengetahuan mengenai
diabetes dan komplikasinya menjadi penting untuk diketahui dan dimengerti.

BAB II
2

TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Diabetes Melitus adalah penyakit kelainan metabolik yang dikarakteristikan
dengan hiperglikemia kronis serta kelainan metabolisme karbohidrat, lemak dan
protein diakibatkan oleh kelainan sekresi insulin, kerja insulin maupun keduanya.
Hiperglikemia

kronis

pada

diabetes

melitus

akan

disertai

dengan

kerusakan,ganguan fungsi beberapa organ tubuh khususnya mata, ginjal, saraf,

jantung, dan pembuluh darah. Walaupun pada diabetes melitus ditemukan
ganguan metabolisme semua sumber makanan tubuh kita, kelainan metabolisme
yang paling utama ialah kelainan metabolisme karbohidarat. Oleh karena itu
diagnosis diabetes melitus selalu berdasarkan tinginya kadar glukosa dalam
plasma darah.
Diabetes Melitus tipe 2, disebabkan insulin yang ada tidak dapat bekerja
dengan baik, kadar insulin dapat normal, rendah atau bahkan meningkat tetapi
fungsi insulin untuk metabolisme glukosa tidak ada atau kurang. Karena insulin
tetap dihasilkan oleh sel-sel beta pankreas, maka diabetes mellitus tipe 2 dianggap
sebagai non insulin dependent diabetes mellitus. Akibatnya glukosa dalam darah
tetap tinggi sehingga terjadi hiperglikemia, dan 75% dari penderita DM type II ini
dengan obesitas atau kegemukan dan biasanya diketahui DM setelah usia 30
tahun.
B. Epidemiologi
Prevalensi DM sulit ditentukan karena standar penetapan diagnosisnya
berbeda-beda. Berdasarkan kriteria American Diabetes Asociation tahun 2012
(ADA 2012), sekitar 10,2 juta orang di Amerika Serikat menderita DM. Sementara
itu, di Indonesia prevalensi DM sebesar 1,5-2,3% penduduk usia >15
tahun,bahkan di daerah Manado prevalensi DM sebesar 6,1%.
Kejadian DM Tipe 2 pada wanita lebih tinggi daripada laki-laki. Wanita
lebih berisiko mengidap diabetes karena secara fisik wanita memiliki peluang
peningkatan indeks masa tubuh yang lebih besar. Hasil Riset Kesehatan Dasar
pada tahun 2008, menunjukan prevalensi DM di Indonesia membesar sampai
57%, pada tahun 2012 angka kejadian diabetes melitus di dunia adalah sebanyak
371 juta jiwa, dimana proporsi kejadian diabetes melitus tipe 2 adalah 95% dari
3

populasi dunia yang menderita diabetes mellitus dan hanya 5% dari jumlah
tersebut menderita diabetes mellitus tipe 1.
Pemeriksan laboratorium bagi penderita DM diperlukan untuk menegakan
diagnosis serta memonitor terapi dan timbulnya komplikasi. Dengan demikian,
perkembangan penyakit bisa dimonitor dan dapat mencegah komplikasi.
C. Klasifikasi
Klasifikasi Diabetes Melitus, yaitu:
1. Diabetes Melitus Tipe 1
DM ini disebabkan oleh kekurangan insulin dalam darah yang terjadi akibat
kerusakan dari sel beta pankreas. Gejala yang menonjol adalah sering kencing
(terutama malam hari), sering lapar dan sering haus, sebagian besar penderita
DM tipe ini berat badannya normal atau kurus. Biasanya terjadi pada usia
muda dan memerlukan insulin seumur hidup.
2. Diabetes Melitus Tipe 2
DM ini disebabkan insulin yang ada tidak dapat bekerja dengan baik, kadar
insulin dapat normal, rendah atau bahkan meningkat tetapi fungsi insulin
untuk metabolisme glukosa tidak ada atau kurang. Akibatnya glukosa dalam
darah tetap tinggi sehingga terjadi hiperglikemia, dan 75% dari penderita DM
type II ini dengan obesitas atau kegemukan dan biasanya diketahui DM
setelah usia 30 tahun.
3. Diabetes Melitus Tipe lain
a. Defek genetik pada fungsi sel beta
b. Defek genetik pada kerja insulin
c. Penyakit eksokrin pankreas
d. Endokrinopati
e. Diinduksi obat atau zat kimia
f. Infeksi
g. Imunologi
4. DM Gestasional

D. Anatomi Pankreas
Pankreas adalah organ pipih yang terletak dibelakang dan sedikit di bawah
lambung dalam abdomen. Organ ini memiliki 2 fungsi: fungsi endokrin dan fungsi
eksokrin. Bagian eksokrin dari pankreas berfungsi sebagai sel asinar pankreas,
4

memproduksi cairan pankreas yang disekresi melalui duktus pankreas ke dalam

usus halus. Pankreas terdiri dari 2 jaringan utama, Sloane (2003), yaitu:
- Asini sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum.
- Pulau langerhans yang mengeluarkan sekretnya keluar. Tetapi, menyekresikan
insulin dan glukagon langsung ke darah.
Pulau-pulau Langerhans yang menjadi sistem endokrinologi dari pankreas
tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya 1-3 % dari berat total pankreas.
Pulau langerhans berbentuk opoid dengan besar masing-masing pulau berbeda.
Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50, sedangkan yang terbesar 300,
terbanyak adalah yang besarnya 100-225. Jumlah semua pulau langerhans di
pankreas diperkirakan antara 1-2 juta.

Gambar 1. Anatomi Kelenjar Pankreas

Sel endokrin dapat ditemukan dalam pulau-pulau langerhans, yaitu

kumpulan kecil sel yang tersebar di seluruh organ. Ada 4 jenis sel penghasil
hormon yang teridentifikasi dalam pulau-pulau tersebut:
- Sel alfa, jumlah sekitar 20-40 %, memproduksi glukagon yang menjadi faktor
-

hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai antiinsulin like activity.

Sel beta menyekresi insulin yang menurunkan kadar gula darah.
Sel delta menyekresi somastatin, hormon penghalang hormon pertumbuhan

yang menghambat sekresi glukagon dan insulin.

Sel F menyekresi polipeptida pankreas, sejenis hormon pencernaan untuk
fungsi yang tidak jelas.

Gambar 2. Pulau Langerhans

Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino,

dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. Dalam keadaan normal, bila ada
rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan kemudian disekresikan ke dalam
darah sesuai dengan kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi glukosa darah.
Sintesis insulin dimulai dalam bentuk prepoinsulin (precursor hormon
insulin) pada retikulum endoplasma sel beta. Dengan bantuan enzim peptidase,
prepoinsulin mengalami pemecahan sehingga terbentuk proinsulin, yang
kemudian dihimpun dalam gelembung-gelembung (secretory vesicle) dalam sel
tersebut. Di sini, dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin diurai menjadi
insulin dan peptida-C (C-peptide) yang keduanya sudah siap untuk disekresikan
secara bersamaan melalui membran sel.
Mekanisme secara fisiologis di atas, diperlukan bagi berlangsungnya proses
metabolisme glukosa, sehubungan dengan fungsi insulin dalam proses utilasi
glukosa dalam tubuh. Kadar glukosa darah yang meningkat, merupakan
komponen utama yang memberi rangsangan terhadap sel beta memproduksi
insulin, meskipun beberapa jenis asam amino dan obat-obatan, juga dapat
memiliki efek yang sama. Mekanisme sintesis dan sekresi insulin setelah adanya
rangsangan terhadap sel beta cukup rumit, dan belum sepenuhnya dipahami secara
jelas.
Ada beberapa tahapan dalam sekresi insulin, setelah molekul glukosa
memberikan rangsangan pada sel beta. Pertama, proses untuk dapat melewati
membran sel yang membutuhkan senyawa lain. Glucose transporter (GLUT)
adalah senyawa asam amino yang terdapat dalam berbagai sel yang berperan
proses metabolisme glukosa. Fungsinya sebagai "kenderaan" pengangkut glukosa
masuk dari luar ke dalam jaringan tubuh. Glucose transforter 2(GLUT 2) yang
terdapat dalam sel beta misalnya, diperlukan dalam proses masuknya glukosa dari
6

