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MANUAL DE CODIFICACIN

CIE-10-ES DIAGNSTICOS

Unidad Tcnica de Codificacin CIE-10-ES


Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

MANUAL DE CODIFICACIN
CIE-10-ES DIAGNSTICOS

Unidad Tcnica de Codificacin CIE-10-ES


Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

COORDINACIN Y DIRECCIN EDITORIAL:


M Dolores PASTOR SANMILLN. MSSSI
Rafael NAVALN CEBRIN. MSSSI Colaborador externo Encomienda de Gestin Red.es

Subdireccin General de Informacin Sanitaria e Innovacin. MSSSI


EDICIN Y REVISIN DE TEXTO
Susana PATO ALONSO. Colaboradora del MSSSI
Rafael NAVALN CEBRIN. MSSSI Colaborador externo Encomienda de Gestin Red.es
M Dolores PASTOR SANMILLN. MSSSI
AUTORES
CAPTULO A.- GENERALIDADES
Paula ASENSIO VILLAHOZ. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
Carmen SALIDO CAMPOS. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
CAPTULO 1.- CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
Idoia ANSO BORDA. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
CAPTULO 2.- NEOPLASIAS
Guillermo RODRGUEZ MARTNEZ. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
CAPTULO 3.- ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y RGANOS HEMATOPOYTICOS Y TRASTORNOS QUE
AFECTAN AL MECANISMO INMUNOLGICO
Guillermo RODRGUEZ MARTNEZ. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
CAPTULO 4.- ENFERMEDADES ENDOCRINAS, NUTRICIONALES Y METABLICAS
Ana ROCES FERNNDEZ. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
CAPTULO 5.- TRASTORNOS MENTALES Y DE COMPORTAMIENTO
M Gala GUTIRREZ MIRAS. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
CAPTULO 6.- ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
Lorenzo ECHEVERRA ECHARRI. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
CAPTULO 7.- ENFERMEDADES DEL OJO Y SUS ANEXOS
Coromoto RODRGUEZ DEL ROSARIO. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
CAPTULO 8.- ENFERMEDADES DEL ODO
Mara Soledad QUEVEDO CASTELLANOS. Colaboradora del MSSSI
CAPTULO 9.- ENFERMEDADES DEL APARATO CIRCULATORIO
Javier MARIAS DVILA. Colaborador del MSSSI
CAPTULO 10.- ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO
M. Dolores DEL PINO JIMNEZ. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
CAPTULO 11.- ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
Jess TRANCOSO ESTRADA. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
CAPTULO 12.- ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTNEO
ngel RO VARONA. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
CAPTULO 13.- ENFERMEDADES DEL APARATO MUSCULOESQUELTICO Y DEL TEJIDO CONECTIVO
Gloria REY GARCA. Colaboradora del MSSSI

CAPTULO 14.- ENFERMEDADES DEL APARATO GENITOURINARIO


Beln BENITEZ MORALEJO. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
CAPTULO 15.- EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
Sara HERNNDEZ GUTIRREZ. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
CAPTULO 16.- CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERODO PERINATAL
Gemma GELABERT COLOM. Colaboradora del MSSSI
CAPTULO 17.- MALFORMACIONES CONGNITAS, DEFORMIDADES Y ANOMALAS CROMOSMICAS
Gemma GELABERT COLOM. Colaboradora del MSSSI
CAPTULO 18.- SNTOMAS, SIGNOS Y RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, NO
CLASIFICADOS BAJO OTRO CONCEPTO
Jordi SEMPERE SOLER. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
CAPTULO 19.- LESIONES, ENVENENAMIENTOS Y OTRAS CONSECUENCIAS DE CAUSAS EXTERNAS
Ana GARIJO LARAA. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
CAPTULO 20.- CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD
M. Jos SANTOS TERRN. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
CAPTULO 21.- FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD Y CONTACTO CON LOS SERVICIOS
SANITARIOS
M Paz PARRAS PARTIDO. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES

NDICE
INTRODUCCIN ................................................................................................................................ 8
A. GENERALIDADES DE LA CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES 10
REVISIN DIAGNSTICOS (CIE-10-ES Diagnsticos) ...................................................................... 11
1. CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS .......................................................... 41
2. NEOPLASIAS................................................................................................................................ 53
3. ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y RGANOS HEMATOPOYTICOS Y CIERTOS
TRASTORNOS QUE AFECTAN AL MECANISMO INMUNOLGICO ................................................... 74
4. ENFERMEDADES ENDOCRINAS, NUTRICIONALES Y METABLICAS .......................................... 83
5. TRASTORNOS MENTALES Y DE COMPORTAMIENTO (F01-F99) ................................................. 93
6. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (G00-G99) ............................................................. 103
7. ENFERMEDADES DEL OJO Y SUS ANEXOS. ............................................................................... 119
8. ENFERMEDADES DEL ODO Y APFISIS MASTOIDEA................................................................ 129
9. ENFERMEDADES DEL APARATO CIRCULATORIO ...................................................................... 134
10. ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO..................................................................... 150
11. ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO ........................................................................... 167
12. ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTNEO ...................................................... 192
13. ENFERMEDADES DEL APARATO MUSCULOESQUELTICO Y DEL TEJIDO CONECTIVO ........... 198
14. ENFERMEDADES DEL APARATO GENITOURINARIO ............................................................... 207
15. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO.......................................................................................... 224
16. CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIODO PERINATAL (P00-P96) .......................... 240
17. MALFORMACIONES CONGNITAS, DEFORMIDADES Y ANOMALAS CROMOSMICAS
(Q00-Q99)..................................................................................................................................... 247
18. SNTOMAS, SIGNOS Y RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS,
NO CLASIFICADOS BAJO OTRO CONCEPTO .................................................................................. 250
19. LESIONES, ENVENENAMIENTOS Y OTRAS CONSECUENCIAS DE CAUSAS EXTERNAS ............. 258
20. CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD ...................................................................................... 281
21. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD Y CONTACTOS CON LOS SERVICIOS
SANITARIOS .................................................................................................................................. 290

PRESENTACIN
En el ao 1989 el Ministerio de Sanidad public la 1 edicin en castellano de la CIE-9-MC. Con la
novena edicin en castellano (editada en el ao 2014) se cumplieron los 25 aos de uso de la
CIE-9-MC en Espaa. El Centro Nacional de Estadsticas de Salud de Estados Unidos, fuente
original de dicha clasificacin, ha decidido realizar un cambio de clasificacin, adoptando una
modificacin clnica de la CIE-10 dejando de actualizar la CIE-9-MC desde 2013.
El uso de una clasificacin internacional de enfermedades, es la base necesaria para la
normalizacin de la informacin clnica que conforma el Conjunto Mnimo Bsico de datos
(CMBD). En Espaa, el grupo tcnico que se encarga de consensuar las reglas que unifican los
criterios de la codificacin clnica es la Unidad Tcnica de Codificacin del SNS, integrada por
expertos de todos los Servicios de Salud. Dicha unidad, en funcionamiento desde 1994, es la
encargada de regular y revisar la normativa de uso de la clasificacin, la cual es de aplicacin en
nuestro mbito. Para facilitar la aplicacin de dicha normativa, la Unidad Tcnica ha participado,
desde su creacin, en la elaboracin de manuales y boletines monogrficos que abordan la
codificacin de las materias de especial complejidad.
En enero de 2016, entra en vigor para la codificacin clnica una nueva clasificacin de
diagnsticos y procedimientos, la CIE-10-ES. Esta nueva clasificacin supone un importante
cambio cualitativo y cuantitativo en la codificacin clnica. Este cambio implica el aprendizaje y
adopcin de una nueva metodologa para la codificacin de diagnsticos y procedimientos.
Facilitar dicho aprendizaje para garantizar la precisin y la exactitud en la asignacin de cdigos
con la nueva clasificacin ha sido el principal objetivo que se ha perseguido en la realizacin de
este manual.
Es importante destacar que este cambio de clasificacin tambin comporta, adems del
conocimiento y manejo de las convenciones y normas que la rigen, una mayor exigencia de
conocimientos en anatoma y terminologa quirrgica y, sobre todo, contar con la
documentacin clnica necesaria para poder codificar con el nivel de especificidad que conlleva
la CIE-10-ES. Por ello, es fundamental la colaboracin de los clnicos para conseguir una
documentacin que describa completamente lo ocurrido durante el episodio asistencial para
permitir una asignacin precisa de los cdigos.
La publicacin de este Manual ha podido realizarse gracias al trabajo y esfuerzo de todos los
miembros de la Unidad Tcnica de Codificacin y de los expertos en codificacin clnica que han
colaborado en este proyecto. Cada uno de ellos ha asumido la responsabilidad de elaborar la
normativa de uno o varios captulos y adems ha participado en la puesta en comn y revisin
exhaustiva de los materiales que se ha realizado por la totalidad de miembros y colaboradores
de la Unidad con el objetivo comn de lograr una obra clara, coherente y precisa. Queremos
expresar nuestro agradecimiento y reconocimiento a la labor continuada y el esfuerzo
desarrollado por este grupo de trabajo.
Aunque esta normativa tiene como fuente las convenciones y normas desarrolladas por el
Comit de Mantenimiento para la clasificacin de origen, ICD-10-CM, no siempre puede ser
coincidente en determinados puntos, puesto que los mbitos de aplicacin son diferentes. Si a la
hora de codificar un diagnstico o un procedimiento, el codificador observara una discrepancia

en la normativa publicada por diferentes organismos, debe tener en cuenta que la normativa
vlida de aplicacin en nuestro Sistema Nacional de Salud, es la incluida en este Manual.
Esperamos que esta publicacin sea de inters para todos los profesionales de la codificacin y
documentacin clnica y sirva para allanar el camino que iniciamos con esta nueva clasificacin.

Mercedes Alfaro Latorre


SUBDIRECTORA GENERAL DE INFORMACIN SANITARIA E INNOVACIN

INTRODUCCIN
El estudio estadstico de enfermedades se inici en el siglo XVII por John Graunt quien realiz un
tratado sobre las tablas de mortalidad de Londres en un intento de calcular la proporcin de
nios nacidos vivos que fallecieron antes de llegar a la edad de seis aos. A pesar de que su
clasificacin era elemental y deficitaria, su estimacin de que un 36% de la mortalidad infantil
ocurra antes de los seis aos se aproxima bastante a los trabajos ulteriores.
En 1837 se funda la Oficina del Registro General de Inglaterra y Gales, encomendndose a un
estadstico mdico, William Farr (1807-1883) que, tomando como base las clasificaciones
previas, se dedic a mejorarlas y a lograr que su uso y aplicacin fueran uniformes desde el
punto de vista internacional. En 1891 en Viena se encarg a Jacques Bertillon (1851-1922) la
preparacin de una clasificacin de causas de defuncin. La Lista se basaba en la Clasificacin de
Farr y representaba a su vez una sntesis de diversas clasificaciones usadas en este tiempo por
diversos pases.
En 1900, en la primera conferencia internacional para la revisin de causas de defuncin, se
estableci que era necesario ir ms all y realizar una clasificacin de causas de morbilidad.
Durante muchos aos y en diferentes pases se trabaj en esta idea, haciendo revisiones de las
mismas, hasta que en 1948, la Primera Asamblea Mundial de la Salud aprob un reglamento
especfico para la edicin del Manual de la Clasificacin Internacional de Enfermedades,
Traumatismos y Causas de Defuncin (CIE). A partir de aqu se comenz a usar esta clasificacin
para la indizacin de las historias mdicas en los hospitales, hacindose diferentes revisiones.
En 1975, en la Conferencia Internacional para la Novena Revisin de la Clasificacin convocada
por la OMS, ante el inters y difusin de la misma, se hizo necesario la elaboracin de una serie
de modificaciones que permitieran una clasificacin ms completa para cada especialidad,
aumentando la especificidad, de forma que la propuesta final de la conferencia fue mantener la
estructura bsica de la CIE con categoras de tres dgitos, desarrollando subcategoras de cuatro
y subclasificaciones de cinco caracteres. De esta novena revisin surgi la CIE-9-MC para dar
respuesta a las demandas de mayor especificidad y permitir un uso ms pertinente en la
evaluacin de la atencin mdica.
El uso de la CIE-9-MC para la codificacin de los diagnsticos y procedimientos clnicos se ha
venido utilizando de forma obligatoria en Espaa desde 1987. El hecho de que la CIE-9-MC ya no
se actualice ni revise y que sus cdigos tengan ms de 30 aos hace que su terminologa sea a
veces insuficiente e inconsistente con la prctica mdica actual.
La CIE-10 es la clasificacin de referencia de todos los pases para la notificacin de causas de
defuncin. Son varios los pases que han realizados modificaciones clnicas de la CIE-10 para
cubrir sus respectivas necesidades de informacin clnico asistencial.
El Centro Nacional de Estadsticas de Salud (NCHS) de EEUU ha desarrollado la ICD-10-CM que es
la modificacin clnica de la CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)) que en Espaa se llama CIE-10-ES (Diagnsticos y
Procedimientos) y que sustituye a la CIE-9-MC desde el 1 de enero de 2016.
La CIE-10-ES incorpora un significativo aumento en el nmero de cdigos, lo que posibilita una
mayor especificidad en la codificacin clnica.

10

A. GENERALIDADES DE LA CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE


ENFERMEDADES 10 REVISIN DIAGNSTICOS (CIE-10-ES
Diagnsticos)
A.1

ESTRUCTURA CIE-10-ES DIAGNSTICOS

La CIE-10-ES Diagnsticos se compone de dos partes bien diferenciadas:


El ndice Alfabtico de Enfermedades (I.A.E.)
La Lista Tabular de Enfermedades (L.T.)

A.1.1 NDICE ALFABTICO DE ENFERMEDADES (I.A.E.)


Es un listado de trminos ordenados alfabticamente y sus cdigos correspondientes.
Contiene:
ndice de Enfermedades (incluye la Tabla de Neoplasias)
Tabla de Frmacos y Productos Qumicos
ndice Alfabtico de Causas Externas
La estructura del ndice Alfabtico de Enfermedades (I.A.E.) es similar a la de un diccionario
cuyos trminos estn ordenados alfabticamente, distinguindose:
A.1.1.a Trmino principal
Aparece en negrita y es la palabra clave para la correcta codificacin de un diagnstico o
enfermedad. Suele ser el nombre de la propia patologa o enfermedad (diabetes, apendicitis,
etc.) o el motivo o trastorno al que se debe la enfermedad o patologa en cuestin (carencia,
deficiencia, dolor, etc.).

IAE
Dbil, debilitado, debilidad de (generalizada) R53.1
- arco (adquirida) - vase adems Deformidad, miembro, pie plano M21.4- - congnita Q66.5- chorro de orina R39.12
- corazn, cardiaca - vase Insuficiencia, cardiaca

Tambin puede ser un epnimo. Los epnimos son los nombres propios asociados a una
enfermedad o sndrome.
IAE
Parinaud, de
- conjuntivitis H10.89
- oftalmopleja H49.88- sndrome oculoglandular H10.89

11

A.1.1.b Trminos modificadores


Son aquellos vocablos que completan la informacin aportada inicialmente por el trmino
principall y por ello van a continuacin del mismo. Se distinguen:

Modificadores no esenciales

Se caracterizan por ir entre parntesis y detrs de un trmino principal u otro trmino. Aportan
informacin adicional sin modificar la asignacin del cdigo.
Osteorradionecrosis, mandbula (aguda)
(crnica) (inferior) (supurativa) (superior) M27.2

Modificadores esenciales

Aparecen listados bajo el trmino principal en orden alfabtico estableciendo diferencia a la


hora de la seleccin del cdigo. Estn sangrados un espacio con respecto al trmino que
modifican y van seguidos por el cdigo a asignar. Siempre se debe alcanzar el mayor nivel de
especificidad posible (ltimo sangrado existente).
Osteomalacia M83.9
- adulto M83.9
- - debida a
- - - desnutricin M83.3
- - - malabsorcin (posquirrgico) M83.2
- - especificado NCOC M83.8

Hay que tener presente que:


Los nmeros tienen prioridad sobre los caracteres alfabticos:
Defecto, defectuoso Q89.9
- 11-hidroxilasa E25.0
- 21 -hidroxilasa E25.0
- 3 -beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa E25.0
- almohadilla endocrdica Q21.2
- alto grado F70
- anticuerpos de inmunodeficiencia D80.9

Los subtrminos con y sin se encuentran debajo del trmino principal al que
hacen referencia y no en el orden alfabtico correspondiente a la c o la s.
Bocio (sumergido) (subesternal) E04.9
- con
- - hipertiroidismo (recurrente) vase Hipertiroidismo, con, bocio
- - tirotoxicosis - vase Hipertiroidismo,con, bocio
- adenomatoso - vase Bocio, nodular
- canceroso C73

12

A.1.2

LISTA TABULAR DE ENFERMEDADES (L.T.)

La Lista Tabular es un listado alfanumrico de cdigos, dividido en 21 captulos y ordenados por


criterios anatmicos o nosolgicos (tipo de afeccin). Todos los literales de los captulos van en
negrita y llevan asociados entre parntesis el rango de categoras que comprenden como
muestra el siguiente ejemplo:
CAPTULO 1. CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS (A00-B99)

Cada captulo se divide en secciones indicadas al principio del mismo.

CAPTULO 1. CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS (A00-B99)


Este captulo contiene las siguientes secciones:
A00-A09 Enfermedades infecciosas intestinales
A15-A19 Tuberculosis
A20-A28 Ciertas zoonosis bacterianas
A30-A49 Otras enfermedades bacterianas
A50-A64 Infecciones con modo de transmisin predominantemente sexual
A65-A69 Otras enfermedades debidas a espiroquetas
A70-A74 Otras enfermedades causadas por clamidias
A75-A79 Rickettsiosis
A80-A89 Infecciones virales y por priones del sistema nervioso central
A90-A99 Fiebres virales transmitidas por artrpodos y fiebres virales hemorrgicas
B00-B09 Infecciones virales caracterizadas por lesiones de piel y de las membranas mucosas
B10 Otros herpesvirus humanos
B15-B19 Hepatitis viral
B20 Enfermedad por virus de inmunodeficiencia humana [VIH]
B25-B34 Otras enfermedades virales
B35-B49 Micosis
B50-B64 Enfermedades debidas a protozoos
B65-B83 Helmintiasis
B85-B89 Pediculosis, acariasis y otras infestaciones
B90-B94 Secuelas de enfermedades infecciosas y parasitarias
B95-B97 Bacterias y otros agentes infecciosos virales
B99 Otras enfermedades infecciosas

Cada seccin comienza con su ttulo o literal seguido entre parntesis del rango de categoras
que comprende:
ENFERMEDADES INFECCIOSAS INTESTINALES (A00-A09)

A partir de las secciones, la L.T. se divide en:

Categoras (3 caracteres)
Subcategoras (4 a 5 caracteres)
Cdigos (3-7 caracteres)

13

Las categoras constan de tres caracteres, siendo siempre el primero de ellos un carcter
alfabtico (cualquier letra, excepto la U) y el segundo un carcter numrico (nmero). De
forma general, cada captulo est identificado por este primer carcter alfabtico (letra) aunque
hay alguna excepcin (hay captulos que incluyen ms de una letra: por ejemplo el captulo 1,
incluye las letras A y B; y los captulos 7 y 8 comparten la misma letra H). La letra U se reserva
para la asignacin provisional a enfermedades de etiologa desconocida o en investigacin.
Una categora que carece de otras subdivisiones constituye un cdigo final.
Ejemplo de cdigo final de tres caracteres:
B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]

Las categoras se pueden subdividir en subcategoras. El nivel final de subdivisin es el cdigo


final vlido (cdigo alfanumrico de 3-7 caracteres de longitud).
SUBCATEGORA
A

CATEGORA S72

Siempre
letra

Siempre
nmero

2.

Nmero o letra indistintamente

Algunas categoras de CIE-10-ES Diagnsticos tienen la posibilidad de utilizar un 7 carcter que


es de uso obligatorio para todos los cdigos de dicha categora en los que sea aplicable y para
los que se especifican en las notas de instruccin de la L.T.
Cuando sea preciso utilizar un sptimo carcter y el cdigo no tenga desarrollados todos los
caracteres previos, se utilizar un marcador de posicin (letra X) para ocupar el espacio vaco
con el fin de permitir una futura expansin. Un cdigo que conste de 7 caracteres se considera
invlido sin la presencia de ese sptimo carcter.
Ejemplo de marcador de 6 posicin:
Parto a trmino con trabajo de parto prematuro, segundo trimestre, gestacin nica: O60.22X0
En la lista tabular tenemos:
O60.2 Parto a trmino con trabajo de parto prematuro
Se debe aadir el 7 carcter apropiado a cada cdigo bajo la subcategora O60.2.
7

O60.20 Parto a trmino con trabajo de parto prematuro, trimestre no especificado


O60.22 Parto a trmino con trabajo de parto prematuro, segundo trimestre,
O60.23 Parto a trmino con trabajo de parto

Todos los cdigos y literales de la L.T. van en negrita.

14

I32 Pericarditis en enfermedades clasificadas bajo otro concepto

En la L.T. podemos encontrar listas de trminos o expresiones ubicadas debajo de algunos


cdigos, denominados Trminos de Inclusin. Estos pueden ser sinnimos del enunciado del
cdigo y representan una lista de diversas afecciones a las que se asigna dicho cdigo. La lista de
trminos incluidos no es necesariamente exhaustiva. Otros trminos adicionales, que solo
aparecen en el I.A.E tambin pueden estar incluidos en el cdigo.
O00.8 Otro embarazo ectpico
Embarazo cervical
Embarazo cornual
Embarazo intraligamentoso
Embarazo mural

A.2 CONVENCIONES Y NORMAS GENERALES


La CIE-10-ES Diagnsticos utiliza una serie de convenciones para facilitar su uso, aclarar
conceptos o establecer normas. Las convenciones e instrucciones de la CIE-10-ES Diagnsticos
son unas reglas o normas generales para el uso de este sistema de clasificacin. Estn
incorporadas como notas de instruccin en el I.A.E y la L.T. Para la asignacin de un cdigo CIE10-ES Diagnsticos siempre ha de utilizarse de forma conjunta y secuencial primero el ndice
Alfabtico y a continuacin la Lista Tabular.
Al cdigo que proporciona el ndice Alfabtico se le denomina cdigo por defecto. ste
representa aquella afeccin que se asocia con mayor frecuencia al trmino principal, o bien es el
cdigo inespecfico para la misma. Si se documenta una enfermedad en la historia clnica con
aporte de una informacin adicional o mayor especificidad, an en ausencia de tal informacin
en el I.A.E, se debe asignar el cdigo que se corresponde con ese nivel de informacin en la Lista
Tabular, que ser el cdigo final vlido. As pues, la L.T nos dar el cdigo final vlido de mayor
especificidad.

A.2.1

ABREVIATURAS Y PUNTUACIN

A.2.1.a Abreviaturas
NCOC (No Clasificable bajo Otro Concepto). Indica que la clasificacin no dispone de un
cdigo ms especfico para dicha afeccin.
Acompaante, hospital NCOC Z76.4

NEOM (No Especificado de Otro Modo). Esta abreviatura es el equivalente de no


especificado.
N13.9 Uropata obstructiva y por reflujo, no especificada
Obstruccin del tracto urinario NEOM

Ambas abreviaturas aparecen tanto en la I.A.E como en la L.T.

15

A.2.1.b Puntuacin
[ ] Corchetes: Incluyen sinnimos, palabras alternativas o frases explicativas en la L.T.
K50 Enfermedad de Crohn [enteritis regional]

En el I.A.E se utilizan para identificar cdigos de manifestacin de una enfermedad, apareciendo


el cdigo de la etiologa o enfermedad subyacente colocado en primer lugar y a continuacin el
cdigo de la manifestacin (incluido entre corchetes y en cursiva).
Lepra A30.- con trastorno muscular A30.9 [M63.80]
- - antebrazo A30.9 [M63.83-]
- - brazo, parte superior A30.9 [M63.82-]
- - localizacin especificada NCOC A30.9 [M63.88]

( ) Parntesis: Se utilizan tanto en el I.A.E como en la L.T. para:


Incluir palabras complementarias que pueden estar presentes o ausentes en la
expresin que describe una enfermedad sin afectar al cdigo asignado.
Accidente cerebrovascular (apopleja) (cerebral) (emblico) (isqumico) (paraltico) (trombtico) I63.9

Describir epnimos o siglas:


Fong, sndrome de (hereditaria osteo-onicodisplasia) Q78.5
N18

Enfermedad renal crnica (ERC)

Delimitar el intervalo de categoras que comprende un captulo y una seccin en la L.T.


CAPTULO 1. CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS YPARASITARIAS (A00-B99)
OTRAS ENFERMEDADES BACTERIANAS (A30-A49)

Describir la categora o cdigo correspondiente a una entidad diagnstica ubicada en


otro captulo o seccin.
K51 Colitis ulcerosa
Utilice cdigo adicional para identificar manifestaciones, tales como: pioderma gangrenoso (L88)

: Dos puntos: Se utilizan en la L.T. despus de un trmino que necesita uno o ms


modificadores para poder asignar una categora determinada. Tambin aparecen en las
notas o notas de instrucciones tanto de la L.T como del I.A.E (ver ejemplos en instrucciones
de I.A.E y L.T).

16

J39.3 Reaccin de hipersensibilidad del tracto respiratorio superior, localizacin no especificada


Excluye 1: reaccin de hipersensibilidad del tracto respiratorio superior, tal como:
alveolitis alrgica extrnseca (J67.9)
neumoconiosis (J60-J67.9)

- Guin: Aparece en el I.A.E. y en la L.T. y significa que se necesitan ms caracteres para


completar el cdigo.

Ejemplo I.A.E:
Subluxacin - vase adems Luxacin
- acromioclavicular S43.11Ejemplo L.T:
B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]
Incluye:
complejo relacionado con SIDA [CRS]
infeccin por VIH, sintomtico
sndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]
Codifique primero, si procede, enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] que
complica embarazo, parto y puerperio (O98.7-)

A.2.2

INSTRUCCIONES DEL NDICE ALFABTICO DE ENFERMEDADES

Vase: Indica que es necesario dirigirse a otro trmino principal ms especfico pues el
elegido no aporta informacin suficiente sobre el cdigo a asignar. Es de obligado
seguimiento.
Exudado
- pleural - vase Derrame, pleura
Derrame
- pleura, pleuresa, pleurtico, pleuropericrdico J90

Vase categora, Vase subcategora, Vase nota: Esta instruccin o nota enva
directamente a una categora o subcategora de la L.T. Antes de la asignacin de cualquier
cdigo deben seguirse las instrucciones existentes en dicha categora o subcategora.

Esteroides
- efectos (adversos) (cortico suprarrenal)
- - diabetes - vase categora E09
Congestin, congestivo (-a)
- laberinto - vase subcategora H83.8
Tubrculo
- Carabelli - vase Nota en K00.2

17

Vase adems, Vase tambin: Esta instruccin indica que existe otro trmino principal
que tambin puede ser consultado y que puede proporcionar informacin ms especfica. No
es necesario seguir la instruccin vase adems cuando el trmino principal original
proporciona el cdigo que necesitamos.
Nota: Proporciona informacin adicional sobre el contenido del termino principal,
modificadores esenciales o instrucciones que se deben tener en cuenta en el proceso general
de la codificacin clnica con esta clasificacin.
Epilepsia, epilptica (-o) (ataque) (cerebral) (convulsin) (crisis) G40.909
Nota: los siguientes trminos se consideran equivalentes a intratable:
Farmacorresistente (farmacolgicamente resistente), resistente al tratamiento,
refractario (mdicamente) y mal controlado

A.2.3

INSTRUCCIONES DE LA LISTA TABULAR DE ENFERMEDADES

Incluye: Esta instruccin o nota aparece inmediatamente debajo del literal de los cdigos
de tres caracteres para definir mejor o proporcionar ejemplos del contenido de la categora.
E84 Fibrosis qustica
Incluye: mucoviscidosis

Excluye: La CIE-10-ES Diagnsticos tiene dos tipos de notas Excluye. Cada una de ellas tiene
una definicin y un uso diferente pero ambas son similares en la manera de indicar que los
cdigos excluidos en cada una de las notas son independientes entre s.
Excluye 1
Las notas tipo Excluye 1 son notas de exclusin pura. Significan no codificar aqu. Las
notas de tipo Excluye 1 indican que el cdigo excluido nunca debe utilizarse junto al
cdigo afectado por dicha nota de exclusin. Esta instruccin se utiliza cuando dos
afecciones no pueden darse a la vez, tal como ocurre con una forma congnita y una
forma adquirida de la misma enfermedad. Las notas Excluye 1, van identificadas con un
cuadro negro y el texto en cursiva.
4 E11 Diabetes mellitus tipo 2
Incluye: diabetes (mellitus) debida a defecto de secrecin de insulina
diabetes (mellitus) resistente a insulina
diabetes NEOM
Utilice cdigo adicional para identificar uso de insulina, si procede (Z79.4)
Excluye 1: diabetes gestacional (O24.4-)
diabetes mellitus debida a afeccin subyacente (E08.-)
diabetes mellitus inducida por frmaco o sustancia qumica (E09.-)
diabetes mellitus neonatal (P70.2)
diabetes mellitus pospancreatectoma (E13.-)
diabetes mellitus secundaria NCOC (E13.-)
diabetes mellitus tipo 1 (E10.-)
diabetes mellitus tras procedimiento (E13.-)

18

Excluye 2
Las notas de tipo Excluye 2 significan no incluido aqu. Una instruccin Excluye 2 indica
que la afeccin excluida, no forma parte de la entidad representada por el cdigo, pero
cabe la posibilidad de que un paciente pueda presentar ambas afecciones al mismo
tiempo. Cuando existe una nota Excluye 2, es posible utilizar juntos ambos cdigos, el que
contiene la nota y el excluido, si las circunstancias as lo requieren. Las notas Excluye 2,
van identificadas con un cuadro gris y el texto en cursiva.
F06.4 Trastorno de ansiedad debido a afeccin fisiolgica conocida
Excluye 2: trastornos de ansiedad debidos a alcohol y otras sustancias psicoactivas
(F10-F19 con .180, .280, .980)
trastornos de ansiedad, no debidos a afeccin fisiolgica conocida o
no especificada (F40.-, F41.-)
R07 Dolor de garganta y de trax
Excluye 1: mialgia epidmica (B33.0)
Excluye 2: dolor de mama (N64.4)
dolor de mandbula R68.84

Nota: Estas notas pueden aparecer en cualquier nivel dentro de la L.T. Es informacin
adicional, bien aclaratoria sobre el contenido del captulo o seccin en cuestin, o sobre
instrucciones que se deben tener en cuenta en el proceso general de la codificacin clnica
con esta clasificacin.

CAPTULO 15. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO (O00-O9A)


Nota:
Los cdigos de este captulo son para uso exclusivo en la codificacin del episodio de
la madre, nunca en el del recin nacido.
Los cdigos de este captulo se utilizan para circunstancias y enfermedades relacionadas,
o que complican o se agravan por el embarazo, parto o puerperio (causas maternas
u obsttricas).

B03 Viruela
Nota:
En 1980 la 33 Asamblea Mundial de Salud declar que la viruela haba sido erradicada.
La clasificacin se mantiene con fines de vigilancia.

Codifique primero: Esta instruccin aparece bajo ciertas patologas donde coinciden el
proceso subyacente y manifestaciones diversas. Establece el orden de secuencia de los
cdigos en cuestin: primero ser el del proceso etiolgico y luego el de la o las
manifestaciones. As pues, los cdigos bajo los cuales aparece esta instruccin no deben
utilizarse como diagnstico principal, salvo que solo se conozcan estos (y no la afeccin
subyacente) y siempre y cuando no estn en cursiva.
J17 Neumona en enfermedades clasificadas bajo otro concepto
Codifique primero la enfermedad subyacente, tal como:
- fiebre Q (A78)
- fiebre reumtica (I00)
- esquistosomiasis (B65.0-B65.9)

19

B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]


Incluye: complejo relacionado con SIDA [CRS]
infeccin por VIH, sintomtico
sndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]
Codifique primero, si procede, enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]
que complica embarazo, parto y puerperio (O98.7-)

Codificar adems: La instruccin codificar adems nos indica que se pueden necesitar
dos cdigos para describir completamente una afeccin, pero no proporciona directrices
sobre la secuencia de los mismos.
J85.1 Absceso pulmonar con neumona
Codifique adems el tipo de neumona

Utilice cdigo adicional: Esta instruccin significa algo similar a la de Codificar adems
salvo que esta instruccin s proporciona el orden secuencial de los cdigos. En este caso este
cdigo adicional ira tras el diagnstico principal (es decir, el cdigo adicional se secuencia
despus del cdigo que contiene esta nota de instruccin). Aparece en las afecciones con
diversas etiologas posibles o con etiologa desconocida.
J37 Laringitis y laringotraquetis crnicas
Utilice cdigo adicional para identificar:
dependencia del tabaco (F17. )
exposicin a humo ambiental de tabaco (Z77.22)
exposicin al humo de tabaco en perodo perinatal (P96.81)
exposicin ocupacional al humo ambiental de tabaco (Z57.31)
historia de consumo de tabaco (Z87.891)
agente infeccioso (B95-B97)
tabaquismo activo (Z72.0)

Se debe aadir el 7 carcter: Esta instruccin aparece en la L.T siempre que haya la
necesidad de completar el cdigo o los cdigos listados en ella con un 7 carcter
predeterminado.
X 7 S12.9 Fractura del cuello, no especificada
Fractura de columna cervical NEOM
Fractura de vrtebra cervical NEOM
Fractura del cuello NEOM
Se debe aadir el 7 carcter apropiado a cada cdigo de la subcategora S12.9
A contacto inicial
D contacto sucesivo
S secuela
4 S15 Traumatismo de vasos sanguneos a nivel del cuello
Codifique adems cualquier herida abierta asociada (S11.-)
Se debe aadir el 7 carcter apropiado a cada cdigo de la categora S15
A contacto inicial
D contacto sucesivo
S secuela

20

A.3

CODIFICACIN CLNICA

Es el proceso por el que el lenguaje natural se traduce a un lenguaje documental y normalizado.


En este caso se trata de convertir el lenguaje mdico o clnico-asistencial al lenguaje de la CIE10-ES Diagnsticos. Esta no es una tarea sencilla pues conlleva conocer ambos lenguajes, sus
estructuras, terminologas y las reglas o normas que los rigen. La codificacin clnica ser ms
completa y ms especfica cuanto mayor sea la calidad de la documentacin e informacin
clnicas.

A.3.1 INDIZACIN DEL EPISODIO ASISTENCIAL


Indizar consiste en la identificacin del diagnstico principal, los diagnsticos secundarios y los
procedimientos realizados durante un episodio asistencial. Ello requiere la lectura de la
documentacin clnica. El documento fundamental de consulta es el informe clnico de alta del
episodio asistencial.
Sin embargo, para la correcta codificacin de un episodio, adems del informe clnico de alta
pueden ser consultados otros documentos que complementen la informacin y aadan una
mayor especificidad tanto en diagnsticos como en procedimientos, tal como el protocolo
quirrgico, anamnesis y evolutivo clnico, otros informes clnicos con diagnstico firmado
(interconsultas, anatoma patolgica, radiologa, etc.), adems de documentacin de
enfermera, nutricionistas o fisioterapeutas, si es el caso. Es importante tener en cuenta, que el
objetivo de dicha documentacin es ofrecer una mayor especificidad y no modificar un
diagnstico definitivo realizado por el clnico responsable de la atencin. Cuando la
documentacin complementaria suponga un cambio del diagnstico clnico del informe de alta,
deber consultarse con el facultativo responsable.
A.3.1.a Identificacin del diagnstico principal y de los diagnsticos secundarios.
Diagnstico Principal (D.P.)
Es el proceso patolgico o circunstancia que despus del estudio pertinente y al alta del
paciente, y segn criterio del facultativo, se establece como causa del ingreso (o contacto
con el centro hospitalario). Siempre debe secuenciarse en primer lugar, y es independiente
de la aparicin de otros procesos o complicaciones de mayor duracin o gravedad que
puedan surgir durante el episodio de atencin.
Diagnsticos Secundarios (D.S.)
Son aquellos diagnsticos o circunstancias que no reuniendo las caractersticas del principal,
coexisten (comorbilidades) con l en el momento del ingreso (atencin) o aparecen durante
la estancia hospitalaria (complicaciones) influyendo en la duracin de la misma o en el
tratamiento administrado. Deben excluirse los diagnsticos relacionados con atenciones
previas y que no interfieren de forma alguna en el actual episodio asistencial (de ingreso o de
atencin). Los diagnsticos secundarios van secuenciados tras el diagnstico principal.

