IV.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx. Kep

Tujuan

Intervensi

Rasional

1. Bersihan jalan napas

Tupan
Setelah

Tupen
Setelah

Mandiri :

tidak efektif berhubungan

mendapatkan

mendapatkan

1. Kaji fungsi pernapasan

1. Penurunan bunyi napas dapat

dengan sekret yang kental

perawatan

perawatan

contoh : Bunyi nafas,

menunjukkan atelektasis

dan sukar di keluarkan

selama .... hari

selama ... jam,

kecepatan, irama, kedalaman

ditandai dengan :

masalah

masalah bersihan

dan penggunaan otot aksesori

DS :

bersihan jalan

jalan nafas dapat

2. Catat kemampuan untuk

Klien mengatakan

nafas teratasi

teratasi dengan

mengeluarkan mukosa / batuk sangat tebal. Sputum berdarah

batuk
Klien mengatakan

kriteria:

efektif : catat karakter, jumlah kental atau darah cerah

1.Mempertahankan

sputum, adanya emoptisis

batuknya berdahak
berdahak dan sukar
dikeluarkan
DO :
-

Batuk
Bernafas melalui

mulut
Kelainan suara nafas

nafas ronchi
Terdapat retraksi pada
dinding dada

2. Pengeluaran sulit bila sekret

diakibatkan oleh kerusakan paru

jalan nafas pasien

atau luka bronkal dan dapat

2. Mengeluarkan

memerlukan evaluasi

sekret tanpa

3. Berikan pasien posisi semi

3. Posisi membantu

bantuan

atau fowler tinggi. Bantu

memaksimalkan ekspansi paru

pasien untuk batuk dan

dan menurunkan upaya

latihan napas dalam

pernapasan

4. Bersihkan sekret dari

4. Mencegah obstruksi / aspirasi

mulut dan trakea :

penghisapan sesuai keperluan
Kolaborasi :

1. Kolaborasi dengan tim

medis dalam pemberian obat2. Nutrisi kurang dari

Setelah

Setelah

obatan
Mandiri :

kebutuhan berhubungan

mendapatkan

mendapatkan

1. Catat status nutrisi pasien

1. Berguna dalam

dengan: Anoreksia, mual,

perawatan

perawatan

pada penerimaan, catat turgor

mendefinisikan derajat atau

muntah ditandai dengan :

selama ... hari

selama ... jam,

kulit, berat badan dan derajat

luasnya masalah dan pilihan

DS :

masalah

masalah kebutuhan

kekurangan berat badan

intervensi yang tepat

Klien mengeluh tidak

kebutuhan

nutrisi dapat

2. Pastikan pola makanan

2. Membantu dalam

mau makan
Klien mengatakan

nutrisi teratasi

teratasi dengan

yang biasa klien sukai

mengidentifikasi kebutuhan/

tenggorokannya sakit
dan sakit saat
menelan
DO :
-

Adanya penurunan
berat badan dari 56 kg

menjadi 54 kg
Klien tidak
menghabiskan porsi

kriteria:

kekuatan khusus

1. Berat badan

3. Dorong klien untuk makan

3. Memaksimalkan masukan

meningkat

sedikit tapi sering

nutrisi

Kolaborasi :
1. Kolaborasi : ahli diit untuk

4. Memberikan bantuan dalam

komposisi diit

perencanaan diit dengan nutrisi

adekuat

makan yang
disediakan
3. Gangguan rasa nyaman

Setelah

Setelah

Mandiri :

nyeri berhubungan dengan

mendapatkan

mendapatkan

1. Lakukan pendekatan secara 1. Pendekatan terapik dapat

nyeri dada pleuritis

perawatan

perawatan

terapeutik pada klien dan

mempermudah perawat untuk

ditandai dengan :

selama ... hari

selama ... jam,

keluarga.

melakukan tindakan

DS :

masalah nyeri

masalah nyeri

2. Kaji tingkat nyeri dengan

keperawatan.

Klien mengatakan

teratasi

dapat teratasi

menggunakan (PQRST).

2. Untuk pemberian tindakan

dadanya sakit
Klien mengatakan

dengan kriteria:

3. Berikan posisi yang

keperawatan yang tepat.

1. Kilen

nyaman pada pasien.

