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2011

MARBN LIBROS

Joaqun Mara Lpez, 72


28015 Madrid. Espaa
Telf.: (34) 91 543 55 55
Fax: (34) 91 544 13 80
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ISBN: 978-84-7101-799-4 (MARBN, S.L.)


M-49.974-LIII
Impreso en Espaa. Printed in Spaln.

RADIOLOGA

AUTORES
Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS (1)
JAIME CAMPOS PAVN (2)
BORJA DE MIGUEL CAMPO (2)
AIDA SUAREZ BARRIENTOS (1)
EDUARDO FRANCO DEZ (10)
Autores

BORJA DE MIGUEL CAMPO (2)


ANA DELGADO LAGUNA (3)
ELISEO VA GALVAN (1)
ALBERTO TOUZA FERNNDEZ (4)
PABLO DVILA GONZLEZ (5)
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS (6)
SCAR CANO VALDERRAMA (1)
ANDRS CRUZ HERRANZ (7)
NGELA DOMINGO SANTOS (2)
FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUOZ (2)
MANUEL RIGAL ANDRS (2)
SARA PREZ RAMREZ (8)
SALVADOR PIRIS BORREGAS (2)
DIANA GARCA ALCZAR (2)
MARINA NOGUERAS CARRASCO (3)
SONIA SANT AMARA JAREO (3)
RUBN MOLINA FBREGA (9)
CRISTINA LA PARRA CASADO (1 O)
PAULA BARTUMEUS MARTNEZ (11)
FEDERICO BALLENILLA MARCO (12)
PATRICIA MART[N MEDINA (12)
SARA JIMNEZ ARRANZ (3)
DIANA EXPSITO JIMNEZ (3)
BEATRIZ LVAREZ DE SIERRA GARCA (3)
MANUEL GONZLEZ LEYTE (8)
AIDA SUAREZ BARRIENTOS (1)
JAIME CAMPOS PAVN (2)
BORJA RUIZ MATEOS (1)
EDUARDO FRANCO DfEZ (1)
VIVIANA ARREO DEL VAL (7)

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid.


Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid.
Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
Hospital de Manacor. Mallorca.
Hospital Infanta Cristina. Madrid.

(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)

Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital

Universitario La Paz. Madrid.


Universitario Gregario Marann. Madrid.
de Manises. Valencia.
Universitario de la Ribera. Valencia.
Universitario Doctor Peset. Valencia.
General Universitario de Alicante. Alicante.

Autores

Pg. 3

NDICE

TEMA 1
1 .1.
1.2.

1.3.
1.4.
1.5.

1.6.
1.7.
1.8.

TEMA 2
2.1.
2.2.
2.3.

TEMA 3
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.

TEMA4
4.1.
4.2.

4.3.
4.4.

4.5.
4.6.
4.7.
4.8.
4.9.

TEMA 5
5.1.

5.2.

RADIOLOGA

DE TRAX

Introduccin
Fundamentos de la exploracin
Comprobacin de la correccin tcnica de la radiografa
Sistemtica de interpretacin
Signos de radiologa torcica
TC
Resonancia Magntica Nuclear (RM)
Manifestaciones de enfermedades

RADIOLOGA DE ABDOMEN

29

Radiografa simple de abdomen


Ecografa abdominal
TC abdominal

29
44
46

7
9
9
12
15
18
18

NEURORRADIOLOGA

70

Enfermedades neurovasculares
Traumatismos craneoenceflicos
Neoplasias
Enfermedades desmielinizantes
Trastornos degenerativos
Hidrocefalia
Infecciosas
Patologa raquimedular

70
74
75
79
80
80
82
83

(TCE)

RADIOLOGA MSCULO-ESQUELTICA

86

Introduccin
Traumatologa
Evaluacin radiolgica por regiones en traumatologa
Ortopedia infantil...........
.
Ortopedia del adulto
Lesiones de partes blandas
Patologa del raquis
Ortopedia peditrica

86
86
86
96
97
98
99
99

Patologa tumoral

100

RADIOLOGA GINECOLGICA

103

Radiologa de la mama
Ecografa qmecolqica

103
106

CASOS CLNICOS

111

ndice

Pg.5

RADIOLOGA

RADIOLOGA DE TRAX
1.1. Introduccin
Pese a la aparicin de nuevas tcnicas ms sofisticadas y
de mayor resolucin, la radiografa de trax sigue siendo la
prueba de imagen ms solicitada desde urgencias. De hecho,
est indicada en todo paciente con sntomas torcicos en el
contexto de urgencias. Por ello, todo mdico debe saber inter
pretarla, en base a un conocimiento bsico de la anatoma y
las alteraciones ms comunes.
Como toda prueba complementaria, la radiografa de trax
debe ser valorada en el contexto del paciente, y sus hallazgos
complementan y no sustituyen a una adecuada historia clnica.
Para poder obtener toda la informacin de una placa de trax
hay que compararla con radiografas anteriores porque ayuda
a detectar nuevas lesiones y a evaluar cambios en lesiones
preexistentes.

1.2. Fundamentos de la exploracin


La imagen radiogrfica se forma al recoger en una pelcula la
radiacin ionizante que atraviesa un cuerpo con distintos ndi
ces de absorcin o dispersin de los rayos.

Lateral
Es la otra proyeccin de rutina. Permite ver imgenes en el
mediastino medio y posterior que la PA no ve. Por conven
cin, suele ser lateral izquierda, es decir, con el lado izquierdo
apoyado en la pelcula y los rayos entrando por la derecha.
Esto hace que una estructura del lado derecho se vea apa
rentemente ms grande que una del mismo tamao en el
izquierdo. Adems el diafragma derecho se ve ms elevado
que el izquierdo.
Anteroposterior o AP
En este caso los rayos atraviesan a nuestro paciente de delante
hacia atrs. En general se reserva para los casos en que no
se puede hacer una proyeccin PA, fundamentalmente para
pacientes encamados e inmovilizados, para lo que adems se
usan aparatos porttiles, de menor calidad. Por la propia tcni
ca debes tener en cuenta dos hechos:
Como el corazn est ms lejos de la placa que en una
proyeccin PA, este aparece falsamente agrandado, aproxi
madamente un 25%.
Si el paciente est encamado y no hace una inspiracin
completa, el pulmn tendr menos aire y aparecer ms
denso de lo habitual, marcndose ms la trama vascular.

Las variaciones tcnicas en su obtencin pueden dar imgenes


dispares, con distinta utilidad clnica, de forma que debemos
familiarizarnos con lo siguiente:

Proyecciones
La proyeccin es la relacin entre la direccin de los rayos y el
cuerpo que atraviesan. Imagina que el lugar donde situamos
la pelcula son nuestros ojos, y que el origen de los rayos es el
foco de luz que hace que el paciente se transparente. Como si
de sombras proyectadas se tratasen, las estructuras ms lejanas
a la placa (y ms cerca del foco de luz) aparecen proporcio
nalmente magnificadas y menos ntidas. Las estructuras ms
cercanas a la pelcula sufren el fenmeno contrario, aparecen
disminuidas pero ms ntidas. Aunque normalmente no repara
mos. en este fenmeno, tiene ciertas implicaciones sobre todo
en las proyecciones que no estamos habituados a ver.
Posteroanterior o PA
Es la proyeccin ms utilizada.
Para realizarla se coloca al
paciente con el pecho pegado al chasis (donde va la pelcula)
y los rayos atraviesan su cuerpo de su parte posterior a su
parte anterior. Convencionalmente se realiza en bipedestacin,
en inspiracin profunda y a larga distancia para minimizar la
magnificacin.

Figura 1 a. Radiografa posteroanterior.

Radiologa de trax

Pg. 7

Manual AMIR

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Oblicuas y proyecciones especiales
Las rotaciones respecto a las proyecciones habituales hacen
que las estructuras anatmicas se desplacen y aparezcan con
una superposicin distinta. Las placas oblicuas, aunque son
ms difciles de interpretar, son muy tiles individualmente,
pues ayudan a eliminar superposiciones y delimitar localiza
cin. Por ejemplo, si en una proyeccin PA no distinguimos si
una masa est en el parnquima pulmonar o en la pared tor
cica, es adecuado pedir una placa oblicua para salir de dudas.
La proyeccin lordtica es adecuada para valorar
pulmonares, el lbulo medio y la lngula.

los vrtices

RX en inspiracin I espiracin

Figura 1 b. Radiografa anteroposterior del mismo paciente.

Recuerda...
Por tanto, i OJO! Es un error frecuente diagnosticar de insuficien
cia cardiaca a un paciente por culpa de una radiografa AP, ya
que los hallazgos son similares. Presta atencin a la proyeccin
sobre todo si te hablan de un paciente encamado.

Decbito lateral izquierdo o derecho


Toman su nombre del lado apoyado en la cama. Permiten
visualizar aire o lquido en la caja torcica, en funcin de la
gravedad:
Si creemos ver aire en un hemitrax, por ejemplo el dere
cho, pediremos un decbito lateral izquierdo. El aire ascende
r y lo veremos por encima del parnquima pulmonar junto a
la pared torcica.
Si creemos ver liquido en un hemitrax, escogeremos el
decbito lateral ipsilateral. El lquido descender y veremos
cmo se acumula, tambin junto a la pared torcica, pero
bajo el pulmn.

Normalmente las radiografas se toman


da, de manera que el pulmn tiene la
posible y por tanto la menor densidad.
mente inspirada deben poder contarse
posterior (o seis por la anterior).

en inspiracin profun
mayor cantidad de aire
En una placa correcta
1 O costillas por su parte

Una placa en la que no se cuentan al menos siete costillas


posteriores se considera mal inspirada. En este caso hay que
ser muy cautos a la hora de diagnosticar condensacin basal o
cardiomegalia. En espiracin, al haber menos aire los pulmones
se ven ms blancos y la trama vascular se comprime, aparecien
do ms resaltada.
Tomamos radiografas en espiracin o bien por necesidades
clnicas (p.ej.: paciente encamado grave) o en algunas situa
ciones concretas:
Neumotrax: se distingue mejor en espiracin, ya que al
aparecer el parnquima pulmonar ms denso, contrasta ms
con el aire extrapulmonar.
Atrapamiento areo (en enfisema u obstruccin): al no des
inflarse en espiracin, el parnquima afectado aparece ms
negro que el resto.
Patologa diafragmtica.

Recuerda...
Si auscultas una sibilancia unilateral, pide una placa en espiracin
para descartar atrapamiento areo.

Figura 2. Radiografa en decbito lateral que evidencia derrame.

Figura 3. Radiografa en espiracin de un neumotrax izquierdo.

Pg.8

Radiologa de trax

Radiologa
Densidades
La imagen de una estructura del cuerpo se forma dependiendo
de su densidad radiogrfica. Es decir, de su poder de absorcin
o dispersin de los rayos X que lo atraviesan.
Aunque en realidad es un continuo entre el blanco y el negro,
se reconocen cuatro densidades bsicas en la radiografa con
vencional:
Calcio/ Metal: correspondiente a la cortical de los huesos y
contrastes artificiales como el bario.
Grasa: rodeando a la musculatura del trax.
Tejidos blandos/ Agua: como la silueta cardiaca.
Aire: parnquima pulmonar.
Para poder visualizar los lmites de una estructura su densidad
no sirve por s sola, sino que adems debe contrastar con
estructuras adyacentes de diferente opacidad. Por ejemplo, no
podemos diferenciar el hgado del diafragma, al tener densi
dad similar.

1.3. Comprobacin de la correccintcnica de la


radiografa
Como paso previo e indispensable a la interpretacin de una
radiografa de trax debemos asegurarnos que cumple unos
requisitos tcnicos mnimos para que la exploracin sea ade
cuada para aportar informacin diagnstica vlida.
Debe incluir todas las estructuras anatmicas, desde los
senos costofrnicos hasta los vrtices pulmonares.
Debe estar bien centrada. Para ello, los extremos mediales
de las clavculas deben ser equidistantes a la lnea formada
por las apfisis espinosas. Si la placa est rotada puede dar
informacin errnea sobre el tamao de los diferentes rga
nos y estructuras torcicas.
Debe estar penetrada de manera adecuada de forma que
se visualice la columna dorsal por detrs del mediastino. Una
placa poco penetrada (clara) puede inducir a error sugirien
do [mgenes patolgicas que no lo son. Al contrario, una
placa demasiado penetrada (oscura) puede pasar por alto
patologas existentes. Actualmente con la radiologa digital
se puede modificar la ventana en la estacin de trabajo al
examinar una radiografa, por lo que podra solucionarse una
radiografa aparentemente mal penetrada.
Debe estar realizada en apnea y en inspiracin mxima.
de manera que la cpula diafragmtica derecha debe estar
como mximo a la altura del 6 arco costal anterior o del 1 O
posterior.
Se prefiere la proyeccin PA en bipedestacin a la AP en
decbito supino porque tcnicamente se reduce la magni
ficacin y la imagen es ms ntida, y adems el paciente en
bipedestacin inspira ms profundamente, con lo que se
muestra ms pulmn y el aire y el lquido pleurales son ms
fciles de detectar.

Figura 4. Comprobar la correccin tcnica. Debes fijarte que est bien rotada,
por la posicin de trquea, clavculas y apfisis espinosas. y bien penetrada
(aprecia los cuerpos vertebrales). Cuenta los arcos costales anteriores (a la
izquierda de la imagen) o posteriores (a la derecha de la imagen).

1.4. Sistemtica de interpretacin


La clave a la hora de interpretar una radiografa simple de trax
es seguir una sistemtica fija, para que nunca se nos pase por
alto ninguna alteracin importante. Un error comn que debe
mos evitar es estudiar directamente los campos pulmonares sin
tener en cuenta el resto de los componentes. A continuacin
mostramos una sistemtica posible para el estudio de una
radiografa de trax:

ORDEN DE ESTUDIO DE UNA PLACA DE TRAX


1.
2.
3.
4.
5.

Abdomen superior
Pared Torcica (tejidos blandos y huesos)
Mediastino
Pulmn unilateral
Pulmn bilateral

Tabla 1. Sistemtica de lectura.

Regla mnemotcnica
Alguien Tiene Mocos Por Pulmona?

Abdomen superior
Empieza buscando la silueta diafragmtica: debe verse como
una sombra lineal de convexidad superior. Verifica que la altura
del diafragma es la correcta. Para ello. recuerda que, debido al
peso del corazn, el hemidiafragma
izquierdo es algo ms bajo
que el derecho. Los senos costofrnicos deben mostrarse como
dos ngulos muy agudos y completamente libres.

Radiologa de trax

Pg.9

Manual AMIR

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A continuacin estudia con detenimiento la parte superior del


abdomen poniendo especial atencin a las burbujas de aire.
Las estructuras que normalmente contienen gas son el est
mago y los ngulos heptico y esplnico del colon. El hgado
siempre es visible y el bazo lo es a menudo.

Compartimento anterior: engloba timo, tiroides ectpico,


ganglios linfticos, arterias y venas mamarias internas, peri
cardio, corazn y aorta ascendente.
Compartimento medio: contiene trquea, bronquios princi
pales, hilios, ganglios linfticos, cayado artico, aorta ascen
dente, troncos supraarticos, vena cigos y esfago.
Compartimento
posterior: aparecen ganglios linfticos,
cuerpos vertebrales,
cadenas simpticas, races nerviosas,
nervios vagos, aorta descendente y conducto torcico.

Trax
Despus de estudiar el abdomen pasamos al estudio de las par
tes blandas y los huesos. Para no pasar por alto ningn detalle
fundamental trata de seguir un orden. Comienza por la base
derecha de la pared torcica observando sucesivamente las
partes blandas (msculos, mamas, axilas, fosas supraclavicula
res y cuello) y la porcin del esqueleto visible (costillas, colum
na, esternn, escpulas, hmeros y clavculas). Termina, en
orden inverso, descendiendo por el lado izquierdo. No olvides
que la parte posterior de las costillas tiende a ser horizontal,
mientras que la parte anterior de las mismas desciende desde
lateral hacia medial.

Figura 6. Radiografa lateral de trax: compartimentos mediastnicos.

Exploracin radiolgica del mediastino


Para empezar trata de obtener una visin global del mediastino
y realiza tres exploraciones rpidas que comprendan:

---

Hemidiafragmas

Trquea y bronquios: la trquea se ve como una columna de


aire central, con un ligero desplazamiento a la derecha. Fjate
en los bronquios principales; el bronquio derecho es ms
vertical y el izquierdo ms largo. Comprueba que no existe
desviacin de la trquea ni amputacin de ningn bronquio.
Corazn y aorta: valora la morfologa de la silueta cardiaca
y el ndice cardiotorcico. Descarta la presencia de masas o
calcificaciones en la pared de la aorta.

Figura S. Radiografa PA de trax: resaltados los hemidiafragmas, arcos costa


les anteriores (gris) y posteriores (verde).

Mediastino
En una placa convenci_onal, el mediastino ocupa una posicin
media en el trax. Una exploracin ordenada del mismo es
complicada porque existen muchas estructuras superpuestas.
Conviene revisar brevemente su anatoma para poder entender
mejor la imagen radiolgica.
Anatoma
El mediastino es el espacio comprendido entre los dos cam
pos pulmonares, por detrs del esternn y por delante de la
columna vertebral. Basndose en la radiografa lateral de trax,
se divide en anterior, medio y posterior en funcin de dos
lneas imaginarias. Anterior y medio estn separados por una
lnea imaginaria que va desde el borde anterior de la trquea
al borde posterior del corazn. El medio y el posterior estn
separados por una lnea que va 1 cm por detrs de los bordes
anteriores de los cuerpos vertebrales.
Recuerda la localizacin de algunas de las estructuras
importantes del mediastino:

Pg. 10

Radiologa de trax

ms

NDICE CARDIOTORCICO
El ndice cardiotorcico (ICT) es la relacin que existe entre el
dimetro transverso del corazn y el dimetro transverso del
trax. Para calcularlo mide la anchura horizontal del corazn y
divdela entre el dimetro interno ms ancho del trax. Un ndi
ce cardiotorcico normal debe ser inferior a 0,5.
Tabla 2. indice cardiotorcico.

Recuerda ...
Estas mediciones no son fiables en la proyeccin AP
debido a la magnificacin del corazn.

Radiologa

Figura 7. Clculo del ndice cardiotorcico. La lnea A mide la anchura cardiaca:


2, 7 cm. La lnea B mide el dimetro interno ms ancho del trax: 6,6 cm. El
ndice cardiotorcico es igual al cociente entre estas dos medidas:
ICT: 2,7/6,6
0,409. No existe cardiomegalia porque el ICT es <0,5.

Hilios: la sombra hiliar est formada por las arterias y las


venas (los bronquios no se visualizan al estar llenos de aire
y los ganglios linfticos son demasiado pequeos). Recuerda
que el hilio izquierdo est ligeramente ms alto que el dere
cho y que ambos deben tener una densidad simtrica.
A continuacin observa la silueta de las diferentes estructuras
que forman el mediastino. El borde derecho est formado
de arriba hacia abajo por el tronco braquioceflico derecho,
la vena cava superior (VCS), la aurcula derecha (AD) y una
pequea parte de la vena cava inferior (VCI). En el lado izquier
do la parte superior representa la silueta de la arteria subclavia
(A Se) que se contina con la prominencia del botn artico
(B Ao). En la parte media se proyecta el tronco de la arteria
pulmonar (AP); parte de la aurcula izquierda (Al) y el ventrcu
lo izquierdo (VI), que forma un arco fuertemente prominente
y delimita el pex cardiaco. Finalmente, el plano anterior del
corazn se corresponde con el ventrculo derecho (VD).

Figura 9. Mediastino en radiografa lateral.


A: Corazn. B: Cayado artico. C: Trquea. D: Hilio. E: ngulo costofrnico.
F: Diafragma izquierdo. G: Diafragma derecho. H: Hgado. 1: Burbuja gstrica.

Parnquima pulmonar
La mayora de las radiografas se solicitan para valorar el parn
quima pulmonar. Para minimizar el nmero de lesiones inad
vertidas conviene estudiar primero un pulmn, luego el otro
y finalmente
comparar los hallazgos encontrados en ambos
casos. El pulmn derecho queda dividido en tres lbulos (supe
rior, medio e inferior) por las cisuras mayor y menor. El pulmn
izquierdo es ms pequeo que el derecho por la presencia
del corazn en este hemitrax: se divide en lbulo superior e
inferior por una nica cisura (llamada cisura mayor). La lngula,
aunque funcionalmente pueda considerarse como aparte, ana
tmicamente forma parte del lbulo superior izquierdo.
La pleura normal no se ve en la radiografa de trax simple.
nicamente se dibuja a nivel de las cisuras que separan los
lbulos pulmonares. Mientras que la cisura mayor slo se ve
en la radiografa lateral, la cisura menor suele verse en las dos
proyecciones.
Por ltimo, fjate en los tubos y sondas que pueda tener colo
cado el paciente asegurndote de que estn bien colocados y
no necesitan ser retirados.

Patrones de enfermedad pulmonar


Un gran nmero de enfermedades pulmonares pueden produ
cir imgenes similares o idnticas. Por esta razn se generaliz
el concepto de patrn radiolgico: conjunto de datos semiol
gicos detectables en la radiografa y que son comunes para un
grupo determinado de enfermedades.
Debes desarrollar el hbito de identificar los distintos patrones
cuando te encuentres ante una radiografa de trax. Slo as
podrs empezar a pensar en los diagnsticos diferenciales
posibles.
Conceptualmente,
y en los trminos ms simples,
tiene dos componentes:

Figura 8. Silueta mediastnica.


VCS: Vena cava superior. AD: aurcula derecha. VCI: Vena cava inferior.
A Se: Arteria subclavia. B Ao: Botn artico. AP: Arteria pulmonar. Al: Aurcula
izquierda. VI: Ventrculo izquierdo. VD: ventrculo derecho.

el pulmn

El intersticio: es la red de soporte del pulmn formada por


los vasos sanguneos, linfticos, bronquios y tejido conectivo.
En una radiografa normal slo se ven los vasos. Son ms
evidentes en las bases y pierden densidad segn se acercan a
la periferia del pulmn debido a que su tamao es demasiado

Radiologa de trax

Pg. 11

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pequeo para la resolucin de la radiografa.
Los alveolos: son sacos llenos de aire que se agrupan para
formar acinos. Varios acinos forman un lobulillo pulmonar.
Son radiotransparentes y no se ven en la radiografa.
Los dos patrones radiolgicos

bsicos son:

- Patrn intersticial
: traduce la afectacin

selectiva del
intersticio pulmonar que aumenta de espesor y se hace ms
visible. Los alveolos, llenos de aire, y el pulmn sigue apare
ciendo bien aireado. El aspecto bsico un pulmn aireado
pero con demasiada trama.
- Patrn alveolar: cuando por alguna razn los alveolos se
ocupan por lquido o tejido (sangre, edema, moco, tumor ... )
los pulmones dejan de estar aireados y aparecen blancos de
forma homognea. Ahora el intersticio se hace menos visible
porque tiene la misma densidad que los alveolos. Puede
aparecer signo del broncograma areo, al contrastar el aire
intrabronquial con el lquido alveolar

Radiografa lateral de trax


La radiografa lateral de trax es la otra proyeccin de rutina.
A menudo no se le presta demasiada atencin pero su estudio
es tan importante como el de la placa PA. Una vez ms debes
repetir la sistemtica y el orden de interpretacin
que hemos
explicado: ATMPP. Inicia el estudio por debajo del diafragma.
Contina por la parte inferior de la columna examinando los
tejidos blandos y los huesos. Regresa a la trquea y desciende
hacia el mediastino. Termina examinando detenidamente los
pulmones que en esta proyeccin aparecen superpuestos.

Figura 12. Radiografa lateral de trax.

Figura lO. Patrn alveolar.

1.5. Signos de radiologatorcica


Signo de la silueta
Las estructuras anatmicas se identifican radiolgicamente
sus diferencias de densidad.

por

Recuerda...
Hay cuatro densidades radiolgicas bsicas:
aire, grasa, agua y calcio.

Dos reas contiguas que tengan densidad diferente presenta


rn una interfase entre ellas y tendrn un lmite que las separe
y las defina. Por ejemplo, en una radiografa de trax las costi
llas tienen bordes ntidos porque son de densidad calcio y estn
en contacto directo con la densidad aire de los pulmones.
Asimismo, la pared interna del estmago es visible porque el
aire contacta con la pared de densidad agua.

Figura 11. Patrn intersticial.

Pg.1Z

Radiologa de trax

Por el contrario, cuando dos estructuras de la misma densi


dad radiolgica estn en contacto la superficie de contacto
entre ambas se borra y no pueden ser diferenciadas entre s.
Este fenmeno, la prdida de contorno, es lo que se conoce
como el signo de la silueta. Aunque generalmente se aplica
a lesiones pulmonares radiodensas, puede verse siempre que
dos estructuras de la misma densidad entran en contacto; por
ejemplo, las estructuras mediastnicas tienen la misma densi

Radiologa
dad aproximada, no son diferenciables
silueta cardiomediastnica.

entre s, y definen la

El hallazgo de este signo en campos pulmonares casi siempre


es patolgico, y permite localizar la lesin pulmonar pues cada
lbulo produce un signo de la silueta caracterstico.
El lbulo medio y la lngula son estructuras anteriores que
estn en contacto con el corazn. Sus consolidaciones borra
ran el borde cardiaco.
Los lbulos inferiores estn en posicin posterior y reposan
sobre los diafragmas. Si un hemidiafragma
est borrado la
patologa se sita en el lbulo inferior ipsilateral. Adems, las
consolidaciones del lbulo inferior izquierdo borran el contor
no de la aorta descendente (infiltrado retrocardiaco).

Tanto el lbulo superior derecho como el izquierdo ocupan


el trax anterior y medio. Una neumona del lbulo superior
derecho borra la aorta ascendente y la lnea paratraqueal
derecha. En el lbulo superior izquierdo provoca signo de la
silueta con la aurcula izquierda, el botn artico y el medias
tino. Un infiltrado en campos medios pulmonares que no
haga esta silueta puede ser del segmento 6 (segmento apical
del lbulo inferior), valralo con la proyeccin lateral (se ver
posterior y bajo la cisura mayor).

Signo del broncograma areo


En una radiografa normal las estructuras ramificadas que se
observan en los pulmones se corresponden con los vasos (de
densidad agua). Los bronquios intrapulmonares no se observan
ya que contienen aire, estn rodeados por el aire alveolar y
sus paredes son tan finas que no hay contraste que los haga
visibles.
Cuando los alveolos se llenan de lquido esta situacin se
invierte, dejamos de ver los vasos (que ahora tienen la misma
densidad que los alveolos ocupados), y se hacen visibles los
bronquios (al contener aire que contrasta con el lquido alveo
lar)
La visualizacin
de aire en los bronquios intrapulmonares
en una radiografa de trax se llama signo del broncograma
areo. Es diagnstico de enfermedad pulmonar parenquima
tosa. Puede verse en caso de neumona, edema pulmonar,
infarto pulmonar y en algunas lesiones pulmonares crnicas.
Si los bronquios estn obstruidos o llenos de secreciones la
lesin pulmonar no mostrar broncograma areo. Adems, los
infiltrados parcheados perifricos y la enfermedad intersticial
no causan una opacidad suficiente para producirlo.

Figura 13. Signo de la silueta en placa de trax PA. Neumona del lbulo infe
rior izquierdo. la consolidacin del lbulo inferior izquierdo borra el contorno
del hemidiafragma izquierdo.

Figura 15. Consolidacin del lbulo medio derecho en la que se aprecia el signo
del broncograma areo.

Cavitacin y nivel hidroareo


Algunas lesiones focales se pueden cavitar por necrosis tisu
lar dejando un rea central de menor densidad. Adems, si
contienen lquido pueden presentar un nivel hidroareo: lnea
horizontal creada por la interfase entre un medio lquido (blan
co) y gas (negro).
Figura 14. Signo de la silueta. Neumona del lbulo inferior izquierdo. la conso
lidacin del lbulo inferior izquierdo borra el contorno de la aorta descendente
(infiltrado retrocardiaco).

Valora la radiografa lateral, ya que las cavidades y niveles


hidroareos se suelen reconocer mejor en esta proyeccin,
sobre todo cuando son posteriores o inferiores.

Radiologa de trax

Pg. 13

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Figura 17. Masa extrapulmonar.


Figura 16. Consolidacin con prdida de volumen y lesiones cavitadas en lbulo

superior derecho.

Hiperinsuflacin

Ante una lesin cavitada debes:

Patologas como el asma o el enfisema pueden cursar con un


exceso de aire en los pulmones. Sus hallazgos radiolgicos son:

Valorar el grosor de la pared: una pared gruesa e irregular


sugiere neoplasia, mientras que los neumatoceles o quistes
brbncognicos tienen paredes finas y ms regulares.
Valorar el contenido: aparte del nivel hidroareo, un hallaz
go tpico aunque raro es el del aspergiloma, en forma de bola
blanca en el interior.

Aplanamiento del hemidiafragma. Veremos el hemidiafrag


ma derecho por debajo de la sptima costilla anterior.
Horizontalizacin de costillas y aumento del espacio intercostal.
Estrechamiento de la silueta cardiaca.
Ensanchamiento del espacio areo retroesternal o retrocar
diaco en proyeccin lateral.

CAUSAS DE LESIONES PULMONARES CAVITADAS


Absceso, infeccin por hongos o micobacterias
Neoplasia
Neumonanecrotizante
Infarto pulmonar
Enfermedad de Wegener
Ndulos reumatoides
Neumoconiosis
Sarcoma de Kaposi
Tabla 3. Causas de lesiones pulmonares cavitadas.

Signo de la embarazada
Cuando una masa o ndulo pulmonar es muy perifrico, hay
que diferenciarlo de una lesin extrapulmonar. Nos fijaremos
en el ngulo que forma la lesin con la pared torcica: si es
obtuso, orienta hacia masa extrapulmonar, mientras que si es
agudo probablemente est dentro del parnquima pulmonar.

Figura 18a. Hiperinsuflacin.

Pg.14

Radiologa de trax

Radiologa
(todos los TC instalados desde los aos 90, que tienen un solo
detector con movimiento helicoidal continuo de la camilla) y
los actuales multicorte o multidetector (tambin con tecnologa
helicoidal pero adquiriendo varios cortes en un solo giro). La
radiacin recibida en el detector se reconstruye por ordenador
en una imagen bidimensional. A partir de dichas imgenes se
pueden obtener posteriores reconstrucciones:
Axial: el ms usado en torcica y abdominal. Por convencin
se presenta el lado derecho del paciente a la izquierda y su
espalda hacia inferior (el corte equivale a mirar al paciente
desde los pies de la cama).
Sagital: muy utilizado para valorar patologa espinal.
Coronal: ayuda tambin a valorar lesiones en vrtices pul
monares, diafragmas ...
Oblicuas: segn la lesin que queramos valorar.

Figura 18b. Hiperinsuflacin.

1.6. TC

de

A diferencia
la radiografa simple, las tcnicas de obtencin
de cortes, como la tomografa computarizada (TC) y la reso
nancia magntica (RM), eliminan la superposicin de estruc
turas y permiten estudiar con ms detalle ciertas alteraciones.
Actualmente la tecnologa de TC multidetector permite realizar
reconstrucciones tridimensionales de estructuras anatmicas,
y son ya una alternativa a tcnicas intervencionistas como la
coronariografa o la colonoscopia.
Desde su aparicin la tomografa ha ido progresando y vol
ms accesible, aumentando
sus indicaciones.
Sin
embargo, no sustituyen a la radiografa simple por el mayor
requerimiento tcnico y de tiempo que suponen, y sobre todo
por precisar dosis muy superiores de radiacin (entre 50 y 500
veces segn la tcnica).

vindose

PACIENTE AGUDO

PACIENTE NO AGUDO

TEP
Traumatismo torcico
Sndrome artico agudo
Complicaciones PostOx

Estudio de ndulos y masas


pulmonares o mediastnicas
Diagnstico y estadiaje del
cncer de pulmn
Estudio de enfermedades
intersticiales pulmonares
Bronquiectasias y patologa
de pequea va
Anomalas congnitas de
grandes vasos

Figura 19. Imagen del corazn obtenida por TC usando contraste yodado hidro
soluble. Proyecciones sagital (izda. arriba), axial (izda. abajo) y coronal (dcha.).
Con cortes en los tres ejes puedes hacerte una idea de las
caractersticas de una estructura anatmica o patolgica; en
patologa pulmonar suele ser suficiente con los cortes axiales.
Con programas ms potentes pueden hacerse reconstruccio
nes tridimensionales, muy tiles para la valoracin de patologa
vascular. En el trax pueden ser tiles para valorar TEP, va
bronquial, coronarias, malformaciones vasculares ... Su prin
cipal limitacin es la disponibilidad y el tiempo que consume
obtenerlas, por lo que sus indicaciones no estn an bien
definidas.

Tabla 4. Principales indicaciones de la TC.

Cortes
Las imgenes en cortes se obtienen al hacer incidir rayos desde
muchos ngulos sobre el cuerpo Segn la configuracin de
los detectores y del tubo de rayos X hay TC axiales (ya en
desuso, con movimiento secuencial de la camilla), helicoidales

Figura 20. Reconstruccin tridimensional de las coronarias por TC.

Radiologa de trax

Pg. 15

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Densidades, ventanas

contraste

Al igual que la radiografa convencional, la TC usa rayos X, y


el espectro de colores es similar: del blanco (hueso/metal) al
negro (aire). Sin embargo, la TC discrimina mejor el contraste,
pudiendo ir ms all de las cuatro densidades bsicas.
La forma de medir la densidad en la TC es en Unidades
Hounsfield, una escala calibrada en torno a la densidad agua,
que se considera el cero. Puede tomar valores negativos (para
material ms radiotransparente como el aire o la grasa) o
positiva (para material radiopaco, como el hueso, la sangre o
los msculos). A cada tejido le corresponden unas UH propias,
ofrecindonos la tcnica ms poder de discriminacin.
Ventanas
Si se representa en una imagen todo el rango de densidades
desde blancometal a negroaire, las densidades intermedias
no contrastan entre s lo suficiente para que el ojo humano las
distinga. Por ello, una vez obtenida la seal de radiacin del
paciente, la imagen se puede mostrar en ventanas, que limitan
el rango de densidades que se muestra y permite aumentar el
contraste de las estructuras de inters.
Para una visin adecuada del trax se presentan en general
dos ventanas:
Ventana pulmonar (centrada en 600 UH): se ven mejor la
va area, vasos pulmonares y cisuras, pero todas las estructu
ras mediastnicas aparecen de un tono gris demasiado similar.
Ventana mediastnica (centrada en 40 UH): permite diferenciar
las estructuras mediastnicas entre s, pero el parnquima pul
monar aparece todo negro, sin apenas trama broncovascular.

Recuerda...
Si se usa una ventana inadecuada, es fcil subestimar el tamao y
la forma de un ndulo pulmonar o adenopata. Este hecho afecta
proporcionalmente mucho ms a estructuras ms pequeas que a
aquellas ms grandes.

Contraste
A pesar de usar ventana mediastnica, las estructuras medias
tnicas, el corazn y los vasos siguen estando en un rango de
densidad muy estrecho (entre 40 y 40 UH; agua) que hacen
difcil su distincin. Para solventar este hecho, se usan los
contrastes yodados intravenosos: lquidos radiopacos inyecta
bles que dan densidad metal (blanca) a los vasos y cavidades
cardiacas.
A la hora de interpretar una TC no dejes de fijarte en si lleva
o no contraste. Recuerda tambin que los contrastes yodados
deben intentar evitarse en pacientes en insuficiencia renal.
Finalmente, ten en cuenta que los movimientos del paciente, y
los cuerpos metlicos (como balas alojadas o clips quirrgicos)
producen artefactos e imgenes aberrantes en la TC. No te
dejes sorprender por estos hechos y revisa la historia clnica.

TC de Alta Resolucin (TC-AR}


El desarrollo de escneres que permiten cortes mucho ms
pequeos (13 mm) y algoritmos de reconstruccin de im
genes ms precisos ha permitido introducir esta tcnica que
mejora la definicin del parnquima pulmonar. Su principal
utilidad es valorar el grado de afectacin de enfermedades
intersticiales
pulmonares.
Tambin se usa para valorar que
reas son ms rentables biopsiar.
Normalmente no se toma una imagen de todo el pulmn, lo
que supondra un exceso de imagen, tiempo y radiacin, sino
solo de la zona afecta,O o una muestra del parnquima (por
ejemplo cortes de 1 mm cada 1 O mm).

Figura 21 a. Ventana pulmonar.

Figura 22. Imagen de TC de alta resolucin que muestra fibross pulmonar.

Se utiliza tambin para valorar EPOC: distingue muy bien el


grado de enfisema y a qu segmentos afecta. Eventualmente
se piden TCAR en espiracin para ver mnimos fenmenos de
atrapamiento areo (igual que en radiografa simple, pero con
extraordinaria precisin). Tambin es una tcnica ideal para
determinar la gravedad y extensin de bronquiectasias.

Figura 21 b. Ventana mediastnica.

Pg. 16

Radiologa de trax

Radiologa
Anatoma: localizacin de lbulos

Cortes representativos

La precisin de la TC permite circunscribir cierta patologa al


lbulo y a veces al segmento del pulmn al que afecta.
En la TCAR las cisuras pulmonares se pueden visualizar direc
tamente. Sin embargo, en la TC convencional debe deducirse
su presencia por la direccin de los vasos y pequea va area
en sus proximidades.
En los cortes axiales puede verse la cisura
mayor (al ser perpendicular al plano de corte) pero no la cisura
menor, por ser paralela al plano de exploracin: se ve en cortes
sagitales.

Figura 24a. Cortes axiales obtenidos por TC a distintas alturas Troncos


supraarticos.
LSD: Lbulo superior derecho. LSJ: Lbulo superior izquierdo. Tsa: Tronco supra
artico. Tr: Trquea. Es: Esfago.

Figura 23. Corte sagital a nivel del pulmn derecho. En l se aprecian tanto la
cisura mayor como la menor.

Figura 24b. Carina y cayado artico.


LSD: Lbulo superior derecho. LSI: Lbulo superior izquierdo. LID: Lbulo
inferior derecho. LIJ: Lbulo inferior izquierdo. CM: Cisura mayor. Car: Carina
traqueal. Cayado Ao: Cayado artico.

La cisura mayor desciende oblicuamente desde la 5 vrtebra


dorsal hacia el diafragma, cerca de la pared anterior del trax.
El lbulo superior es anterior a la cisura mayor, y el inferior
posterior. En cortes axiales altos, puede verse el segmento 6
del lbulo inferior en posicin posterior.
La cisura menor (solo en el pulmn derecho), es totalmente
horizontal, y est a la altura del hilio pulmonar. Por tanto, en
cortes axiales por encima del hilio no aparece el lbulo medio,
slo el superior (anterior) y el inferior (posterior). El lbulo
medio slo aparece en cortes bajo el nivel del hilio, anterior al
lbulo inferior y posterior al lbulo superior.
Un visionado cuidadoso de los distintos cortes partiendo de los
hilios permitir identificar bronquios segmentarios.

Figura 24c. Hilios pulmonares.


Bpd: Bronquio principal derecho. Es: Esfago. Ao: Aorta. AP: Arteria pulmonar.

Radiologa de trax

Pg. 17

Manual AMIR

Figura 24d. Cavidades cardiacas.


LMD: Lbulo medio derecho. LID: Lbulo inferior derecho. LII: Lbulo inferior
izquierdo. Ling: lngula. CM: Cisura mayor. Ao: Aorta. Al: Aurcula izquierda.
AD: Aurcula derecha.

