HOSPITAL III ESSALUD - JULIACA

SERVICIO DE EMERGENCIA

Yul Jimmy Cruz Cusihualpa

Medico Residente
Medicina de Emergencias y Desastres

Global Health Observatory (GHO)

Centro de prensa: Epilepsia
Febrero de 2016

Datos y cifras
La epilepsia es un trastorno neurolgico que afecta a personas de toda
edad.
En todo el mundo, unos 50 millones de personas padecen epilepsia, lo
que convierte a esta enfermedad en la causa neurolgica de defuncin
ms comn.
Cerca del 80% de los pacientes viven en pases de ingresos bajos y
medianos.
Las personas con epilepsia responden al tratamiento en
aproximadamente un 70% de los casos.
En muchos lugares del mundo, los pacientes y sus familias pueden ser
vctimas de la estigmatizacin y la discriminacin en muchas partes del
mundo.

EE: Definicin

Haba tantos tipos de EE / tipos de convulsiones

(1962)
Clasificacin EE idem a la clasificacin de las crisis
(1964 - 1970)
Una convulsin persistente durante un perodo de
tiempo suficiente o que se repite con frecuencia
suficiente sin recuperacin de la conciencia entre
ellos. (ILAE 1981)
Crisis convulsiva que persiste por ms de 5 minutos
(Lowenstein et al. 1999)
Epilepsy & Behavior 04/2015; DOI:10.1016/j.yebeh.2015.03.023;

EE: Definicin

(ILAE 2015)

Falla del mecanismos responsable

de la detencin de la convulsin o
por iniciacin de las mismas que dan
lugar a convulsiones anormalmente
largas (t1).
Condicion que puede tener
consecuencias a largo plazo (t2).

E. Trinka, Lowenstein et al. ILAE Task Force on Classification of SE, Epilepsia 2015

EE: Definicin

(ILAE 2015)

Tiempo (t1), duracin de la convulsin, desde la cual llegara a ser anormalmente

larga.
Tiempo (t2), ms all del cual las consecuencias a largo plazo son cada vez ms
probables (Incluidas las lesiones neunonal, muerte neuronal, la alteracin de las
redes neuronales y los dficits funcionales)
E. Trinka, Lowenstein et al. ILAE Task Force on Classification of SE, Epilepsia 2015

 Incidencia anual del EE en Estados Unidos es 60 mil casos.

5 a 15%, entre los pacientes con diagnstico epilepsia.
0.5 a 1% de estos pacientes presentan un episodio de EE
cada ao.
30% de los pacientes que debutan con EE sern
epilpticos.
Siglo pasado fallecan 50% de los pacientes con EE, cifra
que ha descendido a 22%.
1997 en Honduras, reporta que 47% de los pacientes
epilpticos haban desarrollado un EE. ms frecuente en
nios y en 42% de los casos estaba relacionado con la
ausencia de tratamiento antiepilptico.
Garca S et al. Estado epilptico Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2013;27(1):43-52

 En Per, sabe muy poco sobre la epidemiologa,

etiologa, resultados del tratamiento y mortalidad
del EEC.
INCN a pesar de ser un centro de referencia
nacional para enfermedades neurolgicas, no se
conoce la evolucin clnica de los pacientes con
EEC.

De la Cruz W, et al. EE en adultos, INCN, PerRev Neuropsiquiatr 77 (4), 2014. 239

Caractersticas

N (%) o Mediana (Rango)

Caractersticas de
los pacientes adultos
con estado epilptico
convulsivo (EEC)
en el
Instituto Nacional de
Ciencias
Neurolgicas,
Lima 2011 - 2013

(n = 28).
De la Cruz W, et al. EE en adultos, INCN, PerRev Neuropsiquiatr 77 (4), 2014. 239

A) Con Sntomas motores prominentes

1. SE Convulsivo
a) Convulsivo Generalizado
b) Inicio Focal progresando a SE convulsivo bilateral
c) No se sabe con precisin si focal o generalizado
2. SE Mioclnico
a) Con coma
b) Sin coma
3. Motor Focal
a) Crisis focales motoras repetidas
b) Epilepsia Partialis Continua (EPC)
c) Status adversivo
d) Status Oculoclnico
e) Paresia Ictal
4. SE Tnico
5. SE Hiperquintico
E. Trinka, Lowenstein et al. ILAE Task Force on Classification of SE, Epilepsia 2015

B) Sin sntomas motores prominentes o SE no convulsivo (SENC)

1. SENC con coma
2. SENC sin coma
a) Generalizado
a) Status de ausencias tpicas
b) Status de ausencias atpicas
c) Status de ausencias mioclnicas
b) Focal
a) Sin alteracin del sensorio
b) SE afsico
c) Con alteracin del sensorio o discognitivo
c) Desconocido
a) SE autonmico
Condiciones actualmente indeterminadas
1. Encefalopatas epilpticas
2. Coma con patrones EEG epileptiformes
3. Alteraciones conductuales en pacientes con epilepsia
4. Estados confusionales agudos con patrones EEG
E. Trinka, Lowenstein et al. ILAE Task Force on Classification of SE, Epilepsia 2015

