You are on page 1of 6

BAB IV

ANALISA KASUS
Pasien anak perempuan berumur 10 tahun 21 hari, berat badan 50 kg.
Pasien datang ke IGD RSUDZA diantar oleh orang tuanya dengan keluhan
demam. Keluhan ini sudah dialami pasien sejak 4 hari SMRS. Demam terjadi
secara mendadak. Awalnya demam tinggi, kemudian turun setelah diberikan obat
penurun panas, namun tidak pernah mencapai suhu normal. Demam juga
dirasakan pasien naik turun. Keluhan juga disertai dengan mual ketika mau
makan, pasien juga mengeluhkan nyeri otot dan persendian. Nyeri dirasakan pada
kedua tangan dan kaki. Selain itu pasien juga mengeluhkan kepala terasa berat dan
pusing. Keluhan ini juga disertai dengan adanya muntah 1 kali dan BAB cair 1
kali. Pada hari ke 4 SMRS, badan mulai terasa dingin, demam tinggi dan
mengigau. Tidak muncul bintik-bintik merah di kulit lengan maupun badan. Tidak
ada perdarahan dari hidung, tidak ada kencing berdarah. BAB berwarna kuning,
tidak berdarah, frekuensi dan volume dalam batas normal. Gusi pasien berdarah
setelah giginya patah pada hari pasien di bawa ke IGD RSUDZA.
Demam Berdarah Dengue (DBD) biasanya didahului oleh demam tinggi
tanpa sebab yang jelas, timbul mendadak dan terus menerus disertai gejala klinis
yang tidak spesifik seperti anoreksia, lemah, nyeri punggung, tulang, sendi dan
kepala. Lama demam sebelum dirawat berkisar antara 2-7 hari. Diagnosis demam
berdarah dengue dapat ditegakkan setidaknya apabila terdapat beberapa kriteria
klinis seperti demam tinggi yang terjadi 2-7 hari, perdarahan (baik perdarahan
dibawah kulit maupun perdarahan spontan), penurunan kadar konsentrasi
hematokrit, trombositopenia, hepatomegali bahkan sampai terjadinya kegagalan
sirkulasi. (1)
Dari hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan di igd, pasien tampak pucat,
kaki dan tangan dingin,lemas dan nafsu makan berkurang. Didapatkan tekanan
darah 117/101, nadi 110 x/menit, frekuensi nafas 28 x/menit dan suhu aksila
36,oC. Pada pasien ini tidak ditemukan perdarahan, hematemesis, serta ruam.
Namun pada pasien ini ditemukan adanya pembesaran organ abdomen, yaitu
hepar.

33

Demam berdarah dengue (DBD) ditandai oleh demam mendadak tanpa


sebab yang jelas disertai dengan gejala lain seperti lemas, lesu, nafsu makan
berkurang, muntah, nyeri pada anggota badan, punggung, sendi, kepala dan perut.
Pada hari ke-2 dan ke-3 demam muncul perdarahan yang beraneka ragam dimulai
dari yang paling ringan sampai berupa perdarahan dibawah kulit, perdarahan gusi,
epistaksis, sampai perdarahan yang hebat seperti muntah darah akibat perdarahan
lambung, melena dan hematuria masif. (1)
Pada pasien ini, didapatkan demam naik turun sejak 4 hari SMRS. Pada
hari pertama pasien demam tinggi, kemudian berangsur menurun dan tinggi
kembali pada hari ke 4 SMRS, disertai dengan tangan dan kaki dingin dan
mengigau. Menurut literatur, pada DBD dikenal sebagai pola demam pelana, yaitu
pada hari 1-3 demam mendadak tinggi, pada hari ke 4-5 fase demam turun dan
pada hari ke 6-7 fase demam akan naik kembali. Pada hari ke 3-7 menandai awal
terjadinya fase kritis. Fase kritis tersebut menyebabkan kebocoran plasma yang
dapat mengakibatkan syok. Pada fase inilah dibutuhkan pemamtauan khusus
selama dirawat di rumah sakit, karena pada fase ini biasanya dengue syok
sindrome sering terjadi.

