Mu s 4a/N-KKD

CNG HO X HI CH NGHA VIT NAM

c lp - T do - Hnh phc
N NGH
Cp Giy chng nhn iu kin kinh doanh thuc
Knh gi: S Y t tnh B Ra Vng Tu.

Tn c s:.................................................................................................................................
Trc thuc (Cng ty, bnh vin - nu l n v ph thuc):.
Ngi ph trch chuyn mn:. . .. nm sinh: .
S CCHN Dc: Ni cp:
Nm cp: C gi tr n (nu c):.
a im kinh doanh:. ...........................
in thoi:.
c cp Giy chng nhn thc hnh tt:
Cha c cp: 1
1. Giy chng nhn thc hnh tt ..s:. . Ngy cp:

2. Giy chng nhn thc hnh tt .........................................................................

3............................................................................................................................
C s chng ti ngh S Y t cp Giy chng nhn iu kin kinh doanh thuc cho
c s, hnh thc t chc kinh doanh v phm vi kinh doanh sau: 2
Ti a im kinh doanh: ........................................................................................
in thoi:...............................................................................................................
Sau khi nghin cu Lut Dc v cc quy nh khc v hnh ngh dc, chng
ti xin cam oan thc hin y cc vn bn php lut, cc quy ch chuyn mn dc
c lin quan, chp hnh nghim s ch o ca B Y t v S Y t tnh B Ra Vng
Tu.
, ngythng nm
Gim c doanh nghip/ Ch c s
(K ghi r h tn)

1
2

Nu cha c cp Giy chng nhn thc hnh tt ph hp vi hnh thc v phm vi kinh th p dng trnh t cp lin thng
C s sn xut ngh cp Giy CNKKD c ghi hnh thc kinh doanh nhp khu nguyn liu th phi ngh trong n.