Eje 2: Clasificcin de los patrones electroencefalogrficos

Los autores mencionan que no existen hasta ahora

criterios de EEG basados en la evidencia.
1) Localizacin: generalizado o bilateral
sincrnico lateralizado, bilateral independiente .
2) Patrn: descargas peridicas, actividad rtmica
delta, punta-onda, onda aguda-onda lenta, etc.
3) Morfologa: nmero de fases (ej. trifasico),
agudeza, amplitud, polaridad, etc.
4) Caractersticas relacionadas al tiempo:
prevalencia, frecuencia, duracin, patrn diario,
ndice o porcentaje del trazado, forma de inicio
(abrupto , evolutivo, fluctuante).
5) Modulacin: inducido por estimulo o
espontneo
E. Trinka, Lowenstein et al. ILAE Task Force on Classification of SE, Epilepsia 2015

1. Conocida
a) Aguda: accidente cerebro-vascular, encefalitis, etc.
b) Remota: post-traumtica, post-encefalitis, ACV, etc.
c) Progresiva: glioblastoma, Tumores, etc.
d) EE en sindromes electroclnicos bien definidos

2. Desconocida.

E. Trinka, Lowenstein et al. ILAE Task Force on Classification of SE, Epilepsia 2015

1. Neonatal (0-30dias)
2. Infancia temprana (1 mes a 2 aos)
3. Niez (> 2 aos a 12 aos)
4. Adolescencia y adultez (>12 aos a 59 a)
5. Ancianos (mayores de 60 aos)

E. Trinka, Lowenstein et al. ILAE Task Force on Classification of SE, Epilepsia 2015

Factores predisponentes comnmente asociados a EE.

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2014;28(3):175-186

Causas ms frecuentes
del estado epilptico
de acuerdo con el grupo
etario.

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2013;27(1):43-52

 Suspensin de drogas antiepilpticas

Interaccin farmacolgica con antiepilpticos

Causas ms frecuentes del
estado epilptico
en enfermos con diagnstico de
epilepsia

Enfermedades intercurrentes
Deprivacin del sueo
Ingesta de alcohol o estimulantes del SNC
Trauma craneoenceflico
Desequilibrio hidroelectroltico
Hipoglucemia
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2013;27(1):43-52

Status epilepticus severity score (STESS)

< 1 MIN

Objetivos del tratamiento

Asegurar la oxigenacin y ventilacin
Conseguir estabilidad hemodinmica
Remitir lo antes posible las crisis convulsivas

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2014;28(3):175-186

Actualizacin en el manejo del estado epilptico Rev Neuropsiquiatr 75 (4), 2012.

0.15 0.2 mg / kg
VmaxI: 2-5 mg / min
Dosis max. 20 mg
REPETIR 0.15mg/kg
a los 20-30 min
VR: 0.3 0.5mg /Kg

Dosis ev.
0.1 0.3 mg / kg
VmaxI: 4 mg / min

REPETIR 0.2 mg/kg

LORAZEPAM

Dosis ev.

MIDAZOLAM

DIAZEPAM

TERAPIA DE PRIMERA LINEA

Dosis ev:
0.1mg/kg
VmaxI: 2 mg / min
Dosis max. 10 mg
REPETIR 0.05 -0.1
mg/ kg

IM: 0.2mg / kg

Mata VJF. Estado epilptico Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2014;28(3):175-186

20 mg / kg
VmaxI: 50 mg / min
Dosis max. 30 mg /
Kg

Dosis ev.
15 60 mg / kg
VmaxI: 3- 5 min

Dosis max. 20 mg

FENOBARBITAL

Dosis ev.

ACIDO VALPROICO

FENITOINA

TERAPIA DE SEGUNDA LINEA

Dosis ev.
20 mg / kg
VmaxI: 500 100 mg
/ min

Mant. 1- 4 mg/Kg/dia

Infusion continua:
Mant. 5-8 mg/Kg/dia

1mg/Kg/h

Mata VJF. Estado epilptico Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2014;28(3):175-186

DOSIS INICIAL
5mg /kg
DOSIS ADICIONAL
1-2mg/kg / 3minutos hasta
parar epilepsia
MANTENIMIENTO 3-(5)7mg/kg/hora
PENTOBARBITAL
BOLO:
5-15mg/kg/ 1 hora

BOLO DE 0.2mg
/kg
INFUSION
0.05-0.4mg/kg /
hora

PROPOFOL

TIOPENTAL

MIDAZOLAM

BARBITURICOS

TERAPIA DE TERCERA LINEA

BOLO
1-3mg/kg
DOSIS
ADICIONALES 12mg/kg
INFUSION 210mg/kg/hora.

