BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

JOURNAL READING

FAKULTAS KEDOKTERAN

SEPTEMBER 2015

UNIVERSITAS PATTIMURA

WAWASAN BARU MENGENAI PATOFISIOLOGI KANKER OVARIUM

SERTA IMPLIKASINYA UNTUK SKRINING DAN PENCEGAHAN
(New insights in the pathophysiology of ovarian cancer and implication for
screening and prevention Nezhat FR et al.)

Oleh:
Frans A. Irapanussa (2009-83-030)
Jurika Kakisina (2009-83-021)
Pembimbing:
Dr. Rahmat Saptono Sp. OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RS TK II PROF. Dr. J. A. LATUMETEN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON

WAWASAN BARU MENGENAI PATOFISIOLOGI KANKER OVARIUM

SERTA IMPLIKASINYA UNTUK SKRINING DAN PENCEGAHAN
Meskipun sudah ada kemajuan dalam pengobatan, kanker ovarium tetap
merupakan keganasan ginekologi yang mematikan. Dalam ulasan ini kami
menyajikan informasi terbaru tentang patofisiologi kanker ovarium dan
signifikansinya untuk skrining dan pencegahan kanker ovarium. Sebuah
paradigma baru untuk patogenesis kanker ovarium mengandaikan 2 tipe yang
berbeda dari karsinoma epitel ovarium dengan profil molekul yang berbeda pula,
yaitu karsinoma tipe I dan tipe II. Tumor tipe I termasuk endometrioid, clear-cell
carcinoma, serta karsinoma serosa derajat rendah dan sebagian besar muncul
melalui urutannya baik dari endometriosis atau borderline serous tumors,
sebagian besar muncul di tahap awal. Karsinoma tipe II biasanya tumor serosa
derajat tinggi, dan bukti terbaru menunjukkan bahwa sebagian besar muncul
pada ujung fimbrae tuba fallopi. Selanjutnya, karsinoma serosa derajat tinggi
biasanya terjadi di stadium lanjut, diduga sebagai akibat dari penempatan cepat
peritoneal dari ujung terbuka tuba fallopi. Di sisi lain, evaluasi klinis yang
cermat harus dilakukan bersama dengan pengelompokan resiko dan target
pengobatan terhadap wanita dengan kondisi pre-keganasan yang mengarah ke
kanker tipe I, terutama endometriosis dan endometrioma. Meskipun kemungkinan
transformasi maligna rendah, pemahaman mengenai hal ini menawarkan suatu
kemungkinan pencegahan dan intervensi dini. Bukti baru ini menjelaskan
kesulitan dalam skrining kanker ovarium dan membantu dalam membentuk
rekomendasi baru untuk evaluasi risiko kanker ovarium dan pengobatan
profilaksis.
Kanker ovarium merupakan keganasan ginekologi kedua yang paling umum
di negara-negara maju dan paling mematikan. Di Amerika Serikat, ada sekitar
22.000 kasus baru kanker ovarium didiagnosis setiap tahun dan 14.000 kematian
akibat kanker.

