PHARMACOLOGY & PHYSIOLOGY IN ANESTHETIC PRACTICE

4TH EDITION
Anestesi Inhalasi
Anestesi inhalasi untuk Sewaktu dan Masa depan
Disamping semua halogen kecuali Fluor cairan yang mudah terbakar yang buruk
larut dalam lemak dan resisten terhadap metabolisme. Desflurane, yang fluorinated metil etil
eter, diperkenalkan pada tahun 1992, dan diikuti pada tahun 1994 oleh benar-benar
fluorinated metil isopropil eter, sevoflurane. Kelarutan anestesi terbaru yang rendah dalam
darah ini diinginkan, karena akan memudahkan induksi anestesi yang cepat , mengizinkan
kontrol yang tepat dari konsentrasi anestesi selama pemeliharaan anestesi, dan mendukung
pemulihan yang cepat pada akhir anestesi independen dari durasi administrasi. Risiko baru
[iritasi saluran napas, stimulasi sistem saraf simpatik, produksi karbon monoksida, teknologi
vaporizer kompleks, fluoromethyl-2,2-difluro-1- (trifluoromethyl) vinil eter atau senyawa
produksi A] dan peningkatan biaya berhubungan dengan administrasi obat-obatan baru.

Pertimbangan Biaya
Biaya merupakan pertimbangan yang semakin penting dalam penerapan obat baru, termasuk
anestesi inhalasi dalam praktek klinis. Biaya anestesi inhalasi baru bisa berkurang dengan
1

menggunakan tingkat aliran rendah. Anestesi tidak mudah larut lebih cocok untuk digunakan
dengan tariff gas rendah , karena kelarutan mereka yang tidak mudah memungkinkan kontrol
yang lebih baik dari konsentrasi disampaikan. Selanjutnya, kurang penipisan anestesi ini dari
gas yang terhirup terjadi, sehingga molekul yang lebih sedikit perlu ditambahkan ke gas
dihirup kembali.
Anestesi Inhalasi yang berguna secara Klinis
Cairan yang mudah menguap diberikan sebagai uap, karena tingkat penguapan mereka dalam
perangkat yang dikenal sebagai alat penguap.
Nitrous Oxide (NO2)
Nitrous oxide adalah molekul bermassa ringan , tidak berbau ke baunya enak, gas dengan
potensi

mudah terbakar dan kelarutan darah yang buruk (0,46). Hal ini paling sering

diberikan dalam kombinasi dengan opioid atau anestesi volatile untuk menghasilkan anestesi
umum. Efek analgesik nitrous oxide yang menonjol, tapi itu menyebabkan relaksasi minimal
otot skelet. Penggunaan rutin nitrous oxide harus seimbang terhadap efek samping yang
mungkin terjadi terkait dengan penyerapan volume tinggi, apresiasi efek toksik potensial
pada fungsi organ, dan kemampuan untuk menonaktifkan vitamin B12.
Halotan
Halotan merupakan turunan alkana terhalogenasi yang memiliki, bau nonpungent manis.
Kelarutan antara dalam darah, yang dikombinasikan dengan potensi tinggi, memungkinkan
onset cepat dan pemulihan dari anestesi menggunakan halothane sendiri atau dalam
kombinasi dengan nitrous oxide atau obat disuntikkan, seperti opioid.
Enflurane
Enfluran adalah metil etil eter terhalogenasi yang memiliki, bau halus tajam. Kelarutan
menengah di darah, dikombinasikan dengan potensi tinggi, memungkinkan onset cepat dan
pemulihan dari anestesi menggunakan enfluran sendiri atau dalam kombinasi dengan nitrous
oxide atau obat disuntikkan, seperti opioid.

Isoflurane
Isoflurane adalah metil etil eter terhalogenasi yang memiliki, bau halus tajam. Kelarutan
menengah di darah, dikombinasikan dengan potensi tinggi, memungkinkan onset cepat dan
pemulihan dari anestesi menggunakan isoflurane sendiri atau dalam kombinasi dengan
nitrous oxide atau obat disuntikkan, seperti opioid.
3

Desflurane
Desfluran adalah metil etil eter terfluorinasi yang berbeda dari isoflurane hanya dengan
substitusi atom fluorin dengan atom klorin yang ditemukan pada komponen -etil dari
isoflurane. Fluorinasi daripada klorinasi meningkatkan tekanan uap (menurun daya tarikan
antara molekul), meningkatkan stabilitas molekul, dan mengurangi potensi. Tidak seperti
halotan dan sevofluran, desflurane adalah berbau tajam, sehingga tidak mungkin bahwa
induksi inhalasi anestesi akan layak atau menyenangkan bagi pasien. Hasil Karbon
monoksida dari degradasi desflurane oleh dasar yang kuat hadir dalam absorben karbon
dioksida (paling mungkin saat pengeringan).
Karakteristik P.50Solubility (darah: koefisien gas partisi 0,45) dan potensi (konsentrasi
alevolar minimal atau MAC 6%) mengizinkan prestasi yang cepat dari tekanan parsial
alveolar diperlukan untuk anestesi diikuti oleh kebangkitan konfirmasi saat desflurane
dihentikan. Ini lebih rendah kelarutan darah-gas, lebih kontrol yang lebih tepat pengiriman
anestesi, dan pemulihan lebih cepat dari anestesi membedakan desflurane (dan sevoflurane)
dari sebelumnya anestesi volatile.
Sevofluran
Sevofluran adalah fluorinated metil isopropil eter. Darah: koefisien partisi gas sevoflurane
(0.69) menyerupai desflurane, sehingga memastikan induksi cepat anestesi dan pemulihan
setelah penghentian obat bius. Sevofluran adalah nonpungent, memiliki bau minimal,
menghasilkan bronkodilatasi yang sama di tingkat ke isoflurane, dan menyebabkan tingkat
paling iritasi saluran napas antara anestesi volatile saat ini tersedia. Metabolisme sevofluran
tidak mengakibatkan pembentukan protein hati trifluoroacetylated (seperti yang terjadi
dengan semua anestesi volatil lainnya). Sevofluran tidak membentuk sejumlah besar karbon
monoksida pada paparan penyerap karbon dioksida. Berbeda dengan anestesi volatile lain,
sevoflurane rusak di hadapan basa kuat hadir dalam absorben karbon dioksida untuk
membentuk senyawa yang beracun pada hewan (senyawa A).
Xenon
Xenon adalah gas inert yang noneksplosif, nonpungent dan tidak berbau, dan tidak
berkimiawi , yang tercermin dari tidak adanya metabolisme dan toksisitas rendah. Untuk saat
ini, biaya tinggi telah menghambat penerimaan dalam praktek anestesi. Xenon dapat