3. Membantu pasien untuk

nyeri dada dirasakan

ketika batuk
DO :
-

Klien tampak

meringis
Klien melokalisir
nyeri pada daerah

dada
Skala nyeri 3 dari
rentang 0-5

mengatakan nyeri

mengurangi nyeri.

berkurang sampai

4. Anjurkan dan bimbing

4. Membantu pasien untuk

hilang.

pasien untuk distraksi dan

mengurangi nyeri.

2. Wajah klien

relaxasi dengan nafas panjang

tampak rilex (tidak

saat nyeri timbul.

menyeringai).

5. Observasi tanda-tanda vital

5. Mengetahi secara dini

3. TTV stabil.

tiap 8 jam sekali.

perkembangan kesehatan dan

kelainan.

Kolaborasi :

1. Kolaborasi dengan tim

6. Terapi Analgetik untuk

dokter untuk pemberian

mengurangi rasa nyeri.

1. Deteksi penyebab konstipasi

4. Gangguan eliminasi

Setelah

Setelah

terapi analgetik.
Mandiri :

fekal berhubungan dengan

mendapatkan

mendapatkan

1. Kaji dan catat pergerakan

2. Meningkatkan pergerakan

mobilisasi kurang ditandai

perawatan

perawatan

usus

usus

dengan :

selama ... hari

selama ... jam,

2. Berikan makanan tinggi

3. menghindari atau mengurangi

DS :

masalah

masalah gangguan

serat

inkontinensia

Keluarga klien

gangguan

eliminasi fekal

3. Ajari keluarga klien untuk

mengeluh sudah 4 hari

eliminasi fekal

dapat teratasi

membantu klien dalam

4. Menurunkan konstipasi dan

klien tidak BAB,

teratasi

dengan kriteria:

bergerak secara aktif maupun

membantu feses lebih lunak

DO :

1. Bising usus

pasif

Bising usus 6 kali

normal

Kolaborasi :

2. Klien dapat

1. kolaborasi pemberian obat-

permenit lemah
Perut teraba keras

5. Kurang pengetahuan

Setelah

BAB
Setelah

obatan laktasif
Mandiri :

1. Belajar tergantung pada

mengenai kondisi aturan

mendapatkan

mendapatkan

1. Kaji kemampuan pasien

emosi dan kesiapan fisik dan

tindakan dan pencegahan

perawatan

perawatan

untuk belajar, contoh tingkat

ditingkatkan pada tahapan

berhubungan dengan

selama ... hari

selama ... jam,

takut, masalah, kelemahan,

individu.

kurang informasi ditandai

masalah

masalah kurang

tingkat partisipasi,

dengan :

kurang

pengetahuan dapat

lingkungan terbaik dimana

DS :

pengetahuan

teratasi dengan

pasien dapat belajar, seberapa

teratasi

kriteria:

banyak isi, media terbaik,

1. Klien dan

siapa yang terlibat.

DO :

keluarga

2. Tekankan pentingnya

2. Memenuhi kebutuhan

mengetahui tentang

mempertahankan protein

metabolik mernbantu

penyakit yang

tinggi dan diet karbohidrat

meminimalkan kelemahan dan

diderita

dan pemasukan cairan

meningkatkan penyembuhan.

Klien bertanya-tanya
tentang penyakitnya
Klien tampak gelisah

adekuat.
3. Berikan instruksi dan

3. Informasi tertulis

informasi tertulis khusus pada menurunkan hambatan pasien

pasien untuk rujukan contoh

untuk mengingat sejumlah besar

jadwal obat.

informasi.

4. Jelaskan dosis obat,

4. Meningkatkan kerja lama

frekuensi pemberian, kerja

dalam program pengobatan dan

yang diharapkan, dan alasan

mencegah penghentian obat

pengobatan lama.

sesuai perbaikan kondisi pasien.

5. Dorong pasien dan orang

5. Memberikan kesempatan

terdekat untuk menyatakan

untuk memperbaiki kesalahan

masalahnya. Jawab

konsepsi atau peningkatan

pertanyaan secara nyata.

ansietas.

