Laporan Kasus

Gizi Buruk

Disusun Oleh:
Mariane Devi 11 2014 078

Pembimbing:
dr. Ivan Sp A

Identitas Pasien
Nama Lengkap
: An. GIW
Tanggal Lahir (Umur) : 24 Mei 2014 ( 1 Tahun 11
Bulan 19 Hari )
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jl Pegangsaan No 2 Tanjung
Priok
Suku Bangsa
: Betawi
Agama
: Islam
Tanggal Masuk RS
: 2 Mei 2016

Anamnesis
Diambil dari Alloanamnesis dari Ibu
dan Ayah pasien
Tanggal 14 Mei 2016 Pukul 13.00 WIB
di bangsal lantai 16 RSUD Koja

Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 2 hari SMRS
Keluhan Tambahan
Demam, batuk , pilek

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari
SMRS. Sesak dirasakan bertambah berat dan nafas
terdengar grok grok sehingga orang tua pasien membawa
pasien ke RSUD KOJA. Satu hari sebelum masuk rumah
sakit pasien demam tinggi mendadak, namun tidak diukur
menggunakan termometer, pasien diberi obat penurun
panas oleh orang tua pasien, panas turun namun naik
lagi. Kejang disangkal. Sebelumnya pasien batuk sejak
kurang lebih 2 bulan SMRS. Batuk disertai dengan pilek.
Ingus berwarna jernih dan kental , darah disangkal. Orang
tua pasien sudah beberapa kali membawa pasien untuk
berobat ke puskesmas , batuk dan pilek sembuh lalu
timbul kembali setelah obat habis. ...

Riwayat Perjalanan Penyakit

...Nyeri tenggorokan disangkal. BAB dan BAK pasien
normal. Muntah disangkal. Pasien mengalami penurunan
nafsu makan sejak sering batuk dan pilek. Berat badan
pasien sulit naik. Pasien juga cenderung rewel. Benjolan
di leher disangkal. Keringat malam dan demam juga
disangkal. Pasien memiliki riwayat asma. Pasien memiliki
riwayat kejang 2 bulan yang lalu dan dirawat di ruang
PICU RSUD Koja. Kejang yang dialami sebanyak 4 kali
dengan durasi kurang lebih satu menit dengan jeda
kurang lebih 30 menit diantara tiap kejang. Kejang
disertai demam 40 derajat celcius. Karakteristik kejang
yaitu seluruh tubuh kaku disertai mata yang mendelik ke
atas. Kejang tersebut adalah kejang yang pertama kali. ...

Riwayat Perjalanan Penyakit

...Riwayat penyakit keluarga tidak ada yang pernah
menderita kejang. Tidak ada yang menderita batuk di
keluarga ataupun di lingkungan sekitar pasien.
Sehari-hari pasien minum susu formula dan makanan
tambahan seperti biskuit , buah dan bubur. Pasien seharihari sulit makan. Menurut ibu pasien apabila pasien diberi
makan agak banyak, pasien menjadi sesak. Pasien minum
ASI hingga usia 1 tahun 9 bulan dan berhenti karena
dirawat di PICU. Pasien minum dengan menggunakan air
isi ulang yang direbus. Sehari-hari ibu pasien jarang
mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan untuk
pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Asma
(+)
Kejang Demam (+)
Batuk pilek
(+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit
Alergi

Ya

Asma

Tidak

Hubungan

Tuberkulos

is
Hipertensi

Diabetes

Kejang

Demam
Epilepsi

Silsilah keluarga

Riwayat Kehamilan dan

Kelahiran
Kehamilan :
ANC rutin periksa di puskesmas , USG
di RS
Penyakit kehamilan :
Anemia

