62

TERAPI NIS DENGAN EKSISI

Laila Nuranna

Pendahuluan
Pada dasarnya penatalaksanaan NIS (Neoplasia Intraepitelial Serviks) dapat
dilakukan dengan : - observasi saja
- medikamentosa
- terapi destruksi
- terapi eksisi
Tindakan observasi dilakukan pada : Tes Pap dengan hasil HPV (Human
Papilloma Virus), atipia, NIS I yang termasuk dalam LSIL (Low grade
squamous cell intraepithelial lesion = lesi derajat rendah).
Terapi destruksi dilakukan pada LSIL dan HSIL (High grade squamous cell
inrtaepithelial lesion = lesi derajat tinggi), demikian juga terapi eksisi dapat
ditujukan pada LSIL dan HSIL.
Bedanya antara terapi destruksi dan terapi eksisi adalah pada terapi destruksi
tidak mengangkat lesi, tetapi pada terapi eksisi ada spesimen lesi yang
diangkat.
Pengobatan lesi prakanker serviks
Garis besar penanganan lesi pra kanker serviks yaitu :
Klasifikasi
Penanganan
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------HPV
Observasi
Medikamentosa
Destruksi : Krioterapi
Elektrokauterisasi/elektrokoagulasi
Laser, Laser + 5 FU
Eksisi : Ditermi loop
Displasia ringan (NIS I)

Observasi
Destruksi : Krioterapi
Elektrokoagulasi
Laser, Laser + 5 FU
Eksisi : diatermi loop

63

Displasia sedang (NIS II)

Destruksi : Krioterapi
Elektrogoagulasi
Laser , Laser + 5 FU
Eksisi
: Diatermi loop

Displasia keras (NIS III)

Destruksi : krioterapi
Elektrokoagulasi
Laser
Eksisi : Konisasi
Histerektomi

Diskusi berikut akan memfokuskan pada terapi NIS dengan eksisi. Yang
termasuk dengan
terapi eksisi
pada NIS
adalah
: LEEP
(Loop
Electrosurgical Excision Procedure), konisasi dan histerektomi.
Dalam terapi NIS
harus diperhatikan jangan sampai pengobatan over
treatment atau under treatment. 1
Beberapa dasar terapi harus diperhatikan, bahwa terapi tidak boleh didasarkan
hanya pada hasil sitologi saja , harus dipertimbangkan juga hasil kolposkopi,
data histopatologi, usia pasien, fungsi reproduksi, adanya kelainan ginekologik
lain, keluhan lain dan kepatuhan pasien. Diperhatikan. 2
Untuk mencapai tujuan terapi NIS perlu
pemahaman kedalaman kelenjar
endoserviks, yaitu maksimal 7,83 mm dan umumnya sebagian kelenjar terlibat
sebagai lesi neoplastik, khususnya karsinoma in situ dengan kedalaman lesi 4 5,22 mm. 3
Pemilihan jenis terapi
Sebelum membahas tiap-tiap jenis terapi lebih rinci, perlu dipahami ada faktorfaktor yang
patut diperhatikan dalam pemilihan jenis terapi yaitu : 4
- Faktor lesi
- Faktor pasien
Faktor lesi
Faktor lesi yang harus dipertimbangkan untuk pemilihan jenis terapi adalah :
- Derajat lesi
- Letak lesi
- Luas lesi
- Fokus lesi