6. Berikan pendidikan

6. Menambah pengetahuan

kesehatan tentang TBC

klien dan keluarga tentang

penyakit yang diderita

V. IMPLEMENTASI
N
DIAGNOSA
O
1.

DX-1

IMPLEMENTASI

EVALUASI

07/01/2016 jam 11:00

07/01/2016 jam 13:30

Mengkaji fungsi pernapasan

S: klien mengatakan batuk sudah

Hasil: Respirasi 28x/menit, terdengar bunyi nafas

mulai berkurang dan sudah mulai

PARAF

crakcles, ada retraksi dinding dada

bisa mengeluarkan dahaknya

Ipah Sri Rahayu

O: - Klien tampak istirahat dan

07/01/2016 jam 11:05

tidak menggunakan

Mencatat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk

pernafasan melalui mulut

efektif : catat karakter, jumlah sputum, adanya emoptisis

Hasil: Sputum berwarna kuning kental

- RR: 24 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian

Ipah Sri Rahayu

07/01/2016 jam 11:10
Memberikan pasien posisi semi atau fowler tinggi.
membantu pasien untuk batuk dan latihan napas dalam
Hasil: klien berbaring dengan posisi semi fowler dan
melakukan latihan nafas dalam
Ipah Sri Rahayu
07/01/2016 jam 11:15
Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obatobatan dengan nebulasi
Hasil: memberikan obat dengan nebulasi Combifen dan
Fumikot per 8 jam
Ipah Sri Rahayu

P: Lanjutkan intervensi

2.

DX-2

07/01/2016 jam 11:20

07/01/2016 jam 13:30

Mencatat status nutrisi, mencatat turgor kulit, berat badan

S: klien mengatakan mual

dan derajat kekurangan berat badan

berkurang tapi tenggorokan

Hasil: - turgor kulit kembali dalam 2 detik

masih sakit dan susah untuk

- Berat badan = 54 Kg

menelan
Ipah Sri Rahayu

O: Klien mengunyah

07/01/2016 jam 11:30

makanannya pelan-pelan,

mendorong klien untuk makan sedikit tapi sering

berhenti sejenak lalu melanjutkan

Hasil: klien mau makan sedikit tapi sering

makannya
A: Masalah teratasi sebagian

07/01/2016 jam 11:35

P: Lanjutkan intervensi

berkolaborasi dengan ahli diit untuk komposisi diit

Hasil: Klien diberikan diit TKTP
Ipah Sri Rahayu
3.

DX-3

07/01/2016 jam 11:45

07/01/2016 jam 13:30

Melakukan pendekatan secara terapeutik pada klien dan

S: klien mengatakan dadanya

keluarga

sakit jika banyak beraktivitas

Hasil: keluarga dan klien terbuka dan mau berkonsultasi

O: Klien sudah tampak lebih

Ipah Sri Rahayu

tenang dan tidak meringis lagi

07/01/2016 jam 11:50

A: Masalah teratasi sebagian

Mengkaji tingkat nyeri dengan menggunakan (PQRST)

P: Lanjutkan intervensi

Hasil: Klien merasakan nyeri dengan skala 2 dari 0-5,

nyeri di dada dan tenggorokan, klien merasakan nyeri jika
batuk
Ipah Sri Rahayu
07/01/2016 jam 11:55
Memberikan posisi yang nyaman pada pasien.
Hasil: Klien tampak nyaman dengn posisi semi fowler
Ipah Sri Rahayu
07/01/2016 jam 12:00
Menganjurkan dan membimbing pasien untuk distraksi
dan relaxasi dengan nafas panjang saat nyeri timbul
Hasil: Klien mengambil nafas panjang, klien tampak
relaks
Ipah Sri Rahayu
07/01/2016 jam 12:05
Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian terapi
analgetik.

Hasil: klien diberi obat analgetik oral Paracetamol 3x500

mg per hari
Ipah Sri Rahayu
4.

DX-4

07/01/2016 jam 12:10

07/01/2016 jam 14:00

Mengkaji dan mencatat pergerakan usus

S: klien mengatakan belum ingin

Hasil: Bising usus 7 x/menit lemah

BAB
Ipah Sri Rahayu

O: terdengar bising usus 8x/menit

07/01/2016 jam 12:15

A: Masalah teratasi sebagian

Memberikan makanan tinggi serat

P: Lanjutkan intervensi

Hasil: Klien tampak makan sayur dan buah

Ipah Sri Rahayu
07/01/2016 jam 12:20
Mengajari keluarga klien untuk membantu klien dalam
bergerak secara aktif maupun pasif
Hasil: klien melakukan teknik range of motion dan
mobilisasi aktif
Ipah Sri Rahayu
5.

