UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

Riesgo De Mortalidad Materna En Embarazadas En El Cantn

Saquisil 2004-2008

Tesis presentada como requisito para optar por el Grado de Magster

en Gerencia Clnica en Salud Sexual y Reproductiva

Maestrante:
Obs. Emma M. Yupangui Chiriboga

Tutora:
Obs. Livia Marlene Garcs Nez M.Sc.

Guayaquil - Ecuador
Ao 2012

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

-----------------------------------Dr.WilsonMaitta Mendoza, M.Sc.

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

---------------------------------------------Dr. Gonzalo Sierra Briones, M.Sc.

MIEMBRO DEL TRIBUNAL

--------------------------------------

---------------------------------------

Dr. Antonio Viteri Larreta, M.Sc.

MIEMBRO DEL TRIBUNAL

Dra. Abigail Carriel Ubilla, M.Sc.

MIEMBRO DEL TRIBUNAL

------------------------------------Ab. Carmen Morn Flores

SECRETARIA
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

II

CERTIFICADO DEL TUTOR

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIN DE TESIS

PARA OPTAR EL TITULO DE MAGISTER EN CIENCIAS, DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS MEDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL.

CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE GRADO

PRESENTADA POR LA OBS. EMMA MARIA YUPANGUI CHIRIBOGA CI: #
1704579901
CUYO TEMA DE TESIS ES RIESGO DE MORTALIDAD MATERNA EN
EMBARAZADAS EN EL CANTN SAQUISIL 2004-2008

REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE LA TESIS, SE APROB EN SU

TOTALIDAD, LO CERTIFICO:

III

CERTIFICADO DEL GRAMTICO

LIC. NGEL JAVIER RIVERA NEZ, con domicilio ubicado en Latacunga; por
medio del presente tengo a bien CERTIFICAR: Que he revisado la tesis de grado
elaborada por la Obs. Emma Mara Yupangui Chiriboga con C.I. # 1704579901,
previo a la Obtencin del ttulo de MAGISTER. EN GERENCIA CLNICA EN
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
TEMA DE TESIS: RIESGO DE MORTALIDAD MATERNA EN EMBARAZADAS
EN EL CANTN SAQUISIL 2004-2008

La tesis revisada ha sido escrita de acuerdo a las nomas gramaticales y de

sintaxis vigentes de la lengua espaola.

IV

DEDICATORIA

Mi tesis le dedico con todo mi amor y cario:

A ti Dios por ofrecerme tantas oportunidades de superacin y darme la vida, la
salud, paz y fuerza para seguir adelante, a mi padre, a mis hermanos a mis
sobrinos y a toda mi familia por su apoyo emocional y estmulo. Para cumplir mis
metas.

AGRADECIMIENTO

En primer lugar quiero agradecer a Dios por bendecirme para llegar hasta donde
he llegado. Quiero agradecer tambin a mi madre que est en el cielo cerca de
Dios y que ha estado con migo todo el tiempo.
Mi agradecimiento a Estudios Universitarios de la Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Medicas, por brindarme la oportunidad de desarrollar
capacidades y optar por el Grado de Magster en Gerencia Clnica en Salud
Sexual y Reproductiva.
Agradecimiento a toda mi familia, por su comprensin, estmulo constante y apoyo
incondicional durante mis estudio. A mi asesora: Obs. Livia Garcs quien me
brindo su valiosa y desinteresada orientacin y gua en la elaboracin del presente
trabajo de investigacin. Y a todas las personas que en una u otra forma me
apoyaron en la realizacin de este trabajo.
A todas y todos, muchas gracias.

VI

RESUMEN
Las complicaciones durante el embarazo y post parto ocupan un lugar importante como
causa de muerte materna; el Ecuador al igual que el resto de pases latinoamericanos con
algunas excepciones tiene una baja cobertura en la atencin del post parto durante el
evento obsttrico.
Muchas de las complicaciones producidas en los partos domiciliarios llegan tarde o no
llegan a los centros de atencin, haciendo que esta causa de muerte est directamente ligada
a la deficiente calidad de atencin en el embarazo parto y post parto, inmediato en las
instituciones de salud. Segn la OPS, la mortalidad materna representa un grave problema
de salud, sus causas son evitables si se acta con la debida oportunidad.
El estudio retrospectivo, descriptivo y longitudinal, realizado sobre el riesgo de mortalidad
materna en embarazadas en el perodo, enero 2004 a diciembre 2008, en el Centro
Materno Infantil Saquisil. Se tom como muestra 150 casos a travs de variables maternas,
con el objetivo de caracterizar y analizar las principales causas de riesgo de la morbilidad y
mortalidad materna.
Este estudio abarc a todas las madres que ingresaron a esta casa de salud, cuyos datos
fueron obtenidos de la revisin de las historias clnicas y registros mdicos de defuncin.
En el estudio se obtuvo como resultados un predominio del grupo de edad de 20 a 29 aos
67%, baja escolaridad 70%, menos de cinco controles prenatales 41%. La principal causa
de morbilidad materna fue la hemorragia postparto con 13 % seguida por el aborto
incompleto 4%. Tambin se evidenci como resultado 8 muertes maternas que representa
el 5%, en las que predomin el grupo de edad mayor de 30 aos con el 38%, las principales
causas de muerte materna en este periodo fueron la hemorragia postparto caracterizado por
el 38%, seguida por las Infecciones del postparto 37%, y eclampsia 25%. Llama la atencin
el 50% de muerte institucional equilibrndose con el 50% de muerte domiciliaria.

PALABRAS CLAVES: RIESGO, ABORTO, PRECLAMPSIA, ECLAMPSIA,

HEMORRAGIAS,

ATONIA,

INFECCION

PUERPERAL,

MORTALIDAD

MATERNA.
VII

ABSTRACT
Complications during pregnancy and postpartum prominently as a cause of maternal death
and Ecuador as well as other Latin American countries with some exceptions have low
coverage of postpartum care during obstetric event. Many of the complications in home
deliveries are late or not at the center of attention, making this cause of death is directly
linked to the poor quality of care in pregnancy labor and immediate postpartum health
institutions. According to PAHO, maternal mortality is a serious health problem, its causes
are preventable if we act with the due course. We performed a longitudinal retrospective
study and the risk of maternal mortality in pregnant women in the period January 2004 to
December 2008 at the Maternal and Child Saquisil. Where they investigated 150 cases
through maternal variables, in order to characterize and analyze the main causes of
morbidity and risk of maternal mortality. This study included all mothers who entered the
nursing home, whose data were obtained from the review of medical histories and medical
records of death. In our study was obtained as a result. A predominance of the age group 20
to 29 years 67%, 70% low education, less than five prenatal visits 41%. The main cause of
maternal morbidity was postpartum hemorrhage with 13% followed by 4% incomplete
abortion. In our study showed 8 maternal deaths result representing 5%, which dominated
the age group above 30 years to 38%, the main causes of maternal death in this period were
characterized postpartum hemorrhage by 38% followed by postpartum infections 37% and
25% eclampsia. striking 50% of balancing institutional death with 50% of home death.

KEY

WORDS:

HEMORRHAGE,

RISK,

ABORTION,

LETHARGY,

PRECLAMPSIA,

PUERPERAL

INFECTION,

ECLAMPSIA,
MATERNAL

MORTALITY

VIII

INDICE
MIENBROS DEL TRIBUNAL_________________________________________II
CERTIFICADO DEL TUTOR_________________________________________ III
CERTIFICADO DEL GRAMATICO____________________________________IV
DEDICATORIA____________________________________________________ V
AGRADECIMIENTO________________________________________________VI
RESUMEN_____________________________________________________________VII
PALABRAS CLAVES____________________________________________________VII
ABSTRACT___________________________________________________________VIII
IMDICE_______________________________________________________________ IX
1.- INTRODUCIN________________________________________________________1
1.1. Generalidades___________________________________________________ ______1
1.2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECFICOS _______________________________3
1.2.1. OBJETIVO GENERALIDADES______________________________________ __3
1.2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS ___________________________________________3
1.3. HIPTESIS___________________________________________________________3
1.4. VARIABLES________________________________________________ _________3
2.- MARCO TERICO____________________________________________________4
2.1. Generalidades_________________________________________________________4
2.2. Riesgo obsttrico ______________________________________________________6
2.3. Primiparidad precoz____________________________________________________7
2.4. Primiparidad tarda_____________________________________________________7
2.5. Multiparidad__________________________________________________________8
2.6.- Patologas hemorrgicas_______________________________________________8
2.6.1. Hemorragias de la primera mitad del embarazo_________________________9
2.6.1.1. Aborto________________________________________________________9
2.6.1.2. Clasificacin___________________________________________________9
2.6.1.3. Aborto espontneo o natural______________________________________9
2.6.1.4. Aborto provocado o criminal_____________________________________10
IX

2.6.1.5. Aborto teraputico _____________________________________________10

2.6.1.6. Embolia de pulmn a causa del aborto_______________________________11
2.6.1.7. Infeccin asociada al aborto __________________________________________11
2.6.2. Embarazo ectpico______________________________________________

_11

2.6.3. Mola hidatiforme_________________________________________________ __12

2.6.4.- Hemorragias de la segunda mitad del embarazo.____________________ __12
2.6.4.1. Placenta previa_____________________________________________ __12
2.6.4.1.1. Placenta previa en cualquiera de sus presentaciones._________________13
2.6.4.2. Desprendimiento normoplacentario _________________________________ ____13
2.6.4.2.1. Incidencia. ____________________________________________________ 13
2.6.4.2.2. Factores asociados______________________________________________13
2.6.4.2.3. Fisiopatologa____________________________________________
2.6.4.2.4. .Clnica.__________________________________________________

___14
_14

2.6.4.2.5. Abruptio placentae leve.__________________________________________15

2.6.4.2.6.Abrucptio placentae moderado________________________________ ____15
2.6.4.2.7 Abruptio placentae severo o accidente de baudelocke___________________15
2.6.5. Hemorragias del parto, y puerperio.________________________________16
2.6.5.1. Atona uterina.________________________________________________16
26.5.1.1. Etiopatogenia________________________________________________16
2.6.5.1.2. Condiciones que se asocian con atona uterina______________________16
2.6.5.1.3. Diagnstico._________________________________________________17
2.6.5.2. Retencin total de placenta y membranas ovulares._____________ ____17
2.6.5.2.1 Distocias dinmicas___________________________________________ 17
2.6.5.2.2. Inercia._____________________________________________________17
2.6.5.3. Retencin parcial de restos placentarios____________________________ 18
2.6.5.4. Desgarros del canal blando del parto_______________________________18
X

2.6.5.4.1. Desgarros del cuello del tero. __________________________________19

2.7. Hipertensin gestacional ________________________________________________19
2.7.1. Factores de riesgos para sndrome hipertensivo gestacional _______________

19

2.7.2. La preeclampsia_____________________________________________________20
2.7. 2.1. Clasificacin_____________________________________________________ 21
2.7.2.1.1. Preeclampsia leve ________________________________________________21
2.7.2.1.2. Preeclampsia grave________________________________________________21
2.7.2.3. Cuadro clnico_____________________________________________________21
2.7.2.1.4 Etiologa________________________________________________________22
2.7.3. Sndrome de hellp________________________________________________ __24
2.7.3.1. Sndrome de hellp clase I ____________________________________________25
2.7.3.2. Sndrome de hellp clase II____________________________________________25
2.7.3.3. Sndrome de hellp clase III___________________________________________25
2.7.4. Eclampsia__________________________________________________________25
2.7.5. Hipertensin arterial crnica_________________________________________

26

2.7.5.1. Hipertensin arterial crnica de alto riesgo en el embarazo__________________26

2.8. Sndromes infecciosos__________________________________________________27
2.8.1. Endometritis puerperal________________________________________________27

2.8.2. Septicemia puerperal_________________________________________________27

2.9. Conceptos de palabras claves___________________________________ __ 28
2.9.1. Morbilidad_________________________________________________________28
XI

2.9.2. Primiparidad precoz_________________________________________________ 28

2.9.3. Primpara aosa_____________________________________________________28
2.9.4. Puerperio__________________________________________________________28
2.9.5. Parto_____________________________________________________________28
2.9.6. Preeclampsia_______________________________________________________28
2.9.7. Aborto ___________________________________________________________28
2.9.8. Placenta previa______________________________________________________28
2.9.9. Mortalidad materna._____________________________________________28
3. MATERIALES Y MTODOS___________________________________________30
3.1. Materiales___________________________________________________________30
3.1.1. Lugar de la investigacin______________________________________________30
3.1.2. Tiempo o perodo____________________________________________________30
3.1.3. Recursos empleados_________________________________________________29
3.1.4. Universo y muestra__________________________________________________30
3.1.5. Muestra__________________________________________________________ 31
3.2. Mtodos y Tcnica____________________________________________________31
3.2.1. Tipo de Investigacin_________________________________________________32
3.2.1. Diseo de la investigacin_____________________________________________32
XII

4. RESULTADOS Y DISCUSIN__________________________________________33
5.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES_____________________________52
5.1. Conclusiones_________________________________________________________52
52.- Recomendaciones____________________________________________________52
6.- BIBLIOGRAFA_____________________________________________________54
7.- ANEXOS____________________________________________________________60

XIII

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TTULO Y SUBTTULO: RIESGO DE MORTALIDAD MATERNA EN EMBARAZADAS
EN EL CANTN SAQUISIL 2004-2008
AUTOR/ES: Obs. Emma Mara Yupangui
Chiriboga

REVISORES: Obs. Livia Marlene Garcs Nez

m.sc.