dalam darah, melewati membran, ke dalam sel. Proses ini merupakan langkah
penting, agar selanjutnya ke dalam sel, molekul glukosa tersebut dapat mengalami
proses glikolisis dan fosforilasi yang akan membebaskan molekul ATP. Molekul
ATP yang terbebas tersebut, dibutuhkan untuk mengaktifkan proses penutupan K
channel yang terdapat pada membran sel. Terhambatnya pengeluaran ion K dari
dalam sel menyebabkan depolarisasi membran sel, yang diikuti kemudian oleh
proses pembukaan Ca channel. Keadaan inilah yang memungkinkan masuknya
ion Ca sehingga meningkatkan kadar ion Ca intrasel, suasana yang
dibutuhkan bagi proses sekresi insulin melalui mekanisme yang cukup rumit dan
belum seutuhnya dapat dijelaskan.
E. Fisiologi
Pengaturan Homeostasis Glukosa
Homeostasis glukosa mencerminkan keseimbangan antara produksi glukosa
hepatik dan pengambilan glukosa perifer dan pemanfaatannya. Insulin adalah
regulator terpenting dari keseimbangan metabolisme ini, tapi sinyal saraf, sinyal
metabolik, dan hormon lainnya (misalnya, glukagon) menghasilkan pengontrolan
terpadu untuk pasokan dan pemanfaatan glukosa.
Organ yang mengatur glukosa dan lipid berkomunikasi dengan mekanisme
saraf dan humoral dengan lemak dan otot memproduksi adipokines, myokines,
dan metabolit yang mempengaruhi fungsi hati. Dalam keadaan puasa, kadar
insulin yang rendah meningkatkan produksi glukosa dengan mempromosikan
glukoneogenesis hepatik dan glikogenolisis dan mengurangi penyerapan glukosa
di jaringan sensitif insulin (otot rangka dan lemak), sehingga meningkatkan
mobilisasi prekursor disimpan seperti asam amino dan asam lemak bebas
(lipolisis).

Gambar 3. Regulasi Homeostasis Glukosa.

Glukagon, disekresikan oleh sel alfa pankreas ketika glukosa darah atau
insulin tingkat rendah, merangsang glikogenolisis dan glukoneogenesis oleh hati
dan medula ginjal. Pada saat postprandial, beban glukosa memunculkan kenaikan
insulin dan penurunan glukagon, mengarah ke pembalikan proses ini. Insulin,
suatu hormon anabolik, mempromosikan penyimpanan karbohidrat dan lemak dan
sintesis protein. Bagian utama dari glukosa postprandial digunakan oleh otot
rangka, efek dari penyerapan glukosa yang dirangsang oleh insulin. Jaringan lain,
terutama otak, menggunakan glukosa dalam model insulin insulin. Faktor-faktor
yang disekresi oleh miosit skeletal (irisin), adiposit (leptin, resistin, adiponektin,
dll), dan tulang juga mempengaruhi homeostasis glukosa.

Biosintesis Insulin
Insulin diproduksi di sel beta dari pulau pankreas. Hal ini awalnya disintesis
sebagai rantai tunggal asam amino-86 prekursor polipeptida, preproinsulin.
Pengolahan proteolitik selanjutnya menghilangkan sinyal peptida terminal amino,
sehingga menimbulkan proinsulin. Proinsulin secara struktural terkait dengan
faktor pertumbuhan seperti insulin I dan II, yang mengikat lemah pada reseptor
insulin. Pembelahan fragmen 31, residu internal dari proinsulin menghasilkan
peptida C dan A (21 asam amino) dan B (30 asam amino) rantai insulin, yang
dihubungkan oleh ikatan disulfida. Molekul insulin matang dan C peptida
disimpan bersama-sama dan untuk disekresikan dari butiran sekresi dalam sel
beta. Karena C peptida dibersihkan lebih lambat dari insulin, itu adalah penanda
yang berguna sekresi insulin dan memungkinkan diskriminasi sumber endogen
dan eksogen insulin dalam evaluasi hipoglikemia. Sel beta pankreas
mensekresikan islet amyloid polypeptide (IAPP) atau amylin, suatu peptida 37asam amino, bersama dengan insulin. Peran IAPP dalam fisiologi normal tidak
lengkap ditetapkan, tetapi merupakan komponen utama dari fibril amiloid yang
ditemukan di pasien dengan diabetes tipe 2, dan analog kadang-kadang digunakan
dalam mengobati tipe 1 dan tipe 2 DM. Insulin manusia diproduksi oleh teknologi
DNA rekombinan; perubahan struktural pada satu atau lebih residu asam amino

memodifikasi karakteristik fisik dan farmakologinya.

Sekresi Insulin
Glukosa adalah tombol pengatur sekresi insulin oleh sel beta pankreas,
meskipun asam amino, keton, berbagai nutrisi, peptida gastro-intestinal, dan

neurotransmitter juga mempengaruhi sekresi insulin. Kadar glukosa >3,9 mmol L

(70 mg/dL) merangsang sintesis insulin, terutama dengan meningkatkan protein
translation dan processing. Glukosa menstimulasi sekresi insulin dimulai dengan
transportasi ke dalam sel beta oleh transporter glukosa fasilitatif.

Gambar 4. Mekanisme glukosa merangsang sekresi insulin dan kelainan pada diabetes.

Fosforilasi glukosa oleh glukokinase adalah langkah tingkat pembatas yang

mengontrol glukosa dalam regulasi sekresi insulin. Metabolisme selanjutnya
glukosa-6-fosfat melalui glikolisis menghasilkan ATP, yang menghambat aktivitas
dari K sensitif ATP+ channel. Kanal ini terdiri dari dua protein yang terpisah: satu
adalah tempat pengikatan hipoglikemik oral tertentu (misalnya, sulfonilurea,
meglitinides); yang lain adalah dalam hati meluruskan K + channel protein
(Kir6.2). Penghambatan kanal K+ ini menginduksi depolarisasi membran sel beta,
yang membuka tegangan saluran kalsium tergantung (yang mengarah ke
masuknya kalsium) dan menstimulasi sekresi insulin. Insulin profil sekretori
mengungkapkan berdenyut pat-tern dari pelepasan hormon, dengan semburan
yang keluar kecil terjadi sekitar setiap 10 menit, ditumpangkan pada osilasi
amplitudo lebih besar dari sekitar 80-150 menit. Incretins dilepaskan dari sel-sel
neuroendokrin dari saluran pencernaan setelah asupan makanan dan memperkuat
sekresi insulin glukosa-dirangsang dan menekan sekresi glukagon. Glukagon-like
peptide 1 (GLP-1), incretin paling ampuh, dilepaskan dari sel-sel L di usus kecil
dan merangsang sekresi insulin hanya ketika glukosa darah di atas tingkat puasa.
Incretin analog atau agen farmakologis yang memperpanjang aktivitas endogen

GLP-1 meningkatkan sekresi insulin.

Aksi Insulin

Setelah insulin disekresikan ke dalam sistem vena portal, ~50% dihapus dan
terdegradasi oleh hati. Insulin yang tak terekstraksi memasuki sirkulasi sistemik di
mana ia mengikat reseptor di situs sasaran. Insulin mengikat reseptor yang akan
merangsang aktivitas tyrosine kinase intrinsik, yang mengarah ke autofosforilasi
reseptor dan perekrutan molekul sinyal intracellular, seperti substrat reseptor
insulin (IRS). IRS dan protein adaptor lainnya menginisiasi kaskade kompleks
reaksi phosphorylation dan defosforilasi, mengakibatkan metabolisme luas dan
efek mitogenik insulin. Sebagai contoh, aktivasi dari fosfatidilinositol-3'-kinase
(PI-3-kinase) jalur merangsang translokasi dari transporter glukosa fasilitatif
(misalnya, GLUT4) ke permukaan sel, sebuah acara yang sangat penting untuk
penyerapan glukosa oleh otot rangka dan lemak. Aktivasi jalur reseptor insulin
signaling lainnya menginduksi sintesis glikogen, sintesis protein, lipogenesis, dan
regulisasi berbagai gen dalam sel insulin responsif.
F. Patofisiologi DM Tipe II
Diabetes melitus merupakan penyakit yang disebabkan oleh adanya
kekurangan
insulin secara relatif maupun absolut. Defisiensi insulin dapat terjadi melalui 3
jalan, yaitu:
a. Rusaknya sel-sel B pankreas karena pengaruh dari luar (virus, zat kimia, dll)
b. Desensitasi atau penurunan reseptor glukosa pada kelenjar pankreas
c. Desensitasi atau kerusakan reseptor insulin di jaringan perifer.
Dalam patofisiologi DM tipe 2 terdapat beberapa keadaan yang berperan
yaitu:
- Resistensi insulin
- Disfungsi sel B pancreas
DM tipe 2 mungkin mencakup berbagai gangguan dengan fenotipe umum
-