Sebagian besar kanker ovarium berasal dari epitel, sedangkan sebagian kecil
kanker ovarium berasal dari jenis sel yang tersisa, seperti sex-cord stromal, sel
benih, atau tumor tipe sel campuran. Subtipe histologis yang paling umum dari
karsinoma ovarium epitel adalah serosa (68-71%), endometrioid (9-11%), clear
cell (12-13%), musin (3%), transisi (1%), dan histologis campuran (6%). Pada
saat diagnosis, sebagian besar kanker ovarium epitel adalah kanker stadium lanjut
dan karsinoma serosa derajat tinggi sehingga memiliki prognosis buruk
dibandingkan dengan karsinoma stadium awal.
Dalam 50 tahun terakhir, meskipun ada kemajuan dalam operasi sitoreduktif
radikal dan kemoterapi sitotoksik, perbaikan marjinal telah terlihat melalui
kelangsungan hidup pasien kanker ovarium secara keseluruhan. Upaya strategi
deteksi dini dalam 2 dekade terakhir telah gagal memberikan manfaat
kelangsungan hidup. Walaupun potensi manfaat dari strategi skrining yang efektif
untuk kanker ovarium sangat besar, penelitian saat ini belum menunjukkan
penurunan di setiapmorbiditas dan mortalitas.
Contoh terbaik adalah percobaan skrining kanker prostat, paru, kolorektal,
dan ovarium, yang mengevaluasi efek dari gabungan alat skrining (yaitu, USG
transvaginal dan kadar serum CA-125) untuk kanker ovarium. Percobaan skrining
kanker prostat, paru, kolorektal, dan ovarium tidak menemukan penurunan angka
kematian kanker ovarium menggunakan skrining antigen kanker 125 dan USG
transvaginal.
United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening adalah
penelitian skala besar lain, acak terkontrol yang langsung melihat tidak hanya
kematian tetapi juga biaya, penerimaan oleh pasien, dan morbiditas fisik dan
psikososial bersamaan dengan penggunaan USG transvaginal dan skrining CA125.
Bukti baru menunjukkan bahwa karsinoma serosa derajat tinggi, selalu
muncul sebagai suatu kanker stadium lanjut, sering berasal dari ujung fimbriae
tuba fallopi. Hal ini berbeda dengan endometrioid serous derajat rendah dan clear
cell histology, yang sebagian besar muncul pada tahap awal dan sebagian besar
berasal dari borderline serous carcinoma atau endometriosis.Di sini kita akan

membahas perspektif baru mengenai patofisiologi dari histologis kanker ovarium

epitel yang berbeda dan menyajikan beberapa langkah pencegahan yang dapat
menurunkan risiko keganasan ini dan metodologi pemeriksaan di masa depan.
Etiologi
Etiologi kanker ovarium masih kurang dipahami, dan sumber populasi dari
kanker ovarium epitel progenitor telah menjadi kontroversi. Dulunya, epitel
permukaan ovarium dianggap menjadi sumber utama dari keganasan ovarium.
Memang, teori gencarnya ovulasi mengandaikan bahwa keterlibatan berulang dari
permukaan ovarium dalam proses ovulasi merupakan faktor risiko untuk kanker
ovarium.
Faktor yang terkait dengan ovulasi adalah luka dan perbaikan epitel
permukaan ovarium untuk respon folikel pecah, efek inflamasi dari lingkungan
sekitar ovarium mengelilingi folikel yang pecah, terjebaknya sel epitel permukaan
ovarium di dalam ovarium dengan menghasilkan inklusi pembentukan kista, dan
efek hormon steroid dari konsentrasi tinggi progesteron, androgen, dan estrogen
dalam lingkungan ovarium lokal selama siklus menstruasi. Bukti telah terkumpul,
untuk menunjukkan bahwa banyak kasus kanker ovarium epitel berasal dari
bagian distal tuba fallopi, lebih tepatnya epitel fimbrial.
Bukti awal yang melibatkan epitel fimbrial berasal dari penurunan risiko
salpingo-ooforektomi pada wanita yang memiliki mutasi gen BRCA atau riwayat
keluarga yang kuat terkait kanker ovarium. Ketika seluruh tuba diperiksa serial,
fokus kecil dari in situ karsinoma intraepitel tuba (TIC) ditemukan. Ini adalah
daerah displasia di dalam epitel tuba yang menunjukkan kadar tinggi mutasi
TP53.
Kemudian lesi serupa ditemukan di epitel fimbrial pada sejumlah besar kasus
karsinoma ovarium sporadis. Przybycin dkk menemukan TIC di 60% kasus
kanker ovarium berturut-turut ketika tuba diperiksa secara sistematis. Namun lesi
prekursor ini tidak ditemukan pada epitel fimbrial jenis karsinoma ovarium nonserous.