64

1. Faktor derajat lesi :

a. Risiko rendah (Low risk)
Pada lesi risiko rendah umumnya tidak dilakukan pengobatan surgikal
cukup dilakukan pengamatan saja. Pada NIS I (displasia ringan) kebijakan
saat ini adalah dilakukan pengamatan saja, karena 90 % NIS I akan
mengalami regresi spontan. Bila lesi NIS I persisten selama 2 tahun, maka
terapi lokal dapat dilakukan. Hasil penelitian kohort dengan pengamatan
selama 2 tahun didapatkan kejadian NIS 3 % pada kelompok NIS I selama 9
bulan mendapatkan : 2
- 78,3 % regresi , 18,2% persisten, 3,4 % progres
b. Risiko tinggi (High risk)
Lesi risiko tinggi merupakan lesi NIS II NIS III
Pada NIS II (displasia sedang) , dapat dilakukan terapi destruksi lokal
(krioterapi ,kauterisasi, vaporisasi ) ataupun terapi eksisi.
Pada NIS III (dsplasia keras) dilakukan terapi dengan destruksi lokal atau
bedah eksisi lokal pada keadaan fungsi reproduksi yang masih dibutuhkan.
Bila fungsi reproduksi tidak diperlukan lagi dapat dilakukan , dapat
dilakukan histerektomi totalis.
Keberhasilan terapi NIS sangat tergantung dengan derajat NIS dan cara
terapi yang diberikan
Terapi pada NIS II III dengan krioterapi mempunayi risiko kegagalan 26,1%
terapi vaporisasi dengan laser mempunyai risiko kegagalan 12,5% . 2
Keberhasilan terapi NIS III dengan :
- LLETZ 93 %, konisasi 96% , laser 96,4%.
2. Letak lesi
Lesi pra kanker yang terletak pada jam 3 dan j am 9 merupakan lesi dengan
kemungkinan residif tinggi dibandingkan dengan lesi ditempat lain. Keadaan
ini disebabkan karena faktor lekukan dan vaskularisasi di jam 3 dan 9.
Krioterapi tidak dianjurkan pada lesi di jam 3 dan 9 karena adanya
kelemahan kontak probe dengan epitel di lokasi tersebut.
3. Luas lesi
Luas lesi berhubungan dengan kemampuan jangkauan alat terapi. Pada lesi
seperti ini terapi dengan krioterapi tak diperbolehkan, begitu pula bila ada
perluasan ke vagina, krioterapi tak dapat menjangkau lesi.
Selain itu perluasan ke kelenjar endoserviks merupakan perluasan yang
mempunyai risiko rekurens.
4. Fokus lesi
Fokus lesi yang multipel dengan letak di beberapa kwadran berpengaruh
terhadap terhadap keberhasilan terapi .Lebih harus diperhatikan bila yang
dilakukan adalah terapi destruksi.

65

Faktor pasien
Beberapa faktor yang ada pada pasien dan perlu dipertimbangkan dalam
menentukan jenis
terapi adalah : 2
- Usia
- Kebutuhan fungsi reproduksi
- Patologi uterus
- Kepatuhan pasien
Faktor usia berhubungan dengan faktor kebutuhan fungsi reproduksi. Pada
pasien usia muda tentunya masih sangat dibutuhkan fungsi reproduksi ,
sehingga dalam pemilihan terapi harus berusaha tetap dipertahankannya
organ-organ reproduksi .
Adanya patologi uterus menjadi
bahan pertimbangan pilihan terapi ,
walaupun pada kondisi tertentu , patologi uterus bukan merupakan
halangan untuk tetap dipertahankan.
Kepatuhan pasien untuk mematuhi program pengamatan dan pemeriksaan
ulang sangat penting , artinya dalam usaha menemukan rekurensi terhadap
kegagalan terapi.

Berbagai jenis terapi eksisi NIS

1. LEEP ( Loop Electrosurgical Excision Procedures)
Teknik ini sebenarnya telah lama dikenal, beberapa istilah dipergunakan
untuk LEEP ini . Cartier dengan menggunakan kawat loop kecil untuk
biopsi pada saat koposkopi yang menyebutnya dengan istilah diatermi
loop . 6
Prendeville dkk menyebutnya LLETZ ( Large Loop Excisional
Tranformation Zone ). 7
Dalam perkembangannya penerapan LEEP sangat bervariasi , dari
penggunaan loop kecil untuk diagnosis dan terapi sampai dengan
large loop sebagai salah satu metode untuk konisasi.
Indikasi eksisi loop : 8
- Untuk biopsi membuktikan derajat NIS
- Temuan Tes Pap abnormal
- Temuan kolposkopi abnormal
Komplikasi potensial eksisi loop : 8
- Perdarahan perioperatif
- Perdarahan postoperatif
- Infeksi serviks
- Stenosis serviks
- Efek pada fertilitas / kehamilan