berfungsi sebagai analgesik dan hipnosis , mengakibatkan penindasan tanggapan

hemodinamik dan katekolamin stimulasi bedah.
Perbandingan Farmakologi
Pengukuran yang diperoleh dari relawan normothermic hamper sama konsentrasi anestesi
inhalasi selama ventilasi terkontrol paru-paru untuk mempertahankan normocapnia telah
memberikan dasar perbandingan untuk efek farmakologis obat ini pada berbagai sistem
organ. Dalam hal ini, penting untuk mengenali bahwa pasien pembedahan dirangsang yang
memiliki variabel pengganggu lainnya dapat merespon dengan cara yang berbeda dari yang
sukarelawan sehat (Tabel 2-2).
Efek Sistem Saraf Pusat (SSP)
Hal ini tidak mungkin bahwa gangguan fungsi mental pada personil yang bekerja di ruang
operasi dapat hasil dari menghirup konsentrasi anestesi. Kebutuhan oksigen cerebral untuk
kebutuhan metabolik yang menurun secara paralel dengan Penurunan P.52drug diinduksi
oleh aktivitas otak. Peningkatan akibat obat dalam aliran darah otak dapat meningkatkan
tekanan intrakranial (ICP) pada pasien dengan space occupying lesion (SOL).
Electroencephalogram (EEG)
Anestesi volatile dalam konsentrasi <0,4 MAC meningkatkan frekuensi dan tegangan pada
EEG pada waktu yang sama . Pada sekitar 0,4 MAC, pergeseran mendadak aktivitas tegangan
tinggi terjadi dari posterior ke anterior bagian dari otak. Kebutuhan oksigen metabolic
cerebral juga mulai menurun tiba-tiba pada sekitar 0,4 MAC. Hal ini mungkin karena
perubahan ini mencerminkan transisi dari sadar ke ketidaksadaran.
Kegiatan Kejang
Enfluran dapat menghasilkan frekuensi cepat dan tegangan tinggi pada EEG. Ini sering
berkembang spike aktivitas gelombang yang tidak dapat dibedakan dari perubahan yang
menyertai kejang. Kegiatan EEG ini bisa disertai dengan tonik-klonik berkedut otot skeletal
di wajah dan ekstremitas. Isoflurane, desflurane, dan sevofluran tidak membangkitkan
aktivitas kejang pada EEG, bahkan di hadapan level anestesi, hipokapnia, atau stimulasi
pendengaran berulang.

Pembangkitan Potensi
Anestesi volatile menyebabkan penurunan dosis terkait dalam amplitudo dan peningkatan
latency dari komponen kortikal saraf median somatosensori membangkitkan potensi, potensi
membangkitkan visual, dan pendengaran membangkitkan potensi.
6

Fungsi mental dan Kesadaran

Anestesi inhalasi menyebabkan hilangnya respon terhadap perintah lisan pada konsentrasi
MAC-terjaga. Stimulasi bedah dapat meningkatkan kebutuhan anestesi untuk mencegah
kesadaran.
Aliran darah serebral
Anestesi volatile menghasilkan peningkatan dosis-tergantung di aliran darah otak (CBF).
Besarnya peningkatan ini tergantung pada keseimbangan antara tindakan vasodilatasi
intrinsik obat dan vasokonstriksi sekunder mengalir-metabolisme uncoupling. Anestesi
volatile diberikan selama normocapnia dalam konsentrasi> 0,6 MAC menghasilkan
vasodilatasi serebral, penurunan resistensi pembuluh darah otak, dan mengakibatkan
kenaikan tergantung dosis di CBF. Desfluran dan isofluran sama dalam hal peningkatan CBF
dan pelestarian reaktivitas karbon dioksida.
Persyaratan Oksigen Metabolik Cerebral
Ketika EEG menjadi isoelektrik, peningkatan tambahan dalam konsentrasi anestesi volatile
tidak menghasilkan penurunan lebih lanjut dalam otak kebutuhan oksigen metabolik.
Desflurane dan sevoflurane menurunkan cerebral kebutuhan oksigen metabolik dengan cara
yang mirip dengan isoflurane.
Perlindungan Cerebral
Pada hewan mengalami iskemia fokal sementara, tidak ada perbedaan dalam hasil neurologis
dicatat ketika fungsi otak ditekan menggunakan isoflurane atau thiopental jika tekanan darah
sistemik dipertahankan.
Tekanan intracranial (TIK)
Anestesi inhalasi menghasilkan peningkatan ICP yang meningkat paralel dalam CBF yang
dihasilkan oleh obat ini. Pasien dengan lesi intrakranial ruang-pendudukan yang paling rentan
terhadap kenaikan ini akibat obat ICP.
Produksi Cairan serebrospinal
Isoflurane tidak mengubah produksi CSF dan, pada saat yang sama, itu berkurang resistensi
terhadap reabsorpsi CSF.
7

Efek pada Peredaran Darah

Anestesi inhalasi menghasilkan efek sirkulasi tergantung dosis dan obat-spesifik. Efek
peredaran darah dari anestesi inhalasi mungkin berbeda dengan adanya (a) ventilasi
terkontrol paru-paru, dibandingkan dengan pernapasan spontan; (b) yang sudah ada
sebelumnya penyakit jantung; atau (c) obat yang bekerja langsung atau tidak langsung pada
jantung.
Mean Arterial Pressure (MAP)
Halotan, isoflurane, desflurane, dan sevofluran menghasilkan penurunan yang sama dan
tergantung dosis tekanan arteri rata-rata bila diberikan untuk relawan manusia yang sehat
(Gbr. 2-3). Besarnya penurunan tekanan arteri rata-rata pada sukarelawan lebih besar dari apa
yang terjadi di hadapan stimulasi bedah. Berbeda dengan anestesi volatil, nitrous oxide
memproduksi baik
Perubahan no atau meningkat hanya sederhana dalam tekanan darah sistemik. Substitusi
nitrous oxide untuk sebagian dari anestesi volatil mengurangi besarnya penurunan tekanan
darah yang dihasilkan oleh konsentrasi MAC yang sama dari anestesi volatil saja. Penurunan
tekanan darah yang dihasilkan oleh halotan adalah, sebagian atau keseluruhan, konsekuensi

dari penurunan kontraktilitas miokard dan cardiac output, sedangkan dengan isoflurane,
desflurane, dan sevofluran, penurunan hasil tekanan darah sistemik terutama dari penurunan
vaskular sistemik berlawanan.
Denyut Jantung
8