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Figura 25. Imagen de RM que muestra las cavidades cardiacas.


duracin, complejidad y coste, la RM cardiaca no se realiza de
rutina, siendo la exploracin de primera lnea la ecocardiografa.
Con el uso de contrastes angiogrficos como el gadolinio, la
RM puede obtener imgenes precisas de la luz de los vasos.
Se ha utilizado para estudiar patologas como el TEP o la
diseccin artica, pero en general no es de primera eleccin.
Tambin permite estudiar la perfusin miocrdica y mediante
la secuencia denominada realce tardo tras aprox. 1 O minutos
de la inyeccin de gadolinio se pueden valorar las reas de
fibrosis miocrdica en miocardiopatas (por tanto su extensin
y pronstico) y tambin la viabilidad miocrdica en los infartos.

Figura 24e. lnfradiafragmtico.


LID: Lbulo inferior derecho. LII: Lbulo inferior izquierdo. Ao: Aorta. Hig:
Hgado. Gas: Cmara gstrica. VCI: Vena cava inferior.

Recuerda que aunque tiene la ventaja de que no se irradia


al paciente, sigue siendo una tcnica complicada y costosa.
Adems, los marcapasos contraindican la RM. En general el
resto de los implantes metlicos torcicos NO contraindican
el uso de la RM (por ejemplo, puede realizarse con stents
coronarios la mayor parte de la vlvulas metlicas protsicas
modernas ... ).

1.8. Manifestaciones de enfermedades


1. 7. ResonanciaMagntica Nuclear (RM)
La RM reconstruye una imagen a partir de la informacin obte
nida al excitar el hidrgeno (presente en el agua) de los tejidos
mediante un campo magntico variable.
La escala de grises (intensidad de seal) que ofrece vara mucho
segn el pulso empleado (secuencia). lo que le da ms versatili
dad a la tcnica. Es especialmente til para el estudio de partes
blandas (fundamental en musculoesqueltica).
Sin embargo,
en el estudio del trax, la RM es algo limitada, fundamental
mente porque el pulmn (aire) y el hueso producen poca seal,
por lo que la TC es mucho mejor para ver la anatoma del
pulmn. La RM es ms til para estudiar estructuras que con
tienen lquido, como corazn y grandes vasos. Tambin para
valorar masas slidas. puesto que el uso de distintas secuencias
permite caracterizar mejor la composicin en agua y grasa. As
pues. la RM es ms til para valorar el mediastino pero no el
parnquima pulmonar.
Por otro lado, la RM es capaz de captar imgenes sucesivas
de forma muy rpida y puede usarse para evaluar procesos
dinmicos, como son el ciclo cardiaco.
Debido a su mayor

Pg. 18

Radiologa de trax

Los campos pulmonares y silueta cardiomediastnica


ser anormales por una de estas cuatro circunstancias:

pueden

Estructura normal aumentada de tamao.


Estructura normal en posicin anormal.
Imagen anormal excesivamente blanca.
Imagen anormal excesivamente negra.

La placa de trax tambin


seas.

puede ser anormal por alteraciones

Para poder decidir esto es preciso conocer cmo es una radio


grafa normal y algunas variantes frecuentes de la normalidad.

Variantes de la normalidad
Lbulo de la cigos
El lbulo de la cigos es una variante anatmica del pulmn
que afecta a un 1 % de la poblacin. Clnicamente
ha sido
aceptado como una variante de la normalidad que puede
simular una enfermedad pulmonar. Por lo tanto, conocer su
situacin y su anatoma es importante para diferenciarlo
de
otras entidades patolgicas.
Durante el desarrollo fetal, la vena cigos se sita en el vrtice
superior del pulmn derecho. Desde all migra hacia la parte

central del mediastino. Cuando este desplazamiento central no


ocurre, la vena cigos queda en el interior del lbulo superior
derecho en crecimiento arrastrando consigo la pleura visceral y
parietal. Queda as formada la cisura de la cigos que separa el
lbulo superior derecho del lbulo de la cigos. En la placa de
trax la combinacin de la cisura junto a la vena cigos forma
una imagen parecida a una coma invertida.

entre s y perpendiculares
a la pleura costal, localizados fun
damentalmente en senos costofrnicos, que corresponden al
engrosamiento de los septos interlobulillares.
En el fallo cardiaco severo la capacidad de almacenamiento
de lquido del intersticio se satura y comienzan a encharcarse
los alveolos. El aspecto radiolgico del edema alveolar mues
tra consolidaciones alveolares bilaterales y perihiliares con la
clsica morfologa en alas de mariposa. Tambin puede apa
recer un derrame pleural uni o bilateral (sobre todo derecho).
Recuerda que la insuficiencia cardiaca es la causa ms frecuen
te de derrame pleural en nuestro medio, y que el derrame
pleural es un dato de fallo cardiaco derecho.
Recuerda ...
Placa de trax en la insuficiencia cardiaca:
Cardiomegalia (ICT aumentado)
Redistribucin vascular
Edema intersticial (Lneas B de Kerley)
Edema alveolar
Derrame pleural

Figura 26. Lbulo de la cigos.

Costilla cervical
Malformacin del desarrollo en la que nace una costilla de la
ltima vrtebra cervical.
En la radiografa simple puede tener el aspecto de una peque
a asta.

Alteraciones por aumento de tamao


Cardiomegalia
Se dice que existe cardiomegalia cuando el ndice cardiotor
cico es >0,5.
Habitualmente se corresponde con el crecimiento de las
cavidades cardiacas (distintos signos permiten identificar cre
cimiento de cada cavidad pero el diagnstico final lo da la
ecocardiografa) aunque puede deberse a derrame pericrdico.
l. Insuficiencia cardiaca
Adems de la cardiomegalia, en un paciente con insuficiencia
cardiaca se aprecian alteraciones a nivel de los campos pul
monares: redistribucin vascular, signos de edema intersticial,
signos de edema alveolar y derrame pleural.

Figura 27a. Insuficiencia cardiaca.

En la radiografa de un paciente normal, en bipedestacin,


la gravedad hace que la mayor parte del flujo sanguneo se
concentre en las bases pulmonares, por lo que los vasos de
los lbulos inferiores son mayores y ms prominentes que los
vasos de los lbulos superiores. En la insuficiencia cardiaca los
vasos que van a los vrtices pulmonares se ven ms claramente
de lo normal sto se conoce como redistribucin vascular y
aparece tambin en la hipertensin pulmonar.
Por otra parte, el exceso de presin en el corazn izquierdo y
lecho capilar condiciona la trasudacin de lquido al espacio
intersticial provocando un edema intersticial. Los bordes de
los vasos dejan de verse con la nitidez habitual y sus lmites
aparecen borrosos (borrosidad perihiliar
) mientras que el
intersticio del pulmn se vuelve ms prominente. Puede haber
edema peribronquial, dando una imagen de pared engrosada
de los bronquios cortados de travs (el manguito peribronquial tambin puede deberse a inflamacin bronquial como
en el EPOC). Un signo bastante caracterstico son las lneas B
de Kerley: lneas finas de menos de 2 cm de longitud, paralelas

Figura 27b. Insuficiencia cardiaca.

Radiologa de trax

Pg.19

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11. Derrame pericrdico
El aumento global de la silueta cardiaca en ausencia de signos
de congestin, con los pulmones claros, se debe probablemente
a derrame pericrdico. Si es muy importante condiciona la tpica
imagen en cantimplora, muy sugestiva del diagnstico.
Aunque la radiografa simple de trax puede resultar til para
el diagnstico de derrame, la ecocardiografa, la TC y la RM lo
objetivan con mayor precisin. El taponamiento se define clni
camente y por el colapso del ventrculo derecho en la distole
en el ecocardiograma, no por la cuanta del derrame.

Figura 28c. Derrame pericrdico en TC.


Ensanchamiento mediastnico
Las enfermedades que afectan al mediastino son difciles de
detectar en la radiografa de trax. Ten en cuenta que muchas
de estas patologas afectan a los tejidos blandos que estn
rodeados a su vez de otras estructuras de densidad de partes
blandas. Su estudio de eleccin es la TC.
l. Masas mediastnicas
figura 28a. Derrame pericrdico en radiografa simple.

La radiografa de trax es la primera prueba que se realiza en


el estudio de una masa mediastnica.
En la proyeccin PA se
observa por lo general un ensanchamiento focal del mediastino
provocado por la presencia de una lesin con densidad de partes
blandas, de contorno ntido y delimitado por pleura. Al crecer,
forma un borde convexo con respecto al pulmn adyacente,
con ngulos obtusos en su borde superior e inferior (signo de
la embarazada propio de lesiones extrapulmonares).
Los signos
secundarios de enfermedad mediastnica incluyen invasin, des
plazamiento y compresin de estructuras adyacentes.
Una masa mediastnica slo se detecta en la proyeccin PA
si tiene un tamao suficiente como para alterar el contorno
normal del mediastino. Por lo tanto, la radiografa lateral de
trax es de vital importancia en el diagnstico de este tipo de
lesiones. Junto con el signo de la silueta resulta til para ubicar
la situacin de la masa en uno de los compartimentos en los
que se divide el mediastino.
Aunque la radiografa tiene una sensibilidad razonable para el
diagnstico de las enfermedades mediastnicas se debe realizar
una TC a todos los pacientes para confirmar la presencia de la
masa, establecer su localizacin exacta y caracterizarla.

Figura 28b. Derrame pericrdico en radiografa simple.

Figura 29a. Timoma.

Pg.20

Radiologa de trax

Radiologa

Figura 29b. Timoma.

11. Adenopatas
Los ganglios linfticos del mediastino pueden encontrarse
tanto en el compartimento anterior, como en el medio o el
posterior.

Figura 31 a. Diseccin artica.

La mayor parte de las masas que se originan en el mediastino


medio tienen su origen en el aumento de tamao de los gan
glios linfticos. En pacientes jvenes puede ser de origen infla
matorio (sarcoidosis), infecciosos (tuberculosis) o tumoral (lin
fama), mientras que, en pacientes mayores hay que pensar en
cncer broncognico o metstasis de tumores extratorcicos.
111. Aneurisma artico
Un aneurisma de pequeo tamao no es visible en la PA. Si
es de gran tamao (ms de 4 cm) puede apreciarse como una
masa mediastnica. En tal caso presenta densidad de tejido
blando, pero a menudo se encuentra una calcificacin fina y
curvilnea en su borde que es caracterstica.
La TC es la prueba de eleccin para evaluar el aneurisma.
Permite evaluar su tamao con precisin en todos los planos,
as como la presencia de trombos murales.

Figura 31 b. Diseccin artica.

Recuerda...
La ecografa transesofgica es la prueba ms sensible
para detectar la diseccin.

Alteraciones por alteracin de posicin


Elongacin artica
Debido fundamentalmente a la hipertensin crnica o a enfer
medad ateroesclertica, es frecuente que la aorta de pacientes
mayores presente elongacin. Puede verse una aorta ascen
dente prominente en el lado derecho de la silueta cardiaca, as
como una aorta descendente tortuosa. La elongacin artica
se define en la radiografa lateral cuando la aorta sobrepasa
posteriormente el borde anterior de la columna vertebral.
Figura 30. Imagen de aneurisma artico en la que se aprecia la calcificacin
de la pared.
Dextrocardia
IV. Diseccin artica
En radiografa simple no hay signos especficos. Suele aparecer
una silueta artica prominente o un ensanchamiento mediast
nico. Hallazgos ocasionales son el desplazamiento lateral de la
trquea y derrame pleural izquierdo.
En la TC se puede ver la doble luz que se forma por el despren
dimiento de la ntima (trazo lineal o flap intima! en el interior
de la arteria, especialmente evidente con el uso de contraste
intravenoso). Tambin puede evidenciar hemopericardio como
complicacin.

Se llama dextrocardia a la posicin del pex cardiaco apuntan


do a la derecha. Puede ser un hallazgo incidental, sin mayor
significado. Pero adems puede acompaarse de una rotacin
de todo el eje visceral (corazn, grandes vasos, hgado, intes
tino ... ) hacia la derecha, lo que se denomina situs inversus.
Se diferencia fcilmente en radiografa porque el arco artico
es derecho, la burbuja gstrica es derecha, el hgado est a la
izquierda ... Aunque puede no acompaarse de otra patologa,
tpicamente el situs inversus se asocia a malformaciones con
gnitas cardiacas y de grandes vasos, sndrome de Kartagener,
asplenia o poliesplenia.

Radiologa de trax

Pg.21

Manual AMIR

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Recuerda ...
Piensa en un sndrome de Kartagener si descubres dextrocardia
ms bronquiectasias generalizadas.

Elevacin del hemidiafragma


Una cpula diafragmtica ms elevada de lo normal debe
hacernos sospechar una parlisis diafragmtica.
Para confir
marlo se realiza la prueba de la inhalacin: cuando se observa
a un paciente con fluoroscopia mientras inhala, el diafragma
paralizado se mover paradjicamente hacia arriba debido a
la presin negativa intratorcica. El diafragma tambin puede
ser valorado en movimiento con la ecografa. con la ventaja de
ausencia de radiacin ionizante.
Rotura diafragmtica
Se sospecha cuando se identifican en la placa de trax estruc
turas abdominales como el estmago o el intestino.
Figura 32a. Elongacin artica.

Alteraciones por imgenes blancas


Derrame pleural
Se trata de una acumulacin patolgica de lquido en el espa
cio pleural, generalmente libre y acumulado por gravedad. En
bipedestacin se presenta como una opacidad homognea
de las bases sin broncograma areo y de contorno superior
cncavo (curva de Damoisseau). Si la cantidad de lquido es
mnima slo se observa borrosidad del ngulo costodiafragm
tico, mientras que en el derrame masivo se opacifica la mayor
parte o la totalidad del hemitrax. Por lo general, la radiografa
lateral de trax es ms sensible para diagnosticar el derrame
pleural ya que el lquido se acumula primero en el receso cos
tofrnico posterior al ser ms bajo.
El decbito lateral permite confirmar su existencia si es libre.
El derrame encapsulado, en cambio, se visualiza como una
lesin de bordes bien definidos, extrapulmonar (signo de la
embarazada) y se diagnostica mediante ecografa que confirma
el contenido lquido.

Recuerda ...
Figura 32b. Elongacin artica.

Figura 33. Dextrocardia.

Pg.22

Radiologa de trax

El tumor fantasma o el tumor evanescente es un derrame locali


zado en una de las cisuras que separan los lbulos pulmonares. El
lquido al acumularse abomba las dos caras de la pleura visceral
creando una imagen redondeada de aspecto fusiforme pudien
do simular una lesin intrapulmonar. Desaparece al resolver las
causas que provocaron la acumulacin de lquido (generalmente
insuficiencia cardaca).

Figura 34a. Derrame pleural izquierdo.

Radiologa

Figura 34b. Derrame pleural derecho.

Atelectasia / colapso pulmonar


La atelectasia es la disminucin de volumen de una zona del
pulmn generalmente
porque no ventila adecuadamente, es
decir, no se rellena de aire.
En la radiografa simple

Figura 35b. Atelectasia de lbulo medio con enfisema compensador. En la


proyeccin lateral se objetiva ms claramente el pulmn colapsado.

podemos apreciar:

Signos directos: aumento local de densidad con prdida de


volumen: aproximacin de la trama broncovascular y des
plazarniento de cisuras. Si bien una neumona lobar puede
opacificar igualmente el pulmn, no hay prdida de volumen.
Por tanto, este es el signo ms fiable para diferenciarlos.
Signos indirectos: ascenso del diafragma y disminucin de
los espacios intercostales. Tambin hiperinsuflacin compen
sadora o desplazamiento
de estructuras como el hilio o la
trquea. El mediastino puede estar desplazado (hacia el lado
de la lesin), y si este desplazamiento
es importante puede
producir alteraciones hemodinmicas graves.
El signo de la S de Golden se refiere a la silueta que hace la
cisura menor en continuidad con una masa hiliar en la atelec
tasia _del lbulo superior derecho por carcinoma.
La TC muestra claramente el segmento afecto, en forma de
una zona de parnquima hiperdensa, y adems es la prueba
ms til para investigar la causa subyacente.

Recuerda...
Ante una prdida de volumen no justificada o progresiva signifi
cativa lo primero que debes descartar es una neoplasia bronquial.
Ms del 95% de atelectasias que afectan al lbulo superior en
adultos se asocian a malignidad.

Absceso pulmonar
Se aprecian como lesiones cavitadas en el seno de una conso
lidacin, pudiendo ser nicas (sobre todo los abscesos prima
rios) o mltiples (orienta a diseminacin
hematgena, mbolos
spticos). Pueden tener un nivel hidroareo en su interior. Es
tpico de las lesiones intrapulmonares que el nivel hidroareo
sea similar en proyecciones PA y lateral, y sin embargo en la
pleura (empiema, hidroneumotrax ... ) es muy distinto el nivel
en cada proyeccin.
La radiografa puede ser normal en las primeras 72 h del cua
dro. Son ms frecuentes en segmentos apicales o posteriores,
por lo que siempre debes valorar la radiografa lateral. El tama
o es variable, pero tpicamente es similar en proyecciones PA
y lateral.
La TC es importante para caracterizar la lesin. La pared es
gruesa e irregular (diagnstico diferencial
con neoplasia) y
puede contener burbujas de aire. El absceso no comprime el
parnquima circundante y no atraviesa cisuras. Es importante
cerciorarse de que no comunica con el rbol bronquial (fstula
broncopulmonar).

6b)
Infiltrados
l. Neumona

Figura 35a. Atelectasia de lbulo medio con enfisema compensador. Prdida de


volumen del hemitrax derecho.

En la radiografa de trax se observa un infiltrado alveolar con


broncograma areo: el aire alveolar es sustituido por material
de secrecin, por lo que se observa una imagen de conden
sacin en la zona donde est la neumona. Por otro lado, los
bronquios, llenos de aire, hacen interfase con la condensacin
y se observan claramente dando lugar al signo del broncogra
ma areo antes mencionado.

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11. Hemorragia pulmonar

Aunque la placa de trax puede resultar til para el diagnstico


de hemorragia pulmonar, el contexto clnico es fundamental
ya que los hallazgos radiolgicos son indistinguibles del edema
alveolar o de la neumona.
Las radiografas seriadas obtenidas durante varios das tras el
episodio de hemorragia pulmonar aguda muestran un cambio
de patrn progresivo: Los primeros das se observan densida
des alveolares difusas con broncograma areo de predominio
bibasal o perihiliar. La resolucin es rpida, mostrando un
patrn reticular a los 2 o 3 das que va disminuyendo gradual
mente hasta que la radiografa se normaliza por completo en
torno a las 2 semanas.

Figura 36a. Absceso pulmonar en radiografa simple.

Figura 38. Hemorragia pulmonar bilateral.


111. Distrs respiratorio
En las fases iniciales la radiografa de trax revela la presencia
de infiltrados bilaterales difusos que pueden ser intersticiales o
alveolares, parcheados o confluentes. Pueden llegar a ocupar
todo el pulmn. Cuando desaparecen dan paso a un infiltrado
reticular que puede resolverse o evolucionar hacia la fibrosis
del intersticio.

Figura 36b. Absceso pulmonar en TC.

Recuerda...
Para localizar la neumona recuerda el signo de la silueta:
Neumona del lbulo.medio borra la silueta cardiaca derecha
Neumona de la lngula borra el borde cardiaco izquierdo.
Neumona del lbulo inferior borra el diafragma.

Figura 39. Distrs respiratorio.


Figura 37. Neumona en la lngula.

Pg.24

Radiologa de trax

Radiologa
Tuberculosis
l. Primaria
Hay consolidacin segmentara o lobar (sobre todo en lbulos
inferiores), similar a cualquier otra neumona, pero tpicamente
acompaada de adenopatas hiliares. Puedes encontrar tam
bin derrame pleural unilateral en la fase activa de la infeccin,
sobre todo en adultos jvenes.
Normalmente la neumona primaria resuelve totalmente. Pero
en 1 /3 de los pacientes queda una lesin calcificada residual
(complejo de Ghon), as como alguna adenopata hiliar ipsila
teral calcificada. Ante este hallazgo tambin debes valorar la
actividad bacteriana mediante cultivos.

Figura 41. TBC postprimaria: cavidades y tractos fibrosos.


111. Miliar
Se presenta como pequeos ndulos
pulmn.

diseminados

por todo el

Ndulo pulmonar solitario


Figura 40a. Complejo de Ghon: adenopatas hiliares izquierdas.

Se denomina as al hallazgo de una condensacin en el seno


del pulmn delimitada, circunscrita, de 0,8 a 3 cm.
Un microndulo se define por medir 7 o menos milmetros, y
tiene un manejo radiolgico distinto (generalmente seguimien
to con TC hasta asegurar su estabilidad).
La masa pulmonar se define por medir ms de 3 cm, y es muy
sugerente de malignidad.

Figura 40b. Complejo de Ghon: lesin calcificada.

11. Postprimaria
Es tpica la distorsin de la arquitectura del pulmn por cica
trizacin y fibrosis, afectando sobre todo a lbulos superiores.
Los hallazgos ms frecuentes son opacidades irregulares, cavi
taciones, tractos fibrosos, engrosamiento pleural sobre todo
en los pices (casquete apical) y retraccin de los hilios. El
derrame y las adenopatas son menos frecuentes.

Figura 42a. Ndulo pulmonar solitario.

La reactivacin de una TBC puede ser difcil de diagnosticar.


Lo mejor es comparar con radiografas antiguas, por si se evi
dencia aumento de la cavitacin o cambios en la densidad del
parnquima.

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malignidad real y por tanto nos orienta, pero no es suficiente
base.
Tamao: cuanto ms pequeo sea, ms probable que sea
benigno.
Adenopatas hiliares o mediastnicas: la presencia de adeno
patas NO calcificadas son signo de malignidad.

Figura 42b. Ndulo pulmonar solitario.


El diagnstico diferencial del ndulo pulmonar solitario es
amplio, siendo las causas ms frecuentes: carcinoma (sobre
todo adenocarcinoma) y granuloma (por infeccin granuloma
tosa previa, como la TBC).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NPS


Carcinoma bron
quial
Carcinoidebron
quial
Granuloma
Hamartoma
Metstasis

Neumona crnica
Absceso
Quiste hidatdico
Aspergiloma

Hematoma pul
monar
Infarto pulmonar
Broncocele
Quiste bronco
gnico
Secuestro
Malformacin AV
Atelectasia redonda

Figura 43. Ndulo pulmonar solitario.

Ndulos pulmonares mltiples


La mayora de las veces traduce metstasis mltiples de un
carcinoma de origen no pulmonar. Las metstasis pulmonares
pueden ser de cualquier tamao y nmero.
Igual que en el ndulo nico, las lesiones calcificadas son
buena seal. A menudo traducen infecciones crnicas por
micobacterias (tuberculosis), hongos (tpicamente histoplasmo
sis) o virus (secuela de una neumona por varicela o herpes),
aunque las metstasis de algunos tumores como el sarcoma
pueden tambin calcificarse.

Tabla 5. Diagnstico diferencial del ndulo pulmonar solitario.

A la hora de determinar la malignidad de un ndulo debe


evaluarse fundamentalmente la edad del paciente y su historia
clnica, as como factores radiolgicos, que en orden de impor
tancia son:
Velocidad de crecimiento: la primera y ms importante de
las pruebas para evaluar un NPS es comparar con radiografas
antiguas. El intervalo de duplicacin de un carcinoma es de
meses. Son buena seal tanto la falta de crecimiento como el
crecimiento muy veloz (sugiere proceso infeccioso o inflama
torio). Indica benignidad un tiempo de duplicacin de menos
de 1 mes o ms de 18 meses. Igualmente una lesin que no
ha crecido nada en 2 aos es benigna con alta probabilidad.
Densidad: la calcificacin tanto difusa, completa, central o
laminar es considerada signo de benignidad, puesto que es
un signo de cicatrizacin. Este hecho se valora mejor en la TC,
ya que puede evaluar con precisin los valores de atenuacin
de las distintas partes del ndulo: ms de 200 UH se conside
ra densidad calcio.
Forma y bordes: tpicamente
los mrgenes espiculados
o irregulares y las lesiones satlites se achacan a lesiones
malignas, y los mrgenes claros y definidos, a benignas. Sin
embargo, esta caracterstica no siempre se correlaciona con la

Pg.26

Radiologa de trax

Figura 44. Metstasis pulmonares mltiples.

No te olvides de otras enfermedades que pueden dar ndulos


mltiples:
Granulomatosis,
Histiocitosis X.

como la enfermedad de Wegener.

Neumoconiosis y silicosis.
Embolias spticas: tpicamente cavitados (contenido
en el interior del ndulo).
Malformaciones arteriovenosas.

areo

y en el desplazamiento
mediastnico:
hacia la lesin en la
neumonectoma y la atelectasia completa; contralateral en el
derrame.

Alteraciones por imgenes negras

Masa pulmonar: carcinoma


Se llama masa a una opacidad localizada de ms de 3 cm, sin
broncograma areo. En la mayora de los casos se trata de un
carcinoma broncognico. Sin embargo, en raras ocasiones es
la forma de presentacin de un absceso o quiste hidatdico.
El mejor mtodo para evaluar una masa es la TC. El carcino
ma puede ser una masa regular, multiloculada o espiculada
y puede presentar lesiones satlite. Tambin puede cavitarse
por necrosis central: la pared suele ser gruesa e irregular, pero
un cncer tambin puede tener una pared lisa y fina. Por cre
cimiento local puede erosionar las costillas o invadir otras vs
ceras. Es fundamental evaluar las adenopatas acompaantes.

Prdida de partes blandas


Ante la hiperclaridad de todo un campo pulmonar debes des
cartar entre otras cosas la ausencia de las partes blandas inter
puestas, como sucede tras la mastectoma o en el sndrome de
Poland (agenesia del pectoral mayor).

Neumomediastino y enfisema subcutneo


El aire en el mediastino se ve como imgenes lineales de
menor densidad que bordean la silueta cardiaca, aorta y vasos
supraarticos. Suele ser ms evidente en el borde izquierdo del
corazn. En la radiografa lateral puede verse aire retroesternal
que rodea al timo. El aire puede disecar el tejido perivascular y
llegar a cuello, regin supraclavicular o axilas provocando enfi
sema subcutneo, cuyo signo caracterstico en la palpacin es
la crepitacin. Se vern lneas radiolcidas (negras) en los teji
dos blandos del cuello y pared torcica. Estos mismos hallazgos
son igualmente visibles, y con ms facilidad, en la TC.

Figura 45. Masa pulmonar central con prdida de volumen. El signo de la S de


Golden hace referencia a la lnea que forma la cisura desplazada al continuarse
con la silueta de la masa.
Un carcinoma puede presentarse tan solo como un engrosa
miento hiliar, ya sea porque lo constituye el propio tumor, si
es central, o se debe a la extensin linftica (y el primario no
es visible). Recuerda tambin que una masa pulmonar puede
producir complicaciones capaces de velar su imagen en una
radiografa simple. As pues, otras formas tpicas en que se
presenta un cncer d pulmn son:

Figura 46a. Neumomediastino.

Atelectasia segmentara, tobar o completa.


Neumona que recurre en el mismo lbulo y resistente a un
antibitico adecuado.
Derrame pleural.

Pulmn blanco
Ante una imagen de un pulmn
mos pensar en tres entidades:

completamente

blanco debe

Neumonectoma: despus de la ciruga es frecuente que el


espacio se llene de lquido progresivamente, hasta ocupar
todo el hemitrax. Un aumento del aire intrapleural puede
indicar infeccin o fstula broncopleural.
Atelectasia completa.
Derrame pleural masivo.

Figura 46b. Neumomediastino.

Para diferenciarlos, adems de la historia clnica, tambin nos


fijaremos en la prdida o ganancia de volumen del hemitrax

Radiologa de trax

Pg. 27

Manual AMIR
Es relativamente frecuente encontrar signos de neumomedias
tino como hallazgo incidental, en un paciente asintomtico. En
s misma. su presencia no es muy significativa (puede ser res
ponsable de dolor torcico subesternal), pero es una seal de
alarma por la gravedad de la posible patologa de base: perfo
racin de va area de gran calibre, faringe o esfago. Causas
tpicas de neumomediastino espontneo poco expresivo son el
asma grave, la emesis o la tos prolongada, o la hiperventilacin
sostenida (como en la cetoacidosis diabtica).

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Neumoperitoneo
El neumoperitoneo es fcilmente detectable en la radiografa
de trax, incluso volmenes de aire muy pequeos. En bipe
destacin aparece como una burbuja de aire libre bajo un
hemidiafragma. Se apreciar una media luna de aire entre el
diafragma y el hgado, en el lado derecho, o la burbuja gstrica
en el izquierdo (y por tanto permite ver la pared gstrica en su
borde superior).

Neumotrax
El neumotrax es evidente si se ve la silueta del pulmn colap
sado: al estar desinflado se marca la lnea de la pleura visceral,
separada de la parietal por un espacio areo radiolcido sin
broncograma ni vasos.
Cuidado! no tomes la lnea del borde de la escpula, como la
pleura visceral en un neumotrax.

Figura 48. Neumoperitoneo.

La radiografa de abdomen en decbito es til en estos casos,


pudiendo presentar hallazgos caractersticos: aire extraintes
tinal, ambos lados de la pared intestinal visibles (signo de la
doble pared o de Rigler), ligamento falciforme visible ...
La TC es la tcnica de eleccin para confirmar la sospecha. Es
capaz de demostrar mnimas burbujas de aire y dar informa
cin sobre la causa subyacente.

Recuerda...
El neumoperitoneo indica siempre una urgencia quirrgica (perfo
racin de vscera abdominal), excepto cuando se observa en los 3
das siguientes a una laparotoma, donde puede ser esperable.
Recuerda que la mejor proyeccin para detectar neumoperitoneo
es la PA de trax.

Figura 47. Neumotrax izquierdo.

En los casos menos evidentes pueden verse signos indirectos


como la elevacin de un hemidiafragma. Recuerda que la
radiografa en espiracin permite ver mejor pequeos neumo
trax y que las radiografas en decbito lateral tienen cierta
utilidad. Si las dudas persisten, la TC es una tcnica adecuada.
La ecografa torcica permite valorar unos signos caracte
rsticos (ausencia de friccin pleural, patrn en cdigo de
barras, puntopulmn) de alta utilidad en urgencias.

Recuerda...
OJO! El neumotrax a tensin es un diagnstico clnico. y no
radiolgico. Signos clnicos de neumotrax con inestabilidad
hemodinmica son suficientes para intervenir; no se debe esperar
a la radiografa. El hallazgo radiolgico que ms apoya este diag
nstico es el desplazamiento mediastnico (hacia el lado contrario
del neumotrax), junto con aplanamiento diafragmtico y otros
signos de hiperinsuflacin en el lado afecto.

Pg.28

Radiologa de trax

Signo de Westermark
Hallazgo excepcional, propio del TEP. Consiste en la hipercla
ridad focal provocada por la ausencia local de vascularizacin
secundaria a un TEP. No presenta densidad de aire, sino menor
densidad que el parnquima adyacente, sus bordes son mal
definidos y no tiene pared.
Bullas
El enfisema puede mostrar signos de hiperinsuflacion,
con
aumento del espacio claro retroesternal y retrocardiaco en la
placa lateral. Otra cosa son las bullas: cavidades de contenido
areo, con pared fina, de borde bien delimitado, ms frecuen
tes en campos inferiores.
Cavernas
Tpicas de la tuberculosis avanzada. Son cavidades de conte
nido areo y pared gruesa, generalmente rodeadas de tractos
fibrocicatriciales y otros datos de tuberculosis, tpicamente en
campos superiores.

Radiologa
Patologa de la pared costal

Tumores de la pared costal

Fracturas costales

Incluyen lesiones primarias, metstasis,


erosiones seas del mieloma.

Se estudian mejor en las proyecciones de parrilla costal donde


se observa una discontinuidad
de la cortical sea. Recuerda
que las fracturas de la primera costilla se producen tras trau
matismos importantes y se asocian a otras lesiones cervicoto
rcicas. Las fracturas de los tres ltimos arcos costales pueden
lesionar el hgado y el bazo. Hablamos de volet costal cuando
se producen una serie de fracturas costales que asientan en
dos puntos diferentes de cada costilla y abarcan por lo menos
tres costillas.

procesos infecciosos

Recuerda...
Lesiones osteoblsticas:
Metstasis seas de tumores de prstata
Enfermedad de Paget

Lesiones osteolticas (lticas):


Metstasis seas de tumores tiroideos, leucemias y linfomas

Lesiones mixtas:
Tumores de mama

Fracturasvertebrales y del esternn


Hay que pedir siempre una proyeccin lateral. En caso de frac
tura del esternn se debe pedir un ECG y enzimas cardiacas.

RADIOLOGA DE ABDOMEN
2.1. Radiografa simple de abdomen
Introduccin a la radiologa simple de abdomen
La radiografa simple de abdomen es una de las herramientas
ms antiguas y sencillas que tenemos para aclarar el diagns
tico de un paciente con dolor abdominal. Con el desarrollo de
nuevas tcnicas de imagen como la TC, la ecografa o la RM, la
radiologa simple ha perdido parte de la importancia que ante
riormente tena. Sin embargo, an sigue teniendo su validez en
ciertas patologas, como obstruccin intestinal, perforacin de
vscera hueca, y la deteccin de calcificaciones en el caso de
urolitiasis. Adems, la radiografa simple de abdomen tiene la
ventaja de ser barata, sencilla y poco radiante. Por todas estas
razones. la radiografa simple casi siempre debe ser la primera
prueba radiolgica a realizar en los pacientes en los que se
sospeche patologa abdominal.

Densidades
En la radiografa simple de abdomen pueden identificarse
cuatro densidades: calcio (huesos y calcificaciones), agua o
partes blandas (rganos y msculos abdominales), grasa y aire
(generalmente localizado en el interior del tubo digestivo).
Ocasionalmente
puede verse una quinta densidad,
metal,
cuando existen cuerpos extraos.

Proyecciones radiolgicas
La proyeccin ms utilizada es la radiografa simple de
abdomen, que consiste en una radiografa abdominal ante
roposterior en decbito supino. Esta proyeccin es la que
ms informacin aporta: sin embargo, tiene dos importantes
limitaciones ya que no muestra niveles hidroareos ni permite
reconocer el neumoperitoneo cuando es escaso.
Las proyecciones adicionales ms usadas son:

- Anteroposterioren bipedestacin: permite ver niveles


hidroareos, as como neumoperitoneo,
que se desplaza
hacia arriba, bajo las cpulas diafragmticas.
- Decbito lateral izquierdo: aporta las mismas ventajas
que la placa en bipedestacin (niveles hidroareos y neumo
peritoneo), por lo que se indica en pacientes que no pueden
soportar la bipedestacin.

- PA de trax en bipedestacin (mostrando las cpulas


diafragmticas)
: es imprescindible hacer siempre una placa
de trax en pacientes con sintomatologa abdominal, pues el
origen del cuadro puede ser torcico. Adems, es la mejor
proyeccin para detectar neumoperitoneo leve.

Figura 2. Densidades radiolgicas: 1. Densidad calcio del fmur. 2. Densidad


agua o partes blandas del psoas. 3. Densidad aire del gas clico. La densidad
grasa se observa en las lneas que delimitan los contornos anatmicos.

Radiologa de abdomen

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4
I

\
1

\
\

Figura 1. Radiologa simple de abdomen. Proyecciones radiolgicas.

Lectura sistemtica
Uno de los puntos clave a la hora de interpretar una radio
grafa de abdomen es.la lectura sistemtica, es decir, siempre
en el mismo orden. La lectura sistemtica permite obtener la
mxima informacin de la imagen y evita pasar por alto ningn
detalle. Una adecuada lectura debe incluir cinco apartados:
1.
2.
3.
4.
5.

Huesos.
Contornos de los tejidos blandos.
Calcificaciones y cuerpos extraos.
Lquido libre.
Gas abdominal.

A continuacin explicaremos qu se debe valorar en cada uno


de los apartados.
Huesos
Observaremos el esqueleto axial de arriba abajo: primero las
costillas, luego las ltimas vrtebras dorsales y las lumbosacras,
posteriormente la pelvis y por ltimo las cabezas femorales.
Debemos fijarnos en cambios en el tamao de los cuerpos
vertebrales (aplastamientos) o densidad (osteoporosis), despla

Pg.30

Radiologa de abdomen

zamientos (escoliosis),
lneas de fractura o luxaciones, altera
ciones articulares (sacroiletis) o lesiones seas lticas o blsticas
(tumores seos, metstasis, mieloma).

Contornos de los tejidos blandos


Dos estructuras de igual densidad radiolgica no pueden deli
mitarse cuando estn en contacto. Para que una estructura
pueda ser visualizada en una radiografa simple, debe tener
alrededor otra estructura con densidad diferente, ya que lo
que nosotros observamos es la diferencia
de densidades.
Como los rganos y msculos abdominales
tienen densidad
agua, seran en principio indistinguibles entre s; sin embargo,
la mayora de ellos tiene una capa grasa que los rodea. La
diferencia
de densidad aguagrasaagua
es la que permite
identificar los contornos anatmicos de las estructuras abdo
minales. Reconocer las distintas lneas grasas y los contornos
de los rganos abdominales permite detectar signos de alarma
o visceromegalias.
En general, el borramiento o desplazamien
to de estas lneas debe sugerirnos la presencia de procesos

Radiologa
la existencia de masas (procesos ginecolgicos, hematomas,
adenopatas ... ). Una vejiga llena con un defecto de llenado
en su interior puede sugerir un clculo o un tumor vesical,
aunque estos procesos son generalmente difciles de identifi
car en estudios sin contraste.

Figura 3. Huesos. Observaremos el esqueleto en orden descendente.


inflamatorios o masas. Podemos sistematizar la bsqueda de
los contornos anatmicos si leemos la placa de arriba abajo,
comparando ambos lados.
Hgado: la grasa retroperitoneal, en contacto con el borde
posterior del hgado, permite su visualizacin. Se habla de
hepatomegalia radiolgica cuando el borde posterior hep
tico sobrepasa la cresta ilaca. La vescula biliar normal no es
visible, salvo que existan calcificaciones.
Bazo: la grasa periesplnica dibuja su contorno inferior,
aunque no siempre es visible en un adulto sano. Se considera
esplenomegalia radiolgica cuando ste supera el reborde
costal izquierdo. Un signo indirecto de esplenomegalia es el
desplazamiento del ngulo esplnico del colon hacia abajo y
hacia la lnea media.
Lneas grasas de los psoas: delimitan el borde lateral del
msculo. La prdida de su simetra (por desplazamiento o
borramiento) es un signo de alarma y debe hacernos sospe
char patologa retr6peritoneal.
Riones: lateral a las lneas del psoas, quedan dibujados
por la grasa perirrenal. Su tamao normal es de 34 cuerpos
vertebrales, y el rin izquierdo suele estar ms elevado que
el derecho. Una silueta renal muy aumentada de tamao
puede significar la existencia de quistes, tumores u otros pro
cesos, mientras que unos riones disminuidos sugeriran una
insuficiencia renal crnica. Las glndulas suprarrenales no son
visibles en una radiografa normal, pero pueden aparecer cal
cificadas o desplazar a su rin correspondiente hacia abajo
y afuera cuando crecen de tamao.
Lneas del flanco: laterales al colon ascendente y descen
dente pueden observarse una serie de bandas radiotranspa
rentes, con espacios ms densos entre ellas. Su borramiento
puede indicar peritonitis o ascitis.
Vejiga: cuando est llena, el borde superior de la vejiga
queda dibujado por la grasa extraperitoneal que la rodea, lo
que permite valorar su tamao (globo vesical) y su forma. Su
borramiento o desplazamiento
por compresin nos sugiere

Figura 4. Contornos anatmicos: 1. Borde heptico. 2. Lnea del psoas. 3.


