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    ESTAR SANO EN LUGARES INSANOS D.L. Rosenhan Science , 1973, 179, 250-288 ‘Traduccién: Carmelo Vazquez Facultad de Psicologia Universidad Complutense Si la locura y la cordura existen, gedmo las reconoceremos? La pregunta no es caprichosa ni una locura en si misma. Por muy convencidos que estemos personalmente de que podemos diferenciar la gente normal de la anormal, 1a evidencia no es, sencillamente, convincente. Es un lugar comiin, por ejemplo, leer algo sobre juivios por asesinato en los que eminentes psiquiatras de la uefensa son ccontradichos por no menos eminentes psiquiatras de la acusacién, respecto a la cordura del defendido. De mode més general, bay un buen montén de datos contradictorios sobre la fabilidad, uilidad, y significado de términos tales como "cordura’, “locura*, ‘enfermedad mental, y “esquizofrenia” (1), Por ultimo, ya en 1934, Benedict sugirié que la normalidad y la anormalidad no son universal (2). Lo que se ve normal en una cultura puede que se vea como bastante aberrante en otra. Asi pues, las nociones de normalidad y ancemalidad puede que no sean tan previsas como la gente cree. Suscitar preguntas respecio a la normalidad o ta anormalidad, de ningin modo supone cuestionar el hecho de que algunas conductas estén desviadas 0 sean singulares. El asesinato es una desviacisa, Del mismo modo, existenalucinaciones. Ni tampoco el suscitar tales preguntas Jeniega la existencia de la angustia personal que trecuentemente conlleva la ‘enfermedad mental", La ansiedad y la depresisn existen. Ei sufrimiento psicol6gico existe. Pero la normalidad y la anormalidad, lu cordura y la locura, y los diagnésticos que Nuyen de ells, puede que sean menos sustantivos de lo que muchos creen.= EI meotlo de la cuestién de si et cuerdo puede distinguirse det loco (y e de Si pueden distinguirse grados de locura entre ambos) es un asunto sencillo: las caructerfsticus sobresalientes que conducen a los diagndsticos ;residen en los propios pacientes 0 en los entornos y contextos en los que los observadores les hallan? Desde Bleuler, pasando por Kretchmer, hasta los formuladores del recientemente revisado Diagnostic and Statistical Manual de ta American Psychiatric Association, se hit mantenido una fuerte ereencia en que los pacientes presentan siatomas, que éstos pueden ser cutegorizados e, implicitamente, que el cuerdo puede ser distinguido det insano. Més recientemente, sin embargo, ‘esta creencia ha sido puesta en duda, Basada en pare en cconsideraciones antropotogicas y tesricas, pero tambien €n filoséfieas, legates, y terapéuticas, ha tomado fuerza la visién de que la categorizacion psicoldgica de la enfermedad mental es, en ef mejor de los casos, intl, y, en et peor, notoriamente dafina, engafosa, y peyorativa Los diagnésticos psiquiatricos, desde esta perspectiva, estén en las mentes de tos observadores y no son restimenes vilidos Ue las caracteri 1 observado (3-5), cas manifestadas por Se puede obtener alin beneficio en decidir cudles de estas est mis préxima a la verdad poniendo a gente normal (esto 65, gente que no tiene, y nunca he tenido, sintomas de enfermedades priquidtricas graves) en hospitales psiquistricos para luego determinar si se doscubrié que estabon sanos ¥ si asf se hizo cémo 50 descubri6. Si la cordura de tales pseudopacientes se dteclase siempre, habria una evidencia “prima fucie * de que un individuo cuerdo puede distinguirse del contexto anormal en el que se encuentra. La normalidad (y presumiblemente la anormalidad) es to bastante distnta como para ser reconocida dondequiera que ocurra yu que 1a. propia persona es su portadora, Si, por el ot lado, sila cordura de tales pacientes nunca se descubriera, se suscitarfan serias dificultades para aquelloe que apoyan modelos tradicionales de diagnéstico