Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang
Disusun oleh:
Pembimbing:
A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
: Ny. SA
No. RM
: 01028613
Usia
: 60 tahun
Jenis Kelamin
: perempuan
Agama
: islam
Alamat
Pekerjaan
Ruang
: Baitul Izzah 1
Tanggal masuk
: 18 april 2016
Status Pasien
: JKN Non-PBI
B. DATA DASAR
1. Anamnesis
Keluhan utama : pasien tidak sadar
o
C. ANAMNESIS SISTEMIK
o
o
o
o
o
o
Umum
Kulit
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
: Lemas
: gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat(-).
: pusing (-)
: mata merah(-), mata pucat(-), mata kuning (+)
: berdenging (-), kurang pendengaran (-)
: simetris, hidung bengkok (-), nafas sesak
o
o
o
o
o
o
o
sariawan (-).
Tenggorokan
:nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
Leher
: benjolan di leher (-)
Dada
: sesak nafas (-), nyeri dada (-)
Sistem Pencernaan : makan (+), mual (+), muntah (-), BAB (+)
Sistem Urogenital : nyeri saat kencing (-)
Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot (-), merah (-), bengkak (-)
Ekstermitas
: jari dan tangan dingin (-)
: compos mentis
Kulit
Jenis kelamin
: perempuan
BB
: 45 kg
TB
: 150 cm
BMI
: 20
Tekanan darah
: 130/80
Nadi
: 80x / menit
Suhu
:36,7oc
RR
: 19x/ menit
Pemeriksaan Fisik
a. PF thorax
INSPEKSI
ANTERIOR
Statis
Dinamik
POSTERIOR
PALPASI
Nyeri tekan (-), tumor (-),Nyeri tekan
(-), tumor (-),
enlargement of ICS (-), Stemenlargement of ICS (-), Sterm
fremitus D = S
fremitus D = S
PERKUSI
D=Sonor, S=sonor
D=Sonor, S=sonor
AUSKULTASI
b. PF jantung
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Iktus kordis tidak teraba
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup
Batas atas jantung
Pinggang jantung
Kanan jantung
Kiri bawah
:
:
:
:
ICS
ICS
ICS
ICS
II lineasternalis sinistra
III lineaparasternalis sinistra
V linea sternalis dextra
V 2 cm dari linea midclavicula sinistra
AUSKULTASI
katup aorta
katup trikuspidal
katup pulmonal
katup mitral
bising
:
:
:
:
:
SD
SD
SD
SD
-
I-II
I-II
I-II
I-II
c. PF abdomen
INSPEKSI
Tampak datar , sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider
nevi (-)
AUSKULTASI
peristaltic (+) Normal
PERKUSI
Hepar : pekak(+), liver span dextra 13 cm,
liver span sinistra 7 cm
Lien : troube space perkusi (-) perubahan
bunyi
PALPASI
Superfisial :
Nyeri tekan abdomen (-), Massa
(-), defence muscular (-)
EKSTREMITAS
Dalam:
Nyeri tekan (-), hepar teraba dengan
tepi rata
Superior
Inferior
Oedem
-/-
-/-
Akral dingin
-/-
-/-
Reflek fisiologis
+/+
+/+
Reflek Patologis
-/-
-/-
+/+
+/+
Sensibilitas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
HEMATOLOGI RUTIN 18/04/2016
Hemoglobin : 8,9
(11,7-15,5)
Hematokrit : 26,9 (33-45)
Leukosit
: 12,93 (3,6-11,0)
Trombosit
: 365
(150-440)
Golongan darah: O/positif
IMUNOSEROLOGI 18/04/2016
HbsAg kualitatif
: non reaktif
KIMIA 18/04/2016
Gula darah sewaktu
:
Uric acid
: 5,1
Ureum
:
Creatinin darah
:
Natrium
: 137,2
Kalium
:
Chloride
: 105,8
Pemeriksaan Radiologi
ECG
12
(75-110)
(2,6-5,7)
15
(10-50)
0,60
(0,5-0,9)
(135-147)
4,97
(3,5-5)
(95-105)
Hepatomegali ringan disertai fatty liver grade 1 dan pelebaran vena porta
(diameter 1,41 cm)
Ascites minimal
Splenomegali
Tak tampak kelianan pada sonografi organ abdomen yang lain
E. ABNORMALITAS DATA
Anamnesis:
Penurunan kesadaran
Muntah
Kejang
Demam
halusinasi
Pemeriksaan fisik:
sclera ikterik
ukuran hepar membesar
troube space (-) perubahan suara
Laboratorium:
anemia
hematokrit menurun
leukositosis
hipoglikemi
ekg sinus takikardi
usg abdomen hepato-splenomegali, ascites
F. DAFTAR MASALAH
1. Koma hipoglikemi
2. Koma hepatikum
G. PEMBAHASAN
1. Koma hipoglikemia
Assesment: atasi kegawatan
Ip Dx : kadar gula darah
Ip Tx :
Farmacology
o Inf D40% 2 fl
o Inf D10% 20tpm
Non Farmacology
o diet tinggi kalori
Ip Mx:
o KU
o TTV
o kadar gula darah
Ip Ex:
o Diet seimbang
o Gejala hipoglikemi
o Pemantauan glukosa
2.
Koma hepatikum
Assesment: atasi kegawatan
Ip Dx : darah rutin, kimia darah, sgot, sgpt, ammonia darah, EEG
Ip Tx :
Farmacology
o Inf D10% 20tpm
o Inj omeprazol 2x1 A
o Inj primperan 3x1 A
o Inj Cefotaxim 3x1 g
o Inj Hepamers 4A/24 jam (syiring pump)
Non Farmacology
o Oksigen 5 liter/menit
o Kontrol kadar glukosa darah
o Diet rendah protein
Ip Mx:
- KU
- GCS
- Saturasi O2
- TTV
- Kimia darah
Ip Ex:
o Diet rendah gula
o Diet rendah protein
o Tirah baring