Chronic Kidney Disease ( CKD )

Chronic Kidney Disease ( CKD ) merupakan penurunan faal ginjal yang menahun yang
umumnya tidak riversibel dan cukup lanjut. Gagal ginjal kronik ( GGK) biasanya akibat akhir
dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap. 1
Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir ( ESRD ) merupakan gangguan fungsi renal
yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia ( retensi urea dan
sampah nitrogen lain dalam darah ). Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal
yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. 1
ETIOLOGI
Penyebab GGK termasuk glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit vaskuler ( nefrosklerosis ),
proses obstruksi ( kalkuli ), penyakit kolagen ( luris sutemik ), agen nefrotik ( amino glikosida ),
penyakit endokrin ( diabetes ). ( Doenges, 1999 : 626 ) Penyebab GGK menurut Price, 1992 :
817, dibagi menjadi delapan kelas, antara lain :1
Infeksi misalnya pielonefritis kronik.
1. Penyakit peradangan misalnya glomerulonefritis
2. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis
maligna, stenosis arteria renalis
3. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik,
poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif
4. Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik, asidosis
tubulus ginjal
5. Penyakit metabolik misalnya DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis
6. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik, nefropati timbale
7. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas : kalkuli neoplasma,
fibrosis netroperitoneal.
Saluran kemih bagian bawah : hipertropi prostat, striktur uretra, anomali
kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
2.2 PATOFISIOLOGI

Glomerulo
Nepritis
Nepritis Kronik

Obstruksi

Neprotik
dan Infeksi

Nepritis
Diabetik Hypertensi

Penuruna
n fungsi
glomerulu
s

Iskemi
dan
infeksi
nefron
nefron
ginjal

TANDA DAN GEJALA2,3

1.

Angiopati
sehingga
Jaringan
ginjal <
O dan
nutrisi

Vaskularisa
si jar. Ginjal
<

Kerusakan
jaringan
dan
Nefron
ginjal

Gagal Ginjal
Kronik

Hemat

ologik

Anemia normokrom, gangguan fungsi trombosit, trombositopenia, gangguan lekosit.

2.

Gastrointestinal

Anoreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva.

3.

Syaraf dan otot

Miopati, ensefalopati metabolik, burning feet syndrome, restless leg syndrome.

4.

Kulit
Berwarna pucat, gatal-gatal dengan eksoriasi, echymosis, urea frost, bekas garukan
karena gatal.

5.

Kardiovaskuler
Hipertensi, nyeri dada dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema.

6.

Endokrin
Gangguan toleransi glukosa, gangguan metabolisme lemak, gangguan seksual, libido,
fertilitas dan ereksi menurun pada laki-laki, gangguan metabolisme vitamin D.
Tabel 1: Stadium pada CKD

KOMPLIKASI2,3
1

Hiperkalemia: akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme dan masukan

diit berlebih.

Perikarditis : Efusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah uremik dan
dialisis yang tidak adekuat.

Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin-angiotensinaldosteron.

Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah.

Penyakit tulang serta kalsifikasi akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum rendah,
metabolisme vitamin D dan peningkatan kadar aluminium.

Asidosis metabolic, Osteodistropi ginjal

Sepsis, Neuropati perifer, Hiperuremia

Patologi
Gagal ginjal kronis diakibatkan oleh hilangnya nefron fungsionil karena rusaknya glomerular
dan atau tugular. Kondisi ini merupakan penyakit multisistim yang mempengaruhi SSP, jantung,
traktus GI, otot, tulang dan darah. Berbagai manisfestasi terjadi pada tingkat fungsi ginjal yang
berbeda bagi setiap pasien tapi cenderung semakin nyata apabila kecepatan filtrasi glomelurus
turun sampai < 15-20 mL/menit ( BUN >100-120 mg/dL). Banyak manifestasi insufisiensi ginjal
diakibatkan oleh BUN dan mungkin juga karena terakumulasinya produk-produk akhir
metabolik yang tak terukur lainnya.4
Patofisiologi Anemia dalam Chronic Kidney Disease
Anemia merupakan salah satu manifestasi klinis dan laboratorium CKD. Hal ini didefinisikan
sebagai penurunan hemoglobin (HGB) <130g/L pada laki-laki dan HGB <120g/L pada wanita.
Biasanya, pengembangan anemia terjadi ketika laju filtrasi glomerulus turun di bawah 0,5 mL/s,
atau bahkan di bawah 0,75 mL/s pada pasien yang terkena nefropati diabetik. Dalam hal
morfologi, anemia pada penyakit ginjal biasanya memiliki pola normositik dan normokromik,
dan mungkin terkait dengan terjadinya acanthocytes dan, mungkin, schistocytes. 4

