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PROACI

Papel de la
colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Dr. Carlos F. Gonzlez del Solar
Dr. Luis Cisneros
Mdicos Gastroenterlogos
Servicios de Gastroenterologa, Hospital Britnico y Sanatorio Mater
Dei, Buenos Aires

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Objetivos
Identificar los pasos de la colangiopancreatografa retrgrada.
Caracterizar el papel actual de este procedimiento
en la teraputica.

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Reflexionar acerca de los riesgos y exigencias que
conlleva su aplicacin.

Red conceptual

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Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
Procedimiento
Evolucin
Aplicacin actual
Nuevos procedimientos

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Riesgos

Exigencias

Diagnstico diferencial de las ictericias

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El mtodo, sus progresos

y sus aplicaciones
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es un
procedimiento endoscpico que se efecta en forma conjunta con el
equipo radiolgico. En 1968, Mc Cune comunic por primera vez su
realizacin.

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El procedimiento consiste en:

Acceder con un duodenoscopio (endoscopio de visin lateral) a la

regin de la papila de Vater en la segunda porcin duodenal.

Una vez ubicada la papila, proceder a canularla, con un catter

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Derlin Marcio Juarez Mu
2 plstico.

A continuacin, inyectar contraste en forma retrgrada de ah la

denominacin del mtodo, para opacificar los conductos biliar y
pancretico y poner de manifiesto sus alteraciones.
En su comienzo, este procedimiento fue meramente diagnstico y

sus indicaciones
eran:
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Derlin
Marcio Juarez Mu
ictericia problemtica, es decir, de resolucin mdica o
quirrgica;
dolor abdominal epigstrico sin causa evidente;
divertculo duodenal con sntomas.
Hay que considerar que en los comienzos de la CPRE, los procedimientos de imgenes eran los clsicos; la ecografa recin se iniciaba
y no existan los mtodos diagnsticos actuales, de mayor complejidad y menor invasividad.
En ese momento, la CPRE permiti acceder a la patologa biliopancretica esencialmente quirrgica con un procedimiento no quirrgico. Para la decisin de su empleo, y teniendo como alternativa
a la colangiopancreatografa percutnea, se comenzaba haciendo
una ecografa. Si sta revelaba que la va biliar estaba dilatada, se
optaba por efectuar la percutnea, ya que se presuma una patologa
quirrgica. Si la ecografa no indicaba dilatacin, se realizaba una
CPRE, suponiendo una patologa mdica.
A lo largo de los aos, los procedimientos diagnsticos, como la
ecografa, se han perfeccionado, a la vez que surgieron y progresaron
otros, como:

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tomografa computarizada (tomografa helicoidal),

resonancia magntica (colangiorresonancia y pancreatorresonancia),
ecoendoscopia (biliar y pancretica).
La CPRE, inicialmente diagnstica, dej de serlo al desarrollarse,
en 1974, la papilotoma endoscpica, gesto teraputico inicial para
acceder a las vas biliares, as como, en menor medida, a la va pancretica. Esta aplicacin cambi el alcance del procedimiento.

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En la actualidad no cabe considerar la colangiopancreatografa retrgrada como un procedimiento exclusivamente de diagnstico, sino como el paso inicial, previo e indispensable para la deteccin de alguna
afeccin que en el momento requiera teraputica, ya sea endoscpica
o no.

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Dicha teraputica se efecta mediante el empleo de canastillas y/o
balones para extraer clculos, realizar litotripsia de litos difciles,
colocar prtesis en estenosis benignas y malignas (stents), etc. Tambin puede suceder que otro procedimiento; por ejemplo, la colangiorresonancia, sugiera la posibilidad, mediante su capacidad diagnstica, del tratamiento endoscpico.

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Actividad 1
Le proponemos que revise algunas historias clnicas de pacientes
en las que se haya indicado la realizacin de una CPRE. Examine
los antecedentes y los cuadros clnicos que motivaron su indicacin. Con la informacin de esta Unidad didctica, cambiara la
indicacin realizada a algunos pacientes? Cules? Por qu?
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Diagnstico diferencial de las ictericias

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La CPRE se ha ampliado con numerosas tcnicas teraputicas. En

la figura 1 se observa esta evolucin.
1990
1990

1985
1980

1983

1990

1985

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1975

1979

1979

1974

1970
1968

1965
1960
1955
1

2
1. 1968
2. 1974

Mc Cune
Classen-Kawai: papilotoma
endoscpica y extraccin litisica
Soehendra: prtesis biliar
Bar-Meier: motilidad
del esfnter de Oddi
Demling: litotripsia mecnica
Fuji: esfinterotoma pancretica
y extraccin de litios
Colangiocospia
Litotripsia intraductal
Prtesis expansibles

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3. 1979
4. 1979

5. 1983
6. 1985
7. 1990
8. 1990

.
Doctor Derlin Marcio Juarez
Mu
Fig. 1. Progreso de la CPRE con la incorporacin de procedimientos asociados

Al analizar esta evolucin se hace evidente que las indicaciones

iniciales referidas de la CPRE han cambiado. En la actualidad son
fundamentalmente diagnsticas y teraputicas. Su aplicacin puede
resumirse en:
Colangitis aguda: papilotoma, esfinteroplastia, drenaje biliar,
stent.
Litiasis coledociana residual: papilotoma, esfinteroplastia
(eleccin).
Preoperatorio en ictericias y en sospecha de litiasis coledociana (en evolucin constante).
Posoperatorio complicado de la colecistectoma laparoscpica
(litiasis, fstulas, estenosis).
Estenosis benigna y maligna de la va biliar: citologa, cepillado,
biopsias, tratamiento protsico.
Estudio y tratamiento de las colestasis mdicas: colangitis esclerosante primaria, otros.
Pancreatitis aguda biliar por clculo enclavado y pancreatitis
aguda recidivante.