Isoflurane, desflurane, dan sevofluran, tapi tidak halotan, meningkatkan denyut jantung bila
diberikan untuk relawan manusia yang sehat (Gbr. 2-4). Sevoflurane meningkatkan denyut
jantung hanya pada konsentrasi> 1,5 MAC, sedangkan isoflurane dan desflurane cenderung
meningkatkan denyut jantung pada konsentrasi yang lebih rendah. Efek denyut jantung
terlihat pada pasien yang menjalani operasi mungkin sangat berbeda dari yang
didokumentasikan dalam relawan, karena begitu banyak variabel pengganggu mempengaruhi
denyut jantung (opioid dapat mencegah peningkatan denyut jantung).

Cardiac Output dan Stroke Volume

Halotan, tapi tidak isoflurane, desflurane, dan sevofluran, menghasilkan penurunan dosis
tergantung curah jantung bila diberikan untuk relawan manusia yang sehat (Gbr. 2-5). Curah
jantung sederhana meningkat nitrous oxide, mungkin mencerminkan efek simpatomimetik
ringan obat ini.
Tekanan atrium kanan
Halotan, isoflurane, dan desflurane, tapi tidak sevofluran, meningkatkan tekanan atrium
kanan (tekanan vena sentral) when diberikan kepada relawan manusia yang sehat. Efek
vasodilatasi perifer dari anestesi volatile akan cenderung untuk meminimalkan efek dari
depresi miokard langsung pada tekanan atrium kanan yang dihasilkan oleh obat ini.
Peningkatan tekanan atrium kanan selama pemerintahan nitrous oxide yang paling mungkin
mencerminkan peningkatan resistensi vaskuler paru karena efek simpatomimetik obat.

Sistemik Vascular Resistance

Isoflurane, desflurane, dan sevofluran, tapi tidak halotan, menurunkan resistensi vaskular
sistemik bila diberikan untuk relawan manusia yang sehat (Gbr. 2-6). Tidak adanya
perubahan resistensi vaskular sistemik selama pemerintahan halotan menekankan bahwa
penurunan tekanan darah sistemik yang dihasilkan oleh obat ini penurunan paralel dalam
kontraktilitas miokard. Anestesi volatil lainnya menurunkan tekanan darah terutama dengan
menurunkan resistensi vaskuler sistemik. Nitrous oxide tidak mengubah resistensi vaskular
sistemik.

Pulmonary Vascular Resistance

Anestesi volatile tampaknya memiliki sedikit atau tidak ada efek diprediksi pada otot polos
paru pembuluh darah. Sebaliknya, nitrous oxide dapat menghasilkan peningkatan resistensi
10

pembuluh darah paru yang berlebihan pada pasien dengan hipertensi pulmonal yang sudah
ada sebelumnya.
Durasi Administrasi
Pemberian anestesi volatil selama 5 jam atau lebih disertai dengan pemulihan dari efek
depresan obat ini. Sebagai contoh, dibandingkan dengan pengukuran pada 1 jam, konsentrasi
MAC yang sama setelah 5 jam dikaitkan dengan kembalinya cardiac output terhadap tingkat
predrug. Setelah 5 jam, denyut jantung juga meningkat, tetapi tekanan darah sistemik tidak
berubah, karena peningkatan curah jantung diimbangi dengan penurunan resistensi vaskular
sistemik. Peningkatan denyut jantung dan vasodilatasi perifer menyerupai respon agonis adrenergik.
Disritmia jantung
Kemampuan anestesi volatile menurunkan dosis epinefrin yang diperlukan untuk
membangkitkan disritmia jantung ventrikel paling besar dengan halotan turunan alkana dan
minimal untuk tidak ada dengan derivatif eter isoflurane, desflurane, dan sevofluran.
QTc Interval
Halotan, enfluran, dan isoflurane memperpanjang interval QTc pada elektrokardiogram pada
pasien sehat. Namun demikian, perubahan serupa mungkin tidak terjadi pada pasien dengan
sindrom selang QTc panjang idiopatik, dengan demikian menunjukkan bahwa generalisasi
dari pasien sehat untuk pasien dengan sindrom Interval QTc panjang mungkin tidak valid.
Aksesori Pathway konduksi
Isoflurane, tapi tidak sevofluran, meningkatkan refractoriness jalur aksesori dan
atrioventrikular yang Sistem

conduction, sehingga mengganggu interpretasi studi

postablative.
Pernapasan spontan
Efek peredaran darah yang dihasilkan oleh anestesi volatile saat bernafas spontan berbeda
dari yang diamati selama normocapnia dan dikendalikan ventilasi paru-paru. Perbedaan ini
mencerminkan dampak stimulasi sistem saraf simpatis akibat akumulasi karbon dioksida
(asidosis pernapasan) dan meningkatkan aliran balik vena selama pernapasan spontan.
Aliran darah koroner
11