Silueta renal. 4. Lneas del flanco. 5. Vejiga (no se ve por estar vaca).
Calcificaciones y cuerpos extraos
Despus de reconocer los distintos contornos anatmicos, bus
caremos calcificaciones,
clculos y otros cuerpos radiodensos
que nos puedan aportar informacin sobre el paciente. Una
vez ms sistematizamos la bsqueda de arriba abajo para evitar
que se nos escape ningn detalle.
Calcificaciones de los cartlagos costales: es habitual encon
trarlas en los ancianos y carecen de significado patolgico.
Calcificaciones hepticas: pueden encontrarse en los granu
lomas, que son mltiples y pequeos, y en los quistes hidat
dicos, que suelen ser mayores y con calcificacin
perifrica.
Vescula biliar: normalmente no es visible, pero puede reco
nocerse cuando aparecen calcificaciones,
sean de la propia
pared o de los clculos en su interior. Los clculos biliares no
suelen visualizarse en la radiografa simple de abdomen; sue
len localizarse en la vescula, aunque tambin pueden verse
en coldoco (coledocolitiasis) o en las asas intestinales (leo
biliar).
Calcificaciones pancreticas: el pncreas no es un rgano
visible en la radiografa simple, pero es posible identificarlo
cuando existen calcificaciones en su interior (recuerda que
junto a una clnica sugestiva, la presencia de calcificaciones
pancreticas es diagnstica de pancreatitis crnica).

Radiologa de abdomen

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Figura 7. Calcificaciones pancreticas. Aparecen como pequeas y mltiples


imgenes clcicas, irregulares, localizadas a nivel de L 1-l2.
Figura 5. Clculos biliares. Suelen observarse como un anillo externo calcificado
que rodea una zona ms radiotransparente.

Aparato urinario: en los riones podemos observar clculos


o calcificaciones
parenquimatosas (nefrocalcinosis),
aunque
tambin pueden aparecer masas o quistes calcificados.
El
90% de los clculos renales son radioopacos (los puros de
cido rico o xantina son transparentes), pueden localizarse a
cualquier nivel y adoptar cualquier forma, aunque suelen ser
redondeados. Tambin pueden observarse clculos a lo largo
del recorrido de los urteres o en la vejiga (litiasis ureterales y
vesicales).

Figura 6. Vescula de porcelana. La calcificacin de la pared se conoce como


vescula de porcelana. y se identifica fcilmente por la imagen en densidad
calcio que dibuja el contorno de la vescula.

Figura 8. Litiasis renal. Se observa el contorno del rin izquierdo (flecha 1 ), en


cuyo hilio se localiza un clculo redondeado (flecha 2). Tambin se observa el
contorno heptico, las lneas de psoas y los flancos.

Pg.32

Radiologa de abdomen

Radiologa

Figura 9. Litiasis urinarias: litiasis renal derecha {flecha 1 ). litiasis vesicales


{flecha 2). Se observan cartlagos costales calcificados {flecha 3).

Figura 11 a. Nefrocalcinosis. Mltiples calcificaciones de pequeo tamao


diseminadas por todo el parnquima renal, suele asociarse a estados de hiper
calcemia o hipercalciuria, y puede aparecer asociada o no a clculos.

Figura 11 b. Nefrocalcinosis muy intensa.

Calcificaciones vasculares: pueden ser arteriales (aorta. ila


cas) o venosas (flebolitos), y son relativamente frecuentes en
pacientes aosos. en los que no siempre tienen significado
patolgico.

Figura 1 O. Litiasis coraliforme. Cuando son grandes y ocupan toda la cavidad


pielocalicial se denominan clculos coraliformes {o en asta de ciervo) y suelen
ser de etiologa infecciosa {proteus y otros grmenes desdobladores de urea).

Otras calcificaciones:
pueden verse ganglios o ligamentos
calcificados, masas ginecolgicas (miomas uterinos). parsitos
(cisticercosis), etc.
Cuerpos extraos: pueden llegar por va oral, rectal o vagi
nal, y tienen mltiples formas y tamaos. Por lo general son
visibles en la placa simple. especialmente los metlicos.

Radiologa de abdomen

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Figura 14. Apendicolito. Es un clculo que ocupa la luz del apndice, normal
mente en fosa ilaca derecha, y puede sugerir apendicitis en el diagnstico de
un dolor abdominal agudo.

Figura 12. Aneurisma de aorta abdominal. Se observa una dilatacin de la


aorta con bordes calcificados. En su interior, un tubo protsico con densidad
metlica.

Figura 13. Flebolito. Son paredes venosas calcificadas, y suelen localizarse en


las zonas laterales de la pelvis. Aunque no son clinicamente relevantes, pueden
confundirse. por su localizacin con clculos ureterales. Suelen tener un centro
radiotransparente que los diferencia.
Figura 15. Cuerpo extrao. Se observa una imagen con densidad metal y forma
de ... pila! Probablemente en el interior de un asa intestinal.

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Radiologa de abdomen

Figura 16. Gasa quirrgica. Es importante reconocer su presencia, abandonada


en la intervencin, ya que forman abscesos con gran morbimortalidad. Se
identifica por el hilo radioopaco que la caracteriza (flecha). La fila vertical de
imgenes metlicas son grapas quirrgicas.

Lquido libre
Despus de buscar calcificaciones y cuerpos extraos, buscare
mos signos de lquido libre intraperitoneal. De forma genrica,
un abdomen lleno de lquido es ms radiodenso (ms gris)
de lo normal, mientras que un abdomen con mucho aire es
ms radiotransparente
(ms oscuro), aunque es algo difcil
de identificar sin experiencia. Sin embargo hay una serie de
signos muy indicativos de lquido libre, que dependen de la
cantidad de ste y de su distribucin.
Inicialmente el lquido se
acumula en las zonas ms declives, la pelvis, desplazando las
asas intestinales. Esto hace que la pelvis se vea con densidad
homognea, a diferencia de la imagen normal, muy heterog
nea por la presencia de gas y heces. La ausencia de asas (gas)
en la pelvis sugiere lquido libre.

Figura 17. Ascitis. Cuando hay gran cantidad de lquido, se ve una opacilicacin
difusa del abdomen, se borran los contornos anatmicos, y las lneas de los
flancos aparecen abombadas. Las asas intestinales aparecen desplazadas hacia
el centro por el acmulo de agua en los flancos. Debemos sospechar lquido
libre en el abdomen cuando las asas (el gas) aparezcan desplazadas hacia el
medio. Observa tambin la ausencia de gas en la pelvis.

Gas abdominal
Lo ltimo que observaremos en la placa simple es la distri
bucin de gas (luminograma). Segn su situacin, puede ser
intraluminal (dentro del tubo digestivo), intraparietal (en la
pared intestinal), extraluminal (libre en la cavidad peritoneal),
retroperitoneal, o localizada dentro de los rganos abdomi
nales.
Gas intraparietal: la neumatosis intestinalis es la presencia
de gas en la pared del intestino. En nios es patognomnica
de la enterocolitis necrotizante, mientras que en adultos se
relaciona con la isquemia mesentrica. Ante la duda, puede
confirmarse con una TC con contraste intravenoso.
Figura 18. Masa abdominal. Al contrario que en la ascitis, una masa abdominal
desplaza el gas de las asas hacia los lados. En este caso un teratoma ocupando
la mayor parte del abdomen desplaza las asas a la derecha. La imagen clcica
en la pelvis (flecha 1) result ser un diente del teratoma. Incidentalmente se
observa tambin una imagen clcica en hipocondrio derecho compatible con
litiasis biliar (flechas 2).

Radiologa de abdomen

Pg.35

Aparece como colecciones localizadas y seg


mentaras (ya sean lineales o en burbujas), siguiendo el recorrido de la pared.
Figura 19. Neumatosis intestinalis.

Gas extraluminal: se conoce como neumoperitoneo y es


casi siempre patolgico, aunque es frecuente y normal verlo
tras una ciruga de abdomen. La causa ms frecuente de
neumoperitoneo espontneo es la perforacin de una vscera
hueca, siendo la causa ms frecuente la perforacin de una
lcera duodenal. Si existe sospecha de neumoperitoneo, son
de eleccin las proyecciones en bipedestacin (PA de trax) o
en decbito lateral izquierdo si el paciente no puede soportar
la bipedestacin.

Figura 20. Neumoperitoneo en PA de trax. El aire libre asciende y se sita


entre el diafragma y el hgado. El diafragma queda perfectamente dibujado por
la presencia de gas a ambos lados (airelquidoaire).

Pg.36

Radiologa de abdomen

Figura 21. Neumoperitoneo en decbito lateral izquierdo. El aire libre se obser


va entre el hgado y la pared costal (flecha 1 ). En esta imagen tambin se ve el
signo de Rigler (flecha 2).
Cuando el neumoperitoneo es muy importante
es posible
visualizar algunos signos radiolgicos clsicos, incluso en
decbito supino. El signo de Rigler, o de la doble pared, se
produce por la presencia de aire a ambos lados de la pared
intestinal (intra y extraluminal),
lo que permite visualizarla
cuando normalmente esto no es posible.

Figura 22. Signo de Rigler. En este importante neumoperitoneo se dibujan


perfectamente ambas caras de la pared intestinal debido a la presencia de aire
a ambos lados.

Radiologa
En el signo del ligamento falciforme el aire libre se localiza
sobre la convexidad heptica, delimitando por ambos lados
este ligamento.

Figura 23. Signo del ligamento falciforme. La presencia de abundante aire libre
a ambos lados de este ligamento delimita una imagen clsica de neumoperi
toneo importante.

Figura 24. leo biliar. Se observa aerobilia (gas dibujando el rbol biliar) (1 );
dilatacin de intestino delgado en pila de monedas (2) con ausencia de gas
distal (3). En este caso el clculo no es radioopaco, pero se presume su locali
zacin dado el stop brusco en el patrn de gas intestinal (4).

Gas localizado en rganos: la neumobilia es la presencia de


aire en la va biliar. Generalmente es secundaria a perforacin
de la vescula o coldoco hacia el tubo digestivo por un clcu
lo (fstula bilioentrica). habiendo descartado primero ciruga
o procedimientos recientes (CPRE ... ). Produce una imagen
con densidad aire ramificada sobre el hgado. Cuando el aire
se localiza en vsceras macizas (hgado, bazo, riones) suele
deberse a abscesos e infecciones enfisematosas.
Gas portal: suele verse ms frecuentemente en la TC, como
aire extraluminal, localizado en la porta y sus ramas, apre
cindose en la periferia del hgado (a diferencia de la aerobilia
que es central). La causa ms frecuente es la isquemia intes
tinal en el adulto. y la enterocolitis necrotizante en el recin
nacido.
Gas intraluminal:
la presencia de gas en el tubo digestivo es
muy variable, y dibuja el tracto intestinal desde el estmago
al recto. Es importante distinguir los distintos patrones de gas
intestinal:
Dilatacin gstrica: la presencia de aire es normal en el
estmago, formando una burbuja gstrica. La presencia de
gran cantidad de aire con dilatacin de las paredes debe
hacernos sospechar en una obstruccin pilrica o una gas
troparesia (diabticos).
Dilatacin gastroduodenal: se reconoce por el signo de la
doble burbuja, y refleja una estenosis duodenal. En el nio
es tpica de la estenosis duodenal congnita, mientras que
en el adulto suele deberse a cicatriz por lcera duodenal.

Figura 25. Signo de la doble burbuja. Se observa una gran burbuja gstrica
(1) acompaada de una burbuja duodenal (2), con ausencia de gas distal a la
obstruccin.

Radiologa de abdomen

Pg.37

Manual AMIR

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Dilatacin de intestino delgado: en el adulto normal, el


gas en intestino delgado no debera verse claramente. La
dilatacin del intestino delgado se reconoce por la forma y
disposicin de las asas. Habitualmente aparecen alineadas
en hileras horizontales paralelas, descritas como pilas de
monedas por la morfologa de las vlvulas conniventes, que
atraviesan la luz de lado a lado.

Figura 28. Patrn en miga de pan. La mezcla de gas con las heces forma un
patrn moteado tpico del intestino grueso, indicando la presencia de restos
fecales.

Obstruccin intestinal
Ante un cuadro de dolor, distensin abdominal, y una radio
grafa simple que muestra diltatacin de asas y/o niveles
hidroareos, nos plantearemos el diagnstico de leo intestinal,
debiendo diferenciar entre leo mecnico y paraltico.
Figura 26. Aire en intestino delgado. Patrn en pila de monedas. Se observa la
dilatacin de asas en filas paralelas, con las vlvulas conniventes atravesando
la luz de lado a lado.
Dilatacin de intestino grueso: a diferencia del intestino
delgado, es habitual la presencia de gas en colon, sigma y
recto. Tambin se visualizan las heces, que suelen presentar
un patrn en miga de pan. La dilatacin de colon se distin
gue del intestino delgado por su distribucin (sigue el reco
rrido ascendente, transverso y descendente, sin formar filas
paralelas) y su forma, delimitada por las haustras, mucho
ms anchas que las vlvulas conniventes y que a veces no
llegan a cruzar transversalmente la luz.

leo mecnico (obstruccin intestinal)


En el leo mecnico existe un obstculo fsico que impide el
avance del contenido intestinal, lo que produce una distensin
de las asas proximales a la obstruccin. Adems, la propia
peristalsis produce un vaciamiento distal a la obstruccin.

J:::::::::::1:c::::::::::::::1
Obstruccin

I::::'.?.l r::::::::::::::;
Dilatacin proximal

1::::::~~::llf:::::::::::!
Vaciamiento distal
Figura 27. Aire en intestino grueso. Se observa una distribucin de gas ms
grosera y ancha, con pliegues gruesos, distinta a la pila de monedas.

Pg.38

Radiologa de abdomen

Figura 29. Obstruccin intestinal. Dilatacin proximal con ausencia de gas y


heces distal por vaciamiento.

Radiologa

....._____
Los criterios radiolgicos de leo mecnico son:
Dilatacin de asas intestinales proximales a la obstruccin.
Disminucin o ausencia de gas distal a la obstruccin.
Presencia de niveles hidroareos en las asas distendidas.
Recuerda que en la proyeccin anteroposterior en decbito
supino no se visualizan los niveles, siendo necesarias otras
proyecciones.

Figura 31. Obstruccin baja de intestino delgado en decbito. Se observan gran


cantidad de asas paralelas en pilas de monedas (flechas), mientras que hay
ausencia de gas en intestino grueso y ampolla rectal (1 ). En esta proyeccin no
es posible ver niveles hidroareos.
Figura 30. Obstruccin de intestino delgado en bipedestacin. Se observan
numerosos niveles hidroareos (flechas) con dilatacin de asas, as como
ausencia de gas distal (1).
Es posible localizar el nivel de la obstruccin
fologa de las asas dilatadas.

en base a la mor

l. Obstruccin de intestino delgado


En la obstruccin de intestino delgado aparece una distensin
de intestino delgado (patrn en pilas de monedas) con ausen
cia de gas en colon y recto. La obstruccin ser ms distal
cuantas ms asas haya dilatadas y ms bajas se encuentren
stas. La causa ms frecuente son las adherencias o bridas
postquirrgicas.
{

., l

Una forma caracterstica, es el leo bitar, donde la obstruccin


suele producirse en la vlvula ileocecal (75% de los casos), con
aerobilia (66%) y signos de obstruccin intestinal.
11. Obstruccin del colon
Cuando la obstruccin se produce en el colon, la radiografa
muestra gran distensin de colon y ciego, niveles hidroareos,
y ausencia de heces y gas distal. Si la vlvula ileocecal es com
petente no habr distensin de intestino delgado; mientras
que la incompetencia de sta produce una dilatacin retr
grada de asas de intestino delgado. Puede deducirse el nivel
de la obstruccin segn la localizacin de la dilatacin (una
obstruccin en colon ascendente produce dilatacin exclusiva
del ciego, mientras que la obstruccin de sigma dilata colon
ascendente, transverso y descendente). La causa ms frecuente
son los carcinomas, localizados primero en el recto y despus
en el sigma.
\

2 y 33)

Figura 32. Obstruccin de intestino grueso. Se observa dilatacin de todo


el marco clico y sigma (obstruccin muy distal) sin dilatacin de intestino
delgado (vlvula competente). La causa en este caso es la impactacin de un
fecaloma en el recto, que se observa como una gran masa distal con patrn en
miga de pan (flecha).

Radiologa de abdomen

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Figura 33. Obstruccin de sigma en decbito lateral. Se observa dilatacin de


asas con presencia de niveles hidroareos (flechas).
Una causa caracterstica
ciego

o de sigma.

torsin
afecto

del intestino
se dilata.

burbuja
El sigma

grueso

El vlvulo

que tiende
pierde

de obstruccin

En ellos se produce
sobre

su propio

de sigma se observa

a localizarse

sus haustras

grano de caf. El vlvulo

clica es el vlvulo
un estrangulamiento

El segmento

como

hacia el hipocondrio
y forma

del ciego,

burbuja que tiende a localizarse


en el centro del abdomen.

eje.

clsica en

forma

hipocondrio

una gran
derecho.

una imagen

en cambio,

hacia

de
por

una gran

izquierdo

Figura 35. Vlvulo de ciego con burbuja central, cuyo eje tiende hacia el hipo
condrio izquierdo. Se observa la ausencia de gas en intestino delgado (vlvula
competente). En la pelvis se visualizan gran nmero imgenes calcificadas que
son flebolitos (flechas).
leo adinmico
El leo adinmico (o paraltico) es la detencin del trnsito
intestinal sin que exista obstruccin mecnica, pues se trata de
un problema funcional. En este caso se observa una dilatacin
difusa de todo el tubo digestivo, incluyendo intestino delgado
y grueso. Los criterios radiolgicos de leo paraltico son:
Retencin de gran cantidad de gas y lquido, con asas uni
formemente dilatadas tanto en intestino delgado como en
grueso (con presencia de gas distal)
Presencia de niveles hidroareos generalizados en las pro
yecciones en bipedestacin y decbito lateral.
Tiene incontables causas: ciruga abdominal, peritonitis, fr
macos, trastornos hidroelectrolticos, clicos nefrticos, cardio
patas, ...

DILATACIN DE ASAS, AUMENTO DE GAS Y LQUIDO


Y PRESENCIA DE NIVELES HIDROAREOS
Figura 34. Vlvulo de sigma. Se observa el sigma muy dilatado con la imagen
en grano de caf ocupando la mayor parte del abdomen, y con el eje hacia el
hipocondrio derecho. Existe adems distensin clica proximal al sigma (colon
descendente, transverso y ascendente) y ausencia de gas distal, en la pelvis.

Slo intestino delgado

Obstruccin en intestino delgado

Slo intestino grueso

Obstruccin en IG con
vlvula IC competente

Intestino delgado

y grueso

leo adinmico
Obstruccin en IG con
vlvula IC incompetente
Obstruccin en ID precoz (sin
tiempo de depuracin distal)

Tabla 1. Diferencias en los patrones radiolgicos segn el segmento intestinal


afectado.

Pg.40

Radiologa de abdomen

Radiologa
Mencionar como forma caracterstica el sndrome Ogilvie. Se
trata de un leo adinmico del colon. Se suele dar en pacientes
mayores con alteraciones hidroelectrolticas
y otros procesos
mdicos intercurrentes. Se caracteriza por una dilatacin gene
ralizada de todo el colon sin la existencia de un stop.

Figura 36. leo adinmico. Se observa dilatacin de asas de intestino delgado y


grueso con presencia de gas distal. La paciente es portadora de un DIU (flecha).
Existen formas localizadas de leo paraltico; el asa centinela,
donde se aprecia asas intestinales dilatadas, en regin vecina
a un proceso inflamatorio,
y el megacolon no obstructivo
(megacolon txico), que aparece como complicacin grave de
la colitis ulcerosa.

Figura 38. Sndrome de Ogilvie. Se observa dilatacin de todo el marco clico


sin una imagen de stop y con gas distal.
Obstruccin en el recin nacido
A los 30 minutos del nacimiento existe aire en el estmago,
hacia las 3 horas en el intestino delgado, y entre 46 horas, en
el colon. Ante la sospecha de obstruccin intestinal, se debe
hacer una radiografa simple de abdomen en decbito prono.
La causa ms frecuente es la obstruccin duodenal, donde se
visualiza el signo de la doble burbuja.

Estudios con contraste


La exploracin con bario est indicada en el estudio de la luz
del tubo digestivo y en las alteraciones de la motilidad, donde
aporta gran informacin. Puede usarse tambin la tcnica del
doble contraste (bario ms aire), que es especialmente
til
para estudiar en detalle la mucosa digestiva. Los estudios con
contraste ms importantes del tubo digestivo son:
Trnsito esfagogastroduodenal:
permite ver la parte alta
del tubo digestivo.
Trnsito intestinal: permite estudiar todo el intestino delgado.
Enema opaco: evala el tubo digestivo distal.
A pesar de que estas tcnicas estn quedando relegadas por
otras ms modernas como la TC y la endoscopia, es til cono
cer algunos aspectos semiolgicos bsicos.

Figura 37. Megacolon txico. Su diagnstico se realiza con una radiografa


simple, en la que se observa gran dilatacin aguda del colon (dimetro mayor
de 6 cm) con intestino delgado normal.

El aparato digestivo es esencialmente un conducto de bordes


continuos. En ocasiones podemos observar alteraciones de esa
continuidad, bien sea porque el contraste va ms all del borde
(imgenes de adicin) o porque deja de rellenar una parte de
la luz (defectos de replecin). as como imgenes de estrecha
miento o estenosis.

Radiologa de abdomen

Pg.41

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Figura 39. Trnsito esfagogastroduodenal normal.

Figura 41. Enema opaco normal.

Figura 42. Defecto de replecin. El contraste queda desplazado por la lesin,


dejando una sombra que dibuja su forma endoluminal.

Figura 40. Trnsito intestinal normal.

Defectos de replecin: una lesin que invade la luz intesti

nal desplaza el contraste baritado, que deja una sombra sin


contraste. Es decir, el borde blanco del contraste se ve hacia

dentro. Cuando veamos esta imagen, debemos sospechar


que hay algo ocupando la luz, como puede ser un plipo,

un

clculo radiotransparente, o una masa.

Figura 43. Neoplasia de antro. La masa desplaza el contraste formando un


defecto de replecin o huella sin contraste.

Pg.42

Radiologa de abdomen

Imgenes de adicin: cuando el contraste va ms all del


borde intestinal, debemos sospechar una lesin ulcerosa o
un divertculo. La imagen blanca se ve hacia fuera del borde
intestinal.

figura 44. Imagen de adicin. El contraste va ms all del borde intestinal.


ocupando el espacio de la lesin.

figura 47. Neoplasia de sigma. La neoplasia infiltra las paredes del sigma y
produce estenosis de su luz. Esta imagen se conoce como corazn de manzana
y puede verse en estenosis por otras causas, como en la enfermedad de Crohn.

figura 45. Diverticulosis colnica. El contraste ocupa la cavidad de los divert


culos. formando numerosas imgenes de adicin.
Estenosis: cuando existe un estrechamiento del calibre del
tubo digestivo en UrJ tramo, se observa cmo la columna de
bario se adelgaza. La irregularidad en los bordes de la este
nosis es indicativa de malignidad, mientras que la presencia
de bordes lisos y regulares es ms sugestiva de algn proceso
benigno que comprime externamente.

Figura 48. Acalasia. Tpica imagen de una estenosis de la unin esofagogstrica


por acalasia. Obsrvese la imagen en pico de ave (flecha).

Figura 46. Imagen de estenosis. La columna de bario se adelgaza por el estre


chamiento de la luz.

Radiologa de abdomen

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Localizacin de una masa segn su morfologa en el estudio con contraste
Es posible conocer la situacin de una lesin del tubo digestivo
segn la angulacin que se forma por la huella en el contraste.
Lesiones intraluminales: producen defectos de replecin
con ngulos superior e inferior agudos. Suelen ser lesiones
benignas, como plipos, aunque tambin podran verse en
un clculo.
Lesiones intramurales: producen defectos de replecin con
ngulos aproximadamente rectos. Pueden ser lesiones benig
nas, con bordes ms lisos y regulares (como el leiomioma); o
malignas, de contornos ms irregulares.
Lesiones extrnsecas o compresivas: producen defectos de
replecin de ngulos obtusos y bordes bien definidos. Suelen
ser masas externas, que por su crecimiento comprimen el
tubo digestivo.

Figura 51. Plipo de colon con doble contraste. Se observan los ngulos agudos
por el crecimiento endoluminal. En los estudios de doble contraste el bario
impregna la pared, dibujando los relieves de la mucosa.

2.2. Ecografa abdominal


La ecografa es una tcnica diagnstica barata, disponible en
prcticamente todos los centros y no invasiva que emplea los
ultrasonidos para obtener imgenes de los rganos internos
del cuerpo, sin necesidad de radiar al sujeto (lo que tiene espe
cial importancia en poblacin peditrica).

Figura 49. Localizacin de la lesin. 1. ngulos obtusos: extrnseca. 2. ngulos


rectos: intramural. 3. ngulos agudos: intraluminal.

Consiste en la emisin y posterior recepcin de un haz de


ultrasonidos (de ah su nombre), a travs de un transductor,
que golpea a los tejidos. stos generan diferentes resistencias
al paso de las ondas segn su composicin (densidad), lo que
determina la imagen ecogrfica que obtenemos: cuanto ms
seal acstica se transmite antergradamente
por el tejido,
menos vuelve retrgradamente hacia el transductor, y vicever
sa. As, podremos obtener diferentes intensidades:
- Hiperecoico o ecognico: en estructuras muy densas (por
ejemplo, hueso), las ondas no se transmiten, sino que son
reflejadas en su totalidad y captadas de nuevo por el trans
ductor, produciendo un eco brillante, blanco (el transductor
recibe gran cantidad de ultrasonidos).
- Hipoecoico: se transmiten en mayor o menor medida, lo
que produce distintas tonalidades de gris segn la proporcin
de agua, tejido fibroso y grasa.
- Anecoco: toda la onda se transmite a travs del tejido
y no rebota retrgradamente,
por lo que el transductor no
recibir ultrasonidos, formndose una imagen negra. Ocurre
en estructuras con gran cantidad de agua.

Figura 50. Neoplasia de recto. Se observan los bordes en ngulo recto, como
corresponde a una masa intramural. Los bordes irregulares indican malignidad.

Adems, se pueden producir varios fenmenos

importantes:

- Sombra acstica: al chocar las ondas con un tejido muy


denso, todas ellas rebotarn hacia el transductor, y no podre
mos visualizar las estructuras posteriores a dicho tejido, que
quedarn anecoicas (negras).

Pg.44

Radiologa de abdomen

Radiologa

Figura 53b. Ecografa que muestra dicho fenmeno. TD: Tejido denso (clculo
biliar). SA: Sombra acstica.

- Refuerzo posterior: se produce cuando los ultrasonidos

Figura 52. Ecogenicidades ecogrficas. 1. Anecoico (vescula biliar). 2. Hipoecoico


(pncreas). 3. Hiperecoico (grasa).

atraviesan un lquido homogneo y posteriormente pasan a


un medio slido denso. La seal del tejido slido que rodea
antergradamente (en el sentido de la emisin de la onda) al
lquido, ser ms ecognica que el resto. Este fenmeno es
casi exclusivo de imgenes qusticas en el seno de estructuras
slidas .

.;

Figura 54a. Esquema del fenmeno de refuerzo posterior. LH: Lquido homo
gneo (pseudoquiste). S: Tejido slido rodeando al tejido lquido (parnquima
pancretico). RP: Refuerzo posterior (hiperecoico).

Figura 53a. Esquema del fenmeno de sombra acstica.

Radiologa de abdomen

Pg.45

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Habitualmente
la ecografa es, tras la radiologa simple de
abdomen, la primera prueba a realizar en el estudio de la pato
loga abdominal. Adems, sigue siendo la tcnica de eleccin
para valorar la mayora de patologas de las vas urinaria y biliar.
Para simplificar su estudio, las patologas ecogrficas ms
frecuentes se encuentran incluidas en el captulo de TC de
abdomen.

2.3. TC abdominal
La Tomografa Computarizada (TC) abdominal es una tcnica
muy til para la valoracin de la patologa abdominal. No
obstante. su correcta lectura es compleja y requiere grandes
conocimientos de anatoma y radiologa.

GeneraI idades

figura 54b. Ecografa de pseudoquiste pancretico que muestra dicho fenme


no. LH: Lquido homogneo (pseudoquiste).
S: Tejido slido rodeando al tejido
lquido (parnquima pancretico). RP: Refuerzo posterior (hiperecoico).
La imagen se obtiene en movimiento,
y la seccin obtenida
(sagital,
coronal,
transversal. .. ) depende
de la posicin
del
transductor.

La TC se basa en la utilizacin de uno o varios haces de radia


cin que atraviesan el objeto a estudio. Posteriormente,
se
capta la radiacin que ha atravesado el objeto. Tras hacer sto
en mltiples posiciones. podemos introducir en un ordenador
los datos obtenidos para que ste nos muestre una imagen que
viene a ser una seccin del objeto analizado.
Con la TC, obtenemos un corte transversal a un nivel corpo
ral determinado. El corte axial tiene un grosor que se puede
modificar. La imagen que se obtiene se debe interpretar como
si mirsemos desde los pies del paciente.

Figura 57. Esquema de TC.

La TC se realiza sin contraste, y con contraste intravenoso en


distintas fases, segn el objetivo del estudio (fase arterial, fase
portal o parenquimatosa y fase excretora). Tambin se puede
utilizar contrate oral o agua.

- Contraste yodado intravenoso hidrosoluble. Permite

Figura 55. La direccin


sonda ecogrfica.

A continuacin
estructuras

Pg.46

del haz de ultrasonidos

veremos

abdominales

imgenes

depende de la posicin de la

ecogrficas

normales

ms representativas.

Radiologa de abdomen

de las

valorar la permeabilidad de los vasos sanguneos arteriales y


venosos segn se realice a los 30 70 segundos respectiva
mente. tras la introduccin del contraste.
Permite valorar las vsceras macizas cuando se realiza en fase
portal.
Se valora la va urinaria cuando se realiza a los 1 O minutos
aproximadamente (fase tarda o excretora).
- Contraste yodado(o baritado) diluido por va oral, para
opacificar las estructuras digestivas y ayudar a la interpreta
cin.
ur

58

581>

58c)

Radiologa

Figura 56. Secciones ecogrficas normales. l. Hgado. 2. Vescula biliar. 3. Pncreas. 4. Bazo. 5. Rin. 6. Vejiga.

Radiologa de abdomen

Pg.47

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La TC permite modificar la imagen para resaltar diferentes
estructuras, sin tener que volver a radiar al paciente, utili
zando distintas ventantas (ventana sea, ventanta de partes
blandas ... ) Por ejemplo, siempre que se sospeche una perfo
racin, se debe utilizar la ventana de pulmn para visualizar el
neumoperitoneo, o para valorar el hueso se debe usar tanto la
ventana de partes blandas como la sea.

Figura 58a. Basal: corte de TC antes de la administracin


venoso.

de contraste intra-

Figura 59a. Seccin de cortes de TC que muestran una fractura vertebral por un
tumor de clulas gigantes. Ventana de partes blandas.

Figura 58b. Fase arterial: a los 30 segundos; obsrvese que el contraste realza
las estructuras arteriales.

Figura 59b. Seccin de cortes de TC que muestran una fractura vertebral por
un tumor de clulas gigantes. Ventana sea; en ella se pueden definir mejor
los tractos de la fractura.
Adems, tambin sin radiar de nuevo, la TC se puede recons
truir en coronal y sagital, entre otras, obteniendo informacin
muy valiosa en 30.

Sistemtica de lectura
Figura 58c. Fase venosa, a los 70 segundos: valorar hgado, bazo ... vsceras
macizas.

Pg.48

Radiologa de abdomen

Como en toda prueba radiolgica,


una de las cosas ms
importantes es seguir una sistemtica para analizar todos los
elementos de la imagen. Te proponemos una que te puede
resultar til:

Radiologa
Vsceras macizas (fase portal o parenquimatosa):
hgado,
bazo, suprarrenales. regin pancretica y riones.
Permeabilidad vascular en las distintas fases venosa o arte
rial, segn el objetivo del estudio. Por ejemplo, en una isque
mia mesentrica primero se valorara en fase arterial (arteria
mesentrica superior). y despus en fase venosa (las venas y
el resto de vsceras macizas).
Esqueleto seo (ventana de hueso).
Gas ectpico (ventana de pulmn).
Es importante tambin ver si existe lquido libre o coleccio
nes intrabdominales.
Por ltimo, si se ha realizado fase excretora, se debe valorar
la va urinaria y la vejiga.

Anatoma radiolgica

normal

Lo ms importante es conocer la anatoma radiolgica de la TC


normal, para poder distinguir las distintas alteraciones.
A continuacin se muestran una serie de imgenes para resal
tar los rganos ms importantes que hay que saber diferenciar
en todo corte de TC.

Las estructuras
una TC son:

ms importantes

que hay que identificar

Figura 61 a. La densidad heptica es similar a la esplnica antes de administrar


el contraste intravenoso.

en

- Hgado: rgano de mayor tamao. Est situado en el hipo


condrio derecho y epigastrio. La densidad heptica siempre
debe ser homognea.
- Vescula biliar: debajo del hgado. No es la prueba ideal
para valorar sus alteraciones ya que se visualiza mucho mejor
con la ecografa.
- Va biliar: la va biliar intraheptica no se visualiza a menos
que est dilatada. La va biliar extraheptica no debe sobre
pasar los 8 mm de calibre.
- Bazo: en hipocondrio izquierdo, con forma y disposicin
variables. Se considera normal un tamao de hasta 12 cm.
En ra TC se debera de medir en reconstrucciones coronales.
- Pncreas: situado por delante de la columna vertebral, a
nivel retroperitoneal y los grandes vasos, detrs del estmago
y medial al bazo.
- Riones: densidad homognea y realce simtrico. El derecho
es ms caudal por la presencia del hgado. Inmediatamente
despus de la inyeccin rpida de contraste intravenoso se
aprecia la diferenciacin corticomedular.
Posteriormente, el
contraste se acumula en el sistema calicial y urteres (fase
excretora).

- Glndulas suprarrenales
: forma de Y o de V invertida
justo por encima del rin.
- Columna vertebral: estructura sea en la parte posterior
de la cavidad abdominal. Justo por delante discurre la aorta.
Con la TC se observa perfectamente la estructura de la vrte
bra y se pueden evaluar sus lesiones.
- Tubo digestivo: para su correcta visualizacin se puede
administrar un medio de contraste que nos marque el conte
nido intraluminal.
La aorta abdominal: se identifica como una estructura
circular anterior a la columna vertebral. El dimetro de la
aorta normal no supera los 3 cm de dimetro. Sus troncos
importantes son los siguientes:
Tronco celiaco, nada ms atravesar el hiato diafragmtico.
Arteria mesentrica superior.
Arterias renales.

Figura 61 b. Fase venosa. La densidad heptica cambia con el contraste, vol


vindose hiperdensas las estructuras vasculares.

Figura 62. Corte de TC en fase venosa tarda (obsrvese el contraste en el


sistema excretor renal). 1. Pncreas. 2. Riones. 3. Glndulas suprarrenales.
4. Vescula biliar.

Radiologa de abdomen

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Figura 60. Cortes de TC normales. 1. Hgado. 2. Bazo. 3. Aorta abdominal. 4. Esfago. 5. Estmago. 6. Vescula biliar. 7. Pncreas. 8. Vena porta. 9. Vena cava inferior.
1 O. Glndula suprarrenal derecha. 11. Glndula suprarrenal izquierda. 12. Rin derecho. 13. Rin izquierdo. 14. Duodeno. 15. Vena esplnica. 16. Arteria mesentrica
superior. 17. Colon. 18. Intestino delgado. 19. Vena renal. 20. Msculo psoas. 21. Msculo iliopsoas. 22. Sigma. 23. Arteria y vena ilaca externa. 24. Vejiga. 25. Recto.

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Radiologa de abdomen

Arteria mesentrica inferior.


Vena cava inferior: se identifica como una estructura cir
cular o aplanada situada a la derecha de la aorta. Se forma
por la unin de las venas ilacas primitivas.

Figura 65. Hematoma en el msculo oblicuo izquierdo del abdomen.

Patologa peritoneal y ocupacin de espacios anatmicos

Figura 63. 1. Duodeno. 2. Asas de intestino delgado. 3. Colon descendente. 4.


Aorta abdominal. 5. Vena cava inferior.

Aire libre en cavidad peritoneal: es un signo muy suges


tivo de perforacin visceral. Se puede evidenciar con una
radiografa simple pero la TC es mucho ms sensible, a la vez
que nos ayuda a identificar la causa del neumoperitoneo. Es
ms fcil de reconocer delante del hgado y en los recesos
que no contengan intestino.

Patologa sea y muscular


La TC es una tcnica muy til para valorar la integridad de la
columna vertebral. La mdula se estudia con la RM.
La TC tambin puede visualizar los defectos de los msculos
de la pared abdominal. Sin embargo, esta indicacin es poco
frecuente para la realizacin de una TC y suelen ser ms hallaz
gos casuales.

Figura 66. Ventana de pulmn que ayuda a la visualizacin del neumoperitoneo


por delante de las asas intestinales.

Figura 64. Hernia inguinal indirecta derecha, con protrusin de asas de intes
tino delgado.

A nivel muscular tambin se pueden encontrar otras alteracio


nes como tumores desmoides o hematomas intramusculares.

Lquido en cavidad peritoneal: la ascitis ocupa y distien


de los recesos abdominales, y las asas intestinales tienden
a flotar en la parte central del abdomen. Puede ser difcil
diferenciar de qu tipo de lquido se trata (purulento, ascitis,
sangre ... ). Habitualmente, la primera prueba utilizada para
evaluar la presencia de ascitis es la ecografa abdominal, la
cual permite adems el marcaje del sitio de puncin para
realizar una paracentesis.

Radiologa de abdomen

Pg. 51

Manual AMIR
Asimismo podemos encontrar abscesos. La TC es una tcnica
til para localizarlos y guiar su drenaje percutneo.

Figura 68. Coleccin con captacin perifrica de contraste compatible con abs
ceso subfrnico izquierdo, de contenido hipodenso, que desplaza dorsalmente
al bazo.

Figura 67 a. Radiografa simple de abdomen: velamiento difuso del abdomen


secundario a ascitis. con desplazamiento de las asas a la lnea media.

Patologa vascular
- Aneurisma de la aorta abdominal: es una dilatacin cir
cunscrita de la arteria por encima de su tamao normal (hasta
3 centmetros).

Figura 67b. Ecografa: ascitis (flecha) rodeando el parnquima heptico en un


paciente con hepatitis crnica.

Figura 69a. Aneurisma de aorta abdominal. La luz permeable realza con con
traste intravenoso.

Figura 67c. Ascitis que baa todos los recesos peritoneales.

Pg.52

Radiologa de abdomen

Radiologa

Figura 71. Diseccin de aorta abdominal. Obsrvese el flap intima! que divide
el vaso, produciendo la tpica imagen de doble luz.

Patologa ganglionar

Figura 69b. Reconstruccin coronal del paciente anterior. Obsrvese el origen


infrarrenal del aneurisma de aorta abdominal.
Adems

de medir

el dimetro

de la TC es que nos permite

y valorar

de la aorta,
evaluar

otra de las ventajas

el estado

Normalmente. los ganglios linfticos son alargados y de ate


nuacin homognea. El tamao es el principal y casi exclusivo
criterio diagnstico de anormalidad, considerndose patolgi
cos si el eje corto es mayor a 1 cm, lo que hace que existan
muchos falsos positivos y falsos negativos. Por ello, la inter
pretacin radiolgica siempre se debe realizar en el contexto
clnico.

del aneurisma

si ha sufrido algn tipo de complicacin.

Figura 72. Signo de la aorta flotando en paciente con linfoma (aorta rodeada de
adenopatas), con adenopatas rodeando la salida del tronco celaco.
Figura 70. Aneurisma de aorta complicado. Obsrvese la interrupcin de la
pared calcificada del aneurisma artico (flecha 1 ). y la hemorragia que diseca
el espacio retroperitoneal izquierdo. En el interior del vaso. observamos una
imagen hiperdensa circular: corresponde a la semiluna de hiperatenuacin en
un aneurisma ya roto (flecha 2).
- Diseccin artica: es un desgarro en la capa ntima que
produce el paso de sangre a la capa media. Da lugar a un
segmento artico dilatado, con dos luces. Se clasifican segn
Stanford en tipo A, la ms frecuente. siempre que afectan a
la aorta torcica ascendente o arco artico, y B si empiezan
distal a la arteria subclavia izquierda.

