Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
(INFORMED REFUSAL)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: .........
Umur
: .
Jenis kelamin
: .
Alamat
: .
Dengan
ini
menyatakan
PENOLAKAN
untuk
dilakukan
tindakan
medik
berupa
.......................................................................
terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain ) .
Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
oleh tenaga kesehatan Puskesmas Lubuk Basung kepada saya, termasuk perihal akibat/ risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta
dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.
( .....)
(.)
Saksi I
Saksi II
( .)
(.)
: .........
Umur
: .
Jenis kelamin
: .
Alamat
: .
Bertindak
terhadap
diri
saya
suami
istri
anak
hubungan
lain
*)
..
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain/
yang lebih tinggi kepada pasien di bawah ini :
Nama
: .........
Umur
: .
Jenis kelamin
: .
Alamat
: .
Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
oleh tenaga kesehatan Puskesmas Lubuk Basung kepada saya, termasuk perihal pembiayaan,
akibat/ risiko dan komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta
dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.
Lubuk Basung, .... 2016; Pukul : ... WIB
Yang Menyatakan
( .....)
(.)
Saksi I
Saksi II
( .)
(.)
: .........
Umur
: .
Jenis kelamin
: .
Alamat
: .
Bertindak terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain*) ...............
Nama
: .........
Umur
: .
Jenis kelamin
: .
Alamat
: .
No. RM
( .....)
(.)
Saksi I
Saksi II
( .)
(.)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: .........
Umur
: .
Jenis kelamin
: .
Alamat
: .
Bertindak terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain*) ...............
Nama
: .........
Umur
: .
Jenis kelamin
: .
Alamat
: .
No. RM
: .....
Dengan ini menyatakan bahwa saya menolak untuk melanjutkan perawatan di Puskesmas Lubuk
Basung (pulang atas permintaan sendiri).
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya
pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya atas segala risiko yang mungkin terjadi.
( .....)
(.)
DINAS KESEHATAN
Puskesmas Lubuk Basung
Jl. Rasuna Said no. 3 Lubuk Basung. Telp (0752) 76016
:
:
3. Tanggal Masuk
:
Tanggal Keluar :
4. Keterangan Pulang : 1. Atas instruksi Dokter
2. Atas permintaan sendiri, alasan ..
5. Diagnosa akhir
:
.
.
6. Terapi farmakologi /obat
...
...
...
...
7. Saran tindak lanjut : .
...
8. Berkas yang dibawa pulang :
Lain lain .
(.)