INSTITUCIN: Universidad de Guayaquil

FACULTAD: De Ciencias Mdicas

CARRERA: Magster en Gerencia Clnica en Salud Sexual y Reproductiva

FECHA DE PUBLICACIN:

No. DE PGS:79

16 de julio del 2011

REAS TEMTICAS: De Salud

PALABRAS CLAVE: RIESGO, ABORTO, PRECLAMPSIA, ECLAMPSIA, HEMORRAGIAS,

ATONIA, INFECCION PUERPERAL, MORTALIDAD MATERNA

RESUMEN:
Las complicaciones durante el embarazo y post parto ocupan un lugar importante como causa de
muerte materna y el Ecuador al igual que el resto de pases latinoamericanos con algunas
excepciones tienen una baja cobertura en la atencin del postparto durante el evento obsttrico.
Muchas de las complicaciones producidas en los partos domiciliarios llegan tarde o no llegan a los
centros de atencin, haciendo que esta causa de muerte est directamente ligada a la deficiente
calidad de atencin en el embarazo parto y post-parto inmediato en las instituciones de salud. Segn
la OPS, la mortalidad materna representa un grave problema de salud, sus causas son evitables si se
XIV

acta con la debida oportunidad. Se realiz un estudio retrospectivo descriptivo y longitudinal sobre
el riesgo de mortalidad materna en embarazadas en el perodo de Enero del 2004 a Diciembre del
2008 en el Centro Materno Infantil Saquisil. En donde se investig 150 casos a travs de
variables maternas, con el objetivo de caracterizar y analizar las principales causas de riesgo de la
morbilidad y mortalidad materna. Este estudio abarc a todas las madres que ingresaron a esta casa
de salud, cuyos datos fueron obtenidos de la revisin de las Historias Clnicas y registros mdicos
de defuncin. En nuestro estudio se obtuvo como resultados. Un predominio del grupo de edad de
20 a 29 aos 67%, baja escolaridad 70%, menos de cinco controles prenatales 41%.La principal
causa de morbilidad materna fue la hemorragia postparto con 13 % seguida por el aborto
incompleto 4%. En nuestro estudio se evidenci como resultado

8 muertes maternas

que

representa el 5%, en las que predomin el grupo de edad mayor de 30 aos con el 38%, las
principales causas de muerte materna en este periodo fueron la hemorragia postparto caracterizado
por el 38%, seguida por las Infecciones del postparto 37%,y eclampsia 25%.Llama la atencin el
50% de muerte institucional equilibrndose con el 50% de muerte domiciliaria.

No. DE REGISTRO (en base de datos):

No. DE CLASIFICACIN:

DIRECCIN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF:
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIN:

XSI
Telfono: 095803009

NO
E-mail: emmayupangui@yahoo.es

Nombre:
Telfono:

XV

1.- INTRODUCCIN
1.1. GENERALIDADES.Cada minuto en algn lugar del mundo una mujer fallece a causa de
complicaciones que surgen durante el embarazo, parto y puerperio, por aborto,
preeclampsia, eclampsia, hemorragias, sepsis.
La mortalidad materna global reportada en el momento del parto est entre
500.000-600.000 muertes anuales. La mayora de estas muertes (88%) son el
resultado de complicaciones en el tercer periodo del parto y en particular de la
hemorragia en las primeras cuatro horas postparto. La hemorragia puerperal
grave originada fundamentalmente por atona uterina retencin de placenta y
membranas, son causas frecuentes de morbimortalidad materna. Por lo que la
hemorragia es otro de los procesos morbosos que ocurre con mayor frecuencia
durante el puerperio y es la segunda causa de muerte en el mudo. La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que en todo el mundo
alrededor de cinco millones de mujeres padecen enfermedades crticas
asociadas a la maternidad, y de estas aproximadamente el 10% fallecen,
ocurriendo la mayora de estas muertes en los pases subdesarrollados.
Alrededor de 23.000 mujeres mueren cada ao en Amrica Latina y el Caribe
por causas relacionadas con el embarazo, parto y postparto. Las muertes
maternas son diez veces ms que en Estados Unidos y Canad, segn datos
divulgados por el Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP), en base a
informacin del Programa Especial de Anlisis de Salud de la OPS. Mientras
que en Amrica Latina y el Caribe fallecen 93 madres cada cien mil nacidos
vivos, en Estado Unidos y Canad mueren slo 9. Asimismo, existen grandes
diferencias entre los pases de la regin Latinoamericana y del Caribe en
comparacin con Amrica del Norte. En Hait las muertes maternas son 58
veces ms que en Estados Unidos y Canad, en Bolivia 42, en Paraguay y
Guatemala 17 y 13 veces ms, en Colombia, Honduras y El Salvador, tienen
cifras similares. De la regin de Sud Amrica y Mxico, el pas con mayor
mortalidad materna es Bolivia con 390 defunciones por cada cien mil nacidos
1

vivos. El menor es en Chile con 18.7, luego le sigue Uruguay con 28, Argentina
con 43.5, Brasil con 44.9, Venezuela con 67.2, Mxico con 76.9, Ecuador con
97, Colombia con 104.9, Per con 108, y finalmente Bolivia con 390
defunciones maternas por cada cien mil nacidos vivos.
Segn la OPS, la mortalidad materna representa un grave proble ma de salud,
sus causas son evitables y es la mxima expresin de injusticia social; son las
mujeres pobres las que tienen mayor riesgo de morir y presentar secuelas de
morbilidad con relacin al embarazo.
Las complicaciones durante el postparto ocupan un lugar importante como
causa de muerte materna. El Ecuador en el ao 2009 reporta 18% de mortalidad
materna por complicaciones del puerperio inmediato. Adems se calcula que 1
de cada 149 mujeres en edad frtil, muere por causa del embarazo, parto o
postparto.
Todo embarazo implica algn grado de riesgo de presentar complicaciones o
provocar la muerte a la madre, al hijo o a ambos, por lo que se hace necesario
una adecuada vigilancia durante el embarazo, parto, y postparto para que este
termine con un final feliz.
Su ocurrencia es factible disminuirla, a travs de la atencin eficiente y
humanizada durante la gestacin, parto y postparto en las instituciones de salud.
No existen muchos estudios en el pas sobre los riesgos de mortalidad materna.
En otros pases como Colombia, Per, Mxico, Chile, Argentina, Cuba, entre
otros, han realizado estudios respecto al tema. En los que la morbimortalidad
materna grave se relacion con la edad, nivel de instruccin; las hemorragias
postparto fueron la causa principal al igual que la sepsis postparto. Las causas
obsttricas directas de estos padecimientos coinciden con las observadas en
otras

partes

del

mundo.

La

hemorragia

puerperal

grave

originado

fundamentalmente por atona uterina, son causas frecuentes de morbimortal idad

materna, hipertensin inducida por el embarazo (toxemia), sepsis y trabajo de
parto prolongado.
Recomiendan realizar una vigilancia clnica adecuada del embarazo parto y
postparto para identificar complicaciones de manera oportuna, y asegurar una
atencin obsttrica acorde a los riesgos establecidos
2

1.2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECFICOS

1.2.1. OBJETIVO GENERAL
Caracterizar el riesgo de mortalidad materna durante el embarazo en las
mujeres del Cantn Saquisil para plantear estrategias que mejoren lo s
indicadores existentes.

1.2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Registrar la edad, nivel de instruccin, nmero de controles prenatales de las
pacientes que constituyen la muestra.
Clasificar la muestra sin morbilidad con morbilidad y mortalidad materna
Registrar los riesgos maternos ms importantes de morbilidad y mortalidad.
Correlacionar los riesgos de mortalidad materna con la edad.
Disear estrategias de informacin, educacin y comunicacin a toda la
poblacin para que accedan a los servicios de salud sex ual, reproductiva y
anticoncepcin, basados en las normas constitucionales.

1.3 HIPTESIS
Si las mujeres embarazadas que tienen un bajo o ningn nivel de instruccin
tuvieran informacin acerca de sus controles prenatales, del parto institucional, de la
planificacin familiar y su importancia, adems de los cuidados necesarios, podran
prevenirse la mortalidad materna.

1.4 VARIABLES
Variables Independientes: Mortalidad Materna
Variable Dependiente: Estrategias

2.- MARCO TERICO

2.1. GENERALIDADES
Se defini como riesgos de mortalidad materna aquellas ocurridas durante el
embarazo, parto y puerperio dentro de los 42 das de terminado el embarazo.
(51)
Los factores de riesgo y complicaciones relacionadas con el embarazo s on la
causa nmero uno de muerte y discapacidad entre las mujeres en edad
reproductiva a nivel mundial. La mayor parte de las muertes maternas ocurren
debido a cinco complicaciones obsttricas: hemorragia, sepsis, abortos
inducidos inseguros, hipertensin durante el embarazo, partos obstruidos,
procesos

infecciosos obsttricos; mientras que la vasta mayora de muertes

maternas ocurren en pases en desarrollo, esto no significa que solo las mujeres
de estos pases generan complicaciones mdicas durante o de spus del
embarazo. (55) Las mujeres de cualquier pas y de cualquier tipo de poblacin
pueden presentar complicaciones, pero es menos probable que las mujeres de
los pases en desarrollo obtengan tratamiento rpido adecuado, por lo tanto es
ms probable que mueran. Las complicaciones que causan las muertes maternas
durante el embarazo, parto o puerperio no puede prevenirse, las muertes
maternas derivadas de estas complicaciones si son prevenibles. (46, 76). El reto
es aumentar las posibilidades de atencin de estas complicaciones a travs de
intervenciones dirigidas a extender la cobertura de atencin obsttrica esencial,
ayudar a las mujeres y sus familias a reconocer los signos de peligro, promover
la bsqueda de atencin oportuna y calificada, facilitar el acceso a servicios que
brinden una atencin humanizada y calificada... (30)
Existe poca informacin segura sobre la frecuencia de la morbilidad materna,
pero la cantidad de mujeres afectadas seguramente es varias veces mayor que la
cantidad que muere.
La hemorragia postparto es la primera causa de muerte materna en el mundo
siendo la responsable de casi la mitad de todas las muertes materna postparto en
los pases en desarrollo (4, 8, 30,33,). Dentro de las hemorragias, la que mayor
4

magnitud adquiere, es la que se presenta en el perodo del alumbramiento y

puerperio inmediato.
El perodo gestacional en el que se presenta el mayor nmero de hemorragias es
sin duda alguna, el perodo postparto, siendo la atona uterina el factor
responsable en la mayor parte de los casos. La mayora de estas muertes (88%)
son el resultado de complicaciones en el tercer perodo del parto y en particular
de la hemorragia en las primeras cuatro horas postparto. (4)
A pesar de la mejora en la asistencia obsttrica que ha tenid o lugar las ltimas
dcadas y la consiguiente disminucin de la mortalidad materna, que se cifra en
unas 10 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos, la hemorragia
contina siendo una de las causas ms frecuente. As en el Maternal Mortaly
Collavorative se recogieron 601 muertes maternas entre los aos 1989 y 1994,
de las que la hemorragia era la causa principal de la muerte, en el 9.1%
mientras que en otro 15.1% aunque la hemorragia no fue la causa directa de la
muerte, contribuy al fatal desenlace (18, 21, 23, 52, 76,77).
Kauniz Et Al (17), por su parte, mediante el anlisis de los certificados de
defuncin entre los aos 1990 y 1995 hallaron un total de 2.475 muertes
maternas, el 13.4% de las cuales fueron debidas a hemorragias postparto (48).
En nuestro pas los indicadores de mortalidad materna del ao 2001 reportan
una tasa de 74.3% de mortalidad materna; complicaciones del trabajo de parto y
post parto 18.7%.
La causa ms comn de hemorragia post parto es la atona uterina. Sin embargo,
existen muchos procesos que pueden desencadenar una hemorragia post parto
como lo indica la tabla.

CAUSAS DE HEMORRAGIA POST PARTO

Atona uterina
Retencin Placentaria
Lesiones del canal blando del parto
Rotura uterina
Placenta creta
5

Inversin uterina
Cogulopatas

Fuente: Riesgo Elevado Obsttrico

Autor: Lus Cabero Roura.
Aparte de estas causas, existe una serie de factores que predisponen a la
hemorragia. Tanto la edad materna precoz, edad materna avanzada, y la paridad
alta, son factores de riesgo conocidos.
Las mujeres que sobreviven a un cuadro de hemorragia post parto severa sufren
el rigor de padecimientos inherentes, no solo a los efectos de una anemia aguda,
sino tambin a las mltiples intervenciones necesarias para su manejo (anestesia
general, histerectoma, transfusiones sanguneas, remocin manual de placenta,
(etc.). Por lo que la reduccin de la probabilidad de cuadros de hemorragia post
parto con un manejo rutinario del tercer perodo del parto, juega un papel
importante en la disminucin de la morbimortalidad materna. (18, 21, 23,)

2.2. RIESGO OBSTTRICO.

Se define como riesgo obsttrico la probabilidad de que se produzca una
situacin deletrea inesperada. En medicina materna fetal, este hecho, es decir
el punto final no deseado: muerte fetal, muerte materna, retraso del crecimiento
intrauterino, parto prematuro. (30, 32,40)
En cualquier caso, tal y como afirma Pacheco (35), hay dos circunstancias que
principalmente constituyen las situaciones de riesgo; la primera de ellas est
relacionada con pacientes con antecedentes de mal historial obsttrico o con
situaciones patolgicas bien establecidas; la segunda y la ms importante por su
frecuencia, es aquella correspondiente a pacientes que controlan su embarazo y
en un momento dado, desarrollan una complicacin inesperada. Estas ltimas
frecuentemente requieren decisiones difciles y no es extrao que la evolucin
fetal o materna sea desfavorable. De ah la importancia de poder identificar
apriorsticamente este colectivo con el fin de adelantar el diagnstico, y as
minimizar los efectos negativos sobre el proceso gestacional. (28, 32).
6

2.3. PRIMIPARIDAD PRECOZ.

Se considera as cuando el primer parto ocurre antes de los 19 aos.
Durante la dcada de los 70 result claro que el embarazo de las adolescentes
era un problema principalmente sociolgico con consecuencias mdicas. Los
riesgos obsttricos para las adolescentes fueron la pobreza, la alimentacin
inadecuada y la salud deficiente antes del embarazo. Estos factores de riesgo,
cuando fueron analizados posteriormente por McAnarney (1989), incluan
nutricin deficiente, al hbito de fumar, el abuso del alcohol y las drogas e
infecciones genitales. (2, 3, 8, 23, 48).
Santin y Col. (1996) analizaron los resultados del embarazo en ms de 16.500
mujeres nulparas y hallaron que haba un aumento significativo de partos
pretrmino, as como hemorragias post parto. El embarazo sorprende a la joven
con un aparato genital insuficientemente desarrollado infantil. Puede haber
abortos o partos prematuros por mala adaptacin del tero a su contenido. En el
parto pueden sobrevenir distocias por falta de desarrollo pelviano y aqu como
en el alumbramiento, pueden originarse anomalas por deficiencias de la
contraccin uterina. (77).