Kehadiran anemia pada pasien dengan CKD memiliki berbagai konsekuensi klinis penting. Ini
termasuk, berkurangnya energi fisik, kelelahan, sesak napas, kehilangan nafsu makan, insomnia,
gangguan fungsi seksual dan kognitif, dan reaktivitas imunologi yang rendah. Anemia
berkontribusi untuk peningkatan curah jantung, pengembangan hipertrofi ventrikel kiri, angina,
dan gagal jantung kongestif. 4

Kekurangan Produksi Erythropoietin

Kurangnya relatif erythropoietin (EPO) dianggap menjadi penyebab utama perkembangan

anemia ginjal. Erythropoietin adalah hormon yang diproduksi oleh jenis khusus saya fibroblas
interstitial di korteks dan lapisan luar dari medula ginjal. Stimulus utama untuk sintesis
peningkatan EPO adalah hipoksia jaringan, yang biasanya menyebabkan peningkatan
eksponensial dalam serum EPO levels. Umpan balik ini terganggu pada pasien dengan kondisi
patologis yang melibatkan ginjal dan anemia pada kondisi ini tidak cukup dikompensasi dengan
peningkatan yang cukup dalam produksi EPO. 4

Gambar 1: Perandingan Produksi EPO pada Ginjal Sehat dan yang

Tidak.

Gangguan Metabolisme Besi

Kekurangan zat besi, atau ketersediaan terbatas untuk eritropoiesis, merupakan mekanisme
patogen penting untuk pengembangan anemia ginjal. Pada pasien dialisis, kekurangan besi

fisiologis meningkat oleh sejumlah kondisi lain yang dapat dengan mudah menyebabkan
kekurangan zat besi. Faktor utama yang mengarah ke kekurangan zat besi pada pasien dialisis
adalah kehilangan darah yang berlebihan selama dialisis, terutama sejumlah besar darah sisa
yang tinggal di dalam dialyzer, dialisis set, dan jarum setelah setiap hemodialisis. 4
Faktor Lain yang Menyumbang kepada Anemia pada CKD
Penindasan eritropoiesis terjadi selama proses parah menular, penyakit inflamasi, dan keganasan.
Peradangan sering disertai dengan malnutrisi dan keduanya memiliki peran penting dalam
pengembangan anemia. Penyebab utama adalah peningkatan produksi sitokin tertentu, seperti ILI, IL-6, TNF-alpha, dan interferon-gamma yang menghalangi pelepasan besi dari simpanan besi,
mengurangi produksi endogen EPO, dan menekan eritropoiesis. 4
Pada pasien dengan penyakit ginjal, terjadi kekurangan kelangsungan hidup sel darah merah
intravaskular disebabkan oleh hemolisis kronis, yang merupakan hasil dari akumulasi uremik
hipotetis racun dalam darah. 4
Anemia mungkin akan lebih diperburuk oleh obat-obatan, terutama dengan inhibitor ACE. ACE
inhibitor menekan sintesis dari erythropoietin dengan cara yang tergantung dosis melalui
oksigenasi ditingkatkan di wilayah peritubular karena penurunan resistensi vaskuler di eferen,
penurunan konsentrasi serum IGF-1 dan peningkatan apoptosis sel progenitor eritroid CD 34+.4
Penatalaksanaan Anemia pada CKD.
Tujuan penatalaksanaan anemia pada GGK adalah mencapai target Hb > 10 g/dL dan Ht > 30
%.3 Target Hb tersebut dapat dicapai dengan cara pengelolaan konservatif ataupun dengan terapi
eritropoetin (EPO). Apabila pada terapi konservatif target Hb tidak tercapai maka dilanjutkan
dengan terapi EPO. Pada pasien ini terdapat riwayat dirawat di rumah sakit karena keluhan
lemah badan dan pucat. Hal ini menandakan bahwa anemia pada pasien sudah terjadi berulang
selama pasien menjalani hemodialisis. Karena target Hb tidak dapat dicapai dengan cara
konservatif maka pada pasien ini dilakukan terapi eritropoetin.5,6
Menurut kepustakaan, terapi eritropoetin diindikasikan untuk pengobatan anemia pada GGK.
Pemberian terapi EPO dilakukan apabila penyebab anemia adalah karena defisiensi eritropoetin.
Eritropoetin secara konsisten menjaga dan memperbaiki kadar Hb dan Ht, penggunaan EPO juga

