Perih

al

: Permohonan Surat Tanda

Registrasi
TENAGA
KESEHATAN
BARU

Kepada Yth.
Gubernur Jawa Timur
Di
Surabaya

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir

Lulusan (Institusi)

Tanggal Lulus (sesuai Ijazah)

Nomor Ijazah

Alamat Rumah sesuai KTP

No. Telp./HP

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapatnya di terbitkan Surat Tanda Registrasi
sebagai TENAGA KESEHATAN.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sbb :
1. Fotokopi Ijazah TENAGA KESEHATAN yang dilegalisir (Institusi Pendidikan)
2. Fotokopi Transkrip Nilai Akademik yang dilegalisir (Institusi Pendidikan)
3. Fotokopi Lafal Sumpah
4. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah
5. Pas Photo berwarna Latar Belakang Merah terbaru 4 x 6 = 2 lembar
6. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi disertai Daftar Kelulusan
7. Fotokopi Rekomendasi OP Prov. dan Asli Rekomendasi MTKP Jatim
8. Alih jenjang melampirkan asli STR lama
Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian Bapak saya sampaikan terima kasih.
Surabaya, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pemohon

Materai Rp. 6000,-

(.........................)

Catatan :
1. PERMOHONAN HARUS DI TULIS DENGAN HURUF BALOK YANG JELAS DAN
LENGKAP DISERTAI MATERAI Rp. 6.000,2. HARAP DICEK KEMBALI KESESUAIAN DATA-DATA YANG TERTULIS PADA
PERMOHONAN DENGAN DOKUMEN
3. P2T TIDAK BERTANGGUNG JAWAB ATAS KESALAHAN YANG TERTULIS DI
PERMOHONAN
4. PEMOHON HARUS DATANG SENDIRI