2.4. PRIMIPARIDAD TARDA

Cuando la mujer tiene su primer parto despus de los 30 aos, se la rotula de
primpara aosa.
Durante la dcada pasada, debido a que las mujeres mayores y a menudo bien
instruidas retrasaban la maternidad, la proporcin de mujeres estadounidenses
que dan a luz con ms de 35 aos ha aumentado significativamente (Nacional
Center for Health Statistics, 1998). En 1995 hubo 357.053 nacimientos en
mujeres de entre 40 y 44 aos, y 2.329 en mujeres de entre 45 y 49 aos (18,
30, 54) esta tendencia ha continuado intensificndose entre las mujeres de ms
de 30 aos. Al mismo tiempo, la cantidad de mujeres de 30 aos que
permanecen sin hijos ha aumentado bruscamente en las ltimas dos dcadas
(17).
El tero que durante aos ha estado recibiendo peridica y cclicamente influjos
nerviosos y hormonales, va perdiendo su normalidad fisiolgica.
7

Las fibras musculares dejan de tener dos de sus propiedades fundamentales:

elasticidad y contractilidad, al sufrir degeneracin fibrosa. La falta de
extensibilidad del msculo uterino puede ser causa de interrupcin de la
gestacin. En el parto y alumbramiento el tero se contrae con escasa energa
(inercia, hemorragias consecutivas). La articulacin del cccix se anquilostoma.
Las partes blandas (cuello, vagina, vulva y perin) ofrecen excesiva resistencia
porque han perdido su elasticidad y blandura, ello acarrea prolongaci n y
detencin del parto (por anomalas en la dilatacin), desgarros o estallidos,
hemorragias del alumbramiento, mala involucin uterina e intervenciones
frecuentes. (4, 8, 14, 28, 30, 42, 76).

2.5. MULTIPARIDAD
Constituye un factor de riesgo muy importante en el embarazo, parto o
puerperio relacionndose estrechamente con la morbimortalidad materna, segn
estudios realizados por diferentes autores (17, 48, 26). Los que refieren que el
tero va perdiendo su normalidad fisiolgica, las fibras musculares d isminuyen
su elasticidad y contractilidad, por lo que en el parto y alumbramiento el tero
se contrae con escasa energa producindose complicaciones de resistencia a
nivel del cuello uterino, lo cual puede ser causa de partos prolongados, uso de
oxitcicos, retencin de la placenta, desgarros de las partes blandas, sangrados
post parto por atona uterina (41,45).

2.6.- PATOLOGAS HEMORRGICAS

Es el sangrado que sale a travs de la vagina durante el embarazo por cualquier
razn. Las hemorragias vaginales durante el embarazo se dividen en dos
grandes grupos, ya que sus causas son notoriamente diferentes. Se dividen en
hemorragias de la primera mitad del embarazo y de la segunda mitad.
Las principales condiciones clnicas asociadas con la hemorragia que caus an la
muerte de la madre son la rotura de un embarazo ectpico, el aborto,
desprendimiento
coagulacin

prematuro

de

placenta

intravascular diseminada

normalmente

(CID),

inserta

(DPPNI),

placenta previa, retencin

placentaria (2, 3,8,52,57)

8

2.6.1.

HEMORRAGIAS

DE

LA

PRIMERA

MITAD

DEL

EMBARAZO.
2.6.1.1. ABORTO
El aborto en nuestro pas es una de las principales causas de muerte materna.
Esta se define como la interrupcin espontanea o inducida antes de las 20
semanas de amenorrea con un peso inferior a 500 gramos. La mortalidad
notificada por el aborto realizado legalmente es una de las ms bajas, de uno o
dos por cien mil abortos legales, sin embargo, el aborto ilegal es causa
importante de muerte materna (84)
Entre las primeras complicaciones del aborto se observan: perforaciones
traumas, hemorragias, sepsis y retencin de los productos de la concepcin. Las
perforaciones que ocurren a una tasa de uno por mil, representan el problema
ms grave y se asocia directamente con la persona que realiza el aborto.
Entre las secuelas posteriores del aborto como la infertilidad, el sndrome de
Asherman, incompetencia cervical, embarazo ectpico, isoinmunizacin a Rh y
efectos psicolgicos. (14,33)
2.6.1.2. CLASIFICACIN
Teniendo en cuenta las causas que originan el aborto, se clasifican en:
Aborto espontneo o natural
Aborto provocado
Aborto teraputico
2.6.1.3. ABORTO ESPONTNEO O NATURAL
El aborto espontneo se debe tanto a defectos paternos como maternos.
Respecto a los primeros, es digno de sealar que del 40% al 50% de los abortos
espontneos de origen materno son atribuidos a la sfilis, muchas veces
desconocida, ignorada, o negada a sabiendas. El restante 50% se debe a
alcoholismo habitual y crnico, agotamiento fsico o intelectual, vejez entre
otras. (15, 48)
9

La causa de orden materno es variada. Las malformaciones de cada uno de los

rganos del aparato genital femenino; los plipos, fibromas, cnceres, las
endometritis, entre otras. Tambin algunas enfermedades como diabetes,
hipertensin, o enfermedades producidas por infecciones bacterianas o virales
son causantes de aborto espontaneo.
Como causas conjuntas, paternas y maternas, y que actan a la vez, podemos
citar los matrimonios muy jvenes, los tardos, la vejez prematura o la
decrepitud de uno de los cnyuges, la miseria, el hambre, la privaciones, el
terror, la desesperacin, el alcoholismo comn, la sfilis o la tuberculosis,
tambin padecidas conjuntamente. Todas estas causas pueden actuar en el
momento propulsor de la fecundacin.
Otras causas de aborto espontaneo son las malformaciones del embrin.

2.6.1.4. ABORTO PROVOCADO O CRIMINAL.

Algunos pueblos no consideran acto criminal el aborto provocado, ya que entre
ellos es conceptuado como un acto natural. Este criterio se ha mantenido en
ciertas civilizaciones y hoy es practicado impunemente en ciertas sociedades.
En Europa Occidental el aborto es ms o menos duramente reprimido, segn la
poltica de natalidad llevada por los pases en cu estin. Sin embargo y pese a la
persecucin

penal

de

que

es

objeto,

sus

prcticas

se

desarrollan

clandestinamente, y muy a menudo, sin las necesarias garantas de higiene y

asepsia, lo cual provoca graves lesiones o la muerte a la embarazada.
Dentro de este grupo se incluye el aborto producido por imprudencia. Su
distintiva es su carcter negativo de omisin voluntaria o imprudencia unido a
la aceptacin de los resultados abortivos. (14, 15, 33, 48, 51)
2.6.1.5. ABORTO TERAPETICO
Es el que tiene por objeto evacuar cientficamente, por medio de maniobras
regladas, la cavidad uterina, vacindola de todo sus contenido. Este aborto lo
verifica un mdico especializado y se toman las medidas precisas para
salvaguardar la vida de la paciente, seriamente amenazada. Se realiza cuando la
vida del feto se considera perdida (producto muerto) o representa un gravsimo
peligro para la madre. (2, 3, 8)
10

2.6.1.6. EMBOLIA DE PULMN A CAUSA DEL ABORTO.

Es la causa de las muertes maternas que ocurren cuando la gestacin finaliza en
un aborto, la embolia de origen trombtico es la ms frecuente de las muertes
ocurridas por embolismo pulmonar, seguida de la embolia del lquido amnitico
29% y de la embolia gaseosa 17%. Las complicaciones anestsicas son
responsables del 9% de las muertes maternas.
La mortalidad materna aumenta con la edad de gestacin cuando el aborto se
realiza entre la 16 y 20 semana es 20 veces ms alta cuando se realiza antes de
la octava semana. (52, 54)
2.6.1.7. INFECCIN ASOCIADA AL ABORTO.
La infeccin es la segunda causa en orden de frecuencia de las muertes
asociadas al aborto, en esta situacin el 35% de las muertes son debidas a
infeccin del tracto genital, el 31% a una septicemia y el 38% a otro tipo de
infeccin.
Otras causas de muerte materna en las gestaciones que finalizan con un nacido
muerto son la infeccin (8%), la cardiomiopata (2%) y las complicaciones
anestsicas. De las muertes maternas por infeccin el 41% son debidas a
septicemia, el 32% a una corioamnioitis y el 18% a una infeccin del
tractogenital, (30,32, 84)

2.6.2. EMBARAZO ECTPICO .

Este se presenta principalmente en el primer trimestre del embarazo. El
diagnstico de sospecha a travs de una asistencia prenatal precoz y de alta
calidad, tratamiento y prevencin de sus complicaciones.
En los pases subdesarrollados, como el nuestro, es difcil determinar la tasa de
embarazo ectpico, ya que en las zonas rurales rara vez se diagnostica y por lo
tanto no se conoce como causa y/o factor de riesgo materna. (18, 21, 23).
El 13% de las muertes maternas son debido a embarazo ectpico, la causa
principal es la hemorragia 89%. El embarazo ectpico es ms peligroso para la
madre que el parto y el aborto ilegal. Una mujer con un embarazo ectpico tiene
un riesgo relativo de muerte 10 veces mayor que una mujer que finaliza la
11

gestacin con un nacido vivo y 50 veces ms que una mujer sometida a un

aborto inducido legal (Durfman 1983). La tasa de mortalidad por embarazo
ectpico ms alta se observa en las mujeres con una edad inferior a 20 aos.
El embarazo molar constituye el 1% de las muertes maternas, la mayora son
debidas a hemorragia, embolia de pulmn y/o la infeccin y ocurren despus de
transcurridos 42 das de finalizado el embarazo (8).

2.6.3. MOLA HIDATIFORME.

En medicina una mola hidatiforme o embarazo molar es un trmino para
referirse a un trastorno del embarazo caracterizado por la presencia de un
crecimiento anormal conteniendo un embrin no viable implantado y
proliferante en el tero. En algunos casos el tero contiene un embrin normal
adicional a una mola hidatiforme. La conducta es terminar el embarazo molar
tan pronto se haya hecho el diagnstico por razn al alto riesgo que le
acompaa una aparicin de una forma de cncer llamado coriocarcinoma (32).
El trmino hidatiforme viene del griego que asemeja un racimo de uvas,
refirindose a la forma del crecimiento intrauterino; y mola es del latn piedra
de molino.
Una mola hidatiforme puede presentarse en dos formas bsicas: completa en el
que el tejido embrionario anormal deriva solo del padre y parcial en el que el
tejido anormal proviene de ambos padres (10,11).

2.6.4.-

HEMORRAGIAS

DE

LA

SEGUNDA

MITAD

DEL

EMBARAZO.
2.6.4.1. PLACENTA PREVIA
Otra causa de hemorragia, en su variedad central, oclusiva total o parcial,
parcial, marginal o lateral se presenta con una frecuencia de uno por cada 200 o
300 embarazos siendo mayor en multparas y en mayores de 35 aos . Esta
entidad constituye el 90% de los casos de prdida sangunea al final del
embarazo. (4, 18, 21,23).
12

2.6.4.1.1.

