Вы находитесь на странице: 1из 10

LAPORAN Pasien

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Umur

: 50 tahun.

Jenis kelamin

: Laki-laki.

Alamat

: Dukuh Mincek, Sukorambi.

Agama

: Islam.

Status

: Menikah.

Suku

: Jawa

Pendidikan

: tidak sekolah

Pekerjaan

: Petani

RM

: 123337

MRS tanggal

: 06-05-2016.

Tanggal Pemeriksaan : 10-05-2016.


Keluar RS
II.

:-

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Batuk dan sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. S datang ke IGD RSD dr. Soebandi dengan keluhan batuk yang dirasakan
sejak 2 bulan yang lalu. Batuk tidak pernah hilang sampai saat ini. Dahak (+) warna
kuning. Darah (-).
Tn. S juga mengeluh demam sejak 3 bulan yang lalu. Demam tidak disertai
dengan menggigil dan bersifat hilang timbul. Demam akan turun jika mengkonsumsi obat
penurun panas dan sering berkeringat dingin pada malam hari.
Tn. S juga mengeluhkan sesak napas sejak 2 bulan yang lalu. Sesak napas sering
dikeluhkan terutama jika banyak melakukan aktivitas. Sejak 2 hari ini sesak napas
dirasakan semakin memberat. Sesak napas

ini sedikit berkurang jika os sudah

beristirahat. Nyeri dada timbul terutama jika pasien sedang merasakan batuk dan sesak
napas.

tn. S juga mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os
merasa badanya semakin kurus. Selain itu, juga sering merasa mual namun tidak sampai
muntah. Pasien mengeluhkan badannya terasa lemas sehingga tidak dapat melakukan
pekerjaannya lagi.
Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing
batu (-), nyeri saat BAK (-), darah (-).
Riwayat Penyakit Dahulu

Batuk darah (-).

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan batuk darah.

Tidak ada keluarga os yang menderita batuk lama.

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-),
TBC ( - ).

Riwayat Pengobatan

menyangkal pernah mengkonsumsi obat OAT selama 6 bulan.

belum pernah berobat ke dokter selama 2 bulan terakhir.

Riwayat Pribadi dan Sosial

III.

tn. Smerupakan seorang petani.

Merupakan seorang perokok namun sudah lama berhenti.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran/GCS

: compos mentis/E4V5M6.

Tekanan Darah

: 90/60 mmHg.

Nadi

: 88 kali per menit, reguler, kuat angkat cukup.

Pernafasan

: 28 kali per menit, thorakoabdominal.

Suhu

: 37,1oC.

Berat Badan

: 42 kg .

Tinggi Badan

: 165 cm.

IMT =

42
2
(1,65)

IMT =

42
2,43

IMT =17,3 .

Status Lokalis

Kepala :
-

Ekspresi wajah : normal.

Bentuk dan ukuran : normal.

Rambut : normal.

Udema (-).

Malar rash (-).

Parese N VII (-).

Hiperpigmentasi (-).

Nyeri tekan kepala (-).

Mata :
-

Simetris.

Alis : normal.

Exopthalmus (-/-).

Ptosis (-/-).

Nystagmus (-/-).

Strabismus (-/-).

Udema palpebra (-/-).

Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemia (-/-).

Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).

Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).

Kornea : normal.

Lensa : normal, katarak (-/-).

Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Telinga :
-

Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

Lubang telinga : normal, secret (-/-).

Nyeri tekan (-/-).

Peradangan pada telinga (-)

Pendengaran : normal.

Hidung :
-

Simetris, deviasi septum (-/-).

Napas cuping hidung (-/-).

Perdarahan (-/-), secret (-/-).

Penciuman normal.

Mulut :
-

Simetris.

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir
(-), tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi : caries (-)

Mukosa : normal.

Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi.

Foetor ex ore (-)

Leher :
-

Simetris (-).

Kaku kuduk (-).

Scrofuloderma (-).

Pemb.KGB (-).

Trakea : di tengah.

JVP : R+2 cm.

Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).

Otot bantu nafas SCM (+).

Pembesaran thyroid (-).

Thorax
Pulmo :
Inspeksi :
-

Bentuk: simetris.

Ukuran: normal, barrel chest (-)

Pergerakan dinding dada : simetris.

Permukaan dada : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena
kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) hiperpigmentasi (-), genikomastia (-).

Iga dan sela antar iga: sela iga melebar (+), retraksi (+).

Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (+), otot abdomen.

Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 28 kali per menit.

Palpasi :
-

Pergerakan dinding dada : simetris

Fremitus raba :
a. Lobus superior : D/S sama
b. Lobus medius dan lingua: D/S sama
c. Lobus inferior : D/S sama

Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).

Perkusi :
-

Sonor (+/+).

Nyeri ketok (-).

Auskultasi :
-

Suara napas vesikuler (+/+).

Suara tambahan rhonki basah (-/+).

Suara tambahan wheezing (-/-).

Cor :
Inspeksi: Iktus cordis tampak.
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-).
Perkusi : - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra.
batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra.
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi :
-

Bentuk : distensi (-),

Umbilicus : masuk merata.

Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-),
caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas operasi (-),
hiperpigmentasi (-).
Auskultasi :

Bising usus (+) normal.

Metallic sound (-).

Bising aorta (-).


Palpasi :

Turgor : normal.

Tonus : normal.

Nyeri tekan (-)

Hepar/lien/renal tidak teraba.

diseluruh kuadran abdomen

Perkusi :

Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen

Redup beralih (-)

Nyeri ketok CVA: -/-

Extremitas :
Ekstremitas atas :
-

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Edema: -/-

Sianosis : -/-

Ptekie: -/-

Clubbing finger: -/-

Infus terpasang +/-

Ekstremitas bawah:

IV.

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Edema: -/-

Sianosis : -/-

Ptekie: -/-

Clubbing finger: -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :

Parameter

06/05/2016

Normal

HB

10,5

13,5 17,5

leukosit

6,1

4.5-11.0

Hematokrit

31,3

41-53

Trombosit

559

150-450

Parameter

06/05/2016

Normal

GDS

126

< 200 mg/dl

Kreatinin

0,7

0,6 1,3

BUN

6-20

Ureum

15

26 43

SGOT

27

10-35

SGPT

17

9-43

Albumin

2.2

3,4-4,8

Pemeriksaan sputum : BTA : ?

Pemeriksaan Radiologi
Foto thorak posisi AP
Interpretasi :

Terdapat infiltrate pada kedua


lapang paru.
Corakan bronkovaskuler
meningkat

V.

DIAGNOSIS KERJA
Dyspneu e.c susp. TB paru

VI.

PENATALAKSANAAN
Usulan Terapi
Medikamentosa:
1.

Inf RL 21 TPM

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Inj. Ceftriaxone 3x1 gr IV


Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Antrain 3x1 amp
Inj. Ondancentron 3x4 mg
P/o Ambroxol 3x1 tab
P/o INH 1x300mg
p/o rifampicin 1x400mg
p/o pirazinamid 1x1000mg
nebulizer 3x/hari
-

PZ 1cc/x
Combivent 1a/x

Usulan pemeriksaan :
1. DL
2. Sputum BTA
3. LFT

Rencana Monitoring :
Evaluasi kesadaran, tanda vital, keluhan, dan DL.
VII.

PROGNOSA
Dubia ad bonam

Вам также может понравиться