NASKAH KERJASAMA

(Memorandum Of Understanding)
PELAKSANAAN
KEPANITRAAN KLINIK KEPERAWATAN DAN GIZI

NOMOR : 0007/SA/DIK/I/2016
NOMOR : 248/ STIKES-K3 / I / 2016

ANTARA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

KARYA KESEHATAN KENDARI
DENGAN

RUMAH SAKIT SANTA ANNA KENDARI

KENDARI, 2 JANUARI 2016

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MoU)

ANTARA
STIKES KARYA KESEHATAN KENDARI
DENGAN
RUMAH SAKIT SANTA ANNA KENDARI
Nomor : 0007/SA/DIK/I/2016
Nomor : 248/ STIKES-K3 / I / 2016
Pada hari ini, Sabtu tanggal dua bulan januari tahun dua ribu enam belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama
Jabatan
Alamat

: Muslimin L, A.Kep, S.Pd, M.Si

: Ketua STIKES Karya Kesehatan Kendari
: Jln. Jend. A.H. Nasution No. G.89 Kel. Anduonohu, Kec. Poasia
Kota Kendari

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Ketua STIKES Karya Kesehatan
Kendari, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA dalam perjanjian kerjasama ini.
2.

Nama
Jabatan
Alamat

: dr. Mario Polo Widjaya, M.Kes, Sp.OT

: Direktur Rumah Sakit Santa Anna Kendari
: Jl. Dr. Moh. Hatta No. 65A

Dalam hal ini bertindak sebagai Kepala Rumah Sakit Santa Anna Kendari, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA dalam perjanjian kerjasama ini.
Dengan ini menyatakan bahwa kedua belah pihak sepakat membuat perjanjian
kerjasama dengan pelaksanaan Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi Mahasiswa
STIKES Karya Kesehatan Kendari di Rumah Sakit Santa Anna Kendari dengan ketentuanketentuan yang telah disepakati dibawah ini :
PASAL 1
DASAR PENETAPAN
1.

Rumah Sakit Santa Anna Kendari adalah Rumah Sakit milik SWASTA yang mempunyai
fungsi selain menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat juga
digunakan untuk pendidikan mahasiswa Keperawatan dan Gizi.

2.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Karya Kesehatan Kendari adalah milik
Yayasan Karya Kesehatan Kendari yang fungsi utamanya adalah melaksanakan kegiatan
pendidikan bagi mahasiswa STIKES Karya Kesehatan melalui kegiatan belajar teori dan
penerapan teori melalui Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi, disamping juga
pengabdian masyarakat.

3.

Bahwa dipandang perlu adanya suatu kesepakatan berupa Perjanjian Kerjasana

(Memorandum Of Understanding) untuk penyelenggaraan pendidikan yang dimaksud.
PASAL 2
TUJUAN & RUANG LINGKUP

1.

Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk mengatur aspek organisasi personil dan uraian
tugas, prasarana dan sarana, kegiatan serta pengolahan guna memperoleh efisiensi dan
efektifitas pelaksanaan tugas serta untuk mencapai tujuan utama yakni peningkatan
derajat kesehatan masyarakat.

2.

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini untuk PIHAK KEDUA meliputi pendidikan,
penelitian dan pengabdian masyarakat dengan sasaran akhir penyelenggaraan
pendidikan dalam bidang kesehatan.
PASAL 3
PEMBIAYAAN

1.

Biaya selama Pelaksanaan Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi mahasiswa

STIKES Karya Kesehatan Kendari akan diselesaikan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di Rumah Sakit Santa Anna Kendari.

2.

Tanda terima pembayaran (kuitansi) untuk seluruh kegiatan seperti tersebut dalam pasal
1 diatas dikeluarkan dan ditanda tangani oleh PIHAK KEDUA.
PASAL 4
POKOK-POKOK KESEPAKATAN

1.

PIHAK KEDUA menyediakan fasilitas kepada PIHAK PERTAMA untuk pelaksanaan

Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi sesuai dengan yang tersedia di Rumah Sakit
Santa Anna Kendari.

2.

PIHAK KEDUA menunjuk/menugaskan :

A. Kepala bidang diklat sebagai penanggung jawab pelaksanaan Kepanitraan Klinik
Keperawatan dan Gizi di lingkungan Rumah Sakit Santa Anna Kendari.