dari hiperglikemia.
Pertimbangan Genetik
DM tipe 2 memiliki komponen genetik yang kuat. Kesesuaian DM tipe 2
pada kembar identik adalah antara 70 dan 90%. Individu dengan orangtua dengan
DM tipe 2 memiliki peningkatan risiko diabetes; jika kedua orang tua memiliki
DM tipe 2, risiko mendekati 40%. Resisten insulin, seperti yang ditunjukkan oleh
penggunaan glukosa berkurang di otot rangka, hadir dalam banyak kerabat
nondiabetes, pertama-tingkat individu dengan DM tipe 2. Penyakit ini poligenik
dan multifaktor, karena selain kerentanan genetik, faktor lingkungan (seperti
obesitas, gizi, dan aktivitas fisik) memodulasi fenotip. Lingkungan di dalam rahim
10

juga berkontribusi, dan baik ditambah atau dikurangi berat badan lahir
meningkatkan risiko DM tipe 2 di usia dewasa. Gen yang mempengaruhi
mengetik 2 DM yang tidak lengkap diidentifikasi, namun studi asosiasi genome
baru-baru ini telah mengidentifikasi sejumlah besar gen yang menyampaikan
risiko yang relatif kecil untuk tipe 2 DM (>70 gen, masing-masing dengan risiko
relatif 1,06-1,5). Paling menonjol adalah varian dari faktor transkripsi 7, seperti 2
gen yang telah dikaitkan dengan DM tipe 2 di beberapa populasi dan dengan IGT
dalam satu populasi berisiko tinggi untuk diabetes. Polimorfisme genetik yang
terkait dengan DM tipe 2 juga telah ditemukan dalam gen yang mengkode
peroksisom proliferator-activated receptor , ke dalam meluruskan kanal kalium,
transporter Zinc, IRS, dan calpain 10. Mekanisme lokus genetik yang
meningkatkan kerentanan untuk DM tipe 2 masih tidak jelas, tetapi kebanyakan
diperkirakan mengubah fungsi pulau atau pengembangan atau sekresi insulin.
Meskipun kerentanan genetik untuk DM tipe 2 sedang diselidiki aktif (sejauh ini
diperkirakan <10% dari risiko genetik ditentukan oleh lokus), saat ini tidak
mungkin untuk menggunakan kombinasi dari lokus genetik yang dikenal untuk
memprediksi DM tipe 2.
DM tipe 2 ditandai dengan gangguan sekresi insulin, resistensi insulin,
produksi glukosa hepatik yang berlebihan, dan metabolisme lemak yang
abnormal. Obesitas, terutama visceral atau pusat (yang dibuktikan dengan rasio
pinggul-pinggang), adalah sangat umum di DM tipe 2 (80% dari pasien
mengalami obesitas). Pada tahap awal dari gangguan, toleransi glukosa tetap
mendekati normal, meskipun resistensi insulin, karena sel-sel beta pankreas
mengimbanginya dengan meningkatkan produksi insulin.

Gambar 5. Perubahan metabolik selama pengembangan diabetes mellitus tipe 2.

11

Sebagai resistensi insulin dan kemajuan kompensasi hiperinsulinemia, pulau

pankreas pada individu tertentu tidak dapat mempertahankan keadaan
hiperinsulinemia. IGT, ditandai dengan peningkatan glukosa postprandial.
Penurunan lebih lanjut dalam sekresi insulin dan peningkatan hepatik memimpin
produksi glukosa untuk diabetes yang nyata dengan hiperglikemia puasa. Pada
akhirnya, kegagalan sel beta terjadi kemudian. Meskipun kedua resistensi insulin
dan gangguan sekresi insulin berkontribusi pada patogenesis DM tipe 2,
-

kontribusi relatif dari masing-masing bervariasi dari individu ke individu.

Abnormalitas Metabolik
Abnormalitas Metabolisme Jaringan Otot dan Lemak
Resistensi insulin, penurunan kemampuan insulin untuk bertindak secara
efektif pada jaringan target (terutama otot, hati, dan lemak), merupakan fitur yang
menonjol dari DM tipe 2 dan hasil dari kombinasi kerentanan genetik dan
obesitas. Resistensi insulin relatif, karena beredarnya tingkat insulin yang
supranormal akan menormalkan glukosa plasma. Pada kurva respon dosis insulin
menunjukkan pergeseran ke kanan, menunjukkan berkurangnya sensitivitas, dan
respon maksimal berkurang, menunjukkan penurunan secara keseluruhan dalam
penggunaan glukosa maksimum (30-60% lebih rendah dari pada individu normal).
Resistensi insulin mengganggu penggunaan glukosa oleh jaringan sensitif insulin
dan meningkatkan output glukosa hepatik; kedua efek berkontribusi pada
terjadinya hiperglikemia.
Peningkatan output glukosa hepatik terutama menyumbang peningkatan
tingkat GDP, sedangkan penurunan hasil penggunaan glukosa perifer di
hiperglikemia postprandial. Pada otot rangka, ada penurunan lebih besar dalam
penggunaan glukosa nonoxidative (pembentukan glikogen) daripada metabolisme
glukosa oksidatif melalui glikolisis. metabolisme glukosa pada jaringan
independen insulin tidak diubah dengan DM tipe 2.
Mekanisme molekuler yang tepat mengarah ke resistensi insulin pada DM
tipe 2 belum dijelaskan. Tingkat reseptor insulin dan aktivitas tyrosine kinase di
otot rangka berkurang, tetapi perubahan ini kemungkinan besar akibat
hiperinsulinemia sekunder dan bukan defek primer. Oleh karena itu, defek
"postreseptor" pada insulin diatur oleh fosforilasi/defosforilasi tampaknya
memainkan peran dominan dalam resistensi insulin. Kelainan termasuk akumulasi
lipid dalam miosit skeletal, yang dapat mengganggu fosforilasi oksidatif
mitokondria dan mengurangi insulin merangsang produksi ATP mitokondria.
12

Gangguan oksidasi asam lemak dan akumulasi lipid dalam miosit tulang juga
dapat menghasilkan spesies oksigen reaktif seperti peroksida lipid. Dari catatan,
tidak semua jalur transduksi sinyal insulin resisten terhadap efek insulin
(misalnya, mereka mengendalikan pertumbuhan sel dan diferensiasi menggunakan
mitogenik jalur activated protein kinase). Akibatnya, hiperinsulinemia dapat
meningkatkan aksi insulin melalui jalur ini, berpotensi mempercepat kondisi
diabetes terkait seperti aterosklerosis.
Obesitas menyertai DM tipe 2, khususnya di lokasi pusat atau visceral,
dianggap bagian dari proses patogenik. Selain ini depot lemak putih, manusia
sekarang diakui memiliki lemak coklat, yang memiliki kapasitas termogenik yang
jauh lebih besar. Upaya sedang dilakukan untuk meningkatkan kegiatan atau
kuantitas lemak coklat (mis, myokine, irisin, dapat mengkonversi putih untuk
lemak coklat). Massa adiposit meningkat menyebabkan peningkatan kadar beredar
asam lemak bebas dan produk sel lemak lainnya. Misalnya, adipocytes
mengeluarkan sejumlah produk biologis (asam lemak bebas nonesterified, retinolbinding protein 4, leptin, TNF-, resistin, IL-6, dan adiponektin). Selain mengatur
berat badan, nafsu makan, dan pengeluaran energi, adipokines juga memodulasi
sensitivitas insulin. Peningkatan produksi asam lemak bebas dan beberapa
adipokines dapat menyebabkan resistensi insulin di otot rangka dan hati.
Misalnya, asam lemak bebas merusak pemanfaatan glukosa di dalam otot rangka,
meningkatkan produksi glukosa oleh hati, dan merusak fungsi sel beta.
Sebaliknya, produksi oleh adiposit adiponektin, suatu peptida yang peka terhadap
insulin, berkurang pada obesitas, dan ini dapat menyebabkan resistensi insulin
hepatik. Produk adiposit dan adipokines juga memproduksi keadaan peradangan
dan mungkin menjelaskan mengapa tanda peradangan seperti IL-6 dan protein Creaktif sering meningkat pada DM tipe 2. Selain itu, sel-sel inflamasi ditemukan
menginfiltrasi jaringan adiposa. Penghambatan jalur sinyal inflamasi seperti jalur
nuklir faktor-kB (NF-kB) muncul untuk mengurangi resistensi insulin dan
meningkatkan hiperglikemia pada model binatang dan sedang diuji pada manusia.
Gangguan Sekresi Insulin
Sekresi insulin dan sensitivitas saling terkait. Pada DM tipe 2, sekresi insulin
awalnya meningkatkan respons terhadap resistensi insulin untuk menjaga toleransi
glukosa normal. Awalnya, defek sekretori insulin ringan dan selektif melibatkan
glukosa yang merangsang sekresi insulin, termasuk penrunan pada fase sekretori
13