Patologa heptica
La ecografa es muy sensible y especfica para valorar las
lesiones focales. sobre todo tras la introduccin de contraste
ecogrfico, as como la realizacin de TC o RM tras contraste
iv o paramagntico respectivamente.
El rendimiento de la TC para el estudio de hepatopatas difusas
es limitado, ya que o bien no dan alteraciones (por ejemplo,
las hepatitis agudas), o bien lo dan en fases muy avanzadas
(cirrosis heptica).
Vamos a repasar algunas de las patologas ms importantes:
- Cirrosis: hgado de contornos abollonados,
heterognea.

con densidad

Radiologa de abdomen

Pg.53

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- Esteatosis: es una infiltracin grasa del parnquima hep
tico. Ecogrficamente se aprecia un aumento de la ecogeni
cidad heptica, siendo sta la prueba ms sensible. En la TC
sin contraste hallamos un hgado hipodenso respecto al bazo.

Figura 73. Cirrosis. Hgado de contornos lobulados, e hipertrofia de lbulo caudado. Es patente cierta cantidad de ascitis colindando con lbulo heptico derecho.
Es frecuente hallar tambin signos de hipertensin portal: ascitis,
circulacin colateral, esplenomegalia, etc. En ecografa conside
ramos una vena porta prominente si mide ms de 12 mm.
El signo ms especfico de hipertensin portal en la TC es la
observacin de una vena paraumbilical permeable y promi
nente.

Figura 74a. Cirrosis e hipertensin


aumentado de colaterales (flecha).

Figura 75a. Esteatosis heptica difusa. Ecogrficamente, es tpico de la esteatosis un hgado hiperecognico con respecto al parnquima renal.

portal ". Obsrvense la ascitis y el flujo


Figura 75b. Esteatosis heptica difusa. En la TC sin contraste, el hgado es
hipodenso respecto al bazo.
Al contrario que en la esteatosis, en la TC podemos encontrar
un aumento de la densidad heptica en procesos con acmu
lo de hierro (hemocromatosis hereditaria, hemosiderosis) o
yodo (tratamiento crnico con amiodarona).
Gas intraheptico
Importante el diagnstico diferencial entre:
- Gas portal: de localizacin perifrica. Suele ser secundario
a isquemia intestinal severa.
- Aerobilia: de localizacin central. Debido a yatrogenia
(esfinterotoma o coledocoyeyunostoma), fstulas bilioentri
cas o transitoriamente tras la expulsin de coledocolitiasis.

Figura 74b. Cirrosis e hipertensin portal. Una vena paraumbilical prominente


es el signo ms 'espeofko de hipertensin portal.

Pg. 54

Radiologa de abdomen

Radiologa

Figura 76a. Gas portal (localizacin perifrica).


Figura 77a. Quiste heptico simple visto por ecografa (flecha 1 ), hipoecoico,
con el tpico fenmeno de refuerzo posterior (flechas 2).

Figura 76b. Aerobilia (localizacin central).

Lesiones benignas
- Quistes serosos hepticos benignos: son un hallazgo

incidental presente en el 510% de la poblacin general. Son


imgenes hipodensas bien delimitadas, de lmites impercep
tibles y contenido a.cuoso, por lo que ecogrficamente son
hipoecognicas.

Figura 77b. Quiste heptico benigno visto por TC, hipodenso respecto al
parnquima heptico.

- Quiste hidatdico: producida por el estadio larvario de

Equnococcus granulosus. Produce una imagen circular de

paredesgruesas,con frecuentes calcificaciones en su interior


(sobre todo los de larga evolucin). Poseen una pseudocp
sula perifrica, y periqustica, que es la reaccin fibrosa del
hgado para contenter el crecimiento del quiste, que capta
contraste; puede adems tener vesculas hijas. La imagen
caracterstica muestra un quiste multiloculado con paredes
internas.

78

78b)

Figura 78a. Caracterstica imagen del quiste hidatdico, multiloculado con


mltiples quistes delimitados por septos internos. Ecografa.

Radiologa de abdomen

Pg. 55

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- Hemangioma: es el tumor benigno ms frecuente, y
suele ser un hallazgo incidental. En ecografa, son lesiones
hiperecognicas, normalmente perifricas y bien delimitadas.
Presentan un comportamiento tpico tras la introduccin de
contraste intravenoso, tanto en ecografa, como en TC y RM:
captacin precoz nodular perifrica, y relleno centrpeto pos
terior. Se debe hacer el diagnstico diferencial con metstasis
hipervasculares y carcinoma hepatocelular (estas lesiones no
realzan en fases tardas).

Figura 78b. Caracterstica


imagen del quiste hidatdico,
mltiples quistes delimitados por septos internos. TC.

multiloculado

con

- Absceso: es una coleccin localizada de pus y detritus celu


lares en el interior del parnquima heptico, con captacin
perifrica de contraste. Habitualmente
suelen ser solitarios, y
en un 20% de los casos hay aire en su interior.

Figura 80. Hemangioma visto por ecografa.

Figura 79a. Absceso heptico en lbulo izquierdo.

Figura 81 a. Hemangioma de 1 O mm en lbulo heptico derecho. Fase arterial:


captacin perifrica y nodular de contraste.

Figura 79b. Absceso heptico en lbulo derecho, con aire en su interior.

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Radiologa de abdomen

Radiologa

Figura 81 b. Hemangioma de 1 O mm en lbulo heptico derecho. Fase venosa:


relleno centrpeto progresivo de toda la lesin.

Figura 81 c. Hemangioma de 1 O mm en lbulo heptico derecho. Fase tarda: el


hemangioma va lavando el contraste progresivamente.

- Hiperplasia nodular focal: afecta a sujetos entre la tercera


y quinta dcadas, con cierta relacin hormonal. Puede pre
sentar una cicatriz central tpica. Tras contraste intravenoso,
la lesin es hipervascular,
con realce intenso y precoz, y la
cicatriz sin embargo presenta una captacin progresiva.

Figura 82a. TC de hiperplasia nodular focal, en cortes secuenciales tras admi


nistracin de contraste intravenoso. Fase arterial.

Figura 82b. TC de hiperplasia nodular focal, en cortes secuenciales tras adrni


nistracin de contraste intravenoso. Fase arterial. Obsrvese la captacin de
contraste de la HNF (flecha 1 }, con una cicatriz central tpica que realza ms
tarde (flecha 2).

Lesiones benignas con potencial de malignidad


- Adenomas: ms frecuente en mujeres asociado a la toma
de anticonceptivos.
La manifestacin
ms alarmante es la
rotura del tumor, con hemoperitoneo y shock subsiguiente.
En ecografa son inespecficos (hiperecognicos, hipoecog
nicos, isoecognicos o mixtos), o niveles lquidos si presentan
hemorragia. En la TC sin contraste pueden verse zonas de
alta densidad dentro de la masa; en el estudio tras contraste
a menudo, muestran un realce rpido y transitorio en fase
arterial.

Figura 82c. TC de hiperplasia nodular focal, en cortes secuenciales tras adrni


nistracin de contraste intravenoso Fase portal. La HNF es visible como una
lesin hipervascular.

Radiologa de abdomen

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Manual AMIR
Lesionesmalignas
- Metstasis: son los tumores hepticos

malignos ms
frecuentes. Lo habitual es encontrar una imagen hipodensa
con realce perifrico que produce un aspecto en diana. En
general, muestran contenido heterogneo y suelen estar bien
delimitadas.
Existen tambin metstasis hipervasculares (tumores endocri
nos, carcinoide, carcinoma de clulas renales. etc. .. ).

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mente en los primeros segundos que siguen de una inyec


cin rpida de bolo de contraste, con una estructura interna
heterognea. Su crecimiento puede ser expansivo (infiltrando
difusamente el parnquima). o multifocal (lesiones mltiples).

Figura 83a. Mltiples metstasis hepticas. Ecografa.


Figura 84. Hepatocarcinoma visto por ecografa.

Figura 83b. Mltiples metstasis hepticas. TC.

- Carcinoma hepatocelular: los programas de cribado con


ecografa y
diagnstico
Es el tumor
a partir de

Pg.58

medicin de alfafetoprotena han permitido un


precoz.
heptico primario ms frecuente. Como se irrigan
la arteria heptica. tpicamente
captan intensa

Radiologa de abdomen

Figura 85a. Cortes de RM que muestran el citado fenmeno de vascularizacin


rpida arterial con gadolinio, que ocurre tambin en la TC. Corte en secuencia
T1.

Radiologa

Figura 86a. Esplenomegalia. Ecografa.


Figura 85b. Cortes de RM que muestran el citado fenmeno de vasculariza
cin rpida arterial con gadolinio, que ocurre tambin en la TC. Corte en fase
arterial.

Figura 85c. Cortes de RM que muestran el citado fenmeno de vascularizacin


rpida arterial con gadolinio, que ocurre tambin en la TC. Corte en fase
venosa.

Patologa esplnica
- Esplenomegalia:- la ecografa es una tcnica rpida e
inocua para medir el tamao esplnico. Cabe recordar que
el tamao normal del bazo no debe exceder los 12 por 6
centmetros. En la TC, se debe medir en una reconstruccin
coronal y se debe valorar en fase venosa, porque en la fase
arterial presenta un aspecto atigrado.
Si estuviera aumentado de tamao, y adems se visualiza
sen adenopatas, habra que pensar en la posibilidad de un
linfoma.

Figura 86b. Esplenomegalia. Scout TC.

rs 86a, 86b y 86c)

Radiologa de abdomen

Pg.59

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Figura 86c. Esplenomegalia. TC. Obsrvese cmo el bazo desplaza al rin


izquierdo.

Patologa de la vescula y la va biliar


La ecografa es la tcnica de eleccin en la valoracin inicial de
la vescula y va biliar, debido a la alta sensibilidad para detectar
litiasis y dilatacin de la va biliar.
En el manejo diagnstico de la ictericia la ecografa es la tc
nica de eleccin como primera opcin. La colangioRM es la
segunda prueba indicada, si est disponible, con una sensibili
dad del 89100% para las coledocolitiasis, y la TC abdominal
en caso de que exista sospecha clnica de neoplasia o que la
ecografa demuestre la existencia de un tumor que dilate la
va biliar.

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Figura 87b. TC de colelitiasis con clculos de densidad clcica.


- Clico biliar: se produce por la obstruccin transitoria del
cstico por un clculo, autorresolvindose generalmente en
menos de 6 horas. La ecografa es til para valorar complica
ciones como la colecistitis aguda.
- Coledocolitias
is: en algunas ocasiones la TC tambin per
mite visualizar un clculo en coldoco. La impactacin de un
clculo en el cstico se conoce como sndrome de Mirizzi.

La va biliar se considera dilatada:


Va biliar intraheptica: ms de 2 mm, signo del doble ral o
doble can.
Conducto heptico comn y coldoco: ms de 7 mm.
Patologa benigna
- Colelitiasis: la prueba radiolgica de eleccin es la ecogra
fa, y la mayora de los hallazgos son incidentales al realizar la
prueba por otro motivo.

Figura 88. Coledocolitiasis.

- Colecistitis aguda: la ecografa es la prueba diagnstica


de eleccin. Los signos principales de colecistitis aguda son:
clculo enclavado en infundbulo y Murphy ecogrfico posi
tivo. Adems, la pared suele estar engrosada y estratificada.
Hay pocos casos de colecistitis aguda alitasica, debindose
sospechar ante Murphy positivo y un engrosamiento parietal
asociados con una clnica compatible.

Patologa tumoral

Figura 87a. Ecografa que muestra colelitiasis (flecha 1) con fenmeno de


sombra acstica (flechas 2).

Pg.60

Radiologa de abdomen

- Colangiocarcinoma
: adenocarcinoma de la va biliar que
puede ser intra o extraheptico. En ocasiones no se visualizan
y slo lograremos observar la dilatacin secundaria de la va
biliar que producen.

Radiologa
- Carcinoma de vescula biliar: se puede expresar radiol
gicamente como una masa en la luz vesicular, como engrosa
miento focal o difuso de la pared de la vescula o como una
masa que sustituye a la ltima e invade el hgado adyacente.
Puede ser difcil de diferenciar de una colecistitis evolucionada.

Figura 89a. Colecistitis aguda. En ambos casos, observamos un engrosamiento


de la pared de la vescula. Ecografa: pared de la vescula engrosada (flecha 1 ),
colelitiasis (flecha 2).

Figura 91 a. Cncer de vescula biliar visto por ecografa.

Figura 89b. Colecistitis aguda. En ambos casos, observamos


de la pared de la vescula. TC.

un engrosamiento

Figura 91 b. TC: Cancer de vescula biliar (flecha 1) con metstasis hepticas


(flechas 2).

Patologa pancretica
Al contrario que en el hgado, la TC es la tcnica de eleccin
para el estudio de la mayora de procesos pancreticos.

Figura 90. Dilatacin

de va biliar intraheptica

por colangiocarcinoma.

- Pancreatitis aguda: la TC sirve tanto para su diagnstico,


como para evaluar las posibles complicaciones. La causa ms
frecuente es la litisica. Para el diagnstico se observa un
pncreas desestructurado y con signos de edema y/o necrosis
(reas de parnquima no realzado). Los hallazgos se clasifican
segn el ndice de severidad de Balthazar (de AE) y el por
centaje de necrosis, asignndose puntos a ambos, y siendo de
mal pronstico si la puntuacin es >4.
Hay que recordar que estos signos no aparecen en las prime
ras horas/das tras el inicio del cuadro. En segundo lugar la TC
sirve para diagnosticar las posibles complicaciones como los
pseudoquistes o los abscesos. Adems es til para el drenaje
de estas colecciones, en caso de que sea necesario.

Radiologa de abdomen

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1

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- Pancreatitis crnica: la causa ms frecuente es el abuso
de alcohol. Encontraremos una glndula de tamao variable,
pudiendo estar tanto aumentado como disminuido. La exis
tencia de calcificaciones es patognomnica. En ocasiones, es
indistinguible radiolgicamente del cncer de pncreas.

Figura 92. Pancreatitis aguda. Obsrvese la disminucin de la densidad del


pncreas y el borramiento de los limites de la glndula.

Figura 95a. Calcificaciones pancreticas (patognomnicas


crnica).

de pancreatitis

Figura 93. Pancreatitis aguda necrotizante. El tejido pancretico no capta el


contraste intravenoso administrado. Existe lquido libre en la cavidad peritoneal.

Una de las complicaciones es la formacin de pseudoquistes,


que aparecen a partir de la 4 semana del proceso de pan
creatitis.

Figura 9Sb. Calcificaciones

(flecha 1) y dilatacin del Wirsung (flecha 2).

Patologa tumoral
- Adenocarcinoma de pncreas: es la neoplasia pancre
tica ms frecuente. La TC se utiliza fundamentalmente
para
valorar la resecabilidad y en la estadificacin perioperatoria.
El 60% se encuentran en la cabeza del pncreas y por ello
suelen dilatar la va biliar. El aspecto tpico es una masa hipo
densa.
rra 96)

Patologa renal y de la va urinaria


La tcnica de eleccin para la mayora de las patologas renales
es la ecografa, que adems permite evitar la radiacin del
paciente (lo cual es especialmente
importante en poblacin
infantil).
La TC tiene un papel importante en:

Figura 94. Pseudoquiste pancretico.

Pg.62

Radiologa de abdomen

El diagnstico etiolgico de las obstrucciones ureterales:


adenopatas o masas retroperitoneales,
fibrosis retroperito
neal, tumoracin endoluminal, etc.
Diagnstico de extensin de procesos tumorales.

Radiologa
Patologa obstructiva
La primera prueba solicitada
ser la ecografa.

tras la radiografa

simple, debe

En la ecografa, es tpica la existencia de litiasis (foco ecognico


con sombra posterior). Si causa uropata obstructiva, se aprecia
hidronefrosis (se visualizan la pelvis y grupos caliciales, con
morfologa de guante).
Cuando se quiere localizar los clculos renales, y la radiografa
simple es dudosa, o no aporta suficiente informacin, se puede
realizar una TC basal (sin contraste).

Figura 96. Imagen hipodensa en cuerpo de pncreas (flecha 1) que se corres


ponde con adenocarcinoma, con metstasis heptica (flecha 2). Obsrvese
tambin la presencia de un infarto esplnico (flecha 3).
Estudio del pedculo vascular renal en pacientes
tizados.
Deteccin de isquemia o trombosis renales.

politrauma

Anomalas congnitas
- Anomalas de la posicin renal (ectopia): la ms fre
cuente es la inferior, localizndose el rin en regin lumbar
baja o pelvis
- Anomalas de la fusin: la ms importante es el rinen
herradura. Es una anomala frecuente. en la que los riones
estn unidos por sus polos inferiores. En la urografa intrave
nosa hay medializacin de los polos inferiores. por Jo que los
ejes renales forman un ngulo abierto hacia arriba.

Figura 98a. Ecografa. Dilatacin del urter izquierdo proximal a una litiasis
ureteral.

Figura 97. Rin en herradura.


Figura 98b. Ecografa. Hidronefrosis.

- Anomalas en el tamao: tanto hipoplasia como hipertro


fia renal. La hipoplasia puede ser causa de insuficiencia renal
crnica en la vida adulta.
- Anomalas pielocalicialesy ureterales: la ms frecuente
es la duplicacin ureteral. En la forma completa, el urter
del hemirrin inferior desemboca en el sitio normal, a menu
do con reflujo, y el urter superior desemboca ms medial e
inferior.

Radiologa de abdomen

Pg.63

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Figura 98c. Ecografa. Litiasis renal.

Figura 99b. Pielonefritis. Reconstruccin coronal de TC de una pielonefritis del


rin derecho.

- Infeccin urinaria en el nio: el protocolo suele consistir

Figura 98d. TC. Litiasis renal derecha, que es visible sin necesidad de adminis
tracin de contraste.

Patologa infecciosa

en realizar una ecografa renal. y una ecocistografa (o estografa). para estudiar el reflujo vesicoureteral. Clasificacin:
Grado 1: reflujo a urter distal, transitorio.
Grado 11: reflujo a urter y clices sin dilatacin.
Grado 111: reflujo a urter y clices con dilatacin.
Grado IV: reflujo intrarrenal, cicatrices corticales.

- Pielonefritis: es la infeccin aguda del parnquima

renal.
En su manejo, es muy recomendable
la realizacin de eco
grafa para descartar obstruccin o litiasis subyacente (que
se asocian a una alta mortalidad si no son resueltas). En todo
caso es obligado realizar una ecografa o una TC si no apare
ce mejora a las 72 horas de iniciado el tratamiento.

Patologa qustica renal


- Quistes renales simples: son un hallazgo extraordinaria
mente frecuente y sin significado patolgico. Ecogrficamente
son anecoicos (por su contenido acuoso) y tpicamente mues
tran refuerzo posterior. En la TC, son masas bien definidas e
hipodensas.

- Poliquistosis renal: trastorno hereditario de herencia AD


(POR del adulto) o AR (POR del nio), con distinta expresin
clnica
, pero caracterizada
radiolgicamente en ambos casos por la presencia de mlti
ples quistes renales bilaterales.

Patologa tumoral renal


- Carcinoma de clulas renales: el hipernefroma

Figura 99a. Pielonefritis. Ecografa en la que se observa hidronefrosis (flecha 1)


y aumento del grosor de la pared de la va urinaria (flecha 2).

Pg.64

Radiologa de abdomen

supone
el 90% de los tumores slidos del rin. Son masas hiper
vasculares y heterogneas. Los tumores pequeos se pueden
confundir con lesiones benignas
Para el diagnstico, lo primero a realizar es una ecografa
renal. que nos distingue masas slidas de qusticas (el quiste
presenta refuerzo posterior, no as la masa renal).

Radiologa

Figura 101 b. Quiste simple en rin izquierdo visto por TC.

Figura 1 OO. Cistografa que muestra RVU grado 111.

Figura 102. Poliquistosis renal.

Figura 103. Ecografa de un carcinoma renal.

Figura 101 a. Ecografa de quiste renal simple.

Radiologa de abdomen

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Posteriormente, la TC es til para la confirmacin: una masa


slida que capta contraste es maligna en ms del 90% de los
casos.

Figura 105. Cncer de vejiga visto por ecografa.

Figura 104a. TC en fase arterial de carcinoma de clulas renales de rin dere


cho, que muestra una lesin hipervascular de contenido heterogneo (flecha).

Figura 106. Adenoma en glndula suprarrenal derecha. Es una imagen bien


definida, homognea y de densidad semejante a la heptica.

Figura 104b. TC en fase venosa del mismo paciente.

La RM es la tcnica que mejor los diagnostica, vindose cmo


pierden seal en secuencias fuera de fase (por su contenido
en grasa intracelular).

El tumor de Wilms (de origen mesenquimal) es el ms frecuen


te en la infancia
Patologa

tumoral vesical

- Cncer de vejiga: la ecografa es, junto con la cistoscopia,


la tcnica diagnstica de eleccin. Los tumores de crecimien
to plano pueden pasar inadvertidos por ecografa, no as las
masas exofticas.

Patologa de las glndulas suprarrenales


La TC es la tcnica de eleccin para el estudio de las glndu
las suprarrenales. Muy sensible, capaz de demostrar lesiones
menores de 5 mm, pero muy poco especfica (no brinda un
diagnstico etiolgico en la mayora de los casos).
- Adenomas: lesiones ms frecuentes de las glndulas
suprarrenales y que hay que diferenciar de las metstasis. Los
adenomas suelen ser ms pequeos y homogneos que las
metstasis.

Pg.66

Radiologa de abdomen

Figura 107a. RM de adenoma suprarrenal derecho.

Radiologa

Figura 107b. RM de adenoma suprarrenal derecho. Obsrvese cmo la masa


pierde seal (se vuelve ms negra) en la secuencia fuera de fase.
- Feocromocitoma: la imagen tpica es la de una masa
homognea redondeada, cuya atenuacin sin contraste es
similar al hgado. Hay que recordar que. ante la sospecha de
feocromocitoma, no se puede administrar contraste intra
venoso si el paciente no est recibiendo alfabloqueo por el
riesgo de desencadenar una crisis catecolaminrgica.
- Carcinoma suprarrenal: se asocia con hiperfuncin en
el 50% de los casos, sobre todo con Sndrome de Cushing.
Suelen ser grandes (>5 cm) y heterogneos.

Figura 109a. Diverticulitis. Obsrvense los divertculos localizados en sigma.

Figura 109b. Diverticulitis. En un corte ms craneal, se puede observar el


engrosamiento de la pared del divertculo (flecha 1) y las alteraciones en la
grasa circundante (flecha 2).
- Apendicitis: es un diagnstico clnico, y la TC slo estara
indicada si se sospechan complicaciones (abscesos intraabdo
minales, pileflebitis ... ).
Figura 108. TC donde se observa un carcinoma suprarrenal izquierdo.
Obsrvese su gran tamao y su heterogenicidad.

Patologa del tubo digestivo


La TC complementa a los estudios baritados y a la endoscopia,
ya que permite ver mejor los componentes intraparietal y extra
intestinal de la enfermedad (mesenterio. cavidad peritoneal,
ganglios linfticos. hgado ... )
Patologa inflamatoria e infecciosa
- Diverticulitis
: es la inflamacin aguda de divertculos col
nicos. La TC es la prueba radiolgica de eleccin, tanto para
el diagnstico del cuadro como de las complicaciones (abs
cesos, cuyo drenaje est indicado si son mayores de 5 cm).
Los divertculos se observan como pequeas burbujas de aire
alrededor del sigma, que al inflamarse producen alteraciones
de la grasa adyacente.

Figura 11 O. TC de apendicitis. Apndice engrosado (flecha 1) con apendicolito


en su interior (flecha 2).

Radiologa de abdomen

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Colitis: de etiologa diversa (infecciosa, txicomedicamen


tosa, postradiacin, etc.), cursa con diarrea y semiologa infla
matoria importantes (fiebre. malestar general, postracin). En
la TC observaremos engrosamiento de la pared colnica.

Figura 113a. Corte de TC de tumor GIST duodenal.


Figura 111. Colitis ulcerosa. Obsrvese el importante engrosamiento de la
pared colnica de manera difusa, con alteracin de su arquitectura normal.
Patologa

tumoral

Es muy importante la administracin de contraste yodado o


baritado por va oral e intentar una adecuada replecin de las
asas intestinales. El estmago se puede estudiar con agua.
De manera general, en la TC se presentan como masas hipo
densas que alteran la arquitectura normal del rgano. Su espe
cial inters es el diagnstico de extensin oncolgico.
Cncer gstrico:
endoscopia.

la prueba de eleccin

sigue siendo la

Figura 113b. Reconstruccin tridimensional coronal de dicho tumor.


Tumor carcinoide: la mayora se localizan en apndice
o leon terminal. Para que produzca sndrome carcinoide,
tienen que existir metstasis hepticas.

Figura 112. Neoplasia de antro gstrico. Es importante una buena replecin con
contraste oral del tubo digestivo.

Tumores de intestino delgado: salvo en el duodeno


(accesible por endoscopia). en el resto de tramos intestinales
la TC puede ser la nica prueba de imagen disponible para el
diagnstico.
Merece la pena destacar dos tumores:
Tumor GIST: de origen mesenquimal, expresa ekit (CD
117). Su tratamiento es mdico con lmatinib.

Pg.68

Radiologa de abdomen

Cncer colorrectal: la tcnica diagnstica de eleccin es la


colonoscopia. La TC es til para el diagnstico de extensin
de la enfermedad (sobre todo la presencia de metstasis
hepticas y adenopatas sospechosas).

Radiologa
Masa abdominal en el nio
Importante el diagnstico diferencial en las dos siguientes
entidades. En ambos casos, la prueba diagnstica inicial de
eleccin es la ecografa, y posteriormente la TC o RM para
evaluar extensin.

- Neuroblastoma: neoplasia abdominal ms frecuente en el


nio, quienes suelen ser menores de 3 aos al diagnstico. Se
presenta clnicamente como una masa que desplaza el rin
y puede cruzar la lnea media.

Figura 114. TC de tumor carcinoide

del intestino delgado.

Figura 117. Neuroblastoma suprarrenal en un nio de 2 aos visto por ecografa.

- Tumor de Wilms (nefroblastoma): segunda neoplasia


primitiva abdominal ms frecuente, tras el neuroblastoma,
con un pico de incidencia a los 3 aos. Se asocia a anomalas
congnitas (sobre todo genitourinarias), hemihipertrofia, ani
ridia y sndrome de BeckwithWiedemann, entre otros.
Figura 115. Neoplasia colnica en ngulo esplnico.

Patologa peditrica
Masa abdominal en el neonato
En general, tras la radiologa simple, la siguiente exploracin
a realizar es una ecografa, ya que la causa ms frecuente es
la hidronefrosis

Figura 118a. Dos secciones ecogrficas de un tumor de Wilms (flechas).


Figura 116. Seccin ecogrfica longitudinal de un megaurter en un neonato
afecto de hidronefrosis.

Radiologa de abdomen

Pg.69

Manual AMIR

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Figura 11 Bb. Tumor de Wilms en rin izquierdo (flecha) en una TC con con
traste (comprese con el rin derecho).

NEURORRADIOLOGA
3_ 1 _ Enfermedades neurovasculares
Las tcnicas de neuroimagen tienen una importancia creciente
en el diagnstico de las enfermedades neurovasculares. Las
cada vez ms complejas secuencias, los nuevos procedimientos
intervencionistas y el empleo de contrastes permiten no slo
localizar las lesiones, sino identificar las claves fisiopatolgicas
que lleven a un correcto diagnstico diferencial y a una actitud
teraputica adecuada.

Las tcnicas angiogrficas mediante TC o RM nos permitirn


adems determinar el estado de los vasos, detectando posibles
placas de ateroma u otros procesos (diseccin carotdea), sus
tituyendo a otras tcnicas ms invasivas como la arteriografa.

lctus
lctus isqumico (infarto cerebral)
En la fase aguda, la principal utilidad de la neuroimagen es
dilucidar si se trata de un proceso isqumico o hemorrgico,
ayudando asimismo a identificar el tejido no necrtico que
est en riesgo y que an puede salvarse. sta es la diana de las
tcnicas de reperfusin precoz.
Si bien la TC puede ser normal en las primeras horas de un
ictus isqumico, en ocasiones es posible apreciar signos indi
rectos de isquemia como la, hiperintensidad de la arteria cere
bral media, la prdida de diferenciacin crticosubcortical y el
borramiento de surcos, que orientan al diagnstico del infarto
cerebral agudo.
En la fase subaguda y crnica aparecer una marcada hipo
densidad del tejido infartado. La transformacin hemorrgica,
que ocurre con mayor frecuencia entre el segundo y el tercer
da postinfarto, se debe a reperfusin del tejido isqumico, y
aparecer en la TC como un rea de densidad mixta (sangre
hiperdensa sobre tejido infartado hipodenso).

Pg.70

Neurorradiologa

Figura 1. TC craneal que muestra signo de la arteria cerebral media hiperdensa


en un infarto agudo de la ACM izquierda.

Radiologa

Figura 2. TC craneal. Infarto cerebral subagudo en territorio de la arteria cere


bral media derecha. En la TC craneal el infarto se ve hipodenso (oscuro) en la
fase subaguda y crnica.

Figura 4. Infarto agudo en territorio de la arteria cerebral media derecha. La


RM (secuencia FLAIR, que es T2 pero con supresin del LCR) muestra un rea
hiperintensa a nivel de la nsula derecha que corresponde a la zona isqumica.

Figura 3. TC que muestra infarto cerebral en territorio de la arteria cerebral


media derecha (rea hipodensa) con transformacin hemorrgica (rea hiper
densa de bordes poco definidos).

La RM

permite

identificar

procesos

isqumicos

desde

las pri

Adems, ofrece mejor resolucin


que la TC a la
hora de ver estructuras de la fosa posterior e infartos corticales
superficiales. La tcnica ms precoz de deteccin de isquemia
es la secuencia ponderada en difusin en RM (restriccin de la
difusin), aunque no siempre est disponible para su realiza
cin urgente.
meras horas.

Figura 5. RM coronal (secuencia FLAIR) que muestra infarto en protuberancia


izquierda.

lctus hemorrgico (hemorragia cerebral)


La TC es la tcnica de eleccin para descartar sangrado intra
craneal, con una sensibilidad para la deteccin de hemorragia
subaracnoidea del 95% en las primeras horas (imagen hiperdensa del sangrado) disminuyendo progresivamente a medida
que el sangrado se cronifica y se vuelve primero isodenso y
posteriormente hipodenso con respecto al parnquima cere
bral.

Neurorradiologa

Pg. 71

Manual AMIR
La localizacin del sangrado nos permite diferenciar entre
hemorragia intraparenquimatosa y hemorragia subaracnoidea.
Asimismo, dentro de las hemorragias intraparenquimatosas, la
localizacin tambin nos aportar informacin sobre la etiolo
ga. Hemorragias
profundas (ganglios de la base) orientarn
ms hacia etiologa hipertensiva mientras que las de localiza
cin perifrica o lobular nos harn sospechar otros procesos
(angiopata amiloide. anticoagulantes orales ... ).

Figura 6. TC cerebral en la que se aprecia hematoma intraparenquimatoso


izquierdo abierto a ventrculos con desplazamiento de la lnea media.

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Malformaciones arteriovenosas
Constituyen las malformaciones
ticas ms frecuentes.

vasculares cerebrales

sintom

En RM aparecen como una masa densamente compacta de


canales vasculares dilatados (imagen en saco de gusanos) con
prctica ausencia de parnquima cerebral en su interior y mni
mo o ningn efecto masa sobre el mismo.

Figura 8. RM cerebral (T2) que muestra imagen en saco de gusanos correspon


diente a malformacin arteriovenosa a nivel parietooccipital izquierda.

Figura 9. Malformacin arteriovenosa identificada mediante angiografa.


Figura 7. TC cerebral sin contraste ilustrativo de hemorragia subaracnoidea.
Obsrvese la hiperdensidad de la sangre en la cisura de Silvia derecha (flechas).
Las imgenes hiperdensas a nivel de los ventrculos cerebrales corresponden
a calcificaciones fisiolgicas de los plexos coroideos y no deben confundirse
con sangrados.

Pg.72

Neurorradiologa

~---------------------Radiolog~
Aneurismas intracraneales
La rotura de aneurismas saculares, cuya localizacin ms fre
cuente es a nivel de la arteria comunicante anterior, constituye
la causa ms frecuente de hemorragia subaracnoidea espon
tnea en la edad media de la vida, por lo que ante una TC
diagnstica de HSA deber realizarse angiografa.

Figura 1 O. Aneurisma a nivel de la arteria cartida interna izquierda diagnosti


cado mediante angioTC.

Figura 11. Imagen angiogrfica en la que se observa aneurisma sacular situado


en el tope de la arteria basilar.

Mediante tcnicas angiogrficas suelen aparecer como un saco


redondeado, lobulado o con forma ampollosa, generalmente
en una bifurcacin vascular. afectando a un segmento corto
de la pared del vaso

Diseccin carotdea
Es causa frecuente de ictus isqumicos en jvenes, bien por
oclusin directa o por embolia arteriaarterial secundario. La
principal localizacin de las disecciones en la regin crvico
craneal es a nivel de la arteria cartida interna, respetando
el bulbo carotdeo y finalizando en la base craneal. Mediante
RM puede identificarse un hematoma intramural semilunar.
Las tcnicas angiogrficas (angiografa de sustraccin digital,
angioTC, angioRM) muestran estenosis que se afila progresi
vamente, pudiendo llegar a ocluir la luz verdadera.

Figura 12. Angiografa carotdea donde se observa estenosis con afilamiento


progresivo de la artera cartida interna izquierda correspondiente a diseccin
distal al bulbo carotdeo.

Neurorradiologa

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Hematoma epidural y subdural
Tanto en los hematomas agudos subdurales como en los
epidurales, vamos a encontrar una masa extraaxial hiperdensa
en la TC, pero que podemos diferenciar gracias a sus caracte
rsticas morfolgicas, sin olvidar el contexto clnico que nos da
una informacin muy valiosa en estos procesos.

Figura 13. RM axial que muestra diseccin con hiperintensidad del hematoma
en la pared carotdea derecha.

3.2. Traumatismos craneoenceflicos(TCE)


La TC sigue siendo la prueba de imagen de eleccin. para
diagnosticar lesiones asociadas a un TCE ya que es rpida,
detecta fcilmente la hemorragia aguda y es excelente para
ver fracturas.

Figura 14. TC craneal. Hematoma subdural agudo derecho. Tpica imagen


hiperdensa (sangre) con forma de semiluna. Obsrvese el desplazamiento de la
lnea media y la herniacin subfalcial.

Regin frontotemporal

Porcin escamosa del hueso temporal.


Extensin confinada por las suturas craneales.

Semi luna

Biconvexa

Signos de herniacin uncal progresiva de rpida


evolucin. Desde el momento de la lesin:
somnolientos o comatosos

Conmocin cerebral > Intervalo lcido


Herniacin uncal cerebral
(coma de rpida evolucin)

Mayor y desde el principio


(sangre en contacto con parnquima)

Menor y ms tarda
(por compresin)

Semiluna hiperdensa subdural

Lente hiperdensa epidural

Craneotoma de urgencia
> 50%
Tabla 1. Diagnstico diferencial de hematomas subdurales y epidurales.

Pg.74

Neurorradiologa

15-30%

>

Radiologa
de la lesin: tamao, localizacin, lmites, consistencia (slida,
hemorrgica, calcificada, grasa, qustica), densidad y realce.

Tumores primarios extraaxiales


En este grupo se incluyen todas las neoplasias que nacen de
las meninges, las vainas de las races nerviosas, la hipfisis, el
interior de los ventrculos y el crneo.
La masa extraaxial ms frecuente y tpica es el meningioma.
Cuando son grandes deforman la sustancia blanca, expanden
el espacio subaracnoideo ipsilateral y provocan a veces cam
bios seos reactivos.

Figura 1 S. TC craneal. Hematoma epidural agudo en forma de lente biconvexa.

La aparicin
conlleva
miento

de una masa

un aumento
del

produciendo

parnquima
daos

en expansin

de la presin
cerebral

cerebrales

en el interior

intracraneal,
que puede

y vasculares

del crneo

con desplaza

llegar

a herniarse

importantes.

Figura 17. Meningioma. Esta RM sagital con gadolinio muestra una masa extra
axial slida bien definida que capta contraste de forma uniforme. Se observa un
engrosamiento de la duramadre adyacente que se denomina cola dura! tpica
de los meningiomas (presente en el 70% de los casos), aunque tambin se ha
descrito en otras lesiones tanto benignas como malignas.

Figura 16. RM cerebral (T2) donde se observa masa temporal izquierda


efecto masa y herniacin transtentorial y subfalcial.

con

3.3. Neoplasias
Las neoplasias intracraneales se dividen en intraaxiales (intra
parenquimatosas) y extraaxiales (fuera del tejido enceflico).
aunque en ocasiones pueden existir problemas para diferenciar
las. En ambos grupos pueden presentarse tumores primarios y
metastsicos. as como lesiones benignas y malignas. Para orien
tar el diagnstico debemos considerar el resto de caractersticas

Figura 18. Meningioma. En esta RM ponderada en Tl con gadolinio se observa


un limite hipointenso entre la lesin y el parnquima cerebral subyacente
debido a la presencia de LCR; esta imagen tpica de las lesiones intradurales se
denomina signo de la hendidura. En dicho espacio se encuentran tambin la
duramadre y vasos sanguineos de la piamadre.

Neurorradiologa

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Los schwannom
as o neurinomas son especialmente
cuentes en el recorrido del VIII par craneal.

fre

Figura 19. Neurinoma del acstico. En esta RM axial (Tl) con gadolinio se
observa una masa situada en ngulo pontocerebeloso izquierdo que capta
contraste intensamente y que se extiende hacia el conducto auditivo interno.
El tumor presenta reas qusticas en su interior. El hallazgo de neurinomas del
acstico bilaterales es frecuente en la neurofibromatosis tipo 2.
Ante una masa en el ngulo pontocerebeloso se debe realizar
un diagnstico diferencial entre diversos tumores que pueden
situarse en esta localizacin, siendo los ms frecuentes el neuri
noma del acstico (75% de los casos) y el meningioma (10%).
Menos frecuentes son el epidermoide, el neurinoma del facial,
metstasis, etc.

Frecuente

Infrecuente

Osteolisis o
hiperostosis

Infrecuente

Obtuso

Agudo

20%

Infrecuentes

Infrecuente

Hasta un 10%

Infrecuente

Neurorradiologa

Figura 20. Macroadenoma hipofisario. RM coronal (T1) con gadolinio que


muestra una masa realzada que se extiende hacia el seno cavernoso bilateral;
ambas arterias cartidas internas quedan rodeadas por el tumor pero mantie
nen su dimetro normal.
El craneofaringioma se origina frecuentemente en la regin
supraselar. Existen tres datos caractersticos en las pruebas de
imagen que deben hacernos pensar en craneofaringioma (aun
que una lesin individual puede no presentar ninguna de ellas):
Calcificacin: puede ser nodular o en halo. Aparece en el
80% de los casos.
Quistes: en el 85% de los casos.
Realce: el componente slido realza con contraste.

80%

Tabla 2. Diagnstico diferencial entre meningioma y neurinoma VIII.

Pg.76

Los adenomas hipofisarios son los tumores intraselares ms


frecuentes. La tcnica de imagen de eleccin para su estudio es
la RM; sin embargo la TC es mejor para evaluar la destruccin
de la silla turca.

Figura 21. Craneofaringioma. RM coronal (Tl) con gadolinio que muestra una
masa supraselar que capta contraste intensamente con focos de ausencia de
realce que corresponden a calcio. La masa comprime el 111 ventrculo (flecha).