B. Kepala bidang keperawatan dan gizi sebagai pengelola Kepanitraan Klinik

Keperawatan dan Gizi di Rumah Sakit Santa Anna Kendari.
C. Koordinator pembimbing bekerjasama dengan Kepala Diklat untuk mengatur
pelaksanaan bimbingan Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi sekaligus
menentukan pembimbingan sebagai Clinical Instruktur (C.I).
D. Seorang tenaga medis layak untuk menjadi pembimbing (Koordinator).
3.

PIHAK KEDUA setuju dengan mengizinkan PIHAK PERTAMA yang dalam hal ini
STIKES Karya Kesehatan Kendari sebagai berikut :
A. Melakukan Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi di lingkungan Rumah Sakit
Santa Anna Kendari.
B. segala fasilitas yang tersedia dan yang berhubungan dengan pelaksanaan
Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi, setelah mendapat izin dari PIHAK
KEDUA.
C. Berhak mendapat bimbingan dari pembimbing yang telah ditunjuk oleh PIHAK
KEDUA atau pembimbing dari staf perawatan lain.
D. Wajib mengetahui, melaksanakan dan mentaati segala ketentuan dan tata tertib yang
berlaku di Rumah Sakit Santa Anna Kendari.
E. Menjaga dan memelihara fasilitas yang digunakan dan mengganti jika ada
kerusakan yang disebabkan oleh PIHAK PERTAMA.
F. Hanya bertindak atas sepengetahuan, petunjuk dan instruksi PIHAK KEDUA.
G. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas akibat dan kelalaian yang bersangkutan,
baik atas hal :
a. Kerusakan/tidak berfungsinya alat kesehatan.
b. Kesalahan atas tindakan Keperawatan dan Gizi.

4.

Dalam hal ini pasal 3 ayat G apabila bukan disebabkan PIHAK PERTAMA, menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.

5.

Pembimbing klinik (Clinical Intruktur) PIHAK KEDUA berhak memberi penilaian atas
hasil Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi mahasiswa PIHAK PERTAMA pada
waktu selesai praktik sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada PIHAK PERTAMA.

6.

PIHAK KEDUA berhak memberi teguran/sanksi kepada mahasiswa PIHAK PERTAMA

dalam hal melanggar ketentuan tata tertib selama masa Kepanitraan Klinik Keperawatan
dan Gizi di Rumah Sakit Santa Anna Kendari.

7.

PIHAK PERTAMA menyampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA mengenai :

A. Surat izin pelaksanaan Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi selambatlambatnya 1 (satu) bulan sebelum pelaksanaanya.
B. Surat permintaan tenaga pembimbing dari PIHAK KEDUA.
C. Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi yang menyangkut tentang :
a.

Tujuan dan hasil yang ingin dicapai pada pelaksanaan Kepanitraan Klinik
Keperawatan dan Gizi.

b.

Jumlah mahasiswa yang akan melaksanakan Kepanitraan Klinik Keperawatan

dan Gizi di Rumah Sakit Santa Anna Kendari.

c.

Waktu/lamanya pelaksanaan Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi.

d.

Ruangan yang akan digunakan dalam pelaksanaan Kepanitraan Klinik

Keperawatan dan Gizi.

e.

Surat keputusan Ketua STIKES Karya

Kesehatan Kendari tentang

pengangkatan pembimbing klinik (Clinical Instruktur) dari PIHAK KEDUA.

8.

PIHAK PERTAMA mengadakan pertemuan (rapat) dengan pembimbing klinik yang

ditunjuk oleh PIHAK KEDUA dan di SK-kan oleh KETUA STIKES Karya Kesehatan
Kendari sebelu pelaksanaan Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi, guna
membicarakan strategi pelaksanaan Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi,
penilaian hasil praktik mahasiswa dan hal-hal yang perlu diketahui oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

9.

PIHAK PERTAMA menyediakan honor bagi pembimbing klinik yang ditunjuk oleh
PIHAK KEDUA dan di SK-kan oleh Ketua STIKES Karya Kesehatan Kendari serta
pihak terkait.

10. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas kelalaian seperti pada pasal 3 ayat G.
11. PIHAK PERTAMA menugaskan kepada staf pendidikan di lingkungan STIKES Karya
Kesehatan Kendari sebagai pembimbing Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi dari
pihak akademik.
12. Pembimbing

PIHAK

PERTAMA

dan

PIHAK

KEDUA

bersama-sama

melakukan/memberikan bimbingan kepada mahasiswa peserta Kepanitraan Klinik

Keperawatan dan Gizi secara bersama atau terpisah.
13. PIHAK KEDUA dapat memberikan saksi/teguran kepada mahasiswa peserta
Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi dalam hal layak untuk diberikan.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
1.

Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk 1 (Satu) Tahun terhitung sejak tanggal
ditetapkan.

2.

Dalam hal ini salah satu pihak hendak menghentikan/tidak ingin memperpanjang
perjanjian kerjasama ini, harus disampaikan secara tertulis kepada pihak lainnya
sebelum selesai masa berlakunya.

3.

Perjanjian kerjasama ini diperbaharui setiap 1 (Satu) Tahun disesuaikan dengan

perkembangan ilmu pengetahuan dan pembaharuan ini dilakukan 3 (tiga) bulan sebelum
selesai masa berlakunya.
PASAL 6
LAIN-LAIN

1.

Dalam masa berlakunya perjanjian kerjasama ini dapat dilakukan perubahan atas
sebagian/seluruh perjanjian kerjasama ini atas persetujuan kedua belah pihak secara
musyawarah dan mufakat.

2.

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditetapkan kemudian atas
kesepakatan kedua belah pihak, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian kerjasama ini.

3.

Dalam hal ini timbul perselisihan akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.
PASAL 7
PENUTUP

1.

Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap dan bermaterai cukup serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

2.

Masing-masing pihak mempunyai 1 (satu) rangkap.

PIHAK PERTAMA
STIKES KARYA KESEHATAN KENDARI
KETUA

Muslimin L, A.Kep, S.Pd, M.Si

NIK. 093181-012.01.001

PIHAK KEDUA
RUMAH SAKIT SANTA ANNA KENDARI
DIREKTUR

dr. Mario Polo Widjaya, M.Kes, Sp.OT

NASKAH KERJASAMA
(Memorandum Of Understanding)
PELAKSANAAN
KEPANITRAAN KLINIK KEPERAWATAN DAN GIZI

NOMOR :
NOMOR : 247/ STIKES-K3 / I / 2016

ANTARA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

KARYA KESEHATAN KENDARI
DENGAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KENDARI

KENDARI, 2 JANUARI 2016

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MoU)

ANTARA
STIKES KARYA KESEHATAN KENDARI
DENGAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KENDARI
Nomor
Nomor

: .
: 247/ STIKES-K3 / I / 2016

Pada hari ini, sabtu tanggal dua bulan januari tahun dua ribu enam
belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
Jabatan
Alamat

: Muslimin L, A.Kep, S.Pd, M.Si

: Ketua STIKES Kerya Kesehatan Kendari
: Jln. Jend. A.H. Nasution No. G.89 Kel. Anduonohu,
Kec. Poasia Kota Kendari

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Ketua STIKES Karya
Kesehatan Kendari, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA dalam perjanjian
kerjasama ini.
2. Nama
Jabatan
Alamat

: Kompol dr. Sukardi Yunus, Sp. An, M.Kes

: Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Kendari
: Jl. Y. Wayong No. 7, Kota Kendari

Dalam hal ini bertindak sebagai Direktur Rumah Sakit Bhayangkara

Kendari, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA dalam perjanjian kerjasama ini.

Dengan ini menyatakan bahwa kedua belah pihak sepakat membuat

perjanjian kerjasama dengan pelaksanaan Kepanitraan Klinik Keperawatan
dan Gizi Mahasiswa STIKES Karya Kesehatan Kendari di Rumah Sakit
Bhayangkara Kendari dengan ketentuan-ketentuan yang telah disepakati
dibawah ini :
PASAL 1
DASAR PENETAPAN
1.

Rumah Sakit Bhayangkara kendari adalah Rumah Sakit milik POLRI

yang mempunyai fungsi selain menyelenggarakan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat juga digunakan untuk pendidikan mahasiswa
Keperawatan dan Gizi.