pertama. Respon terhadap secretagogues nonglucose lainnya, seperti arginin, yang

diawetkan, tapi fungsi beta keseluruhan berkurang sebanyak 50% pada awal DM
tipe 2. Kelainan pada pengolahan proinsulin tercermin dengan peningkatan sekresi
proinsulin di DM tipe 2. Akhirnya, defek sekretori insulin adalah progresif. Alasan
penurunan kapasitas sekresi insulin dalam DM tipe 2 tidak jelas. Asumsinya
adalah bahwa defek genetik kedua menyebabkan kegagalan sel beta. Massa sel
beta turun sekitar 50% pada individu dengan lama DM tipe 2. Islet amyloid
polipeptida atau amylin, disekresikan oleh sel beta, membentuk deposit amyloid
fibril ditemukan di pulau dari individu dengan berdiri lama DM tipe 2. Apakah
deposit amyloid pulau seperti peristiwa primer atau sekunder tidak diketahui.
Lingkungan metabolik diabetes juga dapat berdampak negatif terhadap fungsi
islet. Misalnya, hiperglikemia kronik paradoks merusak fungsi islet (toksisitas
glukosa) dan mengarah ke memburuknya hiperglikemia. Peningkatan kontrol
glikemik sering dikaitkan dengan peningkatan fungsi islet. Selain itu, ketinggian
kadar asam lemak bebas (lipotoxicity) dan lemak dari makanan juga dapat
memperburuk fungsi pulau. Mengurangi GLP-1 tindakan dapat berkontribusi
untuk sekresi insulin berkurang.
Peningkatan Glukosa Hepatik dan Produksi Lipid
Pada DM tipe 2, resistensi insulin di hati mencerminkan kegagalan
hiperinsulinemia untuk menekan glukoneogenesis, yang menghasilkan puasa
hiperglikemia dan penurunan penyimpanan glikogen oleh hati di postprandial.
Peningkatan produksi glukosa hepatik terjadi di awal perjalanan diabetes,
meskipun mungkin setelah timbulnya kelainan sekresi insulin dan resistensi
insulin di otot rangka. Sebagai hasil dari resistensi insulin pada jaringan adiposa,
lipolisis dan fluks asam lemak bebas dari adipocytes meningkat, yang
menyebabkan peningkatan lipid (very low density lipoprotein [VLDL] dan
trigliserida) sintesis dalam hepatosit. penyimpanan lipid ini atau steatosis di hati
dapat menyebabkan penyakit hati berlemak nonalkohol dan tes fungsi hati yang
abnormal. Hal ini juga bertanggung jawab untuk dislipidemia ditemukan pada DM
tipe 2 (peningkatan trigliserida, mengurangi high density lipoprotein [HDL], dan
peningkatan padat low density lipoprotein [LDL] partikel kecil).

14

Secara deskriptif, tiga fase dapat dikenali pada urutan klinis yang biasa.
Pertama, glukosa plasma tetap normal walaupun terlihat resistensi insulin karena
kadar insulin meningkat. Pada fase kedua, resistensi insulin cenderung memburuk
sehingga meskipun konsentrasi insulin meningkat, tampak intoleransi glukosa
dalam bentuk hiperglikemia setelah makan. Pada fase ketiga, resistensi insulin
tidak berubah, tetapi sekresi insulin menurun, menyebabkan hiperglikemia puasa
dan diabetes yang nyata.
G. Faktor Resiko
Faktor Resiko Diabetes Melitus:
1. Obesitas
Terdapat korelasi bermakna antara obesitas dengan kadar glukosa darah,
pada derajat kegemukan dengan IMT > 23 dapat menyebabkan peningkatan kadar
glukosa darah menjadi 200mg%.
2. Hipertensi
Peningkatan tekanan darah pada hipertensi berhubungan erat dengan tidak
tepatnya penyimpanan garam dan air, atau meningkatnya tekanan dari dalam
tubuh pada sirkulasi pembuluh darah perifer.
3. Riwayat Keluarga Diabetes Mellitus
Seorang yang menderita Diabetes Mellitus diduga mempunyai gen diabetes.
Diduga bahwa bakat diabetes merupakan gen resesif. Hanya orang yang bersifat
homozigot dengan gen resesif tersebut yang menderita Diabetes Mellitus.
4. Dislipedimia
Adalah keadaan yang ditandai dengan kenaikan kadar lemak darah
(Trigliserida > 250 mg/dl). Terdapat hubungan antara kenaikan plasma insulin
dengan rendahnya HDL (< 35 mg/dl) sering didapat pada pasien Diabetes.
5. Umur
Berdasarkan penelitian, usia yang terbanyak terkena Diabetes Mellitus
adalah > 45 tahun.
6. Riwayat persalinan
Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau berat badan bayi >
4000 gram.
7. Alkohol dan Rokok
Perubahan-perubahan dalam gaya hidup berhubungan dengan peningkatan
frekuensi DM tipe 2. Walaupun kebanyakan peningkatan ini dihubungkan
dengan peningkatan obesitas dan pengurangan ketidakaktifan fisik, faktorfaktor lain yang berhubungan dengan perubahan darilingkungan tradisional
kelingkungan kebarat-

baratan

yang

meliputi perubahan-perubahan

dalam
15

konsumsi alkohol dan rokok, juga berperan dalam peningkatan DM tipe 2.

Alkohol akan mengganggu metabolisme gula darah terutama pada penderita
DM, sehingga

akan

mempersulit

regulasi gula

darah dan

meningkatkan

tekanan darah.
H. Manifestasi Klinik
Gejala diabetes melitus dibedakan menjadi akut dan kronik. Gejala akut
diabetes melitus yaitu: Poliphagia (banyak makan), polidipsia (banyak minum),
poliuria (banyak kencing/sering kencing di malam hari), nafsu makan bertambah
namun berat badan turun dengan cepat (5-10 kg dalam waktu 2-4 minggu), mudah
lelah.
Gejala kronik diabetes melitus yaitu: Kesemutan, kulit terasa panas atau
seperti tertusuk tusuk jarum, rasa kebas di kulit, kram, kelelahan, mudah
mengantuk, pandangan mulai kabur, gigi mudah goyah dan mudah lepas,
kemampuan seksual menurun bahkan pada pria bisa terjadi impotensi, pada ibu
hamil sering terjadi keguguran atau kematian janin dalam kandungan atau dengan
bayi berat lahir lebih dari 4kg.
Patofisiologi gejala DM
Pada keadaan defisiensi insulin relatif, masalah yang akan ditemui terutama
adalah hiperglikemia dan hiperosmolaritas yang terjadi akibat efek insulin yang
tidak adekuat.
Hiperglikemia pada diabetes melitus terjadi akibat penurunan pengambilan
glukosa darah ke dalam sel target, dengan akibat peningkatan konsentrasi glukosa
darah setinggi 300 sampai 1200 mg per 100ml. Hal ini juga diperberat oleh
adanya peningkatan produksi glukosa dari glikogen hati sebagai respon tubuh
terhadap kelaparan intrasel. Keadaan defisiensi glukosa intrasel ini juga akan
menimbulkan rangsangan terhadap rasa lapar sehingga frekuensi rasa lapar
meningkat (polifagi).
Penimbunan glukosa di ekstrasel akan menyebabkan hiperosmolaritas.
Pengeluaran cairan tubuh berlebih akibat poliuria disertai dengan adanya
hiperosmolaritas ekstrasel yang menyebabkan penarikan air dari intrasel ke
ekstrasel akan menyebabkan terjadinya dehidrasi, sehingga timbul rasa haus terusmenerus dan membuat penderita sering minum (polidipsi). Dehidrasi dapat
berkelanjutan pada hipovolemia dan syok, serta AKI akibat kurangnya tekanan
filtrasi glomerulus. Jadi, salah satu gambaran diabetes yang penting adalah
16

