MATRIZ PARA LA DETERMINACION DE INTERC

PCTE: (APELLIDOS Y NOMBRES)

DIAGNOSTICO DE INFECCION
FARMACOS
F1
F2
F3
F4
F5
F6
F7
F8
F9
F10
F11

F1

F2

F3

F4

IM : Interaccion Medicamentosa
IMFQ: Interaccion Medicamentos Fisico Quimica
IMF() : Interraccion Medicamentos Farmacocinetica A (Absorcion) D (Distribucion) M(Metabolismo) E
IMD() : Interaccion Medicamentos Farmacodinamia S(Sinergismo) A (Antagonismo)

ACION DE INTERCCIONES MEDICAMENTOSAS

F5

PESO

SEXO

CAMA

F6

F7

F8

n) M(Metabolismo) E(Excrecion)

HC:
F9

F10

SERVICIO
F11

F12

MIN

SERV

SISTEMA DE DISTRIBUCION
HOJA FA
N DE SEGURO

APELLIDOS Y NOMBRES
DIAGNOSTICO:
SEXO:
PESO:

EDAD:
DIETA:
MEDICAMENTO

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

NOMBRE DCI

DOSIS

FF

Fcia

INTERVENCION FARMACEUTICA/PRM

Via

ANEXO N 2
MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO DE FARMACIA

STEMA DE DISTRIBUCION DE MEDICAMENTOS EN DOSIS UNITARIA

HOJA FARMACOTERAPEUTICA
SERVICIO
E SEGURO
CAMA
Procedencia
Fecha y Hora de
Ingreso
DIAS
Dosis
Total

ALEGRIA:
INTERACCIONES:
REACCIONES ADVERSAS:

cedencia

y Hora de
ngreso

Consulta
externa

Emergencia

Fecha

Hora
TOTAL
MED.

Encuetador

Fecha
ELEGIDA
(dd/mmm/
aaa)
Fecha /hora Toma Inf(dd/mmm/aaa hh mm)

Edad (a,m,d)

Sexo (M.F)

Ficha N

TipDx

Peso (Kg.)

Dx Factor /Produc.

1
2
II

3
4
5
6
7

Antimicrobiano

1
2
3
4
5
6
7
8

III

IV

ATM
prec
Muestra

AO

XO-DO

Prf (1-2)

Tx(3-4)
Microorganismo

1
2
3
4
5

Sodo Clin

Bae Mic

ANEXO N 4:
FORMATO DE RECOLECCION DE DATOS
Hospital

(dd/mmm/aaa hh mm)

ismo

Servicio/Paabellon

Cama

Pcte (iniciales, apellidos, nombres)

Talla (cm)

Gest (sem/tri)

TP (min)

Cr (mg/Dl)

DepCr

Cod Fte.

TipDx

Dx/ Factor / Prod.

BRT

Criterios Diagnosticados (pte x)

Microb

Sodo Clin

Bae Mic

Dos ()/U

Int. q/U

Dos OK

Via OK

Via

Int OK
VI

Cgram

Indic.

Cult

Grm

Sel OK
Global (0/1)
Observaciones

Evalua

Clin-Lab
Lab

Img

Fie

Inf

Uso exacto

Fecha/Hora Final (dd/mmm/aaa/ hh.mm)

Cama

HC

AST

ALT

Cod. Pte.

e x)

Uso
Exc
(x)

Calificaciones (okix)

Clin-Lab
Otro

acto

mmm/aaa/ hh.mm)

Dos

PNME

Via

Int

Sel

RAM

PN
ME
(x)
(x)

(x)