Anestesi volatile menginduksi vasodilatasi koroner istimewa yang bekerja pada kapal dengan
diameter dari 20 mm sampai 200 mm, sedangkan adenosine memiliki dampak diucapkan
tambahan pada arteriol prekapiler kecil (koroner mencuri sindrom).
Tanggapan Neurocirculatory
Karakteristik kelarutan desflurane membuat anestesi volatil ini pilihan yang baik untuk
mengobati kenaikan mendadak tekanan darah sistemik dan / atau denyut jantung, seperti
dapat terjadi dalam menanggapi perubahan mendadak dalam intensitas stimulasi bedah.
Namun demikian, peningkatan mendadak dalam konsentrasi alveolar dari isoflurane dan
peningkatan desflurane sistem saraf simpatik dan aktivitas renin-angiotensin dan
menyebabkan kenaikan sementara tekanan arteri rata-rata dan denyut jantung. Fentanil
menumpulkan peningkatan denyut jantung dan tekanan darah, memiliki minimal efek
depresan jantung, dan menerapkan sedikit sedasi postanesthetic. Berbeda dengan desflurane
dan isoflurane, tanggapan neurocirculatory tidak menemani kenaikan mendadak dalam
konsentrasi disampaikan sevofluran.
Sudah ada Penyakit dan Terapi Obat
Anestesi volatile menurunkan kontraktilitas miokard dari otot jantung normal dan gagal oleh
jumlah yang sama, tetapi makna yang lebih besar dalam otot jantung yang sakit karena
kontraksi menurun bahkan sebelum pemberian anestesi depresan. Vasodilatasi perifer
diproduksi oleh isoflurane (mungkin juga oleh desflurane dan sevoflurane) tidak diinginkan
pada pasien dengan stenosis aorta tapi mungkin bermanfaat pada mereka dengan mitral atau
aorta regurgitasi. Terapi obat sebelumnya yang mengubah aktivitas sistem saraf simpatik
(antihipertensi, antagonis -adrenergik) dapat mempengaruhi besarnya efek sirkulasi
dihasilkan oleh anestesi volatile.
Mekanisme Efek Peredaran Darah (Tabel 2-3)
Perlindungan Jantung (anestesi Preconditioning)
Episode singkat iskemia miokard terjadi sebelum periode berikutnya lagi iskemia miokard
memberikan perlindungan terhadap disfungsi miokard dan nekrosis. Ini disebut
pengkondisian iskemik (IPC). Pembukaan saluran KATP sangat penting untuk efek
kardioprotektif menguntungkan dari IPC. Paparan singkat untuk anestesi volatil

12

Hal.61 (isoflurane, sevofluran, desflurane) dapat mengaktifkan saluran KATP dan

mengakibatkan cardioprotection. Manifestasi cedera reperfusi reversibel termasuk disritmia
jantung,

disfungsi

kontraktil

("menakjubkan"),

dan

cedera

mikrovaskuler.

Jika

preconditioning anestesi adalah untuk menjadi nilai klinis, kemungkinan besar karena
memberi waktu tambahan sebelum terjadinya disfungsi dan / atau infark; ini memungkinkan
baik reperfusi spontan atau penerapan terapi seperti angioplasty untuk meringankan oklusi
koroner. IPC adalah mekanisme mendasar endogen pelindung terhadap cedera jaringan
(terbaik ditandai dalam hati, tetapi juga hadir di jaringan lain) di mana-mana untuk semua
spesies yang telah dipelajari. Fase awal IPC berlangsung selama 1 sampai 2 jam sebelum
menghilang dan kemudian reoccurring 24 jam kemudian dan bertahan selama tambahan 72

jam. Jendela ini kedua atau akhir dari preconditioning dapat berlangsung selama 3 hari.
EFEK VENTILASI
Pola Pernapasan
Anestesi inhalasi menghasilkan peningkatan dosis tergantung pada frekuensi pernapasan.
Pengaruh anestesi inhalasi pada frekuensi pernapasan mungkin mencerminkan stimulasi SSP.
Volume tidal menurun berkaitan dengan peningkatan anestesi yang diinduksi dalam frekuensi
pernapasan. Efek bersih dari perubahan ini adalah pola yang cepat dan dangkal pernapasan
selama anestesi umum. Peningkatan frekuensi pernapasan tidak cukup untuk mengimbangi
13

penurunan volume tidal, sehingga mengarah ke penurunan menit ventilasi dan peningkatan
PaCO2. Pola pernapasan selama anestesi umum juga ditandai sebagai reguler dan berirama,
berbeda dengan pola terjaga dari napas dalam-dalam intermiten dipisahkan oleh interval yang
bervariasi.
Respon ventilasi untuk Karbon Dioksida
Anestesi volatile menghasilkan depresi tergantung dosis ventilasi ditandai dengan penurunan
dalam tanggapan P.62ventilatory menjadi karbon dioksida dan peningkatan PaCO2 (Gbr. 27). Desflurane dan sevoflurane menekan ventilasi dan menghasilkan penurunan besar dalam
ventilasi yang mengarah ke apnea antara 1,5 dan 2,0 MAC. Nitrous oxide tidak meningkatkan
PaCO2, sehingga menunjukkan bahwa substitusi anestesi ini untuk sebagian dari anestesi
volatil akan menghasilkan depresi kurang ventilasi (nitrous oksida dikombinasikan dengan
anestesi volatil menghasilkan depresi kurang ventilasi dan peningkatan PaCO2 daripada yang
konsentrasi yang sama MAC dari obat yang mudah menguap sendiri). Kemiringan kurva
respon karbon dioksida menurun sama dan bergeser hak oleh konsentrasi anestesi dari semua
anestesi inhalasi (Gambar. 2-8).

Stimulasi bedah Pernapasan

14

Stimulasi bedah meningkatkan ventilasi menit sekitar 40% karena kenaikan volume tidal dan
frekuensi pernapasan. PaCO2, bagaimanapun, menurun hanya sekitar 10% (4-6 mm Hg),
meskipun peningkatan yang lebih besar dalam ventilasi menit (mencerminkan peningkatan
produksi karbon dioksida
yang dihasilkan dari aktivasi sistem saraf simpatik dalam menanggapi rangsangan bedah
menyakitkan).
Durasi Administrasi
Setelah sekitar 5 jam dari administrasi, peningkatan PaCO2 yang dihasilkan oleh anestesi
volatil kurang dari itu hadir selama administrasi konsentrasi yang sama selama 1 jam (Tabel
2-4).
Mekanisme Depresi
Depresi anestesi-induced ventilasi, yang tercermin dari peningkatan PaCO2, kemungkinan
besar mencerminkan efek depresan langsung oleh obat ini pada pusat ventilasi meduler.
Mekanisme tambahan mungkin gangguan fungsi otot intercostal, berkontribusi terhadap
hilangnya stabilisasi dinding dada saat bernafas spontan.
Manajemen Depresi ventilasi
15

The diprediksi efek depresan ventilasi dari anestesi volatile yang paling sering dikelola oleh
lembaga mekanik (dikendalikan) ventilasi paru-paru pasien
P.65 (melekat efek depresan ventilasi dari anestesi volatile memfasilitasi inisiasi ventilasi
terkontrol). Ventilasi dibantu dari paru-paru adalah metode dipertanyakan efektif untuk
mengimbangi efek depresan ventilasi dari anestesi volatile.