A.3.2 IDENTIFICACIN DEL TRMINO CLAVE EN CADA DIAGNSTICO A CODIFICAR


El trmino clave es aquella palabra de la expresin diagnstica que nos permite acceder al
trmino principal del I.A.E.

21

Puede ser:

Patologa o afeccin (apendicitis, hipocolesterolemia, embarazo, etc.)


Adjetivo (puerperal, nocivo, etc.)
Nombre de la enfermedad o afeccin (diabetes, bocio)
Epnimo (Quervain, enfermedad de)
Causa del ingreso o admisin (quimioterapia, admisin para)

A.3.3 BSQUEDA EN EL NDICE ALFABTICO DE ENFERMEDADES (I.A.E.)


Dentro del I.A.E., y en este orden, se debe:

Localizar el trmino principal (en negrita) en el I.A.E.


Leer y analizar los modificadores no esenciales.
Leer y analizar los modificadores esenciales, de tal forma que se alcance el mayor grado
de especificidad (mxima equivalencia entre terminologas).
Leer y tener presente todas las notas e instrucciones existentes (abreviaturas,
puntacin, vase, etc.) (Ver punto A.2 CONVENCIONES Y NORMAS GENERALES).
Seleccin del cdigo del diagnstico adecuado (cdigo por defecto) en el I.A.E.

A.3.4 BSQUEDA EN LA LISTA TABULAR DE ENFERMEDADES (L.T.)


Dentro de la L.T., y en este orden, se debe:

Localizar el cdigo proporcionado por el I.A.E.


Leer y tener presente todas las notas e instrucciones existentes (trminos de inclusin,
excluyes, codifique primero, etc.) en los distintos niveles (captulo, seccin, categora y
subcategora). (Ver A.2 CONVENCIONES Y NORMAS GENERALES).
Seleccin del cdigo final que consideremos vlido para el diagnstico que estamos
codificando, con el nmero mximo de caracteres requerido segn el caso, incluyendo
el sptimo carcter, si procede.

A.4 INSTRUCCIONES Y NORMAS GENERALES DE LA CIE-10-ES PARA LA


CODIFICACIN DE DIAGNSTICOS
A.4.1 CODIFICACIN DE SNTOMAS Y SIGNOS
De forma general podemos decir que los cdigos que describen sntomas y signos, son
aceptables a efectos de registro, tanto para el caso de D.P. como de D.S., cuando el clnico no ha
realizado (confirmado) un diagnstico definitivo. El captulo 18 de la CIE-10-ES Diagnsticos,
Sntomas, Signos y Resultados Anormales de Pruebas Complementarias, no Clasificados Bajo
Otro Concepto (R00-R99), contiene muchos de los cdigos de sntomas y signos, pero no todos
los existentes.

22

Hay que distinguir:


A.4.1.a Sntomas y signos que forman parte integral de un proceso patolgico
Los sntomas y signos que se asocian habitualmente con un proceso patolgico no deben
asignarse como cdigos secundarios, a no ser que la clasificacin indique lo contrario.
Paciente que ingresa por dolor abdominal que ha ido aumentando en los ltimos das. Tras los estudios
pertinentes se le diagnostica de diverticulitis aguda de coln.
Solo se codificar D.P.: Diverticulitis aguda: K57.32

A.4.1.b Sntomas y signos que no son parte integral de un proceso patolgico


Los sntomas y signos que no se asocian de forma habitual con un determinado proceso
patolgico, debern codificarse cuando se encuentren presentes.
Paciente que ingresa para estudio por dolores osteoarticulares en mltiples articulaciones y manchas en piel
refieriendo tambin mareos casi todas las tardes. Tras los estudios pertinentes se le diagnostica de Artropata
psorisica.
D.P.:
Artropata psorisica L40.50
D.S.:
Mareos R42

A.4.1.c Sntoma y/o signo atribuible a dos o ms enfermedades sospechadas o no confirmadas


Cuando un signo o sntoma es reflejado como atribuible a dos o ms enfermedades (expresadas
como alternativas de un diagnstico diferencial) y al alta siga sin determinarse cul de ellas es la
responsable, el signo o sntoma ser el diagnstico principal y sus posibles causas se codificarn
como diagnsticos secundarios.
Siempre que la documentacin lo permita deben seleccionarse cdigos de diagnstico
especficos, aunque el empleo de cdigos de sntomas y signos no solo est permitido sino que
incluso puede ser necesario para reflejar con precisin un episodio.

A.4.2

CODIFICACIN DE DIAGNSTICOS DE SOSPECHA

De forma general, y en el mbito de la hospitalizacin, siempre que se refleje un diagnstico


como Sospecha de se considerar como si estuviera confirmado o presente.

Paciente que ingresa por abdominalgia por sospecha de ruptura de cuerpo lteo. Tras los estudios pertinentes
el clnico le diagnostica como sospecha de quiste de cuerpo lteo hemorrgico.
D.P.: Sospecha de quiste de cuerpo lteo hemorrgico
N83.1 Quiste de cuerpo lteo hemorrgico

Existen excepciones a esta norma: la Infeccin VIH/SIDA, la Gripe Aviar (H5N1) y la Gripe A 2009
H1N1. En estos casos se precisa una confirmacin diagnstica por parte del clnico.

23

A.4.2.a Codificacin de una enfermedad sospechada y no confirmada


Si una atencin se efecta por la sospecha de una enfermedad y tras todos los estudios no se
confirma ni se descarta, se codificar como si se tratara de un diagnstico de sospecha (ver
A.4.2).
Paciente que ingresa por sospecha de adenitis mesentrica que no se confirma tras las exploraciones realizadas.
D.P.: Sospecha de adenitis mesentrica
I88.0

Adenitis mesentrica

A.4.2.b Codificacin de una enfermedad sospechada y descartada


Si una atencin se efecta por la sospecha de una enfermedad sin la presencia de sntomas ni
signos asociados a la misma (en el episodio actual), y tras todos los estudios pertinentes se
descarta dicho proceso, se codificar con un cdigo de la categora Z03 Contacto para
observacin mdica de enfermedades y afecciones sospechadas que se descartan o con un
cdigo de la seccin (P00-P04) Recin nacido afectado por factores maternos y por
complicaciones del embarazo, trabajo de parto y parto, segn el caso.
Recin nacido que ingresa, sin clnica alguna, por sospecha de estar afectado de una enfermedad infecciosa
padecida por la madre en el embarazo, y tras todas las pruebas se comprueba la no afectacin del nio
P00.2

Recin nacido (con sospecha de estar) afectado por enfermedades infecciosas y


parasitarias de la madre

Si presenta algn sntoma o signo relacionado con el proceso sospechado y descartado, se


codificarn estos (ver A.4.1).
Paciente que ingresa por sospecha de tumor vesical por presentar hematuria franca desde hace unos das. Tras
los estudios pertinentes se descarta la presencia de una neoplasia o tumor. Se codificar solo la hematuria:
D.P.: R31.0 Hematuria macroscpica

A.4.3 CODIFICACIN DE UN DIAGNSTICO LMITE O BORDERLINE


Si se documenta un diagnstico como "lmite" (estadio previo a una enfermedad) tras la
atencin prestada, se codificar como confirmado o establecido, a menos que la clasificacin
proporcione una entrada especfica. Si una afeccin lmite tiene una entrada especfica en el
I.A.E debe ser codificada como tal.
Paciente que presenta niveles de glucemia elevados y es diagnosticado de prediabetes
R73.09 Prediabetes

24

A.4.4 CODIFICACIN DE UNA AFECCIN INMINENTE O AMENAZA DE ENFERMEDAD


Si se documenta un diagnstico como inminente o como amenaza de en el momento del
alta, se codificar tal como se indica a continuacin, segn ocurra o no la amenaza definida:

Si se produjo tal amenaza, se codificar como un diagnstico confirmado.

Paciente embarazada que ingresa por amenaza de aborto y termina abortando en este episodio asistencial
O03.9 Aborto espontneo completo o no especificado sin complicacin

En caso de no producirse dicha amenaza, se debe consultar el I.A.E para determinar si


dicha afeccin tiene un trmino modificador para las expresiones inminente o
amenaza de o consultar tambin las entradas de los trminos principales Inminente
y Amenaza.

En todo caso, si hay modificadores esenciales, utilice el cdigo que se asigna tras ellos. Si no hay
modificadores, se codificar la enfermedad o afecciones subyacentes que existan y no la
afeccin o enfermedad descrita como inminente o amenaza.

Paciente embarazada que ingresa por amenaza de aborto con hemorragia y tras el tratamiento mdico se logra
detener la misma.
O20.0 Amenaza de aborto.

A.4.5 CODIFICACIN
INESPECFICOS.

DE

DIAGNSTICOS

CON

ASIGNACIN

DE

CDIGOS

Aunque siempre que la documentacin lo permita, deben seleccionarse cdigos de diagnstico


especficos, hay casos en los que puede ser necesario utilizar cdigos inespecficos para reflejar
con la mayor precisin posible un episodio asistencial. As cuando no se dispone de suficiente
informacin clnica o no existe un cdigo ms especfico para una enfermedad o problema
determinado, se puede utilizar un cdigo "no especificado".
Paciente diagnosticada de neumona, sin poderse determinar la etiologa de la misma.
J18.9

Neumona, organismo no especificado

A.4.6 CODIFICACIN MLTIPLE PARA UNA NICA AFECCIN O ENFERMEDAD


Se entiende por codificacin mltiple la necesidad de asignar ms de un cdigo para identificar
una enfermedad o expresin diagnstica. Se deben tener en cuenta las instrucciones para
codificacin mltiple en la CIE-10-ES Diagnsticos que vienen identificadas con los siguientes
trminos: utilice cdigo adicional, codifique primero, enfermedades clasificadas en otro
lugar (ver A.2.3).

25

Los cdigos que identifican las manifestaciones de la enfermedad aparecen entre corchetes y en
cursiva en el I.A.E y en cursiva en la L.T, y no pueden ser utilizados nunca como diagnstico
principal. El cdigo que describe la afeccin etiolgica fundamental se secuenciar siempre en
primer lugar. Si hubiera ms de una manifestacin se utilizarn tantos cdigos como sea
necesario para describirlas todas.
Paciente diagnosticada de amiloidosis con afectacin del corazn.
D.P.: E85.4 Amiloidosis limitada a un rgano
D.S.: I43 Miocardiopata en enfermedades clasificadas bajo otro concepto
I.A.E.:
Amiloidosis (generalizada) (primaria) E85.9
- corazn E85.4 [I43]
L.T.:
I43 Miocardiopata en enfermedades clasificadas bajo otro concepto
Codifique primero la enfermedad subyacente, tal como:
- amiloidosis (E85.-)

Hay determinadas afecciones simples que pueden requerir ms de un cdigo y tambin en estos
casos podemos encontrar las notas utilice cdigo adicional o codifique primero que nos
indican que pese a no formar propiamente parte de una combinacin etiologa/manifestacin,
debemos utilizar ms de un cdigo para describirlas completamente. Sin embargo, no siempre
existe una afeccin fundamental responsable o bien sta a veces no puede ser identificada. En
estos casos, la nota codifique primero puede ser ignorada. Ambas instrucciones indican cul
debe ser la secuencia correcta de los cdigos en tales circunstancias.
Paciente que ingresa para estudio y es diagnosticado de gastroparesia sin haberse encontrado causa de la misma
D.P.: K31.84 Gastroparesia
Paciente que ingresa para estudio por gastroparesia y tras los estudios pertinentes es diagnosticada de
esclerodermia.
D.P.: M34.9 Esclerodermia
D.S.: K31.84 Gastroparesia
L.T.:
K31.84 Gastroparesia
Gastroparlis
Codifique primero enfermedad subyacente, si se conoce, tal como:
- anorexia nerviosa (F50.0-)
- esclerodermia (M34.-)
- diabetes mellitus (E08.43, E09.43, E10.43, E11.43, E13.43)

En la codificacin de Sndromes cuando el I.A.E no proporcione instrucciones o un cdigo por


defecto, se deben asignar cdigos para cada una de las manifestaciones documentadas.
Tambin pueden asignarse cdigos adicionales para manifestaciones que no forman parte
integral de la enfermedad o sndrome en aquellos casos en los que la afeccin no tiene un
cdigo exclusivo para ella.
Paciente diagnosticada de Sndrome de Down con cataratas congnitas y una discapacidad intelectual
moderada.
D.P.: Q90.9 Sndrome de Down, no especificado
D.S.: Q12.0 Catarata congnita
D.S.: F71 Discapacidad intelectual moderada

26

A.4.7 CODIFICACIN DE ENFERMEDADES O AFECCIONES AGUDAS (SUBAGUDAS) Y


CRNICAS
Si una misma enfermedad se describe a la vez como aguda (subaguda) y como crnica, y existen
subentradas diferentes en el I.A.E con el mismo nivel de sangrado, se deben asignar los dos
cdigos secuenciando primero el cdigo de la afeccin aguda (subaguda).
Los trminos de descompensada o reagudizada hacen referencia a una situacin crnica
reagudizada.
Paciente que ingresa por insuficiencia cardiaca sistlica crnica descompensada.
I50.23 Insuficiencia cardiaca sistlica (congestiva), aguda sobre crnica

A.4.8 CODIFICACIN DE ENFERMEDADES CON DOS O MS ETIOLOGAS POSIBLES


Si una enfermedad o afeccin tiene varias posibles etiologas y finalmente no se confirma o no
se le puede atribuir ninguna de ellas, dicha enfermedad o afeccin se codificar como de
etiologa o causa no especificada.
Paciente que ingresa por pleuritis con derrame pleural masivo que tras los estudios pertinentes el clnico
establece pudiera ser de origen neoplsico o tuberculoso.
D.P.: J90 Derrame pleural, no clasificable bajo otro concepto

A.4.9 CDIGO DE COMBINACIN


Un cdigo de combinacin permite clasificar en un solo literal:

Dos diagnsticos
Un diagnstico con un proceso secundario asociado (manifestacin),
Un diagnstico con una complicacin asociada
Un diagnsticos con otras circunstancias

Los cdigos de combinacin se identifican consultando los modificadores esenciales del I.A.E. y
leyendo las notas de inclusin y exclusin de la L.T.
Cuando la CIE-10-ES Diagnsticos proporciona un cdigo de combinacin que identifica
claramente todos los elementos documentados en el diagnstico, no se debe utilizar la
codificacin mltiple.
Paciente que ingresa en coma por una insuficiencia heptica aguda.
K72.01 Insuficiencia heptica aguda y subaguda con coma

Paciente en tratamiento desde hace 10 aos por epilepsia generalizada idioptica que ingresa por sufrir una
crisis esta maana.
D.P.: G40.309 Epilepsia y sndromes epilpticos generalizados idiopticos, no intratables, sin
estado de mal epilptico

27

Si el cdigo de combinacin carece de la especificidad necesaria para describir la manifestacin


o la complicacin, se debe utilizar un cdigo adicional como diagnstico secundario.

A.4.10 REGISTRO O CODIFICACIN DEL MISMO DIAGNSTICO MS DE UNA VEZ


Cada cdigo diagnstico individual de CIE-10-ES Diagnsticos solo se puede registrar una vez
dentro del mismo episodio o contacto. Esto se aplica tanto a las afecciones bilaterales cuando
no existen cdigos diferenciados que identifiquen la lateralidad, como a dos enfermedades
diferentes que se clasifiquen bajo el mismo cdigo de la CIE-10-ES Diagnsticos.
Paciente diagnosticada de absceso en mama derecha y telitis en mama izquierda.
N61 Trastornos inflamatorios de mama

A.4.11 CODIFICACIN DE LA LATERALIDAD


Algunos cdigos de CIE-10-ES Diagnsticos proporcionan la lateralidad, especificando si la
afeccin es derecha, izquierda o bilateral. Si la afeccin es bilateral y no existe un cdigo de
bilateralidad, se debe asignar un cdigo para cada uno de los lados: izquierdo y derecho. Si el
lado no est identificado en la documentacin clnica, se asignar el cdigo de lado no
especificado.
Paciente diagnosticado de quiste lacrimal bilateral.
H04.133 Quiste lacrimal, bilateral

Paciente diagnosticado de pie en garra adquirido bilateral


M21.531 Pie en garra adquirido, derecho
M21.532 Pie en garra adquirido, izquierdo

A.5

SELECCIN DEL DIAGNSTICO PRINCIPAL (D.P.)

Las convenciones o instrucciones del I.A.E y de la L.T de la CIE-10-ES Diagnsticos tienen


prioridad sobre cualquier normativa de codificacin a la hora de la identificacin del D.P.
Hay que destacar la importancia que para esto tiene contar con una documentacin e
informacin clnico-asistencial completa y de calidad.

A.5.1 SNTOMAS, SIGNOS Y AFECCIONES MAL DEFINIDAS


Los cdigos de sntomas, signos y afecciones mal definidas solo podrn ser D.P. cuando no se
haya establecido un diagnstico definifivo o ms preciso (ver A.4.1).
En todo caso siempre se asignar como D.P. el sntoma o signo ms significativo, o al que se
hayan orientado principalmente las pruebas o procedimientos diagnsticos o teraputicos.

28

A.5.2 DIAGNSTICO CON INCERTIDUMBRE O DE SOSPECHA


Cuando se refleja un diagnstico que cumple las condiciones de D.P. como de sospecha,
probable, no descartado, posible o algo similar, se reflejar ste en primer lugar como si
se tratase de un diagnstico confirmado, es decir, a la hora de la seleccin del D.P. se rige como
si de un diagnstico definitivo o confirmado se tratara (ver A.4.2.a).
Esta norma solo es aplicable para ingresos de hospitalizacin de agudos, de corta y de larga
estancia y hospitales psiquitricos.

A.5.3 EXISTEN DOS O MS AFECCIONES QUE PUEDEN CUMPLIR LOS CRITERIOS DE


DEFINICIN DE DIAGNSTICO PRINCIPAL
Cuando existan dos o ms afecciones que pueden cumplir los criterios de ser D.P. cualquiera de
ellas puede serlo, salvo que las circunstancias de la admisin, el tratamiento, o las instrucciones
de la L.T. o del I.A.E. indiquen lo contrario.
Paciente ingresado para estudio por disnea siendo finalmente diagnosticado de insuficiencia cardiaca congestiva
y de insuficiencia respiratoria aguda.
I50.9 Insuficiencia cardiaca, no especificada
J96.00 Insuficiencia respiratoria aguda no especificada si con hipoxia o con hipercapnia
En ausencia de ms informacin cualquiera de ellos puede ser D.P.

A.5.4 EXISTEN DOS O MS DIAGNSTICOS BIEN CONTRASTADOS


En los casos (raros) en que dos o ms diagnsticos se reflejan o documentan con expresiones
como: Diagnstico A versus Diagnstico B, Diagnstico A Diagnstico B o similares, se
codificarn ambos o todos y para la secuencia se considerar, como en apartados anteriores, las
circunstancias de la admisin, el tratamiento o las instrucciones del I.A.E y/o de la L.T. Si a pesar
de todo no se puede aplicar otro criterio, entonces cualquiera de ellos puede ser el D.P.
Paciente ingresado para estudio por imagen de consolidacin en LSD en Rx trax que refiere adems febrcula
y malestar general desde hace unas das.Tras los estudios pertinentes y ante la respuesta al tratamiento
mdico de su neumona, con cultivo negativos, se le traslada para ciruga torcica, siendo diagnosticado de
neumona versus carcinoma epidermoide de LSD del pulmn.
J18.9 Neumona, organismo no especificado
C34.11 Neoplasia maligna de lbulo superior, bronquio o pulmn derecho
8070/3 Carcinoma epidermoide
Tanto la neumona como la neoplasia pueden ser D.P.

29

A.5.5 ADMISIN PARA UN TRATAMIENTO QUE NO SE REALIZA


Cuando hay un ingreso programado para la realizacin de un tratamiento o intervencin
quirrgica y no se realiza, se considerar como D.P. la enfermedad responsable del ingreso. Esto
independientemente del motivo de la suspensin del tratamiento. Debe ir junto con un cdigo
de la categora Z53 Personas en contacto con los servicios de salud para procedimientos y
tratamiento especfico, no realizados.
Paciente ingresado para extirpacin de quiste folicular de ovario. Se suspende la intervencin por prolongacin
de la intervencin anterior.
D.P.: N83.0 Quiste folicular de ovario
D.S.: Z53.8 Procedimiento y tratamiento no realizado por otras razones

A.6 SELECCIN
DIAGNSTICOS)

DE

LOS

DIAGNSTICOS

SECUNDARIOS

(OTROS

A efectos de registro, la definicin de otros diagnsticos (D.S.) se formula como enfermedades


o afecciones presentes que afectan a la atencin del paciente por requerir:

evaluacin clnica
medidas teraputicas
procedimientos de diagnstico
mayor duracin de la estancia hospitalaria
incremento de los cuidados y/o la monitorizacin de enfermera.

Los diagnsticos que se relacionan con un episodio anterior y que no tienen relacin con la
estancia hospitalaria actual deben quedar excluidos (ver A.3.1.a). Estas definiciones se aplican a
pacientes hospitalizados en centros de agudos, de corta estancia, de larga estancia y en
hospitales psiquitricos.
Las siguientes normas se deben aplicar al designar diagnsticos secundarios cuando ni el I.A.E.
ni la L.T. de la CIE-10-ES Diagnsticos proporcionan indicaciones.

A.6.1 AFECCIONES RESUELTAS


Algunas veces los clnicos incluyen entre las expresiones diagnsticas afecciones resueltas y
estados posteriores a procedimientos de ingresos previos que no tienen nada que ver con el
episodio actual. Tales afecciones no se deben codificar. Sin embargo, se pueden utilizar cdigos
de historia (categoras Z80-Z87) como diagnsticos secundarios si dicho historial personal o
familiar tiene impacto en los cuidados actuales o influye en el tratamiento.

A.6.2 RESULTADOS ANORMALES


Los resultados anormales (laboratorio, radiologa, anatoma patolgica y otros resultados de
pruebas diagnsticas) no se codifican ni se registran a menos que el clnico indique que son
significativos.

30

A.7

NORMAS SOBRE CODIFICACIN EN EL MBITO AMBULATORIO

Los trminos contacto y consulta se utilizan con frecuencia de forma indiscriminada para
describir la atencin en servicios ambulatorios y, por tanto, aparecen juntos en las presentes
normas sin que exista diferencia entre uno u otro.
Aunque las convenciones y la normativa general son de uso en todos los entornos asistenciales,
las normas de codificacin y registro de diagnsticos ambulatorios, difieren en determinados
casos, de las que se aplican en hospitalizacin.
Hay que tener en cuenta lo siguiente:

La definicin de diagnstico principal (D.P.) solamente se aplica a pacientes


hospitalizados en centros de agudos, de corta estancia, de larga estancia y en hospitales
psiquitricos.

Las reglas de codificacin para diagnsticos no concluyentes (probable, sospecha, a


descartar, etc.) fueron desarrolladas para registros de hospitalizacin y no se aplican en
pacientes ambulatorios. (ver A.5.2)

A.7.1 SELECCIN DEL PRIMER DIAGNSTICO


En el entorno ambulatorio, se utiliza el trmino primer diagnstico en lugar del trmino
diagnstico principal.
Con frecuencia, no existen diagnsticos establecidos en el momento del contacto inicial. Pueden
ser necesarias dos o ms visitas o contactos antes de que el diagnstico se confirme.
A.7.1.a Ciruga sin ingreso
Cuando un paciente se presenta para ciruga ambulatoria (ciruga sin ingreso), se debe codificar
el motivo de la intervencin como primer diagnstico (motivo del contacto), incluso en los casos
en que la ciruga no llega a realizarse por contraindicacin u otros motivos.
A.7.1.b Sntomas y signos
Los cdigos que describen sntomas y signos, pero no diagnsticos, son aceptables a efectos de
registro en la atencin ambulatoria cuando no se ha establecido un diagnstico (confirmado). El
captulo 18. SNTOMAS, SIGNOS Y RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS,
NO CLASIFICADOS BAJO OTRO CONCEPTO (R00-R99) contiene muchos de los cdigos de
sntomas y signos, pero no todos los existentes.
A.7.1.c Diagnsticos con incertidumbre o de sospecha
No se codificarn los diagnsticos que se documenten como probable, sospecha,
cuestionable, a descartar o como diagnstico provisional u otros trminos similares que
indiquen incertidumbre. En lugar de eso, hay que codificar las afecciones con el mayor grado de
certeza para el contacto o visita, tales como sntomas, signos, resultados anormales de pruebas
u otro motivo de consulta.

31

A.7.1.d Enfermedades crnicas


Las enfermedades crnicas tratadas de forma continuada se pueden codificar y registrar tantas
veces como el paciente reciba tratamiento y cuidados para dichas enfermedades.
A.7.1.e Otras afecciones documentadas coexistentes
Hay que codificar todas las afecciones documentadas que coexistan en el momento del contacto
o visita y que requieran tratamiento, cuidados o manejo asistencial, o bien influyan sobre los
mismos. No se deben codificar las enfermedades o afecciones que hayan sido previamente
tratadas y que ya no existan. Sin embargo, pueden utilizarse cdigos de historia (categoras Z80Z87) como diagnsticos secundarios si la afeccin que figura en la historia personal o familiar
tiene algn impacto en los cuidados actuales o influye en el tratamiento (ver A.6.1).
A.7.1.f Contacto por circunstancias distintas de enfermedad o lesin
El captulo 21. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD Y CONTACTO CON LOS
SERVICIOS SANITARIOS (Z00-Z99) de la CIE-10-ES Diagnsticos proporciona cdigos para
clasificar contactos por circunstancias que no son enfermedades o lesiones.
A.7.1.g Contacto para pruebas diagnsticas
Para los pacientes que requieran atencin diagnstica durante un contacto o visita, se registrar
como primer diagnstico, la afeccin, el problema o cualquier otra razn que aparezca en la
historia clnica como responsable principal de los servicios ambulatorios prestados durante
dicho contacto o visita. Los cdigos para otros diagnsticos (ver A.7.1.d y A.7.1.e) se pueden
registrar como diagnsticos secundarios.
Si la finalidad es la realizacin de pruebas rutinarias de laboratorio o radiologa en ausencia de
cualquier signo, sntoma o diagnstico asociado, se asignar el cdigo Z01.89 Contacto para
otros reconocimientos mdicos especiales especificados.
Si durante un contacto en el que se realiza la evaluacin de un signo, un sntoma o un
diagnstico determinado, se efectan adems pruebas rutinarias se deben asignar ambos
cdigos, el cdigo Z de pruebas rutinarias y el que describa el motivo por el que se lleva a cabo
la evaluacin especfica.
Para los contactos ambulatorios cuya finalidad es recibir los resultados de pruebas diagnsticas,
en las cuales est disponible el informe final, se codificarn los diagnsticos confirmados o
definitivos que estn documentados en dichos informes. No se codificarn signos ni sntomas
relacionados como diagnsticos adicionales.
Esta norma difiere de la prctica habitual en codificacin de hospitalizacin con respecto a los
hallazgos anormales en los resultados de pruebas.
A.7.1.h Pacientes que solo reciben atencin teraputica
Para los pacientes que reciben atencin teraputica en un nico contacto o visita, se pondr en
primer lugar el diagnstico, afeccin, problema o cualquier otro motivo de contacto o visita que
aparezca en la historia clnica como responsable principal de la asistencia ambulatoria
proporcionada. Los cdigos para los restantes diagnsticos (ver A.7.1.d y A.7.1.e.) pueden
registrarse como diagnsticos secundarios.

32

La nica excepcin a esta regla es cuando el motivo principal de la admisin o contacto es para
tratamiento de quimioterapia o inmunoterapia (Z51.11 Contacto para quimioterapia
antineoplsica; Z51.12 Contacto para inmunoterapia antineoplsica) o radioterapia
antineoplsica (Z51.0 Contacto para radioterapia antineoplsica). En este caso se secuencia en
primer lugar el cdigo Z correspondiente al tratamiento que se vaya a proporcionar, y la
neoplasia que da lugar a la prestacin se registra como diagnstico secundario.
A.7.1.i Contacto para estudio preoperatorio
En los pacientes que nicamente consultan para recibir la evaluacin preoperatoria previa a un
procedimiento, se codificar en primer lugar un cdigo de la subcategora Z01.81 Contacto para
reconocimiento mdico antes de un procedimiento, seguido del cdigo de la afeccin que es la
indicacin de la ciruga. Adems hay que codificar cualquier hallazgo relacionado con la
evaluacin preoperatoria.
A.7.1.j Contacto para reconocimientos mdicos generales
En la seccin Personas en contacto con los servicios sanitarios para reconocimiento mdico
(Z00-Z13) del captulo 21. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD Y CONTACTO CON LOS
SERVICIOS SANITARIOS (Z00-Z99) de la CIE-10-ES Diagnsticos, se recogen los cdigos de registro
para los contactos o visitas que tienen como finalidad realizar un reconocimiento mdico
general. Si el resultado de dicho reconocimiento es un hallazgo anormal, se debe asignar como
diagnstico principal el cdigo del reconocimiento y como diagnstico secundario un cdigo que
describa dicho hallazgo anormal.

A.8 ASIGNACIN DEL MARCADOR DE DIAGNSTICO PRESENTE AL


INGRESO (POA: Present On Admission)
La identificacin de una enfermedad o afeccin diagnstica como existente ya antes del ingreso
hospitalario, o por el contrario como originario o debutante durante el ingreso o episodio
asistencial es de suma importancia de cara a un mejor anlisis de la asistencia sanitaria prestada.
Presente al ingreso (POA) se define como presente en el momento en el que se produce la
orden de ingreso. Las afecciones que se desarrollan durante un contacto ambulatorio,
incluyendo servicios de urgencias o ciruga ambulatoria, son consideradas como presentes al
ingreso.
Para comprobar si una enfermedad est presente o no en el momento del ingreso, puede
consultarse en la historia clnica la documentacin de cualquier profesional (clnico) involucrado
en el cuidado y tratamiento del paciente.
El clnico debe ser consultado para determinar la vinculacin de signos y/o sntomas con
respecto al momento en el que se producen los hallazgos y el resultado de las pruebas.
Igualmente los temas relacionados con documentacin inconsistente, escasa, contradictoria o
confusa deben ser resueltos por el clnico.
Es esencial un esfuerzo conjunto entre el clnico y el codificador para lograr una documentacin
y asignacin de cdigos completa y precisa.

33

El Marcador POA se asigna al diagnstico principal (D.P.) y diagnsticos secundarios (D.S.) y


tambin a los cdigos de causas externas de lesiones y envenenamientos.

A.8.1 OPCIONES DEL MARCADOR Y DEFINICIONES DEL MARCADOR POA


Opciones del marcador POA:
S - S
N - No
D - Desconocido
I - Indeterminado
E - Exento - (Exento de informar POA)
Definiciones del marcador POA:
S = Presente en el momento del ingreso hospitalario
N = No presente en el momento del ingreso hospitalario
D = Documentacin insuficiente para determinar si la condicin est presente o no al
ingreso
I = No puede determinarse clnicamente, si la condicin estaba o no presente al ingreso
E = Exento de marcar como POA

A.8.2 PLAZOS PARA IDENTIFICAR Y DOCUMENTAR EL MARCADOR POA


No hay plazo establecido para que el clnico identifique o documente una determinada afeccin
como presente al ingreso. En algunas situaciones el clnico no puede realizar un diagnstico
definitivo, an con posterioridad al ingreso (incluso el paciente puede no haber informado sobre
una determinada afeccin), incluso a veces pueden pasar varios das antes de poder establecer
un diagnstico definitivo. Esto no significa que la afeccin no estuviera presente en el momento
de la admisin. La constatacin de si una afeccin estaba o no presente en el momento del
ingreso se basar en las directrices POA que se indican a continuacin, o en el juicio clnico del
facultativo.

A.8.3 ASIGNACIN DEL MARCADOR POA


Se consideran diversas posibilidades:

La afeccin est en la lista de "exentos de informacin"


Se dejar el campo POA en blanco si la afeccin est en la lista de cdigos de CIE-10-ES
Diagnsticos para los que este campo no es aplicable. Este es el nico caso en que puede o
debiera ir el campo POA en blanco (ver lista A.8.3).

POA explcitamente documentado


Se asignar una S en cualquier afeccin que el clnico documente explcitamente como
presente al ingreso. Se asignar una N para cualquier afeccin que el clnico documente
explcitamente como que no estaba presente en el momento de la admisin o ingreso.

Afecciones diagnosticadas antes del ingreso hospitalario


Se asignar una S para las afecciones que se diagnosticaron antes del ingreso.

34

Afecciones diagnosticadas durante el ingreso pero claramente presentes antes del ingreso.
- Se asignar una S para las enfermedades diagnosticadas durante el actual ingreso pero
que estaban presentes aunque sin diagnosticar antes de producirse la admisin.
Los diagnsticos confirmados posteriormente tras la admisin se consideran presentes al
ingreso si en el momento de la admisin se documentan como sospechados, posibles, a
descartar, diagnstico diferencial o son la causa subyacente de un sntoma que est
presente en el momento de la admisin.

Afeccin desarrollada durante el contacto ambulatorio antes del ingreso hospitalario


- Se asignar una S para cualquier afeccin desarrollada durante un contacto
ambulatorio previo a una orden escrita de ingreso hospitalario.

La documentacin no especifica si la afeccin estaba presente al ingreso


- Se asignar una "D" cuando la documentacin de la historia clnica no aclara si la
afeccin estaba o no presente al ingreso. No se debe asignar "D" de manera rutinaria;
solo debe utilizarse en circunstancias muy limitadas. Los codificadores deben consultar
al facultativo responsable cuando la documentacin no sea suficientemente clara.

La documentacin indica que no se puede determinar si la afeccin estaba o no presente


al ingreso
- Se asignar una "I" cuando con la documentacin de la historia no puede determinarse
clnicamente si la afeccin estaba o no presente al ingreso.

Afeccin crnica con exacerbacin aguda durante el ingreso


- Cuando un nico cdigo identifica a la vez la enfermedad crnica y la exacerbacin
aguda, se debe consultar la normativa POA correspondiente a cdigos de
combinacin.
-

Afeccin documentada como posible, probable, sospechada o a descartar en el momento


del alta
- Si el diagnstico final contiene un diagnstico posible, probable, sospechado o a
descartar y dicho diagnstico se basa en signos, sntomas o hallazgos clnicos
sospechosos en el momento de la admisin hospitalaria, se asignar "S".
-

Si un nico cdigo identifica solamente la afeccin crnica y no la exacerbacin aguda


(por ejemplo, la recidiva o agudizacin de la leucemia crnica), se asignar "S".

Si el diagnstico final contiene un diagnstico posible, probable, sospechado o a


descartar y dicho diagnstico se basa en signos, sntomas o hallazgos clnicos que no
estaban presentes al ingreso, se asignar "N".

Afecciones documentadas como inminentes o amenazas en el momento del alta


- Si el diagnstico final contiene un diagnstico de inminente o amenaza, y este
diagnstico se basa en sntomas o hallazgos clnicos que estaban presentes al ingreso, se
asignar "S".

35

Si el diagnstico final contiene un diagnstico de inminente o amenaza y este


diagnstico se basa en sntomas o hallazgos clnicos que no estaban presentes al
ingreso, se asignar "N".

Enfermedades agudas y crnicas


- Se asignar "S" para afecciones agudas que estn presentes al ingreso y "N" para
condiciones agudas que no estn presentes en el momento de la admisin.
-

Se asignar "S" para las enfermedades crnicas, aunque la enfermedad no se pueda


diagnosticar hasta despus del ingreso.

Si un cdigo nico identifica a la vez una condicin aguda y crnica, se debern seguir las
directrices POA para cdigos de combinacin.

Cdigos de combinacin
- Se asignar "N" si alguna parte del cdigo de combinacin no estaba presente en el
momento del ingreso (por ejemplo, una lcera gstrica sangrante en la que la
hemorragia no se inicia hasta despus de la admisin o un paciente con asma que
desarrolla un estado asmtico despus de la admisin).
-

Se asignar "S" si todas las partes del cdigo de combinacin estuvieron presentes en la
admisin.

Si el diagnstico final incluye diagnsticos comparativos o contrastantes y ambos


estaban presentes o sospechados en el momento del ingreso, se asignar "S".

En los cdigos de infeccin, que incluyan el microorganismo causal, se asignar "S" si la


infeccin (o signos de la infeccin) estaba presente al ingreso, a pesar de que los
resultados de los cultivos no se conocieran hasta despus de la admisin (por ejemplo,
en un paciente ingresado con neumona que unos das ms tarde del ingreso el clnico
documenta la pseudomona, como el organismo causante de esa neumona).