Klasifikasi dan Teori-Teori Baru

Beberapa kelompok sekarang telah yakin untuk menetapkan bahwa ada 2 tipe
berbeda dari karsinoma epitel ovarium : tipe I dan tipe II. Tumor tipe I timbul
melalui urutan yang diakui baik dariborderline serous tumors atau dari
endometriosis dan termasuk karsinoma serosa derajat rendah, endometrioid, dan
clear-cell carcinoma. Tumor ini sering muncul pada stadium awal dan merupakan
tumor derajat rendah, dengan perjalanan penyakit yang relatif lamban.Karsinoma
tipe II lebih sering, biasanya dari histologi serosa, merupakan derajat tinggi, dan
tampaknya berasal dari epitel fimbrial dalam 60% kasus.Selanjutnya, karsinoma
serosa derajat tinggi tampak secara klinis sebagai penyakit stadium 3 atau 4,
sesuai dengan hipotesis dari penempatan peritoneal oleh sel-sel ganas dari ujung
fimbriae tuba.
Profil molekul dari 2 tipe tampak berbeda dan berkorelasi baik dengan sifat
yang berbeda dari karsinoma tipe I dan tipe II. Karsinoma tipe I ditandai dengan
KRAS, BRAF, ERBB2, CTNNB1, PTEN, PIK3CA, ARID1A, PPP2R1A, dan
mutasi BCL2. Di sisi lain, sebagian besar tumor tipe II ditandai dengan mutasi
TP53. Memang, mutasi TP53 ada di hampir 96% dari karsinoma ovarium serosa
derajat tinggi berdasarkan data dari Cancer Genom Atlas.
Peran tuba falopi dan karsinoma serosa derajat tinggi
Hari ini kita memahami bahwa perkembangan yang cepat dari karsinoma
serosa derajat tinggi sesuai dengan penempatan rongga peritoneal oleh sel-sel
ganas dari ujung fimbriae tuba fallopi. Apa yang dulunya dianggap sebagai lesi
prekursor dalam epitel fimbriae dari pembawa BRCA sekarang ditemukan dalam
60% dari semua kasus kanker ovarium epitel.Lesi prekursor, serosa TIC, kini telah
ditetapkan dan biasanya terdiri dari sel-sel sekretori, tidak memiliki sel-sel bersilia
dari tuba fallopi normal, memiliki ciri TP53, dan berhubungan dengan
peningkatan perbaikan perubahan jalur DNA termasuk BRCA dan mutasi seperti
BRCA.
Gynecologic Oncology Groupsedang menyelesaikan percobaan prospektif
nonrandom untuk membandingkan skrining longitudinal menggunakan CA-125

dan ultrasound untuk mengurangi risiko salpingooophorectomy bilateral pada

populasi risiko genetik yang tinggi. Hasil intervensi bedah dari Gynecologic
Oncologic Grup (GOG-0199) menemukan bahwa 2,6% dari wanita yang
menjalani risiko mengurangi salpingo-ooforektomi didiagnosis dengan keganasan
ovarium/tuba (4,6% dari mutasi pembawa BRCA1, 3,5% dari mutasi pembawa
BRCA2, dan 0,5% dari non-pembawa). Secara keseluruhan, 56% wanita dengan
keganasan ovarium/tuba memiliki serosa TIC atau kanker invasif tahap I atau II.
Peran Endometriosis dan Endometrioid serta Clear Cell Carcinoma
Hubungan antara endometriosis dan kanker ovarium telah membingungkan
dokter dan ilmuwan selama bertahun-tahun sejak pertama kali dilaporkan oleh
Sampson. Beberapa penelitian epidemiologi telah menyarankan hubungan antara
endometriosis dan kanker ovarium. Hubungan ini baru diperkuat oleh penelitian
yang menilai hubungan antara endometriosis yang dilaporkan sendiri dengan
risiko kanker ovarium.
Data dikumpulkan dari 13 studi asli dianalisis total 13.226 kontrol dan 7911
wanita dengan kanker ovarium invasif, dimana 818 (6,1%) dan 738 (9,3%),
masing-masing,

melaporkan

riwayat

endometriosis.

