Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
No
Parameter pemeriksaan
Fit
Temporary Unfit
1 Riwayat Kesehatan
a. Trauma kepala
b. Sakit kepala
c. Sakit dada
d. Gangguan nafas
e. Sakit Metabolik1
f. Sakit serius lainnya
g. Komsumsi alkohol.rokok,
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
2 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
BMI
Tensi
Nadi
Mata
Refraksi
Buta warna
Lapang pandang
Gigi dan mulut
THT
Gangguan pendengaran
Gangguan penciuman
Kardiovaskular
Sistim Pernafasan
Abdomen
Genitourinaria
Central & peripheral nerv.sist
Riwayat ggn kesadaran & kejang
Kulit
Riwayat Alergi
Muscle - Skelet dan spinal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tidak ada
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tidak ada
Normal
Tidak ada
Normal
Normal
Ab Normal
Hipertensi grd 1
Normal
Penyakit Mata3
Koreksi
Partial
Penyempitan
Abses
OMSK
Ada
Penyakit Paru4
Penyakit Genitouria5
Penyakit SSP dan perifer6
Tidak ada
Jerawat,Dermatitis
Alergi kontak
Asam Urat >
Normal
Normal
LED,Lekosit >
Normal
Normal
Meningkat< 3X
Normal
Normal
Normal
Meningkat < 3 X
Meningkat < 3 X
3 Laboratorium
Hematologi
Urine
Fungsi Hati
SGOT/SGPT
Fosfatase Alkali
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
Gula darah sewaktu
Faeces
Imunisasi
HBs Ag
Anti HBs
4 Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Toraks
Spirometri
Audimetri
EKG
Normal
Telur cacing
Negatif
Negatif/Positif
Normal
Normal
Normal
Restriktif Ringan
Hearing loss , 35 db nada tinggi
Normal
Keterangan:
1: Penyakit Metabolik: Diabetes Miletus,Diabetes Incipidus,Hiperlipidemia,Tiroid.
2. Kesadaran: Dilirium,Somnolont,Sorous,Coma
3 :Penyakit Mata:Blefaritis,Konjungtivitis (bakteri,viral,alergi)
4: Penyakit Paru: Bronkhitis-Asmatis
4a: Penyakit Paru: Tuberculosis
5: Penyakit Genitouria:Infeksi Saluran Kemih
6: Penyakit SSP & perifer:Migrain,Nyeri kepala tipe tegang,Nyeri kepala klaster
Keterangan
Ab Normal2
> 32.3 (obesitas)
Hipertensi grd 2-3
Ab Normal
Penyakit kongenital
1/300
Total
Ada
Anosmia
Ab Normal
Penyakit Paru 4
Organomegali
Penyakit kongenital
Epilepsi,Recurrence Sincope
Penyakit menular
LBP/HNP
Ab Normal
Meningkat > 3X
Ab Normal
Meningkat > 3 X
Meningkat > 3 X
Ab Normal
Positif
Negatif