Un mismo cdigo de diagnstico para dos o ms afecciones


Cuando el mismo cdigo de diagnstico se aplica a dos o ms afecciones durante el mismo
contacto o ingreso (por ejemplo, dos afecciones distintas clasificadas con el mismo cdigo
de la CIE-10-ES Diagnsticos):
-

Se asignar "S" si todas las afecciones representadas por dicho cdigo de la CIE-10-ES
Diagnsticos estaban presentes al ingreso (por ejemplo, sin especificar bilateral para
cataratas relacionados con la edad).

Se asignar "N" si alguna de las afecciones clasificadas en el cdigo de la CIE-10-ES


Diagnsticos no estaba presente en la admisin (por ejemplo, hemorragia traumtica
secundaria recidivante y seroma traumtico secundario recidivante se asignan a un
nico cdigo T79.2- Hemorragia y seroma traumticos secundarios y recidivantes, pero
en este caso solo una de las afecciones estn presentes al ingreso).

Afecciones obsttricas
Si una paciente da o no a luz durante la hospitalizacin actual, no afecta a la asignacin del
marcador POA. El factor determinante para la asignacin POA es si la complicacin del
embarazo o afeccin obsttrica descrita por el cdigo estaba presente o no en el momento
del ingreso.

36

Si la complicacin del embarazo o afeccin obsttrica estaba presente al ingreso (por


ejemplo, una paciente ingresado con trabajo de parto prematuro), se asignar "S".

Si la complicacin del embarazo o afeccin obsttrica no estaba presente al ingreso (por


ejemplo, laceracin de 2 grado durante el parto, hemorragia postparto durante la
hospitalizacin actual, o sufrimiento fetal desarrollado despus del ingreso), se asignar
"N".

Si el cdigo obsttrico incluye ms de un diagnstico y de alguno de esos diagnsticos


identificados no estaban presentes al ingreso, se asignar "N" (por ejemplo, categora
O11, hipertensin preexistente con preeclampsia, si una paciente tiene hipertensin al
ingreso, pero la preeclampsia se desarrolla durante la estancia). (Ver cdigos de
combinacin).

Afecciones perinatales
Los recin nacidos no se consideran ingresados hasta despus del nacimiento. Por lo tanto,
cualquier afeccin presente al nacer o que se desarroll en el tero se considera presente al
ingreso y se debe asignar "S". Esto incluye afecciones que se producen durante el parto (por
ejemplo, lesin durante el parto, la aspiracin de meconio o la exposicin a estreptococos B
en el canal vaginal).

Afecciones y anomalas congnitas


Se asignar "S" para las afecciones y anomalas congnitas excepto las incluidas en las
categoras Q00-Q99, Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas
cromosmicas congnitas (captulo 17), que estn en la lista de exentos. Las afecciones
congnitas se consideran siempre presentes al ingreso.

Causa externa de cdigos de lesiones o envenenamientos


- Se asignar "S" para cualquier cdigo de causa externa de morbilidad que se haya
producido antes de la admisin hospitalaria (por ejemplo, un paciente que se cay de la
cama en su casa, o un paciente que se cae de la cama en la sala de urgencias antes de la
orden de ingreso).
-

Se asignar "N" para cualquier cdigo de causa externa de morbilidad que se haya
producido durante la hospitalizacin del paciente (por ejemplo, un paciente que se cae
de la cama durante la estancia hospitalaria o cuando un paciente experimenta una
reaccin adversa a un medicamento que se administra despus de ingresar).

A.8.4 CATEGORAS Y
DIAGNSTICO POA

CDIGOS

EXENTOS

DE

SER

IDENTIFICADOS

COMO

Las categoras y cdigos exentos de asignar el marcador POA corresponden a Circunstancias o


Factores que influyen en el estado de salud y Contactos con los Servicios Sanitarios que no
representan una enfermedad actual o lesin, o a cdigos de ciertos diagnsticos y causas
externas que siempre estn presentes al ingreso.
La lista detallada de las categoras o cdigos exentos de marcador POA es la siguiente:
B90-B94 Secuelas de enfermedades infecciosas y parasitarias
E64 Secuelas de malnutricin y otras carencias nutricionales
I25.2 Infarto de miocardio antiguo
I69 Secuelas de enfermedad cerebrovascular
37

O09 Supervisin de embarazo de alto riesgo


O66.5 Intento de utilizacin de ventosa y frceps
O80 Admisin para el parto a trmino sin complicaciones
O94 Secuelas de complicaciones de embarazo, parto y puerperio
P00 Recin Nacido (con sospecha de estar) afectado por patologas maternas que pueden no
estar relacionadas con el embarazo actual
Q00 - Q99 Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas
S00-T88.9 Lesiones, envenenamientos y otras consecuencias de causas externas con 7 carcter
de cuidados posteriores o secuela
V00-V09 Peatn lesionado en accidente de transporte. Excepto V00.81 Accidente en silla de
ruedas (elctrica) y V00.83 Accidente con patinete motorizado
V10-V19 Ciclista lesionado en accidente de transporte
V20-V29 Motociclista lesionado en accidente de transporte
V30-V39 Ocupante del vehculo motorizado de tres ruedas lesionado en accidente de transporte
V40-V49 Ocupante de coche lesionado en accidente de transporte
V50-V59 Ocupante de camioneta o furgoneta lesionado en accidente de transporte
V60-V69 Ocupante del vehculo de transporte pesado lesionado en accidente de transporte
V70-V79 Ocupante de autobs lesionado en accidente de transporte
V80-V89 Otros accidentes de transporte terrestre
V90-V94 Accidentes de transporte acutico
V95-V97 Accidentes de transporte areo y espacial
V98-V99 Otros tipos de accidentes de transporte y los no especificados
W09 Cada sobre o desde equipo de patio de recreo
W14 Cada desde un rbol
W15 Cada desde un acantilado
W17.0 Cada en pozo
W17.1 Cada en desage o alcantarilla pluvial
W18.01 Golpe contra equipamiento de deporte con cada posterior
W21 Golpe contra o golpeado por equipo deportivo
W30 Contacto con maquinaria agrcola
W31 Contacto con otras mquinas y las no especificadas
W32-W34 Disparo accidental y mal funcionamiento de arma de fuego
W35-W40 Exposicin a fuerzas mecnicas inanimadas
W52 Aplastado, empujado o pisado por multitud o estampida humana
W56 Contacto con animales marinos no venenosos
W58 Contacto con cocodrilo o caimn
W61 Contacto con aves (domsticas) (salvaje)
W62 Contacto con los anfibios no venenosos
W89 Exposicin a luz visible y ultravioleta hecha por el hombre
X02 Exposicin a fuego controlado en un edificio o estructura
X03 Exposicin a fuego controlado no en un edificio o estructura
X04 Exposicin a ignicin de material altamente inflamable
X52 Estancia prolongada en ambiente sin gravedad
X71 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por ahogamiento e inmersin excepto X71.0
Lesiones autoinfligidas intencionadamente por ahogamiento e inmersin en baera
X72 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por disparo de arma de fuego
X73 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por disparo de rifle, escopeta y arma de fuego
larga
X74 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por disparo de otra arma de fuego y las no
especificadas
X75 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por material explosivo
X76 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por humo, fuego y llamas

38

X77 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por vapor, vapores calientes y objetos calientes
X81 Lesiones autoinfligidas intencionadamente al saltar o tumbarse delante de un objeto en
movimiento
X82 Lesiones autoinfligidas intencionalmente por colisin de vehculo de motor
X83 Lesiones autoinfligidas intencionalmente por otros medios especificados
Y03 Agresin por colisin de vehculo motorizado
Y07 Autor de agresin, maltrato y abandono
Y08.8 Agresin por golpe con equipamiento deportivo
Y21 Ahogamiento e inmersin, intencin no determinada
Y22 Disparo de arma de fuego, intencin no determinada
Y23 Disparo de rifle, escopeta y arma de fuego larga, intencin no determinada
Y24 Disparo de otras armas de fuego y las no especificadas, intencin no determinada
Y30 Cada, salto o empujn desde un lugar alto, intencin no determinada
Y32 Accidente de vehculo motorizado, intencin no determinada
Y36 Operaciones de guerra
Y37 Operaciones militares
Y92 Lugar de acontecimiento de causa externa
Y93 Cdigo de actividad
Y99 Estado causa externa
Z00 Contacto para reconocimiento mdico general sin sntomas, ni diagnsticos de sospecha o
declarado
Z01 Contacto para reconocimiento mdico especial sin sntomas, ni diagnsticos de sospecha o
declarado
Z02 Contacto para reconocimiento mdico con fines administrativos
Z03 Contacto para observacin mdica de enfermedades sospechadas que se descartan
Z08 Contacto para reconocimiento mdico de seguimiento despus de finalizar tratamiento por
neoplasia maligna
Z09 Contacto para reconocimiento mdico de seguimiento despus de finalizar tratamiento por
otras afecciones distintas a neoplasia maligna
Z11 Contacto para cribado de enfermedades infecciosas y parasitarias
Z11.8 Contacto para cribado de otras enfermedades infecciosas y parasitarias
Z12 Contacto para cribado de neoplasias malignas
Z13 Contacto para cribado de otras enfermedades y trastornos
Z13.4 Contacto para cribado de ciertos trastornos del desarrollo en la infancia
Z13.5 Contacto para cribado de trastornos de los ojos y de los odos
Z13.6 Contacto para cribado de enfermedades cardiovasculares
Z13.83 Contacto para cribado de trastorno respiratorio NCOC
Z13.89 Contacto para cribado de otros trastornos
Z14 Portador gentico
Z15 Susceptibilidad gentica a la enfermedad
Z17 Estado del receptor de estrgenos
Z18 Retencin de fragmentos de cuerpo extrao
Z22 Portador de enfermedad infecciosa
Z23 Contacto para la inmunizacin
Z28 Vacunacin no realizada y estado de dficit de vacunacin
Z28.3 Estado de dficit de vacunacin
Z30 Contacto para atencin anticonceptiva
Z31 Contacto para atencin procreativa
Z34 Contacto para la supervisin del embarazo normal
Z36 Contacto para el cribado prenatal de la madre
Z37 Resultado del parto
Z38 Nacidos vivo segn lugar de nacimiento y tipo de parto

39

Z39 Contacto reconocimiento mdico y atencin materna posparto


Z41 Contacto para procedimientos con fines distintos de remediar un estado de salud
Z42 Contacto para ciruga plstica y reconstructiva despus de un procedimiento mdico o
lesiones cicatrizadas
Z43 Contacto para cuidados de estomas artificiales
Z44 Contacto para colocacin y ajuste de prtesis externa
Z45 Contacto para el ajuste y mantenimiento de dispositivo implantado
Z46 Contacto para colocacin y ajuste de otros dispositivos
Z47.8 Contacto para otros cuidados ortopdicos posteriores
Z49 Contacto para cuidados que implican dilisis renal
Z51 Contacto para otros cuidados posteriores
Z51.5 Contacto para cuidados paliativos
Z51.8 Contacto para otra atencin posterior especificada
Z52 Donantes de rganos y tejidos
Z59 Problemas relacionados con la vivienda y las circunstancias econmicas
Z63 Otros problemas relacionados con el grupo de apoyo primario, incluyendo circunstancias
familiares
Z65 Problemas relacionados con otras circunstancias psicosociales
Z65.8 Otros problemas especificados relacionados con circunstancias psicosociales
Z67.1-Z67.9 Tipo de sangre
Z68 ndice de masa corporal (IMC)
Z72 Problemas relacionados con el estilo de vida
Z74.01 Situacin de confinamiento en cama
Z76 Personas que entran en contacto con los servicios de salud en otras circunstancias
Z77.110-Z77.128 Contaminacin ambiental y riesgos en el entorno fsico
Z78 Otros estados de salud especificados
Z79 Tratamiento farmacolgico prolongado (actual)
Z80 Historia familiar de neoplasia maligna primaria
Z81 Historia familiar de trastornos mentales y del comportamiento
Z82 Historia familiar de ciertas discapacidades y enfermedades crnicas (que producen
discapacidad)
Z83 Historia familiar de otros trastornos especficos
Z84 Historia familiar de otras enfermedades
Z85 Historia personal de neoplasia maligna primaria
Z86 Historia personal de otras enfermedades
Z87 Historia personal de otras enfermedades y afecciones
Z87.828 Historia personal de otras lesiones fsicas y traumatismos (curados)
Z87.891 Historia personal de dependencia a la nicotina
Z88 Estado de alergia a frmacos, medicamentos y sustancias biolgicas
Z89 Ausencia adquirida de una extremidad
Z90.710 Ausencia adquirida de cuello uterino y tero
Z91.0 Estado de alergia no debida a frmacos y sustancias biolgicas
Z91.4 Historia personal de trauma psicolgico, no clasificado bajo otro concepto
Z91.5 Historia personal de autolesin
Z91.8 Otras factores de riesgo especificados, no clasificados bajo otro concepto
Z92 Historia personal de tratamiento mdico
Z93 Estado de estoma artificial
Z94 Estado de rgano y tejido trasplantado
Z95 Presencia de implantes e injertos cardiovasculares
Z97 Presencia de otros dispositivos
Z98 Otros estados posprocedimiento
Z99 Dependencia de mquinas y dispositivos de apoyo, no clasificados bajo otro concepto

40

1. CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS


El Captulo 1 de la CIE-10-ES clasifica las enfermedades infecciosas y parasitarias en las
categoras comprendidas entre la A00 y la B99. Las secciones de este captulo se organizan
habitualmente por tipo de organismo A75-A79 Ricketsiosis, B35-B49 Micosis y ocasionalmente
por localizacin anatmica A00-A09 Enfermedades infecciosas intestinales.
Al inicio de cada captulo pueden consultarse todas las secciones incluidas en el mismo, as como
las diferentes notas de instruccin excluye e incluye que afectan a todo el captulo.
Existen enfermedades infecciosas o circunstancias relacionadas que no se clasifican en este
captulo sino en el captulo de su sistema o aparato correspondiente.
Ejemplos:
J03.00 Amigdalitis aguda estreptoccica, no especificada. Se clasifica en el Captulo 10. Seccin:
Infecciones agudas del tracto respiratorio superior.
M00-M02 Artropatas infecciosas. Se clasifica en el Captulo 13. Seccin: Artropatas infecciosas.
Z22.51 Portador del virus de hepatitis B. Se clasifica en el Captulo 21, como Portador de
enfermedad infecciosa.
Y95 Afeccin nosocomial. Se clasifica en el Captulo 20.
Z86.13 Historia personal de malaria. Se clasifica en el Captulo 21, como Historia personal de
enfermedad infecciosa.

1.1 NORMAS GENERALES


Deben especificarse tanto la etiologa como la localizacin, siempre que sea posible, ya sea
mediante cdigos de combinacin o mediante codificacin mltiple.
Meningitis debida a Salmonella
A02.21

Meningitis por Salmonella

Cdigos complementarios, se utilizarn los cdigos de las categoras B95-B97 como cdigos
adicionales para identificar el microorganismo infeccioso, en aquellas patologas clasificadas
en otros captulos cuando el cdigo no especifique el tipo de germen.
Ingreso por gastritis debida a Helicobacter pylori
K29.70
B96.81

Gastritis, no especificada, sin hemorragia


Helicobacter pylori [H. pylori] como causa de enfermedades clasificadas bajo otro concepto

Infeccin sin localizacin especificada, se utilizarn los cdigos de las categoras A49.Infeccin bacteriana de localizacin no especificada, B34.- Infeccin viral de localizacin no
especificada y no los de las categoras B95-B97.

41

Nio ingresado por fiebre con el diagnstico al alta de infeccin vrica


B34.9

Infeccin viral no especificada

Prioridad del captulo 1 sobre otros captulos para la misma condicin. Los cdigos del
captulo 1 tienen prioridad sobre los cdigos de otros captulos para una misma condicin
cuando tienen el mismo nivel de sangrado.
Cistitis aguda amebiana A06.81
IAE
Cistitis (exudativa) (hemorrgica) (sptica) N30.90
-aguda N30.00
-alrgica- vase Cistitis, tipo especificado NCOC
-amebiana A06.81

En el ejemplo anterior, podemos ver que aguda y amebiana tiene el mismo nivel de sangrado
en el ndice alfabtico; es en estos casos cuando prevalecen los cdigos del captulo 1.
Infeccin resistente a antibiticos. Es necesario identificar toda infeccin documentada
como resistente a antibiticos. Se debe aadir un cdigo de la categora Z16 Resistencia a
frmacos antimicrobianos, tras el agente infeccioso, cuando el cdigo del germen no aporte
informacin de resistencia a medicamentos. No es necesario aadirlo cuando el cdigo del
germen aporte dicha informacin. Por ejemplo en el cdigo A49.02 Infeccin por
Staphylococcus Aureus meticiln resistente, localizacin no especificada, que es un cdigo
de combinacin que incluye informacin sobre el agente causal y la resistencia.
La categora Z16 contiene las siguientes subcategoras:

Z16.1- Resistencia a antibiticos beta lactmicos

Z16.2- Resistencia a otros antibiticos

Z16.3- Resistencia a otros frmacos antimicrobianos

Celulitis en dedo de mano por Staphylococcus aureus resistente a meticilina


L03.019
B95.62

Celulitis de dedo de mano no especificada


Infeccin por Staphylococcus aureus resistente a meticilina como causa de enfermedades
clasificadas bajo otro concepto

Pielonefritis aguda por Klebsiella pneumoniae resistente a beta lactmicos


N10
B96.1
Z16.10

Nefritis tbulo-intersticial aguda


Klebsiella pneumoniae [K. pneumoniae] como causa de enfermedades clasificadas bajo otro
concepto
Resistencia a antibiticos beta lactmicos no especificados

42

Periodo perinatal, embarazo, parto y puerperio. Las enfermedades infecciosas y parasitarias


especficas del periodo perinatal estn clasificadas entre las categoras P35-P39 a excepcin
de algunas infecciones tales como A33 Ttanos neonatal A50.- Sfilis neonatal. Cuando
estos cdigos no incluyan informacin sobre el organismo causal o la infeccin especfica, se
utilizarn cdigos complementarios secuenciando en primer lugar los cdigos del periodo
perinatal y a continuacin los del captulo 1.
Neonato ingresado por conjuntivitis debida a enterobacter cloacae
P39.1
B96.89

Conjuntivitis y dacriocistitis neonatal


Otros agentes bacterianos como causa de enfermedad clasificada bajo otro concepto

Lo mismo ocurre en las infecciones que complican el embarazo, parto y puerperio. Siempre se
secuencia en primer lugar los cdigos obsttricos como por ejemplo O98.- Enfermedades
infecciosas y parasitarias maternas clasificadas bajo otro concepto pero que complican el
embarazo, parto y puerperio y a continuacin el cdigo que identifique la infeccin.
Embarazada, primer trimestre, que ingresa por gastroenteritis debida a Salmonella
O98.811
A02.0

Otras enfermedades infecciosas y parasitarias maternas que complican el embarazo, primer


trimestre
Enteritis debida a Salmonella

Secuelas de enfermedades infecciosas y parasitarias. La seccin B90-B94, clasifica las


secuelas causadas por enfermedades infecciosas y parasitarias de las categoras A00-B89. El
cdigo de la afeccin residual se secuenciar en primer lugar seguido del cdigo
correspondiente de secuela.
Admisin por pleuritis debida a tuberculosis pulmonar antigua
R09.1
B90.9

Pleuritis
Secuelas de tuberculosis respiratoria y de tuberculosis no especificada

Estos cdigos no se pueden utilizar para codificar infecciones crnicas, solo se deben emplear
cuando la infeccin ha sido tratada y ya no est presente, pero ha dejado un efecto residual en
el paciente.
Si la afeccin residual no est documentada, solo se registrar el cdigo de la secuela.
Secuela de encefalitis viral
B94.1

Secuelas de encefalitis viral

43

1.2

INFECCIN, EVOLUCIN Y CONCEPTOS

Colonizacin y Portador: La colonizacin es el establecimiento y proliferacin de un


microorganismo en el husped sin causar enfermedad, aunque potencialmente podra
acabar desarrollndola.
Portador se define como aquella persona que alberga y transmite el germen, pero no padece
la infeccin y no tiene sntomas. La CIE-10-ES considera a efectos de clasificacin, la
colonizacin como portador (categora Z22 Portador de enfermedad infecciosa). Incluye la
sospecha y el estado de colonizacin.
Paciente portador del virus de la hepatitis C que ingresa por cirrosis biliar
K74.5
Z22.52

Cirrosis biliar, no especificada


Portador del virus de hepatitis C

Si un paciente presenta durante el ingreso una infeccin por SARM (Staphylococcus aureus
resistente a meticilina) y adems es portador de dicho germen, debemos asignar ambos
cdigos. Este criterio solo es aplicable a la infeccin por SARM.
Paciente colonizado por SAMR y que durante el ingreso presenta una Neumona por Staphylococcus Aureus
meticiln resistente
J15.212
Z22.322

Neumona debida a Staphylococcus aureus resistente a meticilina


Portador o sospecha de portador de Staphylococcus Aureus resistente a meticilina

Infeccin: Es el proceso inflamatorio originado por la presencia de grmenes o por la


invasin de los mismos a los tejidos. Se codificar con el cdigo especfico para cada germen
(ejemplo: TBC pulmonar, candidiasis oral, etc.)
Bacteriemia: Es la presencia de microorganismos viables en el torrente sanguneo sin
repercusin clnica sistmica. Puede equipararse a la presencia de virus (viremia) u hongos
(funguemia). Se codificar como R78.81 Bacteriemia, B34.9 Viremia o como B49 Funguemia,
aadiendo el correspondiente cdigo de identificacin del germen de localizacin no
especificada.
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS): Es una reaccin inflamatoria
multiorgnica mediada por mecanismos humorales y celulares, y que puede estar originada
por mltiples causas:

Politraumatismos
Eventos isqumicos (ACV, IAM, etc.)
Pancreatitis
Intoxicaciones
Quemaduras
Infecciones

44

El SIRS debe estar debidamente documentado en la historia clnica para poder ser
codificado.
El cdigo de la causa (tal como infeccin o traumatismo) siempre debe ser secuenciado en
primer lugar seguido del cdigo de la subcategora R65.2- Sepsis grave, en el caso de que la
causa del SIRS sea una infeccin o en la subcategora R65.1-Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS) de origen no infeccioso, en el caso de que la causa no sea
infecciosa. Los cdigos de la categora R65 Sntomas y signos asociados especficamente
con inflamacin sistmica e infeccin nunca son diagnstico principal.

Paciente diagnosticado en urgencias de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Al ingreso se determina una
pancreatitis aguda como la causa del SIRS
K85.9
R65.10

Pancreatitis aguda, no especificada


Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), de origen no infeccioso, sin disfuncin
orgnica aguda

Sepsis: Hablamos de sepsis cuando existe una respuesta sistmica del organismo a una
infeccin. Cuando el SIRS es originado por un proceso infeccioso se denomina Sepsis.
IAE
Sepsis (infeccin generalizada) A41.9
- con
- - disfuncin mltiple orgnica (aguda) R65.20

En una sepsis debe existir, por tanto, una sospecha o certeza de infeccin junto con, al
menos, dos de los siguientes signos:
Fiebre >38C o hipotermia <36C.
Frecuencia cardiaca >90 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto o presin arterial de CO2 (Pa
CO2)< 32 mm Hg; o bien que precise ventilacin mecnica.
Leucocitosis >12.000/mm3 o leucopenia <4.000/mm3, o bien un porcentaje de
cayados en sangre perifrica >10%.
Ser diagnstico principal siempre que sea la causa del ingreso.
Paciente que ingresa por infeccin del tracto urinario y sepsis secundaria de origen urolgico por gramnegativos
A41.50
N39.0
B96.89

Sepsis por gramnegativos, no especificados


Infeccin tracto urinario
Otros agentes bacterianos como causa de enfermedades clasificadas bajo otro concepto

Primero se secuenciar el cdigo de la sepsis, seguido del cdigo de la infeccin primaria o foco,
si se conoce.
Sepsis grave: se trata de una sepsis asociada a una disfuncin o fallo orgnico agudo de uno
o ms rganos o sistemas (fallo respiratorio, renal, etc.). Nunca se debe presuponer que el
fallo orgnico agudo se deba a una sepsis, si no est documentado. La codificacin de la
sepsis grave requiere como mnimo dos cdigos, el de la infeccin sistmica subyacente y el
de la subcategora R65.2 Sepsis grave.

45

Paciente que ingresa en insuficiencia respiratoria aguda por sepsis debida a neumona por Pseudomona
A41.52
R65.20
J15.1
J96.00

Sepsis por Pseudomonas


Sepsis grave sin Shock sptico
Neumona por Pseudomonas
Insuficiencia respiratoria aguda no especificada si con hipoxia o con hipercapnia

La secuencia depender de si la sepsis est presente al ingreso o se desarrolla a lo largo del


episodio. Una sepsis grave puede estar presente al ingreso, pero el diagnstico puede no estar
confirmado hasta que pasa cierto tiempo. Si la documentacin no lo especifica, se debe
consultar con el mdico.
Shock sptico: Implica una sepsis severa con hipotensin y fallo orgnico agudo que no
responden a la reposicin adecuada de lquidos.
Paciente que ingresa con shock sptico por Pseudomona con insuficiencia respiratoria aguda
A41.52
R65.21
J96.00

1.3

Sepsis por Pseudomonas


Sepsis grave con shock sptico
Insuficiencia respiratoria aguda no especificada si con hipoxia o con hipercapnia

NORMAS DE CODIFICACIN

Los hemocultivos negativos o no concluyentes no excluyen un diagnstico de sepsis en


pacientes con evidencia clnica de infeccin; no obstante en caso de duda se consultar al
clnico.
Si el tipo de infeccin o microorganismo no est especificado se asignar el cdigo A41.9
Sepsis organismo no especificado.
Si un paciente con sepsis tiene disfuncin orgnica aguda relacionada con una enfermedad
diferente a la sepsis, no se asignar cdigo de la subcategora R65.2- Sepsis grave.
El cdigo R65.21 Sepsis grave con shock sptico no se puede asignar como diagnstico
principal.
En un mismo ingreso, solo se puede utilizar un cdigo de la categora R65. Ante un ingreso
por SIRS de origen no infeccioso (como quemaduras y traumatismos), que en el transcurso de
su estancia desarrolla una infeccin que acaba en sepsis grave con o sin shock sptico, solo se
utilizar el cdigo correspondiente de la subcategora R65.2- Sepsis Grave.
Paciente que ingresa con SIRS en el contexto de una quemadura de tercer grado en trax con agua hirviendo.
Quemadura del 71% de la superficie total corporal (STC) afectada con un 60% de tercer grado. Durante el ingreso
presenta una sepsis grave con polineuropata del paciente crtico
T21.31XA Quemadura de tercer grado pared torcica contacto inicial
T31.76
Quemaduras con afectacin de 70-79% de superficie corporal con 60-69% de
quemaduras de tercer grado
A41.9
Sepsis, no especificada
R65.20
Sepsis grave sin shock sptico
G62.81
Polineuropata del paciente crtico
X11.1XXA Contacto con agua caliente, contacto inicial

46

Si tanto la enfermedad no infecciosa, como la infeccin sistmica cumplen el criterio de


diagnstico principal, cualquiera de ellas puede asignarse como diagnstico principal.
Si un paciente ingresa por un traumatismo que origina un SIRS, debe codificarse la causa
externa correspondiente al traumatismo.
En los casos de sepsis posprocedimiento, los cdigos de complicacin deben codificarse en
primer lugar seguidos de la secuencia adecuada de la sepsis o sepsis grave. Al igual que
ocurre en la codificacin de todas las complicaciones posprocedimiento, la relacin causaefecto ha de estar claramente documentada por el clnico.
Urosepsis. El trmino urosepsis es inespecfico y no debe considerarse sinnimo de sepsis.
No tiene ningn cdigo predeterminado en el IAE. Deber ser el clnico quien establezca si se
trata de una infeccin localizada del tracto urinario (presencia de grmenes en la orina,
infeccin del tracto urinario) o por el contrario se refiere a una situacin de sepsis de origen
urinario.

1.4

TUBERCULOSIS (TBC)

Es una enfermedad infecciosa producida por el Mycobacterium tuberculosis y el Mycobacterium


bovis humano. Se propaga a travs del aire. Generalmente afecta a los pulmones pero puede
afectar a cualquier rgano o parte del cuerpo. A la primera infeccin con localizacin pulmonar se
le denomina tuberculosis primaria. La mayora de las personas se recuperan de esta infeccin
primaria y puede permanecer inactiva (latente) por aos.
En la TBC latente, las personas no estn enfermas, no son contagiosas pero si estn infectadas. El
nico signo de infeccin es la reaccin positiva a la prueba cutnea de la tuberculina o a la reaccin
inespecfica a la prueba de QuantiFeron-Tb (QFT). Se codificar con uno de los dos cdigos que
explicamos a continuacin cuando alguno de ellos sea positivo, teniendo en cuenta que se excluyen
entre s.
La prueba cutnea a la tuberculina o PPD se basa en la respuesta de la inmunidad celular frente a la
inoculacin intradrmica de un derivado proteico de la tuberculina (RT23). La positividad incluye
tambin a los pacientes vacunados con la BCG, infecciones por micobacterias atpicas o
inmunosupresin. El cdigo adecuado es el R76.11 Reaccin inespecfica a la prueba cutnea de la
tuberculina sin tuberculosis activa.
La prueba del Quantiferon-Tb (QFT) mide la presencia en sangre del interfern-gamma, sustancia
secretada por los leucocitos sensibilizados cultivados en presencia de tuberculina. R76.12 Medida
de la reaccin inmunitaria no especfica mediada por clulas del antgeno interfern gamma sin
tuberculosis activa.
La TBC se clasifica segn el rgano o sistema afectado, entre las categoras A15-A19:

A15.-Tuberculosis respiratoria
A17.-Tuberculosis del sistema nervioso
A18.-Tuberculosis de otros rganos
A19.-Tuberculosis miliar

La TBC miliar es una diseminacin de la enfermedad tuberculosa. Se caracteriza por la presencia


de pequeos ndulos en los rganos afectados.

47

La tuberculosis una vez tratada puede dejar secuelas. En estos casos el cdigo que se secuencia en
primer lugar es el de la manifestacin, seguido del cdigo correspondiente de la categora B90
Secuelas de tuberculosis.

1.5

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

El virus de inmunodeficiencia humana ataca el sistema inmunolgico, causando deficiencia o dao


en el mismo por prdida de linfocitos CD4. La infeccin por VIH puede conducir al Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
Actualmente se sigue utilizando la clasificacin de los CDC de 1993 que clasifica a los pacientes
segn los datos clnicos (categora clnica) y el nmero de linfocitos CD4 (categora inmunolgica).
Tabla 1.1 Categoras clnicas para la codificacin VIH en mayores de 13 aos
CATEGORAS
INMUNOLGICAS*

INFECCIN AGUDA
ASINTOMTICA o LPG

INFECCIN SINTOMTICA
NO A NO C

PROCESOS INCLUIDOS EN
LA DEFINICIN DE SIDA

A1

B1

C1

A2

B2

C2

A3

B3

C3

*Categora 1. Linfocitos CD4 mayor o igual a 500/mm3 en nmero absoluto o bien CD4 mayor o igual al 29%.
Categora 2. Linfocitos CD4 entre 200 y 499/mm3 o bien entre 14-28%.
Categora 3. Linfocitos CD4 menor de 200/mm3 o bien CD4 menor del 14%.
Categora A. Se aplica a los pacientes con infeccin primaria y a los pacientes asintomticos

con o sin Linfadenopata Generalizada Persistente (LPG) asintomticos.


Categora B. Se aplica a los pacientes que presentan o han presentado sntomas o
enfermedades relacionadas con la infeccin por el VIH (no pertenecientes a la categora C), o
cuyo manejo o tratamiento puedan verse complicados debido a la presencia de la infeccin
por VIH. Ejemplo de estas patologas son:
- Angiomatosis bacilar
- Candidiasis oral (muguet)
- Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente (ms de un mes), o que responde mal al
tratamiento
- Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ
- Fiebre (>38,5C) o diarrea de ms de un mes de evolucin
- Leucoplasia oral vellosa
- Herpes zster (dos o ms episodios o un episodio multidrmico (que afecte a ms de un
dermatoma)
- Prpura trombocitopnica idioptica
- Listeriosis

48

Enfermedad inflamatoria plvica, sobre todo si se complica con absceso tuboovrico


Neuropata perifrica
Endocarditis bacteriana, meningitis, neumona o sepsis
Otras complicaciones menores asociadas a la infeccin VIH-1

Categora C. Se aplica a los pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las
complicaciones ya incluidas en la definicin de SIDA, cuando el paciente tiene una infeccin
por el VIH demostrada y no existen otras causas de inmunodeficiencia que pueda explicarla.
Son procesos oportunistas, infecciosos o neoplsicos cuya presencia define SIDA en el
paciente VIH positivo:
-

Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar


Candidiasis esofgica
Carcinoma de crvix invasivo
Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar (en una localizacin diferente o adems
de los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o hiliares)
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis intestinal de ms de un mes
Infeccin por citomegalovirus con afectacin de rganos distintos del hgado, bazo o
ganglios linfticos, en un paciente de ms de un mes de edad
Retinitis por citomegalovirus
Encefalopata por VIH
Infeccin por virus del herpes simple que cause una lcera mucocutnea de ms de un
mes de evolucin, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin, que
afecten a pacientes de ms de un mes de edad
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar (en una localizacin diferente o adems de
los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o hiliares)
Isosporidiasis intestinal crnica (ms de un mes)
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt o equivalente
Linfoma inmunoblstico o equivalente
Linfoma cerebral primario en menores de 60 aos
Infeccin por M. Avium-intracelulare o M. Kansasii diseminada o extrapulmonares
Tuberculosis diseminada, pulmonar o extrapulmonar
Infeccin por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar
Neumona por Pneumocystis Jiroveci (anteriormente P. carinii)
Neumona recurrente
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferente a S. Tiphi
Toxoplasmosis cerebral en un paciente de ms de un mes de edad
Enfermedad debilitante Wasting Syndrome debida al VIH

El estadiaje clnico para los nios menores de 13 aos es diferente por su peculiar respuesta a la
infeccin y su propio desarrollo inmunolgico, y consta de 3 grupos ms (N1, N2 y N3).

49

Tabla 1-2. Categoras clnicas en menores de 13 aos


CATEGORAS
INMUNOLGICAS

N
(No signos ni
sntomas)

1 No evidencia de
inmunosupresin
2 Evidencia de
inmunosupresin
moderada
3 Inmunosupresin severa

1.6

(Signos o
(Signos o sntomas
(Signos o
sntomas leves)
moderados)
sntomas severos)

N1

A1

B1

C1

N2

A2

B2

C2

N3

A3

B3

C3

NORMAS ESPECFICAS DE CODIFICACIN DEL VIH

La codificacin del VIH es una excepcin a la norma general, al igual que la codificacin de la
Gripe A y la gripe aviar, por lo que solo se codificar como infeccin VIH cuando la existencia
de la infeccin est claramente documentada (no hace falta documentacin de positividad
serolgica o de cultivo de VIH; es suficiente si el mdico indica que es VIH positivo), no
codificndose como cierta la sospecha. Solo se codifican los casos confirmados.
Una vez que se ha clasificado a un paciente VIH en la categora B20 Enfermedad por virus de
la inmunodeficiencia humana [VIH], ya siempre se codificar como B20, ya que se trata de
una infeccin crnica que no desaparece. En esta categora adems del SIDA estn incluidos
el Complejo Relacionado con SIDA (CRS) y la infeccin por VIH sintomtica.
Si el paciente es VIH positivo o consta como VIH conocido o prueba de VIH positiva y
no tiene ni ha tenido sintomatologa asociada al VIH se le asignar el cdigo Z21 Estado de
infeccin asintomtica por virus de inmunodeficiencia humana [VIH], siempre que
previamente no haya sido clasificado como B20.
Si la admisin es por una patologa relacionada con el VIH segn los criterios del CDC, o por
una patologa que el clnico la relacione como debida a su infeccin VIH, se secuenciar como
cdigo principal el cdigo B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH],
y como diagnsticos secundarios, los de las enfermedades relacionadas.
Paciente diagnosticado al ingreso de Candidiasis esofgica. Antecedentes personales: VIH positivo
B20
B37.81

Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]


Esofagitis por cndidas

Si un paciente VIH ingresa por una patologa que el clnico no relaciona con el VIH se
secuenciar como cdigo principal el de la patologa y de secundario el VIH.