Endometriosis

yang

dilaporkan sendiri berhubungan dengan peningkatan risiko yang signifikan untuk

clear cell cancer (rasio odds [OR], 3.05), kanker endometrioid (OR, 2,21), dan
kanker ovarium invasif serosa derajat rendah (OR, 2,21). Tidak ada hubungan
antara endometriosis dan risiko karsinoma serosa derajat tinggi.
Dalam metaanalisis lain, Kim et al meneliti dampak endometriosis pada risiko
dan prognosis kanker ovarium dan mengevaluasi karakteristik klinikopatologik
dari kanker ovarium yang berhubungan dengan endometriosis dibandingkan
dengan kanker ovarium yang tidak berhubungan dengan endometriosis. Sekali
lagi, dikonfirmasi bahwa endometriod dan clear cell carcinoma lebih sering terjadi
pada kanker ovarium yang berhubungan dengan endometriosis (risiko relatif
[RRS], 1,759 dan 2,606, masing-masing), sedangkan karsinoma serosa kurang
sering terjadi pada kanker ovarium yang berhubungan dengan endometriosis

dibandingkan kelompok yang tidak berhubungan dengan endometriosis (RR,

0,733).
Penyebab-penyebab transformasi maligna endometriosis tidak jelas, tetapi
beberapa faktor genetik, imunologis dan hormonal telah terlibat.8,15,23 Bukti saat ini
menghubungkan peran lingkungan mikro terhadap proses transformasi maligna
endometriosis. Memang, endometriosis merupakan suatu inflamasi, sebagai hasil
menstruasi retrograd. Suryawanshi dkk24 mengaitkan peran sistim komplemen
pada transformasi maligna. Secara spesifik kelompok tersebut telah melaporkan
untuk pertama kalinya regulasi naik (up-regulation) aktivasi kronis jalur
komplemen pada wanita-wanita dengan endometriosis dan peran protumorigeniknya.
Implikasi klinis
Mengingat temuan baru ini, tidaklah mengejutkan bahwa deteksi dini karsinoma
serosa ovarium tingkat tinggi (high-grade) sangat menantang menggunakan
metode-metode saat ini yaitu ultrasonografi pelvis dan CA-125 serum. Lesi awal
okulta pada tuba Fallopi dan penyebaran cepat ke kavum peritoneum melalui tuba
merupakan beberapa teori yang diusulkan untuk mendeskripsikan munculnya
massa ovarium juga tumor peritoneum lainnya. Dengan demikian, pada waktu
diagnosis, dokter dihadapi dengan penyakit yang siap berkembang. Dalam terang
penemuan ini, kami perlu memfokuskan pada strategi baru untuk deteksi dini
karsinoma serosa ovarium tingkat tinggi (high-grade), memindahkan pikiran kita
ke lesi prekursor sangat dini di dalam tuba Fallopi.
Dengan cara yang sama, metode untuk deteksi dini karsinoma ovarium tipe I
menyamakan pengertian kami mengenai lesi prekursor-nya dan biologik
perkembangan-nya. Endometriosis, yang didefinisikan sebagai adanya kelenjar
mirip-endometrium dan stroma pada daerah ekstrauterin, merupakan penyakit
kronis