psiquidtrico. Dado ue ta plantitta del hospital no era incompetente, que el paciente se habfa comportado tan cuerdamente como lo hhabia hecho fuera def hospital, y que nunca se habia sugerido que le correspondia estar en un hospital psiquidtrico, este resultado tan improbable apoyarta la nocién de que el diagndstico psiquidtrico revela poco sobre el paciente pero mucho sobre el entomo en el que un bservador le encuentra. Este articulo describe tal experimento, Ocho personas en su sano juicio consiguieron secretamente ser admitidos en 12 hospitales diferentes (6). Sus experiencias lagnésticas constituyen 108 datos de Ia primera parte de este articulo; la parte restante se dedica a una detripeién de sus experiencias en las instituciones psiquidtricas. Demasiados pocos psiquiatras y psicdlogos, incluso aquellos que han trabajado en tales hospitales, saben cémo es esa experiencia, Raramente hablan de ello con antiguas pacientes, quizés porque desconfian de la informacion proveriente del que ha estado previamente loco. Es probable que aquellos que han trabajado en un hospital psiquidtrico se hayan adaptado tan completamente a esos entomnos que sean insensibles al impacto de esa experiencia, Y mientras que ha habido informes ‘ocasionales de investigadores que ellos mismos se remitieron a un hospital psiquistrico (7), dichos investigadores normalmente han permanecido en los hospitales cortos periodos de tiempo, a menudo con el cconocimiento de lat plantilla del hospital. Es ditfeil saber hacia qué grado lero trtadios come pacientes o come Estar sano en lugates insanos ccolegas de investiga Sn. No obstante, sus informes sobre los interiores de los hospital psiquidtrico han sido valiosos. Este articulo expunde esos esfuerzos, PSEUDOPACIENTES Y SUS ENTORNOS Los ocho pseudopacientes consttuian un variado grupo. Uno era un estudiante de psicologfa en fa veintena. Los siote restantes eran mayores y estaban “establecidos” Entre ellos habla tres psicélogos, un pediaira, un psiquiatra, un pintor, y una ama de casa. ‘Tres pseudopacientes eran mujeres y el resto hombres. Todos ellos emplearon pseudénimos para evitar que sus supuestos diagndsticos les ocasionasen problemas mis tarde, Aquellos que estaban en profesiones relacionadas con la salud mental alegaron otra ocupacidn con el fin de, evitar las atenciones especiales que podria adoptar ia plantilla, como una cortesia, hacia colegas enfermos (8). ‘Con mi Unica exvepeién (yo fui el primer pscudopaciente {y mi presencia le era conocida al almigistrador del hospital y al jefe de Psicologia y, en la medida de mi conocimiento, s6lo a ellos dos), la presencia de pseudopacientes y la naturaleza del programa de investigacién no era conocida a la plantilla hospitalaria o Los entoros eran igualmente variados. Con el fin de ‘generalizarlos hallazgos, se buseé la admisién en una diversidad de hespitales. Los 12 hospitales de la muestra cestaban localizados en cinco estados diferentes de las Costas Este y Oeste. Algunos eran viejos y cochambrosos, otros bastante nuevos. Algunos estaban orientados a la investigacion, otros no, Algunos tenfan una buen ratio paciente-plantilla, otros estaban bastante infradotados. Slo uno era un hospital estrictamente privado. Todos los demds estaban subvencionados por fondos federales 0 estatales 0, como en uno de ellos, por fondos universitarios ‘Tras llamar al hospital pidiendo hora, el prewdopaciente Negobo 1 In afivina de admisinnes queiénlose de que habia estado eyendo voces. Preguntado por lo que decian las voces, contesiaba que eran normalmente confusis, pero en la medida en que podia aseguraro, dectan *vacto" huevo", y *apagado*. Las voces no eran familiares y eran del mismo sexo que el paciente, La eleccién de estos sinlomas provino por su semejanza aparente con sfnlomas cexistenciales, Tales sintomas se supone que surgen