50

Admisin por enteritis regional complicada en un paciente VIH estadio C3


K50.919
B20

Enfermedad de Crohn, no especificada con complicacin no especificada


Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]

Si la admisin es por un proceso obsttrico se secuenciar en primer lugar el de la


subcategora O98.7- Enfermedad por virus de inmunodeficiencia humana [VIH] que
complica el embarazo, parto y puerperio, y como secundario la infeccin VIH sintomtica
B20 o asintomtica Z21.
Tercer trimestre de embarazo, ingresa para tratamiento de candidiasis oral debida a VIH
O98.713
B20
B37.0

Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] que complica el embarazo,


tercer trimestre
Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]
Estomatitis candidisica

Si la enfermedad por VIH est producida por el virus VIH tipo 2 se codifica con el cdigo
B97.35 Virus de inmunodeficiencia humana tipo 2 [VIH-2] como causa de enfermedades
clasificadas bajo otro concepto. Puede evolucionar, aunque ms lentamente a SIDA, en este
caso se codificar exclusivamente el cdigo B20 Enfermedad por virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH].
Para decidir la secuencia de cdigos es irrelevante si el paciente ha sido diagnosticado por
primera vez o ha tenido ms contactos.
Cuando el contacto es para la realizacin de las pruebas pero el paciente presenta sntomas o
signos se codificarn estos en primer lugar. Se puede aadir el cdigo de asesoramiento
Z71.7 Asesoramiento por virus de inmunodeficiencia humana [VIH] si adems de la prueba se
asesora al paciente. Tambin se utilizar este mismo cdigo si el contacto es para recibir el
resultado de la prueba y ste es negativo. Si los resultados son positivos, se aplicarn las
normas generales anteriores asignando los cdigos correspondientes.
Nunca podr utilizarse junto a la categora B20 Enfermedad por virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH] cualquier otro cdigo que recoja circunstancias
relacionadas con la infeccin VIH Z21, R75 y Z20.6

51

Tabla 1.3 Resumen de la codificacin del VIH

(*) Los cdigos Z20.6 y R75 no son excluyentes entre s.


CIE-10-ES

B20 Enfermedad por virus de


Inmunodeficiencia Humana

CIRCUNSTANCIAS

EXCLUYE 1

VIH con complejo relacionado con SIDA

Z21

VIH+ y sintomatologa relacionada

R75

VIH estadiado de B1 a C3

Z20.6

VIH estadiado de A1 a A3 sintomtico


SIDA

Z21 Estado de infeccin


asintomtica por VIH

VIH+ (asintomtico)

B20

VIH conocido (asintomtico)

R75

Prueba de VIH+ asintomtico

Z20.6

Estadios de A1 a A3 asintomticos
Nios > 18 meses, VIH confirmado, asintomtico y
no estadiado entre A1 y C3
Nios < 13 aos con VIH+ confirmado y estadiado
desde N1 a N3

R75 Pruebas de laboratorio no


concluyentes de VIH

Z20.6 Contacto y (sospecha de)


exposicin al virus de VIH

Z71.7 Asesoramiento por VIH

Resultados de laboratorio especificados como no


concluyentes

B20

Nios < 18 meses con serologa VIH+ y con madre


VIH+

Z21

Contacto o sospecha de contacto sin confirmacin

B20

Nios < 18 meses expuestos al VIH (hijo de madre


VIH) sin serologa realizada o serologa negativa

Z21

Consulta por sntomas

Z11.4 Contacto para cribado de VIH No sntomas. Estudio de poblacin sana

52

2. NEOPLASIAS
El Captulo 2 de la CIE-10-ES clasifica las neoplasias en los cdigos comprendidos entre las
categoras C00 y D49, segn su comportamiento y topografa (localizacin anatmica).
Algunos tumores benignos se pueden encontrar en los captulos especficos de sistemas
corporales.
IAE
Adenofibroma
- prstata vase Agrandamiento, agrandado, prstata
Agrandamiento, agrandado vase adems Hipertrofia
- prstata N40.0

2.1.

CLASIFICACIN DE LAS NEOPLASIAS

Para realizar una correcta codificacin de una neoplasia se necesita determinar el


comportamiento de la misma a partir de la morfologa o histologa obtenida de la historia
clnica, con el fin de determinar qu columna de la tabla de neoplasias del ndice alfabtico es la
adecuada para la asignacin del cdigo correspondiente. As, comprobaremos si la neoplasia es
maligna primaria, secundaria, in-situ, benigna, de evolucin incierta o no especificada.

2.1.1

PRINCIPIOS GENERALES

En el caso de una neoplasia maligna debe diferenciarse si se trata de una localizacin primaria
(original) o secundaria (metastsica). La neoplasia secundaria consiste en la aparicin de un
tumor a partir de la extensin del tumor primario. Esta extensin puede producirse por:
contigidad: el tumor primario invade e infiltra las estructuras adyacentes
a distancia: las clulas malignas se desprenden del tumor primario y desarrollan
nuevos tumores alejados del tumor origen
Las vas de diseminacin a distancia son tres:

extensin linftica (las clulas tumorales infiltran los vasos linfticos locales)

diseminacin hemtica (las clulas tumorales invaden el torrente sanguneo)

implantes (las clulas tumorales se desprenden del tumor origen y se esparcen en el


interior de cavidades corporales)

El carcinoma in situ es una neoplasia que est experimentando cambios malignos, pero que an
estn limitados al punto de origen, sin invasin del tejido normal circundante. Se le denomina
tambin intraepitelial, no infiltrante, no invasivo o preinvasivo.
La neoplasia benigna es de crecimiento local y no diseminada a localizaciones adyacentes o a
distancia, aunque pueda provocar efectos locales como desplazamientos o compresin de
tejidos u rganos que le rodean.
La neoplasia de evolucin incierta es aquella neoplasia histolgicamente bien definida pero cuyo
comportamiento ulterior no puede predecirse de acuerdo a criterios clnicos.

53

La neoplasia no especificada o sin especificar es aquella de la que desconocemos histologa y


comportamiento debido a que la fuente documental no aporta informacin suficiente.
El trmino masa o lesin o bulto en determinado rgano no debe ser considerado como
una neoplasia. Su codificacin debe atenerse a la entrada en el ndice alfabtico de
enfermedades segn el trmino usado por el clnico. Si no existe modificador esencial para ese
rgano, se debe codificar como enfermedad de esa localizacin.

2.1.2

METODOLOGA DE CODIFICACIN

Para la codificacin de la localizacin anatmica (topografa) de las neoplasias deber acudirse a


la tabla de las neoplasias en el ndice alfabtico, donde debe atenderse a dos ejes:
Eje horizontal: para la localizacin anatmica (filas)
Eje vertical: para el comportamiento (columnas)

Tabla 2.1. Ejemplo de tabla de Neoplasias

Neoplasia
- ovario

Primaria

Maligna
Secundaria

Benigna
In situ

C56.-

C79.6-

D07.39

D27.-

Evolucin Incierta
D39.1-

Sin
especificar
D49.5

Es muy importante seleccionar la columna correcta de la tabla, es decir la que corresponde con
el comportamiento de la neoplasia.
El propio ndice alfabtico da instrucciones sobre qu columna de la tabla de las neoplasias
debemos consultar para la localizacin anatmica del tumor (filas); y en otras ocasiones, las
menos, a partir de un tipo histolgico, el ndice alfabtico de enfermedades asigna un cdigo
directo de localizacin.
IAE
Adenocarcinoma vase adems Neoplasia, maligna
- clulas renales C64.-

El siguiente paso es ir a comprobar en la lista tabular el cdigo que nos ha asignado la tabla de
neoplasias, verificar si es correcto y completarlo y comprobar que no existe otro cdigo ms
especfico.

2.1.3

TAXONOMA

La lista tabular agrupa las neoplasias en categoras y secciones por su comportamiento.

54

Tabla 2.2. Taxonoma


C00-C75, C76-C96

Malignas

C7A-C7B, D3A

Neuroendocrinas

D00-D09

Carcinomas in situ

D10-D36

Benignas

D37-D48

Comportamiento incierto

D49

Comportamiento no especificado

2.2.

MORFOLOGA DE LAS NEOPLASIAS

La morfologa o histologa de las neoplasias hace referencia a la forma y estructura de las clulas
tumorales y se estudia con el fin de clasificar una neoplasia por su tejido de origen. El tejido de
origen y el tipo de clulas que componen una morfologa determinan a menudo la tasa de
crecimiento esperada, la gravedad de la enfermedad y el tipo de tratamiento recomendado.
La CIE-10-ES no facilita cdigos de morfologa en el ndice alfabtico de enfermedades, ni
dispone de un apndice de morfologas, por lo que para la adecuada codificacin de la
morfologa de los tumores se deber acudir a la Clasificacin Internacional de Enfermedades
para Oncologa (CIE-O).

2.2.1

NOMENCLATURA VIGENTE

En la actualidad existe una 3 edicin en castellano (CIE-O-3.1, ao 2011) que se corresponde


con la actualizacin WHO-IARC realizada sobre la International Classification of Diseases for
Oncology 3rd Edition (ICD-O-3, ao 2000) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
La asignacin de cdigos de morfologa que informen del tipo histolgico del tumor es
obligatoria en todos los casos de codificacin de neoplasias (Captulo 2), aunque en el propio
literal de la localizacin anatmica o tipo de leucemia o linfoma vaya incluido el tipo histolgico.
Carcinoma basocelular en brazo izquierdo
CIE-10-ES C44.612 Carcinoma basocelular de piel de extremidad superior derecha, incluyendo el
hombro
CIE-O-3.1 8090/3 Carcinoma clulas basales, SAI*
*SAI Sine alter indicatio, sin otra indicacin

2.2.2

ESTRUCTURA DEL CDIGO

nicamente utilizaremos de la CIE-O-3.1 el cdigo de morfologa. Dicho cdigo consta de siete


caracteres (6 dgitos y una barra / que separa el 4 del 5 dgito). Los cuatro primeros dgitos
identifican el tipo histolgico de la neoplasia, el quinto nmero indica su comportamiento y el

55

sexto el grado de diferenciacin de la neoplasia o la designacin del inmunofenotipo en las


leucemias y linfomas.
Carcinoma de clulas escamosas pobremente diferenciado
CIE-O-3.18070/33 Carcinoma de clulas escamosas pobremente diferenciado

Solamente sern obligatorios los caracteres para identificar el tipo histolgico del tumor y su
comportamiento. El sexto dgito de diferenciacin celular y de inmunofenotipo ser opcional
segn Comunidad Autnoma o centro hospitalario.
Tabla 2.3 Dgito de diferenciacin histolgica
Cdigo de 6 dgito para la diferenciacin histolgica
Cdigo

Grado

Definicin

Grado I

Bien diferenciado
Diferenciado, SAI

Grado II

Moderadamente diferenciado
Moderadamente bien diferenciado
Diferenciacin intermedia

Grado III

Pobremente diferenciado

Grado IV

Indiferenciado
Anaplsico

Grado o diferenciacin no determinada, no indicado o no aplicable

Tabla 2.4 Dgito de inmunofenotipo


Cdigo de 6 dgito para la designacin de inmunofenotipo en leucemias y linfomas
Cdigo

Inmunofenotipo

Clulas T

Clulas B
Pre-B
B precursoras

Clulas nulas
No T-no B

Clulas NK
Clulas asesinas naturales (natural killers)

Tipo de clulas no determinado, no indicado o no aplicable

56

2.2.3 DGITOS DE COMPORTAMIENTO


El comportamiento de la morfologa clasificada segn CIE-O-3.1, debera corresponderse con la
clasificacin topogrfica de localizacin anatmica de CIE-10-ES. Los cdigos de morfologa
extrados de la CIE-O-3.1 son cdigos adicionales al del captulo 2 de la CIE-10-ES.
En algunas ocasiones puede haber discordancia en el comportamiento que asignan a un mismo
tumor CIE-10-ES y CIE-O-3.1, por tratarse de clasificaciones de enfermedades diferentes. En
estos casos excepcionales se mantendrn los comportamientos que establezcan ambas
clasificaciones, aunque haya discrepancia entre los mismos.
Adenoma velloso de colon izquierdo
CIE-10-ES D37.4 Neoplasia de comportamiento incierto de colon
CIE-O-3.1 8261/0 Adenoma Velloso, SAI

Astrocitoma piloide del lbulo frontal


CIE-10-ES C71.1 Neoplasia maligna de lbulo frontal
CIE-O-3.1 9421/1 Astrocitoma Piloctico

Sndrome mielodisplsico tipo Anemia Refractaria


CIE-10-ES D46.4 Anemia refractaria, no especificada
CIE-O-3.1 9980/3 Anemia Refractaria, SAI

Tabla 2.55 dgito de Morfologa de comportamiento


0

Benigno

Evolucin incierta o sin especificar

In situ

Maligno, localizacin primaria

Maligno, localizacin secundaria

En el caso de que una morfologa primaria carezca de su correspondiente cdigo de metstasis,


se podr codificar la misma reproduciendo el tipo histolgico (cuatro primeros dgitos) con el
quinto dgito de comportamiento /6 metastsico.
Cuando en un paciente se presentan mltiples localizaciones metastsicas de un mismo tumor
maligno primario, es suficiente con la asignacin de un solo cdigo de morfologa metastsica.
Cuando un diagnstico morfolgico indique dos adjetivos y stos tengan diferente cdigo
numrico, se usar el cdigo de mayor valor numrico ya que implica una mayor especificidad.

57

Aunque existe un quinto dgito de comportamiento /9 (Maligno, sin certeza de que se trate de
una localizacin primaria o metastsica) en la CIE-O-3.1, no puede usarse en la codificacin de
episodios de hospitalizacin, ya que todas las neoplasias se presumen primarias (/3) o
secundarias (/6), segn otros datos que figuren en el historial mdico y atendiendo a normas de
codificacin.
Adenocarcinoma de clulas en anillo de sello de colon derecho
C18.2
8490/3
CIE-10-ES Adenocarcinoma vase adems Neoplasia, maligna
Tabla: -colon vase Neoplasia, intestino, grueso
-intestino
--grueso
---colon
----derecho C18.2 C78.5
D01.0
D12.2 D37.4

D49.0

CIE-O-3.1 Adenocarcinoma (vase tambin carcinoma)


-clulas en anillo de sello 8490/3

2.3. NEOPLASIAS
SECUNDARIAS

NO

ESPECIFICADAS

COMO

PRIMARIAS

Cuando no se especifica si un tumor maligno es primario o secundario ser considerado como


primario excepto en los tumores de hgado y del sistema linftico.
Hgado: Existe un cdigo especfico para esta circunstancia C22.9 Neoplasia maligna del hgado,
sin especificar como primario o como secundario.
Linfticos: Las neoplasias malignas de ndulos o ganglios linfticos, a menos que se
especifique lo contrario, se consideran secundarias por defecto (C77 Neoplasia maligna
secundaria y no especificada de ganglios linfticos).
Cuando el diagnstico incluye el trmino metastsico y no se especifica si el tumor maligno es
primario o secundario, se deben seguir los siguientes pasos:
1. Examinar la historia Clnica para identificar el o los lugares primarios o secundarios.
2. Verificar el tipo histolgico de la morfologa.
3. Si a pesar de lo anterior, no obtenemos mayor informacin, lo consideraremos primario,
excepto si se trata de alguna de las siguientes localizaciones (ver tabla 2.6), o de las
localizaciones anatmicas comprendidas en la categora C76 Neoplasia maligna de otras
localizaciones y las mal definidas.
Adenocarcinoma de fmur derecho metastsico
CIE-10-ES
CIE-O-3.1
CIE-10-ES
CIE-O-3.1

C79.51 Neoplasia maligna secundaria de huesos


8140/6 Adenocarcinoma metastsico, SAI
C80.1 Neoplasia maligna (primaria), no especificada
8140/3 Adenocarcinoma, SAI

58

Tabla 2.6 Localizaciones anatmicas


Cerebro

Hgado

Meninges

Corazn

Hueso

Peritoneo

Diafragma

Mediastino

Pleura

Ganglios linfticos

Mdula espinal

Retroperitoneo

2.4.

NEOPLASIAS MALIGNAS CON LMITES SOLAPADOS

Cuando una neoplasia maligna primaria con localizacin inicial conocida infiltre o invada
estructuras codificables dentro de la misma categora, solo se codificar el punto de origen de
neoplasia primaria.
Adenocarcinoma de ngulo heptico de colon que infiltra a colon transverso
CIE-10-ES C18.3 Neoplasia maligna de ngulo heptico
CIE-O-3.1 8140/3 Adenocarcinoma, SAI

Las neoplasias malignas contiguas dentro de la misma categora, con localizacin de origen no
conocida, se codificarn en las subcategoras o cdigos .8 (lesiones solapadas), a menos que la
combinacin est especficamente clasificada en otra parte.
Adenocarcinoma de colon que se extiende por ngulo heptico y colon transverso
CIE-10-ES C18.8 Neoplasia maligna de localizaciones contiguas de colon
CIE-O-3.1 8140/3 Adenocarcinoma, SAI

Una neoplasia maligna primaria de origen conocido, con neoplasias contiguas pertenecientes a
distintas categoras pero a la misma seccin, se codificarn la primera como primaria y las
contiguas como metstasis.
Adenocarcinoma de ngulo heptico de colon que infiltra hgado
CIE-10-ES
CIE-O-3.1
CIE-10-ES
CIE-O-3.1

C18.3 Neoplasia maligna de ngulo heptico


8140/3 Adenocarcinoma, SAI
C78.7 Neoplasia maligna secundaria de hgado y vas biliares intrahepticas
8140/6 Adenocarcinoma metastsico, SAI

Las neoplasias contiguas de distinta categora pero dentro de la misma seccin, cuya localizacin
de origen no pueda ser determinada, se codificarn con los cdigos especficos de localizaciones
contiguas que la CIE-10-ES dispone en cada seccin.
Adenocarcinoma que infiltra ngulo heptico, hgado y asas de intestino delgado
CIE-10-ES C26.9 Neoplasia maligna de sitios mal definidos dentro del aparato digestivo
CIE-O-3.1 8140/3 Adenocarcinoma, SAI

59

Los tumores mltiples de una misma localizacin anatmica que no son contiguos, tales como
los tumores de diferentes cuadrantes de la misma mama, deben codificarse con diferentes
cdigos para cada una de las localizaciones.

2.5.

LATERALIDAD DE LAS NEOPLASIAS

La CIE-10-ES dispone de cdigos de lateralidad en los rganos pares (pulmn, ovario, testculo,
rin, etc.) para la identificacin del lado donde est ubicada la neoplasia (derecho o izquierdo).
A pesar de la existencia de cdigos de tipo no especificado, el codificador deber buscar e
identificar en la historia clnica la lateralidad del tumor para su correcta codificacin.
Seminoma y teratoma, mixto en testculo izquierdo descendido
CIE-10-ES C62.12 Neoplasia maligna de testculo izquierdo descendido
CIE-O-3.1 9085/3 Teratoma y Seminoma, mixto

2.6. NEOPLASIAS DE TEJIDOS LINFTICOS, HEMATOPOYTICOS Y


RELACIONADOS
Existen dos tipos bsicos de neoplasias malignas:

neoplasias o tumores slidos (C00-C75, C76-C80)

neoplasias de tejidos linfticos, hematopoyticos y relacionados (C81-C96)

Los tumores slidos de una localizacin determinada, que se considera neoplasia primaria,
pueden crecer y extenderse dando lugar a las neoplasias secundarias o metstasis.
Por el contrario, las neoplasias linfticas y hematopoyticas se originan en una o en diversas
localizaciones de forma simultnea y sus clulas neoplsicas pueden circular por el torrente
sanguneo y sistema linftico. stas se consideran siempre neoplasias primarias. Por ello, existen
ciertas peculiaridades en los cdigos de estas neoplasias.

2.6.1.

LINFOMAS

Las categoras de las neoplasias malignas de tejidos linfticos tipo linfomas (C81-C88) se
completan con el quinto dgito de subcategora que indica la localizacin afectada:
0: localizacin no especificada
1, 2, 3, 4, 5, 6: ganglios linfticos por zonas
7: bazo
8: ganglios linfticos de localizaciones mltiples
9: localizaciones extraganglionares y rganos slidos
Linfoma difuso de clulas B grandes de ganglios mediastnicos
CIE-10-ES C83.32 Linfoma difuso de clulas B grandes, de ganglios linfticos intratorcicos
CIE-O-3.1 9680/3 Linfoma maligno, difuso de clulas B grandes, SAI
60

En caso de afectacin simultnea ganglionar y extraganglionar o de rganos slidos del linfoma,


se asignar el quinto dgito 9 de localizaciones extraganglionares y rganos slidos.

2.6.2.

MIELOMA MLTIPLE Y LEUCEMIAS

Las neoplasias malignas de rganos hematopoyticos como mieloma mltiple y leucemias (C90C95), utilizan un quinto dgito de subcategora para indicar la etapa de la enfermedad en la que
se encuentran:
0: sin haber alcanzado la remisin o remisin fallida
1: en remisin
2: recidiva de la enfermedad
Leucemia monoctica aguda en remisin
CIE-10-ES C93.01 Leucemia monoctica aguda, en remisin
CIE-O-3.1 9891/3 Leucemia monoctica aguda

A efectos de codificacin, en las leucemias y mielomas mltiples pueden utilizarse los cdigos de
historia personal de neoplasia maligna (Z85.6 Historia personal de leucemia y Z85.79 Historia
personal de otras neoplasias malignas de tejidos linfticos, hematopoyticos y tejidos
relacionados), cuando hayan transcurrido 7 aos desde haber alcanzado la remisin completa y
durante ese mismo perodo de tiempo hayan estado sin tratamiento para la neoplasia.

2.6.3. OTRAS CATEGORAS DE


HEMATOPOYTICOS Y RELACIONADOS

NEOPLASIAS

DE

TEJIDOS

LINFTICOS,

Existen tres categoras dentro de la seccin neoplasias de tejidos linfticos, hematopoyticos y


relacionados que no utilizan un quinto dgito:
C86 Otros tipos especificados de linfoma de clulas T/NK
C88 Enfermedades inmunoproliferativas malignas y ciertos linfomas de clulas B de
otros tipos
C96 Otros tipos de neoplasias malignas de tejido linftico, hematopoytico y
relacionados y los no especificados
Dentro de estas categoras hay enfermedades que anteriormente no eran consideradas como
neoplasias, pero que en CIE-10-ES s lo son, como por ejemplo la Macroglobulinemia de
Waldenstrm, Enfermedad de cadenas pesadas, Histiocitosis X, Enfermedad de Hand-SchllerChristian, etc.
Macroglobulinemia de Waldestrm
CIE-10-ES C88.0 Macroglobulinemia de Waldestrm
CIE-O-3.1 9761/3 Macroglobulinemia de Waldestrm

61

2.7. TUMORES NEUROENDOCRINOS


Los Tumores neuroendocrinos (TNE) surgen de clulas endocrinas o neuroendocrinas
distribuidas a lo largo del organismo. Estos tumores son clasificados comnmente de acuerdo
con el presumible sitio embrionario de origen. La mayora son tumores endocrinos
gastroenteropancreticos (TEGEP), representando el tumor carcinoide ms del 60% de estos
tumores. Existen ms tipos de TNE en esta localizacin como el gastrinoma, insulinoma,
glucagonoma, somatostatinoma, etc. Otros tipos de TNE que se desarrollan fuera del rea
gastroenteropancretica son el carcinoma medular de tiroides, carcinoma pulmonar de clulas
pequeas, neurofibromatosis tipo I, neuroblastoma, carcinoma de clulas de Merkel,
paraganglioma, etc. En todos estos tumores si se conoce el tipo especfico de TNE se codificar
como tal. As, dejaremos estas categoras de TNE para los que se desconoce su histologa y para
los tumores carcinoides.
Tumor neuroendocrino tipo gastrinoma maligno
CIE-10-ES C25.4 Neoplasia maligna de pncreas endocrino
CIE-O-3.1 8153/3 Gastrinoma, maligno

Los tumores neuroendocrinos se clasifican en 3 categoras distintas segn su comportamiento:


C7A Tumores neuroendocrinos malignos
C7B Tumores neuroendocrinos secundarios
D3A Tumores neuroendocrinos benignos
El tumor carcinoide es un tumor que se desarrolla de clulas enterocromafines. Estas clulas
producen hormonas que normalmente se encuentran en el intestino delgado, apndice, colon,
recto, bronquios, pncreas, ovarios, testculos, conductos biliares, hgado y otros rganos. Los
tumores carcinoides son capaces de producir las mismas hormonas, con frecuencia en grandes
cantidades, y as causar el sndrome carcinoide (E34.0 Sndrome carcinoide). Estos tumores se
pueden encontrar en todo el organismo, pero sobre todo en el tracto gastrointestinal.
Aproximadamente el 25% de estos tumores carcinoides se encuentran en los bronquios y
pulmn.
Si un sndrome de neoplasia endocrina mltiple (NEM) se asocia a un tumor neuroendocrino
(TNE) maligno o benigno, se codificar adems el NEM (E31.2-). Si se asocia tambin un
sndrome endocrino, como sndrome carcinoide (E34.0) se asignar este como cdigo adicional.
Tumor carcinoide maligno de estmago, sndrome de Wermer y sndrome carcinoide
CIE-10-ES
CIE-O-3.1
CIE-10-ES
CIE-10-ES

C7A.092 Tumor carcinoide maligno de estmago


8240/3 Tumor carcinoide maligno
E31.21 Neoplasia endocrina mltiple [NEM][MEN] tipo I
E34.0 Sndrome carcinoide

62

2.8. CARCINOMA DE CLULAS DE MERKEL


El carcinoma de Merkel, tambin llamado carcinoma neuroendocrino de la piel, es producido
por un crecimiento incontrolado de las clulas de Merkel de la piel. Es poco frecuente pero su
potencial agresividad y pronstico desfavorable justifican el tratamiento radical. A menudo se
desarrolla en la piel expuesta al sol (cabeza, cuello, brazos) como un bulto indoloro, firme y de
color entre carne y rojo.
La categora C4A Carcinoma de clulas de Merkel se reserva para la codificacin de la
localizacin primaria de este tipo de TNE cutneo. En el caso de la localizacin metastsica de
este tipo de tumor se utilizar la subcategora C7B.1 Carcinoma secundario de clulas de
Merkel, independientemente de las localizaciones de la misma.
Carcinoma de clulas de Merkel en piel de tronco, con metstasis hepticas
CIE-10-ES
CIE-O-3.1
CIE-10-ES
CIE-O-3.1

C4A.59 Carcinoma de clulas de Merkel de otra parte de tronco


8247/3 Carcinoma de clulas de Merkel
C7B.1 Carcinoma secundario de clulas de Merkel
8247/6 Carcinoma de clulas de Merkel, metastsico

2.9.

NORMAS DE CODIFICACIN DE LAS NEOPLASIAS

2.9.1.

NEOPLASIA PRIMARIA CON NEOPLASIA SECUNDARIA

Se asignar el cdigo de la neoplasia primaria y el cdigo de la neoplasia secundaria, siendo el


diagnstico principal el de aquella neoplasia a la que se dirijan las tcnicas teraputicas o
diagnsticas ms complejas con la excepcin de que en dicho ingreso se produjese el
diagnstico inicial de la neoplasia primaria, en cuyo caso ser ste el cdigo principal.
Mujer diagnosticada en este ingreso de carcinoma lobular y ductal infiltrante de CSE mama derecha y metstasis
costales
CIE-10-ES
CIE-O-3.1
CIE-10-ES
CIE-O-3.1

2.9.2.

C50.411 Neoplasia maligna de cuadrante superior externo de mama


femenina derecha
8522/3 Carcinoma ductal y lobular infiltrante
C79.51 Neoplasia maligna secundaria de hueso
8522/6 Carcinoma ductal y lobular infiltrante metastsico

NEOPLASIA RECIDIVADA

La neoplasia recidivada en el mismo tejido y localizacin se clasificar con el cdigo de neoplasia


primaria de la localizacin correspondiente y no se utilizar el cdigo de historia personal de
neoplasia maligna de dicha localizacin.
Recidiva de adenocarcinoma de colon derecho
CIE-10-ES C18.2 Neoplasia maligna de colon ascendente
CIE-O-3.1 8140/3 Adenocarcinoma, SAI

63

2.9.3. NEOPLASIA SECUNDARIA CON NEOPLASIA PRIMARIA DE LOCALIZACIN


DESCONOCIDA
Se asignar el cdigo correspondiente de la neoplasia secundaria y el cdigo C80.1 Neoplasia
maligna (primaria), no especificada para la neoplasia primaria desconocida. Un cdigo de
metstasis siempre debe ir acompaado de un cdigo del tumor primario, o en su caso, del
cdigo que informe del antecedente de haber tenido previamente un tumor maligno primario
ya curado.
Paciente con metstasis cerebral, se desconoce la localizacin del tumor primario
CIE-10-ES
CIE-O-3.1
CIE-10-ES
CIE-O-3.1

C79.31 Neoplasia maligna secundaria de cerebro


8000/6 Neoplasia, metastsica
C80.1 Neoplasia maligna (primaria), no especificada
8000/3 Neoplasia, maligna

2.9.4. NEOPLASIAS PRIMARIAS DE LOCALIZACIONES MLTIPLES


La presencia de tumores primarios mltiples (TPM) en un mismo paciente constituye una
situacin clnica que es diagnosticada con cierta frecuencia en la actualidad. Llamamos TPM a las
neoplasias malignas primarias que se presentan en un mismo sujeto simultnea o
sucesivamente, siempre que respondan a los siguientes criterios:
Cada tumor debe tener un patrn definido de malignidad.
Se debe excluir cuidadosamente que uno no constituya metstasis de otro.
Cada tumor debera tener una histologa diferente y si ambos son similares dentro del
mismo rgano, que no se pueda demostrar conexin alguna entre ellos.
El diagnstico de los tumores puede ser simultneo en el tiempo (tumores sincrnicos) o en
diferentes perodos de tiempo (tumores metacrnicos). Cuando coexistan dos o ms
localizaciones primarias, se codificarn como tales cada una de ellas.
Paciente con adenocarcinoma de prstata y carcinoma de clulas transicionales de pared lateral de vejiga
urinaria
CIE-10-ES
CIE-O-3.1
CIE-10-ES
CIE-O-3.1

2.9.5.

C61 Neoplasia maligna de la prstata


8140/3 Adenocarcinoma SAI
C67.2 Neoplasia maligna de pared lateral de vejiga urinaria
8120/3 Carcinoma de clulas transicionales SAI

NEOPLASIA DE LOCALIZACIN DESCONOCIDA

Si se desconoce la localizacin de una neoplasia ya sea primaria o secundaria, se utilizar el


cdigo C80.1 Neoplasia maligna (primaria), no especificada.
Se utilizar el cdigo C80.0 Neoplasia maligna diseminada, no especificada cuando se trate de
una enfermedad neoplsica diseminada o carcinomatosis.

64

Paciente con diagnstico de carcinomatosis sin mencin de localizaciones especficas


CIE-10-ES C80.0 Neoplasia maligna diseminada, no especificada
CIE-O-3.1 8010/3 Carcinoma SAI

2.9.6. NEOPLASIA MALIGNA ACTUAL FRENTE A HISTORIA PERSONAL DE NEOPLASIA


MALIGNA
Cuando ya se ha extirpado una neoplasia pero hay un tratamiento posterior para la misma, tal
como intervenciones quirrgicas, radioterapia o quimioterapia adicionales que se dirigen a la
misma localizacin, se deber seguir utilizando un cdigo de neoplasia maligna primaria hasta
que el tratamiento se haya completado.
Cuando se ha extirpado la neoplasia maligna primaria o se ha erradicado por otros medios, y no
hay tratamiento ulterior dirigido a la misma localizacin, y no hay evidencia de que persista la
neoplasia maligna primaria, se asignar un cdigo de la categora Z85 Historia personal de
neoplasia maligna. Existen adems cdigos especficos para identificar los antecedentes
personales de haber tenido una neoplasia in situ (Z86.00-), neoplasia benigna (Z86.01-) y
neoplasia de comportamiento incierto (Z86.03).
Ninguno de estos cdigos Z85 Historia personal de neoplasia maligna o Z86.0- pueden ser
diagnstico principal en un episodio de hospitalizacin.
Metstasis seas de un paciente al que se le practic una prostactectoma radical por un tumor maligno de
prstata y que en la actualidad no recibe tratamiento para su tumor primario ni presenta recidiva del mismo
CIE-10-ES C79.51Neoplasia maligna secundaria de huesos
CIE-O-3.1 8000/6 Neoplasia, metastsica
CIE-10-ES Z85.46 Historia personal de neoplasia maligna de prstata

2.9.7.

ACTIVIDAD FUNCIONAL DE UNA NEOPLASIA

Algunas neoplasias que asientan sobre determinados rganos (testculos, tiroides, pncreas,
ovarios, hipfisis, etc.) pueden ser funcionalmente activas ya que pueden afectar la actividad de
estas glndulas endocrinas. Se necesitar de un cdigo adicional para identificar la disfuncin
endocrina asociada (o sus consecuencias) cuando la haya.
Adenoma endometrioide borderline de ovario derecho con hirsutismo
CIE-10-ES
CIE-O-3. 1
CIE-10-ES

D39.11 Neoplasia de comportamiento incierto de ovario derecho


8380/1 Adenoma endometrioide malignidad limtrofe, borderline
L68.0 Hirsutismo

65

2.9.8 NEOPLASIA MALIGNA EN RGANO TRASPLANTADO


Se codifica como una complicacin de trasplante, que se clasifica en la categora T86
Complicaciones de rgano y tejidos trasplantados. Se asignar como principal el cdigo
correspondiente a otra complicacin del rgano concreto trasplantado, seguido del cdigo
C80.2 Neoplasia maligna asociada con rgano trasplantado. Adems se debe asignar un cdigo
adicional para identificar la neoplasia maligna especfica.
Paciente trasplantado renal (derecho) al que se le diagnostica un carcinoma papilar de clulas transicionales en la
pelvis del rin trasplantado
CIE-10-ES T86.19 Otra complicacin de rin trasplantado
CIE-10-ES C80.2 Neoplasia maligna asociada con rgano trasplantado
CIE-10-ES C65.1 Neoplasia maligna de pelvis renal derecha
CIE-O-3.1 8130/3 Carcinoma papilar de clulas transicionales

2.9.9.

SEGUIMIENTO DE NEOPLASIA MALIGNA CURADA

La CIE-10-ES proporciona un cdigo para clasificar el contacto para reconocimiento o


seguimiento despus de finalizar el tratamiento de una neoplasia maligna (Z08 Contacto para
reconocimiento mdico de seguimiento despus de finalizar un tratamiento de una neoplasia
maligna). Este cdigo, que podr ser solamente diagnstico principal, requiere el uso adicional
de otro cdigo de antecedente de la neoplasia maligna curada (Z85.-). Adems se debe asignar
otro cdigo de estado de ausencia de rgano (Z90.-), en el caso que haya sido extirpado parcial
o totalmente el rgano donde asentaba el tumor.
Antes de usar estos cdigos es necesario verificar en la historia clnica que no existe enfermedad
neoplsica (recidiva o metstasis) o complicacin (del tumor o de la tcnica usada para su
erradicacin). Si existiera alguna de estas circunstancias anteriores, deben ser codificadas y por
tanto no se utilizar el cdigo Z08 Contacto para reconocimiento mdico de seguimiento
despus de finalizar un tratamiento de una neoplasia maligna.
Seguimiento de un paciente con antecedentes de carcinoma de clulas transicionales de vejiga, sin que se
encuentre recidiva tumoral ni complicacin
Z08
Z85.51

Contacto para reconocimiento mdico de seguimiento despus de finalizar un tratamiento de


una neoplasia maligna
Historia personal de neoplasia maligna de vejiga

2.9.10. EXTRACCIN PROFILCTICA DE RGANO


Para ingresos especficos para la extraccin profilctica de un rgano (mamas, ovarios u otro
rgano) debido a la presencia de una susceptibilidad gentica a padecer un cncer o a historia
familiar de un cncer especfico, el diagnstico principal debe ser un cdigo de la categora Z40
Contacto para ciruga profilctica. Se deben aadir los cdigos apropiados para identificar los
factores de riesgo, tales como susceptibilidad gentica a enfermedad maligna (Z15.0-) o historia
familiar de neoplasia maligna (Z80.-).

66

Si el paciente al que se realiza una extirpacin profilctica de un rgano para prevenir tanto una
neoplasia primaria como una metstasis, tiene una neoplasia en otra localizacin, se debe
asignar un cdigo adicional para esta neoplasia maligna al cdigo de subcategora Z40.0
Contacto para ciruga profilctica por factores de riesgo relacionados con neoplasias malignas.
No debe asignarse un cdigo de subcategora Z40.0- si el paciente es sometido a extirpacin de
rgano para tratamiento de la neoplasia, tal como la extirpacin de testculos para el
tratamiento del cncer de prstata.