dapat menurunkan kebutuhan transfusi pada pasien GGK. Menurut rekomendasi KDIGO, terapi
EPO diindikasikan apabila pada beberapa kali pemeriksaan didapatkan Hb <10 g/dl dan Ht
<30%, selain itu juga harus sudah disingkirkan penyabab lain dari anemia. 5,6
Terapi EPO pada pasien GGK dengan anemia diberikan dengan syarat kadar ferritin serum > 100
mcg/L dan saturasi transferin > 20 %, pasien juga disyaratkan tidak sedang mengalami infeksi
berat. Terapi EPO dibagi menjadi 2 fase yaitu fase koreksi dan fase pemeliharaan. Tujuan fase
koresi adalah untuk mengoreksi anemia renal hingga target Hb dan Ht tercapai.4 Rekomendasi
KDOQI menyebutkan bahwa target hemoglobin pada pasien GGK adalah 11 hingga 12 g/dL.
Menurut beberapa penelitian klinik hemoglobin pada level tersebut terbukti meningkatkan
kualitas hidup dan menurunkan morbiditas. 5,6
Fase pemeliharaan dilakukan apabila Hb sudah mencapai target > 10 g/dL. Fase pemeliharaan
dimulai dengan dosis 1-2 kali 2000 IU/minggu.Pemantauan Hb dan Ht dilakukan setiap bulannya
sedangkan status besi diperiksa setiap 3 bulan. Apabila pada fase pemelharaan Hb mencapai >12
g/dL (dan status besi cukup) maka dosis EPO fase pemeliharaan perlu diturunkan 25%. Apabila
pasien gagal mencapai taget Hb dan Ht setelah pemberian EPO selama 4 sampai 8 minggu,
artinya respon pasien terhadap terapi EPO tidak adekuat. 5,6
Gagalnya respon terhadap terapi EPO seringkali disebabkan karena bersamaan dengan defisiensi
besi, hal ini dapat dikoreksi dengan pemberian zat besi per oral. Penambahan folat mungkin juga
diperlukan pada beberapa pasien
Terapi penunjang lain terkadang diperlukan agar terapi EPO optimal, seperti suplementasi asam
folat, vitamin B6, vitamin B12, vitamin C, vitamin D dan vitamin E. Pada pasien ini diberikan
tablet asam folat 5 mg peroral setiap hari. Pasien juga mendapat terapi penunjang lain berupa
injeksi vitamin C 100 mg setiap kali menjalani hemodialisis.

Daftar Pustaka
1. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid ke3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001
2. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). Penyakit Ginjal Kronik dan
Glomerulopati; aspek Klinik dan Patologi Ginjal. Jakarta: PERNEFRI; 2003.
3. KDIGO. Diagnosis and evaluation of anemia in CKD. Kidney International Supplements.
2012. hlm. 28891
4. Zadrazil J, Horak P. Pathophysiology of anemia in chronic kidney diseases: A review.
2015;159(2):197202.
5. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). Konsensus Manajemen Anemia pada
Pasien Gagal Ginjal Kronik. Jakarta: PERNEFRI; 2001.

6. National Kidney Foundation. NKFK/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of

Chronic Kidney Disease:. Am J Kidney Dis. 2001.