66

Konisasi
Tindakan konisasi dapat dilakukan dengan berbagai teknik :
- Konisasi cold knife
- Konisasi diatermi loop (=LLETZ)
- Konisasi laser
Didalam prakteknya sering tindakan konisasi juga merupakan tindakan
diagnostik.
Antara tujuan diagnostik dan terapi acapkali sukar dipisahkan secara tegas.
Indikasi konisasi

: 9,10

1. Pada pandang kolposkopi sambungan skuamo kolumnar tidak tampak

seluruhnya
2. Pada pandang kolposkopi dicurigsi lesi invasif, walau hasil
biopsi
target NIS III
3. Kuretase endoserviks positif
4. Terdapat diskrepansi antara sitologi dan histologi
5. Sitologi mencurigakan adenokarsinoma in situ
6. Hasil biopsi mikroinvasif
Hasil sitologi atau hasil kolposkopi secara sendiri-sendiri
tidak cukup
sebagai dasar indikasi untuk melakukan konisasi. Penggabungan penemuan
keduanya dapat dijadikan dasar untuk melakukan konisasi.
Peranan konisasi sebagai terapi NIS berkaitan erat dengan ketepatan penilaian
histopatologi, khususnya dalam penetuan batas-batas sayatan bebas lesi
atau tidak .
Bebas batas diharapkan menunjukkan prognosis baik, walaupun ada beberapa
laporan timbulnya rekurens pada kasus bebas batas. 11
Hasil terapi konisasi dianggap memuaskan bila dicapai bebas batas, walaupun
dalam pengamatan lanjut tetap harus diawasi dengan seksama dan kadangkadang dapat timbul masalah antara lain ostium uteri striktur.
Konisasi cold knife

12

Yang dimaksud disini adalah konisasi dengan skalpel, teknik ini dianggap
sebagai terapi traditional untuk pasien NIS. Namun demikian konisasi dengan
skalpel yaitu lebih dapat menvapai keluasan lesi, dan tercapai jaringan kerucut
untuk pemeriksaan histopatologi.

67

Bentuk dan ukuran lesi

Untuk pencapaian tujuan diagnostik dan bila mungkin terapi , lesi di serviks
harus terangkat semua, dan batas kerucut merupakan epitel normal. Pada
beberapa pasien lesii dapat meluas jauh ke dalam kanalis servikalis. Tergantung
pada batas atas lesi maka bentuk kerucut dapat cukup datar atau harus curam,
jauh ke atas.
Teknik konisasi cold knife
1. Jahitan lateral pada jam 3 dan jam 9 untuk traksi dan hemostasis
2. Infiltrasi serviks dengan vasopresor untuk mencegah perdarahan dengan
satu tetes
3. Epineprin dalam 10 ml Na Cl fisiologis ( 1 : 1000 ) atau 8-Ornithine
vasopresin (Ornipressin, Por 8)
4. Dapat dipergunakan sonde endoserviks sebagai penunjuk arah dan
kedalaman dari eksisi.
5. Dilakukan eksisi kerucut. Sebaiknya jaringan diperoleh in toto dan diberi
tanda pada jam 12
6. Dilatasi dan kuretase perlu dilakukan untuk menyingkirkan adanya lesi di
atas kanalis servikalis
7. Jahitan hemostasis dapat dilakukan pada porsio anterior dan posterior.
Dengan tindakan ini epitel endoserviks tidak tertutup. Terdapat keengganan
melakukan jahitan Sturmdorf sebagai hemostasis , karena khawatir epitel
ektoserviks tertutup dan menyulitkan pengamatan lanjut.
Konisasi diatermi loop
Konisasi diatermi loop adalah penerapan eksisi loop dengan spesimen yang
luas berbentuk kerucut. Istilah yang sering dipergunakan adalah LLETZ ( Large
Loop Excisional Transformation Zone). 7
Beberapa keuntungan konisasi diatermi loop : 6
- Biaya/ alat yang diperlukan murah
- Teknik mudah
- Jaringan yang diperoleh dapat untuk pemeriksaan histopatologi
- Dapat dengan anestesi lokal saja
- Tindakan diagnosis dan terapi sekaligus.
Indikasi konisasi diatermi loop :
- Hasil biopsi menujukkan lesi NIS (untuk semua derajat)
- Neoplasia intraepitel skuamousa yang diidentifikasi oleh hasil sitologi dan
juga kolposkopi
- Pandang kolposkopi memuaskan dan tak ada kecurigaan invasif