Admisin para mastectoma profilctica por antecedentes familiares de cncer de mama y estudios de
susceptibilidad gentica positivos a cncer de mama
Z40.01
Z80.3
Z15.01

Contacto para extraccin profilctica de mama


Historia familiar de neoplasia maligna de mama
Susceptibilidad gentica a neoplasia maligna de mama

2.10. SECUENCIACIN DE CDIGOS EN NEOPLASIAS


2.10.1. DIAGNSTICO PRINCIPAL
La norma bsica para designar el diagnstico principal es la misma para las neoplasias que para
cualquier otra condicin. No hay normativa que indique que un cdigo de malignidad sea
preferente. Cuando dos afecciones cumplan el criterio de diagnstico principal, siendo una de
ellas una neoplasia maligna, se tendr en cuenta la normativa que indica que la seleccin del
mismo, vendr determinada por las circunstancias del ingreso, o por el diagnstico al que se
hayan dirigido fundamentalmente los procedimientos diagnsticos o teraputicos.

2.10.2. INGRESO PARA ESTUDIO DIAGNSTICO O TRATAMIENTO DEL TUMOR


El diagnstico principal ser la neoplasia excepto si el ingreso es para tratamiento con
radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia.

2.10.3. NEOPLASIA PRIMARIA CON NEOPLASIA SECUNDARIA


Se asignar el cdigo de la neoplasia primaria y el cdigo de la neoplasia secundaria, siendo el
diagnstico principal el de aquella neoplasia a la que se dirijan las tcnicas teraputicas o
diagnsticas ms complejas con la excepcin de que en dicho ingreso se produjese el
diagnstico inicial de la neoplasia primaria, en cuyo caso ser ste el cdigo principal.

2.10.4. INGRESO PARA TRATAMIENTO EXCLUSIVO DE LAS METSTASIS


Cuando un paciente es admitido con una neoplasia maligna primaria con metstasis y el
tratamiento se dirige exclusivamente a la neoplasia secundaria, sta se asignar como
diagnstico principal aunque la neoplasia de origen an est presente.

2.10.5. INGRESO EXCLUSIVAMENTE PARA LA ADMINISTRACIN DE RADIOTERAPIA,


QUIMIOTERAPIA O INMUNOTERAPIA
Se asignar como diagnstico principal el cdigo que proceda de la categora Z51: Z51.0
Contacto para radioterapia antineoplsica, Z51.11 Contacto para quimioterapia antineoplsica
o Z51.12 Contacto para inmunoterapia antineoplsica. Se asigna como cdigo adicional el de la
neoplasia que est siendo tratada. Estos cdigos Z solo pueden ser utilizados como diagnstico
67

principal. En el caso de que se administren dos tratamientos en el mismo ingreso, uno de ellos
podr ser secundario.

2.10.6. INGRESO EXCLUSIVAMENTE PARA LA ADMINISTRACIN DE RADIOTERAPIA,


QUIMIOTERAPIA O INMUNOTERAPIA Y EL PACIENTE DESARROLLA COMPLICACIONES
Ingreso para radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia y el paciente desarrolla
complicaciones tales como nuseas o vmitos incontrolados o deshidratacin, el diagnstico
principal es un cdigo Z51.0 Contacto para radioterapia antineoplsica, o Z51.1- Contacto para
quimioterapia e inmunoterapia antineoplsica, seguido del cdigo de la complicacin.

2.10.7. SNDROME DE LISIS TUMORAL


El sndrome de lisis tumoral (SLT) es un conjunto de trastornos metablicos potencialmente
letales que puede ocurrir en el seno de una neoplasia maligna de manera espontnea o tras el
tratamiento antineoplsico, radioterpico o corticoideo. Se asocia ms frecuentemente a
leucemias y linfomas, pero puede darse en otras neoplasias hematolgicas y de rganos slidos.
El cdigo E88.3 Sndrome de lisis tumoral, se asigna primero, seguido del cdigo T45.1X5Efectos adversos de frmacos antineoplsicos e inmunosupresores para identificar la causa
cuando un SLT es inducido por un medicamento antineoplsico.
Admisin para quimioterapia con citarabina de nio de 5 aos con leucemia mieloblstica aguda en recidiva. Tras
la administracin de la citarabina desarrolla un sndrome de lisis tumoral secundario a la misma
CIE-10-ES
CIE-10-ES
CIE-O-3.1
CIE-10-ES
CIE-10-ES

Z51.11 Contacto para quimioterapia antineoplsica


C92.02 Leucemia mieloblstica aguda, en recidiva
9872/3 Leucemia mieloide aguda, diferenciacin mnima
E88.3 Sndrome de lisis tumoral
T45.1X5A Efectos adversos de frmacos antineoplsicos e inmunosupresores, contacto
inicial

2.10.8. INGRESO PARA LA ADMINISTRACIN DE RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA O


INMUNOTERAPIA CON REALIZACIN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS PARA
DETERMINAR LA EXTENSIN DEL TUMOR
Cuando el ingreso es para la administracin de quimioterapia, inmunoterapia o radioterapia y
adems se realizan procedimientos diagnsticos para determinar la extensin del tumor, se
codificar como diagnstico principal la neoplasia. No se asignar ningn cdigo adicional de las
subcategoras Z51.0 Contacto para radioterapia antineoplsica ni Z51.1- Contacto para
quimioterapia e inmunoterapia antineoplsica.

2.10.9. INGRESO PARA BRAQUITERAPIA


Ingreso para implante o insercin de elemento radioactivo o para tratamiento con
radioistopos. No se considerar como ingreso exclusivo para una sesin de radioterapia. El
cdigo de la neoplasia ser el diagnstico principal y no se utiliza el cdigo Z51.0 Contacto para
radioterapia antineoplsica.

2.10.10. INGRESO PARA COLOCACIN DE VA DE ACCESO VASCULAR


Cuando el ingreso es para la insercin de una va de acceso vascular para la administracin de
tratamiento, hay dos posibilidades. Si la quimioterapia o inmunoterapia no se administra

68

durante el mismo ingreso, se codifica como diagnstico principal la neoplasia. Sin embargo, si en
el mismo ingreso, tras la colocacin del acceso se le administra la quimioterapia o
inmunoterapia, se asignar como diagnstico principal el cdigo Z51.1- Contacto para
quimioterapia e inmunoterapia antineoplsica, aadindose el de la neoplasia como cdigo
adicional.

2.11. MANIFESTACIONES DE NEOPLASIAS Y COMPLICACIONES DEL


TRATAMIENTO
Los pacientes con neoplasias malignas desarrollan con frecuencia manifestaciones clnicas
debidas a la propia malignidad o complicaciones como consecuencia de los tratamientos que
reciben.

2.11.1. MANIFESTACIN DEL TUMOR


Cuando la admisin es exclusivamente para el tratamiento de la manifestacin del tumor y no se
realiza ningn tratamiento o estudio de extensin de su neoplasia, la complicacin se codifica
primero, seguida del cdigo apropiado de la neoplasia, respetando las instrucciones y
convenciones de la lista tabular.
Paciente que ingresa por ictericia obstructiva relacionada con colangiocarcinoma conocido. Al segundo da se da
de alta tras tratamiento sintomtico de la ictericia
CIE-10-ES K83.1 Obstruccin de conducto biliar
CIE-10-ES C22.1Carcinoma de conducto biliar intraheptico
CIE-O-3.1 8160/3 Colangiocarcinoma

Paciente que ingresa por ictericia obstructiva relacionada con colangiocarcinoma conocido y estudio de
extensin tumoral
CIE-10-ES C22.1 Carcinoma de conducto biliar intraheptico
CIE-O-3.1 8160/3 Colangiocarcinoma
CIE-10-ES K83.1 Obstruccin de conducto biliar

Paciente que ingresa por obstruccin intestinal relacionada con adenocarcinoma de colon descendente.
Tratamiento sintomtico que resuelve la obstruccin sin precisar tratamiento de su patologa de base
CIE-10-ES C18.6 Neoplasia maligna de colon descendente, izquierdo (L)
CIE-O-3.1 8140/3 Adenocarcinoma
En este caso el cdigo K56.69 Otros tipos de obstruccin intestinal no puede codificarse, porque hay un Excluye
1 que indica que lo que debe codificarse es la afeccin causante de la obstruccin

69

2.11.2. SNTOMAS, SIGNOS Y RESULTADOS ANORMALES


COMPLEMENTARIAS, NO CLASIFICADAS BAJO OTRO CONCEPTO

DE

PRUEBAS

Los sntomas, signos y afecciones mal definidas que aparecen en el captulo 18. SNTOMAS,
SIGNOS Y RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, NO CLASIFICADAS BAJO
OTRO CONCEPTO (R00-R99) y que se asocien a una neoplasia primaria o secundaria, no pueden
ser diagnstico principal, independientemente del nmero de ingresos o contactos que el
paciente haya tenido para su tratamiento o cuidados.
Paciente que ingresa por hematuria macroscpica relacionada con su neoplasia vesical maligna
CIE-10-ES C67.9 Neoplasia maligna de vejiga, no especificada
CIE-O-3.1 8000/3 Neoplasia, maligna
CIE-10-ES R31.0 Hematuria macroscpica

2.11.3. ANEMIA ASOCIADA A NEOPLASIA


Si un paciente ingresa para tratar una anemia asociada a una neoplasia y el tratamiento es
exclusivamente dirigido anemia, la neoplasia se asigna como diagnstico principal, seguida del
cdigo D63.0 Anemia en enfermedad neoplsica.
Paciente que ingresa para tratamiento de la anemia debida al colangiocarcinoma diagnosticado hace un mes
CIE-10-ES C22.1 Carcinoma de conducto biliar intraheptico
CIE-O-3.1 8160/3 Colangiocarcinoma
CIE-10-ES D63.0 Anemia en enfermedad neoplsica

2.11.4. ANEMIA ASOCIADA A TRATAMIENTO ANTINEOPLSICO


Si un paciente ingresa para tratamiento de una anemia asociada a tratamiento con
quimioterapia o inmunoterapia (D64.81 Anemia debida a quimioterapia antineoplsica), y el
nico tratamiento est dirigido a la anemia, sta se secuencia primero, seguida del cdigo de la
neoplasia y del efecto adverso del agente quimioterpico (T45.1X5-).
Paciente que ingresa para tratamiento de anemia debida a la quimioterapia que recibe por su carcinoma
pulmonar del LSD de clulas pequeas
CIE-10-ES D64.81 Anemia debida a quimioterapia antineoplsica
CIE-10-ES T45.1X5A Efectos adversos de frmacos antineoplsicos e inmunosupresores, contacto
inicial
CIE-10-ES C34.1 Neoplasia maligna de lbulo superior, bronquio o pulmn derecho
CIE-O-3.1 8041/3 Carcinoma de clulas pequeas, SAI

2.11.5. ANEMIA ASOCIADA A TRATAMIENTO RADIOTERPICO


Ingreso para tratamiento de una anemia asociada a tratamiento de radioterapia, y el nico
tratamiento es para la anemia, sta se secuencia primero, seguida del cdigo de la neoplasia y
del cdigo Y84.2 Procedimiento radiolgico o de radioterapia como causa de reaccin anormal
del paciente o complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento de efecto adverso de la radioterapia.

70

Paciente que ingresa para tratamiento de la anemia causada por la radioterapia a la que se somete
peridicamente para el tratamiento de la Enfermedad de Hodgkin que padece
CIE-10-ES D64.9 Anemia, no especificada
CIE-10-ES Y84.2 Procedimiento radiolgico o de radioterapia como causa de reaccin anormal del
paciente o complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento
CIE-10-ES C81.90 Linfoma de Hodgkin, no especificado, localizacin no especificada
CIE-O-3.1 9650/3 Linfoma de Hodgkin, SAI

2.11.6. PANCITOPENIA DEBIDA A QUIMIOTERAPIA


Ingreso para tratamiento de pancitopenia debida a quimioterapia (D61.810). En pacientes con
cncer, puede producirse supresin de la mdula sea por la quimioterapia, esto conlleva la
disminucin simultnea de los valores de las tres series hematolgicas (hemates, leucocitos y
plaquetas) por debajo de los rangos normales. Se codificar la pancitopenia como principal, y se
deben aadir el cdigo correspondiente de la neoplasia por la que est siendo tratada y el del
efecto adverso del medicamento (T45.1X5-) (ver 3.1.5 anemia aplsica y pancitopenia).

2.11.7. COMPLICACIN DE UN TRATAMIENTO QUIRRGICO PREVIO


Si se produce un ingreso para tratar una complicacin de un tratamiento quirrgico previo, esta
complicacin ser el diagnstico principal si el tratamiento realizado ha sido para resolver
directa y exclusivamente la complicacin.
Paciente con adenocarcinoma de prstata conocido que ingresa, tras RTU el mes anterior, por complicacin
posoperatoria debida a estenosis uretral bulbar posprocedimiento
CIE-10-ES N99.111 Estenosis posprocedimiento de uretra bulbar
CIE-10-ES C61 Neoplasia maligna de prstata
CIE-O-3.1 8140/3 Adenocarcinoma, SAI

2.11.8. DOLOR NEOPLSICO


Cuando el ingreso es para el tratamiento especfico del dolor provocado por una neoplasia se
asignar el cdigo G89.3 Dolor (agudo) (crnico) relacionado con neoplasia como diagnstico
principal y como cdigo adicional el de la neoplasia. No precisa ningn cdigo para identificar la
localizacin del dolor.
Paciente con sarcoma de Ewing femoral izquierdo que ingresa en la unidad del dolor para tratamiento de dolor
incontralado debido a la neoplasia
CIE-10-ES G89.3 Dolor (agudo) (crnico) relacionado con neoplasia
CIE-10-ES C40.22 Neoplasia maligna de huesos largos de extremidad inferior izquierda
CIE-O-3.1 9260/3 Sarcoma de Ewing

71

2.11.9. FRACTURA PATOLGICA NEOPLSICA


Cuando el motivo de ingreso es el tratamiento de una fractura patolgica debida a una
neoplasia, se asignar como diagnstico principal un cdigo de la subcategora M84.5- Fractura
patolgica en enfermedad neoplsica, y como diagnstico secundario el cdigo que identifique
la neoplasia.
Si el objetivo del ingreso es tratar la neoplasia, aunque tenga una fractura patolgica asociada,
el cdigo de la neoplasia ir como diagnstico principal seguido del cdigo correspondiente para
la fractura patolgica (M84.5-).
Paciente con adenocarcinoma femoral metastsico (neoplasia primaria pulmonar curada) que ingresa para
tratamiento de fractura patolgica femoral derecha debida a la metstasis
CIE-10-ES M84.551A Fractura patolgica en enfermedad neoplsica, fmur derecho, contacto inicial
por fractura
CIE-10-ES C79.51 Neoplasia maligna secundaria de hueso
CIE-O-3.1 8140/6 Adenocarcinoma metastsico, SAI
CIE-10-ES Z85.118 Historia personal de otra neoplasia maligna de bronquios y pulmn

2.12 OTRAS CUESTIONES DE INTERS EN LA CODIFICACIN DE LAS


NEOPLASIAS
2.12.1. NEOPLASIA MALIGNA EN PACIENTE EMBARAZADA
Cuando una mujer embarazada tiene una neoplasia maligna, se debe secuenciar primero un
cdigo de subcategora O9A.1 Neoplasia maligna que complica el embarazo, parto y puerperio,
seguido del cdigo correspondiente del captulo 2 para indicar el tipo de neoplasia.

2.12.2. MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRGENOS Y


NEOPLASIA DE MAMA
El Tamoxifeno, el Raloxifeno o el Toremifeno son medicamentos moduladores selectivos de los
receptores estrognicos (SERMs) que se usan tanto para el tratamiento del cncer de mama
como para la prevencin de la recidiva y metstasis producidas por este tumor.
Pueden darse dos circunstancias:
Que el paciente est recibiendo los moduladores selectivos de los receptores estrognicos
para el tratamiento de su cncer primario de mama, en cuyo caso se asignar un cdigo
de la categora C50 Neoplasia maligna de mama.
Que el paciente ya ha sido previamente tratado de su cncer primario de mama (por
ejemplo mastectoma, quimioterapia, radioterapia) y ahora se le administran
medicamentos moduladores selectivos de los receptores estrognicos como
mantenimiento para la prevencin de metstasis o recidiva de la enfermedad, en este
caso se debe asignar un cdigo Z85.3 Historia personal de neoplasia maligna de mama.
En ambos circunstancias debe aadirse el cdigo Z79.810 Uso (actual) prolongado de
moduladores selectivos de receptores de estrgenos (SERMs) para indicar que se estn
utilizando estos medicamentos.

72

2.12.3. DERRAME PLEURAL MALIGNO


El derrame pleural maligno J91.0 Derrame pleural maligno es el acmulo de lquido
(generalmente trasudado) en la cavidad pleural en el transcurso de una neoplasia y puede
ocurrir tanto por un drenaje linftico deficiente provocado por la compresin de un tumor
mediastnico (especialmente los linfomas) como por la invasin directa de la pleura por el
tumor. El cdigo de la neoplasia maligna causante del mismo se asigna primero, y el J91.0
Derrame pleural maligno, como diagnstico adicional.

2.12.4. ASCITIS MALIGNA


La ascitis maligna R18.0 Ascitis maligna es la acumulacin anormal de fluido en la cavidad
peritoneal causada por una neoplasia maligna. Los carcinomas de ovario, mama, endometrio,
colon, estmago, pncreas y bronquios tienen una alta incidencia de ascitis maligna. Como
ocurre con el derrame pleural maligno, el cdigo R18.0 Ascitis maligna, es un diagnstico
adicional al cdigo de la neoplasia maligna causante de esta entidad.

2.12.5. NEOPLASIAS MALIGNAS DE TEJIDO ECTPICO


Las neoplasias malignas de tejidos ectpicos se codificarn en el sitio mencionado en la
documentacin. Por ejemplo, la neoplasia maligna de pncreas ectpico que afecta a estmago,
se codifica como neoplasia de pncreas, no especificado C25.9 Neoplasia maligna de pncreas,
no especificada.

73

3. ENFERMEDADES
DE
LA
SANGRE
Y
RGANOS
HEMATOPOYTICOS Y CIERTOS TRASTORNOS QUE AFECTAN AL
MECANISMO INMUNOLGICO
El captulo 3 de la CIE-10-ES clasifica las enfermedades de la sangre y de los rganos
hematopoyticos (incluyendo bazo, mdula sea y tejidos linfticos). Adems este captulo
incluye ciertos trastornos del mecanismo inmune tales como inmunodeficiencias (excepto el
SIDA que se clasifica en la categora B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana
[VIH] dentro del captulo 1. CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS). Este
captulo abarca los cdigos comprendidos entre las categoras D50 y D89.
Determinadas afecciones hematolgicas se encuentran clasificadas en otros captulos:
Cuando complican el embarazo, parto o puerperio, se asignan al captulo 15. EMBARAZO, PARTO
Y PUERPERIO, y suelen requerir codificacin mltiple.
Si son alteraciones en el recin nacido, se codifican en el captulo 16. CIERTAS AFECCIONES
ORIGINADAS EN EL PERODO PERINATAL.
Las neoplasias de la sangre y de los rganos hematopoyticos se clasifican en el captulo 2.
NEOPLASIAS.
Los hallazgos anormales en el anlisis de sangre u otros signos o sntomas suelen encontrarse en
el captulo 18. SNTOMAS, SIGNOS Y RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS, NO CLASIFICADOS BAJO OTRO CONCEPTO.
La hematopoyesis es el proceso de formacin, desarrollo y maduracin de los elementos formes
de la sangre (eritrocitos o glbulos rojos, leucocitos o glbulos blancos y plaquetas o
trombocitos) a partir de un precursor celular comn e indiferenciado conocido como clula
madre hematopoytica pluripotencial. En el adulto las clulas madre hematopoyticas se
encuentran en la mdula sea de ciertos huesos y son las responsables de formar todas las
clulas y derivados celulares que circulan por la sangre.
Cualquier cambio anormal en el proceso de la hematopoyesis puede dar lugar a una alteracin
en la cantidad o calidad de algunos o todos los elementos de la sangre. As por ejemplo, una
disminucin de los hemates producir anemia, o un aumento de plaquetas dar lugar a la
trombocitosis, o una disminucin de los tres elementos (hemates, leucocitos y plaquetas) ser
una pancitopenia.
La bicitopenia es la disminucin de dos series sanguneas, por ejemplo anemia y
trombocitopenia, o anemia y leucopenia, o tambin trombocitopenia y leucopenia.

3.1

ANEMIAS

La anemia es una afeccin en la cual el cuerpo no tiene suficientes eritrocitos (o hemates o


glbulos rojos) sanos. Los glbulos rojos o hemates son las clulas encargadas de suministrar el
oxgeno a los tejidos. La hemoglobina es la protena que transporta el oxgeno dentro de los
glbulos rojos y les da su color rojo. Las personas con anemia no tienen suficiente hemoglobina
en su sangre.

74

Aunque muchas partes del cuerpo ayudan a producir glbulos rojos, la mayor parte del trabajo
se hace en la mdula sea. Los glbulos rojos sanos tienen una vida que va entre los 90 y 120
das. Ciertas partes del cuerpo eliminan luego las clulas sanguneas viejas. Una hormona,
llamada eritropoyetina, producida en los riones le da la seal a la mdula sea para producir
ms glbulos rojos.
Por otra parte, el cuerpo necesita ciertas vitaminas, minerales y nutrientes para producir
suficientes glbulos rojos. El hierro, la vitamina B12 y el cido flico son tres de los ms
importantes. Se pueden producir anemias carenciales ya que es posible que el cuerpo no tenga
suficiente de estos nutrientes debido a:
Cambios en el revestimiento del estmago o de los intestinos que afectan a la forma en
cmo se absorben los nutrientes (por ejemplo, la enfermedad celaca)
Alimentacin deficiente.
Prdida lenta de sangre (por ejemplo, por perodos menstruales copiosos o lceras
gstricas).
Ciruga en la que se extirpa parte del estmago o los intestinos.
Otras posibles causas de anemia abarcan:
Administracin de ciertos medicamentos.
Destruccin de los glbulos rojos antes de lo normal (lo cual puede ser causado por
problemas con el sistema inmunitario).
Enfermedades prolongadas (crnicas), como cncer, colitis ulcerosa o artritis reumatoide.
Ciertas enfermedades hereditarias, como la talasemia o anemia drepanoctica.
Embarazo.
Problemas con la mdula sea, como linfoma, leucemia, mielodisplasia, mieloma mltiple
o anemia aplsica.
Prdidas agudas de sangre, a consecuencia de traumatismos o de intervenciones
quirrgicas.
La CIE-10-ES agrupa las anemias en tres secciones segn su etiologa:
Tabla 3.1. Anemias
Anemias carenciales

D50-D53

Anemias hemolticas

D55-D59

Anemias aplsicas y otras anemias y sndrome de


insuficiencia medular

D60-D64

3.1.1

ANEMIA FERROPNICA

La anemia ferropnica es la debida a la carencia de hierro. Puede ser causada por una prdida
crnica de sangre D50.0 Anemia ferropnica secundaria a prdida de sangre crnica debida a
enfermedades tales como hemorragias gastrointestinales o a menorragias, o provocadas por la
ingesta insuficiente de hierro por la dieta D50.8 Otras anemias por carencia de hierro. Si la
causa no se conoce, se debe utilizar el cdigo D50.9 Anemia ferropnica, sin especificar.

75

Si la anemia ferropnica se especifica que es debida a una prdida de sangre aguda, se debe
usar el cdigo D62 Anemia poshemorrgica aguda.
Anemia ferropnica debida a prdida sangunea por lcera gstrica crnica
D50.0
K25.4

3.1.2

Anemia ferropnica secundaria a prdida de sangre crnica


lcera gstrica crnica o no especificada con hemorragia

ANEMIA DEBIDA A PRDIDA DE SANGRE

Es importante diferenciar entre anemia por prdida de sangre crnica y anemia por prdida de
sangre aguda, ya que las dos condiciones tienen cdigos diferentes en la CIE-10-ES.
Una anemia por prdida de sangre aguda ocurre de una manera repentina, por una prdida
significativa de sangre en un breve perodo de tiempo. Esto puede ocurrir en traumatismos con
ruptura o laceracin de bazo o de otras vsceras abdominales, donde no se evidencia hemorragia
externa. La anemia por prdida de sangre aguda puede ocurrir despus de una ciruga, pero no
se debe considerar necesariamente una complicacin del procedimiento y no debera ser
codificada como una complicacin posoperatoria a menos que el clnico la identifique como tal.
Muchos procedimientos, tales como la colocacin de prtesis de cadera, conllevan una prdida
importante de sangre durante el procedimiento, pero esa prdida sangunea es esperada. El
codificador no debe asumir que la prdida de sangre o la transfusin realizada durante una
intervencin sea sinnimo de anemia, ya que en ocasiones, las transfusiones sanguneas pueden
ser una medida preventiva. Un cdigo de anemia solo debe ser asignado cuando as est
documentado en la historia clnica.
Cuando una anemia posoperatoria no est documentada como debida a prdida de sangre, se
usar el cdigo D64.9 Anemia, no especificada. Si la anemia posoperatoria est especificada
como debida a prdida de sangre aguda, el cdigo apropiado ser el D62 Anemia
poshemorrgica aguda. Si se especifica que la anemia se debe a una prdida de sangre crnica,
el cdigo ser el D50.0 Anemia ferropnica secundaria a prdida de sangre (crnica).
Anemia posoperatoria por sangrado en la intervencin
D62

3.1.3

Anemia poshemorrgica aguda

ANEMIA EN ENFERMEDAD CRNICA

Los pacientes con enfermedades crnicas sufren con frecuencia anemia, y sta es causa de
ingresos o contactos hospitalarios para su tratamiento. Aunque el tratamiento se dirija con
frecuencia a la anemia y no a la enfermedad fundamental de base, a la hora de codificar, la CIE10-ES establece en la lista tabular la secuencia correcta de cdigos, proporcionando la
instruccin de codifique primero la enfermedad subyacente. Los cdigos para estos tipos de
anemia se codifican como sigue:

76

3.1.3.a. Anemia en enfermedad renal crnica (ERC)


Debe codificarse primero la ERC (N18.-) con el estadio de la misma y despus el cdigo D63.1
Anemia en enfermedad renal crnica.
Anemia nefrognica por ERC grave
N18.4
D63.1

Enfermedad renal crnica, estadio 4 (grave)


Anemia en enfermedad renal crnica

3.1.3.b. Anemia en enfermedad neoplsica


Debe codificarse primero la neoplasia (C00-D49) responsable de la anemia y despus el cdigo
D63.0 Anemia en enfermedad neoplsica (ver 2.11.3. anemia asociada a neoplasia).
3.1.3.c. Anemia en otras enfermedades crnicas
Debe codificarse primero la enfermedad subyacente y despus el cdigo D63.8 Anemia en otras
enfermedades crnicas clasificadas bajo otros conceptos.

3.1.4

ANEMIA DEBIDA A QUIMIOTERAPIA

(Ver 2.11.4. anemia asociada a tratamiento antineoplsico).

3.1.5

ANEMIA APLSICA Y PANCITOPENIA

3.1.5.a

Anemia aplsica

La anemia aplsica es causada por un fallo de la mdula sea en la produccin de glbulos rojos.
Puede ser de causa congnita D61.09 Otras aplasias constitucionales, o de causa idioptica, es
decir, que no se identifica ninguna causa de la misma D61.3 Anemia aplsica idioptica. En
otras ocasiones es de causa adquirida y puede ser debida a numerosas enfermedades, tales
como neoplasias malignas o ciertas infecciones (por ejemplo, hepatitis vrica), o causada por
ciertos tratamientos, como radiaciones y frmacos. La anemia aplsica debida a frmacos se
codifica como D61.1 Anemia aplsica inducida por frmacos, con un cdigo adicional que
identifique el efecto adverso y el frmaco (T36-T50 con un quinto o sexto carcter 5).
La anemia aplsica debida a radiaciones, infecciones u otros agentes externos, se codifica como
D61.2 Anemia aplsica debida a otros agentes externos, si es de causa txica, codificaremos
primero los efectos txicos de sustancias de procedencia principalmente no medicinal (T51T65). Si solo tenemos el diagnstico de anemia aplsica sin ms especificacin, el cdigo
apropiado es el D61.9 Anemia aplsica, no especificada
Ingreso por anemia aplsica por exposicin accidental al benceno
T52.1X1A Intoxicacin accidental por benceno (encuentro inicial)
D61.2
Anemia aplsica debida a otros agentes externos

77

3.1.5.b. Pancitopenia
La pancitopenia (D61.81-) es la disminucin de los tres elementos formes de la sangre, y puede
ser resultado de una aplasia medular o no. Cuando un paciente tiene anemia (deficiencia de
glbulos rojos o eritrocitos), neutropenia (deficiencia de glbulos blancos) y trombocitopenia
(deficiencia de trombocitos o plaquetas), solo debe usarse un cdigo, el de pancitopenia
(D61.81-). Cuando la pancitopenia es inducida por frmacos, la CIE-10-ES diferencia si el frmaco
es un quimioterpico D61.810 Pancitopenia debida a quimioterapia antineoplsica u otro
frmaco distinto D61.811 Pancitopenia debida a otros frmacos. Se necesita de un cdigo
adicional que identifique el efecto adverso y el frmaco (T36-T50 con un quinto o sexto carcter
5). En caso de intoxicacin, se debe codificar primero el envenenamiento debido a frmaco o
sustancia txica (T36-T65 con quinto o sexto carcter 1-4 o 6).
Pancitopenia por corticoides en paciente con LES
D61.811 Pancitopenia debida a otros frmacos
T38.0X5A Efecto adverso de corticoides, encuentro inicial
D32.9
Lupus eritematoso sistmico no especificado

Cuando se trata de una pancitopenia congnita el cdigo adecuado es el D61.09 Otras aplasias
constitucionales. Si desconocemos la causa de la pancitopenia, la codificaremos como D61.818
Otra pancitopenia.
Paciente con anemia, leucopenia y trombocitopenia
D61.818

Otra pancitopenia

Debemos tener especial cuidado al codificar la pancitopenia y revisar bien el Excluye 1 de la


subcategora D61.81. No debe utilizarse un cdigo de la subcategora D61.81- si la pancitopenia
es debida o se presenta con: anemia aplsica (D61.9), anemia leucoeritroblstica (D61.82),
aplasia (pura) de serie roja congnita (D61.01), con enfermedad VIH (B20) enfermedades
mieloproliferativas (D47.1), infiltracin de mdula sea (D61.82), leucemia de clulas peludas o
tricoleucemia (C91.4-) o sndromes mielodisplsicos (D46.-).
Pancitopenia en anemia aplsica
D61.9

3.2.

Anemia aplsica, no especificada

NEUTROPENIA FEBRIL POSQUIMIOTERAPIA

La neutropenia febril es una afeccin potencialmente muy grave en el que el recuento de


leucocitos es muy bajo. En este punto, el mecanismo de defensa del cuerpo para luchar contra la
infeccin est debilitado. La fiebre puede suponer un proceso infeccioso grave que requiere
evaluacin e intervencin teraputica inmediata. Cuando el paciente se presenta con fiebre y un
recuento absoluto de neutrfilos inferior a lo normal, se establece el diagnstico de fiebre
neutropnica.
Sin embargo, la codificacin de la neutropenia febril depende del diagnstico explcito del
mdico y en ningn caso debe deducirse directamente de los resultados del laboratorio. El

78

protocolo clnico es semejante al de la septicemia. El enfoque es generalmente doble: identificar


la fuente de la infeccin si est presente y prevenir la progresin hacia una sepsis. A este fin, se
realizan hemocultivos continuados y los pacientes son tratados con antibiticos intravenosos de
forma intensiva, pudindose administrar Neupogen para incrementar el recuento de leucocitos
y en algunos casos requieren ingreso en UCI.
En numerosas ocasiones esta enfermedad se presenta como complicacin del tratamiento
quimioterpico de una neoplasia. Para la codificacin de esta enfermedad son necesarios un
mnimo de tres cdigos, D70.1 Agranulocitosis secundaria a quimioterapia antineoplsica,
R50.81 Fiebre asociada a afecciones clasificadas bajo otro concepto, y el cdigo adicional del
efecto adverso para identificar el frmaco (T45.1X5-). Si conocemos la infeccin, tambin se
codificar, as como la neoplasia por la que est recibiendo el tratamiento.
Paciente con neoplasia maligna en tratamiento quimioterpico que ingresa por neutropenia febril
posquimioterpica
D70.1
Agranulocitosis secundaria a quimioterapia antineoplsica
R50.8
Fiebre asociada a afecciones clasificadas bajo otro concepto
T45.1X5A Efecto adverso quimioterpico, encuentro inicial
Cdigo de la neoplasia maligna

3.3. ENFERMEDADES DE LAS PLAQUETAS


Las plaquetas o trombocitos son fragmentos de clulas sanguneas circulantes por la sangre, son
una fuente natural de factores de crecimiento y son las responsables de la hemostasia
sangunea, iniciando la formacin de cogulos o trombos.
Diversas enfermedades o circunstancias (como la toma de ciertos medicamentos) pueden
provocar un aumento (trombocitosis) o una disminucin de las plaquetas (trombocitopenia).

3.3.1.

TROMBOCITOSIS

La trombocitosis se caracteriza por la presencia de un alto nmero de plaquetas en la sangre.


Aunque generalmente es asintomtica (particularmente cuando es secundaria a una reaccin),
puede predisponer a una trombosis en algunos pacientes. La trombocitosis puede ser:
3.3.1.a. Trombocitosis primaria o esencial
Tambin llamada trombocitemia esencial, realmente es un sndrome mieloproliferativo crnico.
La trombocitosis esencial o primaria se codificar con el cdigo del captulo 2, D47.3
Trombocitemia esencial (hemorrgica).
3.3.1.b. Trombocitosis reactiva o secundaria.
La trombocitosis secundaria es exclusivamente reactiva y no un trastorno de las plaquetas. Las
plaquetas son reactantes de fase aguda y por tanto incrementan su respuesta a varios
estmulos, como enfermedades inflamatorias, hemorragias y neoplasias. Cuando cesa este
estmulo, el paciente recupera su nmero normal de plaquetas. La trombocitosis reactiva es
menos grave que la trombocitosis primaria o esencial. La CIE-10-ES no tiene entrada en el ndice
alfabtico para esta circunstancia, el cdigo adecuado debe ser R79.89 Otros hallazgos
anormales especificados en la bioqumica sangunea.

79

Trombocitosis secundaria a artritis reumatoide


R79.89
M06.9

3.3.2.

Otros hallazgos anormales especificados en la bioqumica sangunea


Artritis reumatoide no especificada

TROMBOCITOPENIAS

La trombocitopenia o plaquetopenia es la disminucin de la cantidad de trombocitos o


plaquetas circulantes en el torrente sanguneo por debajo de los niveles normales. Se
caracteriza por mayor facilidad para el sangrado, hematomas y hemorragias en distintas partes
corporales. Puede desencadenarse por tres mecanismos: disminucin de la produccin de
plaquetas o produccin de plaquetas anmalas, acumulacin excesiva de plaquetas en el bazo o
disminucin de la supervivencia de las plaquetas.
3.3.2.a. Trombocitopenia.
El cdigo D69.6 Trombocitopenia no especificada se utilizar cuando desconozcamos el
mecanismo o causa de la misma.
3.3.2.b. La trombocitopenia esencial o prpura trombocitopnica idioptica
Es un trastorno autoinmunitario que da lugar a la formacin de anticuerpos antiplaquetarios, de
manera que las plaquetas muestran una susceptibilidad mayor frente a la fagocitosis y la
destruccin en el bazo. Se asignara el cdigo D63.3 Prpura trombocitopnica inmune (PTI).
3.3.2.c. Trombocitopenia inducida por frmacos
Es una reaccin mediada por mecanismos inmunitarios que disminuye el nmero de plaquetas
circulantes. El frmaco que desencadena con mayor frecuencia este proceso es la heparina,
D75.82 Trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Otros frmacos como la quinina, la
quinidina y las sulfamidas pueden destruir las plaquetas por lisis mediadas por el complemento.
Existen otros frmacos que pueden reducir la produccin plaquetaria, como los quimioterpicos.
El cdigo apropiado para la trombocitopenia por frmacos que no sean la heparina es el D69.59
Otras trombocitopenias secundarias, y debern ir acompaados de un cdigo adicional que
identifique el efecto adverso o intoxicacin y el frmaco relacionado con tal efecto (T36-T65). La
interrupcin de la administracin del frmaco suele resolver el problema.
Trombocitopenia secundaria a sobredosis accidental de heparina
T45.511A Envenenamiento por anticoagulantes, accidental (no intencionado), contacto inicial
D75.82
Trombocitopenia inducida por heparina (TIH)

Trombocitopenia secundaria al uso de cefalosporinas


D69.59
Otras trombocitopenias secundarias
T36.1X5A Efecto adverso a las cefalosporinas, encuentro inicial

80

3.3.2.d. La trombocitopenia congnita (amegacarioctica)


Es una enfermedad rara caracterizada por una trombocitopenia aislada con disminucin o
ausencia de megacariocitos (precursores de las plaquetas) en mdula sea y que tiene su origen
en una deficiente megacariocitopoyesis desde el nacimiento. Se usar el cdigo D69.42 Prpura
trombocitopnica congnita y hereditaria.
3.3.2.e.

