Вы находитесь на странице: 1из 6

BAB III

TINJAUAN KASUS
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK X DENGAN MASALAH
DEFISIT VOLUME CAIRAN PADA DIARE DI RUANGAN MELATI
RSUD DR. H MARSIDI JUDONO
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama

Umur

Jenis kelamin

Agama

Pekerjaan

Pendidikan

Suku

Status perkawinan

No RM

Diagnosa medik:

Tgl masuk RS

Tgl pengkajian:

Alamat

2. Identitas Penanggungjawab
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku Bangsa

:
:
:
:
:
:
:
34

35

Hubungan dengan klien


:
Alamat
:
3. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama saat masuk rumah sakit
2) Keluhan utama saat dikaji
b) Riwayat Penyakit Dahulu
c) Riwayat kehamilan dan persalinan
1) Pre natal care
2) Natal care
3) Post natal

d) Riwayat kesehatan Keluarga


1) Genogram
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan Meninggal
: Klien
: Garis Pernikahan
: Garis Keturunan

e)

f)
g)
h)
i)

: Tinggal Serumah
2) Riwayat Imunisasi
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
1) Pertumbuhan fisik
(a) Berat Badan
: Kg
(b) Tinggi Badan
: cm
(c) Waktu Pertama Tumbuh Gigi
:
bulan
2) Perkembangan tiap tahap dengan menggunakan DDST
Riwayat Pemberian Nutrisi
Riwayat Kesehatan Psikososial
Riwayat Kesehatan Spiritual
Reaksi Hospitalisasi

36

j) Pola Aktivitas sehari-hari


No

Aktivitas
Nutrisi
a.

Makan
Jumlah
Jenis
Frekuensi

Masalah
b.

Minum
Jumlah
Jenis
Frekuensi

Masalah
Eliminasi
a.

BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna

Masalah
b. BAK
Frekwensi
Warna
Jumlah
Masalah

Di rumah

Pada saat
Pengkajian

37

Personal hygiene
Mandi
Cuci rambut
3
Gosok gigi
Kebersihan kuku
Masalah
Pola tidur
Tidur malam
4

Tidur siang
Kesulitan tidur
Masalah
Aktivitas / Latihan

5
k) Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
(a) Kesadaran
:
(b) Penampilan
:
(c) Berat Badan
:
(d) Panjang Badan
:
(e) Lingkar Kepala
:
(f) Lingkar Dada
:
(g) Lingkar Perut
:
(h) Lingkar Lengan
:
(i) TTV
:
TD :
mmHg
N:
2) System Pernapasan
3) System Kardiovaskuler
4) System Pencernaan
5) System Persyarafan
6) System Endokrin
7) System Genitourinaria
8) System Muskuloskeletal
9) System Integumen dan Imunitas

x/mnt S :

RR :

x/menit

38

10) Wicara dan THT


11) System Penglihatan
l) Pemeriksaan Penunjang
m) Program pengobatan yang sedang dan akan dijalani
4. Analisa Data
No

DATA FOKUS

DO:

DS :
DO:

DS :
DO:

ETIOLOGI

MASALAH
KEPERAWATAN

DS :
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan

No

Ditemukan Masalah
Tanggal
Paraf

Dipecahkan
Tanggal
Paraf

C. Intervensi Keperawatan
No

Diagnoasa
Keperawatan

Tujuan

Intervensi
Tindakan
Keperawatan

Rasional

D. Implementasi Keperawatan
Tgl / jam

Diagnose
keperawatan

Tindakan keperawatan

Tanda
Tangan

39

E. Evaluasi Keperawatan
Tanggal

Diagnosa
Keperawatan

Evaluasi Keperawatan
S

O :
A :
P

Paraf

Вам также может понравиться