terjadi

pada

kira-kira

10%

wanita. 25

Meskipun

endometriosis

dipertimbangkan sebagai suatu penyakit jinak, endometriosis memiliki beberapa

tampilan yang merupakan karakteristik dari suatu kanker invasif. Beberapa

tampilan ini termasuk invasi ke stroma organ yang terlibat, perkembangan fokus
lokal dan jauh, serta rekurensi yang tinggi setelah pengobatan.
Satu dari tempat umum endometriosis adalah ovarium. Endometriosis
ovarium menarik karena proporsi kanker ovarium muncul dari lesi endometriosis
ovarium, khususnya karsinoma sel jernih (clear-cell) dan karsinoma ovarium
endometrioid.26,27 Meskipun berguna, baik CA-125 serum dan ultrasonografi
transvaginal keduanya merupakan modalitas skrining yang kurang dalam
membedakan tumor ganas dan jinak.28
Presentasi klinis dari kanker ovarium berhubungan dengan endometriosis
termasuk gejala-gejala yang khususnya menunjukkan suatu endometriosis yaitu
nyeri pelvis, eksaserbasi dismenore, dispareunia, dan perdarahan vagina. 29 Dalam
sebuah seri yang dilaporkan oleh Deligdisch dkk,7 semua karsinoma ovarium
nonserosa stadium I didiagnosis berdasarkan simptomatologi yang berhubungan,
seperti nyeri pelvis dengan massa endometriosis / massa adneksa atau perdarahan
vagina yang berhubungan dengan patologi endometrial yang mendasari. Patologi
mengungkapkan sebuah kista ovarium endometriosis pada 39 dari 54 wanita
dengan karsinoma ovarium nonserosa stadium I dibandingkan dengan 1 dari 22
dengan karsinoma serosa ovarium stadium I. Lebih lanjut, 33 dari 54 wanita
dengan karsinoma ovarium nonserosa stadium I terbukti memiliki karsinoma
endometrial, hiperplasia endometrial, atau polip, dibandingkan dengan 4 dari 22
wanita dengan karsinoma serosa ovarium stadium I. Karena itu, kami
merekomendasikan evaluasi endometrium pada pasien endometriosis yang
bergejala dan sebuah massa ovarium untuk menyingkirkan kemungkinan
keganasan yang bersamaan.7,30
Karsinoma ovarium endometrioid dan karsinoma ovarium sel jernih
berhubungan dengan endometriosis biasanya ada dengan sebuah massa adneksa
yang mungkin berhubungan dengan endometrioma. Kemunculannya karena itu
bahwa sebuah kumpulan gejala berhubungan dengan keberadaan histologi
karsinoma ovarium yang berbeda dan dapat membantu mendirikan program untuk
deteksi dini kanker yang berhubungan dengan endometriosis.

Pilihan Pencegahan
Baik endometriosis maupun kanker ovarium berbagi karakteristik tertentu,
berharga dalam mengembangkan strategi untuk pencegahan dan pengobatan di
masa yang akan datang.31
Hal ini bahkan menjadi lebih kritis karena sekarang kami mengerti bahwa
karsinoma serosa tingkat rendah berasal dari permukaan epitel ovarium dan
kebanyakan subtipe histologik endometrioid dan sel jernih berasal dari
endometriosis.3
Kontrasepsi oral berpotensi menjanjikan strategi pencegahan primer untuk
kanker ovarium. Sebagian besar penelitian yang telah memeriksa hubungan antara
penggunaan kontrasepsi oral kombinasi dengan kanker ovarium melaporkan
penurunan risiko dengan penggunaan-nya. Beral dk33 melihat pada 23.257 kasus
dan 87.303 kontrol dan menemukan pengurangan signifikan keseluruhan risiko
kanker ovarium (RR, 0,73; 95% interval kepercayaan 0,70-0,76) dengan
tambahan pengurangan 20% selama 5 tahun penggunaan. Lebih lanjut,
pengurangan risiko per 5 tahun penggunaan kontrasepsi oral secara luas mirip
untuk tumor epitelial dan non-epitelial. Kontrasepsi oral juga terlihat memiliki
sedikit efek terhadap tumor musinosa.33
Dua penelitian kolaboratif besar baru-baru ini telah memperhatikan peran
ligasi tuba dalam menurunkan risiko kanker ovarium. Ligasi tuba telah dikenal
sejak lama untuk menurunkan risiko kanker ovarium. 34 Kebanyakan analisis saat
ini menunjukkan bahwa penurunan risiko paling besar untuk karsinoma
endometrioid dan sel jernih, dibandingkan dengan karsinoma ovarium serosa
tingkat tinggi, masing-masing 52% dan 48% berbanding 19% penurunan. 35-37 Efek
protektif dari ligasi tuba pada 2 subtipe kanker ovarium invasif ini diperkirakan
berhubungan dengan pencegahan menstruasi retrograd, penyebaran ovarium oleh
sel-sel endometrium, dan inflamasi.
Pemberian banyak bukti menunjukkan kemungkinan tuba Fallopi sebagai asal
kanker ovarium tingkat tinggi, salpingektomi seharusnya dipertimbangkan sebagai
metode profilaksis, bahkan pada wanita yang ada dalam risiko rata-rata kanker
ovarium, daripada ligasi tuba.