PLACENTA

PREVIA

EN

CUALQUIERA

DE

SUS

PRESENTACIONES.
-Lateral.- cuando la placenta llega al segmento inferior.
- Marginal.- placenta cuyo borde contacta con el orificio interno del cuello
- Oclusiva parcial.- cuando la placenta obstruye parte del orificio interno.
- Centro total.- cuando la placenta cubre todo el orificio.
2.6.4.2. DESPRENDIMIENTO NORMOPLACENTARIO
Se denomina as a la separacin de la placenta normalmente insertada antes de
tiempo, desde su adherencia al endometrio.
La placenta, normalmente, se desprende siempre despus del nacimiento en el
perodo de alumbramiento.
Son sinnimos; desprendimiento de placenta normalmente inserta (DPNI),
desprendimiento prematuro de placenta, abruptio placentae y accidente de
Baudelocke, este ltimo reservado para los casos graves o severos.
El desprendimiento puede ser parcial o total y para ubicarlo en esta categora, el
desprendimiento debe ocurrir luego de las 20 semanas de gestacin. Los que se
producen antes de esa fecha, se consideran como abortos. (14, 15)
2.6.4.2.1. Incidencia.- es muy relativa y se habla de un 0.2% o de 1 en 50 a 1
en 270 partos. El desprendimiento completo es raro y solo se da 1 en 500
partos. Tiene tendencia a la reiteracin en partos posteriores.
2.6.4.2.2. Factores asociados.- siendo de etiologa desconocida, se mencionan
los factores que habitualmente se asocian con el DPNI:
Hipertensin crnica
Hipertensin proteinuria o pre eclampsia
Alta paridad
Desprendimiento anterior
Descompresin brusca del tero
Traumatismo externo
Cordn umbilical desusadamente corto
Oclusin de la vena cava inferior

13

Tabaquismo durante el embarazo

Amniocentesis traumtica
2.6.4.2.3. Fisiopatologa.- el inicio del desprendimiento comienza con una
hemorragia en la decidua basal.
La hemorragia divide a la decidua en dos, una capa queda adherida a la cara
materna de la placenta y la otra ms gruesa al miometrio.
Ello lleva a la formacin de un hematoma de la decidua que termina con una
separacin, compresin y destruccin de la porcin involucrada de la placenta.
Las lesiones placentarias primarias son los hematomas deciduales basales y la
necrosis de la decidua basal. (43)
Con el desprendimiento puede haber extravasacin de sangre hacia el
miometrio, con diseccin hacia la superficie peritoneal. Si adems afecta a las
trompas,

ovarios

estructuras

subyacentes,

se

produce

la

apopleja

uteroplacentaria de Couvelaire.
2.6.4.2.4. Clnica.- puede ser tan leve que no d sntomas y solo se reconozcan
en el examen de la placenta, hasta severa con hemorragia vaginal, tero sensible
y contrado y ausencia de latidos fetales.
La hemorragia vaginal puede reflejar solo parte de la prdida hemtica, porque
grandes cantidades de sangre pueden quedar ocultas dentro del tero, y los
signos de shock pueden no estar en relacin con la hemorragia visible. (43)
El sangrado suele disecar entre las membranas y salir por el crvix hacia la
vagina (sangrado externo), puede permanecer oculto (sangrado interno o
hematoma retroplacentario) o puede ofrecer ambas posibilidades, sangrado
externo e interno, por lo que la sangre que se observa es sol o parte del sangrado
total.
No est bien determinada la causa de la hipertona uterina. Dos teoras hablan
de la misma; una disminucin de la progesterona, por el sbito desprendimiento
placentario y la otra, de un agudo incremento de la liberacin de
prostaglandinas a partir de la decidua. (4)

14

2.6.4.2.5. Abruptio placentae leve.- desprendimiento marginal o muy pequeo,

que provoca escasa prdida sangunea. El dolor es escaso a nulo, aunque las
maniobras de Leopold son dificultosas porque en cada intento d e maniobra se
puede producir contracciones, debido a la irritabilidad uterina. Se pueden
escuchar los LCF y la embarazada no tiene alteraciones de sus signos vitales.
(30)
2.6.4.2.6. Abruptio placentae moderada.- cuando la separacin placentaria es
de un 25%. La iniciacin de los sntomas puede ser gradual o rpida con sbito
dolor

abdominal

continuo,

seguido

de

sangrado

vaginal

oscuro.

Hay

contracciones que llegan a ser tetnicas, con ausencia de relajacin entre ellas.
El dolor es permanente, los LCF son casi imposibles de escuchar. El sangrado
es escaso y oscuro. Generalmente en poco menos de dos horas comienza el
trabajo de parto. (32)
2.6.4.2.7. Abruptio placentae Severo o Accidente de Baudelocke.- la
superficie desprendida supera los dos tercios de la torta placentaria. De
iniciacin repentina y sin signos premonitorios. El dolor es intolerable, el tero
tiene una consistencia leosa, el sangrado externo no suele ser excesivo. El feto
muere en casi todos los casos. La embarazada presenta toda la sinto matologa
de shock y se producen graves trastornos de la coagulacin, con gran consumo
de fibringeno, que puede llegar hasta el CID. El cuadro clnico coincide con el
tero apopljico de Couveilare, que imposibilita la recuperacin contrctil del
tero, luego de la extraccin fetal y placentaria. (8)
Ecografa:
A diferencia del diagnstico de la Placenta Previa, en la que se determina una
ubicacin anmala de la placenta, aqu se puede establecer que la placenta est
normalmente insertada. Se puede encontrar una zona de clivaje entre la decidua
y la placenta, representativo de hematoma retroplacentario.

15

2.6.5. HEMORRAGIAS DEL PARTO, Y PUERPERIO.

2.6.5.1. ATONA UTERINA.
2.6.5.1.1. ETIOPATOGENIA.
El miometrio es el componente muscular del tero y est compuesto por fibras
musculares oblicuas

que

rodean

a los

vasos sanguneos.

Durante

el

alumbramiento, estas fibras musculares se contraen y se retraen; el miometrio

progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino disminuye. La placenta
no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la
superficie del tero se achica. A medida que se separa la placenta, el tero se
hace firme y globuloso, llegando al abdomen y a veces atraviesa la lnea media
abdominal. El cordn umbilical puede parecer alargado. Este proceso lleva
habitualmente 10-30 minutos; si la placenta no se separa dentro de los 30
minutos luego del nacimiento se considera un alumbramiento prolongado.
(18,21,23,51).
Al final de un embarazo a trmino, 500-800 ml de sangre afluyen a travs del
torrente sanguneo al sitio placentario cada minuto. A medida que la placenta se
separa del tero, estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones
continuadas y coordinadas del miometrio comprimen los vasos locales para
controlar el sangrado en el lecho placentario y permiten la formacin de un
cogulo retroplacentario. Cuando el tero falla en contraerse coordinadamente
se dice que existe atona uterina, los vasos sanguneos en el sitio placentario no
se contraen y se produce la hemorragia. (48,49). Se trata de un cuadro en que el
tero, despus de haber expulsado la placenta, no se retrae no contrae,
alterndose as la hemostasia. Es decir que la atona uterina tiene lugar cuando
fracasan los mecanismos de contraccin normales despus del alumbramiento
placentario.
2.6.5.1.2. CONDICIONES QUE SE ASOCIAN CON ATONA UTERINA.
Hiperdistensin uterina
Gestacin mltiple
16

Hidramnios.
Distencin por cogulos
Anestesia o Analgesia
Agentes halogenados
Anestesia peridural asociada con hipotensin
Miometrio exhausto
Paridad en aosas
Parto prolongado
Multiparidad
2.6.5.1.3. DIAGNSTICO
Clnicamente se observa que el tero, despus de haberse desocupado por
completo, sigue teniendo un tamao mayor que lo normal, ya que el fondo se
encuentra por encima del ombligo. La consistencia es muy blanda y no se ha
formado el globo de seguridad de Pinard. Al excitarlo manualmente se ve que se
contrae, disminuye su tamao y aumenta su consistencia, pero rpidamente
vuelve a su estado anterior. La ausencia de lesiones de partes blandas, de
trastornos de la coagulacin o de retencin de restos placentarios confirma el
diagnstico (30, 32, 43).
La administracin de agentes estimulantes de la contractil idad uterina como la
oxitcica se ha asociado con atona uterina; no obstante, cada vez ms autores
creen que sera la indicacin que ha llevado a la utilizacin de estas sustancias,
ms que las drogas en s las responsables de la atona uterina. (52)
2.6.5.2. RETENCIN

TOTAL DE

PLACENTA Y MEMBRANAS

OVULARES.
2.6.5.2.1. DISTOCIAS DINMICAS.
Estas pueden deberse a insuficiencia de la contractilidad (inercia) o ha
contracciones perturbadas (anillos de contraccin). (10,52)
2.6.5.2.2. INERCIA.
17

Es un cuadro caracterizado por una actividad contrctil insuficiente para

desprender o expulsar la placenta. Sus casusas pueden ser de orden general o
local. Entre las primeras se destaca el uso abusivo de drogas sedantes; entre las
segundas, las malformaciones congnitas, la distencin exagerada de la fibra
muscular uterina como ocurre en el hidramnios o en el embarazo gemelar, la
degeneracin de esta misma fibra muscular (multiparidad, obesidad, edad
avanzada, fibromatosis uterina), el agotamiento de la actividad co ntrctil del
tero despus de partos prolongados o difciles, y la infeccin amnitica. (10,
11,12,)
El proceso revela el siguiente cuadro; ausencia del dolor caracterstico que
anuncia el desprendimiento o la expulsin de la placenta, disminucin de la
consistencia del tero, aumento de su volumen y hemorragia externa (esta
ltima si el desprendimiento es parcial).
2.6.5.3. RETENCIN PARCIAL DE RESTOS PLACENTARIOS.
Con cierta frecuencia no es toda la placenta, sino uno o varios cotiledones, lo
que queda retenido. En la mayora de los casos ello obedece a la realizacin de
maniobras intempestivas durante el alumbramiento, tales como expresiones
apresuradas o tironeamiento desde el cordn. Tambin ocurre como resultado de
alumbramientos manuales incompletamente realizados y ante la existencia de
cotiledones aberrantes. (8)
El diagnstico se realiza por el examen minucioso de la placenta, que deber ser
efectuado despus de todo alumbramiento. Se observa as la ausencia de uno o
ms cotiledones. La hemorragia externa es inconstante y puede no guardar
relacin de intensidad directa con el tamao del cotiledn retenido. El tacto
intrauterino, que se llevar a cabo slo en caso de necesidad, confirma el
diagnstico. (52)
2.6.5.4. DESGARROS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
Se producen generalmente luego de un parto precipitado o por maniobras
incorrectas en la atencin del mismo. Estas lesiones se pueden presentar en todo
el canal (perin, vulva, vagina, cuello, y cuerpo del tero). (8 ,10)
18

2.6.5.4.1. DESGARROS DEL CUELLO DEL TERO

El desgarro cervical se produce como consecuencia del pasaje de la cabeza fetal
por un cuello an no dilatado totalmente o a causa de pujos prematuros en los
partos espontneos desgarro espontneo.
Existen lesiones serias del cuello consecutivas a maniobras en las que se ha
empleado la fuerza, desgarros artificiales. Son producidos por intervenciones
realizadas con dilatacin incompleta, dilataciones manuales del cuello, partos
precipitados, fetos voluminosos, etc. Se trata de desgarros que miden ms de
2cm de profundidad a partir del borde externo del cuello generalmente
bilaterales, llegan a veces hasta la insercin de la vagina y an ms all; son
muy sangrantes, con hemorragia roja y continua, a pesar de una buena
retraccin uterina, debida generalmente al desgarro de la rama cervical de la
uterina. (30,32).
2.7. HIPERTENSION GESTACIONAL
Las complicaciones inducidas por la hipertensin en el embarazo representa el
18% de las muertes maternas, en el 47% de los casos la muerte ocurre cuando
se desarrolla una preeclampsia, otro 47% cuando ocurre una eclampsia y el 6%
por otros cuadros hipertensivos.
Cuando la muerte ocurre en una paciente con preeclampsia el 37% son debidas
a complicaciones cerebro vascular, mientras que en presencia d e eclampsia es
de 62%.
Las complicaciones de la hipertensin inducidas por el embarazo en otros
pases son la causa del 12% de las muertes maternas que ocurren antes de la
finalizacin del embarazo. En nuestro pas la enfermedad hipertensiva
gestacional constituye otra causa importante de muerte materna representando
el 20% de las muertes maternas directas. (52,54)
2.7.1. Factores de riesgos para sndrome hipertensivo gestacional
La nuliparidad aproximadamente el 75% de los casos y si la edad es de 35
aos o ms el riesgo de presentar la enfermedad es ms alto.

19

Antecedentes familiares.
Embarazo mltiple es cinco veces mayor que la observada en la poblacin en
general.
La existencia de diabetes mellitus, polihidramnios y mola hidatiforme la
aparicin de preeclampsia, eclampsia es ms frecuente sobre todo en las molas de
gran tamao y cuando las manifestaciones clnicas aparecen antes de lo habitual.
Hipertensin crnica es la incidencia de la enfermedad se quintuplica en relacin a lo
esperado.
Factores ambientales.- el riesgo es mayor en las madres que viven a ms de tres mil
metros sobre el nivel del mar.
Desnutricin y obesidad. (43,64,65)

2.7.2. La preeclampsia.- es una complicacin mdica del embarazo tambin llamada

toxemia del embarazo o hipertensin inducida por el embarazo y asociada a elevados
niveles de protena en la orina. Debido a que la preeclampsia se refiere a un cuadro
clnico o conjunto sintomtico, en vez de un factor causal especfico, se ha establecido
que puede haber varias etiologas para el trastorno. Es posible que exista un componente
en la placenta que cause disfuncin endotelial en los vasos sanguneos maternos en
mujeres susceptibles.2 Aunque el signo ms notorio de la enfermedad es una elevada
presin arterial, puede desembocar en una eclampsia, con dao al endotelio materno,
riones e hgado. La nica cura es la induccin del parto, una cesrea o aborto y puede
aparecer hasta seis semanas post parto. Es la complicacin del embarazo ms comn y
peligroso, por lo que debe diagnosticarse y tratarse rpidamente, ya que en casos severos
ponen en peligro la vida del feto y de la madre. Se caracteriza por el aumento de la
tensin arterial (presin sangunea, hipertensin) junto al de protenas en la orina
(proteinuria), as como edemas en las extremidades.(20,22,44)
La preeclampsia puede ocurrir hasta en 10% de los embarazos, usualmente en el segundo
y tercer trimestre y despus de la semana 32. Aunque infrecuente, algunas mujeres
pueden presentar signos de preeclampsia desde la semana 20. Es mucho ms comn en
mujeres con su primer embarazo, hasta el 85% de los casos ocurren en primigrvidas y
frecuentemente la incidencia disminuye considerablemente en el segundo embarazo. Se
sabe que una nueva paternidad en el segundo embarazo reduce el riesgo, excepto en
20

mujeres con una historia familiar de embarazos hipertensivo pero al mismo tiempo, el
riesgo aumenta con la edad materna, por lo que ha sido difcil evaluar el verdadero efecto
de la paternidad en el riesgo de preeclampsia. El riesgo es cuatro veces mayor para
mujeres en cuyas familias ha habido casos de la enfermedad. Tambin es ms
significativo en la aparicin de preeclampsia es el haber tenido esta enfermedad en un
embarazo previo. Es ms frecuente en mujeres con hipertensin, diabetes previos al
embarazo, enfermedades auto inmunes como lupus eritematoso, en pacientes con
trombofilias, insuficiencia renal, y mujeres con una historia familiar con pre eclampsia,
mujeres con obesidad y mujeres con mltiples gestaciones (gemelos por ejemplo). El
riesgo sube a casi el doble en mujeres de raza negra. (8)
Es posible desarrollar preeclampsia despus del parto, hasta un perodo de 6 a 8
semanas despus del alumbramiento. Por ello, se debe prestar atencin las 24 - 48 horas
seguidas del parto con el fin de detectar posibles sntomas y signos de pre eclampsia.
La morbilidad y la mortalidad materna en la preeclampsia son el resultado de disfuncin
terminal de un rgano, hemorragia cerebral, y eclampsia; mientras que para el recin
nacido lo son la restriccin del crecimiento intrauterino y el bajo peso por
prematuridad.(7)