kecenderungan dehidrasi ekstra sel dan intra sel, dan ini sering juga disertai
dengan kolapsnya sirkulasi. Dan perubahan volume sel akibat keadaan
hiperosmotik ekstrasel yang menarik air dari intrasel dapat mengganggu fungsi
sel-sel dalam tubuh.
Kadar glukosa plasma yang tinggi (di atas 180 mg%) yang melewati batas
ambang bersihan glukosa pada filtrasi ginjal, yaitu jika jumlah glukosa yang
masuk tubulus ginjal dalam filtrat meningkat kira-kira diatas 225mg/menit, maka
glukosa dalam jumlah bermakna mulai dibuang atau terekskresi ke dalam urin
yang disebut glukosuria. Keberadaan glukosa dalam urin menyebabkan keadaan
diuresis osmotik yang menarik air dan mencegah reabsorbsi cairan oleh tubulus
sehingga volume urin meningkat dan terjadilah poliuria. Karena itu juga terjadi
kehilangan Na dan K berlebih pada ginjal.
I. Diagnosis
Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah
sewaktu >200 mg/dl, glukosa darah puasa >126 mg/dl sudah cukup untuk
menegakkan diagnosis DM. Untuk diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa
lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa. Sekurang-kurangnya
diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk konfirmasi diagnosis DM
pada hari yang lain atau Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) yang abnormal.
Konfirmasi tidak

diperlukan pada keadaan khas hiperglikemia dengan

dekompensasi metabolik akut, seperti ketoasidosis, berat badan yang menurun

cepat.
Tabel 1. Kriteria Diagnosis DM

17

Ada perbedaan antara uji diagnostik DM dan pemeriksaan penyaring. Uji

diagnostik dilakukan pada mereka yang menunjukkan gejala DM, sedangkan
pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang tidak
bergejala, tetapi punya resiko DM (usia > 45 tahun, berat badan lebih, hipertensi,
riwayat keluarga DM, riwayat abortus berulang, melahirkan bayi > 4000 gr,
kolesterol HDL <= 35 mg/dl, atau trigliserida 250 mg/dl). Uji diagnostik
dilakukan pada mereka yang positif uji penyaring.
Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa
darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan tes
toleransi glukosa oral (TTGO) standar.

Gambar 6. Langkah-langkah diagnostik DM dan gangguan toleransi

glukosa

J. Tatalaksana
Tujuan Tatalaksana
-

Jangka pendek: menghilangkan keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa

nyaman, dan mencapai target pengendalian glukosa darah.
18

Jangka

panjang:

mencegah

dan

menghambat

progresivitas

penyulit

mikroangiopati, makroangiopati, dan neuropati.

Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM.
Dasar-dasar Pengobatan Terapi DM Tipe 2
Resistensi insulin merupakan dasar dari diabetes tipe 2, dan kegagalan sel
mulai terjadi sebelum berkembangnya diabetes yaitu dengan terjadinya
ketidakseimbangan antara resistensi insulin dan sekresi insulin. De Fronzo
menyatakan bahwa fungsi sel menurun sebesar kira-kira 20% pada saat terjadi
intoleransi glukosa. Dengan demikian jelas bahwa pendekatan pengobatan DM
tipe 2 harus memperbaiki resistensi insulin dan memperbaiki fungsi sel .
Hal yang mendasar dalam pengel olaan Diabetes mellitus tipe 2 adalah
perubahan pola hidup yaitu pola makan yang baik dan olahraga teratur. Dengan
atau tanpa terapi farmakologik, pola makan yang seimbang dan olahraga teratur
(bila tidak ada kontraindikasi) tetap harus dijalankan.
Target Glikemik
Penelitian UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) dan Studi
Kumamoto pada pasien DM tipe 2 menunjukkan target glikemik terapi DM tipe 2
yang menghasilkan perbaikan prognosis jangka panjang. Hasil penelitian klinik
dan epidemiologik menunjukkan bahwa dengan menurunkan kadar glukosa maka
kejadian komplikasi mikrovaskuler dan neuropati akan menurun. Target kadar
glukosa darah yang terbaik berdasarkan pemeriksaan harian dan A1c sebagai
index glikemia kronik belum diteliti secara sistematik. Tetapi hasil penelitian
DCCT (pada pasien diabetes tipe 1) dan UKPDS (pada pasien diabetes tipe 2)
mengarahkan gol pencapaian kadar glikemik pada rentang nondiabetik. Akan
tetapi pada kedua studi tersebut bahkan pada grup pasien yang mendapat
pengobatan intensif, kadar A1c tidak dapat dipertahankan pada rentang
nondiabetik . Stu di tersebut mencapai kadar rata-rata A1c ~7% yang merupakan
4SD diatas rata-rata non diabetik.
Target glikemik yang paling baru adalah dari ADA (American Diabetes
Association) yang dibuat berdasarkan kepraktisan dan projeksi penurunan
kejadian komplikasi, yaitu A1c <7%.
Pilar Penatalaksanaan DM
1. Edukasi
19

2. Terapi gizi medis

3. Latihan jasmani
4. Intervensi farmakologis
5. Cangkok pankreas
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani
selama beberapa waktu (24 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum
mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik
oral (OHO) dan atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu, OHO dapat segera
diberikan secara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi. Dalam keadaan
dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, stres berat, berat badan
yang menurun dengan cepat, dan adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan.
1. Edukasi
Diabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku
telah terbentuk dengan mapan. Pemberdayaan penyandang diabetes memerlukan
partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi
pasien dalam menuju perubahan perilaku sehat. Untuk mencapai keberhasilan
perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif dan upaya
peningkatan motivasi. Pengetahuan tentang pemantauan glukosa darah mandiri,
tanda dan gejala hipoglikemia serta cara mengatasinya harus diberikan kepada
pasien. Pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah
mendapat pelatihan khusus.
2. Terapi Nutrisi Medis
- Terapi Nutrisi Medis (TNM) merupakan bagian dari penatalaksanaan
diabetes secara total. Kunci keberhasilan TNM adalah keterlibatan secara
menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang lain
-

serta pasien dan keluarganya).

Setiap penyandang diabetes sebaiknya mendapat TNM sesuai dengan

kebutuhannya guna mencapai sasaran terapi.

Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir sama dengan
anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan
sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masingmasing individu. Pada
penyandang diabetes perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam
hal jadwal makan, jenis, dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang
menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin.

Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari:

20

Karbohidrat
-

Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 4565% total asupan energi.

Pembatasan karbohidrat total <130 g/hari tidak dianjurkan
Makanan harus mengandung karbohidrat terutama yang berserat tinggi.
Gula dalam bumbu diperbolehkan sehingga penyandang diabetes dapat makan

sama dengan makanan keluarga yang lain.

Sukrosa tidak boleh lebih dari 5% total asupan energi.
Pemanis alternatif dapat digunakan sebagai pengganti gula, asal tidak melebihi

batas aman konsumsi harian (Accepted-Daily Intake)

Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari.
Kalau diperlukan dapat diberikan makanan selingan buah atau makanan lain
sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari.
Lemak

Asupan lemak dianjurkan sekitar 2025% kebutuhan kalori. Tidak diperkenankan

melebihi 30% total asupan energi.

Lemak jenuh < 7 % kebutuhan kalori
Lemak tidak jenuh ganda < 10 %, selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal.
Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak
jenuh dan lemak trans antara lain: daging berlemak dan susu penuh (whole

milk).
Anjuran konsumsi kolesterol <200 mg/hari.
Protein

Dibutuhkan sebesar 10 20% total asupan energi.

Sumber protein yang baik adalah seafood (ikan, udang, cumi,dll), daging tanpa
lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu, dan

tempe.
Pada pasien dengan nefropati perlu penurunan asupan pro-tein menjadi 0,8
g/KgBB perhari atau 10% dari kebutuhan energi dan 65% hendaknya bernilai
biologiktinggi.
Natrium

Anjuran asupan natrium untuk penyandang diabetes sama dengan anjuran untuk
masyarakat umum yaitu tidak lebih dari 3000 mg atau sama dengan 6-7 gram (1

sendok teh) garam dapur.

Mereka yang hipertensi, pembatasan natrium sampai 2400 mg.
Sumber natrium antara lain adalah garam dapur, vetsin, soda, dan bahan
pengawet seperti natrium benzoat dan na-trium nitrit.
Serat

21

Seperti

halnya

masyarakat

umum

penyandang

diabetes

di-anjurkan

mengonsumsi cukup serat dari kacang-kacangan, buah, dan sayuran serta

sumber karbohidrat yang tinggi serat, karena mengandung vitamin, mineral,
serat, dan bahan lain yang baik untuk kesehatan.
Anjuran konsumsi serat adalah 25 g/hari.