INFUSION
0.5-3mg /kg / hora

Mata VJF. Estado epilptico Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2014;28(3):175-186

Treiman et al., con 570 pacientes diagnosticados como EE compar

cuatro regmenes de tratamientos iniciales:
lorazepam (0.1 mg/kg),
fenitona (18 mg/kg),
diazepam (0.15 mg/kg) ms fenitona (18 mg/kg)
fenobarbital (15 mg/kg).
En el subgrupo de 384 pacientes con evidente estado epilptico convulsivo
generalizado, el tratamiento slo con lorazepam fue ms eficaz para controlar las
convulsiones a los 20 minutos y el mantenimiento de un estado libre de crisis en
los primeros 60 minutos posteriores al tratamiento
(65 frente a 58% con fenobarbital, diazepam ms fenitona 56 y 44%con
fenitona sola).
Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, et al. A comparison of four treatments for generalized
convulsive status epilepticus. Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group.
N Engl J Med. 1998;339:792

Silbergleit et al, estudio a 893 pacientes con EE el prehospitalario

asignados aleatoriamente para recibir:
10 mg de lorazepam IV versus
4 mg midazolam IM
A la llegada al hospital, los pacientes que recibieron midazolam IM tuvieron una
mayor tasa de control de las crisis (73 versus 63%) que los pacientes que
recibieron lorazepam IV.
En este estudio de manejo prehospitalario se logr observar la superioridad de la
administracin IM, fue ms rpido para control (1.6 frente a 3.3 minutos)
contando desde el momento de la administracin del medicamento.
Las reacciones adversas fueron similares para ambos tratamientos y el estudio
concluye que el midazolam IM es tan seguro y eficaz como el lorazepam por va
intravenosa para el control prehospitalario del estado epilptico.
Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, et al. Intramuscular versus
intravenous therapy for prehospital status epilepticus.
N Engl J Med. 2012;366:591

Estudio observacional multicntrico retrospectivo sobre el

manejo clnico y teraputico de los diferentes tipos de estatus
epilptico en la prctica clnica. Neurologa. 2015
84 episodios de estatus

de la Morena Vicente MA, et al. Estudio observacional multicntrico retrospectivo sobre el

manejo clnico y teraputico de los diferentes tipos de estatus epilptico en la prctica clnica.
Neurologa. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2015.11.018 www.elsevier.es/neurologia

El EER, ha llevado al uso de frmacos anestsicos. El coma se induce con frmacos

anestsicos para lograr el completo de la actividad convulsiva. El tiopental sdico y
el propofol se utilizan con frecuencia para esta finalidad.
Ambos agentes se han mostrado eficaces. Sin embargo, no existen pruebas
significativas sobre cul de estos dos frmacos es mejor en cuanto al resultado
clnico. No existen pruebas de buena calidad para apoyar la eleccin del frmaco
anestsico para el tratamiento de los pacientes con EER.
Los dos frmacos no mostraron diferencias entre s. La nica diferencia observada
fue el requisito de asistencia respiratoria mecnica prolongada para los pacientes en
el grupo de tiopental.
Existe la necesidad clara de un ensayo controlado aleatorio amplio para estudiar la
eficacia de los agentes anestsicos en el tratamiento de la EER.
Conclusiones de los autores:
No existen pruebas controladas aleatorias significativas que puedan aclarar la
eficacia del propofol y del tiopental sdico comparativamente en el tratamiento del
EER.

Se requieren ensayos controlados aleatorios amplios sobre esta enfermedad grave.

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El EE es una emergencia neurolgica y se presenta en todas edades.

La mayora de EE remiten en menos de 5 min espontneamente.
Las EE > a 5 minutos son difciles de remitir.
EE >30 min Secuelas Defintivas.
El pronstico depende de la causa del EE, la edad del paciente y la
duracin del EE
La monitorizacin hemodinmica y la respiratoria son fundamentales,
con el fi n de evitar los efectos secundarios de la terapia de sedacin
El tratamiento debe instituirse de manera rpida y efectiva en una
unidad especializada y por personal capacitado.
Se debe emplear los medicamentos con los que el equipo de atencin
estn familiarizados, con el fin de evitar que se produzcan
complicaciones de la terapia.
Casi todos los EE responden favorablemente al diazepam seguido de
fenitona sin presentar complicaciones mdicas y con buena
recuperacin a corto plazo.

la OMS, la Liga Internacional contra la Epilepsia y la

Oficina Internacional para la Epilepsia llevan a cabo
una campaa mundial, bajo el lema
"SALIR DE LA SOMBRA".
Sus objetivos son proporcionar mejor informacin y
mayor sensibilizacin sobre la epilepsia, y reforzar los
esfuerzos pblicos y privados por mejorar la atencin
y reducir el impacto de la enfermedad.

GRACIAS