2.7.2.1 Clasificacin
2.7.2.1.1. Preeclampsia leve: tensin arterial (TA) 140/90 - 160/110 mmHg +
proteinuria menor de 5g/24h.
2.7.2.1.2. Preeclampsia grave: TA mayor o igual a 160/110 + proteinuria mayor o
igual a 5g/24h.
2.7.213. Cuadro clnico
La preeclampsia leve es un sndrome que puede presentar los siguientes signos y
sntomas:
- Presin arterial de 140/90mmHg
- Edema de cara manos
- Alteracin de la funcin heptica y visual
- Presencia de protena en la orina
La preeclampsia severa presenta los siguientes signos y sntomas:
- Oliguria menor de 400ml/24h
21

- Trastornos mentales
- Dolores epigstricas (en pualada, intensos)
- Edema pulmonar o cianosis
- Aumento de peso de ms de 2 kg en una semana
- Alteraciones en la visin: visin borrosa, doble, ver estrellitas luminosas, intolerancia
a la luz.
- Cefaleas intensas y persistentes. (27)

2.7.2.1.4. Etiologa.- Se piensa que la preeclampsia est causada por mediadores de

inflamacin o toxinas que secreta la placenta y que actan en el endotelio vascular. Se
piensa que el sndrome, en algunos casos, es causado por una placenta implantada poco
profunda, que se torna hipoxia, ocasionando una reaccin inmune caracterizada por la
secrecin aumentada de mediadores de la inflamacin desde la placenta y que actan
sobre el endotelio vascular. La implantacin superficial puede que sea consecuencia de
una reaccin del sistema inmune en contra de la placenta. Esta teora enfatiza el papel
de la inmunidad materna y se refiere a evidencias que sugieren una falla en la tolerancia
materna a los antgenos paternos establecidos en el feto y su placenta Se piensa que en
algunos casos de preeclampsia, la madre carece de receptores para las protenas que la
placenta usa para inhibir la respuesta del sistema inmune materno en su entorno.9 Esta
hiptesis es consistente con evidencias que demuestran que los abortos espontneos son
trastornos inmunolgicos en los que la inmunidad materna desencadena un ataque
destructivo en contra de los tejidos del feto en desarrollo. (75,76, 77, 78, 79)
Sin embargo, en muchos casos la respuesta materna ha permitido una implantacin
normal de la placenta. Es posible que haya mujeres con niveles inflamatorios ms
elevados producidos por condiciones concomitantes como la hipertensin crnica y
enfermedades autoinmunes, que tengan una menor tolerancia a la carga inmune de un
embarazo.
De ser severa, la preeclampsia progresa a preeclampsia fulminante, con cefaleas,
trastornos visuales, dolor epigstrico y que desarrollan en el sndrome de HELLP
(hemlisis, enzimas hepticas elevadas, plaquetopenia) y eclampsia. El desprendimiento
prematuro de la placenta se asocia tambin con embarazos hipertensivos. Todas son
urgencias mdicas, tanto para el beb como para su madre. (57, 58, 61,62,)
22

Algunas de las teoras que han intentado explicar cmo aparece la preeclampsia, han
vinculado el sndrome con la presencia de los siguientes:
Dao a las clulas endoteliales
Rechazo inmune a la placenta
Perfusin inadecuada de la placenta
Reactividad vascular alterada
Desbalance entre prostaciclina, xido ntrico y tromboxano
Reduccin en el ndice de filtrado glomerular con retencin de sal y agua
Disminucin del volumen intravascular
Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central
Coagulacin intravascular diseminada
Isquemia uterina
Factores dietticos, incluyendo deficiencias de vitaminas(63,72)
Actualmente se entiende que la preeclampsia es un sndrome con dos etapas, la primera
de ellas siendo altamente variable, lo cual predispone a la placenta a la hipoxia, seguido
por la liberacin de factores solubles que resultan en muchos de los fenmenos
observados clnicamente. Algunas de las teoras ms anticuadas pueden ser adaptadas
por estas etapas, precisamente porque los factores solubles son los causantes de las
lesiones clsicas, como las del endotelio, del rin, inflamatorios, etc. La
susceptibilidad materna es sin duda uno de las variables involucradas en la instalacin
del sndrome. (52)
La interaccin de otros factores, como el nivel econmico, el estado psicosocial y
nutricional y factores ambientales especficos, pueden resultar en una sensibilidad a las
Convulsiones tnico clnicas o coma
Cuando se presenta adicionalmente a este trastorno convulsiones, toma el nombre de
eclampsia. Otras complicaciones son el desprendimiento prematuro de la placenta y el
sndrome HELLP (anemia hemoltica, enzimas hepticas elevadas y contaje de
plaquetas bajo (9)

2.7.3 SINDROME DE HELLP

El sndrome HELLP es una complicacin seria de la hipertensin inducida por el
embarazo (problemas de alta presin del embarazo). Se presenta aproximadamente
23

en 2 a 12 por ciento de las mujeres con hipertensin del embarazo. Generalmente se

desarrolla antes del parto, pero puede presentarse tambin despus del mismo. El
sndrome HELLP consiste en los siguientes problemas:
Hemlisis - desintegracin de los glbulos rojos.
Enzimas hepticas elevadas - dao a las clulas hepticas que altera la funcin heptica
(detectado mediante anlisis de laboratorio).
Plaquetas bajas - las clulas de la sangre necesarias para la coagulacin y el control de
la hemorragia. (28)
La causa del sndrome HELLP es an desconocida. Algunos trastornos pueden
aumentar el riesgo de desarrollar el sndrome HELLP, incluyendo: Preeclampsia
durante el embarazo (11)
Embarazo previo con sndrome HELLP Adems de los riesgos de hipertensin durante
el embarazo, que incluyen la disminucin del flujo sanguneo a los rganos y posibles
convulsiones, el sndrome HELLP puede provocar otros problemas. La degradacin de
los glbulos rojos puede causar anemia y pueden suscitarse problemas de coagulacin.
La coagulacin intravascular diseminada (CID, una complicacin grave de la
coagulacin) puede provocar hemorragias o sangrados graves. Tambin se puede
presentar abruptio placentae (desprendimiento temprano de la placenta). Otra
complicacin grave es el edema pulmonar (acumulacin de lquido en los pulmones).
(32)
Una enfermedad grave puede poner en peligro a la madre y al feto y es posible que se
deba inducir el parto prematuro para evitar complicaciones adicionales. La recuperacin
del sndrome HELLP puede llevar varios das despus del parto. El sndrome HELLP es
una enfermedad grave que puede poner en peligro la vida de la madre y del beb
A continuacin, se enumeran los sntomas ms comunes del sndrome HELLP. Sin
embargo, cada mujer puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas
pueden incluir:
Dolor abdominal en el lado superior derecho o dolor alrededor del estmago
Nuseas, vmitos
Dolor de cabeza
Aumento de la presin sangunea
Protena en la orina
24

 Edema (tumefaccin)
Los sntomas del sndrome HELLP pueden parecerse a los de otros trastornos mdicos,
incluyendo la hipertensin inducida por el embarazo. Siempre consulte a su mdico para
el diagnstico. (12)
2.7.3.1. SINDROME DE HELLP Clase I
Plaquetas: < 50 000 plaquetas/mm3
LDH: >600 UI/L.
TGO, TGP o ambas: >70 UI/L.

2.7.3.2. SINDROME DE HELLP CLASE II

Plaquetas: > 50.000 y < 100.000 plaquetas/ mm3
LDH: >600 UI/L.
TGO, TGP o ambas: >70 UI/L.

2.7.3.3. SINDROME DE HELLP CLASE III

Plaquetas: >100.000 y <150.000 plaquetas/ mm3
LDH: >600 UI/L.
TGO, TGP o ambas: >40 UI/L.

Clasificacin de Mississippi.

Clasificacin de

Tennessee. (12)

2.7.4. ECLAMPSIA
La eclampsia va ms all. Se trata de una toxemia del embarazo con convulsiones. Un
cuadro ms agravado de la preeclampsia. Es decir, cuando la mujer embarazada
presenta los sntomas de la preeclampsia y llega a tener convulsiones y otras reacciones
ms preocupantes para ella y el beb que espera.
Es la complicacin ms seria de la preeclampsia, en el Reino Unido, por ejemplo
aparece en 1 de cada 2.000 embarazos y tiene una mortalidad cercana a 1.8%. El
sndrome de HELLP es ms comn, probablemente presente en 1 de cada 500
embarazos y puede ser tan peligroso como la eclampsia misma.20 Ambos trastornos
pueden aparecer sin anunciarse por razn de los signos prodrmicos de la preeclampsia.
La hemorragia cerebral es una lesin que puede matar a mujeres con eclampsia o
preeclampsia. Se sabe que la hemorragia cerebral es una complicacin de una
25

hipertensin severa, por lo que la hipertensin del embarazo es un factor predominante

en la aparicin de esta situacin, aunque la relacin entre la hipertensin y la
hemorragia cerebral no se ha cuantificado para la preeclampsia. (28, 30, 32)
El sndrome de diestrs respiratorio agudo en el adulto es otra complicacin que aparece
despus de una preeclampsia aunque no se ha determinado si la causa sea el soporte
respiratorio hospitalario de la paciente o si es por razn de la preeclampsia misma.
Es probable que la preeclampsia sea un factor de riesgo para la aparicin de epilepsia en
la vida adulta de los hijos de madres con ese trastorno. (10)

2.7.5. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA

Cuando se detecta TA elevada antes de la mitad del embarazo se dice que es porque la
madre ya era hipertensa. Se le llama hipertensin crnica. Generalmente, como son
mujeres jvenes, no suelen saber que tienen la TA elevada y la primera noticia de esta
alteracin la tienen al controlarse el embarazo. La hipertensin crnica puede complicar
el embarazo induciendo la aparicin de una preeclampsia, sobre todo, cuando est algo
alterada la funcin renal que se mide por la creatinina que existe en la sangre antes del
embarazo. Hay que controlar estrechamente el embarazo para detectar cuanto antes un
problema derivado del alta TA. (52, 54,68, 84)

2.7.5.1. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA DE ALTO RIESGO EN EL

EMBARAZO
Edad materna: >40 aos.
Duracin de la hipertensin: >15 aos.
Diabetes mellitus con complicaciones.
Enfermedad renal (por cualquier causa).
Miocardiopata Coartacin de la aorta.
Colagenopata.
Antecedentes de accidente cerebro vascular.
Antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva.
Tensin arterial sistlica 160 mm Hg y diastlica >110 mm Hg antes de las 20
semanas. (11)

26

2.8. SNDROMES INFECCIOSO

2.8.1. Endometritis puerperal.- Es la causa ms comn de reacciones trmicas y
dolorosas del puerperio y la ms frecuente localizacin de la infeccin puerperal. Puede
asentar en la zona de insercin de la placenta o bien extenderse a toda la cavidad
uterina. De cualquier manera, las lesiones son siempre ms importantes y profundas a
nivel del rea placentaria. La sintomatologa de inicio generalmente brusco, se inicia
entre el 3 y 5 da despus del parto, con escalofros acompaados de temperatura que
oscila entre 39 y 40 C y taquicardia. El tero se palpa subinvolucionado, blando y
doloroso, los loquios suelen ser abundantes, grises o achocolatados, y ms tarde
purulentos y ftidos. (10, 11, 12, 18)

2.8.2. Septicemia puerperal: Cuando los grmenes que han invadido el torrente
circulatorio se multiplican en el mismo, se produce la septicemia. La septicemia
puerperal primitiva se debe, en la mayora de los casos, a la rpida invasin del torrente
sanguneo por el estreptococo. Se anuncia a las 24 horas del parto por un intenso
escalofro, con temperatura que asciende a 40C, de tipo continuo. El pulso se acelera
hasta una frecuencia de 140-160 por minuto y se presenta pequeo y blando. El estado
general desmejora rpidamente. La facies se altera con la misma rapidez, mostrando un
rostro plido; la lengua est seca y los labios trmulos, las extremidades se ponen
cianticas. En contraste, el examen local no proporciona sntomas ni signos de valor.
En estos casos el hemocultivo permitir el diagnstico etiolgico, al poner en evidencia
al germen invasor, y el antibiograma dar la pauta para el uso adecuado de la teraputica
antimicrobiana. Pero desgraciadamente son excepcionales los xitos, an con
tratamientos enrgicos y bien instituidos, ya que la muerte suele acaecer entre el 5 y 8
da, precedida por delirios, diarreas txicas y disnea intensa.
La septicemia puerperal secundaria sobreviene, a menudo, en la evolucin grave de la
endometritis. Puede sospecharse la septicemia cuando el estado general de la paciente se
altera progresivamente, la facies se hace griscea y la lengua se seca, la temperatura
oscila entre 39 y 40C. El pulso es pequeo, blando, con una frecuencia que alcanza a
140-160 por minuto. El hemocultivo debe realizarse en forma seriada y se efectuar
antibiograma. A veces la evolucin es nefasta, la diarrea hace su aparicin, el estado
27

general decae con rapidez y el bito llega, inevitablemente al cabo de unos das, en
medios de sntomas de profunda intoxicacin: adinamia, postracin y delirio. (30,
32,43, 51,64, 76, 77,78)

2.9. CONCEPTOS DE PALABRAS CLAVES

2.9.1. Morbilidad.- Complicaciones o enfermedades que se producen durante la
gestacin parto o puerperio (42 das despus de terminada la gestacin) y
pueden ser inmediatas o mediatas.
2.9.2. Primiparidad precoz.- Se refiere al primer parto ocurrido antes de los 19 aos.
2.9.3. Primpara aosa.- Cuando la mujer tiene su primer parto despus de los 30 aos.
2.9.4. Puerperio.- Es definido como el perodo desde el nacimiento hasta 6 semanas
despus del parto.
2.9.5. Parto.- El parto, tambin llamado nacimiento, es la culminacin del embarazo
humano, el periodo de salida del infante del tero materno.

