Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Umur
: 50 tahun.
Jenis kelamin
: Laki-laki.
Alamat
Agama
: Islam.
Status
: Menikah.
Suku
: Jawa
Pendidikan
: tidak sekolah
Pekerjaan
: Petani
RM
: 123337
MRS tanggal
: 06-05-2016.
:-
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Batuk dan sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. S datang ke IGD RSD dr. Soebandi dengan keluhan batuk yang dirasakan
sejak 2 bulan yang lalu. Batuk tidak pernah hilang sampai saat ini. Dahak (+) warna
kuning. Darah (-).
Tn. S juga mengeluh demam sejak 3 bulan yang lalu. Demam tidak disertai
dengan menggigil dan bersifat hilang timbul. Demam akan turun jika mengkonsumsi obat
penurun panas dan sering berkeringat dingin pada malam hari.
Tn. S juga mengeluhkan sesak napas sejak 2 bulan yang lalu. Sesak napas sering
dikeluhkan terutama jika banyak melakukan aktivitas. Sejak 2 hari ini sesak napas
dirasakan semakin memberat. Sesak napas
beristirahat. Nyeri dada timbul terutama jika pasien sedang merasakan batuk dan sesak
napas.
tn. S juga mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os
merasa badanya semakin kurus. Selain itu, juga sering merasa mual namun tidak sampai
muntah. Pasien mengeluhkan badannya terasa lemas sehingga tidak dapat melakukan
pekerjaannya lagi.
Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing
batu (-), nyeri saat BAK (-), darah (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-),
TBC ( - ).
Riwayat Pengobatan
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum
: Lemah
Kesadaran/GCS
: compos mentis/E4V5M6.
Tekanan Darah
: 90/60 mmHg.
Nadi
Pernafasan
Suhu
: 37,1oC.
Berat Badan
: 42 kg .
Tinggi Badan
: 165 cm.
IMT =
42
2
(1,65)
IMT =
42
2,43
IMT =17,3 .
Status Lokalis
Kepala :
-
Rambut : normal.
Udema (-).
Hiperpigmentasi (-).
Mata :
-
Simetris.
Alis : normal.
Exopthalmus (-/-).
Ptosis (-/-).
Nystagmus (-/-).
Strabismus (-/-).
Kornea : normal.
Telinga :
-
Pendengaran : normal.
Hidung :
-
Penciuman normal.
Mulut :
-
Simetris.
Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).
Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir
(-), tremor (-), lidah kotor (-).
Mukosa : normal.
Leher :
-
Simetris (-).
Scrofuloderma (-).
Pemb.KGB (-).
Trakea : di tengah.
Thorax
Pulmo :
Inspeksi :
-
Bentuk: simetris.
Permukaan dada : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena
kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) hiperpigmentasi (-), genikomastia (-).
Iga dan sela antar iga: sela iga melebar (+), retraksi (+).
Palpasi :
-
Fremitus raba :
a. Lobus superior : D/S sama
b. Lobus medius dan lingua: D/S sama
c. Lobus inferior : D/S sama
Perkusi :
-
Sonor (+/+).
Auskultasi :
-
Cor :
Inspeksi: Iktus cordis tampak.
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-).
Perkusi : - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra.
batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra.
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi :
-
Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-),
caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas operasi (-),
hiperpigmentasi (-).
Auskultasi :
Turgor : normal.
Tonus : normal.
Perkusi :
Extremitas :
Ekstremitas atas :
-
Deformitas : -/-
Edema: -/-
Sianosis : -/-
Ptekie: -/-
Ekstremitas bawah:
IV.
Deformitas : -/-
Edema: -/-
Sianosis : -/-
Ptekie: -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :
Parameter
06/05/2016
Normal
HB
10,5
13,5 17,5
leukosit
6,1
4.5-11.0
Hematokrit
31,3
41-53
Trombosit
559
150-450
Parameter
06/05/2016
Normal
GDS
126
Kreatinin
0,7
0,6 1,3
BUN
6-20
Ureum
15
26 43
SGOT
27
10-35
SGPT
17
9-43
Albumin
2.2
3,4-4,8
Pemeriksaan Radiologi
Foto thorak posisi AP
Interpretasi :
V.
DIAGNOSIS KERJA
Dyspneu e.c susp. TB paru
VI.
PENATALAKSANAAN
Usulan Terapi
Medikamentosa:
1.
Inf RL 21 TPM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
PZ 1cc/x
Combivent 1a/x
Usulan pemeriksaan :
1. DL
2. Sputum BTA
3. LFT
Rencana Monitoring :
Evaluasi kesadaran, tanda vital, keluhan, dan DL.
VII.
PROGNOSA
Dubia ad bonam