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Tratamiento de la pancreatitis crnica y de sus complicaciones

(dolor, estenosis, litiasis pancretica, seudoquistes, estenosis de
la va biliar).
Tratamiento paliativo de las neoplasias de las vas biliar, pancretica y papilar (colocacin de prtesis plsticas y metlicas
expansibles).

Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
En fecha
reciente se han agregado
nuevos procedimientos
como:
Braquiterapia endoscpica (5-10 minutos de exposicin).
Terapia fotodinmica (destinada al tratamiento de los colangiocarcinomas).
Empleo de toxina botulnica (para el tratamiento de la disfuncin del esfnter de Oddi).
Empleo de miniscopes (de dimetro externo de 3-3,4 mm con
canales operadores de 1,2-1,8 mm).

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Es de suma importancia tener en cuenta que casi todos los pacientes a quienes se les van a aplicar estos procedimientos cursan
con ictericia. La colangiopancreatografa retrgrada y sus procedimientos asociados no son inocuos. Por el contrario, son mtodos
que registran morbimortalidad propia. Presentan una morbilidad variable entre 3,9% para la CPRE diagnstica y 8,3% para la CPRE
teraputica, con una mortalidad global menor del 1%.

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La opcin de los especialistas en el presente es tratar de establecer
un diagnstico por mtodos no agresivos, como ecografa, ecoendoscopia, TC, RM, analizando las indicaciones, alcances y limitaciones
de cada procedimiento.
Una vez efectuado el diagnstico presuntivo o definitivo, se evaluar si
la CPRE puede ser til para afirmarlo, ampliarlo, confirmarlo (citologa,
p53 en el lquido pancretico) o para tratar la afeccin subyacente.

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La realizacin de estos complejos procedimientos de diagnstico y
tratamiento plantea nuevas exigencias al equipo mdico:
capacitacin y actualizacin permanentes.
disponibilidad del equipamiento y los accesorios necesarios;
trabajo en equipo interdisciplinario (cirujanos, especialistas en
imgenes, mdicos intervencionistas, infectlogos, gastroenterlogos y enfermeros especializados).

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Diagnstico diferencial de las ictericias

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Es evidente que el procedimiento de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica ha recorrido un largo camino, desde la etapa
inicial de Mc Cune en 1968, que permiti diagnosticar, por ejemplo,
la patologa de un rgano escondido y difcil como el pncreas, hasta
el vasto arsenal actual de la teraputica endoscpica biliar pancretica. Pero es deber de los mdicos recordar que se trata de procedimientos no inocuos y que, por lo tanto, deben ser efectuados en
centros especializados y con revisiones y exmenes reiterados para
lograr su ptima aplicacin.

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Actividad 2
a. Si en una interconsulta le pidieran su opinin sobre la conveniencia del empleo de CPRE, cules seran sus criterios para aplicarla?
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b. Qu recomendaciones dara a un equipo mdico que quisiera
especializarse en el diagnstico por imgenes, especficamente, la
CPRE?
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Lecturas sugeridas
Bienmoeller K. State of the Art in ERCP: Striving for perfection. The best of
digestive disease week. New Orleans, 1998. Selection on CD-Rom. Astra
Merck.

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Carr-Locke DL. Endoscopic therapy of chronic pancreatitis. Gastrointest
Endosc 1999;49:S77-S80.
Classen M, Demling N. Endoskopistte sphinkterotomie der Papilla Vateri und
steine extraktion aus dem ductus choledocus. Dtsch Med Wschr
1974;99:496.
Cotton PB, Lehman G, Vennes J et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: An attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383.

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Dwerryhouse SJ, Brown E, Vipond MN. Prospective evaluation of magnetic
resonance cholangiography to detect common bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1998;85:1364-1366.

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Geoghegan JG, Keane FBV. Laparoscopic management of complicated

gallstone disease. Leading article. Br J Surg 1999;86:145-146.
Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, Tada M, Kohli Y, Nakajima M. Endoscopic
sphincterotomy of the Ampulla of Vater. Gastrointest Endosc 1974;20:148151.
Mc Cune WS, Shorb PE, Moscovitz H. Endoscopic cannulation of the Ampulla of Vater: a preliminary report. Ann Surg 1968;167:752.

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Sherman S, Lehman GA. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,
endoscopic sphincterotomy and stone removal, and endoscopic biliary and
pancreatic drainage. En: Text Book of Gastroenterology, 2 ed., Lippincott,
Williams and Wilkins;1999. pp. 2718-2743.
Yeh TS, Jan YY, Tseng JH et al. Value of magnetic resonance cholangiopancreatography in demonstrating major bile duct injuries following laparoscopic cholecistectomy. Br J Surg 1999;86:181-184.

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