Radiologa
Tumores primarios intraaxiales
Los tumores primarios intraaxiales son aquellos que se originan
en el cerebro, el cerebelo o el tronco del encfalo.
Los astrocitomas son las neoplasias primarias intraaxiales ms
frecuentes.
Actualmente se clasifican segn criterios histolgicos,
macroscpico y pruebas de imagen en:

aspecto

Grado 1: circunscritos; incluye el piloctico y el subependima


rio de clulas gigantes.
Grado 11: difusos.
Grado 111: anaplsicos.
Grado IV: glioblastoma multiforme.
En general, conforme aumenta el grado de malignidad del
astrocitoma, la imagen radiolgica pasa de ser una lesin bien
delimitada, sin realce, con mnimo edema perilesional en los de
bajo grado. a una lesin de bordes imprecisos, realce irregular,
necrosis central y edema perilesional prolfico en los de alto
grado.
La imagen clsica del astrocitom
a piloctico es una masa
qustica con un ndulo mural en su interior, localizada en el
cerebelo de un nio/adolescente. La misma imagen en el caso
de un adulto correspondera a un hemangioblastoma.

Figura 23. Glioblastoma multiforme. RM axial (Tl) con gadolinio que muestra
una masa con necrosis central y realce perifrico en el hemisferio derecho, que
comprime el ventrculo lateral adyacente. Existe edema alrededor de dicha
lesin.
Los oligodendroglio
masson tumores que se caracterizan por
su heterogeneidad ya que pueden tener zonas slidas y qusti
cas, adems de por su tendencia a calcificarse y a sangrar.
Generalmente la masa no produce edema, lo que la distingue
de otros tumores ms agresivos.

Figura 22. Astrocitoma piloctico. Esta RM axial {T1) con gadolinio muestra
una masa cerebelosa de contorno bien definido que capta contraste, rodeada
por quistes gue contienen un fluido hipointenso secretado por el propio tumor.
Obsrvese que uno de los quistes se encuentra dentro del ndulo tumoral {fle
cha). Si se tratara de una secuencia en T2, los quistes apareceran hiperintensos
con respecto al parnquima cerebeloso.
En las pruebas de imagen, el glioblastoma multiforme se
caracteriza fundamentalmente por la necrosisintratumor
al,
el realce anular y el efecto masa marcado. Infiltra agresivamen
te los tejidos adyacentes.

Figura 24. Oligodendroglioma. RM axial {Tl) con gadolinio donde se observa


masa hetergenea sin captacin de contraste.

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El meduloblastoma se origina en el vermis cerebeloso y se


extiende hacia el IV ventrculo. Suelen ser lesiones claramen
te delimitadas con escaso edema perilesional En los adultos
muestran mayor predileccin por localizarse en los hemisferios
cerebelosos.

Figura 26. Metstasis cerebrales. La TC con contraste evidencia mltiples


metstasis nodulares con edema asociado, de predominio subcortical, en un
paciente con carcinoma microctico de pulmn.

Figura 25. Meduloblastoma. RM axial (T1) con gadolinio mostrando una


masa slida en linea media que capta contraste y produce compresin del IV
ventrculo.

Metstasis
Suelen ser masas relativamente bien delimitadas que captan
contraste y producen edema moderado. Tienden a localizarse
en la unin entre sustancia blanca y sustancia gris.
Las metstasis suelen ser hipodensas en la TC sin contraste.
Prcticamente todas las metstasis captan contraste de forma
variable, mostrando un patrn slido o anular. Cuando no exis
te edema perilesional, las metstasis pueden pasar desaperci
bidas, por lo que en estos casos es necesario utilizar contraste.
A diferencia de los gliomas, las metstasis estn mejor delimi
tadas y tienen bordes ms ntidos.

Figura 27. Metstasis cerebrales. La imagen de RM axial (T1) con gadolinio


muestra mltiples lesiones con realce en anillo que se sitan en su mayora
en la unin entre sustancias gris y blanca, en contexto de un cncer de mama
diseminado.

Pg.78

Neurorradiologa

Radiologa
3.4. Enfermedades desmielinizantes
Esclerosis

mltiple

La esclerosis mltiple es la enfermedad desmielinizante


ms
frecuente en la prctica clnica. Las imgenes de RM poten
ciadas en T1 muestran lesiones iso o hipointensas (llamadas
en ocasiones agujeros negros), mientras que en T2 sern
hiperintensas.

Si bien pueden aparecer en cualquier zona del encfalo y la


mdula espinal, estas lesiones predominan en regin periven
tricular, cuerpo calloso, regin subcortical, nervios pticos y
vas visuales, fosa posterior y regin cervical de la mdula espi
nal. Aunque en menor medida, tambin pueden encontrarse
en la corteza y la sustancia blanca profunda.

Figura 30. RM (Tl) con gadolinio que muestra hiperintensidad de seal debido
a captacin de contraste en nervio ptico izquierdo en el contexto de neuritis
ptica.

Figura 28. RM axial (FLAIR) que muestra lesiones periventriculares ovoideas


tpicas de esclerosis mltiple.

Generalmente existen ms lesiones cuanto ms avanzada est


la enfermedad, pero el nmero y tamao de las placas no
guarda necesariamente relacin con la gravedad de la clnica.

Figura 31. RM sagital (T2) que muestra reas hiperintensas correspondientes a


placas de desmielinizacin en protuberancia y mdula cervical.
Figura 29. RM sagital (FLAIR) que muestra las tpicas lesiones desmielinizantes
en llama en cuerpo calloso.

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3.5. Trastornos degenerativos

Cerebro aoso normal


Como consecuencia del envejecimiento fisiolgico, el cerebro
disminuye en volumen a expensas de una atrofia selectiva
de la sustancia blanca, aumentando consecuentemente los
espacios de LCR. El hallazgo caracterstico en las tcnicas de
neuroimagen lo constituyen los halos de hiperintensidad peri
ventricular que se observan tpicamente en la RM potenciada
en T2, que aumentan con la edad y se encuentran de manera
casi universal a partir de la tercera edad. No existe sin embargo
una relacin lineal entre el volumen cerebral observado en las
imgenes convencionales de TC y RM y la integridad de las
funciones cognitivas.

Figura 33. RM correspondiente a un paciente diagnosticado de demencia tipo


Alzheimer. Fjate en la atrofia hipocampal y de los lbulos temporales mediales
con prominencia de las cisternas basales.

Figura 32. RM axial (T2) de un sujeto sano de edad avanzada. Prominencia de


surcos. Hiperintensidad periventricular alrededor de los ventrculos laterales en
relacin con enfermedad de pequeo vaso.

Enfermedad de Alzheimer
El principal hallazgo neurorradiolgico es una prdida del
volumen de ambos hipocampos de manera desproporcionada
a la atrofia del resto de estructuras cerebrales esperable para
la edad. Los lbulos temporales aparecen atrficos en su parte
medial, con grandes astas ventriculares temporales.

Figura 34. Enfermedad de Pick. TC craneal con atrofia frontal.

Enfermedad de Pick
Suele incluirse dentro de las llamadas demencias frontotem
porales. Existe una atrofia de predominio temporal anterior
y frontal inferior, condicionando deterioro cognitivo y del
lenguaje, apata y abulia. Anatomopatolgicamente se carac
teriza por la presencia a nivel frontal de neuronas tumefactas
(neuronas de Pick) e inclusiones citoplasmticas en regiones
temporales anteriores (cuerpos de Pick).

Pg.80

Neurorradiologa

3.6. Hidrocefalia
Aunque la hidrocefalia
y la atrofia comparten a menudo la
dilatacin del sistema ventricular, las implicaciones teraputicas
y pronsticas de cada una son muy distintas.
La atrofia refleja una prdida de tejido cerebral. Radiolgica
mente existen signos ms propios de la hidrocefalia como la
convexidad del tercer ventrculo, el borramiento de surcos y la
dilatacin de las astas temporales.

Radiologa
del LCR est bloqueada en las cisternas pedunculares, la reab
sorcin del LCR est entorpecida a nivel de las granulaciones
aracnoideas o hay hiperproduccin de LCR, por lo que siempre
ser tetraventricular.

Figura 35. Hidrocefalia:


laterales.
La hidrocefalia

borramiento de surcos. Abombamiento

se divide

cante y comunicante.
normal de LCR, por
los situados

proximales

en dos grandes

grupos:

de ventrculos

no comuni

En la primera existe un obstculo


lo tanto los ventrculos
dilatados
a la obstruccin

estenosis del acueducto


de Silvia
triventricular).
En la hidrocefalia

(por

se producir
comunicante

ejemplo.

Figura 37. Estenosis acueductal congnita: aumento de la circunferencia


craneal y dilatacin del tercer ventrculo y de los ventrculos laterales, con un
cuarto ventrculo de aspecto normal. La RM sagital permite distinguirla de la
compresin por una masa extrnseca.

al flujo
sern
en una

una hidrocefalia
la circulacin

Figura 38. TC craneal. Hidrocefalia a presin normal: existe una dilatacin


ventricular desproporcionada respecto a la dilatacin de los surcos, sin lesin
obstructiva.

Figura 36. Quiste coloide: caractersticamente se localiza en la regin anterior


del tercer ventrculo, obstruyendo el agujero de Monro.

Neurorradiologa

Pg. 81

3. 7. Infecciosas

Absceso cerebral
Suelen producirse por diseminacin
hematgena a partir de
un foco infeccioso primario. Se localizan con ms frecuencia
en la unin crticosubcortical del territorio de distribucin de
la arteria cerebral media. Los abscesos pueden ser uni o mul
ticompartimentados. solitarios o mltiples. Es caracterstica.
aunque no patognomnica, la imagen de captacin en anillo
en la TC con contraste. La apariencia
neurorradiolgica
del
absceso depende de la etapa evolutiva en la que se encuentre.
En etapas precoces se observa una masa mal delimitada sin
cpsula, la cual va apareciendo progresivamente como un real
ce anular perifrico en las tcnicas con contraste.

Figura 40. RM cerebral (FLAIR) donde se obseva hiperintensidad de seal en


ambos lbulos temporales {de predominio derecho) en paciente con encefalitis
herptica.

Figura 39. RM cerebral (T1) con gadolinio. Absceso cerebral otgeno: rea
hipointensa temporal izquierda rodeada de rea de hiperintensidad en anillo
debido a la captacin de contraste de la cpsula.

Encefalitis
El VHS 1 causa encefalitis lmbica. La TC suele ser normal en
fases precoces, observndose posteriormente hipoatenuacin
y discreto efecto masa en nsula y lbulos temporales. La RM,
mucho ms sensible que la TC, muestra seal hipointensa en
T1 e hiperintensa en T2 en regiones temporales.

Figura 41. RM cerebral {T1) con gadolinio que muestra varios quistes (uno de
ellos en ventrculo lateral derecho) que captan contraste en anillo en el contex
to de neurocisticercosis aguda.

Neurocisticercosis
La mayora de sujetos con cisticercosis presentan parasitacin
a nivel del SNC consistente en la formacin de quistes nicos
o en nmero pequeo muy epileptgenos (entre el 30 y el
90% presenta alguna crisis). de localizacin preferente en los
espacios subaracnoideos de la convexidad. La apariencia en
neuroimagen vara en funcin del estadio evolutivo (en fases
tardas desaparece el edema circundante, quedando un ndulo
involucionado calcificado).

Pg.82

Neurorradiologa

Infecciones oportunistas
Toxoplasmosis
La infeccin del SNC por toxoplasma se encuentra en cerca
del 10% de los pacientes con SIDA. Existe realce anular en RM
potenciada en T1 y en TC tras la administracin de contraste.
La respuesta a la antibioterapia distingue la toxoplasmosis del
linfoma primario del SNC.

Radiologa
Linfoma no Hodgkin primariodel SNC
Constituye, tras el toxoplasma, la segunda causa de masa
focal en el SNC en pacientes con VIH. Tambin puede darse
en pacientes con inmunodepresin secundaria a trasplantes de
corazn o rin.
La imagen en TC puede ser normal si ha existido tratamiento
previo con corticoides. El hallazgo tpico consiste en lesiones
profundas, solitarias o multifocales, de distribucin periventri
cular o en los ganglios basales, con realce homogneo o en
anillo tras la administracin de contraste.

Figura 42. RM cerebral (T1 con gadolinio}. Mltiples lesiones nodulares con
captacin de contraste en paciente VIH con toxoplasmosis cerebral.

Leucoencefalopata MultifocalProgresiva (LEMP)


Debida a infeccin por el virus JC. En ocasiones no resulta fcil
diferenciarla de los cambios debidos a la propia infeccin VIH,
el linfoma u otras infecciones caractersticas del SIDA. En RM
potenciada en T2 aparecen hiperintensidades
en la sustancia
blanca, localizadas con mayor frecuencia en el lbulo parietal,
que no suelen realzar con contraste.

Figura 44. RM cerebral (T1 con gadolinio). Linfoma cerebral primario: masa
cerebral en ambos hemisferios y cuerpo calloso con intensa captacin de con
traste y edema perilesional.

3.8. Patologa raquimedular


La tcnica de imagen de eleccin a da de hoy para la evalua
cin de la mdula espinal y los discos intervertebrales es la RM.
Una hernia discal consiste en la protusin del ncleo pulposo
a travs del anillo fibroso del disco intervertebral. Por su locali
zacin se clasifican fundamentalmente en tres tipos:
Laterales o foraminales.
Posterolaterales: las ms frecuentes.
Centrales.

y 46)

Figura 43. RM cerebral (FLAIR}. LEMP: Imgenes hiperintensas en sustancia


blanca que no producen efecto masa.

Neurorradiologa

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Figura 47. Estenosis del canal lumbar. los cortes sagitales de RM ponderada
en T1 y T2 muestran ligera espondilolistesis L4/l5, hipertrofia de los ligamentos
posteriores y estrechamiento severo del canal lumbar (flechas).

Figura 45. Hernia discal lumbar. Imagen de RM axial ponderada en T1 a nivel


del disco intervertebral LS51 en la que se observa una herniacin del disco en
sentido posterolateral derecho que comprime la raz S 1.

Adems de las patologas mencionadas, la mdula espinal


puede ser comprimida por cualquier proceso expansivo locali
zado en el interior del canal raqudeo (infecciones, hematomas,
tumores intradurales ... ) o en las vrtebras (metstasis seas).
Los abscesosepidurales espinales son importantes por su
rpida progresin una vez instaurados los signos de mielopata.
Ms de la mitad se producen por diseminacin hematgena
a partir de un foco a distancia, como endocarditis, abscesos
farngeos o dentales, etc. Tambin pueden producirse por
extensin de una infeccin de estructuras contiguas.
La compresin medular originada por metstasis suele ocurrir
en la regin dorsal (70%). Los tumores primarios ms frecuen
tes son pulmn, mama y prstata. Las imgenes potenciadas
en T1 son tiles para determinar la afectacin vertebral por el
tumor, as como masas extradurales intrarraqudeas que com
primen la mdula. Las imgenes potenciadas en T2 son ms
tiles para detectar lesiones intramedulares.

Figura 46. Hernia discal lumbar. Imagen de RM parasagital derecha pon


derada en T2 que muestra prolapso del disco intervertebral l4l5 y LS51.
Generalmente los discos herniados estn degenerados (deshidratados), por lo
que aparecen con menor intensidad que los discos normales.

La estenosis del canal lumbar es un estrechamiento


del
conducto raqudeo a nivel lumbar de origen adquirido (75%),
congnito o mixto. En los estudios de imagen se observa una
disminucin de los dimetros anteroposterior y transversal
del canal lumbar, aunque deben tenerse en cuenta los teji
dos blandos (el ligamento amarillo, los discos, la grasa) y los
osteofitos de las carillas, ya que stos tambin contribuyen a la
compresin del saco tecal.
Figura 48. RM sagital (T2) que muestra una fractura patolgica del cuerpo de
Tl 1, con invasin del canal raqudeo provocando compresin de la mdula
dorsal baja en una paciente con cncer de pulmn.

Pg.84

Neurorradiologa

Radiologa
En la espondilodiscitis,
la radiografa simple es poco til
porque no comienzan a verse cambios hasta al menos 23
semanas de iniciado
el proceso. La primera manifestacin
radiolgica es una disminucin de la altura del espacio inter
vertebral y, posteriormente,
una rarefaccin de las superficies
de los cuerpos vertebrales. Si sospechamos una espondilodis
citis debemos solicitar una RM o una TC ya que nos permiten
evaluar tanto la destruccin sea y discal como la existencia
de abscesos epidurales/paravertebrales.
La RM permite ade
ms valorar morfolgicamente las lesiones de las estructuras
nerviosas.

La mdula espinal puede afectarse por defectos congnitos o


del desarrollo. Tal es el caso de la siringomielia
, que consiste
en la presencia de una o varias cavidades de LCR en el interior
de la mdula espinal que produce una mielopata progresi
va. Ms del 50% se asocian a malformacin
de Chiari tipo
1, considerndose como un trastorno del desarrollo, aunque
tambin pueden aparecer secundariamente a un traumatismo,
infeccin, neoplasia ... Es importante realizar una RM completa
del neuroeje para estudiar la extensin de la siringomielia, las
caractersticas de la fosa posterior y su contenido, la existencia
de hidrocefalia as como de mielomeningoceles.

Habitualmente una discitis se observa en la RM como una dis


minucin de intensidad de la seal del disco afecto en T1, que
realza con contraste, y seal aumentada en T2.

Figura 49. Discitis L4/LS. A: la RM sagital (T1) muestra hipointensidad del disco
afecto y de los cuerpos vertebrales adyacentes. B: al administrar contraste se
observa un realce de dichas estructuras, as como de un gran absceso prever
tebral.

Figura SO. Malformacin de Chiari tipo I con siringomielia. La RM sagital (T2)


muestra descenso de las amigadas cerebelosas a travs del agujero magno
(flecha 1) y mltiples cavidades siringomilicas hiperintensas a nivel cervical
(flechas 2).

Neurorradiologa

Pg.85

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RADIOLOGA MSCULO-ESQUELTICA
4.1. Introduccin
La radiologa musculoesqueltica es una subespecialidad de la
radiologa que constituye una herramienta fundamental para la
prctica clnica diaria de un amplio espectro de disciplinas. La
radiografa simple aporta una gran cantidad de informacin
en el diagnstico de la patologa del aparato locomotor. Es
muy importante recordar que ninguna prueba de imagen
sustituyea una correcta historia clnica.

Luxacin posterior
Fracturas de cabeza humeral en luxa
ciones
Fracturas de cabeza radial
Fracturas supracondleas en la infancia

El propsito del captulo es revisar los aspectos ms importan


tes para el examen MIR, orientado a las pruebas de imagen
de las que disponemos para diagnosticar una lesin musculo
esqueltica con las imgenes ms tpicas. No se revisarn todas
las patologas que existen en la especialidad dado que excede,
cori creces, el propsito de este captulo.

Fracturasluxaciones de Monteggia o
Galeazzi
Fracturas de escafoides
Luxaciones del carpo
Fracturas de la base de los metacarpianos
Luxaciones carpometacarpianas
Avulsiones de falanges

4.2. Traumatologa

Fracturas de cotilo
Fracturas de ramas pubianas

Cmo se interpretauna radiografa?


Diagnstico radiogrficode una fractura

EST CORRECTAMENTE
REALIZADA?
RELACIONES
ANATMICAS

Proyecciones perpendiculares (mnimo 2)


En regiones anatmicas complejas pedir
una terceraproyeccin
Incluir las articulaciones proximal y distal
a la zona fracturada
Penetracin correcta

Fracturas de meseta tibial


Fracturas de cndilo posterior femoral
Fracturas de rtula
Lesiones de la sindesmosis
Lesin de Lisfranc
Fracturas de astrgalo y calcneo

Comprobar que son normales

SIGNOS
RADIOGRFICOS
EN EL HUESO

Identificacin de la lnea de fractura


(radiolucente)
Alteraciones en el contorno seo o en la
alineacin del hueso

ARTICULACIONES

Simetra del espacio articular


Comprobar la ausencia de discontinuida
des en la superficie articular

PARTES
BLANDAS

Tumefaccin de las partes blandas


Derrame articular

TIEMPO

Fracturas no desplazadas de cuello del


fmur

Primero: observar la RX en la regin de


sospecha clnica
Segundo: visualizar el resto de la placa
Al menos 20 segundos

Tabla 1. Interpretacin sistemtica de una radiografa.

Epifisilisis
Fracturas que pasan desapercibidas en
el contexto de un paciente con lesiones
graves
Tabla 2. Fracturas y lesiones que pueden pasar desapercibidas con facilidad.

4.3. Evaluacin radiolgicapor regiones en traumatologa


Raquis
Columna cervical
Se deben realizar proyeccionesanteroposterior (AP) y lateral (L), y estudiar desde C1 a T1. Tambin se debe solicitar
una proyeccin de odontoides.
Se deben buscar la continuidad de las lneas radiogrficas des
critas en la figura 1. Tambin se debe estudiar el rea C 1-C2,
asegurndose que la distancia entre el arco anterior de C 1 y
la apfisis odontoides no supere los 2,5 mm; cualquier sepa
racin mayor (excepto en nios en los cuales es normal hasta
5 mm), debe considerarse altamente sospechoso de rotura del
ligamento transverso entre C1 y C2.

Pg.86

Radiologa msculo-esqueltica

Radiologa

Figura 1 a y b. Proyeccin lateral de columna cervical.

La tomografa computarizada
(TC) es til para valorar la morfo
loga de las fracturas a este nivel as como para valorar la unin
cervicotorcica
en caso de que no se vea correctamente
proyeccin
lateral.
La resonancia

magntica

(RM)

se utiliza

para la deteccin

hernias traumticas,
hematomas
epidurales,
sin medular y distraccin ligamentaria.

Figura 2. Proyeccin

de odontoides.

edema

en la
de

o compre

Figura 3. Aumento de partes blandas a nivel retrofarngeo.

Radiologa msculo-esqueltica

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Columna toracolumbar
Solicitar

Ante la presencia de una fractura vertebral en el contexto de


un traumatismo est indicada la realizacin de una prueba de
imagen adicional: TC o RM.

proyecciones AP y lateral.

Signos radiogrficos
de lesin
Aumento de la distancia interpedicular en la proyeccin
anteroposterior.
Aumento de la distancia interespinosa.
Prdida de altura vertebral. La altura vertebral se determina
comparando la altura de la vrtebra fracturada con las adya
centes sanas.
Desplazamientos en el plano
Valorar las columnas de Dennis.

lateral

o anteroposterior.

La TC permite caracterizar la morfologa de la fractura.


Indicado si hay fractura en la RX, en dficit neurolgicos en
politraumatizados o si las proyecciones RX son inadecuadas.
La RM nos da informacin del estado del complejo liga
mentario posterior que ayudar a determinar
la actitud
teraputica, valoracin de edema y hemorragias en mdula y
herniaciones discales.

Extremidad superior
Clavcula
La proyeccin anteroposterior suele ser suficiente para deter
minar la morfologa de la mayora de las fracturas de clavcula.
La mayora de las fracturas afectan al tercio medio.

Figura 4. A. Proyeccin lateral de columna dorsolumbar con fracturas a varios


niveles. B. RM del paciente de la imagen anterior, determina la gravedad de
la lesin.

Figura 6. Fractura del tercio medio de clavcula.

Escpula
Realizar proyecciones anteroposterior

y en Y de escpula.

Dada la alta incidencia de lesiones torcicas asociadas a estas


fracturas, hasta un 60%, es imprescindible realizar una radio-

grafa de trax a todo paciente con fracturade escpula.


La TC es til para la valoracin de la afectacin articular
glenoides.

de la

Hmero proximal
Proyecciones:

- Anteroposteriorde escpula: las superficies

articulares
de glena y cabeza humeral se superponen como un baln de
rugby. La cara inferior de acromion y clavcula estn al mismo
nivel.

- Y de escpula: proyeccin

oblicua 60. Importante para


descartar luxacin glenohumeral posterior. El centro de la
Y debe coincidir con el centro de la cabeza humeral con un
margen de 1 cm.

- Axilar:la cabeza humeral se apoya en la glenoides como si


fuera una pelota de golf.

Figura 5. Columnas de Dennis.

Pg.88

Radiologa msculo-esqueltica

...

Radiologa

Figura 9. Fractura de hmero proximal.

Figura 7. Proyeccin anteroposterior de la articulacin glenohumeral.

Figura 1 O. Proyeccin axilar.

Las fracturas de hmero proximal afectan mayoritariamente


cuello del hmero y a la tuberosidad mayor (troquter).

al

La TC es til en casos de fracturas articulares, fracturas de


glenoides y de cara a la planificacin preoperatoria de estas
fracturas.
La luxacin de hombro ms frecuente es la anterior (90%).
La cabeza humeral aparece inferior y medial con respecto a la
cavidad glenoidea.
Lesiones asociadas a la luxacin glenohumeral

anterior

- Lesin de Hill-Sachs: se trata de una fractura por impac


tacin en la cabeza del hmero (indentacin en la porcin
posterosuperior de la cabeza humeral).
- Lesin de Bankart: avulsin del labrum glenoideo (no visi
ble en radiografa simple).

Figura 8. Proyeccin en Y de escpula.

Radiologa msculo-esqueltica

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Figura 11. Luxacin glenohumeral anterior.

Figura 12. A. Lesin de HillSachs. B. Lesin de Bankart.

Hmero, codo y antebrazo


Solicitar proyecciones anteroposterior y lateral.
Como recuerdo anatmico, mencionar que el cndilo se arti
cula con la cabeza radial, en localizacin lateral. La trclea se
articula con el cbito que es medial.

Figura 13. Fractura de la difisis del hmero.

Existe,:i dos paquetes grasos situados en la regin dorsal y en


la regin ventral de la extremidad distal del hmero. En con
diciones normales, la almohadilla grasa posterior nunca se ve.
A continuacin se exponen varios ejemplos de distintas frac
turas tpicas:
(

En las fracturas de la regin distal del codo suele ser necesaria


la realizacin de una TC para valorar la afectacin articular y
comprender mejor la morfoloqa de la fractura.

JU .-

Signos radiogrficos
En las fracturas de la cabeza radial suele ser suficiente con la
radiologa simple. En caso de duda o en fracturas complejas
solicitaremos una TC.

a
En las fracturasluxaciones es importante explorar las articula
ciones proximal y distal a la lesin para que no pasen desaper
cibidas lesiones a dichos niveles.
(.

Figura 14. Fractura supraintercondlea de codo.

Pg.90

Radiologa msculo-esqueltica

Radiologa
Radio distal
Solicitar proyecciones anteroposterior y lateral y, en caso de
dudas, proyecciones oblicuas. Debemos medir las relaciones
radiogrficas del radio distal que se muestran en la figura 19.
En las fracturas que afectan a la superficie articular y que estn
desplazadas debemos solicitar una TC para definir el patrn de
fractura y planificar el tratamiento quirrgico.

Figura 18. Fractura de radio distal.

Figura 15. Fractura de olcranon.

Figura 16. Fractura de cabeza radial no desplazada.

Figura 17. A. Fracturaluxacin

de Galeazzi. B. Fracturaluxacin

de Monteggia.

Figura 19. Relaciones radiogrficas del radio distal. A. Inclinacin radial y lon
gitud radial. B. Inclinacin palmar.

Radiologa msculo-esqueltica

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Carpo
Realizar proyecciones anteroposterior y lateral. Si se sospecha
fractura de escafoides (dolor a la palpacin de la tabaquera
anatmica o con la desviacin forzada del carpo de cubital a
radial) se deben solicitar las proyecciones especficas de esca
foides
. La dificultad para detectar lesiones en
el momento agudo hace que una radiografa normal inicial no
excluya una fractura de escafoides. En caso de dudas, tras 1 5
das de inmovilizacin y radiografa normal, se puede solicitar
una prueba de imagen adicional, RM o TC.

Figura 20. Fractura de escafoides. Proyecciones de escafoides.


Figura 21. Relaciones anatmicas del carpo.

Signos radiogrficos
En la proyeccin anteroposterior los huesos del carpo se
disponen en dos filas paralelas de cuatro huesos cada una,
no separados entre ellos ms de 2 mm. La alineacin sea
es compleja pero hay dos conceptos que deben revisarse en
todas las radiografas. El radio, el semilunar y el hueso grande
estn siempre alineados.
El hueso grande debe encontrarse siempre en la cavidad
semilunar.

del

Pruebas de imagen adicionales

- TC: til en el diagnstico de fracturas de los huesos del


carpo y pseudoartrosis
- RM: muy sensible en la deteccin de fracturas ocultas,
osteonecrosis y lesiones del fibrocartlago triangular.

Pg.92

Mano
Proyecciones anteroposterior de la mano y lateral con los
dedos en abanico. Es muy importante realizar una exploracin
fsica detallada de los tendones flexores y extensores con el
objetivo de que no pasen clnicamente desapercibidas estas
lesiones, no visibles en la radiografa.

Radiologa msculo-esqueltica

Pelvis
Dado que las lesiones del anillo plvico generalmente se produ
cen en el contexto de traumatismos de alta energa debemos
solicitar una serie de radiografas para descartar lesiones a
otros niveles. La serie de proyecciones en este tipo de trauma
tismos incluyen:

Radiologa
Anteroposterior de trax.
Anteroposterior de pelvis.
Lateral de columna cervical.

Proyecciones ilaca y obturatriz:


de fracturas de acetbulo.
La TC es til para la valoracin

indicadas si existe sospecha

preoperatoria.

Figura 22. Proyeccin AP de pelvis.

Figura 24. Reconstruccin 30 de una TC plvica: fracturaluxacin de cadera


derecha y fractura de ambos acetbulos.

La proyeccin anteroposterior de pelvis permite detectar:

Signos radiogrficos de inestabilidad en las fracturas


plvicas

Practuras de estructuras anteriores: ramas pbicas y lesiones


de la snfisis del pubis.
Lesiones en sacro o en la articulacin sacroilaca.
Fracturas del ilaco.
Fracturas de las apfisis transversas de L3 a LS.

Desplazamiento
de la articulacin sacroilaca en cualquier
plano mayor de 5 mm.
Separacin de fragmentos seos en las fracturas de estruc
turas posteriores.
Avulsin de las apfisis transversas de LS, de la cortical
lateral del sacro (ligamento sacrotuberoso) o de la espina
isquitica (ligamento sacroespinoso).

Acetbulo
Proyecciones: anteroposterior y proyecciones ilaca y obturatriz.

Figura 23. Fractura de ramas pubianas.

Es importante valorar la integridad del anillo plvico, para ello


debemos seguir los mrgenes seos. Comprobar la simetra de
las articulaciones sacroilacas. Los bordes de la snfisis del pubis
deben estar alineados y con una separacin menor de 5 mm.
Se ha de seguir el contorno de los agujeros sacros, el acetbulo
y las ramas pubianas.

Proyecciones adicionales

Figura 25. Proyeccin AP. Fractura de acetbulo.

Proyeccin inlet: til para valorar desplazamientos entero


posteriores.
Proyeccin outlet: til en la valoracin del desplazamiento
vertical de una hemipelvis o para detectar signos de inestabi
lidad plvica.

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TC: para planificacin preoperatoria. La reconstruccin tridi


mensional es muy til para comprender este tipo de fracturas

Fmur
Realizar proyecciones anteroposterior de la pelvis y axial de
cadera. Si existe sospecha clnica de fractura de cadera y radio
grafas normales est indicada la realizacin de una prueba de
imagen adicional para detectar fracturas ocultas o no despla
zadas: TC. RM (ms sensible) o gammagrafa.
Signos radiogrficos de fractura
Hay que valorar la continuidad de las corticales, interrupcin
de las trabculas o si existe alguna lnea radiodensa que atra
viese el cuello del fmur. Descartar la presencia de fracturas de
ramas pubianas.

Figura 26. Proyeccin obturatriz. Oblicua interna 45. Fractura de acetbulo.


Figura 28. Fractura subcapital no desplazada.

Figura 29. Fractura subcapital desplazada.

Figura 27. Proyeccin ilaca. Oblicua externa 45. Fractura de acetbulo.

Figura 30. Fractura pertrocantrea de fmur.

Pg.94

Radiologa msculo-esqueltica

Radiologa

~~-;--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-

Figura 31. Fractura patolgica de difisis femoral por carcinoma renal metas

tsico.

Figura 33. Fractura de difisis tibia!.

Meseta tibial

Tobillo

Proyecciones anteroposterior y lateral y proyecciones oblicuas.


La TC es til para la determinacin de la morfologa de la
fractura.

Proyecciones anteroposterior
y lateral. La cpula astragalina
debe estar centrada bajo la tibia y ser congruente.

Figura 34. Fractura de tobillo.

La proyeccin de mortaja se realiza con el pie en rotacin


interna de 1 520. Es muy til para detectar lesiones de la
sindesmosis.

Figura 32. TC de fractura de meseta tibia].

Radiologa msculo-esqueltica

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Figura 37. Fracturaluxacin de Lisfranc.

4.4. Ortopedia infantil


Figura 35. Proyeccin de mortaja.

Indicaciones
para la realizacin
texto de un esguince de tobillo.
una

radiografa

1. Existe
peron.
base

en el con
se solicitar

si:

dolor
del

de una radiografa
Reglas de Ottawa:

a la palpacin

malolo

medial,

sobre
sobre

el margen
el escafoides

posterior

del

o sobre

la

Las tisis o placas de crecimiento se encuentran en la unin


metafisoepifisaria,
su recorrido es ondulante, en ocasiones se
bifurcan, y su perfil es redondeado.

del 5 metatarsiano.

2. Si el paciente

no es capaz

evaluacin

en Urgencias.

inicial

de caminar

cuatro

pasos

en la

Figura 36. Fractura de cuello de astrgalo.

Pg.96

Una de las particularidades de la radiologa peditrica es el


conocimiento de los distintos ncleos de osificacin para no
confundirlos con fracturas. Para ello puede ser til la realiza
cin de radiografas comparativas del otro miembro.

Radiologa msculo-esqueltica

Figura 38. Epifisilisis Salter tipo 11.

Radiologa
La TC puede ser til en la evaluacin de las fracturas intraar
ticulares.
Dentro de las distintas regiones corporales del esqueleto pedi
trico merece especial atencin el codo y las fracturas propias
del esqueleto en crecimiento, torus, tallo verde e incurvacin
plstica.

figura 39. A. Torus o rodete. B. Tallo verde.

En la radiografa lateral del codo peditrico debemos buscar


desplazamientos de la fisis distal del hmero segn las lneas
que aparecen en la figura 40.

Figura 41. Signos de la almohadilla grasa anterior y posterior.

Figura 40. Proyeccin lateral de codo.

(Ver f qura 41)

4.5. Ortopedia del adulto


En esta parte se revisar brevemente la radiologa de las pato
logas ms preguntadas en el examen MIR

Artrosis
Los signos radiogrficos de la artrosis no tienen relacin directa
con las manifestaciones clnicas. Se puede observar:
Pinzamiento o estrechamiento de la interlnea articular.
Esclerosis subcondral.
Osteofitos en zonas marginales, en zonas de poco estrs.
Figura 42. Gonartrosis femorotibial interna.

Radiologa msculo-esqueltica

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Necrosisavascular de cadera
Tambin llamada osteonecrosis, indica la falta de aporte san
guneo con la consiguiente necrosis sea, seguida del hundi
miento de la superficie articular.
Las manifestaciones radiolgicas abarcan desde una esclerosis
parcheada, hasta hundimiento y fragmentacin de la superficie
articular. Previamente al colapso. en ocasiones se identifica una
radiolucencia subcondral, aunque es un signo tardo e incons
tante. Finalmente se aprecian los cambios artrsicos evolutivos.
En la RM se visualizan los cambios subcondrales. identificando
en secuencias potenciadas en T2 una lnea de alta intensidad
dentro de una zona de baja intesidad (signo de la doble lnea).
En la figura 43 se puede observar un caso de necrosis avascular
de cadera que muestra zonas hiperintensas que delimitan la
afectacin de la cabeza femoral.
En las primeras fases de la enfermedad las radiografas son
normales, por lo que la RM de ambas caderas es la prueba de
eleccin en los casos de alta sospecha con radiografa inicial
normal.

Figura 44. A. Rotura del tendn del supraespinoso. B. Calcificacin del supra
espinoso.

Rotura del ligamento cruzado anterior


Ante un paciente que presenta una sospecha clnica de rotura
del ligamento cruzado anterior (LCA) debemos solicitar inicial
mente una radiografa (descartar fracturas y lesiones asocia
das). Posteriormente se realizar una RM en la que se debe
confirmar la presencia de la rotura, su morfologa y si sta pre
senta lesiones asociadas como fracturas, desgarros meniscales
o lesiones osteocondrales.

Figura 43. Necrosis avascular de cadera.

4.6. Lesiones de partes blandas


Tendinopata del manguito de los rotadores
En el contexto del paciente con un hombro doloroso en el que
tras realizar la anamnesis y la exploracin fsica sospechamos
patologa del manguito de los rotadores, debemos solicitar una
serie de pruebas de imagen:
- Radiografa simple: descarta la presencia de alteraciones
morfolgicas o artrosis. Uno de los signos radiogrficos tpi
cos de esta patologa es la presencia de calcificaciones en el
tendn del supraespinoso.
- Ecografa: sensibilidad del 95% y una especificidad cerca
na al 100% para detectar roturas completas de manguito.
Permite la realizacin de exploraciones dinmicas. Es explora
dor dependiente.
- RM: es el patrn oro, sensibilidad cercana al 100% y espe
cificidad del 95% para detectar roturas de espesor completo.

Pg.98

Radiologa msculo-esqueltica

Figura 45. Rotura del ligamento cruzado anterior.

Lesiones meniscales
Tras establecer una sospecha clnica de lesin meniscal se reali
zar una radiografa (anteroposterior y lateral). Posteriormente
se realizar una RM (determinar el tamao, la forma y la
localizacin de la lesin). Se debe realizar una secuencia sagi
tal potenciada en T1 o densidad protnica, siendo las ms
sensibles, y secuencias potenciadas en T2, son ms especficas
(aumento de la seal). En el plano sagital los cuernos anterior
y posterior se ven como tringulos negros; en la periferia los
meniscos tienen forma de pajarita.
La rotura meniscal, se diagnostica cuando se aprecia una lnea
hiperintensa que contacta con la superficie articular superior
o inferior.

Radiologa
Espondilolisis y espondilolistesis
El defecto de la pars interarticularis se conoce como espondilo
lisis y se visualiza en la proyeccin oblicua.
El desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro se conoce
como espondilolistesis. En la radiografa lateral se puede cuan
tificar el grado de desplazamiento vertebral. La TC permite
cuantificar con mayor precisin el grado de desplazamiento. En
caso de que exista clnica neurolgica se debe solicitar una RM
para valorar la presencia de afectacin radicular.

Figura 46. Rotura meniscal

medial en asa de cubo.

4.7. Patologa del raquis


Hernia discal lumbar
La prueba de eleccin es la RM. Los cortes sagitales muestran
la retropulsin del material discal dentro del canal lumbar. Los
cortes axiales permiten identificar la zona de la compresin,
central o foraminal, de la hernia discal. La regin ms frecuen
temente afectada es LSS 1 .

Figura 47. Hernia discal lumbar L4L5.

Estenosis de canal lumbar


Por definicin es el atrapamiento de estructuras neurales por
estructuras seas o tejidos blandos de la columna, producien
do sntomas clnicos.

Figura 49. Espondilolistesis stmica LS51.

La prueba de eleccin para la confirmacin de la sospecha


clnica de estenosis de canal lumbar es la RM, aportando infor
macin detallada de los niveles estenosados.

4.8. Ortopedia peditrica


En este apartado se revisarn las patologas ms preguntadas
en las ltimas convocatorias del examen MIR, en concreto, la
cadera peditrica.

Cadera peditrica
Ante la sospecha de displasia del desarrollo de la cadera en
un neonato se realizar una ecografa de ambas caderas.
Se utilizan cortes en los planos coronal y axial, y se realiza una
exploracin dinmica de la cadera. Permite evaluar tanto las
estructuras seas como las cartilaginosas.
<>

..

Figura 48. Estenosis de canal lumbar.