Ventilatory Response to Hypoxemia

All inhaled anesthetics, including nitrous oxide, profoundly depress the ventilatory response
to hypoxemia that is normally mediated by the carotid bodies (0.1 MAC produces 50% to
70% depression, and 1.1 MAC produces 100% depression of this response). This contrasts
with the absence of significant depression of the ventilatory response to carbon dioxide
during administration of 0.1 MAC of volatile anesthetics.
Airway Resistance and Irritability
Sevoflurane and isoflurane produce bronchodilation in patients with chronic obstructive
pulmonary disease (Fig. 2-9). Bronchoconstriction produced by desflurane is most likely to
occur in patients who smoke. After tracheal intubation in patients without asthma,
sevoflurane decreases airway resistance as much or more than isoflurane. The inhalation of
sevoflurane degradation products produced by exposure of sevoflurane to desiccated carbon
dioxide absorbent may cause airway irritation and impaired gas exchange Compound A is not
an airway irritant.
16

Efek pada Hepar

Sirkulasi Hepar
Hepatic blood flow during the administration of desflurane and sevoflurane is maintained
similar to isoflurane. Maintenance of hepatic oxygen delivery relative to demand during
exposure to anesthetics is uniquely important in view of the evidence that hepatocyte
hypoxia is a significant mechanism in the multifactorial etiology of postoperative hepatic
dysfunction.

Jarak obat
Anestesi volatile dapat mengganggu clearance obat dari plasma sebagai akibat dari
penurunan aliran darah hati atau inhibisi enzim obat-metabolisme.
Tes Fungsi Hati
Meningkat sementara enzim hati setelah operasi dan anestesi menunjukkan bahwa perubahan
dalam aliran darah hati yang ditimbulkan oleh stimulasi yang menyakitkan dapat mengubah
buruk terhadap fungsi hati, independen dari anestesi volatile.
Hepatotoksik
Disfungsi hati pasca operasi telah dikaitkan dengan sebagian besar anestetik volatil, dengan
halotan menerima perhatian yang besar. Sangat mungkin bahwa tidak memadai oksigenasi
hepatosit (oksigen pasokan relatif terhadap kebutuhan oksigen) adalah mekanisme utama
yang bertanggung jawab untuk disfungsi hati berikut anestesi dan pembedahan. Sudah ada
17

sebelumnya penyakit hati, seperti sirosis hati, mungkin terkait dengan marginal oksigenasi
hepatosit, yang akan lebih terancam oleh efek depresan dari anestesi pada aliran darah hati
dan / atau oksigenasi arteri.
Halotan
Halotan menghasilkan dua jenis hepatotoksisitas pada pasien yang rentan. Diperkirakan 20%
dari pasien dewasa menerima halotan mengembangkan diri terbatas, hepatotoksisitas pasca
operasi ringan yang ditandai dengan mual, lesu, demam, dan kenaikan kecil dalam
konsentrasi plasma enzim transaminase hati. Jenis lain dan jarang hepatotoksisitas (halotan
hepatitis) diperkirakan terjadi pada 1 dari 10.000 untuk 1 di 30.000 pasien dewasa menerima
halotan; dapat menyebabkan nekrosis hati besar dan kematian. Sangat mungkin bahwa bentuk
self-terbatas yang lebih umum dari disfungsi hati halotan berikut adalah efek obat spesifik
karena perubahan-perubahan dalam aliran darah hati yang merusak oksigenasi hati.
Sebaliknya, semakin langka, bentuk yang mengancam jiwa dari disfungsi hati ditandai,
hepatitis halotan, kemungkinan besar merupakan hepatotoksisitas kekebalan-dimediasi.
Halotan Hepatitis
Manifestasi klinis dari hepatitis halotan menyarankan respon imun yang dimediasi termasuk
eosinofilia, demam, ruam, arthralgia, dan paparan sebelum halotan. Bukti yang paling kuat
untuk mekanisme kekebalan-dimediasi adalah adanya immunoglobulin sirkulasi antibodi G
dalam setidaknya 70% dari pasien
didiagnosa dengan halotan hepatitis. Antibodi ini diarahkan terhadap protein mikrosomal hati
pada permukaan hepatosit yang telah dimodifikasi secara kovalen membentuk neoantigens
oleh reaktif oksidatif trifluoroasetil halida metabolit dari halotan.
Enfluran, Isoflurane, dan Desflurane
Ringan, self-terbatas disfungsi hati yang pasca operasi yang berhubungan dengan semua
anestesi volatil yang paling mungkin mencerminkan perubahan anestesi yang diinduksi di
hati pengiriman oksigen relatif terhadap permintaan; hasil ini dalam hepatosit memadai
oksigenasi. Fakta bahwa enfluran, isoflurane, dan desflurane yang oksidatif dimetabolisme
oleh sitokrom hati P-450 untuk membentuk asetat hati adduct protein, dengan mekanisme
yang sama dengan yang halotan, menunjukkan bahwa protein hati asetat mampu
membangkitkan respon antibodi bisa terjadi setelah paparan halotan , enfluran, isofluran, atau
desflurane. Hal ini menimbulkan kemungkinan bahwa enfluran, isoflurane, dan desflurane
18

bisa menghasilkan hepatotoksisitas dengan mekanisme yang mirip dengan halotan, tetapi
pada kejadian yang lebih rendah, karena tingkat metabolisme anestesi tampaknya langsung
berhubungan dengan potensi kerusakan hati. Mengingat besarnya metabolisme ini anestesi
volatile, itu adalah diprediksi bahwa kejadian anestesi-induced hepatitis akan terbesar dengan
halotan, enfluran menengah dengan, dan langka dengan isoflurane. Desflurane dimetabolisme
bahkan kurang dari isoflurane, dan dari sudut pandang hepatotoksisitas kekebalan-dimediasi,
desflurane harus sangat aman, karena itu akan memiliki tingkat terendah dari formasi aduk.
Sevofluran
Metabolisme sevofluran tidak mengakibatkan pembentukan protein hati trifluoroacetylated
dan karena itu tidak dapat merangsang pembentukan antibodi antitrifluoroacetylated protein.
Oleh karena itu, tidak seperti semua anestetik volatil fluorinated lainnya, sevofluran tidak
akan

diharapkan

untuk

menghasilkan

hepatotoksisitas

kekebalan-dimediasi

atau

menyebabkan sensitivitas silang pada pasien yang sebelumnya terkena halotan.