68

Kontraindikasi konisasi diatermi lopp : 12

- Kuretase endoserviks positif
- Dicurigai lesi invasif
- Gangguan perdarahan
- Kehamilan
- Servisitis berat
- Postpartum 3 bulan
- Pasien terpapar dengan DES
- Serviks abnormal equivokall
Konisasi laser
Laser merupakan akronim dari amplikasi cahaya yang distimulasi oleh emisi
radiasi. Enerji radiasi menimbulkan panjang gelombang tertentu yang
menimbulkan panas, cahaya, gelombang radio atau gelombang listrik. Laser
yang sering dipergunakan antara lain adalah laser CO2.
Tujuan teknik ini adalah mendapatkan jaringan biopsi berbentuk silinder dengan
kedalaman 7 mm. 13
Laser CO2 digunakan sebagai skalpel dan konisasi
dilakukan tanpa nyeri atau nteri ringan, sehingga cukup dilakukan dengan
anestesi lokal.
Serviks ditampilkan, batas lesi diidentifikasi dengan kolposkopi dan pulasan
Yodium. Dengan laser dilakukan pembatasan lesi dengan kedalaman 3 mm,
kemudian serviks dipotong vertikal.
Untuk mengurangi efek termal jaringan, blok ditarik dengan penggait (hook)
dan dasarnya dipotong dengan skalpel atau dengan laser juga.
Dengan kemajuan teknologi, konisasi seolah-olah menjadi prosedur sederhana ,
tetapi sebenarnya tidak demikian. Perlu diperhatikan benar-benar pertimbangan
akan timbulnya komplikasi, efek samping, biaya dan beban pemeriksaan
histopatologi. Kemampuan penilaian kolposkopi dapat mempertjam ketepatan
diagnosis pra-tindakan konisasi. Sekalipun tindakan konisasi dapat dianggap
sederhana, namun dapat merupakan over treatment bagi pasien. Diantara
ketiga cara konisasi tersebut, konisasi diatermi loop mempunyai keuntungan
karena biaya operasionalnya lebih murah.
Histerektomi
Tindakan histerektomi pada NIS kadang merupakan
terapi terpilih pada
beberapa keadaan, antara lain :
1). Kelanjutan dari konisasi
Bila terdapat residu lesi. Walaupun sebenarnya residu lesi dapat juga diterapi
dengan eksisi lokal dengan rekonisasi atau dengan destruksi lokal. Sering
pada wanita perimenopause batas atas konisasi yang diperkirakan sudah

