SOLICITUD DE CDIGO.

Dr. (a). Verificador Virtual IESS.

Cordial saludo.
Por medio del presente solicito autorizacin para:

PACIENTE:
1. Apellidos del/ la paciente:
2. Nombres del/ la paciente:
3. Cdula de identidad del/ la paciente:
4. Sexo: MASCULINO
5. Edad: AOS
6. Relacin con el afiliado:
7.

Diagnstico Principal y cdigo CIE 10: S423 FRACTURA DIAFISIARIA DE

HUMERO IZQUIERDO

8. Diagnstico secundario y cdigo CIE 10:

9. Diagnstico terciario y cdigo CIE 10:
10. Sustento de la solicitud: FALTA DE MATERIAL DE
OSTEOSINTESIS(CLAVO INTRAMEDULAR)
:
BRAZO IZQUIERDO: AUMENTO DE VOLUMEN, DEFORMIDAD, DOLOR A LA
PALPACION Y LIMITACION FUNCIONAL
RX AP, LATERL BRAZO IZQUIERDO: FRACTURA DIAFISIARAIA DE HUMERO
IZQUIERDO

PLAN
1.CSV
2.DIETA BLANDA
3.CUIDODOS DE ENFERMERIA
4.COMUNICAR NOVEDADES
5.INMOVILIZACION
MEDICACION Y FLUIDOS
1.S.S.0.9% 1000 CC + TRAMAL 300 MG +MTC 20 MG IV 20 GOTAS XM
2.OMEPRAZOL 40 MG IV QD
3.KETORLACO 60 MG IV PRN
FALTA DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS
11. Dao segn Resolucin CD 317: NIVEL: 2 /ANEXO 15
12. Institucin que deriva/remite: HTMC
13. Profesional que deriva/remite: DR. ORDOEZ
14. Institucin que recibe y hace la solicitud: PENDIENTE
15. Profesional que acepta la derivacin:PENDIENTE
16. Funcionario que solicita el CVV:PENDIENTE
AFILIADO:
17. Apellidos: ALVARADO BRUNO
18. Nombres: CESAR GEOVANNY
19. Cdula de identidad: 0918294364
20. Sexo: MASCULINO

21. Edad: 36 AOS

22. Tipo de afiliado:
23. Relacin con el paciente: EL MIS