2.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Karya Kesehatan Kendari

adalah milik Yayasan Karya Kesehatan Kendari yang fungsi utamanya
adalah melaksanakan kegiatan pendidikan bagi mahasiswa STIKES
Karya Kesehatan melalui kegiatan belajar teori dan penerapan teori
melalui Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi, disamping juga
pengabdian masyarakat.

3.

Bahwa dipandang perlu adanya suatu kesepakatan berupa Perjanjian

Kerjasana (Memorandum Of Understanding) untuk penyelenggaraan
pendidikan yang dimaksud.
PASAL 2
TUJUAN & RUANG LINGKUP

1.

Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk mengatur aspek organisasi

personil dan uraian tugas, prasarana dan sarana, kegiatan serta
pengolahan guna memperoleh efisiensi dan efektifitas pelaksanaan
tugas serta untuk mencapai tujuan utama yakni peningkatan derajat
kesehatan masyarakat.

2.

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini untuk PIHAK KEDUA meliputi

pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat dengan sasaran
akhir penyelenggaraan pendidikan dalam bidang kesehatan.
PASAL 3
PEMBIAYAAN

1.

Biaya selama Pelaksanaan Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi

mahasiswa STIKES Karya Kesehatan Kendari akan diselesaikan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Bhayangkara Kendari.

2.

Tanda terima pembayaran (kuitansi) untuk seluruh kegiatan seperti

tersebut dalam pasal 1 diatas dikeluarkan dan ditanda tangani oleh
PIHAK KEDUA.

PASAL 4
POKOK-POKOK KESEPAKATAN
1.

PIHAK KEDUA menyediakan fasilitas kepada PIHAK PERTAMA untuk

pelaksanaan Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi sesuai dengan
yang tersedia di Rumah Sakit Bhayangkara Kendari.

2.

PIHAK KEDUA menunjuk/menugaskan :

A.

Kepala bidang diklat sebagai penanggung jawab pelaksanaan

Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi di lingkungan Rumah
Sakit Bhayangkara Kendari.

B.

Kepala

bidang

keperawatan

dan

gizi

sebagai

pengelola

Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi di Rumah Sakit

Bhayangkara Kendari.
C.

Koordinator pembimbing bekerjasama dengan Kepala Diklat

untuk mengatur pelaksanaan bimbingan Kepanitraan Klinik

Keperawatan dan Gizi sekaligus menentukan pembimbingan

sebagai Clinical Instruktur (C.I).
D.

Seorang

tenaga

medis

layak

untuk

menjadi

pembimbing

(Koordinator).
3.

PIHAK KEDUA setuju dengan mengizinkan PIHAK PERTAMA yang

dalam hal ini STIKES Karya Kesehatan Kendari sebagai berikut :
A.

Melakukan

Kepanitraan

Klinik

Keperawatan

dan

Gizi

di

lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara Kendari.

B.

Menggunakan

segala

berhubungan

dengan

fasilitas

yang

pelaksanaan

tersedia

dan

Kepanitraan

yang
Klinik

Keperawatan dan Gizi, setelah mendapatkan izin dari PIHAK

KEDUA.
C.

Berhak
ditunjuk

mendapat
oleh

bimbingan

PIHAK

dari

KEDUA

atau

pembimbing
pembimbing

yang
dari

telah
staf

perawatan lain.
D.

Wajib mengetahui, melaksanakan dan mentaati segala ketentuan

dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit Bhayangkara
Kendari.

E.

Menjaga dan memelihara fasilitas yang digunakan dan mengganti

jika ada kerusakan yang disebabkan oleh PIHAK PERTAMA.

F.

Hanya bertindak atas sepengetahuan, petunjuk dan instruksi

PIHAK KEDUA.

G.

PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas akibat dan kelalaian

yang bersangkutan, baik atas hal :

4.

a.

Kerusakan/tidak berfungsinya alat kesehatan.

b.

Kesalahan atas tindakan Keperawatan dan Gizi.

Dalam hal ini pasal 3 ayat G apabila bukan disebabkan PIHAK

PERTAMA, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

5.