La trombocitopenia postransfusional

Se clasifica en el cdigo D69.51 Prpura postransfusional. Se produce en ocasiones, tras la


transfusin sangunea, y est producida por la produccin de aloanticuerpos creados por el
receptor contra los antgenos presentes en las plaquetas del producto transfundido. Estos
aloanticuerpos destruyen tanto las plaquetas transfundidas como las del propio paciente,
ocasionando trombocitopenia. No se debe confundir esta trombocitopenia postransfusional con
la dilucional, en la que transfusiones masivas de sangre entera provocan una trombocitopenia
aguda por dilucin de las plaquetas del paciente, no por destruccin por aloanticuerpos. En
estos casos de trombocitopenia dilucional, el cdigo apropiado es el D69.59 Otras
trombocitopenias secundarias.

Paciente que ingresa en el hospital con petequias y equimosis mltiples una semana despus de recibir
transfusin sangunea. Sospecha de trombocitopenia postransfusional
D69.51

Prpura postransfusional

3.3.2.f. Prpura trombtica trombocitopnica: Es un trastorno relativamente raro que afecta


sobre todo a mujeres de entre 20 y 30 aos. Puede deberse a una lesin endotelial con
liberacin de sustancias procoagulantes. La formacin diseminada de trombos en las arteriolas y
capilares de la microcirculacin puede inducir una trombocitopenia potencialmente mortal con
anemia hemoltica, insuficiencia renal y alteraciones neurolgicas. El cdigo apropiado es el
M31.1 Microangiopata trombtica que pertenece al captulo 13. ENFERMEDADES DEL
APARATO MUSCULOESQUELTICO Y DEL TEJIDO CONECTIVO.

Mujer con presencia de prpuras y petequias mtiples, metrorragias, cefalea de meses de evolucin, que
ingresa por convulsiones y recuento bajo de plaquetas. Tras el estudio pertinente se diagnostica de prpura
trombtica trombocitopnica
M31.1

3.4.

Microangiopata trombtica

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNITARIO

Diversos desrdenes del sistema inmunitario estn clasificados dentro de las categoras D80D89, con la excepcin de la enfermedad VIH o SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirido)
que se clasifica en el Captulo 1. CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS, dentro
de la categora B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH].

81

3.4.1 SARCOIDOSIS O ENFERMEDAD DE BESNIER-BOECK


La CIE-10-ES clasifica la sarcoidosis en el captulo 3, dentro de la categora D86 Sarcoidosis.
La sarcoidosis o enfermedad de Besnier-Boeck, es una enfermedad granulomatosa sistmica, de
carcter autoinmune, que afecta a todas las poblaciones y etnias humanas, y fundamentalmente
a adultos de entre 20 y 40 aos. Su etiologa es desconocida, la hiptesis ms aceptada es que se
trata de una respuesta inmunitaria en individuos genticamente predispuestos. Los sntomas
pueden aparecer repentinamente, pero suelen manifestarse de manera gradual. El curso de la
enfermedad es variable, pudiendo ir desde asintomtica hasta crnica (en el 5% de los casos),
incluso llevando a la muerte (solo en un 1% de los casos en que se hace crnica). La enfermedad
puede manifestarse en cualquier rgano del cuerpo, con mayor frecuencia en el pulmn y
ganglios linfticos intratorcicos. Tambin son frecuentes las manifestaciones oculares, cutneas
y hepticas.
La CIE-10-ES facilita cdigo nico para la enfermedad y sus localizaciones ms frecuentes, tales
como D86.0 Sarcoidosis pulmonar, D86.1 Sarcoidosis de los ganglios linfticos, D86.2
Sarcoidosis pulmonar con sarcoidosis de los ganglios linfticos, D86.3 Sarcoidosis de la piel, ,
etc.
Paciente con sarcoidosis con afectacin pulmonar y linftica
D86.2

Sarcoidosis pulmonar con sarcoidosis de los ganglios linfticos

82

4.
ENFERMEDADES
METABLICAS

ENDOCRINAS,

NUTRICIONALES

Las enfermedades endocrinas, de la nutricin y metablicas se clasifican en el captulo 4 de


CIE-10-ES entre las categoras E00-E89.

4.1 DIABETES MELLITUS (CATEGORAS E08E13)


La diabetes mellitus es una alteracin del metabolismo de la glucosa debida a un dficit de
produccin de insulina o a una reduccin de su efecto biolgico en el organismo. Se diagnostica
clnicamente tras la deteccin de cifras elevadas de glucemia en determinadas circunstancias.
Los cdigos de la diabetes mellitus son cdigos de combinacin que incluyen el tipo de DM, el
aparato o sistema orgnico afectado as como las complicaciones que afectan a dicho aparato o
sistema corporal.
Se deben utilizar tantos cdigos de una misma categora como sean necesarios para describir
todas las complicaciones de la enfermedad.
La secuencia de cdigos se basar en el motivo especfico del contacto.

4.1.1. DIABETES MELLITUS PRIMARIA


Esta patologa est desencadenada por una alteracin en el metabolismo de la insulina. En la CIE10-ES encontramos la siguiente clasificacin:
4.1.1.a Diabetes tipo 1. Categora E10
Es una enfermedad metablica que se caracteriza por un fallo en la produccin de insulina por el
pncreas.
Los diabticos tipo 1 desarrollan la enfermedad, en general, antes de llegar a la pubertad, siendo
frecuente la cetoacidosis.
Precisa de tratamiento regular con insulina por lo que en la codificacin de la diabetes tipo 1 no se
utilizar el cdigo Z79.4 Uso (actual) prolongado de insulina.
Trminos relacionados: diabetes mellitus tipo 1, DM 1, DB 1, Tipo juvenil
Diabetes mellitus tipo 1 con hipoglucemia
E10.649 Diabetes mellitus tipo 1 con hipoglucemia sin coma

Diabetes LADA o diabetes mellitus autoinmune latente del adulto. Es un tipo de diabetes
mellitus con caractersticas autoinmunes, similar a la diabetes tipo 1 con comienzo en edad
adulta, por eso se clasifica como diabetes mellitus tipo 1. Tambin es conocida como diabetes
tipo 1.5. Es una forma autoinmune de diabetes que aparece en individuos mayores (normalmente

83

por encima de los 30 aos) que, a menudo, son clasificados de manera errnea como personas
con diabetes tipo 2 por la presentacin tarda y la ausencia de necesidad de terapia con insulina
en estadios iniciales.
4.1.1.b Diabetes tipo 2. Categora E11
En este tipo de diabetes existe produccin de insulina, pero o sta es insuficiente o el organismo
es incapaz de utilizarla adecuadamente. Aparece generalmente en adultos de mediana edad o
ms tarde. Tambin puede aparecer en individuos jvenes, sobre todo asociada a la obesidad.
Habitualmente no precisa tratamiento con insulina, controlndose con dieta, antidiabticos
orales y ejercicio. Solo si estas medidas no son suficientes requerir tratamiento con insulina.
La edad de un paciente no es el nico factor determinante, por lo que si una diabetes mellitus no
est documentada en la historia clnica, el valor por defecto ser E11 Diabetes mellitus tipo 2.
Trminos relacionados: diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), diabetes mellitus no insuln
dependiente (DMNID), diabetes mellitus del adulto, diabetes mellitus (sin ms especificacin).
Paciente de 60 aos, diabtico en tratamiento con insulina que es atendido por retinopata diabtica no
proliferativa leve con edema macular. Tambin presenta una catarata diabtica en el ojo derecho
E11.321 Diabetes mellitus tipo 2 con retinopata diabtica no proliferativa leve con edema macular
E11.36 Diabetes mellitus tipo 2 con catarata diabtica
Z79.4
Uso (actual) prolongado de insulina

Diabetes MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) o diabetes del adulto con inicio en la
juventud. Constituye un tipo particular de diabetes mellitus de inicio en la juventud y
comportamiento similar a la diabetes tipo 2, pudiendo controlarse con dieta o con antidiabticos
orales. Puede heredarse segn un patrn autosmico dominante. Se clasifica como diabetes tipo
2 en la categora E11.
4.1.1.c Diabetes mellitus en el embarazo y diabetes gestacional. Categora O24
La diabetes mellitus es un factor importante de complicacin en el embarazo. Para las pacientes
diabticas que estn embarazadas hay que asignar en primer lugar un cdigo de la categora
O24 Diabetes mellitus en embarazo, parto y puerperio, seguido de los cdigos
correspondientes a la diabetes (E08-E13) si existen manifestaciones o complicaciones asociadas.
Tambin se debe aadir el cdigo Z79.4 Uso (actual) prolongado de insulina, si la diabetes
mellitus es tipo II o no especificada y est siendo tratada con insulina.

Embarazada de 39 semanas, con diabetes mellitus que ingresa para parto, presentando feto en podlica y
naciendo un nico feto con vida
O32.8XX0 Atencin materna por otra presentacin anmala del feto
O24.32Diabetes mellitus preexistente no especificada en el parto
Z37.0Nacido vivo nico
Z3A.3939 semanas de gestacin

84

Por otro lado la diabetes gestacional es una intolerancia anormal a la glucosa que aparece durante
la gestacin, normalmente durante el segundo y tercer trimestre de la misma, en mujeres sin
diabetes previa. Este tipo de diabetes puede causar complicaciones en el embarazo similares a las
de una diabetes mellitus preexistente, y tambin puede aumentar el riesgo de desarrollar
diabetes despus del embarazo.
Los cdigos para la diabetes gestacional se encuentran en la subcategora O24.4 Diabetes
mellitus gestacional y sta presenta ciertas particularidades:
Ningn cdigo de esta subcategora debe utilizarse con otro cdigo de la categora O24
Diabetes mellitus en embarazo, parto y puerperio.
Los cdigos de esta subcategora incluyen formas controladas con dieta y controladas
con insulina. Si una embarazada se trata con ambas, solo se utilizar el cdigo de
diabetes controlada con insulina.
El cdigo Z79.4 no debe asignarse junto con los de esta subcategora.

Gestante de 43 aos y 26 semanas de su tercera gestacin, que acude por diabetes gestacional sin presentar otro
tipo de problema en el momento actual
O24. 419 Diabetes mellitus gestacional en el embarazo, con control no especificado
O09.522 Supervisin multpara aosa, segundo trimestre
Z3A.26 26 semanas de gestacin

4.1.2 DIABETES MELLITUS SECUNDARIA. CATEGORAS E08, E09 Y E13


Suponen el 2% de las diabetes, son desencadenadas por factores extrnsecos que alteran el
metabolismo de la insulina, como pueden ser:
Pancreatectoma.
Infecciones.
Neoplasia de pncreas.
Hemocromatosis.
Fibrosis qustica
Efectos adversos, intoxicaciones o secuelas por frmacos o drogas.
Otras causas.
Los cdigos existentes bajo la categora E08 diabetes mellitus debida a afeccin subyacente,
E09 diabetes mellitus inducida por frmaco o sustancia qumica y E13 Otro tipo de diabetes
mellitus especificada, identifican las complicaciones y las manifestaciones asociadas a la
diabetes mellitus secundaria.

85

Tabla 4.1 Diabetes mellitus secundaria


CATEGORA

E08

E09

E13

CAUSA

NORMAS DE CLASIFICACIN

Codificar primero la enfermedad subyacente.


Debida a afeccin subyacente:
+
fibrosis qustica, pancreatitis, Cdigo de diabetes secundaria dentro de la categora E08
neo pncreas,
+
hemocromatosis
Cdigo de uso de insulina si es el tratamiento habitual, no
uso temporal.
Codificar primero la intoxicacin o envenenamiento
Inducida por frmaco o
(T36-T65)
sustancia qumica y que causa
+
una intoxicacin o
Cdigo de diabetes secundaria de la categora E09
envenenamiento
+
Cdigo de uso de insulina si es el tratamiento habitual, no
uso temporal.
Codificar primero la diabetes, como efecto adverso, dentro
Efecto adverso
de la categora E09
de medicamento
+
correctamente administrado
Cdigo del frmaco o droga causante del efecto adverso
o secuela de efecto adverso
+
de medicamento
Cdigo de uso de insulina si es el tratamiento habitual, no
correctamente administrado.
uso temporal.
Otro tipo de diabetes mellitus En diabetes posprocedimiento:
Codificar primero cdigo de la categora E89 (vase ms
especificada:
abajo ej. de diabetes pospancreatectoma).
posprocedimiento,
+
pospancreatectoma,
Cdigo
de
uso
de insulina si es el tratamiento habitual, no
secundaria NCOC, debida a
uso
temporal.
defectos genticos, etc.

Paciente de 55 aos que presenta una diabetes mellitus secundaria a pancreatitis crnica en tratamiento con
insulina. Ingresa por presentar hiperglucemia de difcil control.
K86.1
E08.65
Z79.4

Otros tipos de pancreatitis crnica


Diabetes mellitus debida a afeccin subyacente con hiperglucemia
Uso prolongado con insulina

Paciente con fibrosis qustica que presenta diabetes secundaria con retinopata diabtica. Tratamiento habitual con
insulina
E84.8
Fibrosis qustica con otras manifestaciones
E08.319 Diabetes mellitus debida a afeccin subyacente con retinopata diabtica no especificada sin
edema macular
Z79.4
Uso (actual) prolongado de insulina

Paciente que presenta neuralgia diabtica con diabetes desencadenada por tratamiento con quimioterapia
realizada hace 10 aos.
E09.42

Diabetes mellitus inducida por frmaco o sustancia qumica con complicaciones neurolgicas,
con polineuropata diabtica
T45.1X5S Efecto adverso de frmacos antineoplsicos e inmunosupresores, secuela (ver instruccin de
7 dgito al inicio de la categora)
(El sexto carcter 5- en las categoras T36 a T50 indica el efecto adverso)
86

Paciente con diabetes esteroidea ya conocida por tratamiento habitual de asma, con corticoides inhalados, que
ingresa por mal control, precisando ajuste de su tratamiento habitual con insulina. Contacto sucesivo
E09.65 Diabetes mellitus inducida por frmaco o sustancia qumica con hiperglucemia
T38.0X5D Efecto adverso de glucocorticoides y anlogos sintticos, contacto sucesivo
J45.909 Asma no especificada, sin complicaciones. Asma NEOM
Z79.4
Uso (actual) prolongado de insulina
Z79.51 Uso (actual) prolongado de esteroides inhalados
(El sexto carcter 5- en las categoras T36 a T50 indica el efecto adverso)

Paciente en tratamiento habitual con betabloqueantes, que ha estado tomando accidentalmente doble dosis de la
prescrita. En este contacto inicial presenta diabetes secundaria con coma hiperosmolar
T44.7X1A Envenenamiento por antagonistas beta-adrenrgicos, accidental (no intencionado),
contacto inicial (ver instruccin de 7 dgito al inicio de la categora)
E09.01 Diabetes mellitus inducida por frmaco o sustancia qumica con hiperosmolaridad con coma
(El sexto carcter -1- en las categoras T36 a T50 indica intencionalidad accidental)

Diabetes mellitus pospancreatectoma


E89.1
Hipoinsulinemia posprocedimiento
E13.9
Otra diabetes mellitus especificada sin complicaciones
Z90.410 Ausencia adquirida total de pncreas

4.1.3 COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS


Las complicaciones, tanto agudas como crnicas, se recogen en la subcategora de cuarto
carcter, segn tabla adjunta, expandindose a un quinto o sexto carcter para indicar ms
especificidad.
Si no existe un cdigo especfico para una complicacin de la diabetes habr que aplicar la norma
de codificacin mltiple, es decir, utilizar los cdigos de la clasificacin general que se precisen
para describir la afeccin.
Puede haber condiciones listadas junto con el diagnstico de diabetes que no sean
complicaciones de sta. Solo se codificarn como complicaciones las descritas como tales por el
clnico. Debe estar documentada la relacin causaefecto entre diabetes y complicacin.

87

Tabla 4.2 Uso del cuarto, quinto y sexto carcter para las categoras comprendidas del E08 al E13
CUARTO
CARCTER

DESCRIPCIN

QUINTO Y SEXTO CARCTER

Con hiperosmolaridad

El quinto carcter indica la presencia o no de coma,


excepto en la categora E10, que no existe

Con cetoacidosis

El quinto carcter indica la presencia o no de coma,


excepto en la categora E11, que no existe

Complicaciones renales

El quinto carcter especifica el tipo de nefropata

Complicaciones oftlmicas

El quinto carcter indica la afectacin oftlmica y el sexto


aade especificidad a la complicacin

Complicaciones neurolgicas

El quinto carcter especifica el tipo de neuropata

Complicaciones circulatorias

El quinto carcter indica la presencia o no de gangrena

Otras complicaciones especficas

El quinto carcter indica otras complicaciones habituales


y el sexto aade ms especificidad a las mismas.

Con complicaciones no especficas


Su uso es incompatible con
-------cualquiera de los anteriores.
Sin complicaciones.
Su uso es incompatible con
-------cualquiera de los anteriores.

4.1.3.a Manifestaciones Metablicas: Cuarto Carcter 0 - 1


Tradicionalmente se ha considerado que la cetoacidosis diabtica es la descompensacin
metablica caracterstica de la DM tipo 1. Por ello, salvo que el clnico la identifique
especficamente como diabetes tipo 2, por defecto se clasifica como diabetes tipo 1, por lo que se
usar el cdigo E10.1 Diabetes con cetoacidosis tipo 1 [tipo juvenil].
Sin embargo, y aunque es poco frecuente, se han publicado casos de cetoacidosis diabtica en
pacientes con DM tipo 2, bien como forma de inicio de la enfermedad o bien como episodio
intercurrente en pacientes ya diagnosticados. No existe un cdigo especfico para esta situacin,
por lo que se usarn los siguientes cdigos tal y como se refleja en el ejemplo de ms abajo, hasta
que dispongamos de uno especfico:
Diabetes tipo 2 con cetoacidosis
E11.69
E87.2

Diabetes tipo 2 con otra complicacin especificada


Acidosis (ignorar el excluye 1 de la categora E87.2)

4.1.3.b Manifestaciones Renales: Cuarto Carcter 2


Los pacientes con diabetes pueden desarrollar enfermedad renal crnica. En este caso los cdigos
sern el de la DM con enfermedad renal junto a un cdigo que identifique la manifestacin renal.

88

Nefropata diabtica esclerosante difusa.


E11.21
N05.8

Diabetes mellitus tipo 2 con nefropata diabtica


Sndrome nefrtico no especificado con otros cambios morfolgicos

4.1.3.c Manifestaciones Oftlmicas: Cuarto Carcter 3


La relacin causaefecto entre diabetes y cataratas solo se considerar cuando as venga
especificado en el diagnstico.
Un paciente con catarata senil no se debe codificar como una manifestacin ocular de la diabetes,
sino como entidades separadas.
Paciente de 85 aos, diabtico conocido desde hace aos que presenta una retinopata diabtica. Tiene tambin
una catarata senil
E11.319 Diabetes mellitus tipo 2 con retinopata diabtica no especificada sin edema macular
H25.9
Catarata senil, no especificada

4.1.3.d Manifestaciones Neurolgicas: Cuarto Carcter 4


Mononeuropata de miembro inferior debida a DM tipo 2
E11.41

Diabetes mellitus tipo 2 con mononeuropata diabtica

4.1.3.e Manifestaciones Vasculares Perifricas: Cuarto Carcter 5


Aunque la arteriosclerosis aparece antes y ms extensamente en pacientes diabticos,
manifestaciones como la enfermedad coronaria, cardiomiopata y enfermedad cerebrovascular
no son complicaciones de la diabetes y no se incluyen en los cdigos con cuarto carcter 5 a no ser
que as lo indique el clnico.
Un diagnstico de gangrena diabtica, sin ms especificacin, se clasificar en la subcategora
E11.52 Diabetes Mellitus tipo 2 con angiopata perifrica diabtica con gangrena
Paciente con diabetes tipo 1 que acude para cura de lcera diabtica crnica en pie izquierdo. Presenta tambin
una angiopata diabtica perifrica y enfermedad renal crnica estadio 2 de origen diabtico.
E10.621 Diabetes mellitus tipo 1 con lcera en pie
L97.529 lcera crnica no debida a presin de otra parte de pie izquierdo, de gravedad no
especificada
E10.51 Diabetes mellitus tipo 1 con angiopata perifrica diabtica sin gangrena
E10.22 Diabetes mellitus tipo 1 con nefropata diabtica crnica
N18.2
Enfermedad renal crnica, estadio 2 ( leve)

4.1.3.f Otras manifestaciones crnicas especificadas de la diabetes: cuarto carcter 6


Se incluyen todas las complicaciones crnicas de la diabetes que no pueden ser clasificadas en
las anteriores subcategoras y aqullas que, pudiendo tener tanto un origen neuroptico como
vascular, ste no aparece en la expresin diagnstica.

89

Impotencia orgnica diabtica (no especificada como neuroptica o vascular)


E11.69
N52.1

Diabetes mellitus tipo 2 con otra complicacin especificada


Disfuncin erctil debida a otras enfermedades clasificadas bajo otro concepto

4.1.4 COMPLICACIONES DEBIDAS AL MAL FUNCIONAMIENTO DE LA BOMBA DE INSULINA


Un mal funcionamiento de dicha bomba puede dar lugar a una infradosificacin o a una
sobredosificacin de insulina.
Tabla 4.3. Complicaciones de la bomba de insulina
CAUSA

NORMAS DE CLASIFICACIN
Precisa codificacin mltiple:

INFRADOSIFICACIN

Codificar primero un cdigo de la categora T85.6 Fallo


mecnico de otras prtesis, implantes e injertos internos y
externos especificados.
En segundo lugar el cdigo T38.3X6 Infradosificacin de
insulina e hipoglucemiantes orales (antidiabticos orales).
Asignar cdigo adicional para el tipo de diabetes mellitus y
las posibles complicaciones asociadas a la infradosificacin.

SOBREDOSIFICACIN

Precisa codificacin mltiple:


Codificar primero un cdigo de la categora T85.6 Fallo
mecnico de otras prtesis, implantes e injertos internos y
externos especificados.
En segundo lugar el cdigo T38.3X1 Envenenamiento por
insulina y frmacos hipoglucemiantes orales [antidiabticos],
accidental (no intencionado).
Asignar cdigo adicional para el tipo de diabetes mellitus y
las posibles complicaciones asociadas a la sobredosis de insulina.

4.1.5 OTRAS CONSIDERACIONES EN LAS NORMAS DE CODIFICACIN


La Diabetes Mellitus, tipo 1 o tipo 2, sin mencin de complicacin (E10.9 y E11.9) no se
deber utilizar como diagnstico principal excepto para el caso de debut diabtico sin
complicaciones.
Varn de siete aos que acude a urgencias por poliuria, polidipsia e hiperglucemia. Se estabiliza en urgencias con
insulina y se ingresa en planta para control y educacin diabetolgica. Diagnstico: Debut diabetes juvenil.
E10.9

Diabetes mellitus tipo 1 sin complicaciones

90

Uso de insulina:
El uso de insulina no determina la clasificacin en una categora determinada.

En los pacientes con diagnstico de DM tipo 1 el uso de la insulina va implcito, por lo que
no precisar ningn cdigo adicional.

En el resto de las categoras hay que distinguir si el tratamiento con insulina es habitual o
si ha sido circunstancial. En la diabetes que precise tratamiento continuado con insulina,
se aadir el cdigo Z79.4 Uso prolongado de insulina. Si la insulina es administrada
ocasionalmente, por ejemplo durante un ingreso, este cdigo no deber ser utilizado.

El cdigo de inyeccin de insulina, se podr utilizar en aquellos pacientes que precisen


puntualmente este tratamiento, tanto para diabticos tipo 2 en tratamiento con
antidiabticos orales, como p a r a cualquier otro tipo de pacientes no diabticos. Su
uso es incompatible con el cdigo Z79.4.

En CIE-10-ES la diabetes pobremente controlada, mal controlada o incontrolada se codifica


como diabetes con hiperglucemia.
Paciente de 40 aos con diabetes mellitus mal controlada en tratamiento con insulina, que ingresa para control
E11.65
Z79.4

Diabetes mellitus tipo 2 con hiperglucemia


Uso prolongado con insulina

Si tenemos un diagnstico de Pie diabtico (no hay entrada como tal en IAE) el codificador
deber revisar la informacin de la historia clnica para determinar en lo posible su origen,
vascular o neuroptico, o en su caso si presenta lcera o gangrena. Si se desconoce su etiologa
se utilizar cuarto carcter 6 (diabetes mellitus con otras complicaciones especificadas).

Diagnstico lmite. Si el clnico documenta un diagnstico como lmite en el informe de


alta, ste se debe codificar como confirmado, a menos que la clasificacin proporcione una
entrada especfica como, por ejemplo, en el caso de prediabetes: R73.09 Prediabetes,
prediabtico.

4.2 OTROS TRASTORNOS DE LA REGULACIN DE LA GLUCOSA Y DE LA


SECRECIN INTERNA DEL PNCREAS (CATEGORAS E15-E16)
La hipoglucemia en pacientes no diabticos se codifica en las categoras E15 y E16.
Si es debida a efecto adverso, intoxicacin o envenenamiento se seguir la secuencia de cdigos
establecida para estos casos.
Paciente, no diabtico conocido, que ingresa por coma hipoglucmico
E15

Coma hipoglucmico no diabtico

91

4.3 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Y POSPROCEDIMIENTO DEL


SISTEMA ENDOCRINO (CATEGORAS E36 Y E89)
4.3.1 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
En CIE-10-ES las complicaciones intraoperatorias del sistema endocrino se encuentran dentro de
la categora E36 Complicaciones intraoperatorias del sistema endocrino.

Perforacin accidental de pncreas durante un procedimiento de colecistectoma


E36.12

Puncin y desgarro accidental de rgano o estructura del sistema endocrino durante otro
tipo de procedimiento

Tiroidectoma complicada con hemorragia intraoperatoria


E36.01

Hemorragia y hematoma intraoperatorios de rgano o estructura del sistema endocrino que


complica un procedimiento del sistema endocrino

4.3.2 COMPLICACIONES POSPROCEDIMIENTO O POSOPERATORIAS


Las complicaciones posoperatorias o posprocedimiento del sistema endocrino y metablico van a
la categora E89 Complicaciones y trastornos endocrinos y metablicos posprocedimiento, no
clasificados bajo otro concepto, siendo el cdigo de esta categora el que va en primer lugar.
Paciente con insuficiencia ovrica posanexectomia
E89.40 Insuficiencia ovrica asintomtica posprocedimiento
Z90.722 Ausencia adquirida de ovarios, bilateral

92

5. TRASTORNOS MENTALES Y DE COMPORTAMIENTO


El Captulo 5 de la CIE-10-ES Diagnsticos clasifica las enfermedades mentales en los cdigos
comprendidos entre las categoras F01-F99.

5.1 TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A AFECCIONES FISIOLGICAS


CONOCIDAS
Son aquellos cuya etiologa es una enfermedad o lesin cerebral que puede ser primaria, cuando
afectan al cerebro de un modo directo o secundario como en el caso de las enfermedades
sistmicas que afectan a diversos rganos o sistemas, entre ellos al cerebro.

Trastorno de personalidad debido a foco epilptico cerebral


G40.909 Epilepsia, no especificada, no intratable, sin estado de mal epilptico
F07.9

Trastorno de personalidad y del comportamiento no especificado debidos a afeccin


fisiolgica conocida

5.1.1 DEMENCIA
Es un sndrome debido a una enfermedad cerebral en la que hay dficits de mltiples funciones
corticales superiores, entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientacin, la comprensin, el
clculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio; sin embargo la conciencia permanece
conservada.
No debe confundirse con el trastorno cognitivo, que es un deterioro de la memoria y de la
capacidad de concentrarse durante un periodo largo en una tarea y en el que la capacidad de
habla o el vocabulario no suelen verse afectados. El deterioro cognitivo no especificado se codifica
como F09 Trastorno mental no especificado debido a afeccin fisiolgica conocida, debiendo
codificar primero dicha afeccin, si se conoce.
IAE
Trastorno
-cognitivo

Hay demencias que se asocian a otras enfermedades siendo necesario para codificarlas
secuenciar primero la enfermedad subyacente y a continuacin otro cdigo adicional para
identificar la demencia con presencia o ausencia de alteraciones de la conducta (conducta
agresiva o violenta).
Demencia por cuerpos de Lewy.
G31.83

Demencia por cuerpos de Lewy

F02.80

Demencia en otras enfermedades clasificadas bajo otro concepto, sin alteracin del
comportamiento.

93

(Existe una errata en la lista tabular de enfermedades en la categora F02 Demencia en otras
enfermedades clasificadas bajo otro concepto, donde aparece un excluye 1 que contiene entre otras
afecciones la exclusin del cdigo G31.83 Demencia por cuerpos de Lewy que no debe ser tenida en cuenta
para esta afeccin)

Clasificacin de las demencias:


-

Degenerativas: enfermedad de Alzheimer, por cuerpos de Lewy, fronto-temporal etc.

Vascular: multiinfarto, Binswanger etc.

Postencefalopata: postraumtica etc.

Infecciosa: asociada a VIH, neurosfilis. etc.

Txica: alcohlica etc.

Metablicas: asociada a insuficiencia heptica, etc.

Neoplsicas: primaria, secundaria, sndrome paraneoplsico

Nutricionales: por dficit de vitamina B12, etc.

Trastornos crnicos inflamatorios: lupus etc.

Es importante diferenciar entre Demencia vascular (F01.5-) y el deterioro cognitivo como secuela
de un ACV. Cuando no se especifique claramente que existe demencia, se codificar como I69.31
Deterioro cognitivo tras infarto cerebral.
Para la codificacin de la demencia mixta o combinada (o de etiologa mltiple) es necesario
conocer el tipo de demencias que se combinan, aunque es cierto que lo ms frecuente es la
asociacin de enfermedad de Alzheimer y demencia vascular pues son las dos causas principales
de demencia.

5.1.2 DELIRIUM NO INDUCIDO POR DROGAS


Se trata de un sndrome cerebral orgnico caracterizado por la presencia simultnea de trastornos
de conciencia y atencin, de la percepcin, del pensamiento, de la memoria, de la
psicomotricidad, de las emociones y del ciclo sueo-vigilia. El sntoma cardinal es la alteracin de
la conciencia. Su inicio es brusco, su duracin es corta (horas o das) y presenta fluctuaciones a lo
largo del da.
La entrada en el IA se realiza por Delirio (R41.0).
En caso de encontrar en el informe de alta la existencia de agitacin psicomotriz, sera
conveniente indagar en la historia clnica pues muchas veces se trata de estados confusionales
agudos debidos a la hospitalizacin o a la enfermedad de base. En este caso se codificara como
F05 Delirio debido a afeccin fisiolgica conocida

94

5.1.3 OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A LESIN O DISFUNCIN CEREBRAL O A


ENFERMEDAD SOMTICA
Hay que codificar primero la causa fsica o neurolgica causante del trastorno mental.
Habitualmente la entrada en IA se realiza por trastorno mental, debido a proceso orgnico o
sndrome psicoorgnico.
Paciente con trastorno depresivo mayor orgnico, debido a malformacin cerebral
Q04.9 Malformacin congnita del cerebro, no especificada
F06.31

Trastorno del estado de nimo debido a afeccin fisiolgica conocida con caractersticas
depresivas

5.2 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL


CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTRPICAS (F10-F19)
El cdigo de historia de alcoholismo o de adiccin a drogas se usa raramente pues la recuperacin
completa tambin lo es. Lo ms adecuado sera codificar alcoholismo o drogadiccin en remisin.
En la seccin TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (F10-F19), la utilizacin de cdigos "en remisin" (categoras F10-F19
con .21) requiere un juicio clnico por parte del facultativo. Estos cdigos solo se asignan cuando
existe suficiente documentacin clnica.

5.2.1 USO, ABUSO Y DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS


En los cdigos de uso, abuso y dependencia, la categora identifica cul es la sustancia psicoactiva
y el cuarto carcter indica el patrn de consumo.
Ejemplos:
F10 Trastornos relacionados con alcohol, F11 Trastornos relacionados con opiceos, etc.
F10.1 Abuso de alcohol
F10.2 Dependencia de alcohol
F10.9 Consumo de alcohol no especificado
5.2.1.a Consumo
Entendemos por uso o consumo, aquel tipo de relacin con las drogas en el que, bien por su
cantidad, por su frecuencia o por la propia situacin fsica, psquica y social del sujeto, no se
detectan consecuencias inmediatas sobre el consumidor ni sobre su entorno.
5.2.1.b Abuso
Entendemos por abuso aquella forma de relacin con las drogas en la que, bien por su cantidad,
por su frecuencia y/o por la propia situacin fsica, psquica y social del sujeto, se producen
consecuencias negativas para el consumidor y/o su entorno. El trmino consumo perjudicial, es
otra forma de denominar el abuso de sustancias psicotrpicas.
95

Abuso espordico de barbitricos


F13.10

Abuso de sedantes, hipnticos o ansiolticos sin complicaciones

5.2.1.c Dependencia
La OMS la define como sndrome que implica un esquema de comportamiento en el que se
establece una gran prioridad para el uso de una o varias sustancias psicoactivas determinadas,
frente a otros comportamientos considerados habitualmente como ms importantes.. Integra la
dimensin fsica y psquica.
En las dependencias a mltiples drogas especificadas hay que codificarlas cada una por separado.
No existe cdigo de combinacin.
Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica secundario a alcoholismo crnico
E22.2
F10.20

Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica


Dependencia de alcohol, sin complicaciones

Politoxicmano dependiente de opiceos (consumo diario) y cocana (consumo diario)


F11.20
F14.20

Dependencia de opiceos, sin complicaciones


Dependencia de cocana, sin complicaciones

Cuando la documentacin clnica acredita el uso, el abuso y la dependencia de una misma


sustancia (por ejemplo, alcohol, cannabis, opiceos, etc.), para identificar el patrn de uso, solo se
debe asignar un cdigo basado en la siguiente jerarqua:

Si uso y abuso estn documentados a la vez, asigne solo el cdigo de abuso.

Si estn documentados a la vez abuso y dependencia, asigne solo el cdigo de la


dependencia.

Si uso, abuso y dependencia, estn documentados, asigne solo el cdigo de la


dependencia.

Si uso y dependencia, estn documentados, asigne solo el cdigo de la dependencia.

Los cdigos de uso de sustancia psicoactiva se deben utilizar solo cuando el consumo est
asociado a un trastorno mental o del comportamiento, y esa relacin est documentada por el
clnico. La CIE-10-ES no tiene en cuenta la pauta de consumo de una sustancia (diario, episdico,
espordico).
Paciente que ingresa para desintoxicacin por abuso de alcohol crnico. Sigue revisiones en el hospital, por su
alcoholismo, desde hace 10 aos
F10.20Dependencia de alcohol, sin complicaciones

96

5.2.1.d Sndrome de abstinencia


Para realizar un diagnstico de dependencia no basta la presencia de un cuadro de abstinencia ya
que hay pacientes dependientes que no desarrollan abstinencia y otros que la desarrollan sin
serlo; este sera por ejemplo el caso de pacientes ingresados que requieren opiceos para
controlar unos das el dolor y que al retirarlos, desarrollan un cuadro de abstinencia siendo ste
un efecto adverso del frmaco y no una dependencia.
Paciente, en tratamiento con mrficos para tratamiento de dolor crnico, que ingresa para desintoxicacin
controlada en medio hospitalario. Presenta durante el ingreso sndrome de abstinencia que se resuelve con
tratamiento
F11.23Dependencia de opiceos, con abstinencia
Z79.891Uso (actual) prolongado de analgsicos opiceos
G89.29 Otro dolor crnico

5.2.2 INTOXICACIN, SOBREDOSIS O ENVENENAMIENTO


La intoxicacin por sustancias como alcohol o drogas se codificar con las pautas especficas
para los envenenamientos. Los cdigos de las categoras T36-T65 son cdigos de combinacin
que incluyen tanto las sustancias ingeridas, como la intencin. No se necesita cdigo adicional
de causa externa para los cdigos de envenenamiento.
Se codifican en las categoras T51-T65 Efectos txicos de sustancias de procedencia
principalmente no medicamentosas.
El 6 carcter indica si ha sido accidental, autolesin, agresin o sin determinar. Si no existe
documentacin al respecto se codificar como accidental. Si el clnico refiere que no se puede
saber la intencionalidad se codificar como sin determinar.
Hay que aadir un 7 carcter para indicar si el contacto es inicial (A), sucesivo (D) o secuela (S)
Si el paciente tuviese una relacin previa de dependencia o abuso con el alcohol o las drogas se
deber aadir el cdigo adecuado para esta circunstancia.
Nio que acude a urgencias con intoxicacin accidental de marihuana
T40.7X1A Envenenamiento por cannabis accidental, contacto inicial

5.2.2.a Interaccin de frmacos y drogas


Siempre se considera como una intoxicacin y se debern recoger todas las sustancias que
provocan el cuadro (frmaco, alcohol o droga).
Somnolencia en paciente con embriaguez y tratamiento crnico con benzodiacepinas
T51.0X1AIntoxicacin accidental por alcohol, contacto inicial
T42.4X1AIntoxicacin accidental por benzodiacepinas, contacto inicial
R40.0 Somnolencia
F10.129 Abuso de alcohol con intoxicacin, no especificada (Embriaguez)

97

Tabla 5.1 Seleccin del diagnstico principal


CIRCUNSTANCIA

SECUENCIA DE CDIGOS

Paciente admitido por sndrome mental


orgnico inducido por el alcohol u otras drogas

Existe cdigo de combinacin de abuso,


dependencia o consumo y el trastorno mental

Paciente admitido para desintoxicacin o


rehabilitacin de dependencia de alcohol u
otras drogas

Cdigo principal: Dependencia de alcohol u otras


drogas + cdigo de procedimiento

Paciente admitido por complicacin orgnica


(no trastorno mental) debida a alcohol u otras
drogas

Cdigo principal: Patologa orgnica


Cdigo asociado: Dependencia, abuso o consumo de
alcohol u otras drogas

Tabla 5.2 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol


CIRCUNSTANCIA

CDIGOS

Dependencia del alcohol (alcoholismo) con


intoxicacin alcohlica aguda (borrachera,
embriaguez, resaca, etc.)