de Preccupaciones doloresas sobre la percepcidn de que la ida de uno no tiene ningtin significado, Es como si la Persona que est alucinando estuviese diciendo, "Mi vida std vacta y hueca*, La eleccién de estos sintomas estuvo también determinada por ia ausencia en ta literatura de tan siguiera un informe sobre psicosis existenciales Ademds de alegar estos sintoma y de fulsificar el nombre, la vocacién, y el empleo, no se efectus ninguna otra alteracién de la persona, su historia, 0 sus cireunstancias. Los acontecimientos significaivos de ta historia vital del pseudopaciente se presentaban como habfan realmente acontecido. Las relaciones con los padres y hermanos, con el cényuge y 10s hijos, con la gente del trabajo y dela escuela, hacigndolas consistentes on las excepciones arriba mencionadas, se deseribieron como eran 0 iabjan sido. Se describfan tanto las frustraciones y malestares como las alegrias y satisfacciones. En caso de existr agin sesgo por pate de los pseudopacientes, favorecta fuertemente la detecci¢n 4e la cordura, dado que ninguna de sus historias ni de sus conductas actuales eran, de ningin modo, gravemente patolgicas. Nada ms ingresar en ta unidad psiquidrica, el pseudopaciente cesaba 1a simulacién de cualquier sintorna de anormalidad, En alguros casos se dio un breve periodo de nervosismo y ansiedad medios ya que ninguno de los pseudopacientes realmente creys que serfan admitidos con tanta facilidad. De hecho, compartian el temor de que el fraude seria inmediatamente detectado y pasarfan una situacién de gran compromiso. Ademés, muchos de ellos jamds habfan visitado una unidad psionisiriea: incase anuelloe ane habian tenide esa Estar sano en lugares insanos experiencia, tuvieion no obstante algun temor pasajero sobre lo que les podria suceder. Su nerviosismo, por tanto, era bastante pertinente u lo nuevo que les resultaba el tecinto psiquidtrico, y desapareci6 ripidamente. ‘Aparte de ese fugaz nerviosismo, el pseudopaciente se comportaba en a unidad como lo huefa "normalmente*, El pPseudopaciente hablaby a los pacientes y a la planilla como podria hacerlo normalmente, Dado que hay extruordinariamente poco que hacer en una unidad psiquidtrica, intentaba entablar conversacidn con otros. Cuando alguien de fa plantilla te preguntaba emo se sentfa, ndicaba que estaba bien, que ya no experimentaba ningda sintoma. Respondfa a tas instrucciones det persona las llamadas para recibir la medicacién (que no ingeria) ya tas instrucciones del comedor. Ademds de las actividades que se le permitfan conforme a su diagnistico, empleaba su tiempo anotando sus observaciones sobre las tunidad, 1os pacientes, y la plantila Al principio estas nolas se escribfan "secretamente", pero tan pronto como qued6 claro que no le importaban mucho a nadie, fueron escritas en hojas de papel normales en sitios publicos tales como la sala de dia. No se guardé secreto de estas actividades. EI pseuidopaciente, de modo muy pareeido al de un verdadero paciente psiquistrico, entré en el hospital sin ningun conocimiento previo de cuéndo serfa dado de alta, Se le dijo a cada uno que deberta salir por sus propios ‘medios, fundamentalmente convenciendo a ta plantilla de que estaba cuerdo, El estrés psicoldgico asociado con la hospitatizacién fue considerable, y todos tos pseudopacientes, exeepto uno, desearon ser dados de alta casi inmediatamente después de ser admitidos. Estaban, Por lo tanto, motivados no sélo a comportarse de modo jicioso, sino a sor parangones de cooperacién. El que su condlucta no estuviese en modo alguno alterada, queda coatirmado por fos informes de las entermeras, tos cuales se han obtenido en fa mayorta de los casos. Estos informes indicaban_undnimemente que los pacientes eran amistosos", "cooperatives", y “no manifestaban ningun signo de anormalidad*. LOS NORMALES NO SON