EFEK GINJAL
Anestesi volatile menghasilkan penurunan yang sama-dosis terkait dalam aliran darah ginjal,
laju filtrasi glomerulus, dan output urin. Perubahan ini bukanlah hasil dari pelepasan hormon
vasopresin arginine, melainkan kemungkinan besar mencerminkan pengaruh anestesi volatile
pada tekanan darah sistemik dan curah jantung. Hidrasi pra operasi melemahkan atau
menghapuskan banyak perubahan fungsi ginjal yang terkait dengan anestesi volatile.
Fluoride-Induced Nephrotoxicity
Fluoride-induced nefrotoksisitas ditandai dengan poliuria, hipernatremia, hyperosmolarity,
peningkatan kreatinin plasma, dan ketidakmampuan untuk berkonsentrasi urin. Konsentrasi
plasma fluoride dari 50 pM / L telah diadopsi sebagai indikator bahwa toksisitas ginjal dapat
terjadi dari anestesi volatile lainnya. Tidak adanya toksisitas ginjal meskipun konsentrasi
fluoride plasma puncak melebihi 50 m / L setelah pemberian enfluran atau sevoflurane
menunjukkan bahwa ini nilai puncak saja tidak dapat diterima sebagai indikator untuk
fluoride-diinduksi nefrotoksisitas setelah pemberian anestesi volatile ini.
Sevofluran
Sevofluran dimetabolisme untuk fluorida anorganik, namun anestesi sevofluran tidak
merusak fungsi ginjal berkonsentrasi. Meskipun laporan gagal untuk menunjukkan kerusakan
19

ginjal setelah pemberian sevofluran, pengamatan telah dilakukan dari gangguan sementara di
ginjal kemampuan berkonsentrasi dan meningkatkan ekskresi urin dari -N-asetil (NAG)
pada pasien terkena sevoflurane dan mengembangkan puncak
P.70plasma konsentrasi fluoride anorganik> 50 m / L. Kekhawatiran bahwa pemberian
sevofluran pada pasien dengan riwayat penyakit ginjal bisa menonjolkan disfungsi ginjal
tidak dikonfirmasi ketika anestesi volatil ini diberikan untuk pasien dengan penyakit ginjal
kronis.
Vinyl Halide Nephrotoxicity
Karbon dioksida absorben yang mengandung kalium dan natrium hidroksida bereaksi dengan
sevoflurane membentuk fluoromethyl-2,2-difluro-1- (trifluoromethyl) vinil eter (senyawa A).
Senyawa A adalah nephrotoxin tergantung dosis pada tikus. Dasar pemikiran untuk
memanfaatkan setidaknya 2-L / laju aliran gas segar menit ketika pemberian sevofluran
dimaksudkan untuk meminimalkan konsentrasi senyawa A yang dapat menumpuk di sirkuit
anestesi pernapasan. Jumlah senyawa A diproduksi di bawah kondisi klinis secara konsisten
jauh di bawah mereka konsentrasi terkait dengan nefrotoksisitas pada hewan. Mekanisme
yang diusulkan untuk nefrotoksisitas adalah metabolisme senyawa A ke tiol reaktif melalui
jalur -liase. Karena manusia memiliki kurang dari sepersepuluh dari aktivitas enzimatik
untuk jalur ini dibandingkan dengan tikus, adalah mungkin bahwa manusia harus kurang
rentan terhadap cedera dengan mekanisme ini.

EFEK OTOT SKELETAL

Neuromuskuler Junction
Anestesi volatile menghasilkan tambahan tergantung dosis dari efek obat neuromuscularblocking, dengan efek enfluran, isoflurane, desflurane, dan sevofluran yang mirip, dan semua
menjadi lebih besar dari halotan. Nitrous oxide tidak signifikan mempotensiasi efek in vivo
obat neuromuskular-blocking.
Hipertermia maligna
20

Anestesi volatile, termasuk desflurane dan sevoflurane, boleh memicu hipertermia ganas
pada pasien yang rentan secara genetik bahkan tanpa adanya administrasi seiring
suksinilkolin. Di antara anestesi volatile, bagaimanapun, halotan adalah pemicu yang paling
ampuh. Oksida nitrat, bila dibandingkan dengan anestesi volatil, adalah pemicu lemah untuk
hipertermia ganas.
EFEK OBSTETRI
Anestesi volatile menghasilkan penurunan yang sama dan tergantung dosis di rahim
kontraktilitas otot polos dan aliran darah. Relaksasi uterus anestesi yang diinduksi mungkin
diinginkan untuk memfasilitasi penghapusan dipertahankan plasenta. Sebaliknya, relaksasi
uterus yang dihasilkan oleh anestesi volatile dapat berkontribusi untuk kehilangan darah
karena atonia uteri. Anestesi inhalasi cepat melewati plasenta untuk memasuki janin, tetapi
obat ini juga cepat dihembuskan oleh bayi yang baru lahir.
Ketahanan terhadap INFEKSI
Banyak perubahan kekebalan terlihat pada pasien bedah terutama hasil dari trauma dan
endokrin tanggapan bedah (meningkat katekolamin dan kortikosteroid) daripada hasil dari
anestesi paparan itu sendiri. Anestesi inhalasi, terutama nitrogen oksida, menghasilkan
penghambatan tergantung dosis leukosit polimorfonuklear dan migrasi mereka selanjutnya
(kemotaksis) untuk fagositosis, yang diperlukan untuk respon inflamasi terhadap infeksi.
EFEK GENETIKA
Tes Ames, yang mengidentifikasi bahan kimia yang bertindak sebagai mutagen dan
karsinogen, adalah negatif untuk enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran, dan nitrous oxide,
termasuk metabolitnya diketahui. Peningkatan kejadian spontan
abortions personil kamar operasi mungkin mencerminkan efek teratogenik dari paparan
kronis untuk melacak konsentrasi anestesi inhalasi, terutama nitrogen oksida. Nitrous oxide
ireversibel mengoksidasi atom kobalt vitamin B12 sehingga aktivitas vitamin B12 tergantung
enzim (metionin sintetase dan timidilat sintetase) menurun. Berspekulasi tapi tak tercatat
peran konsentrasi jejak nitrous oxide dalam produksi aborsi spontan telah menyebabkan
penggunaan sistem pemulungan yang dirancang untuk menghapus limbah gas anestesi,
termasuk nitrous oxide, dari udara ambien dari ruang operasi. Namun demikian, studi hewan
menggunakan eksposur intermiten untuk melacak konsentrasi nitrous oxide, halotan,
enfluran, dan isoflurane belum mengungkapkan efek reproduksi berbahaya.
21

