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FECHA
HORA
LUGAR
DATOS DE LA DECLARANTE:
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
EDAD
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE DEL PADRE
NOMBRE DE LA MADRE
ESTADO CIVIL
GRADO DE INSTRUCCIN
OCUPACION
DOMICILIO REAL
DOMICILIO ALTERNATIVO
TELEFONO
GOMEZ
TRUJILLO
Delicia
48 aos
02558400
Tamburco
03 de julio de 1968
Jos Gomez Lupe
Maria Trujillo Perez
Divorciada
Secundaria
Comerciante
Av. Las Malvinas N 508
Jr. Huancavelica S/N
083- 321542
EL INSTRUCTOR
.
CIP. 31112080
Manuel Nuez Arredondo
SUB OFICIAL DE PRIMERA PNP
LA MANIFESTANTE
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.
.
CIP. 31112080
CIP.Nuez
31112080
Manuel
Arredondo
Manuel
Nuez
Arredondo
SUB OFICIAL DE
PRIMERA
SUB OFICIAL
DE PRIMERA
PNP
PNP