DETECTABLEMENTE CUERDOS ‘A pesar de su "demostraciéa” publica de cordura, los pseudopaciente jamés fueron detectados. Admitidos, excepto en un caso, bajo un diagndstico de esquizofrenia (10), todos fueron dados de aita con un diagnéstico de cesquizofrenia "en remisiOn", La etiqueta de "en remisi¢n” no deberia ser dada de lado como una mera formalided, puesto que en ningun momento de la hospitalizacién se suscit6 ninguna cuestién sobre la simulacién de ningiin pseudopaciente. Tampoco existe ninguna indicacién en los informes hospitalarios de que el pseudopaciente estuviese bajo sospecha. Por el contrario, existe una fuerte evidencia de que, una ver etiquetado como esquizofrénico, al pseudopaciente se le adjunté esa etiqueta. Si se iba a dar el alta al pseudopaciente, naturalmente debja estar "en remisién’; pero no estaba cuerdo ni, desde el punto de vista de la institucién, to habla estado nunca, El fallo uniforme en reconocer ta cordura no puede atribuirse ala calidad de los hospitales ya que, aunque con considerables variaciones, varios eran considerados excelentes. Tampoco puede alegarse que hubiese poco tiempo para observar a los pseudopacientes. La duracion de la hospitalizaciin vari6 de 7 a 5? dias, con una media de 19 dias. Los pseudopacientes no fueron, de hecho, observados cuidadosamente, pero este fallo ctaramente dice més de las tradiciones dentro de los hospitales psiquistricos que de la falta de oportunidades Por iltimo, no puede aducirse que el fallo en reconocer le cordura de los pseudopacientes fuese debido al hecho de que no se estuviesen comportando juiciosamente ‘Aunque habia claramente alguna tensién presente en todos ellos, sus visitantes diarios no podian detectar ninguna concecnencia vanducmal ni en verdad nodian hacerle Estar sano en lugares insanos, ‘otros pacientes. Fue bastante comin el que los pacientes “detectasen’ Ia condura de los pseudopucientes. Durante las tres primeras hospitalizaciones, en las que se guardaron registros precisos, 35 de un total de 118 pacientes expresaron sus sospechas, algunos de modo vigoroso. “Td no ests foco. Eres un periodista, un profesor (haciendo referencia a la continua toma de notas) Estis controlindonos de parte del hospital". Mientras que Ja mayoria de los pacient tes eran tranquilizados gracias. a la insistencia det pseudopaciente en asegurar que habia estado enfermo antes de entrar pero que ahora se encontraba bien, alglnos persistieron continuamente en la creencia de que ef pseudopaciente era una persona en su sano juicio (11). El hecho de que los pacientes, pero no la plant, reconaeiesen la normalidad, suscita importantes cuestiones. ET fallo en detectar Ia cordura durante el curso de la hosptalizacin puede deberse al hecho de que los médlicos operen con un fuerte sesgo hacia lo que los estadfsticos denominan Error de Tipo il (5). Es decir, tos médicos se inctinan més a lamar enferma a una persona sana (un falso positivo, Tipo Il) que a Hamar sana a una persona enterma (un falso negativo, Tipo 1). Las razones de esto no son dificles de hallar: es claramente mis peligroso diagnosticar erréneamente la enfermedad que ta salud. Mejor errar por el: lado de la precaueion, sospechar enfermedad incluso entre los sancs. Pero to que puede mantenerse pora la medicina, no se mantiene igual de bien para la psiquiatria, Las enfermedades médicas, si bien desgraciadas, no son rnormalmente peyorativas. Los diagnésticos psiquidtricos, por el contrario, conllevan estigmas personates,legales, y sociales (12). Era por Io tanto importante ver si se podta dar fa vuelta a la tendencia de diagnosticar somo loco al ‘cuerdo. El siguiente experimento se plane6 en un hospital de investigacién y ensefianza cuya plantilla habsa ofdo de estos hallazgos pero dudaba de que tal error pudiera darse en su hospital. Se inform a ta plantilla de que en alin