(2)

Pada pasien ini terjadi syok yang ditandai dengan

tangan dan kaki terasa dingin dan tekanan darah 111/101 mmHg.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan kadar
trombosit 37 x 103/mm3 dan leukosit 4,6 x 103/mm3 pada pasien ini. Diagnosis
pasti dari DBD biasanya dapat kita tegakkan melalui kriteria WHO 1997 dimana
disebutkan bahwa untuk mendiagnostik infeksi virus dengue harus terdapat dua
kriteria klinis pertama + trombositopenia dan hemokonsentrasi, serta dikonfirmasi
secara serologik hemaglutinasi.

(3)

Pada pasien ini terdapat klinis yaitu demam

yang berlangsung secara terus-menerus lebih dari 3 hari, terdapat pembesaran hati
(hepatomegali), ditemukan adanya syok (renjatan) serta kadar trombosit yang turun
hingga mencapai 37.000.
Dari pemeriksaan laboratorium juga didapatkan hasil imunoserologi anti
dengue IgM negatif dan anti dengue IgG negatif pada hari ke 4 demam. Hal ini
sesuai dengan literatur bahwa pemeriksaan kadar antibodi igM akan memberikan
hasil positif setelah sakit hari kelima baik pada infeksi primer maupun sekunder.
Sedangkan kadar antibodi igG akan memberikan hasil positif setelah hari ke-14
pada infeksi primer, dan hari ke-2 pada infeksi sekunder. (5)
34

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang


yang dilakukan pada pasien ini, didapatkan beberapa kriteria diagnosis sesuai
WHO 1997, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini didiagnosa menderita
Demam Berdarah Dengue (DBD).
Infeksi virus dengue

Asimtomatik

Simtomatik
Demam berdarah dengue (DBD)

Demam yang tidak

Demam dengue (DD)

Terdapat perembesan

Diketahui penyebabnya

plasma

(sindrom peny.virus)

Perdarahan (-)

Perdarahan (+)
Yang tidak lazim
DD

Syok (-)

Syok (+)
(Sindrom syok dengue)

DBD

Bagan 1. Spektrum klinis infeksi virus dengue (1)


Demam berdarah dengue ditandai oleh 4 manifestasi klinis, yaitu demam
tinggi, perdarahan terutama perdarahan kulit, hepatomegali dan kegagalan
peredaran darah (circulatory failure). Fenomena patofisiologi utama yang
menentukan derajat penyakit dan membedakan DBD dari DD ialah peningkatan
permeabilitas

dinding

pembuluh

darah,

menurunnya

volume

plasma,

trombositopenia dan diatesis hemoragik. Selain itu, kita juga sulit membedakan
antara DD dan DBD pada fase demam. Perbedaan akan tampak jelas pada saat
suhu turun, yaitu pada DD akan terjadi penyembuhan sedangkan pada DBD
terdapat tanda awal kegagalan sirkulasi (syok). (1,5)
Diagnosis banding pada pasien ini adalah infeksi virus demam dengue.
Diagnosis pasti dari demam dengue dapat kita tegakkan melalui kriteria WHO
tahun 2011 yang bahwa untuk mendiagnostik infeksi demam dengue terdapat
demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan 2 atau lebih manifestasi klinis
35

seperti nyeri kepala, nyeri retro-orbital, nyeri sendi dan otot, ruam kulit (rush),
manifestasi perdarahan dan leukopenia. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis
Demam Berdarah Dengue karena terdapat adanya peningkatan dari hematokrit >
20% yang dimana menandakan terdapat adanya kebocoran plasma. Hal inilah
yang membedakan antara Demam Berdarah Dengue dengan Demam Dengue. (3)
Adapun Derajat DBD berdasarkan klasifikasi WHO 2011 pada tabel berikut

Bagan 2. Derajat DBD (WHO 2011)