Radiologa msculo-esqueltica

Pg.99

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Epifisilisis femoral proximal
Se realizan proyecciones AP de pelvis y axial de cadera. La lnea
de Klein es una lnea trazada por el borde superior del cuello
femoral. Debe cortar una porcin de la cabeza.
La RM es la prueba ms sensible.
Es importante correlacionar las imgenes con los datos clnicos:
paciente varn adolescente, con sobrepeso, alteraciones endo
crinas y afectacin bilateral (60%).

Figura 50. Ecografia. Displasia

A partir
to se

de los 3 meses
realiza

mediante

del desarrollo

de la cadera.

de edad el diagnstico
la

y el seguimien

radiografaanteroposteriorde

pelvis que incluya ambas caderas en rotacin neutra. En la


displasia del desarrollo de cadera encontraremos un retraso de
osificacin del ncleo epifisario y el acetbulo aplanado. En la
radiografa debemos medir, entre otras muchas:
- Lnea de Hilgenreiner:une los dos cartlagos trirradiados.
Permite constatar el ascenso de la extremidad proximal del
fmur luxado.
- ndice acetabular: formado por la lnea de Hilgenreiner y
el borde superior del acetbulo. En la displasia del desarrollo
de la cadera es >30.
Figura 52. Epifisilisis femoral proximal.

4.9. Patologa tumoral


En la valoracin de las lesiones tumorales o pseudotumorales
suelen ser necesarias la realizacin de diferentes pruebas que
incluyen la radiologa convencional, TC, RM, gammagrafa,
arteriografa, etc. De todas ellas la prueba ms importante
para establecer el diagnstico es la radiografa simple, puesto
que permite:
1. La observacin del interior de la lesin tumoral y el tipo
de matriz predominante.

Figura 51. Radiografa simple. Displasia del desarrollo de la cadera.

Enfermedad de Perthes
La radiologasimple permite determinar la fase en la que se
encuentra el paciente, si presenta signos de riesgo, el prons
tico de la enfermedad y si es necesaria la realizacin de alguna
correccin quirrgica. En ocasiones, en las fases iniciales se uti
liza la RM para valorar y cuantificar con precisin la afectacin
de la cabeza femoral.
Es importante en los casos clnicos correlacionar
la edad de
presentacin (68 aos), retraso en la edad sea (pacientes
ms bajos de lo normal para su edad) y afectacin unilateral.

Pg.100

Radiologa msculo-esqueltica

Matriz osteoide: aspecto algodonoso en forma de nubes.


Tpica del osteosarcoma.
Matriz cartilaginosa: calcificaciones puntiformes, anillos
o arcos o irregulares. Tpicas de tumores de estirpe condral
(encondroma, condrosarcoma, etc.)
Matriz fibrosa (metaplsica), aumento uniforme de la
densidad, aspecto de vidrio esmerilado.
2. Relacin de la lesin con el hueso sano. Observamos
tres tipos de patrones en las lesiones lticas:
Patrn 1: geogrfico.Es un rea focal con prdida de la
estructura y densidad seas. Se clasifica en tres tipos:
la: lesin con borde esclertico, benigna, crecimiento lento.
lb: bordes ntidos no esclerticos.
le: bordes mal definidos.
Patrn 11: apolillado
. Mltiples reas lticas. Implica rpi
do crecimiento. Tpica de tumores malignos.
Patrn 111: permeativo.Mltiples eras lticas de peque
o tamao con mrgenes mal definidos. Tpica de tumores
malignos de crecimiento rpido y aqresivo.

Radiologa

Figura 53. Matriz osteoide (osteosarcoma).

Figura 55. Patrones de destruccin osea. Tipo 1, patrn geogrfico: IA. Borde
esclertico. 18. Bordes ntidos. IC. Con halo. Tipo 11, patrn apolillado. Tipo 111,
patrn permeativo.

Figura 54. Matriz cartilaginosa

(tumor de estirpe condral}.

3. Reaccin peristica
. Cuando el periostio

se irrita por un
proceso patolgico reacciona formando hueso. Existen dos
tipos fundamentales de reacciones peristicas:
Slidas (continuas). Tipicas de procesos benignos de lenta
evolucin.
Discontinuas. Tpicas de lesiones agresivas en tumores
malignos. Existen tres patrones:
- Capas de cebolla. Capas concntricas radiotransparen
tes. Tpico del sarcoma de Ewing.

Figura 56. A. Reacciones peristicas slidas. 8. Reacciones peristicas discont


nuas: 81. En capas de cebolla. 82. En cepillo. 83. En sol naciente. 84. Tringulo
de Codman.
- Tringulo de Codman. El tumor destruye la cortical
mediante un agujero, el periostio se eleva en forma de
tringulo.
- Espiculado, en sol naciente. Crecimiento perpendicu
lar a la cortical. Tpico del osteosarcoma.
4. Reaccin de partes blandas. Para poder emitir un diag
nstico de presuncin, estos hallazgos se deben relacionar con:
La edad del paciente.
El hueso afectado.
Localizacin dentro del hueso. Epfisis. metfisis, difisis.

Radiologa msculo-esqueltica

Pg. 101

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La radiografa simple debe ser complementada con las otras
pruebas de imagen y, en ocasiones, con la biopsia.

- TC. Permite valorar las alteraciones en la cortical y extensin


hacia el canal medular de la masa; detecta calcificaciones de
partes blandas.
- RM. Aporta una exploracin ms detallada de la extensin
de la masa hacia partes blandas; detecta la presencia de
metstasis tanto intraseas como a corta distancia del tumor.
- Gammagrafa. Permite la evaluacin de todo el esqueleto
para la deteccin de metstasis seas y a distancia.
- PET-TC. Permite la deteccin de recidivas de la enfermedad
con mayor precocidad que otras pruebas.
- Arteriografao angio-TC. Utilizada para valorar la vascula
rizacin del tumor. til tanto en el diagnstico como de cara
a la planificacin quirrgica.

Localizacinms tpica de los tumores


Se comentarn nicamente los ms relevantes de cara al MIR.

Epifisarios
Condroblastoma
Osteoclastoma (tumor de clulas gigantes)

Figura 59. Tumores de localizacin metafisaria benignos.

Figura 57. Tumores de localizacin epifisaria.

Figura 60. Tumores de localizacin diafisaria.

Figura 58. Tumores de localizacin metafisaria malignos.

Figura 61. Mieloma mltiple.

Pg.102

Radiologa msculo-esqueltica

Radiologa
Es importante recordar que el tumor seo ms frecuente son
las metstasis (pulmn, mama, prstata y rin). Las mets
tasis pueden ser:
Blsticas: prstata.
Lticas: rin, tiroides.
Mixtas: lo ms frecuente.
En el caso de los tumores seos primarios el ms frecuente es
el osteocondroma, en segundo lugar el mieloma (no capta en
la gammagrafa) y en tercer lugar el osteosarcoma.

RADIOLOGA GINECOLGICA
5.1. Radiologa de la mama

ciones agrupadas y heterogneas o pleomrficas, en nmero


mayor a seis son altamenente sospechosas.

La mamografa es el mtodo de eleccin para la deteccin


precoz del cncer de mama. Consiste en la emisin de rayos
X adaptados (dosis de alrededor de 0,7 mSv) por los mam
grafos, que exploran la glndula mamaria. Por rutina se deben
realizar dos proyecciones estndar de cada mama, la oblicua
mediolateral (estudia los cuadrantes superiores e inferiores) y
la craneocaudal (que estudia los cuadrantes externos e inter
nos); y existen otras proyecciones adicionales,
que podran
completar el estudio en caso de ser necesarias, como la pro
yeccin lateral estricta, de compresin, de magnificacin, entre
otras.

- Distorsinarquitectural.
- Densidad focal asimtrica, comparando con la mama
contra lateral.

- Otros hallazgos: retraccin de la piel o pezn, engrosa


miento de la piel, aumento de vascularizacin.

Mamografanormal

La ecografa es muy til para diferenciar la naturaleza de las


lesiones, slidas o qusticas. Asimismo es la prueba de eleccin
en mujeres menores de 35 aos, y completara el estudio
mamogrfico si la mama es densa.
La RM es una prueba con elevada sensibilidad y baja especifi
cidad; se debe utilizar de rutina en el estudio de estadificacin
locorregional del cncer de mama, para descartar multicen
tricidad, multifocalidad o bilateralidad no sospechado en el
resto de tcnicas. Tambin tiene su indicacin para valorar la
respuesta de los cnceres al tratamiento con quimioterapia,
en el estudio de las prtesis mamarias (siendo en este caso la
prueba ms sensible), en pacientes de alto riesgo gentico o
familiar, y pacientes con adenopatas axilares y carcinoma de
origen desconocido.
Las lesiones se deben clasificar siguiendo la categora
BIRADS (Breast lmaging-Reporting and Data System):

de

BIRADS O: se necsitan pruebas adicionales.


BIRADS 1: sin hallazgos.
BIRADS 2: lesiones benignas.
BIRADS 3: lesiones probablemente benignas. Probabilidad
de malignidad <2%.
BIRADS 4: lesiones probablemente malignas. Probabilidad
de malignidad entre el 295% (estas a su vez se clasifican en
4a riesgo bajo, 4b riesto intermedio y 4c riesgo moderado).
BIRADS 5: lesiones altamente sugestivas de malignidad.
Probabilidad mayor al 95%.
BIRADS 6: malignidad conocida mediante biopsia.

Mamografa
Las lesiones se clasifican:

- Masa o ndulo: lesin ocupante de espacio en dos proyec


ciones; analizar la morfologa, densidad y los bordes.
- Calcificacioneso microcalcificaciones
; las microcalcifica

Figura 1. En esta imagen observamos las cuatro proyecciones de una mamo


grafa normal: craneocaudales (A y B) y oblicuas medio laterales (C y D) de
ambas mamas.
Nota: obsrvese cmo en las proyecciones oblicuas se visualizan los msculos
pectorales.
Mama de densidad media, con aspecto y distribucin del tejido fibroglandular
homogneo y simtrico, sin signos sospechosos de malignidad.

Radiologa ginecolgica

Pg. 103

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Cncer de mama

Calcificaciones

El cncer de mama es el cncer ms frecuente de la mujer.


El cncer de mama ms prevalente es el carcinoma ductal
infiltrante.

Las calcificaciones con caractersticas de benignidad que detec


tamos en la mamografa suelen ser de gran tamao, groseras,
redondeadas, con bordes lisos.

En la mamografa. se suele presentar habitualmente


como un
ndulo o masa densa, de bordes irregulares y espiculados. En
ecografa corresponde a un ndulo slido de bordes irregulares
con mala transmisin acstica posterior.

Se exponen algunos ejemplos:

Figura 2. Mamografa. A. Proyeccin oblicua. B. Craneocaudal.


Ndulo denso, espiculado localizado en cuadrante inferior (proyeccin oblicua)
e interior (proyeccin craneocaudal) de la mama derecha. Imagen caracters
tica de carcinoma ductal infiltrante.
Categora BIRADS 5.

Calcificaciones benignas

Figura 4a. Se observan calcificaciones con trayectorias paralelas o en rales


de tren o bien lineales que claramente forman parte de estructuras tubulares.
Imagen compatible con calcificaciones vasculares.
Categora 81RADS 2.

Fibroadenoma calcificado

Figura 3. Ecografa. Se observa un ndulo slido, hipoecoico, heterogneo,


lobulado, de contornos irregulares, sugestivo de malignidad. Imagen compati

ble con carcinoma de mama.


Categora 81RADS 5.

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Radiologa ginecolgica

Figura 4b. Otro ejemplo de calcificaciones benignas son los fibroadenomas cal
cificados. Cuando el fibroadenoma se calcifica, suele hacerlo en su parte central
comenzando con puntos que tienden a confluir dando una imagen tpica en
palomitas de maz, para acabar muchas veces en una calcificacin amorfa.
Categora 81RADS 2.

Radiologa
Microcalcificaciones

(MCCs)

Patologa benigna de la mama

Las MCCs (<0,5 mm) son sospechosas si son heterogneas,


amorfas o pleomrficas, estn agrupadas en nmero mayor de
seis o presentan una distribucin ductal o regional. La morfolo
ga es el dato ms til respecto a valor predictivo positivo (VPP).
Las MCCs son la forma de presentacin
carcinoma ductal in situ.

La patologa benigna de mama ms frecuente son los quistes


y los fibroadenomas. Estos se ven en la mamografa como
ndulos densos, homogneos, de bordes bien definidos. Tras
realizar ecografa se discierne su naturaleza qustica o slida.

ms frecuente en el

Figura 5. Se observa una imagen nodular densa, irregular con MCCs en su seno.
Altamente sugestivo de malignidad.
Categora BI.RADS 5.

Figura 6. Imagen magnificada de una mamografa en la que se observan incon


tables MCCs (menores de 0,5 mm) que presentan una distribucin regional,
altamente sugestivos de malignidad. Esta imagen es sugestiva de carcinoma
ductal in situ (comedocarcinoma).
Categora BlRADS 5.

Figuras 7 y 8. Proyecciones oblicuas de dos mamografas diferentes. Se observa


una masa en la figura 7 y un ndulo con calcificacin grosera en la figura 8,
ambos de alta densidad y de bordes bien definidos y regulares, de aspecto muy
probablemente benigno.
81RADS O. Se debe completar estudio con ecografa para discernir la natura
leza de los ndulos.

Radiologa ginecolgica

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Figura 11. Imagen de resonancia magntica. Se observa ndulo hipercaptante,


de moriologa irregular localizado en profundidad, con comportamiento din
mico congruente con malignidad: captacin precoz e intensa los dos primeros
minutos.
Imagen compatible con carcinoma ducta/ infiltrante.
Figura 9. Imagen de ecografa mamaria. Se observa un ndulo slido, hipoecoi
co, ovalado, de contornos bien delimitados, con orientacin paralela a la piel,
de aspecto probablemente benigno, sugestivo de fibroadenoma.
Categora 81RADS 3.

5.2. Ecografa ginecolgica


En Ginecologa y Obstetricia, la ecografa resulta ser uno de los
mtodos de exploracin ms usados para el proceder diagns
tico. Nos centramos aqu en la modalidad ginecolgica.
Los actuales equipos ecogrficos proporcionan imgenes en
dos dimensiones, tienen una escala de grises que permite dife
renciar muy bien los distintos rganos internos y exploran en
tiempo real, gracias a la emisin y recepcin continua de los
ecos, con lo que las imgenes se obtienen de forma inmediata
y puede corregirse la posicin para una mejor observacin de
los rganos explorados.
En lneas generales, las principales estructuras plvicas de inte
rs que podemos valorar con esta tcnica son:

Figura 1 O. Imagen de ecografa mamaria. Imagen redondeada, sin ecos en su


interior (anecoica). bien delimitada y con refuerzo acstico posterior. Imagen

compatible con quiste simple.


Categora BIRADS 2, hallazgo benigno.

Resonancia magntica
La RM, se debe analizr segn los siguientes

criterios:

Masa, ndulo o foco hipercaptantes, analizando su morfo


loga y estructura interna.
No masas pero regino rea hipercaptante.
Y por ltimo se debe analizar su comportamiento dinmico
tras la introduccin de contraste paramagntico (gadolinio).
Las lesiones malignas suelen tener un patrn tpico, con capta
cin precoz e intensa los dos primeros minutos.
Posteriormente se debe valorar la existencia de adenopatas
axilares y en la cadena mamaria interna, y su tamao, morfo
loga y caractersticas de imagen.

Pg. 106

Radiologa ginecolgica

La posicin, la forma y el tamao del tero. Valoracin de


malformaciones uterinas.
Valoracin de estructuras anmalas del cuerpo uterino (por
ejemplo: miomas, sarcomas, etc.).
Valoracin de estructuras anmalas del endometrio (por
ejemplo: plipos, cncer de endometrio, etc.).
Valoracin de los anejos (trompas de Falopio y ovarios) (por
ejemplo: quistes funcionales, endometriomas, cncer de ova
rio, etc.).
Valoracin de la presencia o no de lquido libre en pelvis
menor.
La ecografa es una tcnica de exploracin no invasiva que,
mediante ultrasonidos,
nos permite visualizar los genitales
internos de la mujer. Deberemos valorar el tamao, forma y
posicin uterina, grosor del endometrio, caractersticas de los
ovarios (tamao, presencia de lesiones) y la presencia o no de
tumoraciones paranexiales y lquido libre.

.....__,....__----~-

Radiologa

Ecografa uterina normal

Figura 12a. Corte longitudinal del tero por ecografa transvaginal.


Figura 13b. Se observa un tero irregular, en anteversin, con una linea ms
ecorrefringente central que corresponde al endometrio. El endometrio divide
el cuerpo uterino en la cara anterior, el fondo y la cara posterior. En la cara
anterior del tero se observa una formacin elipsoidal, regular, bien definida,
de 45 por 33 mm, de menor ecogenicidad pero homognea.
Imagen compatible con mioma intramural subseroso.

Figura 12b. Se observa un tero regular, de tamao normal en anteversin. No


se observa patologa endometrial.

Patologa del cuerpo uterino

Figura 13a. Corte longitudinal del tero por ecografa transvaginal.


Figura 14 a y b. Corte longitudinal del tero en una ecografa transvaginal. Se
observa un tero en anteversin, regular, con una formacin polipoidea que
separa ambas hojas endometriales. Dicha formacin parece depender, al doppler
color, de un pedculo vascular que procede de la cara posterior del tero.
Imagen compatible con plipo endometrial.

Radiologa ginecolgica

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Figura 17. Endometrio engrosado. Se observa cmo, al Doppler color, la masa


endometrial presenta una gran vascularizacin.
Imagen compatible con sospecha de cncer de endometrio.

Ecografa anexial normal


Figura 15. Corte longitudinal

del tero en una ecografa transvaginal.

Se obser

va un tero en anteversin, regular, con una formacin polipoidea que separa


ambas hojas endometriales. Dicha formacin parece depender, al Doppler
color, de un pedculo vascular que procede de la cara posterior del tero.
Imagen compatible con plipo endometrial.

Figura 18a. Ecografa transvaginal. Ovario derecho.

Figura 16 a y b. Cortes transversales del tero en una ecografa transvaginal.


Se observa un endometrio claramente aumentado de tamao (crculo externo),
con algunas zonas muy pequeas econegativas en su interior (crculos peque
os), correspondiente a un patrn microqustco.
Imgenes compatibles con sospecha de cncer de endometrio.

Figura 18b. Se observa una masa ovalada, bien delimitada con mltiples
imgenes econegativas simples en su interior que corresponde con un ovario
normal.

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Radiologa ginecolgica

Radiologa
Patologa anexial

Figura 19. Ecografa transvaginal. Ovario derecho. Se observa zona econe


gativa, redondeada, de bordes ntidos y regulares en el seno del parnquima
ovrico. Al Doppler color, muestra vascularizacin perifrica, en la cpsula.
Imagen compatible con quiste ovrico de aspecto simple.

Figura 20. Endometrioma. Visualizacin de un ovario por ecografa transvagi


nal. Se observa una formacin redondeada, de bordes ntidos y regulares en
el seno de un ovario, de contenido ecomixto, puntiforme y homogneo, sin
tabiques ni papilas en su pared capsular.
Imagen compatible con endometrioma ovrico.

Figura 21. Cncer de ovario. Visualizacin de ovario en ecografa transvaginal.


Se observa una formacin irregular, de bordes mal definidos, en el seno del
parnquima ovrico, con contenido muy heterogneo.
Imagen compatible con cncer de ovario.

Figura 22. Cncer de ovario. Visualizacin de un ovario en ecografa trans


vaginal. Se observa una formacin redondeada en el seno del parnquima
ovrico, con mltiples ecorrefringencias en su interior que hacen heterogneo
su contenido. De la pared capsular parecen crecer unas excrecencias hiperre
fringentes en forma de papilas. Al Doppler color, se observa una abundate
vascularizacin.
Imagen compatible con cncer de ovario.

'
1

Radiologa ginecolgica

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Manual AMIR

Pg.110

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CASOS CLNICOS
Caso clnico nmero 1

Un hombre de 78 aos de edad, con buen estado funcional fsico


con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y cardio
pata en fibrilacin auricular acude al servicio de urgencias de un
hospital terciario por dolor abdominal intenso, continuo, difuso,
de unas 4 horas de evolucin. Las constantes vitales son normales.
El abdomen es blando y levemente doloroso a la palpacin sin
defensa ni rebote. El ECG muestra fibrilacin auricular sin otros
hallazgos y la glucemia capilar es 140 mg/dL. La imagen muestra
la radiografa simple de abdomen a su llegada a urgencias. En rela
cin con la lectura de la radiografa, seale, entre las siguientes,
la respuesta correcta:

y cognitivo,

1. Dilatacin de asas de intestino delgado y grueso, compatible


con obstruccin en sigma.
2. Asas de intestino delgado ligeramente dilatadas, con aire y
presencia de heces y gas en marco clico.
3. Asas de intestino delgado dilatadas e imagen de colon cortado
asociado a pancreatitis aguda.
4. Dilatacin de asas de intestino delgado y grueso, por fecaloma
en ampolla rectal.
5. Asas de intestino delgado dilatadas con aire en la pared ("neu
matosis intestinal").

Cul de las siguientes es la prueba diagnstica ms adecuada en


el estudio del dolor abdominal de este paciente?:
1. TAC abdominal sin contraste para disminuir el riesgo de dao
renal.
2. Repetir radiografa simple de abdomen para descartar aire
libre intraperitoneal.
3. Hacer una ecografa abdominal para descartar patologa biliar
y/o renoureteral.
4. (olonoscopia para valorar la integridad de la mucosa del
colon.
5. Angiografa por medio de tomografa axial computarizada
(AngioT AC).

Comentario
Respuestas correctas: 2 y 5
Caso clnico procedente del MIR 201 O.
Nos presentan un paciente de edad avanzada, con fibrilacin auricular y que acude por un cuadro de dolor abdominal inespecfico de
escasas horas de evolucin. Ante estos datos hay que sospechar una isquemia mesentrica aguda por mecanismo cardioemblico. Es
caracterstico de estos pacientes presentar una disociacin entre los sntomas (dolor intenso) y la exploracin fsica (abdomen blando,
sin defensa ni rebote). La placa de abdomen que nos facilitan muestra distensin de asas y niveles hidroareos, que son los hallazgos
tpicos de esta enfermedad en la radiologa simple. La existencia de gas intramural (neumatosis intestinalj e intraportal tambin es
posible en la isquemia mesentrica aguda, pero aparece en las fases evolucionadas de la enfermedad (a diferencia del caso que nos
ocupa) y, en general, requiere la TC para su demostracin.
Siendo la sospecha de isquemia mesentrica aguda
eleccin es la arteriografa.

(y

en nuestro caso por mecanismo cardioemblico), la tcnica diagnstica de

Casos clnicos

Pg. 111

Manual AMIR
Caso clnico nmero 2

Paciente de 86 aos de edad con antecedente de hipertensin


arterial, diabetes mellitus e hipotiroidismo, que sufri una fractura
de cadera hace cuatro meses y desde entonces es dependien
te para algunas actividades bsicas (Barthel 55), presentando
un deterioro cognitivo moderado con Pfeiffer de 4 errores.
Tratamiento habitual con metformina 3 comp. al da de 850 mg,
levotiroxina 100 mcg, ramiprilo 5 mg y cido acetil saliclico 100
mg. Acude a urgencias por presentar desde una semana antes
debilidad generalizada, estreimiento, nuseasy vmitos diarios.
No fiebre ni sntomas respiratorios o urinarios. En la exploracin
tensin arterial sistlica de 11 O mmHg, frecuencia cardiaca 90
sstoles/minuto,palidez muco cutnea, abdomen timpnico duro
y distendido. Se practica analtica sangunea, orina y radiografa
de abdomen que se muestra en la imagen. Cul cree que es la
valoracin ms adecuadade esta radiografa de abdomen?:
1. Se trata de una radiografa de mala calidad, con una proyec
cin inadecuadaque no permite un diagnstico.
2. La radiografa muestra una dilatacin de asas intestinalescon
gas fuera de las asas.
3. La radiografa evidenciauna gran distensin de asas de intes
tino delgado con niveleshidroareosque sugieren una obstruc
cin a nivel de la vlvula ileocecal.
4. Se observa gran cantidad de gas dentro de asas muy disten
didas de colon y sigma, as como abundantes heces en ampolla
rectal que sugiere la presencia de un fecaloma.
5. La dilatacin de asas y la presencia de una masa en plano
anterior sugiere la existenciade una neoplasiaabdominal.

La enferma ingresa en el Hospital. Tras la estabilizacin de pro


ceso agudo, se inicia la alimentacin oral. Cul cree que sera la
estrategia ms adecuada para el control de la diabetes mellitus?:
1. Continuar con metformina, realizar controles de glucemia y
aadir bolos de insulina rpida si la glucemia es elevada.
2. Retirar metformina y utilizar repaglinida al tener vida media
ms corta.
3. Intentar controlar la glucemia combinando metformina y otros
antidiabticos orales para evitar a toda costa la utilizacin de
insulina.
4. Retirar la metformina, administrar una pauta de insulina y
programar rescatesgn los controles de glucemia.
5. Retirar todos los antidiabticos orales y administrar bolos de
insulina rpida cada seis horas segn los controles de glucemia.

Pg. 112

Casos clnicos

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Radiologa

Comentario
Respuestas correctas: 2 y 4
Caso clnico procedente del MIR 201 O.
La primera pregunta es una pregunta compleja, dado que debemos identficar dos problemas a la vez. Nos presentan un paciente
diabtico de edad avanzada con clnica sugestiva de obstruccin intestinal (estreimiento, nuseas, vmitos y distensin abdominal).
La placa que nos ofrecen, que comentaremos luego, revela un segundo problema: aire fuera de las asas (o neumoperitoneo), lo
que indica que la obstruccin ha evolucionado hasta la necrosis y la perforacin (respuesta 2 correcta). No hay que confundir las
exploraciones radiolgicas destinadas a demostrar obstruccin de las destinadas a probar aire peritoneal libre. La obstruccin puede
diagnosticarse con el empleo de placas de abdomen con el paciente en bipedestacin y en decbito supino; mientras que para el
aire peritoneal libre son tiles las placas en bipedestacin (tanto de abdomen como de trax), la radiografa lateral con haz horizontal
llevada a cabo con el paciente en decbito supino (que es la que nos facilitan en la pregunta) y la radiografa con haz horizontal
en decbito lateral izquierdo. Finalmente, la TC es una exploracin de gran utilidad para investigar ambos sndromes. La radiografa
lateral con haz horizontal en supino que nos ofrecen demuestra claramente el neumoperitoneo, dado que puede observarse aire o
gas libre entre las asas y la pared abdominal (cuando, en condiciones normales, las asas contactan directamente con la pared del
abdomen).
La segunda pregunta es una pregunta atpica sobre el tratamiento de la diabetes, pues no habla del tratamiento ambulatorio, sino
del manejo del paciente hospitalizado. El cuadro agudo que motiva el ingreso condiciona cambios en el tratamiento de la diabetes.
Por un lado, puede suponer en s mismo una contraindicacin temporal para el antidiabtico oral (ADO), obligando a sustituirlo. En
general, cualquier estrs intercurrente por patologa mdica o quirrgica que motive un ingreso contraindica el uso de ADO, sobre
todo secretagogos y metformina. Por otro lado, los procesos agudos graves suelen producir importantes alteraciones en las cifras de
glucemia en los diabticos, dificultando enormemente su control. Adems, se ha visto que el mantenimiento de la glucemia dentro
de los lmites normales mejora el pronstico del paciente. En estos casos, la insulina es el mtodo ms rpido, seguro y efectivo para
controlar la glucemia. Por todo sto, es habitual en la prctica clnica sustituir el tratamiento antidiabtico ambulatorio en el paciente
con DM2, por una pauta de insulina lenta basal ms insulina rpida de rescate mientras dure el proceso agudo. Finalizado ste, el
paciente se va de alta con su tratamiento antidiabtico habitual (respuesta 4 correcta).

Casos clnicos

Pg. 113
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Manual AMIR

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Caso clnico nmero 3

Hombre de 67 aos de edad, fumador de 30 cigarrillos al da con


antecedentes de hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2,
hipercolesterolemia. en tratamiento farmacolgico con amlodipi
no, metformina y simvastatina. Acude al servicio de urgencias refi
riendo disnea de medianos esfuerzos en el ltimo mes, edemas en
miembros inferiores, nicturia y tos seca sobre todo por las noches.
A la exploracin fsica presenta una TA 167 /98 niniHg. FC 103 lpm
saturacin capilar de oxgeno de 91 %, taquipnea de 23 r.p.m. Se
objetiva una disminucin severa del murmullo vesicular, hipoven
tilacin en bases y alguna sibilancia espiratoria. Se encuentra arrt
mico a 103 lpm sin soplos. Abdomen sin hallazgos significativos.
Edemas. Ante este cuadro clnico, qu determinacin analtica le
parece menos relevante en la evaluacin diagnstica durante la
estancia en urgencias de este paciente?:
1.
2.
3.
4.
5.

Pptido natriurtico tipo B.


Hemograma.
Gasometra arterial.
Iones en orina.
Troponina.

Durante su estancia en urgencias se realiza al paciente referido en


la pregunta anterior una radiografa del trax que se muestra en la
imagen. Ante el cuadro clnico presentado y los hallazgos radiol
gicos descritos en este paciente. Cul de las siguientes opciones
teraputicas le parece la ms adecuada?:
1.
2.
3.
4.
5.

20 mgr de furosemda endovenosa.


Salbutamol en nebulizacin.
100 mgr de metilprednisolona endovenosa.
Bolo endovenoso de heparina sdica de 10.000 unidades.
Ceftriaxona 2 gr endovenoso cada 24 h.

cetario
Respuestas correctas: 4 y 1
Caso clnico procedente del MIR 201 O.
La primera pregunta expone un cuadro de insuficiencia cardaca. Nos presentan un paciente de 67 aos con mltiples factores de
riesgo cardiovascular (tabaquismo, HTA, DM tipo 2 y dislipemia) y con manifestaciones de insuficiencia cardaca tanto izquierda (disnea de esfuerzo de un mes de evolucin y tos seca nocturna) como derecha (edemas). La exploracin fsica del aparato respiratorio
es compatible con congestin pulmonar (taquipnea, hipoventilacin, sibilancias. etc.) y en la placa de trax, aunque de mala calidad,
puede intuirse ingurgitacin vascular y edema intersticial. Por otro lado, la taquicardia y la auscultacin arrtmica pueden indicar la
presencia de una arritmia cardaca subyacente, que podra haber desencadenado o exacerbado el cuadro. El manejo de este caso
en urgencias requiere el empleo de ciertas pruebas complementarias destinadas a confirmar el diagnstico sindrmico (insuficiencia
cardaca), orientar la etiologa y evaluar la severidad del cuadro. De entre las cinco pruebas analticas que nos ofrece la pregunta, las
que aportan ms informacin para el manejo de este caso son la 7, 2, 3 y 5. Hablemos de ellas una por una:

7. Pptido natriurtico tipo B: valores elevados de este marcador ayudan a distinguir una disnea de origen cardaco de una de origen
no cardaco, por lo que es frecuentemente utilizado en los servicios de urgencias.
2. Hemograma: necesario para descartar la presencia de anemia, que puede actuar como desencadenante del episodio de insuficiencia cardaca.
3. Gasometra arterial: til para valorar el grado de afectacin del intercambio gaseoso debido a la congestin pulmonar.
5. Troponinas: siempre deben pedirse en estos casos, aunque los sntomas se iniciasen hace un mes, para descartar episodios isqumicos subyacentes recurrentes.
La opcin 4 (iones en orina) es la exploracin menos relevante en el manejo inicial de este cuadro (respuesta 4 correcta), dado que su
resultado es muy predecible: el sodio en orina estar bajo por la disminucin de la perfusin renal debida a la insuficiencia cardaca
(datos de prerrenalidad).
En cuanto a la segunda pregunta, dado que nos encontramos ante un caso de insuficiencia cardaca con importante congestin
pulmonar y disnea, la primera medida teraputica debe ir encaminada a reducir dicha congestin, por lo que deber pautarse un
diurtico potente (de asa, como la furosemida) (respuesta 7 correcta).

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Casos clnicos

Radiologa
Caso clnico nmero 4

Una mujer de 62 aos de edad, acude a Urgencias de un Hospital


por presentar disnea de reposo que se inici bruscamente una
semana antes y se ha agravado en las ltimas horas. La explo
racin inicial muestra una paciente ansiosa. taquipneica, con TA
153/104, P 37,2C, frecuencia cardiaca de 128 lat/min, satura
cin de 02 por pulsoxmetro del 85%. Se realiza una radiografa
de trax con un aparato porttil que se muestra en la imagen.
Seale de la siguientes hiptesis diagnsticas iniciales la que es
ms IMPROBABLE en el cuadro clnico referido hasta el momento:
1.
2.
3.
4.
S.

Sndromeansioso.
Embolia Pulmonar.
Neumotrax.
Hipertiroidismo.
Insuficiencia cardiaca.

En el caso anterior, posteriormente se recibieron los siguientes


resultados: Gasometra basal: pH 7,47, pC02 28,6 mmHg, p02
58,6 mmHg. Hemograma: 10.300/mm3 leucocitos con 58% de
neutrfilos. hemoglobina 15,2 g/dl, hematocrito 44, 1 %, plaque
tas 225.000/mm3. Bioqumica:troponina I O, 12 ng/ml (N < 0,04),
mioglobina 51,5 mg/ml (N < 65,8), ProBNP 916,8 pg/ml (N < 300)
y Ddmero 2085 microg/litro (N < 230). Con estos datos, elige
entre las siguientes pruebas complementarias, aqulla que en su
opinin. le permitir confirmar su principal sospechadiagnstica:
1. Ecocardiograma.
2. Angiografa coronaria.
3. Angio TAC pulmonar.
4. Repetirdeterminaciones de troponina y mioglobina.
5. Hemocultivos y cultivos de esputos.

Comentario
Respuestas correctas: 1

y3

Caso clnico procedente del MIR 201 O.


La primera pregunta es complicada; sera ms fcil de acertar si no se mirara la imagen. Recuerda que una imagen es slo un dato
complementario ms. y que lo importante es el paciente de forma global. No nos estn preguntando qu diagnstico es ms improbable con esa placa de trax (que adems es de mala calidad y no permite una valoracin adecuada), sino con ese cuadro clnico. El
dato clave del enunciado es la saturacin de 02 del 85%. Recuerda que la hipoxemia siempre indica organicidad, por lo que el sd
ansioso es la hiptesis menos probable independientemente de lo que se vea (o no) en la radiografa (respuesta 1 correcta).
La segunda pregunta es fcil. Mujer con disnea de aparicin brusca, hipoxemia, hipocapnia, O-dmero positivo y enzimas cardiacas
normales: nuestra primera sospecha diagnstica debera ser el tromboembolismo pulmonar. El diagnstico de eleccin del TEP se
realiza con angio TC pulmonar o gammagrafa de ventilacin-perfusin, por lo que la opcin correcta es la 3. El ecocardiograma puede
diagnosticar un TEP y es til en la valoracin del pronstico. pero su rentabilidad diagnstica es mucho menor que la angioTC o la
gammagrafa (respuesta 1 falsa). El resto de opciones no permiten confirmar el TEP.

Casos clnicos

Pg. 115

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Caso clnico nmero 5

La radiografa de la imagen corresponde a un hombre de 72 aos


bebedor habitual y con descuido importante en el aseo personal.
Desde hace 1 mes, sensacin distrmica que se acompaa de tos
y expectoracin purulenta. No refiere dolor torcico, nuseas ni
vmitos. Que cabe NO esperar en la exploracin del paciente:
1. Abolicin del sonido en el lbulo superior izquierdo.
2. Soplo anftero en el lbulo superior izquierdo.

3. Roncus.
4. Crepitantes.
5. Aliento ftido.

Este paciente precisa ingreso hospitalario para recibir tratamien


to antibitico intravenoso durante varias semanas, cul de los
siguientes tratamientos cree que es el ms adecuado?:
1. Amoxicilina 2 g cada 6 horas.
2. Amoxicilina/clavulnico 2/0.2 g cada 8 horas.
3. Ceftriaxona 2 g cada 24 h.
4. Levofloxacino 0.5 g cada 24 h.
5. Metronidazol 1.5 g cada 24 h.

Comentario
Respuestas correctas: 7 y 2
Caso clnico procedente del MIR 20 7 O.
La primera pregunta es una pregunta difcil, pues para responderla es necesario saber interpretar una placa de trax y conocer
la semiologa de la auscultacin pulmonar. En la placa de trax se observa un infiltrado que ocupa todo el LSI, as como un nivel
hidroareo que indica la presencia de lquido en una cavitacin del parnquima. Se trata por tanto de un paciente con un absceso
pulmonar caivitado en el lbulo superior izquierdo, probablemente como consecuencia de una neumona por anaerobios. En relacin
a la semiologa: La transmisin del sonido es mayor a travs de un medio lquido que gaseoso. As, un infiltrado pulmonar aumenta
la transmisin del sonido en vez de abolirla (respuesta 7 correcta). La reverberacin del sonido en el interior de una cavitacin o
caverna produce un ruido caracterstico conocido como soplo anfrico, y se parece a cuando soplamos por un botelln de cerveza
vaco (respuesta 2 falsa, asumiendo que el ministerio quisiera decir anfrico en vez de anftero, claro). Los roncus son ruidos, como
ronquidos, que se producen por ocupacin de las grandes vas areas por secreciones. Pueden darse en numerosos procesos, incluidas
las infecciones (respuesta 3 falsa). Los crepitantes son ruidos burbujeantes, producidos por el paso del aire a travs de bronquios o
alveolos ocupados por lquido. Son frecuentes en la neumona y el edema agudo de pulmn (respuesta 4 falsa). El aliento ftido es
un signo tpico del absceso pulmonar por anaerobios (respuesta 5 falsa).
En cuanto a la segunda pregunta, la clnica de fiebre y tos productiva prolongadas (tambin seran tpicos el quebrantamiento general
una placa de trax que muestra una imagen de condensacin con niveles hidroareos, nos llevan al diagnstico de absceso pulmonar. La mayora son secundarios a aspiracin (el alcoholismo y la falta de higiene del paciente favorecen tanto la
propia aspiracin como la colonizacin de la va area), y por tanto con participacin mixta de aerobios y anaerobios, que deberemos
cubrir. El frmaco ms frecuentemente utilizado, es la Amoxicilina-Clavulnico, durante unas 6-8 semanas (respuesta 2 correcta).
Nunca debemos usar una penicilina sola, siempre deber asociarse a inhibidores de betalactamasas (respuesta 1 incorrecta). De las
cefalosporinas, la nica con actividad anaerobicida sera la cefoxitina, por lo que la ceftriaxona en monoterapia no sera til (respuesta 3 incorrecta), aunque s sera una buena opcin si la asocisemos a cfindamicina. El metronidazol tampoco sera vlido pese a su
actividad anaerobicida, ya que no cubre bien los estreptococos microaerfilos de la cavidad oral, prefirindose utilizar cfindamicina
(respuesta 5 incorrecta). En cambio, el metronidazol sera de eleccin en los abscesos abdominales y cerebrales. De las quinolonas, la
nica que cubre anaerobios es el moxifloxacino, por lo que el levofloxacino tampoco sera vlido (respuesta 4 incorrecta).

y la halitosis), junto con

Pg. 116

Casos clnicos

Radiologa
Caso clnico nmero 6

En la TAC de trax presentada en la imagen, se observa una ima


gen que definira como:
1.
2.
3.
4.
5.

Derrame cisural.
Infiltrado alveolar.
Bronquiectasias.
Ndulo pulmonar.
Secuestro pulmonar.

Dnde localizara la lesin de la imagen?:


1. Lbulo superior.
2. Lbulo medio.
3. Lbulo inferior.
4. Pleura.
S. Mediastino.

Cul de las siguientes pruebas le parece ms indicada para el


diagnstico ms correcto y precoz posible de la lesin pulmonar
de la imagen?:
1. Broncoscopia.
2. Toracocentesis.
3. Mediastinoscopia.
4. Gammagrafa de ventilacin perfusin.
5. Cultivo de esputos.