momenta. urinate log 7 maces sionientes uno 0 mis Pseudopacientes intentarian ser admitidos en el hospital Psiquisirico, Se pidid a cada miembro de la plantilla que evaluase a cada paciente que se presentase en la sala de admisiones conforme a ta probabilidad de que dicho paciente Fuese un pseudopaciente, Se utlizé una escala de 10 puntos, reflejando el 1 y el 2 un alta confianza en que el paciente fuese un pseudopaciente Se obtuvieron juicios de 193 pacientes que fueron admitids a tratamiento psiquidirico. Se pidis efectuar Juicios a toda Ia plantitla que habia tenido un contacto sostenido con el paciente o una responsabilidad primaria hacia él (ayudantes, enfermeras, psiquiatras, médicos, y Psic6logos). Cuarenta y un pacientes fueron sefaludos, con una alta confianza, como pseudopucientes por al ‘menos un miembro de la plantilla, Veintitrés fueron ‘considerados sospechosos por al menos un psiquiatra. Diecinueve fueron objeto de sospecha por un psiquiatra y ‘tro miembro de ta plantilla. De hecho, ningua genuino seudopaciente (al menos de mi grupo) se presents durante este periodo, El experimento es instructivo. Indica que la tendencia.a ddenominar loca a gente cuerda puede ser cumbiada cuando los premios (en este caso, prestigio y_perspicacia diagnéstica) son altos. Pero gqué puede decirse de las 19 personas que eran sospechosas de estar "cuerdas” por un Psiquiatray otto miembro de la plantily? ,Estaban verdaderamente “cuerdas", o més bien el hecho era que con el fin de evitar el error de Tipo II, a plantilla tendis a hhacer més errores del primer tipo llamando “cuerdo* al loco? No hay ningtin modo de saberto. Pero una cosa es cierta: Cuaiquier proceso diagndstico que se preste por st mismo tan fécilmente a errores masivos de este tipo no puede ser un proceso muy fiable. LA PEGAJOSIDAD DE LAS ETIQUETAS PSICODIAGNOSTICAS ‘Adem de la tendencia de Hamar entermo al suno -unit exnlica meior la condicta dinondstien on Ia Estar sano en lugares insanos aadmiston que tal conducta tras un periodo prolongado de exposicién- los datos nos hablan del masivo papel del etiquetgje en la evaluacién psiquatrica. Habiendo sido etiquetado una vez como esquizotiénico, no hay nada que el paciente pueda hacer para superar la etiquela. La tiqueta colores profurdumente fas percepciones que otros tienen de él y su conducta Desde cierto punto de vista, estos datos son profundamente sorprenuentes, ya que se sabe desde hace tiempo que se confiere significado a los elementos por et contexto en el que ocurren. La psicologta de la Gestalt, defends vigorosamente este punto, ¥ Asch (13) demosirs que existen rasgos “contrales” de personalidad (tales como, "Trio" versus "edlido") que son tan poderosos que colorean profundamente el significado de otras inform ones en fa formacidn de impresiones de una personalidad dada (14) "Loco’, “esquizofrénicot, "maniaco-depresivo", e ‘insano" se encuentran protablemente entre ios mas oderos0s de dichos rasgos centrale. Una vez que una persona es caliicada como anormal, todas sus otras caractersticas y conductas quedan coloreadas por esa ctiqueta, Realmente, esa etiqueta es tan poderosa que ‘muchas de las conductas nrmales de los pseudopacientes quedaban ignoradas totalmente 0 profundamente malinerpretadas. Algunos ejemplos puede que clariiquen este asunto Anieriormente indiqué que no se efetuaron cambios en 1a historia personal y status actual de Tos pseudopacientes, aparte de aquellos reieridos al nombre, empleo y, allt donde se hizo necesario, vocscién, Por Io demés, se ofrecis una deseripcion vertdica de la historia y circunstancias personales, Esas citcunstancias no eran psicéticas, {Como se las hacia concordar con el diagnéstico de psicosis? ;O se modificaban esos diagnésticos de tal modo que se les ailecuaba a las

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