F10.229 Dependencia de alcohol con


intoxicacin, no especificada

Dependencia del alcohol (alcoholismo) sin


intoxicacin alcohlica aguda (borrachera,
embriaguez, etc.)

F10.20 Dependencia de alcohol, sin


complicaciones
T51.0X1- Intoxicacin accidental por alcohol

Coma etlico

R40.20 Coma no especificado

Abuso de alcohol (embriaguez, borrachera, ingestin


excesiva de alcohol, efectos residuales de
F10.129 Abuso de alcohol con intoxicacin, no
borrachera, resaca, etc.) sin dependencia de alcohol especificada
(alcoholismo)

Deprivacin alcohlica

F10.230-F10.239 Dependencia de alcohol con


abstinencia
Se necesitar de codificacin mltiple para
ambas condiciones

Dependencia de alcohol y otras drogas

T51.0X1- Intoxicacin accidental por alcohol


Cdigos de las manifestaciones de la
intoxicacin.

Intoxicacin o envenenamiento por alcohol

Se deber aadir el cdigo de abuso o


dependencia, si la hubiera

98

Tabla 5.3 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de drogas


CIRCUNSTANCIA

CDIGOS

Dependencia o adiccin a drogas diferentes a


alcohol

F11-F19 con subcategora 2 Dependencia a drogas

Politoxicomana

Si se conocen cada una de ellas se codificarn por


separado. Si no se conocen, F19.20 Dependencia de
otra sustancia psicoactiva, sin complicaciones

Abuso de drogas (sin dependencia)

F11-F19 con subcategora 1 Abuso de drogas

Sndrome por abstinencia de drogas (excluido

F11-F19 con subcategora 23 Dependencia a drogas


con abstinencia

el alcohol)
Ex ADVP en programa de desintoxicacin con
Metadona

F11-F19 con subcategora 2 Dependencia a drogas


T36-T65 Envenenamientos por drogas, sustancias
medicamentosas y sustancias biolgicas.

Intoxicacin o envenenamiento por drogas

Cdigos de las manifestaciones de la intoxicacin.


Se deber aadir el cdigo de abuso o dependencia,
si la hubiera

Tabla 5.4 Factores relacionados con el tabaco


CIRCUNSTANCIAS

CDIGOS

Paciente fumador o en tratamiento


antitabquico

F17.200 Dependencia a nicotina no especificada, sin


complicaciones

Historia de uso de tabaco (exfumador)*

Z87.891 Historia personal de dependencia a nicotina


Z77.22 Contacto y (sospecha de) exposicin al humo
del tabaco ambiental (agudo)(crnico)

Fumador pasivo

P96.81 Exposicin perinatal al humo del tabaco


(Tabaquismo de los padres)
Z57.31 Exposicin ocupacional al humo del tabaco
ambiental

Intoxicacin por tabaco y nicotina

T65.211- hasta T65.294-

Embarazada fumadora

O99.33- Hbito de fumar (tabaco) que complica


embarazo, parto y puerperio
Aadir cdigo F17 para identificar tipo de tabaco

Uso de tabaco

Z72.0 Consumo de tabaco (eventual, no constante)

*Segn la OMS, exfumador es aquel que lleva, al menos, 6 meses sin fumar. En codificacin se
considera exfumador si ha dejado de fumar, independientemente del tiempo que lleve sin
hacerlo.

99

5.2.2.b Desintoxicacin y rehabilitacin (deshabituacin)


La dependencia puede tratarse con tcnicas de desintoxicacin, rehabilitacin (deshabituacin) o
ambas. El que un paciente ingrese para desintoxicacin generalmente lleva implcito que existe
una dependencia. El cdigo Z79.891 Uso (actual) prolongado de analgsicos opiceos no se debe
utilizar para el uso de la metadona en programas de deshabituacin a opiceos. Se podra utilizar
en casos de tratamiento crnico del dolor con dicha sustancia.

5.3. ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia F20 se caracteriza por distorsiones de la percepcin, del pensamiento y de las
emociones as como manifestaciones afectivas inapropiadas. En general se conservan tanto la
claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden
presentarse dficits cognitivos.
La CIE-10-ES no distingue entre la forma aguda, crnica, compensada o descompensada.

Ingreso por descompensacin de esquizofrenia paranoide de paciente diagnosticado hace 10 aos


F20.0

Esquizofrenia paranoide

5.4. TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS)


Se caracterizan por una alteracin del humor o de la afectividad, por lo general en el sentido de la
depresin y en el de la euforia. La mayora de estos trastornos tienden a ser recurrentes.

5.4.1 TRASTORNO BIPOLAR


La categora F31 clasifica el trastorno bipolar. Sinnimos: trastorno manaco-depresivo, psicosis
maniaco-depresiva, reaccin maniaco-depresiva, psicosis circular. La entrada en el ndice
Alfabtico se realizar por estos trminos.

5.4.2 OTRAS FORMAS DE DEPRESIN


Depresin no especificada: F32.9 Trastorno depresivo mayor, episodio nico, no especificado

Depresiones Psicticas:

Depresin psictica:
F32.3 Trastorno depresivo mayor, episodio nico, grave con sntomas psicticos
F33.3 Trastorno depresivo mayor, recurrente grave con sntomas psicticos
Demencia psicgena reactiva:
F32.9 Trastorno depresivo mayor, episodio nico, no especificado

Depresiones No psicticas:

Histrica: F44.89 Otros tipos de trastornos disociativos y de conversin


Neurtica: F34.1 Trastorno distmico

100

Trastorno de personalidad depresiva: F34.1 Trastorno distmico


Sndrome ansioso-depresivo (NEOM, leve o no persistente): F41.8 Otros trastornos de ansiedad
especificados.
Sndrome ansioso-depresivo persistente: F34.1 Trastorno distmico
Depresin situacional o como reaccin de adaptacin: F43.21 Trastorno adaptativo con estado
de nimo depresivo

5.5. TRASTORNOS MENTALES SOMATOMORFOS NO PSICTICOS Y


TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS A TRASTORNOS
FISIOLGICOS Y FACTORES FSICOS
Las enfermedades psquicas con manifestaciones orgnicas pueden ser sin lesiones en los tejidos,
F45 Trastornos somatomorfos o con lesiones en los tejidos, F54 Factores psicolgicos y de
comportamiento asociados con trastornos o enfermedades clasificadas bajo otros conceptos,
debiendo codificar primero la enfermedad fsica asociada.
Gastritis nerviosa
K29.70
F54

Gastritis, no especificada, sin hemorragia


Factores psicolgicos y de comportamiento asociados con trastornos o enfermedades
clasificadas bajo otro concepto

Tortcolis psicgena
F45.8

Otros trastornos somatomorfos

Dolor psicgeno
F45.41

Trastorno doloroso exclusivamente relacionado con factores psicolgicos

El cdigo F45.42 Trastorno doloroso relacionado con factores psicolgicos debe utilizarse a
continuacin del cdigo G89 Dolor, no clasificado en otro lugar, si existe documentacin de
componente psicolgico en un paciente con dolor agudo o crnico

5.5.1 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA


Anorexia nerviosa (F50.0-)
Se trata de una psicopatologa caracterizada por la persistencia de pavor ante la gordura o la
flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a s mismo el permanecer
por debajo de un lmite mximo de peso corporal. Generalmente existe desnutricin de grado
variable con cambios endocrinos y metablicos secundarios. Hay que diferenciarla de la anorexia
de causas fisiolgicas (por ejemplo una gastroenteritis) que se caracteriza por la falta anormal de
apetito y que desaparece cuando cesa su causa.
La entrada en el ndice Alfabtico es por Anorexia, nerviosa.

101

En algunos pacientes la prdida de peso es tan importante que causa desnutricin, la cual deber
ser codificada para describir la severidad de la enfermedad.
Bulimia nerviosa (F50.2)
Se caracteriza por episodios repetidos de ingesta excesiva y una gran preocupacin por el control
del peso, que conduce a continuacin a vomitar o tomar purgantes. Los vmitos repetidos
provocan trastornos electrolticos y complicaciones fsicas.
La entrada en el ndice Alfabtico es por Bulimia, nerviosa.

5.6. CODIFICACIN DE LOS INTENTOS DE SUICIDIO


La codificacin del intento de suicidio se caracteriza porque las lesiones o manifestaciones del
mismo sern diagnstico principal cuando sean la causa del ingreso hospitalario, siendo la
patologa psiquitrica causante del suicidio, diagnstico secundario.
Si las lesiones o manifestaciones del intento de suicidio no justifican el ingreso hospitalario, el
trastorno mental subyacente ser diagnstico principal pues su estudio o tratamiento es lo que
justifica el ingreso.
En aquellos casos en que la accin suicida no haya producido lesiones (por ejemplo
ahorcamiento interrumpido precozmente), ni exista identificado por el clnico ningn trastorno
psiquitrico especfico, se codificar el intento de suicidio como T14.91 Intento de suicidio.
Las ideas de suicidio se codifican como R45.851 Ideaciones suicidas y la historia personal de
suicidio o autolesin como Z91.5 Historia personal de autolesin
Varn de 50 aos que ingresa con fracturas costales mltiples dchas y distress respiratorio tras saltar desde su
casa (2 piso). Estaba diagnosticado desde hace 5 aos de un trastorno delirante persistente
S22.41XA Fracturas mltiples de costillas del lado derecho, contacto inicial por fractura cerrada
J80 Sndrome de dificultad respiratoria [distrs respiratorio]
X80.XXXA Lesiones autoinflingidas intencionadamente al saltar desde un lugar alto
Y92.009Lugar no especificado de residencia no institucional (privada) no especificada, como lugar
del acontecimiento de la causa externa
F22 Trastornos delirantes

102

6. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO


El Captulo 6 de la CIE-10-ES clasifica las enfermedades del sistema nervioso en los cdigos
comprendidos entre las categoras G00 y G99.
El Sistema nervioso es rector y coordinador de todas las actividades conscientes e inconscientes
del organismo. Desde el punto de vista anatmico se clasifica en sistema nervioso central (SNC)
y sistema nervioso perifrico (SNP).

6.1.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL SNC (G00 G09)

Las enfermedades inflamatorias del SNC engloban las encefalitis, meningitis, mielitis
(inflamacin de la mdula espinal), las inflamaciones de ms de una de estas estructuras (como
meningoencefalitis), los abscesos intracraneales e intraespinales y las inflamaciones de los senos
venosos intracraneales. Pueden ser de causa infecciosa y no infecciosa (por ejemplo, de causa
txica), por lo que se deben seguir las directrices del IAE y de la LT para una correcta
codificacin.
Pueden requerir codificacin mltiple. En este caso la enfermedad subyacente se secuencia
como cdigo principal seguido del cdigo de la manifestacin.

6.1.1.

MENINGITIS

La meningitis es la inflamacin de las meninges, comnmente causada por una infeccin que
afecta predominantemente al espacio subaracnoideo. El origen de la infeccin puede ser
bacteriano, viral o fngico. Tambin puede ser de causa medicamentosa. Las meningitis tambin
pueden deberse a una enfermedad inflamatoria como el lupus, a algunos tipos de cncer, o a
una lesin traumtica en la cabeza o la columna. Tanto unas como otras pueden requerir un
cdigo adicional, bien para especificar mejor el organismo causante, bien para clasificar
cualquier otra circunstancia responsable de la meningitis. Los cdigos G00.0 - G00.8 requieren
cdigo adicional para aadir informacin sobre el organismo causante.
Meningitis estafiloccica, causada por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
G00.3

Meningitis estafiloccica

B95.62

Infeccin por Staphylococcus aureus resistente a meticilina como causa de enfermedades


clasificadas bajo otro concepto

Debe tenerse en cuenta que algunas meningitis no se clasifican en este captulo, sino en el de
enfermedades infecciosas que dispone de cdigos de combinacin que incluye patologa y
microorganismo responsable. Ejemplos: B37.5 Meningitis por cndidas; A69.21 Meningitis por
enfermedad de Lyme.

6.1.2.

ENCEFALITIS Y MIELITIS

La encefalitis o patologa inflamatoria del encfalo puede ir asociada a inflamacin de meninges


(meningoencefalitis) y de la mdula espinal (encefalomielitis). Existen dos tipos de encefalitis:
primaria o encefalitis viral aguda y secundaria o posinfecciosa.

103

Las encefalitis y las mielitis se clasifican en las categoras G04 y G05. La categora G05, incluye
estas afecciones cuando se presentan en enfermedades clasificadas bajo otro concepto,
debiendo codificarse tal como indica la lista tabular, es decir, codificando primero la
enfermedad de base y teniendo en cuenta que la nota Excluye 1 afecta a toda la categora.
Ejemplos: B02.0 Encefalitis por herpes zster; A84.4 Encefalitis de Powassan; A83.1 Encefalitis
equina; A83.5 Encefalitis de LaCrosse.
Encefalomielitis por poliovirus
A80.9
G05.3

Poliomielitis aguda no especificada


Encefalitis y encefalomielitis en enfermedades clasificadas bajo otro concepto

Las encefalitis y mielitis de causa txica, (plomo, mercurio, talio, etc.) se codifican siguiendo la
normativa de codificacin de los envenenamientos.

6.1.3.

ABSCESO INTRACRANEAL Y ABSCESO ESPINAL

El absceso cerebral es una infeccin supurada y focal dentro del parnquima enceflico,
formando una cpsula, si bien la inflamacin y el edema se extienden ms all de la misma. Los
agentes causantes ms frecuentes son bacterias, hongos y parsitos.
Los abscesos y granulomas intracraneales e intrarraqudeos se codifican en la categora G06
Absceso intracraneal e intrarraqudeo. Debe utilizarse un cdigo adicional B95 - B97 para
identificar el agente infeccioso, excepto si la etiologa es tuberculosa (A17.81) o amebiana
(A06.6).
Absceso epidural por E. Coli
G06.2
B96.20

6.1.4.

Absceso extradural y subdural, no especificado


Escherichia coli [E. coli] no especificado como causa de enfermedades clasificadas bajo
otro concepto

SECUELAS DE ABSCESOS O INFECCIN PIOGNICA INTRACRANEAL

Las secuelas ms frecuentes de las meningitis bacterianas y de los abscesos cerebrales son:
disminucin de la capacidad intelectual, alteracin de la memoria, crisis epilpticas, hipoacusia y
mareo, trastornos de la marcha, hidrocefalia o cuadros de parlisis.
Las secuelas de infecciones intracraneales piognicas ya resueltas se codifican en la categora
G09, siguiendo la norma general de codificar primero la afeccin residual seguida del cdigo que
la identifica como secuela.
Discapacidad mental moderada por absceso intracraneal resuelto
F71
G09

Discapacidad intelectual moderada


Secuelas de enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central

104

6.2.

ATROFIAS SISTMICAS QUE AFECTAN AL SNC (G10 G14)

6.2.1.

ENFERMEDAD DE HUNTINGTON

La Enfermedad de Huntington (G10), es un trastorno gentico, hereditario, neuropsiquitrico


que presenta una clnica de degeneracin neuronal constante, progresiva e ininterrumpida,
produciendo una alteracin cognoscitiva, psiquitrica y motora.

6.2.2.

ATAXIAS Y ATROFIAS NEUROMUSCULARES

Trastorno caracterizado por la disminucin de la capacidad de coordinacin de los movimientos.


Tal definicin puede utilizarse indistintamente para referirse a los signos clnicos de una
coordinacin defectuosa del movimiento muscular (R25-R29) o para nombrar una enfermedad
degenerativa concreta del SN (G12-G13).
Las Ataxias se recogen en la categora G11; pueden ser hereditarias como la Ataxia de
Friedreich, o la Enfermedad de Machado-Joseph (G11.1) o adquiridas como las provocadas por
accidentes cerebrovasculares, esclerosis mltiple, tumores, deficiencias vitamnicas (codificando
en estos casos, en primer lugar, la patologa o enfermedad subyacente).

Paciente que ingresa por disfagia, siendo diagnosticado de esclerosis lateral amiotrfica:
G12.21
R13.10

Esclerosis lateral amiotrfica


Disfagia, no especificada

6.3.

TRASTORNOS EXTRAPIRAMIDALES Y DEL MOVIMIENTO (G20-G26)

6.3.1.

ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS PARKINSONISMOS

La Enfermedad de Parkinson, es una afeccin neurodegenerativa progresiva, caracterizada por


presentar un cuadro clnico de bradicinesia, temblor en reposo, rigidez muscular, marcha
festinante y postura en flexin; suele acompaarse de alteraciones autonmicas, sensitivas, del
sueo, cognitivas y psiquitricas.
El parkinsonismo primario se clasifica con el cdigo G20 Enfermedad de Parkinson.
La CIE-10-ES distingue dos situaciones diferentes cuando se asocia con demencia:
La Enfermedad de Parkinson, propiamente dicha, o sus posibles sinnimos si se acompaa de
demencia se codifica: G20 Enfermedad de Parkinson y adems de aadir un cdigo de la
subcategora: F02.8- para indicar la existencia o no de alteracin de la conducta. En este caso la
entrada en el IAE es a travs del trmino principal Demencia.
Paciente diagnosticado de Enfermedad de Parkinson
G20

Enfermedad de Parkinson

105

Cualquier otra forma de parkinsonismo asociado con demencia (con, debido a, en), debe
codificarse como G31.83 Demencia por cuerpos de Lewy (demencia con parkinsonismo) y
adems se codificar tambin la existencia o no de alteracin de la conducta, utilizando un
cdigo de la subcategora: F02.8- Demencia en otras enfermedades clasificadas bajo otro
concepto.
(Existe una errata en la lista tabular de enfermedades en la categora F02 Demencia en otras
enfermedades clasificadas bajo otro concepto, donde aparece un excluye 1 que contiene entre otras
afecciones la exclusin del cdigo G31.83 Demencia por cuerpos de Lewy que no debe ser tenida en cuenta
para esta afeccin).
Paciente diagnosticado de parkinsonismo con demencia
G31.83
F02.80

Demencia por cuerpos de Lewy


Demencia en otras enfermedades clasificadas bajo otro concepto, sin alteraciones del
comportamiento

El parkinsonismo secundario se clasifica en la categora G21. Cuando est causado por frmacos
precisa cdigo adicional para identificar la causa del efecto adverso (T36 T50), donde el quinto
o sexto carcter identifica la intencionalidad, y seguir las pautas de la Lista Tabular en el uso del
sptimo carcter que identifica el tipo de contacto (A-D-S).
El cdigo G21.0 Sndrome neurolptico maligno, precisa un cdigo adicional que especifique la
causa responsable del efecto adverso (T43.3X5, T43.4X5, T43.505, T43.595).

Parkinsonismo secundario al tratamiento con Toracina, contacto inicial


G21.11
Parkinsonismo inducido por neurolpticos
T43.3X5A Efecto adverso de antipsicticos y neurolpticos a base de fenotiacinas, contacto inicial

En el parkinsonismo secundario a otros agentes externos (G21.2), debe secuenciarse primero el


agente txico, categoras T51-T65.
El parkinsonismo sifiltico, se codifica: A52.19 Otras neurosfilis sintomticas.

6.4. OTRAS ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL SISTEMA NERVIOSO


(G30-G32)
En esta seccin muchas afecciones van a estar provocadas por una enfermedad subyacente, que
se codificar primero. Asimismo, si existe demencia requiere un cdigo de la subcategora F02.8Demencia en otras enfermedades clasificadas bajo otro concepto, que aadir un quinto
carcter para indicar si cursa o no con alteraciones de la conducta.

6.4.1.

DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY

Las principales caractersticas clnicas de la demencia con cuerpos de Lewy difusos (DCL,
tambin denominada demencia por cuerpos de Lewy) son la fluctuacin de la capacidad

106

cognitiva, con variaciones importantes de la atencin y del estado de alerta, las alucinaciones
visuales complejas recurrentes bien formadas y detalladas, y los signos motores espontneos de
parkinsonismo. Siendo as, el parkinsonismo es uno de sus principales signos definitorios,
aunque no necesariamente siempre presente. Se codifica con el mismo cdigo que demencia
con parkinsonismo o parkinsonismo con demencia: G31.83 Demencia por cuerpos de Lewy.
Una nota Excluye 1 en las categoras G20 y G21 para el cdigo G31.83, impide que se asigne
junto a los cdigos de estas dos categoras.

6.4.2.

ENFERMEDAD Y DEMENCIA DE ALZHEIMER

La enfermedad de Alzheimer, es una enfermedad neurodegenerativa, que se manifiesta como


deterioro cognitivo y trastornos conductuales. Esta degeneracin conduce a cambios mentales,
pasando por varias fases, desde un deterioro intelectual leve a demencia con prdida de
funciones cognitivas, manifestaciones neuropsiquitricas y prdida de funciones biolgicas.
El Alzheimer se codifica en la categora G30, especificando si tiene un comienzo: temprano
G30.0, tardo G30.1, otros G30.8 o no especificado G30.9.
Alzheimer (sin mencin de demencia):
G30.9

Enfermedad de Alzheimer, no especificada

Demencia con alteracin de conducta debido a Alzheimer tardo:


G30.1

Enfermedad de Alzheimer de comienzo tardo

F02.81

Demencia en otras enfermedades clasificadas bajo otro concepto, con alteracin del
comportamiento

Enfermedad de Alzheimer con delirio:


G30.9

Enfermedad de Alzheimer no especificada

F05

Delirio debido a afeccin fisiolgica conocida

6.5.

TRASTORNOS EPISDICOS Y PAROXSTICOS (G40 G47)

6.5.1.

EPILEPSIA

La epilepsia es un desorden paroxstico crnico de la funcin cerebral, caracterizada por ataques


convulsivos recurrentes. Puede producir sntomas transitorios, trastornos del movimiento, de
los sentidos o de la funcin mental.
La CIE-10-ES proporciona el trmino intratable para identificar algunas epilepsias. El mdico
puede describir tambin esta situacin con trminos como: "frmacorresistente
(farmacolgicamente resistente)", "mal controlada", "refractaria (mdicamente)", y "resistente
al tratamiento".
Cuando en la documentacin clnica no se especifica como intratable o no intratable, por
defecto se considera no intratable.

107

En la categora G40.- Epilepsia y crisis epilpticas recurrentes el cuarto carcter especifica el


tipo de epilepsia. El quinto carcter indica si es intratable (1) o no intratable (0). El sexto carcter
indica si presenta estado de mal epilptico (1) o sin estado (9). La subcategora G40.8 Otros
tipos de epilepsia y crisis recurrentes, no sigue esta pauta y asigna un cdigo final con un sexto
carcter diferente (1, 2, 3, 4) para cada combinacin de intratable o no y presencia o no de
estado de mal epilptico.
Hay dos subcategoras con una letra (A, B) en la cuarta posicin dedicadas principalmente al
sndrome epilptico con ausencias y a la epilepsia mioclnica (G40.A- Sndrome epilptico con
ausencias y G40.B Epilepsia mioclnica juvenil [petit mal impulsivo]) de la etapa infantojuvenil.
Paciente diabtico que ingresa por un episodio de EEGTC (estatus epilptico generalizado tnico-clnico)
G40.401 Epilepsia y otros sndromes epilpticos generalizados, no intratables, con estado de mal
epilptico
E11.9
Diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones

La epilepsia en el periodo obsttrico requiere un cdigo de la subcategora O99.35


Enfermedades del sistema nervioso que complican el embarazo, parto y puerperio seguido del
cdigo de la categora G40 que identifique el tipo de epilepsia.

Mujer que ingresa en la 10 semana de su embarazo con crisis epilpticas parciales complejas de unos 40
minutos de duracin, resistente al tratamiento
O99.351 Enfermedades del sistema nervioso que complican el embarazo, primer trimestre
G40.211 Epilepsia (focal) (parcial) sintomtica relacionada con la localizacin y sndromes
epilpticos con crisis parciales complejas, intratable, con estado de mal epilptico
Z3A.10

10 semanas de gestacin

Cuando el diagnstico se establece solo en trminos de convulsin o convulsiones sin ninguna


identificacin adicional de la causa, se utiliza el cdigo: R56.9 Convulsiones no especificadas.
Las convulsiones solo de codificarn en la categora G40 si tienen un calificativo que haga
referencia a su origen epilptico.
Hay algunos tipos de epilepsia que han pasado a tener un cdigo especfico; es el caso del
Sndrome de Lennox-Gastaut (LGS). Es una variante de la epilepsia infantil de difcil manejo, que
presenta clnica de convulsiones frecuentes y diversas, acompaada a menudo de retraso
mental y con un deterioro neurolgico progresivo G40.81- Sndrome de Lennox-Gastaut.

6.5.2.

MIGRAA

La migraa (G43), es un sndrome repetitivo de dolor de cabeza severo con particularidades


especficas tales como la afectacin por lo general de un solo lado de la cabeza, de carcter
pulstil e incapacitante. Suele estar precedido de manifestaciones neurolgicas tales como aura
o trastornos visuales, y con frecuencia se asocia a irritabilidad, nuseas, vmitos y fotofobia.

108

El dolor de cabeza sin ningn tipo de especificidad se clasifica en R51 Cefalea.


Se considera migraa intratable cuando en la historia clnica se asocia a trminos como:
frmacorresistente, resistente al tratamiento, refractaria y mal controlada.
Cuando aparece reflejado estatus migraoso, se refiere a un ataque de migraa severo que
dura ms de 72 horas; sin embargo, esta designacin debe ser refrendada por el facultativo. Si
no disponemos de ms informacin, se codificar como estatus migraoso NEOM: G43.901.

6.5.3.

OTROS SNDROMES DE CEFALEA

El dolor de cabeza especificado se clasifica en la categora G44 Otros sndromes de cefalea


(cefalea en racimos, cefalea vascular, cefalea tensional, cefalea postraumtica, cefalea por
abuso de medicamentos, y otros sndromes de cefalea especificada).
La cefalea postraumtica tanto aguda como crnica est a menudo asociada con el sndrome
posconmocional (cdigo: F07.81). En esta circunstancia se utiliza un cdigo adicional de la
subcategora G44.3- Cefalea postraumtica.

6.5.4.

ACCIDENTES ISQUMICOS Y SNDROMES CEREBRALES

Estas entidades nosolgicas de origen vascular se clasifican en el captulo del sistema nervioso,
categoras G45 y G46. La categora G45 Accidentes isqumicos cerebrales transitorios y
sndromes relacionados, clasifica aquellos episodios breves de disfuncin neurolgica por
isquemia focal cerebral, de inicio brusco y con una duracin inferior a 24 horas. Suelen ser
temporales, no convulsivos, que revierten solos, y con una clnica variable.
La isquemia cerebral transitoria (TIA, AIT) se codifica en la subcategora G45.9 Accidente
isqumico cerebral transitorio, no especificado.
La categora G46 clasifica los sndromes vasculares cerebrales en enfermedad cerebrovascular
(I60-I69). Se caracteriza por la presencia de manifestaciones neuropsicolgicas (dficit de
memoria, alteracin del razonamiento, disartria, etc.) y sndromes lacunares (hemiparesia
motora y sensitiva, lesiones ipsilaterales, movimientos anormales). Estos sndromes de la
categora G46, se secuencian siempre como cdigo secundario, codificando primero la
enfermedad subyacente.
Paciente que ingresa por un sndrome lacunar motor puro secundario a un pequeo infarto en el territorio de
una arteria perforante cerebral
I63.59
G46.5

Infarto cerebral debido a oclusin o estenosis no especificada de otra arteria cerebral


Sndrome lacunar motor puro

6.5.5. TRASTORNOS DEL SUEO


La categora G47 Trastornos del sueo incluye los trastornos orgnicos del sueo adems de las
perturbaciones inespecficas del sueo. En toda la categora se codificar cualquier afeccin
subyacente asociada.

109

Paciente con obesidad severa (IMC 38) que queda ingresado para estudio de apnea obstructiva del sueo
G47.33
E66.01
Z68.38

Apnea obstructiva del sueo (del adulto) (peditrica)


Obesidad mrbida (severa) por exceso de caloras
ndice de masa corporal (IMC) 38,0 a 38,9, adulto

El captulo 5 de Enfermedades Mentales tambin incluye una categora de trastornos del sueo,
F51 Trastornos del sueo no debidos a sustancia ni afeccin fisiolgica conocida, ambas
categoras no siempre son mutuamente excluyentes.

6.6. TRASTORNOS DE LOS NERVIOS, DE LAS RACES Y DE LOS PLEXOS


NERVIOSOS (G50G59)
La CIE-10-ES aporta dos cdigos para clasificar el sndrome del miembro fantasma: G54.6
Sndrome de miembro fantasma con dolor y G54.7 Sndrome de miembro fantasma sin dolor,
que se asignarn respectivamente segn el dolor est presente o ausente.
Si el trastorno es manifestacin de una enfermedad se codifica solo la enfermedad.
Paciente con dolor facial severo por neuralgia del trigmino de origen posherptico
B02.22

Neuralgia del trigmino posherptica

El cdigo G53 se utiliza como cdigo adicional para clasificar los daos causados a los nervios
craneales como consecuencia de sufrir otras enfermedades.
Trastorno de los nervios craneales por melanoma del nervio ptico derecho
C72.31
8720/3
G53

Neoplasia maligna de nervio ptico derecho


Melanoma NEOM
Trastornos de los nervios craneales en enfermedades clasificadas bajo otro concepto

Los trastornos que afectan a las fibras parasimpticas que acompaan a los pares craneales III,
VII, IX y X no se clasifican segn el par craneal, sino en la categora G90 Trastornos del sistema
nervioso autnomo.

6.6.1 MONONEUROPATAS
El trmino mononeuropata se refiere a la enfermedad o lesin de un solo nervio. Las causas
ms frecuentes son compresin, atrapamiento y traumatismos.
En las mononeuropatas, el quinto carcter indica la lateralidad (0: no especificado; 1: derecha;
2: izquierda).
Paciente que presenta mononeuritis femoral de pierna izquierda
G57.22

Lesin de nervio femoral, extremidad inferior izquierda

110

6.6.2 POLINEUROPATAS Y OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO


(G60G65)
La polineuropata, hace referencia a un subgrupo de enfermedades tanto inflamatorias como
degenerativas del sistema nervioso perifrico, que se caracterizan por presentar un patrn
simtrico y diseminado, habitualmente distal y gradual, que puede presentar prdida sensitiva,
debilidad muscular o una combinacin de ambas.
La polineuropata en un paciente crtico esta normalmente asociada a complicaciones por sepsis
o fallo multiorgnico; suelen requerir cuidados intensivos. El cdigo que se asigna es G62.81
Polineuropata del paciente crtico.
La polineuropata desmielinizante inflamatoria puede ser aguda o crnica, variando la asignacin
del cdigo en cada una de ellas. En la polineuropata desmielinizante inflamatoria aguda
(polineuritis desmielinizante inflamatoria aguda) (Polineuritis aguda (pos-) infecciosa), asignar el
cdigo: G61.0 Sndrome de Guillain-Barr. Se asignar el cdigo: G61.81 Polineuritis
desmielinizante inflamatoria crnica, para la codificacin del trastorno crnico.

6.7.
ENFERMEDADES DE LA UNIN NEUROMUSCULAR Y DEL MSCULO
(G70G73)
Son un conjunto de enfermedades neurolgicas que afectan a la musculatura y al sistema
nervioso, cuya principal caracterstica es la debilidad muscular.

6.7.1.

MIASTENIA GRAVIS

Enfermedad neuromuscular autoinmune y crnica caracterizada por debilidad de los msculos


voluntarios, causada por un defecto de la trasmisin de los impulsos nerviosos (unin
neuromuscular). Afecta principalmente a los msculos que controlan el movimiento (ojos,
prpados, expresin facial, masticacin, deglucin), afectando tambin en algunos casos a la
respiracin, a los movimientos del cuello y a las extremidades.

Episodio de crisis miastnica en paciente en seguimiento por su miastenia gravis como secuela a exposicin de
insecticidas organofosforados
T60.0X4S Efecto txico de insecticidas organofosforados y carbamatos, intencionalidad sin
determinar, secuela
G70.01
Miastenia gravis con exacerbacin (aguda)

6.7.2.

OTRAS MIOPATAS

La miopata crtica es una enfermedad que ocurre en pacientes crticos, especialmente en los
que desarrollan sepsis grave con sndrome de disfuncin multiorgnica (SDMO). Se asigna el
cdigo G72.81 Miopata del paciente crtico.

111

En las miopatas alcohlicas se utilizar un cdigo adicional de la categora F10.- para identificar
la relacin con el consumo de alcohol.
Paciente con miopata alcohlica crnica
G72.1
Miopata alcohlica
F10.988 Consumo de alcohol, no especificado, con otro trastorno inducido por alcohol

6.8.

PARLISIS CEREBRAL Y OTROS SNDROMES PARALTICOS (G80G83)

Las categoras G81, G82, G83, solo se deben utilizar si las afecciones no estn documentadas con
mayor especificidad, o si se documenta que son antiguas o de larga evolucin, pero de causa
indeterminada.

Monopleja o monoparesia: se encuentra afectado un solo miembro.

Hemipleja o hemiparesia: se encuentra afectado uno de los dos lados del cuerpo.

Dipleja o diparesia: la mitad inferior est ms afectada que la superior.

Dipleja superior: afectacin de las extremidades superiores.

Parapleja o paraparesia: afectacin de los miembros inferiores.

Tripleja o triparesia: se encuentran afectados tres miembros.

Tetrapleja, tetraparesia, cuadripleja o cuadriparesia: los cuatro miembros estn


afectados.

La categora G81 solo debe utilizarse cuando se documenta una hemiplejia (completa,
incompleta) sin ms especificacin o bien si est documentada como antigua o de larga
evolucin, pero de causa indeterminada. En ciertas circunstancias esta categora tambin se
puede utilizar en codificacin mltiple para identificar los diferentes tipos de hemiplejia.
En las categoras G81 y G83 (G83.1, G83.2 y G83.3), el quinto carcter identifica qu lado de la
persona est afectado. En el caso de no estar documentado como dominante o no dominante el
lado afectado, se seguir el siguiente criterio:
Si el lado afectado es el derecho, por defecto se considera como dominante.
Si el lado afectado es el izquierdo, por defecto se considera como no dominante.
En pacientes ambidiestros, el valor por defecto ser el dominante.
Paciente zurda con infarto cerebral por trombosis de la arteria cerebral media derecha. Presenta una
hemiplejia completa izquierda
I63.311
G81.92

Infarto cerebral debido a trombosis de arteria cerebral media derecha


Hemiplejia no especificada que afecta a lado izquierdo dominante

112

Cuando el paciente es admitido en un ingreso posterior con un sndrome paraltico debido a la


secuela de la enfermedad cerebrovascular, se le asigna un cdigo de la categora I69 para indicar
la condicin de efecto tardo de un ACV.

6.9.

OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO (G89G99)

6.9.1.