Comentario
Respuestas correctas: 4, 3 y 7
Caso clnico procedente del MIR 20 7 O.
La primera pregunta fue muy polmica, aunque el Ministerio finalmente dio como vlido el ndulo pulmonar (respuesta 4 correcta).
En la imagen se observa una lesin redondeada, de bordes bien definidos, en el pulmn derecho. La polmica viene por la definicin
de ndulo y masa, pues en principio un ndulo puede medir hasta 3-4cm, y por encima de ese tamao se considera masa. Como la
escala de la imagen permite medir su tamao, esta lesin debera considerarse una masa, opcin que no aparece entre las respuestas. En cualquier caso, la opcin de ndulo sigue siendo la "menos mala". Un infiltrado alveolar suele tener los bordes mal definidos
(respuesta 2 falsa). Tampoco es un secuestro pulmonar, pues la imagen muestra cmo la lesin tiene un pedculo vascular hacia los
vasos pulmonares (opcin 5 falsa). Las bronquiectasias y el derrame cisura/ tienen imgenes radiolgicas muy diferentes (respuestas
1 y 3 falsas).
La segunda pregunta es difcil, pues para responder/a es necesario conocer la anatoma radiolgica pulmonar. El pulmn derecho
se divide en tres lbulos: superior, medio e inferior. El lbulo superior es de localizacin anterosuperior. El lbulo medio es anterior,
lateral al corazn. El lbulo inferior constituye la base del pulmn, pero tambin asciende posteriormente por encima del hilio pulmonar. As, la localizacin del ndulo-masa de la TC es posterior, y por tanto del lbulo inferior (probablemente en el segmento basal
posterior) Respuesta 3 correcta. El pulmn izquierdo tiene una distribucin anatmica parecida, con una gran diferencia: no tiene
lbulo medio, sino lngula, que pertenece al lbulo superior.
En cuanto a la tercera pregunta, su dificultad est en haber acertado anteriormente que se trata de un ndulo-masa pulmonar. Un
ndulo pulmonar mayor de 3cm en una radiografa simple o TC pulmonar supone una sospecha clara de neoplasia pulmonar. La
confirmacin diagnstica debe ser anatomopatolgica, para lo cual es necesario realizar una broncoscopia con toma de biopsias y
broncoaspirado (respuesta 1 correcta). Recuerda que en tumores de localizacin central suele ser suficiente con una biopsia bronquial,
mientras que en lesiones perifricas puede ser necesario el uso de biopsia transbronquial o incluso puncin transtorcica.

Casos clnicos

Pg. 117

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Caso clnico nmero 7

Una paciente joven consulta por la reciente aparicin en las pier


nas de las lesiones que pueden observarse en la imagen A. Por
las caractersticas de las mismas una de las siguientes opciones
diagnsticas es muy IMPROBABLE:
1.
2.
3.
4.
5.

Paniculitis de WeberChristian.
Vasculitis leucocitoclstica.
Eritema indurado o enfermedad de Bazin.
Eritema nudoso.
Linfangitis nodular.

Supongamos que la radiografa de trax de la paciente de la pre


gunta anterior, fuese la de la imagen B. Cul es el diagnstico
radiolgico ms probable?:
1.
2.
3.
4.
5.

Infiltrado intersticial en campos superiores.


Derrame pleural subpulmonar izquierdo.
Adenopatas hiliares.
Gran masa mediastnica.
Arterias pulmonares grandes.

Supongamos, que la biopsia cutnea del paciente de la imagen A


muestra un granuloma no caseificante y se establece el diagns
tico de sarcoidosis. Cul de las siguientes sera la respuesta ms
apropiada?:
1. Con las caractersticas de la lesin cutnea y la radiografa de
trax, el diagnstico puede aceptarse.
2. La elevacin del enzima convertidor de la angiotensina se
considera una prueba poco sensible pero muy especfica para el
diagnstico.
3. A pesar de que solamente el 25% de los pacientes tiene
granulomas en el hgado, el 75% tiene alteraciones clnicas o en
la analtica heptica.
4. La prueba de la tuberculina es positiva en la mayora de
pacientes con sarcoidosis.
5. La eventual hipercalcemia se atribuye a un aumento de activi
dad de al parathormona.

Pg. 118

Casos clnicos

Radiologa

Comentario
Respuestas correctas; 2, 3 y 1
Caso clnico procedente del MIR 201 O.
En cuanto a la primera pregunta, las opciones 1, 3 y 4 corresponden a distintos tipos de paniculitis que son procesos inflamatorios
localizados en el tejido celular subcutneo. Clnicamente observamos ndulos, como los de la imagen, de localizacin preferentemente en las piernas. La linfangitis nodular es una enfermedad infecciosa poco frecuente que consiste en la aparicin de ndulos
linfticos subcutneos con puerta de entrada en una lesin distal. Es causada habitualmente por el hongo Sporotrix schenckii y menos
frecuentemente por otros grmenes: Nocardia braziliensis, Mycobacterium marinum, Leishmania braziliensis y Francisiel/a tularensis.
La manifestacin clnica ms frecuente de la vasculitis leucocitoclstica es la prpura palpable, que nada tiene que ver con las lesiones
nodulares de la pregunta y por ello es la opcin ms improbable. Ver imagen.
En la segunda pregunta, la placa de trax nos muestra unos hilios pulmonares agrandados, con mltiples imgenes nodulares que
sugieren la presencia de adenopatas (resp 3 correcta). Viendo la imagen, podemos dudar con la masa mediastnica, pero la pista
definitiva est en la pregunta anterior, en la que nos muestran un eritema nodoso, y sobre todo en la pregunta siguiente, que nos
confirma el diagnstico de sarcoidosis. Recuerda que la sarcoidosis cursa en ms de un 80% de los casos con adenopatas hiliares
bilaterales. Sabiendo eso, es posible acertar la pregunta incluso sin mirar la imagen radiolgica.
En cuanto a la tercera pregunta, el diagnstico de sarcoidosis requiere una biopsia que demuestre la existencia de granulomas no
caseificantes, en un contexto clinicorradiolgico compatible. El enunciado nos aporta la biopsia, el eritema nodoso y las adenopatas
hiliares de las preguntas anteriores nos dan el contexto c/inicorradiolgico, por lo que podemos aceptar el diagnstico de sarcoidosis
sin hacer ms pruebas (respuesta 7 verdadera). La elevacin de la ECA es un marcador de actividad que puede ser til en el diagnstico, pero actualmente se considera poco fiable (resp 2 falsa). La afectacin histolgica heptica (granulomas) es muy frecuente, pero
raramente da manifestaciones clnicas o analticas (resp 3 falsa). Durante los periodos de actividad de la enfermedad existe anergia
cutnea, por lo que, lejos de positivizarse el Mantoux, pueden darse falsos negativos en pacientes con infeccin tuberculosa latente
(respuesta 4 falsa). Probablemente intentaban confundir con la prueba de Kweim, una prueba parecida al Mantoux pero especfica
de la sarcoidosis, y que actualmente ya no se emplea en nuestro medio. El granuloma sarcoideo tiene capacidad para sintetizar
vitamina O activa, lo que puede producir hipercalcemia. Este mecanismo es, por tanto, dependiente de la vitamina O y no de la PTH
(respuesta 5 falsa).

'

Casos clnicos

Pg. 119

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Caso clnico nmero 8.1.

Acude a su hospital de referencia un varn de 55 aos, sin ante


cedentes patolgicos conocidos, que refiere presentar desde hace
media hora un dolor de localizacin torcica e inicio sbito, que se
acompaa de intensa sudoracin y palidez. El paciente impresiona
de mal estado general. En el servicio de urgencias se realiza una
radiografa de trax que muestra ensanchamiento mediastnico. La
TC torcica se muestra en la imagen. Su sospecha diagnstica es:
1.
2.
3.
4.
5.

Infarto agudo de miocardio.


Tromboembolismo pulmonar.
Diseccin artica tipo A.
Diseccin artica tipo B.
Aneurisma.

Comentario
Respuesta correcta: 3
Se muestra un corte axial de una angio TC a la altura del cayado artico en el que se aprecia la existencia de una doble luz separada
por un flap intima/ correspondiente a una diseccin artica tipo A. La presentacin clnica es la tpica de este cuadro que asocia
dolor sbito, interescapular, "desgarrador", con signos de hipoperfusin. La radiografa de trax es frecuentemente normal, o puede
mostrar un mediastino ensanchado, derrame pleural izquierdo, etc. Cabe recordar que la tcnica de imagen ms sensible para su
diagnstico es la ecografa transesofgica.

Pg. 120

Casos clnicos

Radiologa
Caso clnico nmero 8.2.

Cul de las siguientes opciones de tratamiento NO estara indica


da para este paciente?:
1.
2.
3.
4.
5.

Labetalol i.v.
Ntroprusiato i.v.
Hidralacina.
Ciruga urgente.
Nitroglicerina i.v.

Comentario
Respuesta correcta: 3
El tratamiento de la diseccin de aorta consiste en hipotensores, especialmente el /abetalol y el nitroprusiato (tambin puede utilizarse nitroglicerina), y en ciruga urgente en los casos de diseccin de aorta tipo A de Bakey (como este caso),_sndrome de Marfan
o presencia de complicaciones como la insuficiencia artica o compromiso de rganos. Los hipotensores con efecto vasodilatador
directo como la hidralacina y el diazxido deben evitarse pues al actuar sobre la pared arterial pueden hacer progresar la diseccin.

Casos clnicos

Pg. 121

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Caso clnico nmero 9

De los siguientes hallazgos que aparecen en la radiografa que se


muestra en la imagen, indique cul es INCORRECTO:
1.
2.
3.
4.
5.

Are en ampolla rectal y colon.


Asas de intestino delgado dilatadas.
Edema de pared intestinal.
Patrn en pilas de monedas.
Asas de intestino delgado organizadas.

Comentario
Respuesta correcta: 7
Se trata de una radiografa de abdomen en decbito supino. Se aprecia dilatacin de asas de intestino delgado (asas con vlvulas
conniventes - "pilas de monedas"-, organizadas, que forma una imagen en escalera, y ocupan una posicin central}, con escasa cantidad de gas en marco colnico (flanco derecho, p.e.) y ausencia de gas distal en ampolla rectal. Los hallazgos descritos son signos
radiolgicos de obstruccin de intestino delgado que deben correlacionarse con la clnica del paciente. Como dato adicional existen
clips quirrgicos en hipocondrio derecho (colecistectoma).

Pg.122

Casos clnicos

Caso clnico nmero 10

La lesin del parnquima pulmonar que se aprecia en la imagen


puede afectar a varias regiones anatmicas del pulmn, pero,
atendiendo exclusivamente a los hallazgos radiolgicos, se puede
afirmar con rotundidad que se encuentra al menos en una de las
siguientes localizaciones:
1.
2.
3.
4.
5.

Lngula.
Lbulo superior.
Lbulo medio.
Lbulo inferior.
Hilio pulmonar.

Comentario
Respuesta correcta: 1
El denominado "signo de la silueta" en las radiografas de trax hace referencia a que cuando dos estructuras que presentan la misma
densidad radiolgica se encuentran adyacentes su contorno se torna indistinto. En este caso una consolidacin basal izquierda (neumona, p.e.) borra la silueta cardaca, lo que permite localizar/a al indicarnos que se ubica "en el mismo plano" que el corazn. Si se
apreciase una consolidacin asimismo superpuesta al corazn, en la que se conserva la silueta cardiaca y se "borra" el hemidiafragma
izquierdo, habra que suponer su localizacin en lbulo inferior izquierdo, "en distinto plano", retrocardiaca. La radiografa lateral
tiene un papel relevante cuando no es posible valerse del "signo de la silueta" en la radiografa PA.

Casos clnicos

Pg. 123

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Caso clnico nmero 11

Le llaman de paritorio por un neonato que presenta distrs respi


ratorio severo e inmediato con cianosis. A la exploracin fsica, le
llama la atencin, adems de los signos de dificultad respiratoria,
un abdomen excavado. Una vez estabilizado el paciente, se realiza
una radiografa de traxabdomen que se muestra en la ima
gen. Con respecto a la patologa que sospecha, seale la opcin
INCORRECTA:
1. Probablemente el paciente ha precisado o precisar intubacin
endotraqueal y tratamiento de soporte.
2. Esta patologa es ms frecuente que aparezca en el lado dere
cho.
3. Se produce por un defecto de cierre de los canales pleurope
ritoneales laterales.
4. Para el diagnstico es de utilidad la ecografa prenatal.
5. Se trata de una patologa congnita.

Comentario
Respuesta correcta: 2
El paciente presenta una hernia diafragmtica de Bochdalek. Hay que sospechar/a ante un recin nacido con dificultad respiratoria
inmediata que tenga el abdomen excavado. A la auscultacin pulmonar, destaca la presencia de ruidos hidroareos en el hemitrax
que contiene la herniacin. Lo ms frecuente es que ocurra en el lado izquierdo, ya que el hgado sirve de contencin al tubo gastrointestinal en su "intento" por ascender hacia el trax.

Pg. 124

Casos clnicos

Radiologa
Caso clnico nmero 12

Acude a urgencias un paciente joven, marroqu, de 32 aos, sin


antecedentes destacables salvo fumador, en poca de riesgo para
gripe A. Consulta por fiebre alta, mialgias, tos con expectoracin
escasa blanquecina y rinorrea. Se realiza radiografa de trax
que es normal, tiene P axilar 37 .8 y TA 12on8 y est con buen
estado general, por lo que se decide alta a domicilio y tratamien
to con oseltamivir. Acude de nuevo 14 horas ms tarde, trado
por sus familiares, con intenso trabajo respiratorio y bajo nivel
de conciencia. En la exploracin muestra saturacin de oxgeno
por pulsioximetra del 80% que no remonta con oxigenoterapia,
crepitantes bilaterales, TA 84/62 y FC 136. Se realiza un EC G, en
taquicardia sinusal sin otras alteraciones, y una radiografa que
se muestra en la imagen, que usted describira como compatible
con:
1.
2.
3.
4.
S.

Neumona intersticial bilobar por virus Influenza.


Neumona neumoccica bilateral.
Insuficiencia cardiaca.
Distress respiratorio.
Neumonitis intersticial aguda (pulmn de HammanRich).

Comentario
Respuesta correcta: 4
La imagen muestra un infiltrado alveolar perihiliar bilateral. En un contexto clnico adecuado, y si asociara cardiomegalia y datos de
edema intersticial (derrame pleural, engrosamiento de cisuras, lneas 8 de Kerley) podra plantearse /C. En otros contextos clnicos
podra ser una hemorragia alveolar. Sin embargo, en este contexto de infeccin respiratoria por virus influenza .(probablemente) hay
que denominar/o distress respiratorio. El pulmn de Hamman Rich o neumonitis intersticial aguda es similar radio/gicamente, pero
es de causa idioptica, luego no puede diagnosticarse en presencia de infeccin concomitante.

Casos clnicos

Pg. 125

Manual AMIR

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Caso clnico nmero 13

Un paciente de 73 aos intervenido de apendicitis aguda por una


incisin pararrectal y de un cncer colorrectal acude al servicio de
urgencias porque desde hace 72 horas presenta dolor abdominal
que ha ido aumentando con el paso de los das. Adems el pacien
te refiere haber vomitado desde hace un da y llevar 4 sin hacer
deposicin. Se le realiza una placa de abdomen que se muestra en
la imagen. Cmo describira esta radiografa?:
1.
2.
3.
4.
5.

Se observa dilatacin de asas de intestino grueso.


Existe lquido libre intrabdominal.
Existen niveles hidroareos.
Se observa neumoperitoneo.
Este patrn es atpico pero se clasifica como no patolgico.

Respuesta correcta: 3
Se trata de una radiografa de abdomen realizada en bipedestacin. Se identifica un patrn gaseoso anormal, con dilatacin de asas
de intestino delgado ("asas en pila de monedas"), con mltiples niveles hidroareos, y ausencia de gas en marco colnico y ampolla
rectal. Esto, junto con la presentacin clnica del caso, sugiere una obstruccin de intestino delgado, que en un paciente operado
se debe a adherencias postquirrgicas en la mayora de ocasiones. La radiografa de abdomen no es sensible para la deteccin de
lquido libre intraperitoneal como s lo es la ecografa o la TC; tan solo en casos de ascitis abundante puede sospecharse su existencia
por el aumento de densidad abdominal y la situacin central de las asas intestinales. No se evidencia neumoperitoneo, consistente
en gas libre intraperitoneal que adopta por lo tanto posiciones no declives, pudindose identificar como imgenes o bandas ereas
hiperc/aras subdiafragmticas en bipedestacin. Cabe recordar que es preferible una radiografa de trax en bipedestacin a una de
abdomen en supino para su diagnstico.

Pg. 126

Casos clnicos

Radiologa
Caso clnico nmero 14

Acude a urgencias un varn de 44 aos, hipertenso, no fumador,


con insuficiencia renal crnica moderada y esteatosis heptica, por
cuadro febril de 48 horas de evolucin, junto con expectoracin
purulenta y dolor al inspirar en hemitrax derecho. A la explora
cin est febril, TA 124/68, FC 94 lpm, Sat 93% basal. AC rtmica
con soplo sistlico 2/6 de esclerosis artica, AP con crepitantes en
base derecha. Realiza usted una radiografa, con estos resultados,
y un anlisis con Cr 1 .6, EFG 46 ml/min, Na 133 mEq/1, K 4.2
mEq/1, leucocitos 14.500 (88% neutrfilos), plaquetas 235000, Hb
12.4 g/dl, Hto 32%. Los hallazgos radiolgicos se corresponden
con:
1.
2.
3.
4.
5.

Neumona
Neumona
Neumona
Neumona
Neumona

en
en
en
en
en

segmento
segmento
segmento
segmento
segmento

medial de LID.
apical de LID.
lateral de lbulo medio.
medial de lbulo medio.
anterior de LSD.

Comentario
Respuesta correcta: 2
La radiografa muestra una consolidacin de espacio areo basal derecha. En la localizacin de la misma juega un papel importante
la aplicacin del "signo de la silueta". Se considera que ambos lbulos pulmonares inferiores tienen 5 segmentos: apical (situado a
la altura de campos medios pulmonares), y cuatro segmentos basales (lateral, anterior, medial y posterior), que se apoyan sobre el
diafragma. En este caso se aprecia ntidamente el contorno del diafragma (no ocupa segmentos basales) y el borde cardiaco derecho
(no ocupa lbulo medio), lo que permite localizar la consolidacin en el segmento 6, apical o superior del lbulo inferior derecho.
Para distinguirlo de procesos que afectan al lbulo superior es til la radiografa lateral, apreciando que el aumento de densidad es
inferior a la terica localizacin de la cisura mayor.

Casos clnicos

Pg. 127

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Caso clnico nmero 15

Un paciente de 82 aos, con antecedentes de Parkinson e ingresa


do por una reagudizacin de su insuficiencia cardiaca tratado con
furosemida a altas dosis, presenta un cuadro progresivo de dolor
abdominal con distensin abdominal y prdida del trnsito intesti
nal. Se realiza una radiografa simple de abdomen que se muestra
en la imagen. Cules el diagnstico ms probable?:
1.
2.
3.
4.
5.

Cncer de colon.
Sndrome de Ogilvie.
Megacolon txico.
Obstruccin de intestino delgado.
lleo biliar.

Comentario
Respuesta correcta: 2
La imagen radiogrfica muestra una dilatacin difusa y uniforme del colon, con prdida de la haustracin, identificndose gas distal
en la ampolla rectal (es decir, no existe punto de cambio de calibre que sugiera en principio obstruccin mecnica - cncer de colon,
p.e.). No se evidencia dilatacin de intestino delgado (como se esperara en un leo biliar, en el que las litiasis biliares se alojan generalmente proximales a la vlvula leocecal, o en una obstruccin de intestino delgado). El cuadro clnico no es sugestivo de colitis
ulcerosa para que se plantee el diagnstico de un megacolon txico, sino que se refiere a un cuadro de Oqilvie, a sospechar por la
edad del paciente, el antecedente de Parkinson y tratamiento correspondiente, y la toma de diurticos que puede crear un desequilibrio hidroelectroltico.

Pg.128

Casos clnicos

Radiologa
Caso clnico nmero 16

Paciente de 6 aos con antecedentes de trasplante renal en trata


miento inmunosupresor. Consulta por cuadro de una semana de
evolucin de fiebre y tos productiva con esputo denso y blanque
cino. Se realiza Rx de trax que se muestra en la imagen. En el cul
tivo de esputo se observan filamentos arrosariados grampositivos.
Cul sera el tratamiento de eleccin?:
1.
2.
3.
4.
S.

AmoxicilinaClavulnico.
Eritromincina.
Tetraciclinas.
TrimetoprimSulfametoxazol.
Ciprofloxacino.

Comentario
Respuesta correcta: 4
La radiografa muestra una extensa opacidad que afecta a campos pulmonares medio e inferior derechos, en la que se aprecia una
tenue imagen redondeada con un rea de hiperclaridad en su seno, con nivel hidroareo, fo que sugiere un absceso pulmonar cavitado. En ef contexto def paciente estos hallazgos deben hacernos pensar en una nocardiosis pulmonar. El caso prototpico sera el de
un paciente inmunodeprimido (transpfantado renal en tratamiento inmunosupresor), con un cuadro clnico consistente en neumona
subaguda con el hallazgo morfolgico ndulos pulmonares cavitados. Un dato muy especfico es el de la microscopa de esputo con
filamentos ramificados o arrosariados gram positivos y cido alcohol resistentes. El tratamiento de eleccin es ef cotrimoxazof (opcin
4 correcta).

Casos clnicos

Pg.129
1

Manual AMIR

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Caso clnico nmero 17

Paciente de 46 aos que refiere tos no productiva frecuente y dis


nea tras medianos esfuerzos, sin ortopnea ni DPN. En la ausculta
cin se objetiva una disminucin global del murmullo vesicular. Se
muestra la radiografa de trax (imagen izquierda). Tras seguir un
tratamiento farmacolgico, mejor su sintomatologa, y se obtuvo
una nueva radiografa de trax (imagen derecha). De los siguientes
enunciados, cul sera el diagnstico ms probable?:
1.
2.
3.
4.
5.

Granuloma eosinfilo.
Tuberculosis.
Silicosis.
Sarcoidosis.
Asbestosis.

Comentario
Respuesta correcta: 4
La radiografa de la izquierda muestra un patrn intersticial retculo-nodular bilateral y difuso, y engrosamiento hiliar bilateral y de la
banda para traqueal derecha sugestivo de adenopatas. Es un patrn radiolgico caracterstico de sarcoidosis (estadio 11). Es importante
recordar de esta entidad que se trata (corticoides) solo si existe afectacin del parnquima pulmonar o sntomas persistentes (como
en este caso). Si extiste respuesta al tratamiento se aprecia mejora de la afectacin parenquimatosa (radiografa de la derecha, estadio t). De cara al MIR deben plantearse otras entidades con un patrn radiolgico similar: la histiocitosis (granuloma eosinfilo) que
cursa con pequeos ndulos que cavitan (quistes) y es tpica de varones jvenes fumadores; la tuberculosis, que se presentara con
un cuadro clnico ms trpido (fiebre, sudoracin nocturna, tos productiva, y datos de microbiologa caractersticos.. .), y la silicosis.
La asbestosis produce una afectacin basal y pleural (placas calcificadas) relacionndose con exposicin a asbesto.

Pg.130

Casos clnicos

Radiologa
Caso clnico nmero 18

Un paciente acude al servicio de urgencias porque desde hace dos


horas presenta dolor abdominal y distensin. Este cuadro ya lo ha
presentado en dos ocasiones durante las ltimas semanas. A la
exploracin fsica presenta un abdomen distendido con peristal
tismo aumentado. Se realiza una radiografa de abdomen que se
muestra en la imagen. Cul es el diagnstico?:
1.
2.
3.
4.
5.

Obstruccin por una neoplasia de colon.


Obstruccin por bridas en el intestino delgado.
Vlvulo de sigma.
Hernia inguinal incarcerada.
Megacolon txico.

Cometario . .
Respuesta correcta: 3
Se trata de una radiografa de abdomen en decbito supino. Se aprecia una voluminosa masa erea centroabdomina/ con la tpica
morfologa en "grano de caf", que asocia dilatacin proximal de marco colnico, compatible con un vlvulo de sigma. No se aprecia
dilatacin de intestino delgado que pudiera ser por existir una vlvula ileocecal competente. Probablemente el paciente presente un
sigma redundante y haya tenido varios episodios de volvulacin auto/imitados previos al ingreso. Para su resolucin, de no poder
reducirse de forma conservadora, estara indicada la colonoscopia para devolvular/o.
'
1

Casos clnicos

Pg. 131

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Caso clnico nmero 19

Una lactante de pocas semanas de vida presenta una historia clni


ca de estreimiento crnico que alterna con diarreas malolientes.
Existe antecedente de retraso en la eliminacin de meconio. Se
realiza una radiografa simple de abdomen que se muestra en
la imagen, y una manometra anorectal donde se demuestra la
ausencia de relajacin del esfnter interno. Cul es su diagns
tico?:
1.
2.
3.
4.
5.

Estreimiento funcional.
Estenosis anal.
Fisura anal.
Neuroblastoma plvico.
Enfermedad de Hirschsprung

Indique cul sera el tratamiento ms adecuado para la lactante de


la pregunta anterior:
1.
2.
3.
4.
5.

Acortar el intervalo entre tomas y ayudar a expulsar los gases.


Dilatacin neumtica del esfnter anal.
Tratamiento laxante y sintomtico.
Electroestimulacin plvica.
Reseccin quirrgica del segmento aganglinico.

_Comentario
Respuestas correctas: 5

y5

El cuadro clnico es de estreimiento alternando con lo que parecen episodios de deposicin por rebosamiento. Dentro del estreimiento en los nios, para el MIR, debes saber diferenciar fundamentalmente entre el estreimiento funcional y el megacolon aganglionar o enfermedad de Hirschsprung. La radiografa en la enfermedad de Hirschsprung presenta dilatacin de las asas intestina/es
y ausencia de gas distal, como en nuestro caso. El hecho de que la manometra ano-rectal sea patolgica orienta tambin hacia la
enfermedad de Hirschsprung aunque el diagnstico definitivo se realiza mediante biopsia (agangliosis colnica). Por ltimo, recordad
que en ms del 90% de los casos de enfermedad de Hirschprung existe historia de retraso en la eliminacin del meconio.
Respecto a la segunda pregunta, el tratamiento de la enfermedad de Hirschprung es quirrgico
mento de intestino aganglinico.

Pg. 132

Casos clnicos

consiste en ia reseccin del seg-

Radiologa
Caso clnico nmero 20

Un hombre de 72 aos de edad es llevado a Urgencias en una


ambulancia por haber presentado en su domicilio un episodio de
disnea progresiva hasta hacerse de reposo en las ltimas horas,
con repercusin finalmente del estado de conciencia. El pacien
te tiene antecedentes de EPOC en tratamiento broncodilatador
desde hace 1 O aos, de miocardiopata dilatada de origen isqu
mico desde hace 5 aos, y un ltimo ingreso hospitalario hace
2 meses por angina inestable; en dicho ingreso se realiz una
coronariografa en la que no se apreciaron lesiones severas en las
arterias coronarias epicrdicas, as como un ecocardiograma en el
que se observ una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
(FEVI) del 28% y dilatacin severa del VI. Habitualmente, el pacien
te presenta una clase funcional de 11/IV de la New York Heart
Association, junto a ortopnea de dos almohadas. A su llegada,
presenta una saturacin de 02 con oxgeno a alto flujo del 72%.
Se realiza un ECG en el que destaca la presencia de un bloqueo
de rama izquierda ya conocido y un QRS de 160 milisegundos de
anchura, que no permite valorar correctamente la repolarizacin
para descartar isquemia. Se realiza la radiografa de trax que se
presenta en la imagen. Indique cul sera, de entre los siguientes,
el diagnstico ms probable en este caso:
1.
2.
3.
4.
5.

Equivalente anginoso.
Reagudizacin de EPOC.
Edema agudo de pulmn.
Tromboembolismo de pulmn.
Taponamiento cardiaco.

Comentario
Respuesta correcta: 3
Se trata de una radiografa de trax AP tomada probablemente con el paciente en debbito. Se aprecia cardiomegalia (miocardiopata
dilatada, que puede sobrevalorase en proyeccin AP), un infiltrado perihiliar bilateral con distribucin en "alas de mariposa", y una
tenue veladura de la porcin basal de ambos hemitrax que sugiere leve derrame pleural (en esta proyeccin el lquido se sita en la
porcin posterior, ms declive, de la cavidad pleural y no forma el tpico menisco). En el contexto clnico del paciente (MCD, IC con
disnea de reposo) orienta a pensar en edema agudo de pulmn, en relacin con reagudizacin de la insuficiencia cardiaca de base.
Para diagnosticar un taponamiento cardiaco necesitaramos que nos dijeran que existe hipotensin y presiones venosas elevadas
(presin venosa yugular, presin de la AD, etc); para la reagudizacin de una EPOC (fiebre, aumento de la expectoracin, etc.); para
un TEP (disnea brusca, hipoxemia con hipocapnia, dolor pleurtico, etc).

Casos clnicos

Pg. 133

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Caso clnico nmero 21

Acude a urgencias un paciente joven de 26 aos, fumador, sin


antecedentes mdicos, por cuadro de disnea de inicio sbito.
En la exploracin est sudoroso, fro, con intensa taquipnea con
movimiento anormal del trax, con TA 82/38 y FC 120, ausculta
cin cardiaca con tonos apagados, AP con abolicin del murmullo
en hemitrax izquierdo, que est ms distendido. Solicita usted
radiografa y anlisis con gases arteriales. Cul cree que es la
actitud ms necesaria en este momento, independientemente del
diagnstico de sospecha?:
1 . Realizar electrocardiograma para descartar datos de sndrome
coronario o TEP.
2. Realizar TAC de trax para descartar TEP masivo, previo a
fibrinlisis.
3. Esperar a la Rx de trax, y si se encuentra neumotrax colocar
un tubo de trax.
4. Realizar ecocardiograma urgente para descartar taponamiento
pericrdico.
5. Colocacin urgente de tubo de trax, sin esperar a radiografa.

Comentario
Respuesta correcta: 5
La radiografa muestra un hemitrax izquierdo hiperc/aro, sin que sea visible la trama broncovascular pulmonar normal, aprecindose
una mayor opacidad perihi!iar ipsilateral correspondiente al pulmn retrado y colapsado, de contorno ntido correspondiente a la
lnea de pleura visceral. Estos hallazgos son compatibles con neumotrax, siendo notable el desplazamiento mediastnico hacia el lado
derecho, lo que sugiere neumotrax a tensin. En este caso la presentacin clnica (paciente inestable, con hipotensin y taquicardia,
con distensin del hemitrax afecto) es clara y conlleva riesgo vital, por lo que corresponde un tratamiento urgente consistente en la
colocacin de un tubo de drenaje endotorcico (no se debe esperar a la confirmacin radiolgica).

Pg.134

Casos clnicos

Radiologa
Caso clnico nmero 22

Recin nacido pretrmino de 32 semanas de edad gestacional que


comienza. tras el inicio de tolerancia oral con frmula artificial,
con cuadro de distensin abdominal, y sangre en heces. A la
exploracin fsica presenta mala perfusin, palidez mucocutnea,
taquicardia y TA en el lmite bajo. Se realiza radiografa de abdo
men que muestra la imagen; los principales hallazgos se marcan
con flechas. Cul es el factor protector ms importante de la
patologa que presenta el paciente?:
1.
2.
3.
4.
5.

Administracin de ranitidina con las tomas.


Alimentacin con lactancia materna.
Inicio precoz de la alimentacin oral.
Poliglobulia
Glucocorticoterapia postnatal.

De los siguientes signos radiolgicos,


en esta entidad?:
1.
2.
3.
4.
5.

cul indica mayor gravedad

Gas en vena porta.


Ausencia de aire distal.
Dilatacin de asas intestinales.
Edema de la pared intestinal.
Patrn en miga de pan.

comentrio
Respuestas correctas: 2 y 7
Rx de abdomen: edema de la pared intestinal, distensin de asas con ausencia de aire distal, neumatosis intestinal (flecha de la
izquierda) y gas en vena porta (flecha de la derecha). Se presenta un caso de enterocolitis necrotizante. El enunciado nos dice que el
paciente comienza con el cuadro tras la introduccin de alimentacin con frmula artificial. Esto nos induce a pensar que la lactancia
artificial es un factor de riesgo y por tanto la lactancia materna un factor protector (respuesta 2 correcta).
Respecto a la segunda pregunta, todos los signos radiolgicos de las opciones pueden aparecer en una enterocolitis necrotizante,
pero recordad que el gas en vena porta es un indicador de mucha gravedad.

Casos clnicos

Pg. 135

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Caso clnico nmero 23

Acude a la urgencia un paciente de 26 aos que refiere dolor


abdominal de meses de evolucin. En las ltimas tres horas pre
senta un dolor diferente, recuerda que le comenz cuando Espaa
meti el gol del partido contra Portugal del Mundial de Sudfrica
de 2010. A la EF destaca su mal estado general y taquicardia con
un abdomen no depresible. Se realiza una radiografa de trax.
Qu diagnstico radiolgico considera ms adecuado?:
1.
2.
3.
4.
5.

Neumoperitoneo.
Insuficiencia cardiaca.
Neumona.
Edema.agudo de pulmn.
Derrame pleural.

Comentario
Respuesta correcta: 7
Se trata de una radiografa de trax en bipedestacin. Se demuestra abundante cantidad de gas libre subdiafragmtico que se adapta
a las estructuras anatmicas como el reborde heptico y el ngulo esplnico del colon. Los campos pulmonares no revelan hallazgos
patolgicos de significacin. El caso sugiere una posible clnica ulcerosa de larga evolucin que en el momento ectuel cursa con dolor
y una EF compatible con perforacin de vscera hueca. Como se muestra, debe realizarse una radiografa de trax en bipedestacin
si se sospecha neumoperitoneo.

Pg. 136

Casos clnicos

Radiologa
Caso clnico nmero 24

La radiografa de trax de un paciente de 70 aos de edad se


muestra en la imagen. Cul, entre los siguientes, sera el paso a
realizar ms adecuado?:
1. Ver las radiografas previas del paciente.
2. Realizar una tomografa computarizada (TAC) de alta resolu
cin.
3.
la
4.
5.

Efectuar una radiografa de trax tres meses despus para ver


evolucin clnica de la lesin.
Realizar una tomografa de emisin de positrones (PET).
Hacer cultivos seriados del esputo para descartar tuberculosis.

Comentario
Respuesta correcta: 1

La radiografa muestra un ndulo pulmonar de contornos lobulados bien definidos en el lbulo superior derecho. El manejo de
un ndulo pulmonar solitario depende de la probabilidad a priori de malignidad, debindose considerar la edad del paciente, si es
fumador, enfermedades de base, tamao y caractersticas del ndulo, etc. Sin embargo un primer paso es siempre la comparacin
con radiografas anteriores ya que debe intentarse demostrar su estabilidad (ausencia de crecimiento en dos aos) y por lo tanto su
probable carcter benigno. De no ser as, la actitud ms adecuada sera el estudio de la lesin hasta llegar a un diagnstico (TAC,
PET, biopsia, etc). Cabe recordar que el granuloma es el NPS ms frecuente.

Casos clnicos

Pg. 137

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Caso clnico nmero 25

Una paciente de 45 aos de edad, obesa y diabtica, acude al


servicio de urgencias por dolor en el lado derecho del abdomen
desde hace 24 horas de evolucin, acompaado de vmitos y
fiebre. Qu es lo que se seala en la radiografa de abdomen?:

1. Un asa de intestino delgado.


2. Un cuerpo extrao.
3. Una estructura externa superpuesta.
4. Un clculo biliar.
5. Es necesario hacer una TC para valorarlo.

Comentario
Respuesta correcta: 4
5e trata de una radiografa de abdomen en decbito supino. El patrn gaseoso es normal, aprecindose gas en marco colnico con
la haustracin caracterstica, y en ampolla rectal; no existe distensin de intestino delgado, y se identifican adecuadamente las lneas
del psoas, los planos grasos properitoneales y la mayora del resto de referencias anatmicas. La flecha seala una estructura ovalada
de aproximadamente 2 cm. en hipocondrio derecho, en la terica localizacin de la vescula biliar, que presenta alta densidad (clcica,
similar a la columna vertebral y costillas), con un centro lucente, imagen tpica de una coleltiasis. La clnica de la paciente sugiere colecistitis aguda, que ocurre ms frecuentemente asociada a colelitiasis, debiendo realizarse una ecografa para confirmar el diagnstico
y valorar la posible existencia de complicaciones (perforacin, coleccin paravesicular o absceso heptico, diletecion de la va biliar,
etc.). Cabe recordar sin embargo que la gran mayora de las litiasis biliares no presentan calcificacin y no son visibles radiogrficamente. La TC tampoco presenta alta sensibilidad para la deteccin de colelitiasis y no es la primera prueba para valorar la va biliar.

Pg. 138

Casos clnicos

Radiologa
Caso clnico nmero 26

Remiten a su consulta de Neumologa desde consulta de


Preanestesia a un varn de 63 aos, fumador de 36 paquetesao,
hipertenso, broncpata en tratamiento a demanda, con insuficien
cia venosa crnica pendiente de safenectoma, por hallazgo en la
radiografa de una imagen nodular perifrica, bien delimitada, de
unos 35 cm de dimetro. Usted realiza una TC de trax, obtenin
dose una imagen como la que se presenta. Cul ser la actitud
ms adecuada?:
1. Es un infiltrado parcheado, descartar enfermedad inflamatoria
sistmica.
2. Es un .ndulo de bajo riesgo, seguimiento peridico.
3. Es un ndulo de riesgo intermedio, obtener muestra histolgi
ca mediante puncin transtorcica.
4. Es un ndulo de riesgo intermedio, obtener muestra histolgi
ca por puncin transbronquial.
5. Es un carcinoma pulmonar, iniciar estudio de operabilidad y
resecabilidad.

Comentario
Respuesta correcta: 3
Se trata de un corte axial de una TC de trax con ventana de mediastino (no se aprecia adecuadamente el parnquima pulmonar). Se
identifica un ndulo de contornos lobulados bien definidos con densidad de tejidos blandos (similar a los msculos visualizados), que
presenta un dimetro aproximado de 2-3 cm (escala de medida en margen derecho de la imagen). Se trata en principio de un ndulo
con riesgo de malignidad intermedio puesto que el paciente es fumador y de edad avanzada. Debe asi conseguirse un diagnstico por
lo que ha de obtenerse una muestra histolgica para descartar malignidad. Dado que el ndulo tiene una localizacin muy perifrica
se emplear la videotoracoscopia o la puncin transtorcica guiada con TC.

Casos clnicos

Pg. 139

Manual AMIR

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Caso clnico nmero 27

Mujer de 28 aos que ingresa para estudio a cargo del Servicio de


Neurologa procedente del Servicio de Urgencias. adonde acudi
el da anterior por presentar cuadro de paraparesia con sensacin
de acorchamiento de ambas piernas y dificultad para orinar de
48 horas de evolucin. Seis meses antes haba notado prdida de
agudeza visual en el ojo izquierdo, a la que no dio importancia
y de la que se recuper en cuatro semanas. En la exploracin,
adems de los sntomas ya descritos, se aprecia una hiperreflexia
difusa con signo de Babinski bilateral. La TC craneal en urgencias
fue normal. Teniendo en cuenta su sospecha diagnstica y a la
vista de la resonancia magntica que se muestra, seale la opcin
INCORRECTA:

1. No esperara encontrar bandas oligoclonales en el suero.


2.
el
3.
la

Las lesiones agudas presentan hiporrealce cuando se emplea


gadolinio como contraste.
La resonancia magntica puede ser til a la hora de establecer
diseminacin espaciotemporal de esta enfermedad.
4. La gravedad de los sntomas que presentan los pacientes
afectos de esta enfermedad no est en relacin con el nmero
y tamao de las placas de desmielinizacin objetivadas en los
estudios de neuroimagen.
5. En un estudio anatomopatolgico estas lesiones seran descri
tas como inflamacin crnica con desmielinizacin y gliosis.