2.9.6. Preeclampsia.- La preeclampsia, es una complicacin medica del embarazo

tambin llamada toxemia del embarazo o hipertensin inducida embarazo y asociada a
elevados niveles de protena en la orina.

2.9.7. Aborto.- Un aborto es la terminacin de un embarazo. Es la muerte y expulsin

del feto antes de los cinco meses de embarazo.

2.9.8. Placenta previa.- Es una complicacin del embarazo en la que la placenta se

implanta de manera total o parcial en la porcin inferior de tero, de tal manera que puede
ocluir el cuello uterino. Por lo general suele ocurrir durante el segundo o tercer trimestre,
aunque puede tambin suceder en la ltima parte del primer trimestre. La placenta previa es
una de las principales causas de hemorragia antes del parto y suele impedir la salida del feto a
travs del canal del parto por obstruccin a este nivel.

2.9.9. Mortalidad materna.- La OMS (1992) defini a la mortalidad materna como "la
Muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das despus de la
28

Terminacin del embarazo, independientemente de la duracin y lugar del mismo. Producida

por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas
accidentales o incidentales".

29

3. MATERIALES Y MTODOS

3.1. MATERIALES
3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIN
El estudio se realiz en la provincia de Cotopaxi cantn Saquisil en el Centro de Salud
Materno Infantil perteneciente al rea de Salud No. 4, en el servicio de Obstetricia y
estadstica donde reposa la documentacin respectiva.
El Centro de Salud Materno Infantil, se encuentra ubicado, a 13 km de Latacunga
Cabecera Provincial, en el Cantn Saquisil, entre las calles 24 de Mayo e Imbabura.
Es una entidad del sistema de servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica del
Ecuador, tiene como finalidad brindar atencin primaria en salud, las 24 horas del da
los 365 das del ao en las reas de Emergencia y Centro Obsttrico en el que se
atienden partos normales, con estancia de corta duracin.

3.1.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIN

El estudio se realiz en un perodo de Febrero a Diciembre del ao 2009.

3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS

Recursos humanos
Formado por: Directora de la tesis, personal auxiliar de estadstica y la propia
investigadora.
Recursos fsicos
Historias Clnicas, formato de la encuesta, Computadora, Internet, libros, bolgrafos, y
recursos financieros.

3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA

UNIVERSO DE ESTUDIO
La poblacin de estudio se constituy por todas las embarazadas

que ingresaron al

servicio del centro obsttrico, por parto, aborto, alumbramiento, al Centro Materno
Infantil de Saquisil durante el periodo Enero 2004 Diciembre 2008. Con el fin de
realizar esta investigacin se revisaron las historias clnicas de las madres que fueron
30

atendidas en esta etapa, adems se recogieron los datos de los registros de defunciones
del departamento de estadsticas, de las mujeres fallecidas en el domicilio o las referida
a otra Institucin.

3.1.5. MUESTRA
El tamao de la muestra ser igual al universo. La muestra fue de 150 casos de
embarazadas que ingresaron al Centro de Salud Materno Infantil del cantn Saquisil,
como tambin de aquellas madres que ingresaron en el puerperio inmediato con mal
pronstico siendo transferidas al Hospital General de Latacunga y que fallecieron por
diferentes causas, en las cuales se analizaron las principales causas de muerte y algunas
variables de la madre.

3.2. MTODOS Y TCNICAS

MTODOS
Inductivo.- Este mtodo servir para poder entender la problemtica de una manera general
y as llegar a determinar las particularidades del problema.
Estadstico. A fin de establecer porcentajes y determinar cuantitativamente las diferentes
causas del problema.

TCNICA
Utilizacin de la informacin disponible: mediante la revisin de las Historias Clnicas de
todas las embarazadas que acudieron a dar a luz en el Centro Materno Infantil de Saquisil.
Para proceder al analizar las variables maternas, evaluar las causas de morbilidad y
mortalidad materna en una muestra de 150 embarazadas que incluyeron 8 defunciones.

Instrumento: Los datos se obtendrn mediante el formulario No. 051 de la historia clnica
perinatal base CLAP OPS-OMS (Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo
Humano de la Organizacin Mundial de la Salud) registros mdicos de defuncin.

Para la recoleccin de la informacin se utiliz como instrumento una encuesta que

recogi datos seleccionados de la madre,

sobre las causas de la

morbilidad y

mortalidad materna.

31

Toda la informacin fue procesada por medios automatizados y se present como

medida de resumen el porcentaje, se analizaron los resultados y se confeccionaron
cuadros y grficos para posteriormente llegar a conclusiones.
3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIN
Fue un trabajo:
Descriptivo.- Los estudios descriptivos recolectan datos sobre diversos aspectos
dimensiones o componentes del fenmeno a investigar
Correlacional.- Son los que se encargan de identificar la relacin entre dos o ms
conceptos o variables.

3.2.2. DISEO DE INVESTIGACIN

Fue un trabajo:
No Experimental.- No se manipulan las variables, se observan fenmenos tal como se
dan en el contexto para luego analizarla. Este trabajo se efectu analizando las historias
clnicas de las pacientes embarazadas que acudieron al Centro materno Infantil de
Saquisil 2004 2008.
Longitudinal.- Los cuales recolectan datos a travs del tiempo
Retrospectivo.- Se registra la informacin sobre los hechos ocurridos con anterioridad,

32

4. RESULTADOS Y DISCUSIN
CUADRO N 1.- Distribucin de la muestra segn edad de las usuarias del
Centro Materno Infantil Saquisil.
EDAD DE LAS PACIENTES

FRECUENCIA

PORCENTAJE

< 19 aos

29

19%

20-29aos

101

67%

30 y ms aos

20

14%

TOTAL

150

100%

Fuente: Historias Clnicas

Elab: Maestrante

GRFICO I

En el cuadro N 1 se aprecia un predominio de la edad comprendida entre los 20 a 29

aos, que para este estudio se lo considera un grupo etario de menor riesgo en un (67%).
Sin embargo el 19 %, y 14 % son adolescentes y aosas respectivamente; consideradas
para este estudio un factor de riesgo que en conjunto representan 33 %.
Al realizar una revisin de los factores de riesgo de la mortalidad materna encontramos
que es importante la edad de la gestante por que la mortalidad permanece estable hasta
los 30 aos; a partir de esta edad se produce un claro ascenso de esta.(1, 5, 11)

33

La edad materna es un factor importante a tenerse en cuenta para que se produzca algn
tipo de morbilidad; La edad materna menor de 19 aos y mayores de 30 aos son
considerados factores de riesgo. Las madres muy jvenes por no haber terminado su
desarrollo anatmico, el embarazo sorprende a la joven con un aparato
insuficientemente desarrollado, infantil lo cual constituye ya un factor de riesgo para
originares anomalas sea por deficiencia de la contraccin uterina o distocias en
cualquier periodo del parto. (21, 22, 25).
Las madres de ms de 35 aos, que no responden a la labor de parto de forma adecuada
explicado porque el tero que durante aos ha estado recibiendo peridica y
cclicamente influjos nerviosos y hormonales, va perdiendo su normalidad fisiolgica.
Las fibras musculares dejan de tener dos de sus propiedades fundamentales; elasticidad
y contractilidad al sufrir degeneracin fibrosa. En el parto y alumbramiento el tero se
contrae con escasa energa; muchas terminan en una operacin cesrea. Los extremos de
edad tienen mayor incremento de dao gentico. (22, 47, 44).

34

CUADRO N 2.- Distribucin de la muestra segn el nivel de instruccin de

las usuarias del Centro de Salud Saquisil.
NIVEL DE INSTRUCCIN

FRECUENCIA

PORCENTAJE

ANALFABETAS

12

8%

PRIMARIA INCOMPLETA

105

70%

SECUNDARIA INCOMPLETA

31

21%

SUPERIOR

02

1%

TOTAL

150

100%

Fuente: Historias Clnicas

Elab: Maestrante

GRFICO 2

En el cuadro N 2, se aprecia los datos relacionados con esta variable, el nivel de

primaria incompleta fue predominante del 70%, un 8% de analfabetismo, el 21% de
secundaria completa e incompleta y solo un 1% de educacin superior.
Este resultado evidencia la realidad de las mujeres de este cantn en general, cuyas
madres tienen bajo nivel escolar.
35

La escolaridad constituye un factor importante a analizar ya que tiene influencia

indirecta en la comprensin y seguimiento de las indicaciones mdicas, elemento que se
encuentra altamente relacionado con la morbimortalidad materna (6, 13, 26,).
Resultados similares fueron reflejados en estudios socio-demogrficos, realizados en
este pas.
En general segn informaciones de investigaciones realizadas coinciden que el factor
ms importante en la generacin de diferenciales de la morbimortalidad materna es el
nivel de instruccin alcanzado por las madres. Segn el INEC, a nivel del pas la madre
sin instruccin o con primaria tiene mayores riesgos de morbilidad y mortalidad
materna que aquella madre que tiene instruccin superior. Lo cual coincide con nuestro
trabajo de investigacin.
Esta variable representa condiciones desfavorables para la mujer que embarazada, sin
apoyo familiar, con pocos cuidados y dependientes de su pobre situacin econmica y la
responsabilidad del trabajo del hogar (23,44, 51).
Queda claro que mejores niveles educacionales impulsarn potenciales reducciones en
la morbimortalidad materna.

36

CUADRO N 3. Distribucin de la muestra segn controles prenatales

realizados.
NMERO

DE

CONTROLES FRECUENCIA

PORCENTAJE

PRENATALES
Sin control

48

32

Menos de 5 controles

62

41

Ms de 5 controles

40

27

Total

150

100

Fuente: Historias Clnicas

Elab: Maestrante

GRFICO 3

En el cuadro N 3, llama la atencin que un 32 %, de madres no tuvo ningn control

prenatal, y un predominio del 41% de madres con controles prenatales menos de cinco,
y un 27% con ms de 5 controles prenatales como exige las normas de salud.

37

Resultados similares se han encontrado en estudios realizados en el hospital Cayetano

Heredia de Lima. (34, 35), al igual que otros estudios realizados en Colombia, Bolivia,
(14, 31, 42, 44).
La disminucin o falta de controles en la atencin prenatal, es factor de riesgo que
incrementa las probabilidades de aparicin de varias entidades y de aumento en la
morbimortalidad materna. (46, 48,70).
En nuestro estudio merecen especial atencin los hallazgos encontrados entre la
asociacin sin control y control prenatal incompleto con la morbimortalidad materna.
La existencia de algunas intervenciones de control realizadas en forma parcial durante la
gestacin en las pacientes del servicio no son un elemento protector, sino ms bien
aumentan la probabilidad de morbimortalidad materna, lo cual aparentemente resulta
paradjico, a menos que ello se asocie a un manejo deficiente de control prenatal o a
que la identificacin de gestantes de alto riesgo tenga un limitado efecto en mantener a
las pacientes dentro de las acciones de control. (59, 60,66)
La falta de vigilancia del embarazo es un problema que afecta a toda nuestra poblacin,
y para muchas de ellas su primer contacto con alguna situacin de salud ocurre cuando
se encuentran en trabajo de parto. El embarazo sin control constituye motivo de
preocupacin pblica por los efectos adversos que puede tener tanto en la madre como
en el hijo. El control prenatal debe ser precoz (1 consulta en el primer trimestre),
peridico, completo, mnimo cinco controles y de cobertura global. Factores como la
pobreza, la distancia para llegar a las instituciones, la tarea de la madre, la falta de turno
de atencin y la probable despersonalizacin de la asistencia, entre otros puede limitar
la accesibilidad al control, a una cobertura precoz y a una asistencia peridica de calidad
adecuada (36, 37).
El hecho de que la mayora de los hospitales del Ministerio de Salud atienda a poblacin
de bajos recursos econmicos, planteara la posibilidad que la demanda de atencin del
hospital est centrada a segmentos de la poblacin especialmente deprimidos y que
estn expuestos a un conjunto de factores asociados a morbilidad.(51,53)
Con relacin al hecho que las madres presenten alguna complicacin durante la
gestacin incrementa el riesgo un 77%, cifras advertidas por otros autores. (38, 39, 41,
47,56).

38

CUADRO N 4 Distribucin de la muestra segn la morbimortalidad

materna del centro materno infantil Saquisil.
SIN PATOLOGIA

Frecuencia
100

%
67

CON

MORTALIDAD

MORBILIDAD

MATERNA

Frecuencia
42

%
28

Frecuencia
08

TOTAL

%
5

150 ( %)

Fuente: Historias Clnicas y hojas de defuncin maternas

Elab: Maestrante.