Fungsi Sum-Sum Tulang

Gangguan sintesis DNA bertanggung jawab untuk perubahan megaloblastik dan
agranulositosis yang dapat mengikuti administrasi berkepanjangan nitrous oxide. Perubahan
megaloblastik di sumsum tulang secara konsisten ditemukan pada pasien yang telah terkena
konsentrasi anestesi nitrous oxide selama 24 jam. Paparan nitrous oxide yang berlangsung 4
hari atau hasil lagi agranulositosis.
Neuropati Perifer
Manusia yang kronis menghirup nitrous oxide untuk tujuan nonmedis dapat mengembangkan
neuropati ditandai dengan polineuropati sensorimotor; ini sering dikombinasikan dengan
tanda-tanda degenerasi sumsum tulang belakang posterior lateral yang menyerupai anemia
pernisiosa.
Persyaratan Tubuh oksigen penuh
Total kebutuhan oksigen tubuh menurun oleh sejenis anestesi volatile yang sama. Persyaratan
oksigen dari jantung menurun lebih dari orang-orang dari organ lain, mencerminkan
penurunan akibat obat dalam pekerjaan jantung berhubungan dengan penurunan tekanan
darah sistemik dan kontraktilitas miokard.

METABOLISME
Metabolit perantara, metabolit-end, atau produk pemecahan dari paparan penyerap karbon
dioksida kering mengandung basa kuat dapat menjadi racun bagi ginjal, hati, atau organ
reproduksi. Perbandingan pemulihan metabolit dan massa hasil studi keseimbangan dalam
perkiraan sangat berbeda besarnya metabolisme anestesi volatil (Tabel 2-5).
Penentu Metabolisme
Struktur kimia
Eter obligasi dan ikatan karbon-halogen adalah situs di anestesi molekul yang paling rentan
terhadap metabolisme oksidatif. Dua atom halogen pada karbon terminal mewakili
pengaturan optimal untuk dehalogenasi, sedangkan karbon terminal dengan atom fluorin
sangat resisten terhadap metabolisme oksidatif.
22

Aktivitas enzim Hepar

Aktivitas mereka sitokrom hati P-450 enzim yang bertanggung jawab untuk metabolisme
volatile anestesi dapat ditingkatkan dengan berbagai obat, termasuk obat bius sendiri.
Konsentrasi darah
Fraksi anestesi yang dimetabolisme di hati melewati dipengaruhi oleh konsentrasi darah dari
obat bius. Anestesi inhalasi yang tidak sangat larut dalam darah dan jaringan (nitrous oxide,
enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran) cenderung dihembuskan cepat melalui paru-paru
pada akhir obat bius. Akibatnya, kurang obat tersedia untuk lulus terus melalui hati pada
konsentrasi darah rendah kondusif untuk metabolisme.
Genetika
Faktor genetik tampaknya menjadi penentu yang paling penting dari aktivitas obatmetabolisme.
Metabolisme Inhalasi Anestesi
Nitrous Oxide
Diperkirakan 0.004% dari dosis yang diserap dari nitrous oxide mengalami metabolisme
reduktif untuk nitrogen dalam saluran pencernaan.
23

Halotan
Diperkirakan 15 sampai 20% dari yang diserap halotan mengalami metabolisme (lihat Tabel
2-5).
Metabolisme oksidatif
Metabolisme oksidatif dari halotan menghasilkan trifluoroasetat
P.75acid, klorida, dan bromida sebagai metabolit oksidatif utama, yang dihasilkan dari
metabolisme oleh sitokrom P-450 enzim. Pada pasien yang rentan secara genetik, sebuah
trifluoroasetil halida metabolit oksidatif reaktif dari halotan dapat berinteraksi dengan
(acetylate) protein mikrosoma hati pada permukaan hepatosit (neoantigens) untuk
merangsang pembentukan antibodi terhadap protein ini asing baru.
Metabolisme reduktif
Metabolisme reduktif antara anestesi volatile, yang telah didokumentasikan terjadi hanya
selama metabolisme halotan, yang paling mungkin terjadi dengan adanya hepatosit hipoksia
dan induksi enzim. Data tidak mendukung peran untuk metabolisme reduktif dalam inisiasi
hepatitis halotan.
Enfluran
Diperkirakan 3% dari yang diserap enfluran mengalami metabolisme oksidatif oleh sitokrom
P-450 enzim untuk membentuk fluorida anorganik dan senyawa organik fluoride (lihat Tabel
2-5). Seperti halotan, enfluran juga mengalami metabolisme oksidatif P-450-dimediasi untuk
adduct, yang dapat menyebabkan pembentukan neoantigens pada pasien yang rentan.
Isoflurane
Diperkirakan 0,2% dari diserap isoflurane mengalami metabolisme oksidatif oleh sitokrom P450 enzim (lihat Tabel 2-5). Asam trifluoroasetat adalah pokok metabolit fluoride organik
dari isoflurane. Seperti halotan, isoflurane juga mengalami metabolisme oksidatif P-450dimediasi untuk adduct, yang dapat menyebabkan pembentukan neoantigens pada pasien
yang rentan.
Desflurane