Riwayat Kehamilan dan

Kelahiran
Tempat Kelahiran : Rumah Sakit

Penolong Persalinan: Dokter

Cara Persalinan: Spontan, tanpa penyulit
Masa Gestasi: Cukup Bulan
Keadaan Bayi : Berat Badan Lahir : 3300 gram
Panjang Badan Lahir : 47 cm
Lingkar Kepala : Tidak Diketahui
Menangis : Langsung Menangis
Tidak Pucat, Tidak Biru, Tidak Kuning, Tidak Kejang
NILAI APGAR : Ibu pasien mengatakan bayinya langsung
menangis saat lahir, suara nyaring, kulit kemerahan,
dan bergerak aktif. APGAR Score diperkirakan 7/8.
Kelainan Bawaan : Tidak Ada Kelainan Bawaan

Riwayat Perkembangan

Sektor Personal Sosial

:
Berusaha menggapai mainan : Usia 5 bulan
Tepuk tangan
: Usia 10 bulan

Sektor Motor Halus Adaptif :

Kepala menoleh ke samping kanan dan kiri : Usia
2 bulan
Memegang dengan ibu jari dan jari
: Usia 9
bulan

 Sektor Bahasa :
Mengoceh : Usia 8 bulan
Memanggil papa mama : Usia 14 bulan
Sektor Motor Kasar :
Tengkurap : Usia 4 bulan
Merangkak : Usia 6 bulan
Duduk : Usia 8 bulan
Berdiri : Usia 10 bulan
Berjalan : Usia 12 bulan
Kesan : Riwayat perkembangan normal sesuai dengan
anak seusianya

Riwayat Imunisasi
VAKSIN

DASAR

ULANGAN

(Umur)

(Umur)

BCG

DPT/DT

bulan
2

Polio

bulan
2

bulan
3

bulan
4

Campak

bulan
-

bulan

bulan

Hepatitis B

MMR

bulan
-

bulan

bulan

bulan

Tifoid

Keterangan : imunisasi pasien tidak lengkap, pasien tidak imunisasi

campak dikarenakan saat waktu imunisasi pasien sakit batuk pilek.

Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 15 Mei 2016
WIB

Jam: 14.00

RIWAYAT NUTRISI
Makanan sekarang : nafsu makan
kurang
Variasi
: bervariasi
Jumlah
: beberapa suap -
piring

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit
sedang, pasien menangis terus
Frekuensi Nadi : 100 kali/menit
Frekuensi Napas : 44 kali/menit
Suhu Tubuh
: 36.8 oC

Data Antropometri
Berat Badan : 6,5 kg
Tinggi Badan : 79 cm

Status Gizi :
Menurut kurva CDC
BB/U = 6.5/11,8 x 100% = 55,08 %
TB/U= 79/85 x 100% = 92,94 %
BB/TB= 6,5/10,8 x 100% = 60,18 %
Kesan: Gizi Buruk

Menurut Standar WHO

BB menurut PB usia 0 - 24 bulan : < -3 SD
Kesan : Gizi Buruk

Lingkar Kepala : 45 cm
Lingkar Dada: 44 cm
Lingkar Perut: 37 cm
Lingkar Lengan Atas : 9,5 cm

Pemeriksaan Sistematis

Kepala
Bentuk dan Ukuran
: Normosefali
Rambut dan Kulit Kepala : Rambut berwarna coklat kemerahan, tipis, mudah
dicabut, distribusi merata.
Mata
: Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor 2mm/2mm, refleks cahaya +/+ normal.
Telinga
: Normotia, tidak ada benjolan maupun fistula, tidak ada
sekret yang keluar dari kedua lubang telinga.
Hidung
: Cavum nasi lapang, sekret (+), hipertrofi konka inferior
(-), septum deviasi (-), mukosa hiperemis (-), napas cuping
hidung (-).
Bibir
: Bibir pucat, tidak kering, sianosis (-), trismus (-).
Gigi-geligi
: Karies (-).
Mulut
: Mukosa mulut dan bibir basah, hiperemis (-), pucat (-).
Lidah
: Normoglosia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor
(-).
Tonsil
: T1-T1, tidak hiperemis.
Faring
: Faring tidak hiperemis, granular (-).