Pembimbing klinik (Clinical Intruktur) PIHAK KEDUA berhak memberi

penilaian

atas

hasil

Kepanitraan

Klinik

Keperawatan

dan

Gizi

mahasiswa PIHAK PERTAMA pada waktu selesai praktik sesuai dengan

ketentuan yang berlaku pada PIHAK PERTAMA.
6.

PIHAK KEDUA berhak memberi teguran/sanksi kepada mahasiswa

PIHAK PERTAMA dalam hal melanggar ketentuan tata tertib selama
masa Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi di Rumah Sakit
Bhayangkara Kendari.

7.

PIHAK PERTAMA menyampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA

mengenai :
A.

Surat izin pelaksanaan Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi

selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum pelaksanaanya.

B.

Surat permintaan tenaga pembimbing dari PIHAK KEDUA.

C.

Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi yang menyangkut

tentang :
a. Tujuan dan hasil yang ingin dicapai pada pelaksanaan
Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi.
b. Jumlah mahasiswa yang akan melaksanakan Kepanitraan
Klinik Keperawatan dan Gizi di Rumah Sakit Bhayangkara
Kendari.
c.

Waktu/lamanya

pelaksanaan

Kepanitraan

Klinik

Keperawatan dan Gizi.

d. Ruangan

yang

akan

digunakan

dalam

pelaksanaan

Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi.

D.

Surat keputusan Ketua STIKES Karya Kesehatan Kendari tentang

pengangkatan pembimbing klinik (Clinical Instruktur) dari PIHAK
KEDUA.

8.

PIHAK PERTAMA mengadakan pertemuan (rapat) dengan pembimbing

klinik yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA dan di SK-kan oleh KETUA

STIKES Karya Kesehatan Kendari sebelu pelaksanaan Kepanitraan

Klinik Keperawatan dan Gizi, guna membicarakan strategi pelaksanaan
Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi, penilaian hasil praktik
mahasiswa dan hal-hal yang perlu diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA.
9.

PIHAK PERTAMA menyediakan honor bagi pembimbing klinik yang

ditunjuk oleh PIHAK KEDUA dan di SK-kan oleh Ketua STIKES Karya
Kesehatan Kendari serta pihak terkait.

10. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas kelalaian seperti pada pasal
3 ayat G.
11. PIHAK PERTAMA menugaskan kepada staf pendidikan di lingkungan
STIKES Karya Kesehatan Kendari sebagai pembimbing Kepanitraan
Klinik Keperawatan dan Gizi dari pihak akademik.
12. Pembimbing PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama-sama
melakukan/memberikan

bimbingan

kepada

mahasiswa

peserta

Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi secara bersama atau

terpisah.
13. PIHAK KEDUA dapat memberikan saksi/teguran kepada mahasiswa
peserta Kepanitraan Klinik Keperawatan dan Gizi dalam hal layak
untuk diberikan.
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
1.

Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk 1 (satu) tahun terhitung sejak

tanggal ditetapkan.

2.

Dalam hal ini salah satu pihak hendak menghentikan/tidak ingin

memperpanjang perjanjian kerjasama ini, harus disampaikan secara
tertulis kepada pihak lainnya sebelum selesai masa berlakunya.

3.

Perjanjian kerjasama ini diperbaharui setiap 1 (satu) tahun disesuaikan

dengan

perkembangan

ilmu

pengetahuan

dan

pembaharuan

ini

dilakukan 3 (tiga) bulan sebelum selesai masa berlakunya.

PASAL 6
LAIN-LAIN
1.

Dalam masa berlakunya perjanjian kerjasama ini dapat dilakukan

perubahan atas sebagian/seluruh perjanjian kerjasama ini atas
persetujuan kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.

2.

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditetapkan

kemudian atas kesepakatan kedua belah pihak, dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.

3.

Dalam

hal

ini

timbul

perselisihan

akan

diselesaikan

secara

musyawarah dan mufakat.

PASAL 7
PENUTUP
1.

Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai

cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

2.

Masing-masing pihak mempunyai 1 (satu) rangkap.

PIHAK PERTAMA
STIKES KARYA KESEHATAN
KENDARI
KETUA,

Muslimin L, A.Kep, S.Pd, M.Si

NIK. 093181-012.01.001

PIHAK KEDUA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
KENDARI
KEPALA,

dr. Sukardi Yunus, Sp. An, M.Kes

KOMPOL NRP 77040990