36

Pada hari pertama rawatan kadar trombosit pasien yaitu 37.000, hal ini
sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa pada pasien-pasien yang terinfeksi
virus dengue kadar trombosit menurun/trombositopenia. Trombositopenia
merupakan kelainan hematologis yang ditemukan pada sebagian besar kasus
infeksi dengue. Nilai trombosit mulai menurun pada masa demam dan mencapai
nilai terendah pada masa syok. Jumlah trombosit secara cepat meningkat pada
masa konvalesens dan nilai normal biasanya tercapai 7-10 hari sejak permulaan
sakit. Trombositopenia yang dihubungkan dengan meningkatnya megakariosit
muda dalam sumsung tulang dan pendeknya masa hidup trombosit diduga akibat
meningkatnya destruksi trombosit. Dugaan mekanisme lain trombositopenia ialah
depresi fungsi megakariosit. Penyebab peningkatan destruksi trombosit tidak
diketahui, namun beberapa faktor dapat menjadi penyebab yaitu virus dengue,
komponen aktif sistem komplemen, kerusakan sel endotel dan aktivasi sistem
pembekuan darah secara bersamaan atau secara terpisah. Lebih lanjut fungsi
trombosit pada infeksi dengue terbukti menurun mungkin disebabkan proses
imunologis terbukti ditemui kompleks imun dalam peredaran darah. (7)
Tatalaksana awal yang diberikan pada pasien saat di IGD yaitu IVFD
Ringer Laktat, Transamin, dan Paracetamol. Dasar penatalaksanaan penderita
DBD adalah penggantian cairan yang hilang sebagai akibat dari kerusakan
dinding kapiler yang menimbulkan meningkatnya permeabilitas sehingga
mengakibatkan kebocoran plasma. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan
bahwa

ringer

laktat

(RL)

merupakan

jenis

larutan

kristaloid

yang

direkomendasikan oleh WHO untuk diberikan pada pasien DBD yang bertujuan
untuk menggantikan hilangnya volume plasma yang terjadi. Ringer laktat
mengandung komposisi elektrolit dan konsentrasinya sangat cocok dengan cairan
ekstraseluler. (7)
Pada pasien ini diberikan obat demam berupa parasetamol. Menurut
literatur, WHO merekomendasikan obat pilihan pertama untuk demam pada
pasien DBD adalah parasetamol, tidak dianjurkan penggunaan aspirin karena
pemberian aspirin pada anak berhubungan dengan Reyes syndrome. Pemberian
ibu profen dan golongan NSAID lainnya dapat memperburuk perdarahan dan
iritasi lambung. (6,7)

37

Pada hari rawatan pertama diruangan, pasien diberikan terapi IVFD


Ringer Laktat 2000 cc perhari habis dalam 6 jam. Kemudian pada hari ketiga
rawatan terapi cairan dikurangi menjadi 1000 cc/ hari. Hal yang paling penting
diperhatikan pada pemberian terapi cairan adalah pemantauan ketat terhadap
kondisi klinis pasien. Proses kebocoran palsama dan terjadinya trombositopenia
pada umumnya terjadi antara hari ke 4 hingga hari ke 6 sejak demam berlangsung.
Pada hari ke 7 proses kebocoran plasma akan berkurang dan cairan akan kembali
dari ruang interstitial ke intravaskular. Maka terapi cairan pada kondisi tersebut
secara bertahap dikurangi untuk menghindari terjadinya kelebihan cairan serta
terjadinya efusi pleura ataupun asites. (5)
Adapun kriteria memulangkan pasien adalah pasien dapat dipulangkan
apabila tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik, nafsu makan membaik,
tampak perbaikan secara klinis, hematokrit stabil, tiga hari setelah syok teratasi,
jumlah trombosit > 50.000/ul dan cenderung meningkat, serta tidak dijumpai
distress pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis). Pada pasien ini
didapatkan bebas demam 4 hari sebelum keluar dari rumah sakit. Dan didapatkan
peningkatan dari jumlah trombosit yaitu 129.000, nafsu makan mulai membaik
serta tidak dijumpai distress pernafasan. (10)
Prognosis demam dengue berhubungan dengan antibodi yang didapat
atau infeksi awal dengan virus yang menyebabkan terjadinya DBD. Keparahan
terlihat dari usia, dan infeksi awal terhadap serotipe dengue virus yang lain
sehingga dapat mengakibatkan komplikasi hemoragik yang parah. Prognosis di
tentukan juga oleh lamanya penanganan terhadap terjadinya syok pada sindroma
syok dengue (SSD). (7,8)
Prognosis pada pasien ini quo ad vitam bonam karena penyakit demam
berdarah dengue pada pasien ini tidak mengancam nyawa. Pada quo ad
functionam bonam karena pada pasien ini organ-organ vitalnya masih berfungsi
dengan baik dan tidak terdapat pembesaran organ-organ setempat seperti
hepatomegali dan lain sebagainya.

38