UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031-8284508, 8291920, Faks. (031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN KB
KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa

NIM : ...

Tempat Praktek
Tanggal Pengkajian

:
: .
Jam :

A. IDENTITAS
Nama Pasien
: ..
Umur
: ..
Nama Suami/istri : ..
Alamat
: ..
Pendidikan Suami dan Istri :
1. Tidak tamat SD
2. Tamat SD
3. Tamat SMP
4. Tamat SMA
5. Tamat Perguruan Tinggi
Pekerjaan Suami dan Istri :
1. PNS
2. Pegawai Swata
3. Petani
4. Nelayan
5. Tidak bekerja
6. Lain-lain
Alasan kunjungan

B.
1.

2.

3.

4.

Suami

Istri

Suami

Istri

RIWAYAT KEPERAWATAN
Riwayat Menstruasi :
a) Menarche
: umur
b) Siklus
: Teratur ( ) Tidak ( )
c) Banyaknya
: .
d) Lamanya : ....
e) HPHT
: .
f) Keluhan : ....
g) Flour Albus
: .
Data Keluarga
a) Menikah berapa kali : ..
b) Jumlah anak
: ..
c) Berapa kali hamil
: ..
d) Adakah penyakit keturunan : ...
Data Keluarga Berencana
a) Persalinan terakhir : ..
b) Jenis persalinan
: ..
c) Apakah pasien masih menyusui : ( ) Ya
( ) Tidak
d) Status peserta KB
: ( ) Baru pertama kali
( ) Pernah pakai alat KB, berhenti sesudah bersalin/ keguguran
e) Jenis kontrasepsi terakhir yang digunakan :
f) Umur anak terkecil :
g) Perencanaan anak dalam keluarga :
h) Jenis Kontrasepsi yang akan digunakan saat ini : ...
Riwayat penyakit sebelumnya
a) Sakit kuning/ ikterus : ( ) Ya
( ) Tidak
b) Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui sebabnya : ( ) Ya ( ) Tidak
c) Keputihan yang lama : ( ) ya
( ) Tidak
d) Tumor
:
Payudara
Rahim
Indung telur
Tidak ada

5. Data Psikologis

6. Pemeriksaan fisik :
a) Umum
Keadaan umum : ..
Kesadaran
: ..
Tanda-tanda vital : - Tekanan darah :
- pernafasan :
- Suhu :
- Nadi :
Berat badan
: ..
Tinggi badan
: ..
b) Khusus
1) Sistem penglihatan
Posisi mata : ( ) Simetris
( ) Asimetris
Kelopak mata : ( ) Normal
( ) Abnormal
Gerakan mata : ( ) Normal
( ) Abnormal
Konjungtiva : ( ) Anemis
( ) Tidak anemis
Kornea
: ( ) Normal
( ) Keruh berkabut
( ) Perdarahan
Sklera
: ( ) ikterik
( ) anikterik
2) Sistem pernafasan
Jalan nafas
: ( ) bersih
( ) sumbatan
( ) sputum
( ) Lendir
( ) darah
Pernafasan
: ( ) Sesak
( ) Tidak sesak
( ) Dengan aktivitas
( ) Tanpa aktivitas
Suara nafas : ( ) Vesikuler/ normal
( ) Bronkial
( ) Bronkovesikuler
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Stridor
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ( ) Ya( ) Tidak
Lain-lain
: ....
3) Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical
: ..kali/ menit
Irama
: ( ) Reguler
( ) Irreguler
Kelainan bunyi jantung
: ( ) Murmur
( ) Gallop
Sakit dada
: ( ) Ya
( ) Tidak
4) Sistem pencernaan
Keadaan mulut : ..
Gigi
: ( ) Carries ( ) Tidak
Memakai gigi palsu : ( ) Ya
( ) Tidak
Kesulitan menelan
: ( ) Ya
( ) Tidak
5) Sistem urogenital
Frekuensi
: .kali/ hari
Jumlah
: ..
Warna
: ..
Lainnya
: ..
6) Sistem integumen/ muskuloskeletal
Turgor kulit : ( ) Baik
( ) Buruk
Warna kulit : ..
Kontraktur pada persendian : ..

Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya

( ) Tidak
Lainnya :

7) Dada dan axilla

Bentuk dada
Mammae membesar
Areolla mammae
Papilla mammae
Colostrum

: ..
: ( ) Ya
( ) Tidak
: ..
: ( ) Menonjol
( ) Datar
( ) Kedalam
: Keluar ( ) Ya
( ) Belum

8) Data tambahan

Surabaya, .
Pemeriksa,

(....)