Pemanis alternative
-

Pemanis

dikelompokkan

menjadi

pemanis

berkalori

dan pemanis tak

berkalori. Termasuk pemanis berkalori adalah gula alkohol danfruktosa.

Gula alkohol antara lain isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol danxylitol.
Dalam penggunaannya, pemanis berkalori perlu diperhitungkan kandungan

kalorinya sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari.

Fruktosa tidak dianjurkan digunakan pada penyandang diabetes karena efek

samping pada lemak darah.

Pemanis tak berkaloriyang masih dapat digunakan antara lain aspartam, sakarin,

acesulfame potassium, sukralose, dan neotame.

Pemanis aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas aman (Accepted Daily
Intake / ADI).
Kebutuhan Kalori
Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan
penyandang diabetes. Di antaranya adalah dengan memperhitungkan kebutuhan
kalori basal yang besarnya 2530 kalori/kgBB ideal, ditambah atau dikurangi
bergantung pada beberapa faktor seperti: jenis kelamin, umur, aktivitas, berat
badan, dll.
Perhitungan berat badan Ideal (BBI) dengan rumus Brocca yang
dimodifikasi adalah sbb:

Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm 100) x 1 kg.

Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm,
rumus dimodifikasi menjadi :

Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm 100) x 1 kg.

BB Normal : BB ideal 10 %
Kurus : < BBI 10 %
Gemuk : > BBI + 10 %
Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh (IMT).Indeks
massa tubuh dapat dihitung dengan rumus:
IMT = BB(kg)/TB(m2)
Klasifikasi IMT*
22

BB Kurang < 18,5

BB Normal 18,522,9
BB Lebih 23,0
*WHO WPR/IASO/IOTF dalam The Asia-Pacific Perspective:RedefiningObesity
and its Treatment.
Dengan risiko 23,024,9
Obes I 25,029,9
Obes II > 30
Faktorfaktor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain:
-

Jenis Kelamin
Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria. Kebutuhan kalori wanita
-

sebesar 25 kal/kg BB dan untuk pria sebesar 30 kal/kg BB.

Umur
Untuk pasien usia di atas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5% untuk dekade
antara 40 dan 59 tahun, dikurangi 10% untuk dekade antara 60 dan 69 tahun dan

dikurangi 20%, di atas usia 70 tahun.

Aktivitas Fisik atau Pekerjaan
Penambahan sejumlah 10% dari kebutuhan basal diberikan pada kedaaan
istirahat, 20% pada pasien dengan aktivitas ringan, 30% dengan aktivitas

sedang, dan 50% dengan aktivitas sangat berat.

Berat Badan
Bila kegemukan dikurangi sekitar 2030% tergantung kepada tingkat kegemukan.
Bila kurus ditambah sekitar 2030% sesuai dengan kebutuhan untuk
meningkatkan BB. Untuk tujuan penurunan berat badan jumlah kalori yang
diberikan paling sedikit 10001200 kkal perhari untuk wanita dan 12001600 kkal
perhari untuk pria.
3. Latihan Jasmani
Kegiatan jasmani seharihari dan latihan jasmani secara teratur (34 kali
seminggu selama kurang lebih 30 menit). Latihan jasmani selain untuk menjaga
kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas
insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang
dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki,
bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan
dengan umur dan status kesegaran jasmani.
Tabel 2. Aktivitas Sehari-hari

23

4. Terapi Farmakologi
Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan
latihan jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan
bentuk suntikan.
Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan:
a. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea dan glinid.
1) Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin
oleh sel beta pankreas, dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan
berat badan normal dan kurang. Namun masih boleh diberikan kepada
pasien dengan berat badan lebih.
Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaaan
seperti orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta
penyakit kardiovaskular, tidak dianjur kan penggunaan sulfonilurea kerja
panjang.
2) Glinid
Glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea,
dengan penekanan pada peningkatan sekresi insulin fase pertama.
Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu Repaglinid (derivat asam
benzoat) dan Nateglinid (derivat fenilalanin). Obat ini diabsorpsi dengan
cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui
hati. Obat ini dapat mengatasi hiperglikemia post prandial.
b. Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin dan tiazolidindion.
1) Tiazolidindion
Tiazolidindion (pioglitazon) berikatan pada Peroxisome Proliferator
Activated Receptor Gamma (PPARg), suatu reseptor inti di sel otot dan sel
lemak. Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin
dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga
meningkatkan

ambilan

glukosa

di

perifer.

Tiazolidindion

dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung kelas IIV karena

dapat memperberat edema/retensi cairan dan juga pada gangguan faal hati.
24

Pada

pasien

yang

menggunakan

tiazolidindion

perlu

dilakukan

pemantauan faal hati secara berkala.

c. Penghambat glukoneogenesis (metformin).
1) Metformin
Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati
(glukoneogenesis), di samping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer.
Terutama

dipakai

pada

penyandang

diabetes

gemuk.

Metformin

dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (serum

kreatinin >1,5 mg/dL) dan hati, serta pasienpasien dengan kecenderungan
hipoksemia (misalnya penyakit serebrovaskular, sepsis, renjatan, gagal
jantung). Metformin dapat memberikan efek samping mual. Untuk
mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah
makan. Selain itu harus diperhatikan bahwa pemberian metformin secara
titrasi pada awal penggunaan akan memudahkan dokter untuk memantau
efek samping obat tersebut.
d. Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa (Acarbose).
Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga
mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose
tidak menimbulkan efek samping hipoglikemia. Efek samping yang paling
sering ditemukan ialah kembung dan flatulens.
e. DPPIV inhibitor.
Glucagon-like peptide-1(GLP1) merupakan suatu hormon peptida yang
dihasilkan oleh sel L di mukosa usus. Peptida ini disekresi oleh sel mukosa
usus bila ada makanan yang masuk ke dalam saluran pencernaan. GLP1
merupakan
perangsang kuat penglepasan insulin dan sekaligus sebagai penghambat
sekresi glukagon. Namun demikian, secara cepat GLP1 diubah oleh enzim
dipeptidyl peptidase4 (DPP4), menjadi metabolit GLP1(9,36)amide yang tidak
aktif.
Sekresi GLP1 menurun pada DM tipe 2, sehingga upaya yang ditujukan untuk
meningkatkan GLP1 bentuk aktif merupakan hal rasional dalam pengobatan
DM tipe 2. Peningkatan konsentrasi GLP1 dapat dicapai dengan pemberian
obat yang menghambat kinerja enzim DPP4 (penghambat DPP4), atau
memberikan hormon asli atau analognya (analog incretin=GLP1 agonis).
Berbagai obat yang masuk golongan DPP4 inhibitor, mampu menghambat
kerja DPP4 sehingga GLP1 tetap dalam konsentrasi yang tinggi dalam bentuk

25

aktif dan mampu merangsang penglepasan insulin serta menghambat

penglepasan glukagon.
Cara Pemberian OHO, terdiri dari:
- OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai
-

respons kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis optimal

Sulfonilurea: 15 30 menit sebelum makan
Repaglinid, Nateglinid: sesaat sebelum makan
Metformin : sebelum /pada saat / sesudah makan
Penghambat glukosidase (Acarbose): bersama makan suapan pertama
Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan.
DPPIV inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau sebelum makan.

Suntikan
1) Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan:
- Penurunan berat badan yang cepat
- Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
- Ketoasidosis diabetik
- Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
- Hiperglikemia dengan asidosis laktat
- Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
- Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)
- Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali
dengan perencanaan makan
- Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
- Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yakni:
- Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)
- Insulin kerja pendek (short acting insulin)
- Insulin kerja menengah (intermediate actinginsulin)
- Insulin kerja panjang (long acting insulin)
- Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah (premixed insulin).
Efek samping terapi insulin
- Efek samping utama terapi insulin adalah terjadinya hipoglikemia.
- Efek samping yang lain berupa reaksi imunologi terhadap insulin yang
dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin.
Dasar pemikiran terapi insulin:
-

Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresi prandial.
Terapi insulin diupayakan mampu meniru pola sekresi insulin yang

fisiologis.
Defisiensi insulin mungkin berupa defisiensi insulin basal, insulin prandial
atau keduanya. Defisiensi insulin basal menyebabkan timbulnya
hiperglikemia pada keadaan puasa, sedangkan defisiensi insulin prandial
akan menimbulkan hiperglikemia setelah makan.
26

Terapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk melakukan koreksi

terhadap defisiensi yang terjadi.