The Society of Gynecologic Oncology merekomendasikan bahwa wanita yang

memiliki mutasi BRCA1 atau BRCA2 seharusnya berkonsultasi mengenai
salpingo-ooforektomi bilateral, setelah selesai mengandung anak, sebagai strategi
terbaik untuk menurunkan risiko perkembangan kanker ovarium. Dalam kejadian
bahwa wanita-wanita tersebut memilih untuk menunda salpingo-ooforektomi
bilateral, mereka harus berkonsultasi mengenai sebuah prosedur 2 langkah:
salpingektomi awal, diikuti dengan ooforektomi di kemudian hari, meskipun
keamanan dari pendekatan ini belum diteliti.38 Pembelahan berturut-turut ovarium
dan tuba Fallopi, khususnya fimbria, penting sekali. Lebih lanjut, The Society of
Gynecologic Oncology juga merekomendasikan bahwa untuk wanita pada risiko
rata-rata kanker ovarium, salpingektomi untuk mengurangi risiko seharusnya juga
didiskusikan dan dipertimbangkan pada waktu pembedahan abdomen atau pelvis,
setelah selesai mengandung anak.38
Rekomendasi ini seharusnya juga dipertimbangkan oleh disiplin lain, sebagai
tambahan terhadap ahli ginekologi, terutama ketika tuba Fallopi ditemukan rusak
oleh endometriosis dan/atau penyakit radang panggul (PID). Negara seperti
Kanada bahkan sudah jauh menginisiasi sebuah inisiatif pencegahan kanker
ovarium di daerah propinsi.39 Ahli obstetri dan ginekologi, di propinsi British
Columbia, diedukasi mengenai bukti saat ini peran tuba Fallopi dalam kanker
ovarium dan menjelaskan hubungan antara kanker serosa tingkat tinggi dengan
mutasi BRCA1 dan BRCA2 yang diturunkan.
Intervensi-intervensi yaitu untuk salpingektomi sewaktu histerektomi,
salpingektomi untuk sterilisasi permanen dibandingkan ligasi tuba, dan rujukkan
untuk semua pasien dengan kanker serosa tingkat tinggi untuk konseling kanker
yang diturunkan dan uji genetik untuk mutasi BRCA1 dan BRCA2.

Ketiga

rekomendasi ini dirancangkan untuk mengurangi angka kanker ovarium di

propinsi ini sebanyak 40% dalam 20 tahun mendatang.39
Keuntungan dan kerugian salpingektomi
Keuntungan-keuntungan lain dari salpingektomi total bilateral adalah penurunan
risiko hidrosalping, kegagalan ligasi tuba, dan kehamilan ektopik.