24

Diperkirakan 0,02% dari diserap desflurane mengalami metabolisme oksidatif oleh sitokrom
P-450 enzim (lihat
P.76Table 2-5). Jalur metabolisme untuk desflurane kemungkinan paralel yang untuk
isoflurane, meskipun kekuatan yang lebih besar dari ikatan karbon-fluorin membuat
desflurane kurang rentan terhadap metabolisme dari analog diklorinasi nya, isoflurane. Satusatunya bukti metabolisme desflurane adalah adanya konsentrasi terukur asam trifluoroasetat
kemih sama dengan sekitar seperlima untuk sepersepuluh yang diproduksi oleh metabolisme
isoflurane. Neoantigens dapat dihasilkan pada pasien yang rentan.
Keracunan Karbon Monoksida
Pembentukan

karbon

monoksida

mencerminkan

degradasi

anestesi

volatile

yang

mengandung gugus CHF2 (desflurane, enfluran, dan isoflurane) oleh basa kuat hadir dalam
kering penyerap karbon dioksida (Tabel 2-6). Desfluran menghasilkan konsentrasi karbon
monoksida tertinggi (paket insert untuk desflurane menggambarkan risiko ini), diikuti oleh
enfluran dan isofluran. Halotan dan sevofluran tidak memiliki kelompok vinil, sehingga
produksi karbon monoksida pada paparan penyerap karbon dioksida telah dianggap tidak
mungkin. Namun demikian, pembentukan karbon monoksida adalah risiko administrasi
sevofluran dengan adanya karbon dioksida kering penyerap, terutama ketika reaksi
eksotermik antara anestesi volatil dan kering absorbent terjadi. Dapat disimpulkan bahwa
potensi pembentukan karbon monoksida adalah milik semua anestesi volatil yang modern
menghubungi mereka absorben karbon dioksida kering yang mengandung kalium hidroksida
dan / atau natrium hidroksida.

Mendiagnosis Pemaparan karbon Monoksida

25

Diagnosis intraoperatif paparan karbon monoksida sulit karena pulse oximetry tidak dapat
membedakan antara karboksihemoglobin dan oksihemoglobin. Cukup menurun pembacaan
pulse oximetry meskipun tekanan parsial arteri yang memadai oksigen (terutama selama
kasus pertama hari, "Senin pagi fenomena") harus menunjukkan kemungkinan paparan
karbon monoksida dan kebutuhan untuk mengukur karboksihemoglobin. Tertunda gejala sisa
neurofisiologis karena karbon monoksida (cacat kognitif, perubahan kepribadian, gangguan
gait) dapat terjadi hingga akhir 3-21 hari setelah anestesi.
Produksi endogen Karbon Monoksida
Produksi karbon monoksida endogen mencerminkan katabolisme heme. Independen anestesi
volatile

dan

penyerap

karbon

dioksida,

konsentrasi

karbon

monoksida

dan

karboksihemoglobin yang dihembuskan meningkat pada hari setelah operasi; ini

menunjukkan bahwa stres oksidatif yang berhubungan dengan anestesi dan operasi dapat
menyebabkan heme oxygenase-1, yang mengkatalisis heme untuk menghasilkan karbon
monoksida.
Sevofluran
Diperkirakan 5% dari yang diserap sevoflurane mengalami metabolisme oksidatif oleh
sitokrom P-450 enzim untuk membentuk metabolit fluoride organik dan anorganik (lihat
Tabel 2-5). Selain itu, sevoflurane terdegradasi oleh absorben karbon dioksida untuk senyawa
yang berpotensi beracun. Tidak seperti semua anestetik volatil fluorinated lainnya, sevofluran
tidak mengalami metabolisme untuk halida asetil yang dapat mengakibatkan pembentukan
protein hati trifluoroacetylated. Sebagai
Hasil, sevofluran tidak dapat merangsang pembentukan antibodi antitrifluoroacetylated
protein dan menyebabkan hepatotoksisitas melalui mekanisme ini. Sevoflurane diserap dan
terdegradasi oleh kering absorben karbon dioksida, terutama ketika suhu penyerap
meningkat.
Karbon Dioksida Kebakaran Absorber
Karbon dioksida kebakaran absorber dapat terjadi dengan penggunaan sevoflurane.
Sevofluran bereaksi secara kimia dengan kering
Absorben carbon dioksida untuk menghasilkan karbon monoksida dan senyawa organik yang
mudah terbakar, termasuk metanol dan formaldehid. Reaksi menghasilkan panas, dan panas
26

meningkatkan kecepatan reaksi; dengan demikian, tingkat kerusakan sevofluran dapat

mempercepat cepat (Gambar. 2-10). Peningkatan suhu di karbon dioksida kenaikan penyerap
pada paparan isoflurane dan desflurane, tetapi besarnya kenaikan kurang dan tidak
berkelanjutan (lihat Gambar. 2-10). Pada suhu tinggi, metabolit yang mudah terbakar secara
spontan dapat membakar (formalin gas). Suhu meningkat yang paling mungkin terjadi ketika
sevoflurane terkena kering penyerap karbon dioksida. Pembakaran spontan dan bahkan
ledakan yang melibatkan karbon dioksida absorber dan anestesi pernapasan sirkuit telah
dijelaskan. Fenomena ini dikaitkan dengan Baralyme karbon dioksida penyerap (tidak lagi
tersedia secara klinis), faktor mesin anestesi digunakan yang berkontribusi pengeringan dari
penyerap (aliran gas kering melalui absorber selama akhir pekan, "Senin pagi fenomena"),
dan administrasi sevofluran. Pengamatan kritis mengenai kebakaran dan produksi karbon
monoksida adalah bahwa penyerap kering memungkinkan reaksi ini terjadi. Klinis, kenaikan
ditunda atau penurunan tiba-tiba tak terduga dalam konsentrasi sevoflurane terinspirasi relatif
terhadap pengaturan vaporizer mungkin mencerminkan pemanasan yang berlebihan dari
karbon dioksida absorber tabung. Cedera paru telah diamati menyusul reaksi eksotermik
antara sevoflurane dan penyerap karbon dioksida. Selanjutnya, formaldehida saja, sebagai
produk sampingan dari kerusakan sevofluran, dapat menyebabkan cedera paru.

27

28