DX-5

07/01/2016 jam 12:25

07/01/2016 jam 14:30

Mengkaji kemampuan pasien untuk belajar, tingkat

S: keluarga klien mengatakan

partisipasi, lingkungan terbaik dimana pasien dapat

faham tentang penyakit TBC

belajar, seberapa banyak isi, media terbaik, siapa yang

O: Keluarga klien mampu

terlibat

menjawab pertanyaan yang

Hasil: Klien menuruti bimbingan dari keluarga

diberikan perawat

Ipah Sri Rahayu

07/01/2016 jam 12:30

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

Menekankan pentingnya mempertahankan protein tinggi

dan diet karbohidrat dan pemasukan cairan adekuat.
Hasil: Klien diberikan diet TKTP dan minum sedikit demi
sedikit
Ipah Sri Rahayu
07/01/2016 jam 12:35
Menjelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang
diharapkan, dan alasan pengobatan lama.
Hasil: keluarga memahami penjelasan yang diberikan
perawat dan mau membimbing klien
Ipah Sri Rahayu
07/01/2016 jam 12:40
Mendorong pasien dan orang terdekat untuk menyatakan
masalahnya dan perawat menjawab pertanyaan secara

nyata
Hasil: Keluarga bertanya apakah penyakit klien dapat
disembuhkan
Ipah Sri Rahayu
07/01/2016 jam 14:00
memberikan pendidikan kesehatan tentang TBC
Hasil: Keluarga klien tampak antusias, bertanya dan
mengerti tentang penyakit TBC

VI. EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NO
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan napas tidak efektif

EVALUASI
07/01/2016 jam 14:30

berhubungan dengan sekret yang

S: klien mengatakan batuk sudah mulai berkurang dan sudah

kental atau berlebihan

mulai bisa mengeluarkan dahaknya

O: - Klien tampak istirahat dan tidak menggunakan pernafasan
melalui mulut

PARAF

- TD : 130/80
- Nadi : 89 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S : 36,5 C
A: Bersihan jalan napas tidak efektif
P: - Kaji fungsi pernafasan
- Observasi pengeluaran sekret
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian obat-obatan
I: Pukul 15.00
-Mengkaji fungsi pernafasan
- Mencatat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk
efektif
- Memberikan pasien posisi semi atau fowler tinggi. membantu
pasien untuk batuk dan latihan napas dalam
- Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan
dengan nebulasi
E: - Masalah teratasi sebagian
- R: 24 x/menit

Faizah Rahmah

- Masih terdapat sekret di jalan nafas

- Masih ada batuk
2.

Nutrisi kurang dari kebutuhan

R: Lanjutkan intervensi
07/01/2016

berhubungan dengan: Anoreksia,

S: klien mengatakan sudah mau makan mual berkurang tapi

mual, muntah ditandai dengan

klien tidak mau makan dan porsi
makan tidak habis

tenggorokan masih sakit dan susah untuk menelan

O: Klien mengunyah makanannya pelan-pelan, berhenti sejenak
lalu melanjutkan makannya
A: Nutrisi kurang dari kebutuhan
P: - Catat status nutrisi pasien pada penerimaan, catat turgor kulit,
dan berat badan
- Dorong klien untuk makan sedikit tapi sering
- Kolaborasi : ahli diit untuk komposisi diit
- Kolaborasi : berikan obat antipiretik sesuai indikasi
I: Pukul 16.00
- Mencatat status nutrisi, mencatat turgor kulit, berat badan dan
derajat kekurangan berat badan
Hasil: - turgor kulit kembali dalam 2 detik
- Berat badan = 54 Kg

Faizah Rahmah

- Mendorong klien untuk makan sedikit tapi sering

Hasil: klien mau makan sedikit tapi sering
- Berkolaborasi dengan ahli diit untuk komposisi diit
Hasil: Klien diberikan diit TKTP
E: masalah teratasi sebagian, klien mau makan sedikit demi sedikit
3.

