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DELEGA RITIRO PACCO GARA

LIERAC BEAUTY RUN 2016

La sottoscritta ___________________________ nata a_________________ il ________________


residente in via ____________________________ CAP __________ Citt ___________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________
Documento di identit n. ___________________________________________________________
rilasciato da ________________________________________ il ___________________________

DELEGA

il sig. ____________________________________nato a_________ il ________________


residente in via ____________________n ____ CAP __________ Citt ________________
Codice Fiscale _________ ___________________________________________________
Documento di identit n. _____________________________________________________
rilasciato da ____________________________ il __________________________

a ritirare il PACCO GARA relativo alla manifestazione LIERAC BEAUTY RUN


TAGLIA t-shirt tecnica Mizuno (barrare la taglia desiderata)
XS
S
M
L
XL

MILANO 23/06/2016

Firma Delegante

______________________

Allegare FOTOCOPIA del DOCUMENTO di identit del delegante + EMAIL di conferma

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