The Rochester Epidemiology Project mengevaluasi wanita-wanita setelah

histerektomi dengan adneksa yang dipertahankan selama periode penelitian 56
tahun, dan mendapatkan bahwa insiden wanita yang membutuhkan pengangkatan
satu atau kedua adneksa sebanyak 12,8%.40 Lebih lanjut, risiko berkembangnya
hidrosalping sebanyak 2,6 per 1000 wanita per tahun. Mengasumsikan 30 tahun
kehidupan setelah histerektomi, risiko seumur hidup untuk pembedahan
hidrosalping sendiri sebanyak 7,8%.40
Secara historis, salpingektomi postpartum telah dipertimbangkan memiliki
tingkat kegagalan terendah dari semua metode sterilisasi juga serendah kumulatif
kemungkinan kehamilan ektopik.41,42 Kemungkinan dikerjakan dan keamanan
salpingektomi distal postpartum telah dilaporkan baru-baru ini.43
Meskipun prosedur yang relatif sederhana yang dapat dikerjakan pada wanita
yang telah selesai mengandung anak, ada sebuah kerisauan mengenai
salpingektomi akan mengkompromikan sirkulasi kolateral ke ovarium dan
menjadi predisposisi terhadap wanita untuk kegagalan ovarium dini.
Findley dkk44 mengacak 30 wanita premenopause yang menjalani
histerektomi laparoskopi dengan ovarium yang dipertahankan untuk indikasi
jinak, ke dalam 2 kelompok : salpingektomi bilateral vs tanpa salpingektomi.
Kadar hormon Anti-Mullerian (AMH) diukur preoperasi dan pada 4-6 minggu dan
3 bulan postoperasi. Ditunjukkan bahwa tidak ada perbedaan statistik antara kadar
AMH, mereka menyimpulkan bahwa salpingektomi sewaktu histerektomi
laparoskopi dengan ovarium yang dipertahankan merupakan prosedur yang aman
dan tampaknya tidak memiliki efek merusak terhadap ovarium yang
dipertahankan.
Dalam penelitian lain baru-baru ini, Morelli dkk45 juga membandingkan
fungsi ovarium pada wanita-wanita premenopause yang menjalani histerektomi
saja vs histerektomi dengan salpingektomi bilateral untuk penyakit jinak. Peneliti
menemukan tidak ada perbedaan fungsi ovarium antara kelompok pasien, yang
ditentukan oleh AMH, FSH, hitung folikel antral, diameter ovarium rata-rata, dan
kecepatan sistolik puncak. Mereka juga menemukan tidak ada perbedaan dalam

waktu operasi, masa tinggal postoperasi, waktu untuk kembali ke aktivitas

normal, dan kadar Hb postoperasi, antara dua kelompok.
Salah satu kekurangan salpingektomi bilateral komplit adalah melenyapkan
pilihan untuk reanastomosis tuba di masa datang. 46 Secara terus-menerus, pasien
seharusnya dikonseling mengenai penyesalan sterilisasi, terutama untuk wanita
usia < 25 tahun. Lebih lanjut, kebijakan lokal dan negara harus ditinjau dan
dipertimbangkan pula.
Berdasarkan bukti yang ada, kami dapat berhipotesis bahwa sebuah sirkulasi
kolateral kompensatorik ke ovarium, menyebabkan kegagalan ovarium dini, yang
disebabkan hanya oleh karena teknik pembedahan yang kurang. Karena itu,
salpingektomi sewaktu histerektomi, dibandingkan ligasi tuba, dan juga pada
waktu pembedahan abdominopelvis lainnya harus sangat penting bagi pasien.
Pertimbangan manajemen endometriosis
Seperti perubahan dalam pemikiran kami mengenai pengukuran skrining dan
pencegahan kanker ovarium tingkat tinggi, juga ada bukti mengganjal untuk
karsinoma tipe I berhubungan dengan endometriosis yang membutuhkan
pertimbangan baru untuk sebuah kemungkinan perubahan dalam panduan praktik
klinik mengenai skrining dan pencegahan endometriosis terkait kanker ovarium.
Meskipun kanker ovarium berkembang pada hanya 0,3-1,6% wanita dengan
endometriosis,22 penting untuk menilai, mendokumentasikan, dan melakukan
follow-up tersistimatis mengenai faktor risiko yang mungkin menjadi faktor
predisposisi pasien untuk berkembang menjadi kanker ovarium. Hal ini termasuk:
(1) endometriosis lama, (2) endometriosis yang terdiagnosis pada usia dini, (3)
endometriosis