69

adekuat ( 2 cm), ternyata masih terdapat lesi NIS. Pasien usia reproduksi
batas atas konisasi (yang 1,5 cm) dapat diterapi dengan rekonisasi. 12
2). Eksisi harus mencapai vagina atas
Pada keadaan ini konisasi akan tidak adekuat dan perlu dilakukan
histerektomi dengan mengangkat bagian atas vagina. Pilihan lain adalah
dengan terapi laser.
3). Bersamaan dengan keadaan yang menjadi indikasi untuk dilakukan
histerektomi, misalnya ada dengan uterus miomatosus. Kecurigaan invasif
harus disingkirkan.
4). Ada masalah teknis untuk melakukan konisasi ,
mendatar , sering dijumpai pada usia lanjut.

misalnya porsi yang

Penutup
Beberapa metode terapi NIS dengan eksisi telah dibahas, yaitu LEEP, konisasi
dan histerektomi serta dasar-dasar pemilihan terapi.
Tetap saja diperlukan pemahaman tentang dasar-dasar lesi pra-kanker serviks
yang terkait dengan perjalanan penyakit, dasar penegakan diagnosis agar
pilihan terapi yang diterapkan tidak over treatment ataupun under treatment.
Daftar pustaka
1. Kiviat NB, Critchlow CW, Kurman RJ. Reassessment of the morphological
continuum of cervical intraepithelial lessions :does it reflect different stage in
the progression to cervical carcinoma ? In : Munoz N et al, eds. The
Epidemiology of Human Papilloma Virus and Cervical Cancer. Lyon :
International Agency Research on Cancer , 1992 : 59 66.
2. Conell GO, Morgan HR, Ingram D, Roth P, Murphy KJ, Daya D, Sousa TD. A
radonmized controle trial of cryotherapy vs laser therapy in cervical
intraepithelial neoplasia (CIN) , 8 th World Conggress of Cervical Pathology
and Colposcopy, Chicago 1993.
3. Anderson MC, Hartley RB. Cervical crypt involvement by intraepithelial
neoplasia . Obstet Gynecol, 1980 ; 55 : 546 50.
4. Koutsky LA, Holmes KK, Crotchllow CW. A Cohort Study of the risk of cervical
intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirus infected .
New Engl J Med. 1992 ; 327 : 1272 8.
5. Montz FJ, Mork BJ, Fowler JM, Ngugeni. Natural history
of minimally
abnormal Papanicolau Smear. Obstet Gynecol. 1992 ; 80 :385 8
6. Cartier R. Practical Colposcopy. Besel Munchen Paris New York
Sydney : S Kanger, 1977 : 94 109

70

7. Prendiville W, Lullimore NS. Large Loop excision of the transformation zone

(LLETZ). A new methode of management for women which cervical
intraepithelial neoplasia . Brit J Obstet Gynecol. 1989 ; 96 :1054 60.
8. Wright TC, Richart RM, Ferenczy A. Electrosurgery for HPV-Related Disease
of the Lower Genital Tract. A Practical Handbook for Diagnosis and Treatment
by Loop Electrosurgical Excision and Fulguration Procedures.New York,
Quebec : Arthur Vision,Inc, Bio Vision Inc : 121 54.
9. Jones HW. Treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Clin Obstet
Gynecol. 1990 ; 33 : 826 36.
10. Hatch KD, Hacker NF. Intraepithelial disease of the cervix, vagina and vulva.
In. Berek Js, : Williams & Wilkins, 1996 : 447 86.
11. Jordan JA. The treatment of pre-malignant disease of the cervix. In : Jordan
JA, Singer A, eds. Proceeding of scientific Meeting of the Royal College of
Obstetricians and Gynaecologist, London 1980 : 25 35.
12. Reid R. Preinvasive Disease in : Berek JS, Hacker NF, eds. Practical
Gynecologic Oncology. 2 nd ed. Baltimore : Williams and Wilkins ,1994 : 201
42.
13. Monaghan JM. Surgical Technique on precancer cervix. In : Burghardt E,
Monaghan JM, Kindermann G, Tamussino K. Eds. Surgical Gynecologic
Oncology. New York : George Thieme Verlag Stuttgart, Thieme Medical
Publishers Inc, 1993 : 265 76.