Comentario
Respuesta correcta: 2
La pregunta repasa un caso tpico de esclerosis mltiple. La imagen corresponde a un corte axial y coronal a nivel de los ventrculos
laterales de una secuencia Flair, en la que el lquido cfalorraqudeo se ve negro y las placas desmielinizantes blancas. stas tienen
una distribucin caracterstica, con afectacin predominante de sustancia blanca periventricular y de ambas coronas radiadas y centros semovales, s bien pueden existir lesiones crtico-subcorticales e incluso corticales, as como infratentoriales, cerebelosas y en
mdula espinal. Cuando son agudas en su evolucin suelen mostrar realce tras la administracin de gadolinio. Para el diagnstico de
esclerosis mltiples han de cumplirse una serie de criterios que incluyen una determinada evolucin temporal y espacial de los focos
de desmielinizacin que se estudia por RM.

Pg.140

Casos clnicos

Radiologa
Caso clnico nmero 28

Acude a nuestro servicio de urgencias un varn de 77 aos, disli


pmico en tratamiento diettico, diagnosticado de fibrilacin auri
cular en tratamiento con acenocumarol que suspendi hace 5 das
como paso previo a extraccin dentaria an no realizada. Aqueja,
desde hace 2 horas y con instauracin brusca, dificultad para la
emisin del lenguaje con asimetra facial y prdida de fuerza y sen
sibilidad en hemicuerpo izquierdo. Presenta cifras de TA de 178/
105 mmHg, ECG: Fibrilacin auricular a 80 latidos por minuto. Se
muestra en la imagen la TC craneal realizada. En funcin de su
sospecha diagnstica, seale la respuesta CORRECTA:
1. Esperara encontrar una hemianopsia homnima derecha.
2. Probablemente la lesin se localice en el territorio de la arteria
cerebral anterior derecha.
3. Existe mayor riesgo de que se produzca una transformacin
hemorrgica con respecto a otros mecanismos de ictus.
4. En la fase aguda, el control precoz y mantenido de la tensin
arterial en cifras de normotensin (PAS <120 mmHg, PAD <80
mm Hg) mejorar el pronstico funcional del paciente.
5. Los reflejos rotuliano y bicipital derechos estarn previsible
mente disminuidos o abolidos.

Comentario
Respuesta correcta: 3
Se trata de un corte axial de TC a nivel de ganglios basales en el que se aprecia una extensa hipodensidad afectando al territorio
profundo, perforante, de la arteria cerebral media derecha, con sutil transformacin hemorrgica petequial. El paciente presenta una
clnica ictal compatible de probable causa cardioemblica (FA no anticoagulada .. .), con semiologa de afectacin de la arteria cerebral
media derecha (hemiparesia izquierda .. .). La transformacin hemorrgica durante la primera semana es msfrecuente en el ictus
cardioemblico que en el aterotrombtico. En cuanto al manejo de este cuadro, durante la fase aguda conviene mantener tensiones
moderadamente elevadas (por debajo de 7 8517 7 O mmHg) para favorecer la perfusin del rea potencialmente salvable.

Casos clnicos

Pg. 141

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Caso clnico nmero 29

Mujer de 36 aos que es trada a urgencias por haber presentado


su primera crisis comicial, que segn refiere el mdico que la aten
di en la ambulancia se ha acompaado de prdida de consciencia
con perodo postcrtico posterior del que ya se ha recuperado. La
paciente no recuerda nada de lo sucedido. La exploracin neurol
gica es normal. Usted no encuentra evidencia de que haya existido
relajacin de esfnteres, pero observa una mordedura en el borde
anterolateral derecho de la lengua. En funcin de su sospecha
diagnstica, seale la respuesta CORRECTA:
1. Con estos datos no es posible descartar que se trate de una
crisis parcial simple sin progresin.
2. Deber preguntar sobre un posible antecedente de trauma
tismo craneoenceflico, pues es la casa ms frecuente de debut
epilptico en esa edad.
3. Deber instaurar tratamiento con carbamazepina y realizar una
resonancia magntica y un EEG como parte inicial del estudio.
4. Si en el interrogatorio a los familiares stos describen que la
crisis se precedi de una aparente desconexin del medio duran
te unos 15 segundos, sospechar que ha tenido una crisis de
ausencia.
5. Al tratarse de una primera crisis, la paciente no precisar tra
tamiento profilctico de nuevos episodios en ningn caso.

Usted decide realizarle una Resonancia Magntica que se muestra


acontinuacin. A la luz de su diagnstico de presuncin, seale la
respuesta INCORRECTA:
1. Se trata de una lesin ocupante de espacio intraparenquima
tosa cerebral.
2. En ocasiones pueden hallarse calcificaciones en estos tipos de
tumores, formando los llamados cuerpos de psammoma.
3. Eltumor ms frecuente en mujeres es el meningiorna, aunque
en trminos globales el ms epileptgeno es el oligoder'ldroglioma.
4. Este tumor no suele captar contraste en anillo.
5. La reseccin total es curativa. Si sta no es posible, la radiote
rapia disminuye el nmero de recurrencias.

Comentario
Respuestas correctas: 3

La pregunta repasa un caso tpico de esclerosis mltiple. La imagen corresponde a un corte axial y coronal a nivel de los ventrculos En lo referente a la primera pregunta: RESPUESTA 1: falsa, pues en las crisis parciales simples no existe prdida de consciencia.
RESPUESTA 2: falsa, entre los 30 y fos 50 aos fa causa ms frecuente son tumores primarios de{ SNC. RESPUESTA 3: correcta.
RESPUESTA 4: falsa, fa crisis de ausencia por definicin se da en la infancia y fa adolescencia. En todo caso sospecharamos una crisis
parcial compleja. RESPUESTA 5: falsa, antes de tomar esta decisin tendr que comprobar que no existen factores de riesgo de nuevas crisis (enfermedad neurolgica basal, crisis focales, dficit neurolgico postcrtico, status epilptico, historia familiar de epilepsia,
presentacin antes de los 16 o despus de fas 59 aos, descargas epileptiformes en EEG).
En la segunda pregunta: se trata de una voluminosa tumoracin extraaxiaf frontotemporaf izquierda, que comprime sin infiltrar el
parnquima cerebral, que resulta compatible con meningioma. Este tumor presenta habitualmente un realce hqmogneo e intenso
tras la administracin de constraste. Ef realce en aniffo es tpico de metstasis, gliobfastoma, /infama cerebral, toxopfasmosis y absceso. Ef resto de las opciones son verdaderas.

Pg.142

Casos clnicos

Radiologa
Caso clnico nmero 30

Varn de 65 aos que acude a nuestra consulta de neurologa


general acompaado por su hija, que le cuenta que de un tiempo
a esta parte su padre "ya no es el mismo". No sin cierto pudor, le
explica que a pesar de haber sido siempre alguien muy correcto y
educado, en el ltimo ao su carcter ha cambiado, tornndose
en alguien desinhibido socialmente con conductas que describe
como "indecorosas". Adems, relata con extraeza una cierta
dificultad para comprender el significado de las palabras, "como si
a veces no entendiese nuestro idioma". En funcin de su sospecha
diagnstica, seale la opcin INCORRECTA:
1. Podra tratarse de una demencia frontotemporal.
2. En este tipo de demencia no existe agregacin familiar.
3. Las neuronas de Pick son neuronas tumefactas en el lbulo
frontal.
4. La presentacin habitual de este tipo de demencias es a los
4565 aos.
5. Los cuerpos de Pick son inclusiones citoplasmticas en el lbu
lo temporal.

Como parte del estudio de deterioro cognitivo del paciente de


la pregunta anterior, usted decide solicitar una resonancia mag
ntica cerebral, cuyo resultado recibe en la visita sucesiva del
paciente a su consulta y se muestra en la imagen. Seale la opcin
CORRECTA entre las siguientes:
1. La imagen de dilatacin ventricular confirma el diagnstico de
hidrocefalia normotensiva del adulto.
2. La atrofia frontal bilateral es un signo patognomnico de
enfermedad de Pck.
3. Anatomopatolgicamente
esta entidad se caracteriza por la
trada de atrofia, proliferacin neuronal y gliosis.
4. t:a enfermedad de Pick es la tercera causa ms frecuente
de demencia subcortical, tras la enfermedad de Alzheimer y la
enfermedad por cuerpos de Levvy.
5. Algunas taupatas, como la demencia con grnulos argirfilos
o la degeneracin corticobasal pueden ser causa de demencia
frontotemporal.

\~9mentario
Respuestas correctas: 2 y 5
En lo referente a la primera pregunta: las demencias frontotemporales, entre las que se encuentra la enfermedad de Pick, se caracterizan clnicamente por la trada de alteracin del comportamiento con cambio en la personalidad, alteracin de la conducta social
y afectacin del lenguaje. La respuesta 2 es falsa, pues es en la enfermedad de Pick existe una tendencia a la agregacin familiar. El
resto de respuestas son correctas.
La segunda pregunta: la imagen muestra una atrofia cerebral difusa, aunque notablemente ms marcada a nivel frontal y de forma
bilateral, que es caracterstico aunque no es patognomnica (como suele ocurrir en medicina y ms an en el MIR) de la enfermedad
de Pick, tal y como explica la respuesta 5, que es verdadera. La trada anatomopatolgica que la define es de atrofia, prdida neuronal
y gliosis, y al igual que la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad por cuerpos de Lewy es una taupata que produce demencia
cortical, no subcortica/.

Casos clnicos

Pg. 143

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Caso clnico nmero 31

Varn de 45 aos trado a urgencias por haber sufrido un acci


dente de trfico con colisin frontal a 90 km/h con traumatismo
craneoenceflico. Usted lo encuentra consciente y orientado, pero
el mdico que lo acompaaba en la ambulancia le cuenta que a su
llegada el paciente estaba inconsciente. Usted decide solicitar TAC
craneal urgente, cuyo resultado se muestra en la imagen. Seale la
aseveracin que considera INCORRECTA de las siguientes:
1. Los accidentes de trfico son la causa ms frecuente de este
tipo de hallazgos.
2. La gran mayora se produce por desgarro de las venas puente
corticales ante grandes desaceleraciones de la cabeza.
3. La localizacin ms frecuente es temporal o parietal.
4. Es posible que el paciente presente un rpido deterioro neu
rolqico en las prximas horas.
5. La mayora precisan evacuacin quirrgica urgente mediante
craneotoma.

Comentario
Respuesta correcta: 2
Como habrs sospechado desde un principio, se trata de un hematoma epidural. Fijate en el estudio TC que muestra una voluminosa
imagen hiperdensa parietal derecha con morfologa de lente biconvexa que desplaza contra/ateralmente las estructuras de referencia de lnea media (herniacin subfa/cial) caracterstica de un hematoma epidural. ste se produce, en ms del 80% de los casos,
por desgarro arterial, principalmente de la arteria menngea media, a diferencia del subdural, de naturaleza venosa. Tpicamente, al
encontrase alojada la coleccin hemtica en un espacio virtual poco distensible sobre la duramadre, y al fijarse sta a las suturas seas,
se dice que est ms compartimenta/izado y no atraviesa suturas, a diferencia del hematoma subdural que se extiende ampliamente
por la convexidad cerebral con morfologa cncava. Debido asimismo a su localizacin s puede atravesar lnea media a nivel anterior
y posterior craneal. La opcin 2 es por tanto falsa. El resto de opciones son correctas.

Pg. 144

Casos clnicos

Radiologa
Caso clnico nmero 32

Un varn de 40 aos acude a Urgencias porque mientras se


encontraba haciendo pesas en el gimnasio comenz con una
cefalea intensa, de inicio sbito, y un episodio de prdida de la
conciencia que dur unos 1 O segundos segn los compaeros del
gimnasio. El paciente refiere que ya llevaba varias horas con una
cefalea leve antes de que la intensidad de la misma aumentara
sbitamente. Como antecedentes, el paciente refiere un cuadro
catarral que fue tratado con amoxicilina 15 das atrs. A la explo
racin fsica se observa rigidez de nuca. El paciente est afebril.
Se realiza una TC craneal que se muestra en la imagen. Indique el
diagnstico ms probable:
1.
2.
3.
4.
5.

Meningitis decapitada por toma de antibiticos.


Hemorragia subaracnoidea.
Accidente cerebrovascular.
Tumor intracraneal.
Hemorragia intraparenquimatosa.

Comentario
Respuesta correcta: 2

Un cuadro clnico caracterizado por dolor de cabeza SBITO e INTENSO mientras se realiza ejercicio fsico nos debe orientar automticamente hacia hemorragia subaracnoidea. En el 50% de los casos se produce prdida de conciencia transitoria, como en nuestro
caso. Tambin es muy frecuente que nos hablen de nuseas y vmitos. La imagen muestra un aneurisma en la arteria cartida interna
derecha intracraneal, que ha sangrado produciendo una hemorragia subaracnoidea que ocupa ambas cisuras de Silvia y cisternas
basales.

Casos clnicos

Pg.145

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Caso clnico nmero 33

Acude a urgencias una paciente de 34 aos, fumadora sin otros


antecedentes relevantes, tan slo toma AINE ocasionalmente por
cefaleas, y anovulatorios. Presenta desde hace 24 horas febrcu
la, tos escasamente productiva con restos hemoptoicos, y dolor
pleurtico en hemitrax derecho. En la exploracin presenta TA
85/60, FC 105 lpm, FR 24 rpm, auscultacin cardiaca taquicrdica
sin soplos. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado
con hipoventilacin en base izquierda.
Se realiza un ECG, con
taquicardia sinusal, y una radiografa de trax, con la imagen que
se muestra (A). Se solicita un anlisis. A la espera del resultado de
la analtica, su orientacin inicial sera:
1. Neumona en lbulo inferior derecho, iniciara levofloxacino
previa extraccin de hemocultivos.
2. Neumona en lbulo medio con derrame asociado, iniciara
antibitico y realizara toracocentesis diagnstica.
3. Derrame pleural derecho, realizara toracocentesis diagnstica.
4. Atelectasia en base derecha, solicitara fibrobroncoscopia para
descartar neoplasia por los antecedentes (fumadora).
5. Hallazgos altamente sugestivos de TEP, ampliara anlisis con
dimero D.

Supongamos que en esta paciente se opta por descartar TEP, y


se pide una angio TC torcica, con el resultado que se muestra.
Cmo describira la imagen B:
1. Ausencia de defectos de replecin sugerentes de TEP.
2. Trombo en arterias pulmonares principales.
3. Ocupacin de bronquio principal derecho sugerente de neo
formacin endobronquial.
4. Adenopatas hiliares derechas, a valorar sarcoidosis.
5. Defecto de replecin en arterias subsegmentarias, sugerente
de pequeo tromboembolismo pulmonar.

Ante la clnica
determinante?:

hallazgos de la paciente, Cul es la actitud ms

1. Iniciar antibioterapia y fluidoterapia por neumona con crite


rios de sepsis.
2. Anticoagulacin ral y heparina de bajo peso molecular.
3. Confirmar la existencia de TVP mediante ecoDppler previo a
anticoagulacin oral, por el momento tan slo heparina.
4. Anticoagulacin oral y heparina no fraccionada intravenosa.
5. Fibrinlisis,
posponiendo anticoagulacin hasta estabilidad
hemodinmica.

Comentario
Respuestas correctas: 5, 2

y5

En lo referente a la primera pregunta. la radiografa de trax muestra una opacidad triangular y perifrica basal derecha que en el
contexto de la paciente es sospechoso de corresponder a un rea de infarto pulmonar (signo de la joroba de Hampton). La clnica de la
paciente que aunque inespecfica es compatible (febrcula, dolor torcico, taquicardia y taquipnea) y los factores de riesgo asociados
(anovulatorios, fumadora) hacen que el tromboembolismo pulmonar sea la primera opcin diagnstica.

Pg. 146

Casos clnicos

Radiologa

La segunda pregunta: se muestra un corte axial de una angio TC de arterias pulmonares a nivel de arteria pulmonar principal y
bifurcacin de arterias pulmonares principales. Ambas arterias pulmonares en su segmento proximal se ven "blancas", permeables,
fluyendo a su travs el contraste yodado endovenoso que se inyecta al realizar la exploracin. Por el contrario, en su porcin ms
distal la arteria presenta un defecto de replecin que ocupa su luz, se ve "gris", en relacin con el trombo. La angio TC es la prueba
de imagen ms sensible y especfica para su diagnstico. Debe restringirse su uso si es posible de existir alergia a contrastes yodados
o insuficiencia renal, emplendose como alternativa la gammagrafa pulmonar de ventilacin - perfusin.
Y relativo a la tercera pregunta: la paciente presenta un TEP extenso, con participacin de ambas arterias pulmonares principales y
mltiples ramas segmentaras en ambos pulmones, con inestabilidad hemodinmica (TA 85/60), por lo que es candidata a fibrinlisis.
No se debe iniciar anticoagulacin, puesto que de no ser efectiva la fibrinlisis la paciente podra ser sometida a tromboendarterectoma, operacin quirrgica para extraer directamente el trombo, de alto riesgo, y que aumentara an ms si la paciente estuviera
anticoagulada. En la gran mayora de casos de TEP el tratamiento consiste en heparina iv. y posteriormente anticoagulacin oral
durante 6 meses al menos.

Casos clnicos

Pg. 147

Manual AMIR

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Caso clnico nmero 34

Acude al servicio de urgencias un varn de 23 aos que refiere un


traumatismo casual en miembro inferior derecho mientras practi
caba patinaje. A la exploracin fsica presenta tumefaccin grave,
deformidad y dolor a la palpacin del tercio medio y distal de la
pierna derecha. En la radiografa realizada se objetiva la siguiente
fractura. Respecto a la lesin que presenta el paciente seale las
medidas terapeticas a realizar:
1. Se trata de una fractura que puede ser tratada de forma con
servadora, luego el tratamiento ms oportuno sera la colocacin
de un yeso cerrado y alta hospitalaria.
2. Tras descartar alteraciones neurovasculares distales se proce
der a realizar una reduccin abierta y fijacin interna de forma
urgente.
3. Tras descartar alteraciones neurovasculares distales y si el
paciente no presenta enfermedades que contraindiquen la ciru
ga se proceder a realizar una reduccin cerrada y enclavado
endomedular.
4. Tras descartar alteraciones neurovasculares distales y si el
paciente no presenta enfermedades que contraindiquen la ciru
ga se proceder a realizar una reduccin y osteosntesis median
te fijacin externa circular.
S. Tras descartar alteraciones neurovasculares distales se pro
ceder a realizar una reduccin cerrada y colocacin de yeso
cerrado inguinopdico y seguimiento en las consultas externas
del hospital.

Comentario
Respuesta correcta: 3
Pregunta sencilla acerca del tratamiento de una fractura diafisaria de tibia. En el caso de no recordar el tratamiento exacto de este
tipo de fracturas, cabe indicar que el tratamiento de una fractura diafisaria cerrada es el enclavado endomedular.
Respecto al resto de las opciones:
1. Se podra realizar tratamiento conservador si el paciente tuviera tal comorbilidad que contraindicara el tratamiento quirrgico.
2. El tratamiento de esta fractura no es necesario realizarlo de forma urgente, lo que no quiere decir que si se puede operar en
las primeras horas no se haga, pero en la inmensa mayora de los centros hospitalarios no es as. Adems no estara indicada la
reduccin abierta de la fractura.
3. Es el tratamiento de eleccin. Reduccin cerrada y enclavado endomedular.
4. La fijacin externa se realizara en caso de que fuera una fractura abierta grado 1118
hasta que el estado de las partes blandas permita realizar el enclavado.

o superior o

como tratamiento provisional

5. En el caso de que optemos por un tratamiento conservador de la fractura, por las causas anteriormente mencionadas, el yeso
debe ser inicialmente abierto para disminuir el riesgo de sndrome compartimenta!, y el paciente debe permanecer en observacin
al menos 24h para control de las partes blandas.

Pg. 148

Casos clnicos

Radiologa
Caso clnico nmero 35

Cul de estas afirmaciones es cierta sobre la fractura que aparece


en la radiografa?:
1. Ms frecuente en hombres.
2. La mayora se producen como consecuencia de una cada con
la mueca en flexin.
3. La mayora responden favorablemente al tratamiento conser
vador.
4. La rotura del extensor largo del pulgar no es una complicacin
de estas fracturas.
5. El tratamiento quirrgico est contraindicado.

Comentario
Respuesta correcta: 3
La radiografa muestra una fractura de la extremidad distal del radio con desplazamiento posterior en la proyeccin lateral, lo que se
corresponde con la denominada fractura de Col/es, muy preguntada en el MIR. Esta fractura es tpica de mujeres postmenopusicas
(respuesta 1 incorrecta), y ocurre al caer sobre la mano en extensin (es decir, dorsiflexin; si se refiere "flexin", significa "flexin
palmar" -respuesta 2 incorrecta-, tpica del Col/es invertido o Goyrand-5mith).
Sus complicaciones ms tpicas son la lesin del extensor largo del pulgar (respuesta 4 incorrecta), y la del nervio mediano.
Su tratamiento es casi siempre conservador (opcin 3 correcta), pero si hay mucha desviacin de los fragmentos de fractura puede
ser quirrgico (opcin 5 correcta).

Casos clnicos

Pg. 149

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Caso clnico nmero 36

Paciente de 82 aos con Alzheimer moderado y cardiopata


isqumica bajo control mdico trado a la Urgencia tras cada, que
presenta dolor e impotencia funcional a nivel de la cadera dere
cha. Se realiza radiografa de cadera que se muestra. Cul ser el
tratamiento ms adecuado?:
1.
2.
3.
4.
5.

Artroplastia parcial de cadera.


Artroplastia total de cadera cementada.
Osteosntesis.
Artroplastia bipolar de cadera.
Artroplastia total de cadera no cementada.

Respuesta correcta: 3
La radiografa muestra una fractura pertrocantrea proximal de fmur en 4 fragmentos.
Las fracturas de cadera son un tema muy preguntado en el MIR y hay que conocer cules son los sntomas de cada tipo y el tratamiento de eleccin. En este caso es una pregunta fcil ya que las fracturas pertrocantreas siempre se tratan con osteosntesis con
tornillo-placa deslizante o con un clavo intramedular y un tornillo ceflico. En las fracturas pertrocantreas no se compromete la
irrigacin de la cabeza femoral, aunque pueden consolidar en mala posicin y tienden a ser ms inestables.

Pg. 150

Casos clnicos

Radiologa
Caso clnico nmero 37

Varn de 30 aos de edad, que tras un accidente de trfico con


traumatismo en el muslo, presenta la radiografa que se muestra.
No tiene otras lesiones asociadas, y los pulsos distales y la sen
sibilidad en la extremidad afecta estn conservados. Cul es la
conducta a seguir?:

1. Prtesis.
2. Clavo intramedular.
3. Placa y tornillos.
4. Fijador externo.
5. Yeso.

Comentario
Respuesta correcta: 2
La radiografa muestra una fractura cerrada transversal de tercio medio de fmur. El tratamiento de las fracturas de la difisis femoral
en el adulto es eminentemente quirrgico, siendo el enclavado endomedular a foco cerrado el mtodo de osteosntesis ms recomendado. Existen diversos tipos de clavos endomedulares, los llamados clavos encerrojados ofrecen la ventaja de bloquear los efectos
rotacionales de la fractura, pues al bloquearse mediante tornillos proximal y distal evitan el movimiento y el colapso fractuario.
Otros mtodos de osteosntesis, como las placas y tornillos, slo tendran indicacin en aquellos casos en los que el enclavado es difcil
o imposible. En cuanto al fijador externo, su indicacin principal sera para las fracturas abiertas. La traccin trensescueltice podra
emplearse como tratamiento provisional previo a la ciruga, pero rara vez como tratamiento definitivo.

Casos clnicos

Pg. 151

Manual AMIR

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Caso clnico nmero 38

En la semana 30 de embarazo de una secundigesta de 41 aos


con un aborto anterior, en una ecografa de rutina se objetiva un
feto en presentacin podlica, con una biometra correspondiente
a un percentil 3 y en el estudio Doppler la arteria umbilical pre
senta el registro que se muestra en la imagen. Durante las ltimas
semanas las cifras de TA se mostraron en torno a 150 I 90. La
paciente est asintomtica. Elija de entre las siguientes la opcin
que le parezca ms adecuada:
1. Es una preeclampsia grave, por lo que se debe ingresar a la
paciente y comenzar tratamiento antihipertensivo urgente.
2. Realizara de forma ambulatoria una recogida de orina de 24
horas y realizara un control estricto de las cifras tensionales y del
grado de bienestar fetal mediante ecoDoppler y biometra.
3. Pautara tratamiento antihipertensivo con hidralacina v.o. de
forma ambulatoria.
4. Pautara tratamiento antihipertensivo con alfametildopa v.o.
de forma ambulatoria.
5. Finalizara la gestacin en ese mismo momento pues se trata
de un CIR severo.

Comentario
Respuesta correcta: 2
La imagen muestra un espectro en el que se aprecia inversin de la porcin diastlica de la onda de pulso arterial de la arteria umbilical (signo ominoso) como consecuencia de un CIR. Ese CIR, probablemente est en relacin con una preeclampsia (refiere cifras de
tensin arterial elevadas) pero an no ha podido ser diagnosticada, pues se desconoce la existencia de proteinuria, por lo que se
indica recogida de orina de 24 horas para diagnosticar la preeclampsia, y seguimiento ecogrfico del bienestar fetal.

Pg. 152

Casos clnicos

Radiologa
Caso clnico nmero 39

Una mujer de 25 aos acude a urgencias por metrorragia de 14


das de evolucin y dolor hipogstrico leve sin fiebre asociada. A
la exploracin fsica destaca un crvix cerrado, formado y dudosa
mente doloroso a la movilizacin. Solicita un test de embarazo que
resulta positivo. Realiza una ecografa transvaginal que se muestra
en la imagen. Entre las siguientes, seale su sospecha diagnstica:
1.
2.
3.
4.
5.

Gestacin incipiente.
Aborto incompleto.
Mola hidatidiforme.
Aborto completo.
Gestacin ectpica.

Comentario
Respuesta correcta: 3
Imagen ecogrfica en la que se aprecia un tero ocupado por una masa ecognica heterognea, con patrn tpico "en copos de
nieve", identificndose pequeas reas econegativas redondeadas de naturaleza qustica. Se trata de una mola hidatidiforme.

Casos clnicos

Pg. 153

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Caso clnico nmero 40

Una mujer de 56 aos, asintomtica, aparece en su consulta con


la mamografa que se muestran en la imagen correspondiente a
su ltimo screening. A la exploracin fsica usted no destaca nada
anormal. Su actitud a seguir sera:
1.
2.
3.
4.
5.

Realizar
Realizar
Realizar
Realizar
Realizar

una
una
una
una
una

tumorectoma.
mastectoma.
PAAF.
biopsia con aguja gruesa.
biopsia con arpn.

Tras la intervencin anterior, el informe de anatoma patolgica


revela un carcinoma ductal infiltrante de grado II de 1 cm en cua
drante superoexterno de mama derecha, y otro foco de la misma
naturaleza histolgica pero ms pequeo en el cuadrante supero
interno. La mama contralateral est libre de lesiones radiolgicas.
Las axilas parecen no presentar adenopatas a la exploracin fsica.
A la inmunohistoqumica aparecen receptores hormonales negati
vos, sin sobreexpresin de Ki 67 ni de Her2neu. Seale la opcin
ms adecuada:
1. La tumorectoma es suficiente; aadir biopsia selectiva del
ganglio centinela y radioterapia posterior.
2. La tumorectoma es suficiente; aadir biopsia selectiva del
ganglio centinela con radioterapia y quimioterapia posterior.
3. Es necesaria la mastectoma; aadir biopsia selectiva del gan
glio centinela y radioterapia posterior.
4. Es necesaria la mastectoma; aadir biopsia selectiva del gan
glio centinela y quimioterapia posterior.
5. Programar solamente quimioterapia.

Comentario
Respuestas correctas: 5 y 4
En la mamografa se aprecia, en el seno de una mama predominantemente grasa, una imagen sugestiva de masa (si bien no se ofrece
la proyeccin crneocaudal para confirmarlo) que tiene una morfologa irregular con borde espiculado, de densidad intermedia elevada, que resulta altamente sospechosa de malignidad. Esta lesin no es palpable, por lo que para realizar la biopsia se precisa
control mediante un mtodo de imagen; as podra emplearse la mamografa y colocarse un arpn que permita la identificacin de
la lesin en quirfano (biopsia quirrgica). Si la lesin pudiera estudiarse por ecografa y se identificase adecuadamente en la misma,
podra realizarse biopsia con aguja gruesa guiada por ecografa de forma percutnea, y segn el resultado histolgico proceder o no
a la intervencin quirrgica.
Respecto a la segunda pregunta, no se puede realizar tumorectoma por la presencia de dos focos cancerosos en distintos cuadrantes
de la misma mama, por lo que se trata de un tumor multicntrico, que no debe confundirse con multifocal, consistente en varios
focos cancergenos en el mismo cuadrante de la misma mama y que s permite la tumorectoma. Por tanto, est indicada la mastectoma. Se programa biopsia selectiva del ganglio centinela para conocer la extensin locoregional y se asocia quimioterapia por ser
de mal pronstico (receptores hormonales negativos).

Pg.154

Casos clnicos

Radiologa
Caso clnico nmero 41

Paciente varn de 65 aos, con antecedentes personales, segn


palabras del paciente, de "patologa en la pleura en la adolescen
cia", que acude a la consulta de su mdico de atencin primaria
por clnica de edemas en piernas y fatigabilidad. A la exploracin
fsica se detecta hepatomegalia palpable. En relacin con la explo
racin cardiopulmonar destaca la presencia de pulso paradjico y
no se palpa el impulso apical. Su mdico le realiza un electrocar
diograma que se muestra en la imagen A. Qu patologa de las
siguientes es la MENOS probable?:
1.
2.
3.
4.
5.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con "cor pulmonale".


Miocardiopata hipertrfica.
Miocardiopata restrictiva.
Pericarditis constrictiva.
Taponamiento cardaco.

Adems le realiza una radiografa de trax que se muestra en la


imagen B. Cul sera el tratamiento de eleccin de la patologa
del paciente?:
1. Diurticos y broncodilatadores.
2. Control de la frecuencia cardiaca con betabloqueantes o cal
cioantagonistas y mantener en la medida de lo posible el ritmo
sinusal. En caso de refractariedad podra plantearse miomectoma.
3. Trasplante cardiaco.
4. Pericardiectoma de frnico a frnico.
5. Pericardiocentesis.

aVR

rr

aVL

V2

V5

lll

aVF

V3

V6

rv

Comentario
Respuestas correctas: 2 y 4
Una clnica de insuficiencia cardiaca derecha (edema de miembros inferiores, hepatomegalia) con bajos voltajes en ECG y presencia de
pulso paradjico (RECORDEMOS pulso paradjico es /a disminucin de la presin sistlica arterial MS de 1 O mmHg con la inspiracin
profunda) puede presentarse en un paciente con derrame y taponamiento cardaco (en caso de ser una situacin con deterioro clnico

Casos el n icos

Pg. 155
1

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importante y de poco tiempo de evolucin) o una pericarditis constrictiva (situacin ms crnica y menor deterioro clnico). Adems,
el antecedente de tuberculosis pulmonar hace pensar en PERICARDITIS CONSTRICTIVA. Es frecuente que los pacientes se refieran a
la tuberculosis como "enfermedad de la pleura". La etiologa conocida ms frecuente de pericarditis constrictiva es la tuberculosis.
Por otro lado, el pulso paradjico aparece en un 70-90% de pacientes con taponamiento y nicamente en un 33% de pacientes con
pericarditis constrictiva. El pulso paradjico es ms caracterstico del taponamiento mientras que el signo de Kussmaul (ingurgitacin
venosa yugular que AUMENTA o no desciende con la inspiracin) lo es de la pericarditis constrictiva (aunque en este caso est ausente). Es muy tpico de la pericarditis constrictiva que no se palpe el impulso apical, lo que s sucede en la miocardiopata hipertrfica.
S se suele apreciar un golpe o "knock" pericrdico. El tratamiento de eleccin de la pericarditis constrictiva es la pericardiectoma de
frnico a frnico (decorticacin cardiaca).
El ECG que se muestra presenta bajos voltajes (apreciable en las derivaciones de los miembros, sobre todo en t). Los bajos voltajes
pueden aparecer en cualquier patologa que aumente el espacio entre el corazn y el electrodo explorador: aire en el caso de los
pacientes EPOC, lquido en el derrame pericrdico o taponamiento, un pericardio engrosado en la pericarditis constrictiva o infiltracin
pericrdica en la miocardiopata restrictiva. La miocardiopata hipertrfica tiene voltajes aumentados. El ECG del paciente adems
presenta un hemibloqueo anterior izquierdo (eje superior izquierdo -QRS positivo en I y negativo en aVF y//-).
La presencia de calcificaciones pericrdicas como se muestra en la radiografa lateral de trax establece prcticamente el diagnstico
de certeza de la pericarditis constrictiva.

Pg. 156

Casos clnicos

Radiologa

NOTAS

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Pg.158

Radiologa

Pg. 159

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Pg. 160

Radiologa

Pg. 161

.
Manual AMIR

Pg. 162

TRONCO. TRAX (1)

~MSCULOS

Visin anterior. Plano superficial


trquea

msculo esternocleidomastoideo

O esternn

Hueso plano simado en


la cara central anterior

del trax. Sirve de unin


a las costillas de ambos
lados, cerrando as la
caja torcica por
delanre, En su cara
anterior se inserta el

msculo pectoral mayor.

Msculo del cuello que se encuentra por debajo del


msculo cutneo. Nace en el crneo, en el hueso
occipital y la apfisis mastoides del temporal, y
desde all desciende formando dos fascculos, uno
hacia el manubrio del esternn y otro hacia la
clavcula, por lo que pueden considerarse en l dos
parces bien definidas. Aunque su accin principia!
es flexionar y lateralizar el cuello y hacerlo rotar
lateralmente, puede tener tambin una funci6n
accesoria en la inspirnci6n, ya que eleva el esternn
y, con l, las cosci \las, lo que ensancha la caja
torcica. Est inervado por ramas del nervio espinal
y del 11 nervio cervical. Recibe irrigaci6n de las
arterias tiroidea superior y occipital posterior.

msculo deltoides

Msculo ancho, plano y voluminoso que

una serie de anillos


carcilaginosos
superpuestos, que son

continuacin de la laringe.
Recorre la parte central del
cuello y acaba bifurcndose
en dos bronquios, uno
derecho l' orro izquierdo.
Permite el paso del aire
hacia los pulmones en la
inspiracin y desde stos
en la espiracin.

@ msculo trapecio

Msculo muy ancho y en forma de tringulo, que cubre casi codos los dems
msculos de la nuca y buena j)'J.rtede los de la espalda. Se origina en las
apfisis espinosas de la VII vrtebra cervical, y de las doce dorsales, ligamenro
nucal, protuberancia occipital externa y lnea nucal superior para insertarse de
forma muy extensa en la espina de la escpula, el acromion y la clavcula. Su
accin es llevar el hombro hacia arriba, aunque tambin puede indinar la
cabeza lateralmente. Al contraerse el de un lado, se produce la rotacin, el

descenso y la aproximacin de la escpula (hombro), asociado a la roracin de


la cabeza, Est inervado por ramas del nervio espinal y del plexo cervical
profundo e irrigado por ramas de la arteria cervical transversa.

msculos
escalenos msculo trapecio
@

clavcula

Hueso plano y alargado, que se


exriende desde el esternn hasta el
acromion de la escpula. En ella se
insertan numerosos msculos del

esternn

ocupa coda la regin superficial del


hombro, desde la clavcula y la escpula
hasta la cara lateral del hmero. Se inserta
en la clavcula, en el acromion y en la
espina de la escpula, y desde all sus
fibras descienden y se
convierten

Conducto formado por

cuello y de la regin pectoral, as


como el msculo deltoides de la
regin del hombro.

en un

rendn que se fija en la


cara lateral del hmero,
en la cresta rugosa
denominada i111pr1tJi6n
deltoidea. Su accin es
elevar el brazo hasta
la horizontal y
tambin

desplazarlo
hacia delante y
hacia arras,
interviniendo
adems en la
accin de
trepar. Est
inervado

por el
nervio axilar,
que es una rama del
plexo braquial. Recibe
irrigacin de la arteria
circunfleja posterior.

msculo pectoral mayor

apfisis xifoides

Prolongacin que forma el

extremo inferior del


esternn, al que se unen

msculo oblicuo externo


del abdomen

una parte de las fibras


musculares anteriores del

diafragma.

Msculo ancho situado en la regin superficial


de lu pared laceral del abdomen. Desde su
insercin f'.11 las lcimas costillas, en la cresta
ilaca, en el hueso coxal y en el pubis, se
extiende oblicuamente en forma de un abanico

msculo dorsal ancho


( vase pg. 56)

formado por varios fascculos musculares que


terminan en una membrana tendinosa que se
fusiona con la vaina del msculo recto del
abdomen. En su trayecto, los fascculos se
entrecruzan con los del serrato anterior. Su ---1."1:1~~
contraccin

msculo serrato
anterior
(vase pg. 62)

hace descender las costillas,

flexiona el trax sobre la pelvis e inclina

lareralrnenre el trax, a la vez que comprime las


vsceras dentro de la cavidad abdominal, acciones
que disminuyen el volumen de la caj torcica y
facilitan la espiracin. Est inervado por ramas
abdominales de los nervios intercostales y los
nervios abdominogenirales mayor y menor, e
irrigado par las arrerias intercostales y lumbares.

@ msculo pectoral mayor

Msculo muy ancho con forma de


tringulo, cuyo lado medial se
inserta en la cara anterior del
esternn, la clavcula y las
primeras seis costillas. Desde all
sus fibras convergen hacia fuera

lnea alba
Membrana tendinosa que recorre

verricalrnenre la regin media de


la pared anterior del abdomen,
desde la apfisis xifoides del
esternn hasta el pubis, separando
la musculatura de uno y otro

lado. Est formada por la fusin


de las aponeurosis que recubren
los msculos superficiales
abdominales. En su zona media
presenta los restos de un orificio,

que corresponde al conducto


umbilical fecal, u ombligo.

vaina del msculo recio


del abdomen
Vaina aponeurtica que recubre

el msculo recto mayor del


abdomen. En su borde medial
se une a la del msculo
concralnreml y forma la lnea

alba. Se contina lateralmente


con la vaina de los msculos
laterales del abdomen. Por su
parre superior e inferior tiene
las mismas inserciones que el

msculo reno del abdomen.

para fijarse por medio de un


rendn en la corredera bicipiral
del hmero, por debajo del
msculo deltoides. Cubre por
delante el hueco axilar. Al

contraerse, hace descender el brazo


cuando est levantado y, si est ya

descendido, lleva el hombro hacia


delante, encorvando la espalda.
Tambin puede elevar la caja
torcica, por lo que contribuye a la

accin de trepar. Est inervado por


unas ramas especficas del plexo
nervioso braquial. Est irrigado
por ramas de las arrecias torcica
interna y acromiocorcica.

Radiografa digital (RC)del esqueletodel trax


de una. paciente con mastectomia derecha.
Pedrosa. Diagnstico w. imagen. Marbn. 2009.

60

Reproduccin a tamao real (1/1) de una pgina de:

H~

Atlas comentado de

ANATOMA

El

111.A ~ ~-1 ~ JI

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ISBN: 9788471017406

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ISBN:9788471017413

ISBN 9788471017994

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Harper 2011

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