berhubungan

dengan

infertilitas,

(4)

adanya

pembesaran

endometrioma ovarium atau perubahan karakteristik dan pembentukan nodul

mural.5,47,48
Wanita yang ditemukan mengalami peningkatan risiko endometrioma
ovarium memiliki pilihan untuk pengobatan medis (hormonal) atauu pembedahan.
Pengobatan harus berdasarkan usia pasien, keinginan untuk memiliki anak,

riwayat keluarga, serta tipe dan karakteristik endometrioma. Nezhat dkk 49 telah
mendeskripsikan 2 tipe endometrioma: tipe I dan tipe II.
Endometrioma tipe I dicirikan dengan lesi kecil yang menyebar melalui
peritoneum dan permukaan ovarium, sedangkan endometrioma tipe II asalnya
bermula sebagai kista ovarium fungsional yang menginvasi endometriosis kortikal
dan secara bertahap berkembang menjadi endometrioma. Pengobatan hormonal
sering menghasilkan regresi tidak komplit lesi endometriosis dan rekurensi
endometrioma.
Sebagai tambahan, pada endometrioma tipe II, terapi hormonal supresif
tambahan yang mencegah terjadinya ovulasi dapat menurunkan risiko
pembentukan endometrioma ovarium rekuren.50-52 Secara menarik, Melin dkk53
menunjukkan bahwa wanita yang menjalani ooforektomi unilateral untuk
endometriosis memiliki penurunan risiko perkembangan kanker ovarium yang
signifikan, dengan OR 0,19 (interval kepercayaan 95%, 0,08-0,46) dibandingkan
dengan kontrol. Selain itu, kanker ovarium secara signifikan kurang mungkin
berkembang pada wanita yang menjalani bedah eksisi radikal dari semua
endometriosis yang terlihat, dengan OR 0,30 (interval kepercayaan 95%, 0,120,74).53 Mempertimbangkan informasi yang dikutip sebelumnya, strategi
pembedahan berbeda harus digunakan pada waktu pengobatan bedah pasien
dengan endometriosis pelvis.
Kesimpulan
Observasi klinis ini dan bukti baru saat-saat ini untuk dual patogenesis kanker
ovarium telah mengatur implementasi strategi-strategi baru untuk program
skrining dan pencegahan untuk mengurangi insiden kanker ovarium epitelial.
Sampai penanda spesifik dikembangkan, kemampuan untuk mendeteksi kanker
ovarium epitelial berbeda histologi, tampaknya masuk akal untuk mengambil
sejumlah langkah tertentu, seperti salpingektomi bilateral, untuk mengurangi
risiko kanker tipe ini berdasarkan bukti baru-baru ini.
Dalam penerangan data yang terakumulasi dan pengamatan mengenai
endometriosis dan kanker ovarium, kami mengajukan bahwa itu adalah waktu

untuk mendirikan kriteria mengidentifikasi dan memantau pasien dengan

endometriosis untuk faktor risiko dan untuk meneruskan pilihan pengobatan
penurunan risiko dengan obat dan pembedahan pada wanita-wanita ini. Sewaktu
diagnosis

dan pengobatan bedah, pertimbangan untuk reseksi komplit

endometriosis pelvis, salpingektomi, ooforektomi, atau histerektomi harus per

individu yaitu berdasarkan usia pasien, keinginan untuk fertilitas di masa
mendatang, dan konsultasi preoperasi dengan pasien.
Inisiatif ini, jika sah dengan bukti level 1, harus pada dasarnya mengurangi
risiko kanker ovarium juga risiko mortalitas total. Seiring adanya penelitian baru,
rekomendasi yang ada dapat didefinisikan dalam hal skrining dan pencegahan.