Sasaran pertama terapi hiperglikemia adalah mengendalikan glukosa darah
basal (puasa, sebelum makan). Hal ini dapat dicapai dengan terapi oral
maupun insulin. Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran
glukosa darah basal adalah insulin basal (insulin kerja sedang atau

panjang).
Penyesuaian dosis insulin basal untuk pasien rawat jalan dapat dilakukan

dengan menambah 24 unit setiap 34 hari bila sasaran terapi belum tercapai.
Apabila sasaran glukosa darah basal (puasa) telah tercapai, sedangkan A1C
belum mencapai target, maka dilakukan pengendalian glukosa darah
prandial (mealrelated). Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran
glukosa darah prandial adalah insulin kerja cepat (rapid acting) atau insulin
kerja pendek (short acting). Kombinasi insulin basal dengan insulin
prandial dapat diberikan subkutan dalam bentuk 1 kali insulin basal + 1
kali insulin prandial (basal plus), atau 1 kali basal + 2 kali prandial (basal 2

plus), atau 1 kali basal + 3 kali prandial (basal bolus).

Insulin basal juga dapat dikombinasikan dengan OHO untuk menurunkan
glukosa darah prandial seperti golongan obat peningkat sekresi insulin
kerja pendek (golongan glinid), atau penghambat penyerapan karbohidrat

dari lumen usus (acarbose).

Terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan

kebutuhan

pasien dan respons individu, yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar
glukosa darah harian.
2) Agonis GLP-1
Pengobatan dengan dasar peningkatan GLP1 merupakan pendekatan baru
untuk pengobatan DM. Agonis GLP1 dapat bekerja sebagai perangsang
penglepasan

insulin yang tidak menimbulkan hipoglikemia ataupun

peningkatan berat badan yang biasanya terjadi pada pengobatan dengan

insulin ataupun sulfonilurea. Agonis GLP1 bahkan mungkin menurunkan berat
badan. Efek agonis GLP1 yang lain adalah menghambat penglepasan
glukagon yang diketahui berperan pada proses glukoneogenesis. Pada
percobaan binatang, obat ini terbukti memperbaiki cadangan sel beta pankreas.
Efek samping yang timbul pada pemberian obat ini antara lain rasa sebah dan
muntah.
Terapi Kombinasi
27

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk
kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah.
Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat
dilakukan pemberian OHO tunggal atau kombinasi OHO sejak dini. Terapi dengan
OHO kombinasi (secara terpisah ataupun fixed-combinationdalam bentuk tablet
tunggal), harus dipilih dua macam obat dari kelompok yang mempunyai
mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, dapat
pula diberikan kombinasi tiga OHO dari kelompok yang berbeda atau kombinasi
OHO dengan insulin. Pada pasien yang disertai dengan alasan klinis di mana
insulin tidak memungkinkan untuk dipakai, terapi dengan kombinasi tiga OHO
dapat menjadi pilihan.
Untuk kombinasi OHO dan insulin, yang banyak dipergunakan adalah
kombinasi OHO dan insulin basal (insulin kerja menengah atau insulin kerja
panjang) yang diberikan pada malam hari menjelang tidur. Dengan pendekatan
terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik
dengan dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal insulin kerja menengah adalah
610 unit yang diberikan sekitar jam 22.00, kemudian dilakukan evaluasi dosis
tersebut dengan menilai kadar glukosa darah puasa keesokan harinya. Bila dengan
cara seperti di atas kadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak terkendali,
maka OHO dihentikan dan diberikan terapi kombinasi insulin.
Penilaian Hasil Terapi
a. Pemeriksaan kadar glukosa darah. Tujuan pemeriksaan glukosa darah:
- Untuk mengetahui apakah sasaran terapi telah tercapai
- Untuk melakukan penyesuaian dosis obat, bila belum tercapai sasaran terapi.
Guna mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pemeriksaan kadar glukosa
darah puasa, glukosa 2 jam post prandial, atau glukosa darah pada waktu yang
lain secara berkala sesuai dengan kebutuhan.
b. Pemeriksaan A1C
Tes hemoglobin terglikosilasi, yang disebut juga sebagai glikohemoglobin,
atau hemoglobin glikosilasi (disingkat sebagai A1C), merupakan cara yang
digunakan untuk menilai efek perubahan terapi 812 minggu sebelumnya. Tes ini
tidak dapat digunakan untuk menilai hasil pengobatan jangka pendek. Pemeriksaan
A1C dianjurkan dilakukan setiap 3 bulan, minimal 2 kali dalam setahun.

28

c. Pemeriksaan Glukosa Urin

Pengukuran glukosa urin memberikan penilaian yang tidak langsung. Hanya
digunakan pada pasien yang tidak dapat atau tidak mau memeriksa kadar glukosa
darah. Batas ekskresi glu-kosa renal rata-rata sekitar 180 mg/dL, dapat bervariasi
pada beberapa pasien, bahkan pada pasien yang sama dalam jangka waktu lama.
Hasil pemeriksaan sangat bergantung pada fungsi ginjal dan tidak dapat
dipergunakan untuk menilai keberhasilan terapi.
29

d. Pemantauan Benda Keton

Pemantauan benda keton dalam darah maupun dalam urin cukup penting
terutama pada penyandang DM tipe 2 yang terkendali buruk (kadar glukosa
darah>300 mg/dL). Peme-riksaan benda keton juga diperlukan pada penyandang
diabe-tes yang sedang hamil. Tes benda keton urin mengukur kadar asetoasetat,
sementara benda keton yang penting adalah asam beta hidroksibutirat. Saat ini
telah dapat dilakukan pemeriksaan kadar asam beta hidroksibutirat dalam darah
secara langsung dengan menggunakan strip khusus. Kadar asam beta
hidroksibutirat darah <0,6 mmol/L dianggap normal, di atas 1,0 mmol/L disebut
ketosis dan melebihi 3,0 mmol/L indikasi adanya KAD. Pengukuran kadar glukosa
darah dan benda ke-ton secara mandiri, dapat mencegah terjadinya penyulit akut
diabetes, khususnya KAD.
Kriteria Pengendalian DM
Untuk dapat mencegah terjadinya komplikasi kronik, diper-lukan pengendalian
DM yang baik yang merupakan sasaran terapi. Diabetes terkendali baik, apabila kadar
glukosa darah mencapai kadar yang diharapkan serta kadar lipid dan A1C juga
mencapai kadar yang diharapkan. Demikian pula status gizi dan tekanan darah.
Untuk pasien berumur lebih dari 60 tahun dengan komplikasi, sasaran kendali
kadar glukosa darah dapat lebih tinggi dari biasa (puasa 100-125 mg/dL, dan sesudah
makan 145-180 mg/dL). Demikian pula kadar lipid, tekanan darah, dan lain-lain,
mengacu pada batasan kriteria pengendalian sedang. Hal ini dilakukan mengingat
sifat-sifat khusus pasien usia lanjut dan juga untuk mencegah kemungkinan timbulnya
efek samping hipoglikemia dan interaksi obat.
Table 3. Target Pengendalian DM

30

K. Penyulit Diabetes Mellitus

Penyulit Akut
1) Ketoasidosis diabetik (KAD)
Merupakan komplikasi akut diabetes yang ditandai dengan peningkatan
kadar glukosa darah yang tinggi (300600 mg/dL), disertai dengan adanya tanda
dan gejala asidosis dan plasma keton(+) kuat. Osmolaritas plasma meningkat
(300320 mOs/mL) dan terjadi peningkatan anion gap.
2) Status Hiperglikemi Hiperosmolar (SHH)
Pada keadaan ini terjadi peningkatan glukosa darah sangat tinggi (6001200
mg/dL), tanpa tanda dan gejala asidosis, osmolaritas plasma sangat meningkat
(330380 mOs/mL), plasma keton (+/), anion gap normal atau sedikit meningkat.
Catatan: kedua keadaan (KAD dan SHH) tersebut mempunyai angka morbiditas
dan mortalitas yang tinggi. Memerlukan perawatan di rumah sakit guna
mendapatkan penatalaksanaan yang memadai.
3) Hipoglikemia
Hipoglikemia dan cara mengatasinya:
- Hipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah < 60 mg/dL
- Bila terdapat penurunan kesadaran pada penyandang diabetes harus selalu
dipikirkan kemungkinan terjadinya hipoglikemia. Hipoglikemia paling sering
disebabkan oleh penggunaan sulfonilurea dan insulin. Hipoglikemia akibat
sulfonilurea dapat berlangsung lama, sehingga harus diawasi sampai seluruh
obat diekskresi dan waktu kerja obat telah habis. Terkadang diperlukan waktu
yang cukup lama untuk pengawasannya (2472 jam atau lebih, terutama pada
pasien dengan gagal ginjal kronik atau yang mendapatkan terapi dengan OHO
31

kerja panjang). Hipoglikemia pada usia lanjut merupakan suatu hal yang harus
dihindari, mengingat dampaknya yang fatal atau terjadinya kemunduran
mental bermakna pada pasien. Perbaikan kesadaran pada DM usia lanjut
-

sering lebih lambat dan memerlukan pengawasan yang lebih lama.

Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergik (berdebar-debar, banyak
keringat, gemetar, dan rasa lapar) dan gejala neuroglikopenik (pusing, gelisah,

kesadaran menurun sampai koma).

Hipoglikemia harus segera mendapatkan pengelolaan yang memadai. Bagi
pasien dengan kesadaran yang masih baik, diberikan makanan yang
mengandung karbohidrat atau minuman yang mengandung gula berkalori atau
glukosa 15-20 gram melalui intravena. Perlu dilakukan pemeriksaan ulang
glukosa darah 15 menit setelah pemberian glukosa. Glukagon diberikan pada

pasien dengan hipoglikemia berat.

Untuk penyandang diabetes yang tidak sadar, sementara dapat diberikan
glukosa 40% intravena terlebih dahulu sebagai tindakan darurat, sebelum
dapat dipastikan penyebab menurunnya kesadaran.

Penyulit Menahun
1) Makroangiopati
- Pembuluh darah jantung
- Pembuluh darah tepi: penyakit arteri perifer sering terjadi pada penyandang
diabetes. Biasanya terjadi dengan gejala tipikal claudicatio intermittent,
meskipun sering tanpa gejala. Terkadang ulkus iskemik kaki merupakan
kelainan yang pertama muncul.
- Pembuluh darah otak
2) Mikroangiopati:
- Retinopati diabetic
- Kendali glukosa dan tekanan darah yang baik akan mengurangi risiko dan
-

memberatnya retinopati. Terapi aspirin tidak mencegah timbulnya retinopati

Nefropati diabetik
Kendali glukosa dan tekanan darah yang baik akan me-ngurangi risiko

nefropati
Pembatasan asupan protein dalam diet (0,8 g/kgBB) juga akan mengurangi

risikoterjadinya nefropati
3) Neuropati
- Komplikasi yang tersering dan paling penting adalah neuropati perifer, berupa
hilangnya sensasi distal. Berisiko tinggi untukterjadinya ulkus kaki dan
-

amputasi.
Gejala yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri, dan
lebih terasa sakit di malam hari.
32

Setelah diagnosis DM ditegakkan, pada setiap pasien perlu dilakukan skrining

untuk mendeteksi adanya polineuropati distal dengan pemeriksaan neurologi

sederhana, dengan monofilamen 10 gram sedikitnya setiap tahun.

Apabila ditemukan adanya polineuropati distal, perawatan kaki yang memadai

akan menurunkan risiko amputasi.

Untuk mengurangi rasa sakit dapat diberikan duloxetine, antidepresan trisiklik,

atau gabapentin.
Semua penyandang diabetes yang disertai neuropati perifer harus diberikan
edukasi perawatan kaki untuk mengurangi risiko ulkus kaki.

L. Pencegahan
Pencegahan Primer
Pencegahan primer adalah upaya yang ditujukan pada kelompok yang
memiliki faktor resiko, yakni mereka yang belum terkena tetapi berpotensi
untuk mendapat DM dan kelompok intoleransi glukosa. Materi penyuluhan
meliputi program penurunan berat badan, diet sehat, latihan jasmani dan
menghentikan kebiasaan merokok. Perencanaan kebijakan kesehatan ini
tentunya diharapkan memahami dampak sosio-ekonomi penyakit ini,
pentingnya menyediakan fasilitas yang memadai dalam upaya pencegahan
primer.
Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder adalah upaya mencegah atau menghambat timbulnya
penyulit pada pasien yang telah menderita DM. Program ini dapat dilakukan
dengan pemberian pengobatan yang cukup dan tindakan deteksi dini penyulit
sejak awal pengelolaan penyakit DM. Penyulihan ditujukan terutama bagi
pasien baru, yang dilakukan sejak pertemuan pertama dan selalu diulang pada
setiap pertemuan berikutnya. Pemberian antiplatelet dapat menurunkan resiko
timbulnya kelainan kardiovaskular pada penyandang diabetes.
Pencegahan Tersier
Pencegahan tersier ditujukan pada kelompok penyandang diabetes yang telah
mengalami penyulit dalam upaya mencegah terjadinya kecacatan lebih
menlanjut. Pada pencegahan tersier tetap dilakukan penyuluhan kepada pasien
dan juga kelurganya dengan materi upaya rehabilitasi yang dapat dilakakukan
untuk mencapai kualitas hidup yang optimal. Upaya rehabilitasi pada pasien
dilakukan sedini mungkin sebelum kecacatan menetap, misalnya pemberian
aspirin

dosis

rendah

80-325

mg/hari

untuk

mengurangi

dampak
33

mikroangiopati. Kolaborasi yang baik antar para ahli di berbagai disiplin,

jantung, ginjal, mata, bedah ortopedi, bedah vaskular, radiologi, rehabilitasi
medik, gizi, pediatrist dll sangat diperlukan untuk menunjang keberhasilan
pencegahan tersier.

DAFTAR PUSTAKA
American Diabetes Association; Standards of Medical Care in Diabetes 2014.
American Diabetes Association. Diabetes CareVolume 38, Supplement 1, January
2015. USA.
American

Diabetes

Association

(ADA)

Diabetes

Guidelines

Summary

Recommendations from NDEI. 2016.

Foster DW, et al. Diabetes melitus. Dalam: Harrison Prinsip-prinsip ilmu penyakit
dalam. Asdie, A, editor. Volume 5. Jakarta : EGC, 2000; 2196.
Gustaviani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam: Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi V.
Jakarta : balai penerbit FKUI, 2009.
Harding, Anne Helen et al. Dietary Fat and Risk of Clinic Type Diabetes. American
Journal of Epidemiology.2003;15(1);150-9.
Hawkins M, Rossetti L. Insulin Resistance and Its Role in the Pathogenesis of Type 2
Diabetes. In : Kahn CR, King GL, Moses AC, Weir GC, Jacobson AM, Smith RJ
(Eds) Joslins Diabetes Mellitus. Lippincott Williams & Wilkin. Philadelphia. Pg
425-448, 2005
Leahy JL. B-cell Dysfunction in Type 2 Dia betes In: Kahn CR, King GL, Moses AC,
Weir GC, Jacobson AM , Smith RJ (Eds) Joslins Diabetes Mellitus. Lippincott
Williams & Wilkin. Philadelphia. Pg 449-462, 2005
Nathan MN, Buse JB, Mayer BD, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R et al. Medical
management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes A consensus Algorithm for
the Initiation and Adjustment of

Therapy. A consensus statement of the

34

American Diabetes Association and the European Association for the Study of
Diabetes. Diabetes Care 2008; 31:1-11.
PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di
Indonesia. 2011. Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia.
Jakarta. 2011.
Persi, dkk. Faktor Lingkungan dan Gaya Hidup Berperan Besar Memicu Diabetes.
2008.
Price, Sylvia Aderson. Pankreas: Metabolisme glukosa dan diabetes mellitus.
Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses/ Sylvia Anderson price, Lorraine Mc
Carty Wilson; alih bahasa, Brahm U. Pendit[et.al.]editor bahasa Indonesia Edisi
6. Jakarta; 2014; hal.1259
Soegondo S, dkk. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di
Indonesia 2011. Jakarta : PERKENI, 2011
Teixeria L. Regular physical exercise training assists in preventing type 2 diabetes
development: focus on its antioxidant and anti-inflammantory properties.
Biomed Central Cardiovascular Diabetology. 2011; 10(2);1-15.
Waspadji S, dkk. Komplikasi kronik diabetes: mekanisme terjadinya, diagnosis dan
strategi pengelolaannya. Dalam : buku ajar ilmu penyakit dalam. Sudoyo AW,
Setiyohadi B, Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi IV. Jakarta : balai penerbit
FKUI, 2006.

35