La sottoscritta ___________________________ nata a_________________ il ________________
residente in via ____________________________ CAP __________ Citt ___________________ Codice Fiscale ___________________________________________________________________ Documento di identit n. ___________________________________________________________ rilasciato da ________________________________________ il ___________________________
DELEGA
il sig. ____________________________________nato a_________ il ________________
residente in via ____________________n ____ CAP __________ Citt ________________ Codice Fiscale _________ ___________________________________________________ Documento di identit n. _____________________________________________________ rilasciato da ____________________________ il __________________________
a ritirare il PACCO GARA relativo alla manifestazione LIERAC BEAUTY RUN
TAGLIA t-shirt tecnica Mizuno (barrare la taglia desiderata) XS S M L XL
MILANO 23/06/2016
Firma Delegante
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Allegare FOTOCOPIA del DOCUMENTO di identit del delegante + EMAIL di conferma