Gangguan rasa nyaman nyeri

R: Lanjutkan intervensi
07/01/2016

berhubungan dengan nyeri dada

S: klien mengatakan dadanya sakit jika banyak beraktivitas

pleuritis ditandai dengan klien

O: Klien sudah tampak lebih tenang dan tidak meringis lagi

mengatakan dadanya sakit,

A: Gangguan rasa nyaman nyeri

P: - Lakukan pendekatan secara terapeutik pada klien dan
keluarga.
- Kaji tingkat nyeri dengan menggunakan (PQRST).
- Berikan posisi yang nyaman pada pasien.
- Anjurkan dan bimbing pasien untuk distraksi dan relaxasi
dengan nafas panjang saat nyeri timbul.
- Observasi tanda-tanda vital tiap 8 jam sekali.
- Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian terapi analgetik
I: Pukul 17:00

- Melakukan pendekatan secara terapeutik pada klien dan

keluarga
Hasil: keluarga dan klien terbuka dan mau berkonsultasi
- Mengkaji tingkat nyeri dengan menggunakan (PQRST)
Hasil: Klien merasakan nyeri dengan skala 2 dari 0-5, nyeri di
dada dan tenggorokan, klien merasakan nyeri jika banyak
beraktivitas
- Memberikan posisi yang nyaman pada pasien.
Hasil: Klien tampak nyaman dengn posisi semi fowler
- Menganjurkan dan membimbing pasien untuk distraksi dan
relaxasi dengan nafas panjang saat nyeri timbul
Hasil: Klien tampak menggunakan teknik nafas panjang
E: Masalah teratasi sebagian, klien sudah tidak meringis lagi
namun klien mengatakan masih terasa sedikit sakit
4.

Gangguan eliminasi fekal

R: lanjutkan intervensi
07/01/2016 jam 18:30

berhubungan dengan mobilisasi

S: klien mengatakan belum ingin BAB

kurang ditandai dengan keluarga

O: terdengar bising usus 8x/menit

klien mengeluh sudah 4 hari klien

A: Gangguan eliminasi fekal

tidak BAB, bising usus 6-8 kali

permenit lemah

P: - Kaji dan catat pergerakan usus

- Berikan makanan tinggi serat
- Ajari keluarga klien untuk membantu klien dalam bergerak
secara aktif maupun pasif
I: Pukul 19:00
- Mengkaji dan mencatat pergerakan usus
Hasil: Bising usus 7 x/menit lemah
- Memberikan makanan tinggi serat
Hasil: Klien tampak makan sayur dan buah
- Mengajari keluarga klien untuk membantu klien dalam
bergerak secara aktif maupun pasif
Hasil: klien melakukan teknik range of motion dan mobilisasi
aktif
E: Masalah teratasi sebagian

5.

Kurang pengetahuan mengenai

R: Lanjutkan intervensi
07/01/2016 jam 14:30

kondisi aturan tindakan dan

S: keluarga klien mengatakan faham tentang penyakit TBC

pencegahan berhubungan dengan

O: Keluarga klien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan

kurang informasi

perawat

A: Kurang pengetahuan
P: - Kaji kemampuan pasien untuk belajar, tingkat partisipasi,
lingkungan terbaik dimana pasien dapat belajar, seberapa
banyak isi, media terbaik, siapa yang terlibat
- Tekankan pentingnya mempertahankan protein tinggi dan diet
karbohidrat dan pemasukan cairan adekuat.
- Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang
diharapkan, dan alasan pengobatan lama
- Dorong pasien dan orang terdekat untuk menyatakan
masalahnya dan perawat menjawab pertanyaan secara nyata
- Berikan pendidikan kesehatan tentang TB
I: Pukul 20:00
-Mengkaji kemampuan pasien untuk belajar, tingkat partisipasi,
lingkungan terbaik dimana pasien dapat belajar, seberapa
banyak isi, media terbaik, siapa yang terlibat
Hasil: Klien menuruti bimbingan dari keluarga
- Menekankan pentingnya mempertahankan protein tinggi dan
diet karbohidrat dan pemasukan cairan adekuat.
Hasil: Klien diberikan diet TKTP dan minum sedikit demi

sedikit
- Menjelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang
diharapkan, dan alasan pengobatan lama.
Hasil: keluarga memahami penjelasan yang diberikan perawat
dan mau membimbing klien
- Mendorong pasien dan orang terdekat untuk menyatakan
masalahnya dan perawat menjawab pertanyaan secara nyata
Hasil: Keluarga bertanya apakah penyakit klien dapat
disembuhkan
- Memberikan pendidikan kesehatan tentang TBC
Hasil: Keluarga klien tampak antusias, bertanya dan mengerti
tentang penyakit TBC
E: Keluarga memahami penyakit TBC
R: Hentikan intervensi