BERITA ACARA REVISI KAJI ETIK

ANALISIS FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

KEJADIAN DIARE PADA BALITA DENGAN PENDEKATAN
TEORI NOLA J. PENDER DI IGD RSUD RUTENG

PENELITIAN ANALISIS DESKRIPTIF

Oleh:

SUSANA SURYA SUKUT

NIM. 131311123007

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2014

BERITA ACARA KAJI ETIK

Judul Proposal
Ketua Pelaksana

: Analisis Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Diare Pada

Balita Dengan Pendekatan Teori Nola J. Pender Di IGD RSUD Ruteng
: Susana Surya Sukut

Tanggal Presentasi

: 21 November 2014

Nama Riviewer

: 1. Dr. Setya Haksama, drg., M.Kes

2. Prof. Dr. Suryanto, Drs., M.Si
3. Fariani Syahrul, S.KM., M.Kes

1. Dr. Setya Haksama, drg., M.Kes

No.
Masukan Reviewer
1.
Naskah proposal disusun dengan baik dan
dilengkapi
2.
Pengisian kuesioner dengan siapa, kapan,
bagaimana mekanismenya disesuaikan dengan
kondisi balita di IGD, dalam kondisi yang kritis
perlu hati-hati
3.
Untuk format penulisan mohon dicek, mengikuti
pedoman penulisan skripsi
4.
Apakah ibu sebagai petugas dalam pelaksanaan
penelitian ini, hati-hati ibu harus berperan
sebagai peneliti
5.
Manfaat penelitian bagi responden

2. Prof. Dr. Suryanto, Drs., M.Si

No.
Masukan Reviewer
1.
Format inform consent diubah mengikuti format
yang ada
2.
Perhatiakan waktu pengambilan data jangan
mengganggu pelayanan pasien
3.
Responden harus mendapatkan manfaat
4.
5.

Pertimbangkan jumlah responden dan lama

pengumpulan data
Karena memakai kuesioner yang diisi oleh
responden maka metodenya bukan wawancara

Hal

Keterangan
Sudah dilengkapi

48

Sudah dilengkapi

59

Sudah diperbaiki mengikuti

pedoman penulisan
Sebagai peneliti

59

Sudah
ditambahkan,
responden akan mendapatkan
leaflet

Hal
62

Keterangan
Sudah disesuaikan

59

Akan diperhatikan

59

Responden akan
mendapatkan leaflet
Sudah dijelaskan

47

Sudah diperbaiki

3. Fariani Syahrul, S.KM., M.Kes

No.
Masukan Riviewer
1.
Lengkapi lembar PSP dengan poin c pada format
pengajuan etik
2.
Perbaiki informed consent sesuai dengan format
yang ada
3.
Manfaat penelitian belum terlihat secara
eksplisit

Hal
59

Keterangan
Sudah dilengkapi

62

Sudah diperbaiki

59

Sudah ditambahkan

Surabaya, 21 November 2014

Tim Reviewer,

Fariani Syahrul,S.KM., M.Kes

PENJELASAN PENELITIAN KEPADA RESPONDEN

Judul Penelitian

: Analisis Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Diare Pada

Balita Dengan Pendekatan teori Nola J. Pender Di IGD RSUD Ruteng

Tujuan
Untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya diare pada balita.
Perlakuan yang diterapkan pada subyek
Dalam penelitian ini, ibu akan diminta untuk mengisi lembaran yang berisi pertanyaan
tentang hal-hal yang menyebabkan diare. Lembaran pertanyaan ini akan diberikan setelah
semua tindakan medis dilakukan di IGD (setelah sampai di ruang rawat inap bagi yang rawat
inap dan sebelum pulang bagi yang rawat jalan). Waktu yang digunakan untuk mengisi
lembar pertanyaan adalah 10 menit. Setelah lembar pertanyaan diisi, peniliti akan
memberikan leaflet tentang diare.
Manfaat
Orangtua balita yang terlibat dalam penelitian ini akan memperoleh pengetahuan tentang
diare dari pengertian, tanda dan gejala, penyebab, penanganan, dan pencegahan dalam bentuk
leaflet.
Bahaya potensial
Tidak ada bahaya potensial atau efek samping yang diakibatkan oleh keterlibatan orangtua
balita dalam penelitian ini, hanya membutuhkan waktu 10 menit untuk mengisi lembar
pertanyaan yang diberikan.
Hak untuk undur diri
Keikutsertaan orangtua balita dalam penelitian ini bersifat sukarela dan orangtua berhak
untuk mengundurkan diri kapanpun.
Adanya souvenir untuk subyek
Peserta penelitian akan memperoleh souvenir berupa sabun mandi. Souvenir ini diberikan
sebagai penghargaan atas keterlibatan orangtua balita dalam penelitian ini.
Kerahasiaan subyek penelitian
Peneliti menjamin kerahasiaan dan identitas dari semua data yang dikumpulkan dari orangtua
balita. Peneliti tidak akan mencantumkan nama pada lembar pengumpulan data atau lembar
pertanyaan tetapi hanya akan menuliskan kode tertentu pada amasing-masing lembaran
tersebut. Data yang akan dikumpulkan dalam penelitian ini hanya akan diketahui oleh peneliti
dan tidak disebarkan kepada pihak lain. Informasi yang diberikan akan dipergunakan
sebagaimana mestinya sesuai dengan manfaat dari penelitian ini.

Prosedur perlakuan kepada orangtua

Menjelaskan penelitian kepada orangtua
balita tentang tujuan, manfaat, kerahasiaan
dalam penelitian dan apa yang akan
dilakukan
Memberikan formulir informed consent
(lembar persetujuan) kepada orangtua balita
untuk diisi
Memberikan lembar pertanyaan
kepada orangtua balita untuk diisi
Memberikan leaflet dan souvenir
kepada orangtua balita

Contact Person : Susana Surya Sukut (085339053259)

LEMBAR PERSETUJUAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
No. Responden

Nama

Usia

(diisi peneliti)

Telah mendapatkan keterangan secara terinci dan jelas mengenai :

1. Penelitian yang berjudul Analisis Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Diare
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pada Balita Dengan Pendekatan teoriNola J. Pender Di IGD RSUD Ruteng

Perlakuan yang akan diterapkan pada subyek
Manfaat ikut sebagai subyek penelitian
Bahaya yang akan timbul
Hak untuk undur diri
Adanya souvenir untuk subyek penelitian
Kerahasiaan sebagai subyek penelitian
Prosedur penelitian

Dan mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya bersedia/tidak bersedia *) secara sukarela
untuk menjadi subyek penelitian dengan penuh kesadaran serta tanpa paksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.
Ruteng, ...., ........................., 2014
Responden,

Peneliti,

Susana Surya Sukut

Saksi