BAB I

LAPORAN KASUS
1.1 IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Agama
No. RM
Tanggal masuk
Perawatan Bagian
1.2 Anamnesis

: Ny. SS
: 70 tahun
: Perempuan
:: BTP
: Islam
:12-15-70
: 03-06-2015
: Neurologi, lantai 4/415

Keluhan Utama

: Nyeri punggung belakang

Anamnesis Terpimpin

Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung belakang sejak 1 minggu yang
lalu. Merasa sulit duduk terlalu lama karena nyeri. Nyeri dirasakan tidak
menjalar. Awalnya pasien mengaku dapat duduk tetapi kesulitan pada saat
beridiri dikarenakan nyeri. Pasien merasa lebih nyaman jika berbaring. Riwayat
trauma (-), demam (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), BAK lancar, BAB
seperti biasa. Riwayat HT (+) berobat teratur. Pasien juga memiliki riwayat
berobat pada dokter ahli jiwa karena depresi berat.
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Tidak ada keterangan
1.3 Pemeriksaan Fisis
1. Keadaan Umum

: Sakit sedang, Gizi cukup

2. Kesadaran

: Kompos Mentis

3. Tanda vital
- Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

-Nadi

: 80 x/menit, regular

-Suhu
: 36.5C
-Pernapasan
: 22 x/menit
Status Neurologis: GCS: E4 M6 V5
1. Kepala :
Posisi

: Di tengah

Anemis

: -/-

Penonjolan

:-

Sianosis

: -/-

Bentuk/ukuran:Normocephal
2. Saraf kranial :
N.I (Olfaktorius) : Penghidu
N.II (Optikus) :
Ketajaman penglihatan :
Lapangan penglihatan :
Funduskopi :
N.III, IV, VI:
Celah kelopak mata
Ptosis:
Exoftalmus :
Ptosis bola mata
Pupil :
Ukuran/bentuk :
Isokor/anisokor:
Refleks cahaya langsung/
Tak langsung :
Refleks akomodasi :
Gerakan bola mata
Parese kearah
Nistagmus
N.V (Trigeminus):
Sensibilitas

OD
N
N
Tidak dilakukan
OD
Bulat, 2,5 mm
Isokor

OS
N
N
Tidak dilakukan
OS
Bulat 2,5 mm
Isokor

+
+

+
+

N.VI
:+
N.V2
:+
N. V3
:+
Motorik
Inspeksi/palpasi(istirahat/menggigit)
: Tidak Dilakukan
Refleks dagu/masseter
: Tidak dilakukan
Refleks kornea
: Tidak dilakukan
N. VII (Facialis):
Motorik : m. frontalis
m. orbikularis okuli
m. orbikularis oris
Istirahat :
N
N
N
Gerakan mimik:
N
N
N
Pengecap 2/3 lidah bagian depan : N
N.VIII (Auskultasi):
Pendengaran
: Normal
Tes Rinne/weber
:Tidak dilakukan
Fungsi vestibularis
: Normal
N. IX/X (Glossopharingeus/vagus):
Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Di tengah
Reflex telan/muntah
: Tidak dilakukan
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang
: Tidak dilakukan
Suara
: Normal
Takikardi/bradikardi
: Tidak dilakukan
N. XI (Accecorius):
Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan
Angkat bahu

: Normal
: Dapat dilakukan

N. XII (Hypoglosus):
Deviasi lidah : Tidak ada
Fasciculasi
: Tidak Ada
Atrofi
: Tidak Ada
Tremor
: Tidak Ada
Ataxia
:3. Leher:
Tanda-tanda perangsangan selaput otak :
Kaku kuduk
: -/ Kernigs sign
: -/Kelenjar limfe
: Tidak teraba
Arteri karotis
:

Palpasi
: Normal
Auskultasi
: Tidak Dilakukan
Kelenjar gondok : Tidak Ada
4. Abdomen:
Refleks kulit dinding perut : +
5. Kolumna vertebralis :
Inspeksi
: Normal
Pergerakan : Normal
Palpasi
: Nyeri tekan (+)
Perkusi
: Normal
6. Ekstremitas:
Superior
Kanan
Kiri
Motorik:
Pergerakan :
N
N
Kekuatan :
N
N
Tonus otot :
N
N
Bentuk otot :
N
N
Otot yang terganggu: Refleks Fisiologik:
Biceps :
N
N
Triceps :
N
N

Inferior
Kanan

Kiri

N
N
N
N
KPR:
APR:

N
N
N
N

N
N

N
N

Klonus :
Lutut : Tidak Dilakukan
Kaki : Tidak Dilakukan
Refleks Patologik :
Hoffman-Tromner :

Babinski
Oppenheim

Tes Laseq
: -/Tes Patrick
: -/Tes Kontra Patrick : -/7. Sensibilitas:
Superior
Kanan
Kiri
*Ekstroseptif:
Nyeri :
+
+
Suhu : Tidak Dilakukan
Rasa raba halus: +
+
*Proprioseptif:
Rasa sikap :
+
+
Rasa nyeri dalam : +
+
*Fungsi kortikal :

:
:

Inferior
Kanan

Kiri

+
+

+
+

 Rasa diskriminasi: +
+
Stereognosis:
+
+
8. Pergerakan abnormal yang spontan : 9. Gangguan koordinasi :
Tes jari hidung
: Tidak dilakukan
Tes pronasi supinasi : Tidak dilakukan
Tes tumit
: Tidak dilakukan
Tes pegang jari
: Tidak dilakukan
10. Gangguan keseimbangan :
Tes Romberg : Tidak dilakukan
11. Tes Gait : Tidak dilakukan
12. Pemeriksaan fungsi luhur : Tidak dilakukan

+
+

+
+

1.4 Laboratorium
A. Darah Rutin
Jenis Pemeriksaan
WBC

Hasil
10.9 x 10 g/dl

4.0 12.0 x 103 g/dl

LYM

3.1 x 103 g/dl

1.0 5.0 x 103 g/dl

MON

0.6 x 103 g/dl

0.1 1.0 x 103 g/dl

GRA

7.2 x 103 g/dl

2.0 8.0 x 103 g/dl

RBC

5.23 x 106 g/dl

4.0 6.2 x 106 g/dl

HGB

15.4 g/dl

11.0 17.0 g/dl

HCT

46.7 %

35.0 55.0 %

Rujukan

MCV

89.3 m

80 100 m3

MCH

29.4 pg

26 34 pg

MCHC

33.0 g/dl

31 35.5 g/dl

RDW

13.6 %

10.0 16.0 %

PLT

228 x 103 g/dl

150 400 x 103 g/dl

MPV

7.2 m3

7.0 11.0 m3

PCT

0.164 %

0.200 0.500

Kesan :
5

- Leukositosis
- Anemia Mikrositik Hipokrom
- Trombositosis
1.5 Pemeriksaan Radiologi

Foto A : Lumbosacral posisi lateral ; Foto B : Lumbosacral posisi anteroposterior

Foto Lumbosacral AP /Lateral :
-

Aligment tulang baik, tidak tampak listhesis maupun diskontinuitas

Osteofitosis disertai sklerotik end plate CV.L1 L5
Tampak penyempitan discus intervertebralis pada level CV. L4-5 dan CV.

L5-S1
Mineralisasi tulang berkurang dengan trabekulasi yang kasar
Pedikel intak

Kesan :
6

Spondyloarthrosis Lumbalis
Sugestif HNP pada level CV. L4-L5 dan CV.L5-S1
Osteoporosis Senilis

1.6 Diagnosis
Low back pain e.c Spondyloarthrosis lumbal
1.7. Penatalaksanaan
1. IVDL RL 20 tpm
2. Methylprednisolon 125 mg/12 jam IV
3. Ranitidin 1 amp /12 jam IV
4. Mecobalamin 1 amp /12 jam IV
5. Amilodipin tab 5mg I O - O