GRFICO 4

En el cuadro N4, se aprecia un predominio del 67 % de pacientes que no presentaron

patologas, el 28 % presentaron morbilidad y el 5% de muertes maternas en el tiempo
estudiado.
Una enfermedad grave puede poner en peligro a la madre y al feto y es posible que se
deba inducir el parto prematuro para evitar complicaciones adicionales. La recuperacin
del sndrome HELLP puede llevar varios das despus del parto. El sndrome HELLP es
una enfermedad grave que puede poner en peligro la vida de la madre y del beb
Pueden existir sesgos por diagnsticos deficientes, porque son datos tomados de las
Historias Clnicas, y hojas de defuncin de las madres en las que en un alto porcentaje
representado por el 53%, no tienen diagnstico ni resultados de exmenes realizados,
en el embarazo, parto y post parto.
39

CUADRO N 5. Distribucin de la muestra segn la morbilidad materna

presentada.
MORBILIDAD

FRECUENCIA

PORCENTAJE

Hemorragia post parto

19

13

Aborto incompleto

Infeccin puerperal

Retencin de placenta

Eclampsia

Preeclampsia

Obito fetal

Rotura prematura de membranas

Placenta previa

Sin patologa

108

72

Total

150

100

Fuente: Historias Clnicas

Elab: Maestrante.

GRFICO 5

40

En cuanto a los riesgos de morbilidad maternos, en este estudio, se hallaron como los
ms significativos la hemorragia post parto en un 13%, seguido por el aborto
incompleto 4%, la eclampsia el 2.66%, preeclampsia 2%, infeccin puerperal 2%, estos
aspectos son de gran importancia y estn muy relacionados con la mortalidad materna,
lo cual concuerda con la literatura mdica consultada, (4,5,14,20,) ya que la presencia
de estos factores de riesgo permite evaluar un embarazo como de riesgo o no, y
predisponen a la aparicin de mayor nmero de complicaciones, tanto para la madre
como para el feto.
Entre los 19 casos de hemorragia 6 dependieron de atona uterina, dos a desgarro
vaginal, seis a hemorragia postparto, 5 por aborto incompleto
La atona uterina coincidiendo con otros estudios realizados (15, 18,29) se trata de un
cuadro en que el tero, despus de haber expulsado la placenta, no se retrae ni contrae,
alterndose as la hemostasia. La paciente presenta hipotensin, taquicardia, sudoracin,
si no se atiende con la debida oportunidad esta emergencia la parturienta entrara en
shock y podra morir.
Al igual que en otros estudios por ejemplo en frica y Asia, la hemorragia fue la
principal causa de morbilidad que en los casos graves fue la responsable del 30% de
todas las muertes. (26, 28, 32,46).
El anlisis de la morbilidad por aborto, segunda causa encontrada en este estudio, est
limitado por el hecho de que en la mayora de los casos las pacientes niegan maniobras
abortivas y en la historia clnica no se discrimina si el aborto fue espontneo o inducido
y, en consecuencia no se tiene registros. Adems acuden a la institucin de salud las
mujeres con alguna complicacin consecutiva al aborto y quedad excluidas las que se
tratan ambulatoriamente, o las que se quedan en el domicilio sin tratamiento llevndolas
a la muerte.(15,33, 48,)
Por lo tanto, la incidencia aqu referida no refleja la incidencia de aborto espontneo o
indicado como tampoco la verdadera incidencia de aborto en la poblacin general.
La incidencia de aborto provocado vara mucho de un pas a otro (24). En el Ecuador, a
pesar de que el aborto provocado es ilegal salvo en caso de amenaza de la vida o salud
de la mujer, o si el embarazo sea el resultado de la violacin de una mujer disminuida
psquica o demente .La pena para la mujer que tiene un aborto es de uno a cinco aos de

41

prisin y la pena para un mdico u otra persona que realiza procedimiento es de dos a
cinco aos 1. Ha ido en aumento
Los hospitales estatales de Guayas son los que ms abortos registran en el pas; en el
2007, 5.415 mujeres abortaron en entidades pblicas. Pichincha se le acerca, con 5.335
abortos en el mismo perodo. Son tres las maternidades estatales que ms expulsiones
concentraron en el 2007; La Isidro Ayora de Quito con 2.465 abortos; la Mariana de
Jess, del suburbio de Guayaquil, con 1170 abortos; y la Matilde Hidalgo de Procel, del
Guasmo, con 1.168 abortos. (40, )En Colombia a pesar de que el aborto es ilegal,
tambin ha ido en aumento en 2004 fue de 76 por mil 6. En estados Unidos el nmero
de abortos provocados legalmente ha permanecido estable, desde 1983, y oscila entre 23
y 24 abortos/1000 mujeres de 15 a 44 aos. (55, 60,67).
La morbilidad por preeclampsia eclampsia en nuestro estudio se reflej el 4% y 3%
respectivamente; la literatura mundial reporta como principales factores maternos
asociados a mortalidad materna, lo cual tambin fue evidenciado en este estudio. 8. En
los Estados Unidos se estima que entre 5% y 10% de las mujeres embarazadas
desarrollan preeclampsia- eclampsia. 11. Y en Latinoamrica y el Caribe fueron las
responsables de ms del 26% de los fallecimientos maternos.(8, 30, 33, 52)
La infeccin postparto representado por el 3% en nuestro estudio fue bajo el ndice de
endometritis postparto. Es posible que en este parmetro tambin haya subregistro, si se
tiene en cuenta que muchas de las pacientes que desarrollan endometritis lo hacen
algunos das despus de su salida de la casa de salud o si el parto ha sido en el domicilio
se quedan sin seguimiento ni registro

42

CUADRO No 6. Causas principales de la mortalidad materna centro

materno infantil 2004- 2008.
CAUSAS DE MORTALIDAD

MUERTES MATERNAS

MATERNA.

FRECUENCIA

PORCENTAJE

Infecciones postparto

37

Hemorragia postparto

38

Eclampsia

25

Total

100

Fuente: Historias clnicas y hojas de defuncin de las madres que fallecieron durante
los aos 2004 - 2008 que reposan en el Servicio de Estadstica
Elab: Maestrante

GRFICO 6

En el cuadro N 6, se evidencia las principales causas de muerte materna encontrndose

un predominio de las hemorragias del postparto 38% equilibrndose con las infecciones
postparto en un mismo porcentaje 37%, seguidas por la eclampsia 25%. Pueden existir
sesgos por diagnsticos deficientes o pueden ser variables que realmente no estn
asociados a los principales determinantes de la muerte materna.

43

En nuestra revisin encontramos que la mayor proporcin de mortalidad materna

ocurri en el puerperio en la institucin como en los casos de partos domiciliarios.
Las causas directas son las que ocasionan ms muertes y la hemorragia como las
infecciones puerperales son las causas ms frecuentes. La toxemia convulsiva es
tambin causa de un nmero de muertes, hallazgos que confirman su efecto directo en
la mortalidad maternal. (19, 21, 24,25,)
Durante el perodo estudiado, fallecieron 8 madres por causas maternas directas, las
muertes ocurrieron: 4 a las 48 horas de ingreso a la institucin y las otras 4 fueron en el
domicilio. El total de muertes, 5 % ocurrieron como causa directa del embarazo, parto o
puerperio e Incluyeron infeccin postparto 3 casos; hemorragia postparto 3 casos;
eclampsia 2 casos. Lo cual llama la atencin porque son causas de muerte maternas
prevenibles. Con respecto a la hemorragia postparto no olvidemos que al final de un
embarazo a trmino, 500-800ml de sangre afluyen a travs del torrente sanguneo al
sitio placentario cada minuto. A medida que la placenta se separa del tero, estos vasos
se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones continuas y coordinadas del
miometrio comprimen los vasos locales para controlar el sangrado en el lecho
placentario y permiten la formacin de un cogulo retroplacentario. Cuando el tero
falla en contraerse coordinadamente se dice que existe atona uterina; los vasos
sanguneos en el sitio placentario no se contraen y se produce la hemorragia (8, 22,
24,25) deba inducir el parto prematuro para evitar complicaciones adicionales. La
recuperacin del sndrome HELLP puede llevar varios das despus del parto. El
sndrome HELLP es una enfermedad grave que puede poner en peligro la vida de la
madre y del beb (71).
Con respecto a las infecciones puerperales a pesar de los avances actuales en las
tcnicas microbiolgicas, los criterios diagnsticos y el desarrollo de antibiticos las
infecciones postparto continan representando una amenaza para la mujer purpera,
Un estudio identific que los estados hipertensivos del embarazo fueron la primera
causa de muerte materna en un hospital de Washington 44 en tanto que en otros
hospitales norteamericanos(68, 76, 77,) al igual que en Sao Paulo (78) la primera causa
fue hemorragia puerperal.
En trminos globales nuestros resultados son muy similares a los observados en
diferentes estudios realizados a nivel nacional e internacional, entre ellos los efectuados
44

por el INEC 2009, en el que se reportan como segunda causa de muerte materna los
riesgos relacionados con la hemorragia postparto en 14,9%, La tercera causa de muerte,
la Hipertensin Gestacional Inducida por el embarazo 13.5%, en cuarto lugar la
eclampsia con 12,5%, y en quinto lugar la infeccin puerperal; lo cual no ha variado
las principales causas de muerte materna en el Ecuador, ya que en el ao 1996, la
primera causa de muerte reportan las toxemias en el embarazo, seguida por las
hemorragias del embarazo y del parto, y el cuarto lugar complicaciones del puerperio,
en el ao 2005 toxemia 30%, hemorragia 29%, e infeccin puerperal 7%; lo que refleja
que an no han sido abordadas con estrategias efectivas para lograr impacto y reducir la
mortalidad (81,83). Al comparar nuestros hallazgos con otros estudios vemos similitud
por ejemplo en el Per en los departamentos donde se producen el mayor nmero de
muertes maternas por riesgos obsttricos como el Puno, Ayacucho, Hunuco,
Cajamarca, Cusco, Huancavelica, la Libertad, Lambayeque, Lima Ciudad, Loreto,
Piura, y San Martn, los principales riesgos de mortalidad materna casi no se han
modificado en los ltimos 7 aos siendo la hemorragia 47% la primera causa de muerte,
seguida por la infeccin puerperal 15% y toxemia 12%. En Bolivia los riesgos
principales de muerte materna: hemorragia 35%, toxemia 21% e infeccin puerperal
5%. Igualmente en Colombia los riesgos obsttricos de mortalidad materna se han
mantenido estticas en la ltima dcada, pero difieren de nuestro estudio el orden de los
riesgos en el que se encuentra primer lugar con el 35% corresponden a eclampsia, el
25% a complicaciones durante el trabajo del parto y el parto, el 8% a complicaciones
del puerperio y el 7% a hemorragias .En Venezuela 2008, las causas principales de
muerte fueron hemorragia 28%, toxemia 26%, e infecciones del postparto 13%. Como
podemos observar en estos pases latinoamericanos las causas de muerte fueron
comunes por hemorragia, toxemia e infecciones puerperales (47, 48, 49, 76, 77, 84).
Aspecto este tambin encontrado en otras investigaciones por ejemplo en Mxico en el
ao 2006, en un estudio realizado en un periodo de 16 aos, en Durango, Chiapas.
Oaxaca ,Chihuahua, Michoacn Tlaxcala, Campeche, Quertaro, Jalisco, Mxico,
Veracruz, Tamaulipas, en este curso no han variado las causas por las que las mujeres
mueren como consecuencia de un embarazo, entre las que figuran los trastornos
hipertensivos que en 1990, Constituyeron el 25.4% de las defunciones y en el 2006 se
increment al 29.6%. Las hemorragias obsttricas tampoco han podido descender
45

significativamente en este tiempo ya que nicamente lograron disminuir un punto

porcentual del 23.1por ciento al 22.1 por ciento. nicamente se logr disminuir la
infeccin puerperal. En las zonas metropolitana, el 60 por ciento de mujeres de 20 a 34
aos, ms del 90 por ciento con atencin prenatal atendidas en hospitales, murieron por
causas previsibles asociadas con una mala calidad de atencin.(13, 14,19, 21,)
Al analizar las principales causas de mortalidad materna se puede exponer que se trata
de un indicador de resultado que refleja varias situaciones de salud ligadas con la madre
y su atencin de salud durante el embarazo, el parto, el puerperio, por ejemplo su
estado nutricional, la presencia de toxemias del embarazo, o dificultades al momento del
parto, refleja tambin de manera indirecta la disponibilidad de servicios de salud, los
niveles educativos de las madres, las condiciones socio-sanitarias de los hogares y en
general, los niveles de pobreza y el bienestar del medio familiar Estas complicaciones
no necesariamente son predecibles, pero casi todas pueden ser evitables.(80,82)

46

CUADRO N 7.- Correlacin de las muertes maternas por edad y segn

riesgos obsttricos presentados en el Centro de Salud Materno Infantil de
Saquisil 2004-2008
EDAD

HEMORRAGIAS

INFECCIONES

ECLAMPSIA

TOTAL

EN

POSTPARTO

PUERPERALES

AOS

FRECUENCIA

FRECUENCIA

FRECUENCIA

<19

20-29

25

25

>30

37

38

75

Total

37

38

25

100

Fuente: Historias clnicas y hojas de defuncin de las madres que fallecieron durante
los aos 2004 - 2008 que reposan en el Servicio de Estadstica
Elab: Maestrante

GRFICO 7

CORRELACIN DE LAS
MUERTES MATERNAS POR
EDAD Y SEGN RIESGOS
OBSTTRICOS
40

HEMORRAGIAS
POSTPARTO

30
20

INFECCIONES
PUERPERALES

10

ECLAMPSIA

0
MENOR A 19 DE 20 A 29 MAYOR A 30

La edad materna es un factor importante a tener en cuenta para que se produzca algn
tipo de morbilidad o mortalidad, sobre todo si se trata de una adolescente o aosa; de
modo que los resultados de este trabajo coinciden con los resultados de los
investigadores revisados que plantean que la edad materna mayor de 30 aos es factor
47

de riesgo relacionados con la morbimortalidad. (10, 11, 12,16). Muchos estudios, sin
embargo, consideran que las adolescentes embarazadas no constituyen un grupo en
riesgo y que por el contrario, parecen ser fsica y mentalmente aptas para tolerar bien el
embarazo y el trabajo de parto (55 56). Lo cual coincide con nuestro estudio.
En el cuadro N7, observamos que los resultados revelan una mayor magnitud de
muertes maternas en las mujeres de 30 y ms aos con un porcentaje de 75%, cuyos
riesgos obsttricos de mortalidad materna fueron las hemorragias postparto en un 38%
equilibrndose con las infecciones puerperales en un 37%. A nivel mundial se precisa
que la hemorragia grave y la infeccin predominan como causas de muerte materna, con
valores del 25.0% y el 15.0%, respectivamente (46). En Cuba la prdida masiva de
sangre postparto tambin es considerada la causa ms frecuente de muerte materna (56,
57,58). Estudios realizados en purperas revela que la causa predominante resulta ser la
sepsis grave (shock sptico) 31. En un estudio de 5 aos realizado en el hospital GnecoObsttrico de Matanzas, la muerte materna est caracterizada por causas directas:
toxemia, sepsis, hemorragias post parto cuya edad promedio fue de 29 aos (32). En
nuestro estudio las muertes maternas por eclampsia encontramos en el 25%
representado en el grupo de edad de 20 a 29 aos lo cual coincide con varios autores
quienes refieren que la eclampsia es una de las primeras causas de mortalidad materna
en pases en desarrollo. En Mxico se realiz un estudio mediante la revisin de los
expedientes de muerte materna por dicha causa, en 5 aos en un hospital del Instituto
Mexicano del Seguro Social. Se determin una muerte por preeclampsia de 52.1% (37
casos). Las pacientes tuvieron una edad promedio de 26 aos, la paciente mexicana que
fallece de eclampsia suele tener mayor edad. (13, 24,25). Este estudio concuerda con el
nuestro. Este perfil es til para identificar a las pacientes en mayor riesgo de morir de
pre-eclampsia y aplicar medidas preventivas oportunamente.
En Honduras en un estudio realizado se encontr al grupo de edad de 18 a los 35 del
total de muertes por causas obsttricas directas como Eclampsia, hemorragia postparto
sepsis puerperal. (71, 76,77, 84)
Para asegurar una maternidad sin riesgos es necesario reconocer y apoyar los derechos
de las mujeres y las nias para que lleven vidas sanas en las cuales tengan control de los
recursos y decisiones que afectan su salud y seguridad. Esto exige que se den a conocer
bien las complicaciones asociadas con el embarazo y el parto, que se d acceso a
48

servicios sanitarios de alta calidad (prenatal, parto, posparto, planificacin familiar,

etc.), y que se eliminen las prcticas perjudiciales (73).
El embarazo, parto y puerperio es un proceso fisiolgico evolutivo cambiante dinmico
que no podemos confiarnos o limitarnos solo a los factores de riesgo debemos estar
siempre a la expectativa, vigilante como lo recomiendan los autores.

49

CUADRO N 8. Mortalidad materna segn lugar de atencin del parto.

LUGAR ATENCIN DEL

MORTALIDAD MATERNA

PARTO

FRECUENCIA PORCENTAJE

Institucional

04

50

Domicilio

04

50

Total

08

100%

Fuente: Historias clnicas y hojas de defuncin de las madres que fallecieron durante
los aos 2004 - 2008 que reposan en el Servicio de Estadstica
Elab: Maestrante

GRFICO 8

En el cuadro N8 se observa un equilibrio entre las muertes maternas atendidas en la

institucin de salud 50% y en el domicilio 50%, se refleja en nuestro estudio un
porcentaje considerable 50%, de mortalidad materna por parto en domicilio, lo que es
un indicio de que existen factores asociados al manejo de parto por personal no
calificado que estn relacionados con la mortalidad. Pueden existir sesgos por
diagnsticos deficientes o pueden ser variables que realmente no estn asociados a los
principales determinantes de muerte materna.
Estos estudios concuerdan con otros autores quienes manifiestan que existe una fuerte
asociacin entre la mortalidad materna y la atencin institucional del parto, en algunos
50

pases de la Regin como Guatemala y Honduras, revelan que el 65% de las muertes
maternas ocurre a nivel hospitalario. (10, 11, 12,15). As mismo ms del 50% de los
partos son atendidos en sus casas por personal no calificado y un tercio de ellas mueren
por complicaciones de este estado. En estudios realizados en Per, Bolivia, se registran
resultados similares. (19, 24,25, 47, 48,50)
En el Ecuador segn las investigaciones realizadas por el INEC, las razones por las que
las mujeres dan a luz en las casas antes que un establecimiento de salud, estn
relacionadas con hbitos culturales, al consultar a las mujeres las razones por las que
decidieron dar a luz en su casa, un 37% de ellas manifest por factores relacionados a la
costumbre y un 11% por tener ms seguridad y confianza en su hogar, el 52% no va a la
unidad de salud por factores econmicos, la mayora de partos domiciliarios son
atendidos por parteras (47%) o familiares (43%), pero hay un importante porcentaje de
mujeres (7,3%) que se atendieron solas al momento del parto. Se desconoce la relacin
entre muerte materna con la atencin tradicional o familiar del parto. Como se deduce
de lo expuesto, son factores mltiples los que inciden en el abatimiento de los riesgos de
muerte materna. Esta no sigue una progresin lineal sino que es fluctuante, a pesar de
una adecuada organizacin de los servicios de salud, de la cercana de los servicios de
salud a las usuarias, de la mejora del sistema de referencia y transporte, y de la
formacin de recursos humanos.

51

5.- CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES

5.1.-CONCLUSIONES
1. Predomin el grupo de edad de 20 a 29 aos, y una baja escolaridad del 70%
primaria incompleta.

2. Menos de 5 controles prenatal 41% seguido por el 32% sin control prenatal.

3. Las hemorragias del postparto fueron la principal causa de morbilidad, seguida del
aborto incompleto.

4. El grupo de edad mayor de 30 aos se relacion con la mortalidad materna.

5. Las principales causas de muerte materna fueron la hemorragia postparto

equilibrndose con las infecciones puerperales, seguidas por la eclampsia.

6. EL 50% de las muertes maternas fue institucional al igual que las domiciliarias.

5.2.- RECOMENDACIONES
1. Poner nfasis en los factores de riesgo sin subestimar ciertas variables como, edad,
nivel de instruccin, falta de control prenatal, las cuales estn estrechamente
relacionadas con la morbimortalidad materna.

2. Se debe dar una atencin siempre con un enfoque clnico de riesgo, realizando la
HCL y el examen fsico en forma integral e individualizada sin subestimar las
quejas de las pacientes.

3. Realizar una vigilancia clnica adecuada del control del embarazo, trabajo del parto
y puerperio para identificar complicaciones de manera oportuna. Tomando en
cuenta los lineamientos establecidos por las normas del MSP.
4. Asegurar la actualizacin continua para mejorar el nivel de conocimientos y
52

destrezas para un mejor desempeo profesional

5. Difundir programas de promocin y prevencin en las comunidades e Instituciones

educativas sobre importancia del Control

prenatal del parto institucional y la

planificacin familiar que son las principales estrategias para lograr reducir la
mortalidad mater
6. Capacitar al personal emergencia del C.S. Saquisil sobre la norma y
protocolo de atencin del post parto y manejo activo de la 3era etapa del
parto
7. Establecer y fortalecer estrategias y acciones para la identificacin y manejo
de los riesgos preconcepcionales, obsttricos,

perinatales y posnatales

contribuyendo as a disminuir la mortalidad materna.

53

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Health Organization. Geneva 2004. Pg. 123-124-132.
63.- ZAPATA L. II Taller Latinoamericano de Mortalidad Materna y de Derechos
Sexuales y Reproductivos. FLASOAG. Santo Domingo, Repblica Dominicana. 2005.
RevObstetGinecolVenez. 2006; 66 (4): 218, 224, 232, 239, 250, 240
64.- ZAPATA L. Taller Pre-Congreso sobre Derechos Sexuales y reproductivos.
FLASOAG. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia 19 Octubre 2002. RevObstGinecolVenez.
2oo3; 62 (4): 292-293.
65.- http://mujer.terra.es/muj/articulo/html/mu2450.htm consulta diciembre 2008
66.- http://colombiamedica.univalle.edu.co/Vol33No1/prenatal.htm consulta mayo
2008 consulta en diciembre
67.- http://www.aceprensa.com/articulos/1998/apr/01/campa-a-de-la-oms-a-favorde-la- maternidad-sin-rie/ consulta julio 2008
68.- http://www.policyproject.com/pubs/MNPI/Ecuador_MNPI.pdf consulta en
enero
69.- http://www.eclac.cl/publicaciones/xml/1/21541/capitulo5.pdf
70.- http://www.unfpa.org/news/news.cfm?ID=385&Language=2
71.- http://www.safemotherhood.org/facts and figures/spanish/s initiative.htm.
72.- http://www.paho.org/Spanish/DD/PIN/Numero20 articulo02.htm.
73.-http://www.policyproject.com/pubs/MNPI/Ecuador_MNPI.pdf
74.-http://www.encolombia.com
75.- http://www.b vs.sld.cu
76.- http://www.sns.gov.bo/asis/ASIS%202004%20v62.pdf
77.- http://www.nlgob.mx/?=sec salud mortalidad consulta mayo 2008
78.-http://www.minsa.gob.pe/efemerides/salud_materna/Maternidad%2020-24-052002.ppthttp://www.minsa.gob.pe/efemerides/salud_materna/Maternidad%202024-05-2002.ppt copyright@2003. Disponible en: malito: webmaster@cu
79.- http://www.who.int/classifications/icd/en/
80.- http://www.msp.gov.ec/
58

81.-http://www.dane.gov.co/index.
82.- http://www.cimacnoticias.com/site/08090409-Causas-de-muerte-ma.34725.0.html
83.- www.ifeanet.org/publicaciones/boletines/19(1)/215.pdf
84.- www.inec.gob.ec/c/document-library/get-file?-folderld

59

7. - ANEXO
ANEXO 1: Instrumento de recoleccin de datos.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
MAESTRIA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

ENCUESTAS: Causas de morbimortalidad materna en el centro materno infantil

Saquisil.
ENCUESTA: A historia clnica materna y defunciones maternas.
1.-EDAD.

2.-Nivel de instruccin:

Ninguna

Primaria
Secundaria
3.- Nmero de controles prenatales:
1

9 10

11

12

4.- Complicaciones presentadas en el embarazo

Aborto
Anemia
Infeccin de vas urinarias
Infecciones de transmisin sexual
Preeclampsia
Eclampsia
5.- Complicaciones presentadas en el Parto
Atona uterina
Hemorragia post parto
Peeclampsia
Eclampsia
Expulsivo prolongado
Placenta previa
Rotura prematura de membranas pretrmino
Mala presentacin fetal
Rotura uterina
60

Desprendimiento normoplacentario
Parto en domicilio
Infecciones puerperales
Otros:
6. Estado al egreso:
Viva
Fallecida.
7.- Fallecida:.
Causa:

61

DIRECCION PROVINCIAL DE SALUD DE COTOPAXI

AREA DE SALUD No. 4 CENTRO DE SALUD DE SAQUISIL

ANEXO 2:
Modelo educativo de informacin, prevencin y estrategias
Modelo educativo realizado por el personal de salud del Centro de Salud de
Saquisil para disminuir los riesgo de mortalidad materna.
FECHA: del 8 al 12 de agosto 2011
FRECUENCIA: Trimestralmente.
COORDINADOR: Director Centro de Salud Saquisil
ELABORADO POR: Equipo de la Unidad Operativa.
RESPONSABLE: Obs. Emma Yupangui
OBJETIVO GENERAL:
Disminuir la mortalidad materna
OBJETIVOS ESPECFICOS:

Disminuir el nmero de partos domiciliarios

Aumentar el nmero de partos institucionales.

Sensibilizar e incentivar a las gestantes sobre la importancia de la asistencia a

controles prenatales.

Detectar a tiempo signos de alarma que puedan presentarse durante el embarazo.

Implementacin de la estrategias en planificacin familiar y en asesora

preconcepcional

Generar informacin en educacin sexual en los Colegios y a la poblacin en

general en el marco de los derechos sexuales y reproductivos.

UNIVERSO:
Usuarias que acuden al Centro de salud de Saquisil
MUESTRA:
Igual que el universo.
62

Cronograma de actividades a desarrollarse para disminuir la mortalidad materna

en las mujeres embarazadas del cantn Saquisil
FECHA

ACTIVIDADES

RESPONSABLES LUGAR

HORA

Lunes.10

Charla sobre salud

Obstetriz

Colegio

8:30 am.

sexual y

CS. Saquisil

Nacional

reproductiva a

Saquisil

estudiantes
Martes. 11

Mtodos de

Obstetriz

Sala de espera

Planificacin

CS. Saquisil

del Saquisil

11:am.

Familiar
Mircoles. 12

Asesoria

Trabajadora Social Consulta

preconepcional

Del CS. Saquisil

10:am.

externa del CS.

Saquisil

Jueves. 13

Signos y sntomas de Mdico del Centro

Sala de espera

9 am.

alarma durante el

Materno infantil de

del CS

embarazo, parto y

Saquisil

Saquisil

Capacitacin a las

Obstetriz

Casa

8:30 am.-

parteras adiestradas

CS Saquisil

Campesina del

13 pm.

puerprio
Viernes. 14

seales de peligro

Cantn

durante el embarazo,

Saquisil

parto y postparto.

Finalmente se realizar una evaluacin a todos los asistentes para medir el grado de
recepcin de cada uno de ellos.

63

64