DOLOR. NORMAS GENERALES

El captulo sexto de la CIE-10-ES incluye la categora, G89 Dolor, no clasificado bajo otro
concepto. Los cdigos de esta categora se pueden utilizar en combinacin con cdigos de otras
categoras y captulos para detallar mejor el dolor agudo o crnico.
La codificacin del dolor, se basa en una normativa de codificacin muy especfica que indica
cuando deben utilizarse los cdigos de la categora G89 y cmo deben ser secuenciados:

Si el dolor no se especifica como agudo, como crnico, postoracotoma o


posprocedimiento, ni relacionado con una neoplasia, no se deben asignar cdigos de la
categora G89.

No debe asignarse un cdigo de la categora G89 si el diagnstico definitivo de la


afeccin que produce el dolor ya se conoce, a no ser que el motivo de contacto sea el
control o tratamiento del dolor y no el tratamiento de la enfermedad subyacente.

Cuando se produce un contacto para realizar un procedimiento dirigido a la enfermedad


subyacente (por ejemplo: fusin espinal, cifoplastia), se deber asignar el cdigo de la
enfermedad subyacente (por ejemplo: fractura vertebral, estenosis espinal) como
diagnstico principal. No se debe asignar ningn cdigo de la categora G89.

Paciente visto en consulta por lumbalgias de repeticin incapacitantes debidas a radiculopatia por hernia de
disco L3-L4. Ingreso para procedimiento de fusin
M51.16

Trastornos de disco intervertebral con radiculopata, regin lumbar

Si durante el contacto para tratamiento de la enfermedad subyacente, es preciso


realizar un tratamiento dirigido especficamente al control del dolor, como por ejemplo
colocar un neuroestimulador, o realizar una interconsulta a la unidad del dolor para
administrar una determinada pauta, se debe asignar el cdigo de la enfermedad
subyacente como diagnstico principal y el cdigo apropiado del dolor como diagnstico
secundario.

Cdigos de la categora G89 como diagnstico principal:


Los cdigos de la categora G89 se secuenciarn como diagnstico principal, cuando la razn
del contacto sea el control o tratamiento del dolor. Si se conoce la causa subyacente del
dolor debe ser codificada como diagnstico adicional.

113

Paciente con dolor lumbar crnico por desplazamiento de disco L3-L4, que acude a la unidad del dolor para
tratamiento con corticoides en el conducto vertebral
G89.29
M51.26

Otro dolor crnico


Otros desplazamientos de disco intervertebral, regin lumbar

Cdigos de la categora G89 y cdigos de dolor de localizacin especificada:


Los cdigos de la categora G89 se deben utilizar en combinacin con cdigos que identifican
el lugar del dolor (incluyendo los cdigos del captulo 18) para proporcionar informacin
adicional acerca de si el dolor es agudo o crnico. Por ejemplo, el cdigo R51 Dolor de
cabeza, describe la localizacin del dolor pero no describe completamente si el dolor es
agudo o crnico: en este caso, se deben asignar ambos cdigos.
Secuenciacin:
Si el contacto es para control o tratamiento del dolor, se debe asignar el cdigo de la
categora G89 seguido del cdigo que identifica la localizacin especfica del dolor a
excepcin del dolor neoplsico (ver punto 6.9.1.d).
Contacto para control de un dolor agudo en el cuello debido a un traumatismo
G89.11
M54.2

Dolor agudo debido a traumatismo


Cervicalgia

Si el contacto es por un motivo distinto al tratamiento del dolor, y el clnico no ha establecido


un diagnstico definitivo relacionado, se debe asignar en primer lugar el cdigo para la
localizacin especfica del dolor, seguido del cdigo apropiado de la categora G89.
Contacto para observacin y estudio por dolor agudo en el cuello que persiste despus de varios das de haber
sufrido un traumatismo. Es dado de alta pendiente de otras pruebas que permitan llegar al diagnstico
definitivo
M54.2
G89.11

6.9.1.a

Cervicalgia
Dolor agudo debido a traumatismo

Dolor debido a dispositivos, implantes e injertos

El dolor asociado con dispositivos, implantes o injertos colocados en un lugar quirrgico (por
ejemplo prtesis de cadera dolorosa) precisa codificacin mltiple, el cdigo del captulo 19 para
describir la complicacin y adems un cdigo de la categora G89 para identificar el tipo de
dolor. Debe aadirse adems un cdigo Z para identificar la localizacin anatmica en la que se
encuentra el dispositivo, prtesis, etc., siempre y cuando aporte informacin sobre la
localizacin.

114

Paciente al que se le realiz una artroplastia total de rodilla derecha que ingresa un ao despus para estudio
por dolor crnico en dicha rodilla
T85.84XA Dolor por (debido a) prtesis, implantes e injertos internos, no clasificados bajo otro
concepto, contacto inicial
G89.28
Otros tipos de dolor crnico posprocedimiento
Z96.651 Presencia de articulacin de rodilla derecha artificial
Y83.1
Ciruga con implante de dispositivo interno artificial como causa de reaccin anormal
del paciente, o de complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el
momento del procedimiento

6.9.1.b.

Dolor posprocedimiento

Es importante utilizar la documentacin del clnico como gua para la codificacin del dolor
posoperatorio y posprocedimiento.
Para el dolor postoracotoma y el dolor posprocedimiento no especificado como agudo ni
crnico, el cdigo asignado por defecto es el de la forma aguda.
El dolor posoperatorio habitual o esperado que se produce inmediatamente despus de una
ciruga, no debe codificarse.
El dolor posprocedimiento no asociado a una complicacin posoperatoria especfica se debe
codificar con el cdigo adecuado de la categora G89.
El dolor posprocedimiento asociado a una complicacin especfica (tal como el dolor por suturas
metlicas) se debe codificar con los cdigos apropiados del Captulo 19: Lesiones,
envenenamientos y otras consecuencias de las causas externas. Deben utilizarse cdigos
adicionales de la categora G89 para identificar si el dolor es agudo o crnico (G89.18 o G89.28).
Paciente que acude por dolor agudo en ojo derecho. Una vez estudiado se comprueba que ha tenido un
desplazamiento de la prtesis de rbita colocada hace una semana
T85.320A
G89.18
H57.11
Y83.1

6.9.1.c.

Desplazamiento de prtesis de rbita del ojo derecho, contacto inicial


Otros tipos de dolor agudo posprocedimiento
Dolor ocular, ojo derecho
Ciruga con implante de dispositivo interno artificial como causa de reaccin anormal del
paciente, o de complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento

Dolor crnico

La determinacin de si es un dolor agudo, dolor crnico o sndrome de dolor crnico, depender


de la documentacin. El dolor crnico se clasifica en la subcategora G89.2-. No hay lmite de
tiempo para definir un dolor crnico. Se debe utilizar la documentacin del clnico como gua
para la utilizacin de estos cdigos.

115

6.9.1.d.

Dolor relacionado con neoplasia

El cdigo G89.3 se asigna al dolor que se documenta como relacionado, asociado o debido a
cncer, neoplasia malignas primarias, secundarias o a otro tipo de tumores.
Este cdigo se asigna independientemente de si el dolor es agudo o crnico. Este cdigo debe
asignarse como diagnstico principal cuando la razn declarada para el contacto se documenta
como control o tratamiento del dolor, entonces, la neoplasia subyacente debe codificarse como
diagnstico secundario.
Paciente que acude para control del dolor crnico en muslo derecho, secundario a un sarcoma de Ewing de
fmur
G89.3
C40.21
9260/3

Dolor (agudo) (crnico) relacionado con neoplasia


Neoplasia maligna de huesos largos de extremidad inferior derecha
Sarcoma de Ewing

Cuando el motivo del contacto es el tratamiento de la neoplasia y tambin se documenta el


dolor asociado a la misma, se debe utilizar el cdigo G89.3 como diagnostico adicional. No es
necesario asignar cdigo adicional para la localizacin del dolor (ver 2.11.8).
6.9.1.e.

Sndrome de dolor central y Sndrome de dolor crnico

Tanto el sndrome de dolor central (G89.0) como el sndrome de dolor crnico (G89.4) son
diferentes de los trminos dolor agudo y dolor crnico, por lo tanto, dichos cdigos solo
deben utilizarse cuando el clnico haya documentado especficamente estas dolencias.

6.9.2. TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO (G90)


El sistema nervioso autnomo (SNA) se ocupa de mantener la homeostasis fisiolgica del
organismo coordinadamente con el sistema endocrino.
El sndrome G90.4 Disreflexia autonmica (DA), se caracteriza por un inicio brusco. Se produce
una descarga incontrolada del sistema nervioso simptico en personas con lesin de mdula
espinal, generalmente por encima del nivel T6, desencadenando una respuesta parasimptica
(bradicardia, visin borrosa, sudoracin, etc.). El cdigo G90.4, se utiliza para clasificar dicha
condicin, no siendo necesario codificar cada manifestacin o sntoma por separado. En este
caso no se sigue la norma general para la codificacin mltiple, siendo la patologa crnica
subyacente que ha desencadenado la afeccin (lceras por presin, impactacin fecal, infeccin
del tracto urinario), la que debe clasificarse como diagnstico secundario.

Paciente tetrapljico con infeccin urinaria que ingresa por un episodio de disreflexia autonmica
G90.4
N39.0
G82.50

Disreflexia autonmica
Infeccin de tracto urinario, localizacin no especificada
Tetraplejia, no especificada

G90.5-Sndrome de dolor regional complejo tipo I (SDRCI). Este cdigo clasifica este trastorno
crnico, que provoca dolor continuo e intenso excediendo en magnitud y duracin al curso

116

clnico esperado del incidente inicial, con una progresin variable en el tiempo, de localizacin
regional, de predominio distal y que suele afectar a las extremidades. Habitualmente se
reconoce un antecedente o factor desencadenante de origen traumtico, como esguinces
articulares de tobillo y mueca, lesiones por aplastamiento e inmovilizaciones prolongadas.
Tambin es conocido como distrofia simptica refleja.
G57.7-, Sndrome de dolor regional complejo tipo II de extremidad inferior (SDRCII). Este
sndrome difiere del anterior en que presenta como antecedente obligado la lesin parcial o
total de un tronco nervioso perifrico o una de sus ramas principales. Tambin es conocido
como Causalgia.

6.9.3.

HIDROCEFALIA (G91)

La Hidrocefalia es el aumento anormal del lquido cefalorraqudeo (LCR), pudiendo acompaarse


de hipertensin intracraneal. Se puede deber a varias causas como son un aumento anormal en
la produccin del lquido, un bloqueo en la circulacin o una disminucin de la absorcin del
lquido.
En esta categora tenemos dos tipos de hidrocefalia normotensiva: G91.0 Hidrocefalia
comunicante, que se asignar cuando, siendo normotensiva, es secundaria a otras patologas, y
G91.2 Hidrocefalia normotensiva (idioptica), cuando no se especifica su causa. La hidrocefalia
crnica del adulto, muchas veces de causa desconocida, se clasifica en este cdigo.
La hidrocefalia congnita se clasifica en el captulo 17 de malformaciones congnitas,
deformidades y anomalas cromosmicas en la categora Q03 Hidrocefalia congnita.

6.9.4.

ENCEFALOPATAS, MIELOPATAS Y OTROS TRASTORNOS DEL SNC (G93-G95)

La encefalopata es un trmino utilizado para describir cualquier trastorno de la funcin


cerebral. Es un trmino muy amplio y suele llevar asociado otros trminos que describen la
razn, causa o condiciones que provocan la enfermedad cerebral.
Paciente diagnosticado de sepsis grave meningoccica, aguda, que presenta una encefalopata asociada, debida
a la sepsis
A39.2
R65.20
G93.41

Meningococemia aguda
Sepsis grave sin shock sptico
Encefalopata metablica

No todas se clasifican en esta seccin. Por ejemplo:

Encefalopata txica (G92) (txica metablica). Incluye la instruccin de codificar


primero (T51-T65) el agente txico.

Encefalopata heptica (coma heptico). Con entrada en el IAE por fallo heptico con
coma: K72.91 Insuficiencia heptica, no especificada, con coma (coma heptico
NEOM).

Encefalopata de Wernicke (E51.2).

117

En la categora G95 se incluyen otras lesiones, trastornos y enfermedades de la mdula espinal y


las no especificadas. Pueden estar causados por lesiones tumorales, vasculares o compresiones
de la mdula espinal.

6.9.5. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Y POSPROCEDIMIENTO DEL SISTEMA


NERVIOSO
Algunas de las complicaciones especficas de los procedimientos quirrgicos y diagnsticos
realizados sobre el sistema nervioso se clasifican en el captulo 6 dentro de la categora G97
Complicaciones intraoperatorias y posprocedimiento del sistema nervioso, no clasificadas bajo
otro concepto.

118

7. ENFERMEDADES DEL OJO Y SUS ANEXOS


Este captulo abarca los cdigos comprendidos entre las categoras H00-H59.
El ojo es un rgano que detecta la luz y es la base del sentido de la vista. Su funcin consiste
bsicamente en transformar la energa lumnica en seales elctricas que son enviadas al
cerebro a travs del nervio ptico casi esfrico formado por el globo ocular y los anejos. Est
alojado en la cavidad orbitaria, en la parte anterior del crneo. Su forma es aproximadamente
esfrica, mide 2,5 cm de dimetro y est formado por el globo ocular y los anejos.

7.1 GLOBO OCULAR


7.1.1 CAPAS Y ESTRUCTURAS
La capa ms externa del globo ocular est formada por la crnea, transparente, y la esclertica,
opaca.
La capa media del ojo, vea o tnica vascular est formada por el iris, cuerpos ciliares y coroides.
El iris tiene una apertura central, la pupila. El iris contacta con la crnea en el ngulo
iridocorneal, donde se forma la malla trabecular. El cuerpo ciliar forma la pars plicata y la pars
plana. La coroides es la parte posterior de la vea.
La capa interna, la retina con sus dos capas, retina sensorial y epitelio pigmentario, ocupa el
fondo del ojo, la parte posterior interna del globo ocular. Se une a la pars plana de la vea y en
su parte central se encuentra la papila del nervio ptico y la mcula.
La retina transmite imgenes captadas desde el exterior al sistema nervioso central mediante el
nervio ptico. Tambin transmite impulsos para el sistema endocrino.
El cristalino es una lente transparente biconvexa que se encuentra detrs del iris.

7.1.2 CMARAS
En la porcin anterior del ojo se encuentran dos pequeos espacios: la cmara anterior que est
situada entre la crnea y el iris, y la cmara posterior que se ubica entre el iris y el cristalino.
Estas cmaras estn llenas de un lquido que se llama humor acuoso, cuyo nivel de presin,
llamado presin intraocular, es muy importante para el correcto funcionamiento del ojo.
La cmara vtrea, zona comprendida entre el cristalino y la retina, est rellena del humor vtreo.

7.1.3 SEGMENTOS
El segmento anterior del globo ocular lo forman la conjuntiva, la crnea, el cristalino, el iris y las
cmaras anterior y posterior.
En el segmento posterior se encuentra la cmara vtrea, humor vtreo, retina, nervios pticos y
coroides

119

7.2 ANEJOS
Alrededor del globo ocular estn ubicados los anejos. En la parte anterior se encuentran la
conjuntiva, prpados, pestaas, cejas, msculo elevador del prpado superior, msculo
orbicular y estructuras lagrimales (glndula y vas lagrimales). En la parte posterior (espacio
retrobulbar) estn los msculos oculares extrnsecos, vasos y nervios, grasa y tejido conjuntivo.

7.3 NORMAS GENERALES DE CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL


OJO
La patologa del ojo se clasifica principalmente en el Captulo 7 Enfermedades del ojo y sus
anexos. Al inicio del mismo aparece una nota indicando que, cuando el problema es debido a
una causa externa, se debe aadir el cdigo para identificar la causa de la patologa ocular.
En otros captulos de la CIE-10-ES tambin se encuentran clasificados ciertos trastornos del ojo
como afecciones oculares relacionadas con la diabetes mellitus (E09.3, E10.3, E11.3, E13.3), los
traumatismos del ojo y orbita (S05.-), o las malformaciones congnitas de los ojos (Q10-Q15)
entre otros.

7.4 ALTERACIONES DE LOS PRPADOS, APARATO LAGRIMAL Y ORBITA


(H00-H05)
La mayora de las alteraciones que se producen a este nivel se clasifican entre las categoras
H00-H05.

7.4.1 CHALACIN
El chalacin es una inflamacin crnica no infecciosa por obstruccin de las glndulas de
Meibomio del prpado. Se clasifica en el cdigo H00.11-H00.19 Chalacin segn su localizacin.
Si la glndula de Meibomio est infectada, se codificar como H00.02- Orzuelo interno.

7.4.2 ECTROPIN Y ENTROPIN


7.4.2.a Entropin y triquiasis
El entropin o inversin del borde palpebral se codifica en la categora H02.0 Entropin u
triquiasis del prpado.
El trmino triquiasis se refiere a la mala direccin de las pestaas previamente normales. Si se
presenta junto al entropin, no se codifica. La triquiasis sin entropin se clasifica en el cdigo
H02.05.
7.4.2. b Ectropin
El ectropin o eversin del borde palpebral provoca la exposicin de parte de la conjuntiva y se
pueden presentar lesiones asociadas, como la epfora (lagrimeo) o las lesiones corneales, que se
codificarn si estn descritas.

120

El ectropin se clasifica en la categora H02.1 Ectropin de parpado, en los distintos cdigos


dependiendo de su etiologa.

7.4.3 BLEFAROPTOSIS O PTOSIS PALPEBRAL


La blefaroptosis es un descenso permanente del prpado superior. Si hay una patologa
conocida causante de la ptosis, se deber codificar tambin. Este sntoma puede ser provocado
por un dao palpebral (se usa entonces el vocablo Blefaroptosis) o por un dao nervioso del
sptimo par o de los centros nerviosos del cerebro (en este caso, se emplea con frecuencia la
palabra ptosis).
Paciente afecto de miastenia que ingresa para correccin de ptosis migenica bilateral
H02.423 Ptosis migena de parpado, bilateral
G70.00 Miastenia Gravis sin exacerbacin (aguda)

7.4.5 ALTERACIONES DEL APARATO LAGRIMAL


El aparato lagrimal es el sistema fisiolgico que contiene las estructuras orbitales para la
produccin y el drenaje de lgrimas. Est compuesto por la glndula lagrimal, que secreta las
lgrimas, los canalculos lagrimales, el saco lagrimal, y el conducto nasolagrimal, por los cuales el
fluido se transporta hacia la cavidad nasal.

7.4.6 DACRIOADENITIS Y DACRIOCISTITIS


La dacrioadenitis o dacriadenitis es la inflamacin o infeccin de la glndula lagrimal y se
clasifica en la subcategora H04.0La dacriocistitis o inflamacin del saco lagrimal, generalmente es de causa infecciosa por la
obstruccin del conducto nasolagrimal con cdigos especficos para especificar tipos, y si es
aguda o crnica.

7.5 ALTERACIONES DE LA CONJUNTIVA


La patologa conjuntival se clasifica en las categoras H10 Conjuntivitis y H11 Otros trastornos
de conjuntiva

7.5.1 PINGUCULA
La pingucula es un ndulo amarillento y pequeo en la conjuntiva cerca de la crnea. No hay
que confundirla con la pingueculitis que se produce por infeccin o inflamacin de la pingucula.
La codificacin es diferente en cada caso: H11.15- Pingucula, H10.81- Pingueculitis

7.5.2 PTERIGIN
El pterigin consiste en un crecimiento anormal por inflamacin de tejido de la conjuntiva
(tejido fino y transparente que cubre la superficie externa del ojo), que tiende a dirigirse desde
la parte blanca del ojo hacia el tejido de la crnea de forma triangular. Se clasifica en la

121

subcategora H11.0, donde el quinto carcter especifica el tipo y el sexto la localizacin. De estos
cdigos el ms importante es el H11.06- Pterigin ocular recurrente.
Paciente que ingresa para intervencin quirrgica de pterigin recurrente de ojo izquierdo
H11.062 Pterigin ocular recurrente ojo izquierdo

7.6 TRASTORNOS DE LA ESCLERTICA, CRNEA, IRIS Y CUERPO CILIAR


(H15-H22)
7.6.1 QUERATITIS
Es una inflamacin que afecta a la crnea. Suele producir intenso dolor ocular, enrojecimiento
del polo anterior del ojo, lagrimeo y fotofobia. En ocasiones se forman lceras que pueden llegar
a ser graves y ocasionar disminucin en la agudeza visual por alteracin en la transparencia. Hay
que seguir con cuidado el sangrado en el ndice alfabtico ya que las queratitis infecciosas se van
a recoger en el captulo 1 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias, como es el caso de la
queratitis tuberculosa o por herpes zoster.
El tracoma puede dejar como secuela una queratitis, en cuyo caso se aadir al cdigo de la
queratitis el B94.0 Secuelas de tracoma.

7.6.2 QUERATOCONJUNTIVITIS SECA Y OJO SECO


La queratoconjuntivitis seca no especificada como parte del sndrome de Sjgren se clasifica en
la subcategora H16.22-

7.7 LACERACIONES CORNEALES


Las laceraciones cornales estn clasificadas en el Captulo 19 Lesiones traumticas,
Envenenamientos, y otras consecuencias de causas externas, en la categora S05.Traumatismo del ojo y rbita

7.8 TRASTORNOS DEL CRISTALINO (H25-H28)


Se llama catarata a la prdida de transparencia del cristalino producindose una opacificacin
total o parcial del mismo. Esto provoca que la luz se disperse dentro del ojo y no se pueda
enfocar en la retina, creando imgenes difusas. Las cataratas se pueden clasificar segn su
etiologa, edad de aparicin, morfologa o grado de opacidad.
Podemos decir que hay grupos especificados para su clasificacin:
Cataratas relacionadas con la edad, catarata senil segn tipo:
H25.0-H25.9

122

Otros tipos de cataratas:


H26.0 Cataratas Infantil y juvenil
H26.1 Catarata traumtica, utilice cdigo adicional para identificar causa externa
(V00-Y99)
H26.2 Catarata complicada, se seguirn las instrucciones de la Lista Tabular
H26.3 Catarata inducida por frmacos, utilizar cdigo adicional de efecto adverso
para identificar frmaco si procede.
H26.4 Catarata secundaria
H26.9 Catarata no especificada
Catarata en enfermedades clasificadas bajo otros conceptos (H28): requiere codificar primero
la enfermedad subyacente tal y como indica la lista tabular.
No se debe presuponer que una catarata sea senil o madura solo por la edad del paciente, o que
una catarata sea diabtica porque el paciente sea diabtico. El mdico debe identificarlo
claramente en la historia clnica.
El cdigo Z98.4 Estado de extraccin de catarata, identifica que un ojo ha sido operado con
anterioridad de cataratas; el quinto carcter permite especificar la lateralidad. Si adems se ha
sustituido el cristalino por una lente intraocular se asigna tambin el cdigo Z96.1 Presencia de
lente intraocular.

7.9 TRASTORNOS DE LA RETINA (H30-H36)


7.9.1 DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Es la separacin de la membrana sensible a la luz (retina) en la parte posterior del ojo, de sus
capas de soporte. La retina es el tejido transparente en la parte posterior del ojo que lo ayuda a
ver las imgenes enfocadas en sta por la crnea y el cristalino.
El tipo ms comn de desprendimientos de retina con frecuencia se debe a un desgarro o
perforacin en dicha retina, a travs del cual se pueden filtrar los lquidos del ojo. Esto causa la
separacin de la retina de los tejidos subyacentes. Tambin se conoce como desprendimiento
regmatgeno. Esto casi siempre es causado por una afeccin llamada desprendimiento vtreo
posterior. Tambin puede ser causado por un traumatismo y una miopa muy grave.
Otro tipo de desprendimiento de retina se denomina desprendimiento por traccin. Este tipo
ocurre en personas con diabetes no controlada, que tienen antecedentes de ciruga de retina o
que tienen inflamacin crnica.
El desprendimiento seroso de la retina no se asocia a desgarros de la retina y suele ser
secundario a inflamaciones como uvetis o a tumores.
En la categora H33 Desprendimiento y rotura de retina se clasifican los desprendimientos de
retina regmatgenos. El quinto carcter permite distinguir el tipo de desgarro, y el sexto la
lateralidad

123

H33.001 Desprendimiento de retina, no especificado, con rotura retiniana ojo derecho


H33.042 Desprendimiento de retina con dilisis retiniana, ojo izquierdo
Se codificar por separado la hemorragia vtrea que coexista con el desprendimiento de retina,
H43.1- Hemorragia de vtreo.
El ndice Alfabtico indica con facilidad los cdigos de desprendimiento de retina pero se
requiere una indizacin cuidadosa del episodio para asignar un cdigo con la mayor
especificidad posible.
El desprendimiento o el desgarro pueden ser complicacin de una tcnica quirrgica. Se
asignarn los cdigos correspondientes segn las normas de codificacin de complicaciones
intraoperatorias (H59)

7.9.2 DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD


La degeneracin macular o degeneracin macular relacionada con la edad (DMAE, conocida
tambin por sus siglas en ingls AMD-Age related Macular Degeneration) es la principal causa de
la prdida de vista en los mayores de 60 aos. Se pierde agudeza visual central de forma
bilateral. La instauracin puede ser lenta o brusca y hay alteracin de los vasos bajo la mcula.
H35.30 Degeneracin macular no especificada
H35.31 Degeneracin macular no exudativa relacionada con la edad
H35.32 Degeneracin macular exudativa relacionada con la edad
Para la codificacin de la membrana epirretiana, deben utilizarse cdigos de la subcategora
H35.37- Arruga o gliosis de mcula.

7.10 GLAUCOMA (H40-H42)


El glaucoma es una enfermedad que se caracteriza generalmente por el aumento patolgico de
la presin intraocular, por falta de drenaje del humor acuoso y tiene como condicin final
comn una neuropata ptica que se caracteriza por la prdida progresiva de las fibras nerviosas
del nervio ptico y cambios en su aspecto. Por lo general no presenta sntomas y puede dar
lugar a la prdida de la visin de manera repentina.
La CIE-10-ES incluye diferentes cdigos para clasificar adecuadamente los tipos de glaucoma:

124

Tabla 7-1. Tipos de glaucoma


TIPOS DE GLAUCOMA
SOSPECHA DE GLAUCOMA

H40.00- a H40.06-

GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO

H40.10- a H40.15-

GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO

H40.20- a H40.24-

GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMO OCULAR

H40.30- a H40.33-

GLAUCOMA SECUNDARIO A INFLAMACIN OCULAR

H40.40- a H40.43-

GLAUCOMA SECUNDARIO A OTROS TRASTORNOS DEL OJO

H40.50- a H40.53-

GLAUCOMA SECUNDARIO A FRMACOS

H40.60- a H40.63-

OTROS GLAUCOMAS

H40.81- a H40.89

GLAUCOMA EN ENFERMEDADES CLASIFICADAS BAJO OTRO CONCEPTO

H42

Paciente afectado de glaucoma moderado de baja tensin en ojo izquierdo


H40.1222 Glaucoma de baja tensin, ojo izquierdo moderado

Paciente que tras la correcta administracin de mitomicina, presenta glaucoma grave en ojo derecho motivo
por el que acude a urgencias
H40.61X3 Glaucoma secundario a frmacos, ojo derecho estadio grave
T45.1X5A Efecto adverso de frmacos antineoplsicos e inmunosupresores, contacto inicial

7.10.1 TIPOS DEL GLAUCOMA


Hay dos formas principales de glaucoma: de ngulo abierto (la forma ms comn que afecta a
aproximadamente el 95% de los individuos) y de ngulo cerrado. Tambin hay otras formas de
glaucoma, incluyendo el de tensin normal, congnito, juvenil y secundario.
El Glaucoma de ngulo abierto, la forma ms comn de la enfermedad, es progresivo y se
caracteriza por dao al nervio ptico. El factor de riesgo ms importante para el desarrollo y
avance de esta forma de glaucoma es el aumento de la presin intraocular. Inicialmente no
suele haber sntomas, pero a medida que la presin del ojo crece, se va perdiendo visin
perifrica y el nervio ptico se deteriora. Sin tratamiento, una persona puede quedar totalmente
ciega.

125

El Glaucoma de ngulo cerrado puede ser agudo o crnico. En un glaucoma agudo de ngulo
cerrado el flujo normal del lquido del ojo (humor acuoso) entre el iris y el cristalino es de
repente bloqueado. Los sntomas pueden incluir dolor severo, nuseas, vmitos, visin borrosa
y hasta ver un halo del arco iris alrededor de las luces. El glaucoma agudo de ngulo cerrado es
una emergencia mdica y debe ser tratado de inmediato o la ceguera podra resultar en uno o
dos das. El glaucoma crnico de ngulo cerrado progresa ms lentamente y puede daar el ojo
sin sntomas, similares al glaucoma de ngulo abierto.
El Glaucoma de tensin normal o de baja tensin se produce cuando la presin del ojo es
normal. Sin embargo, el nervio ptico se daa y se pierde la visin perifrica. Reduciendo la
presin del ojo por lo menos un 30 por ciento mediante medicacin a veces se frena el progreso
de la enfermedad, pero este tipo de glaucoma puede empeorar a pesar de la presin baja. Un
historial mdico detallado puede ayudar a identificar otros posibles factores de riesgo (como la
presin arterial baja) que contribuyen al glaucoma de baja tensin. Si no existen otros factores
de riesgo, el tratamiento es el mismo que se usa para el glaucoma de ngulo abierto.
El Glaucoma congnito afecta a los bebs que nacen con defectos que impiden el drenaje
normal del lquido del ojo.
El Glaucoma juvenil es el glaucoma de ngulo abierto que afecta a los nios, los adolescentes y
los adultos jvenes.
El Glaucoma secundario puede ser de ngulo abierto o de ngulo cerrado, y es el resultado de
alguna otra condicin mdica en el ojo o en el organismo. Ejemplos de glaucoma secundario
son:
El Glaucoma pigmentario, forma rara, en la que los grnulos del pigmento del iris se descaman
dentro del lquido del ojo (humor acuoso) obstruyendo el sistema de drenaje del mismo (malla
trabecular).
El Sndrome de Seudoexfoliacin (Pseudoexfoliation Syndrome) que se produce cuando las
capas exteriores del cristalino se descaman y bloquean el flujo normal del humor acuoso.
El Sndrome del Iridocorneal Endotelial - Iridocorneal Endotelial Syndrome (ICE) - que tiene una
serie de caractersticas, incluyendo la ruptura de las clulas de la crnea, que bloquean los
canales de drenaje en el ojo y provoca un aumento de la presin del mismo. Las cicatrices
tambin pueden conectar el iris a la crnea.
El Glaucoma Neovascular se produce cuando el crecimiento anormal de los vasos sanguneos
del ojo bloquea los canales de drenaje del lquido y conduce a un aumento de la presin del ojo.
Este crecimiento anormal puede ser causado por un bajo suministro de sangre en los ojos
debido a la diabetes, la insuficiencia de flujo sanguneo a causa de la arteriosclerosis de las
arterias del cuello, o el bloqueo de los vasos sanguneos en la parte posterior del ojo.
Es importante conocer que algunas categoras de glaucoma incluyen la posibilidad de consignar
el estadio del mismo, con una extensin de sptimo carcter. El carcter 4 (indeterminado
clnicamente), solo se asigna en aquellos casos en los que clnicamente no se puede determinar
en qu estadio est. El carcter 0 (no especificado), se utilizar cuando no haya informacin
suficiente para asignar el estadio.

126

Cuando un paciente ingresa con un estadio determinado de glaucoma y durante el ingreso ese
estadio de su enfermedad avanza, se asignar el cdigo del mayor estadio documentado.

7.11 CUERPO EXTRAO EN EL OJO


Para codificar correctamente los trastornos por cuerpos extraos en el ojo, hay que tener en
cuenta factores como la naturaleza y la localizacin del cuerpo extrao. Las lesiones actuales por
cuerpo extrao se codifican con el cdigo adecuado de lesin (S05.5-). La presencia de un
cuerpo extrao retenido (antiguo) intraocular, se clasifica en las subcategoras H44.6- y H44.7-.
La entrada en el ndice alfabtico es por Cuerpo extrao, si se trata de una lesin aguda. Los
modificadores se corresponden con la parte del ojo afectada. El modificador retenido facilita
la localizacin de cdigos para los cuerpos extraos antiguos.

Paciente que ingresa con trozos de piedra en cmara anterior de ojo derecho desde hace tres aos
H44.711 Cuerpo extrao intraocular (antiguo) (no magntico) retenido, ojo derecho
Z18.83 Fragmento cristalino o de piedra retenido

7.12 TRASTORNOS
DE
MSCULOS
OCULARES,
MOVIMIENTO
BINOCULAR, ACOMODACIN Y REFRACCIN (H49-H52)
La musculatura extrnseca est formada por seis msculos que se insertan por una parte en la
rbita y por el otro lado en la capa ms externa del ojo, la esclertica. Estos msculos son los
que permiten mover el ojo en cualquier direccin sin necesidad de cambiar la posicin de la
cabeza, tal como ocurre por ejemplo cuando seguimos con la vista un objeto en movimiento.
El estrabismo es la desviacin del alineamiento de un ojo en relacin al otro. Esto impide fijar la
mirada de ambos ojos en el mismo punto del espacio, lo que ocasiona una visin binocular
incorrecta que puede afectar adversamente a la percepcin de la profundidad. Hay varios tipos
de estrabismo y todos tienen cdigos directos a travs del ndice alfabtico lo que implica un
correcto sangrado del mismo. Los ms comunes son:

Esotropa o endotropa, o estrabismo convergente (desviacin hacia la regin nasal).

Exotropa, o estrabismo divergente (desviacin hacia la regin temporal).

Hipertropa e hipotropa (desviacin vertical de un ojo con respecto al otro). Siempre se


suele hacer referencia al ojo que presenta hipertropa (desviacin hacia arriba).

127

7.13 ALTERACIONES VISUALES Y CEGUERA (H53-H54)


La ceguera es una discapacidad fsica que consiste en la prdida total o parcial del sentido de la
vista. Existen varios tipos de ceguera parcial dependiendo del grado y tipo de prdida de visin,
como la visin reducida, el escotoma, la ceguera parcial (de un ojo) o el daltonismo.
En la categora H54 hay una nota para la definicin de las categoras de la discapacidad visual
recomendada por un grupo de trabajo de la OMS, que debemos leer atentamente para adecuar
el cdigo que debemos asignar.

7.14 OTROS TRASTORNOS DEL OJO Y SUS ANEXOS (H55-H59)


En esta seccin hay que destacar:

7.14.1 NISTAGMO
Es un movimiento involuntario e incontrolable de los ojos. El movimiento puede ser horizontal,
vertical, rotatorio, oblicuo o una combinacin de estos. Tiene entrada directa por el ndice
alfabtico.

7.14.2 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Y POSPROCEDIMIENTO DEL OJO Y SUS


ANEXOS, NO CLASIFICADAS BAJO OTRO CONCEPTO
En esta categora se incluyen las complicaciones de procedimientos o de intervenciones
quirrgicas sobre los ojos.

Paciente con hemorragia en ojo derecho tras intervencin quirrgica para correccin de estrabismo
H59.311 Hemorragia y hematoma posprocedimieto de ojo derecho y sus anexos despus de un
procedimiento oftalmolgico.

Paciente con edema macular qustico tras ciruga de cataratas


H59.039 Edema macular qustico tras ciruga de cataratas, ojo no especificado

128

8. ENFERMEDADES DEL ODO Y APFISIS MASTOIDEA


El Captulo 8 de la CIE-10-ES clasifica las enfermedades del odo entre las categoras H60-H95.

8.1 ANATOMA DEL ODO


El odo consta de estructuras externas, medias e internas.
El odo externo est formado por el pabelln auricular o de la oreja y el conducto auditivo
externo (CAE), que termina en la cara externa del tmpano. El CAE posee glndulas sudorparas
apocrinas que producen el cerumen, cuya misin es protectora frente a grmenes. Recoge las
ondas sonoras y las transmite al odo medio.
El odo medio es una cavidad llena de aire, que est separada del conducto auditivo externo por
la membrana timpnica y contiene la cadena de huesecillos del odo (martillo, yunque y estribo).
Est comunicado con la faringe mediante la trompa de Eustaquio. Hacia atrs se une con las
cavidades de la apfisis mastoides del hueso temporal del crneo. El tmpano y los tres
huesecillos son los encargados de conducir el sonido desde el tmpano a la cclea.
El odo interno o laberinto consta de estructuras para la audicin (cclea o caracol) y del rgano
perifrico del equilibrio o aparato vestibular (sculo, utrculo y conductos semicirculares). Estas
estructuras estn llenas de lquidos (endolinfa) y rodeados de lquido (perilinfa).

8.2 NORMAS GENERALES DE CODIFICACIN


No existen normas especficas de codificacin para este captulo, siendo en la mayor parte de los
casos fcil su bsqueda en el IAE.
Al inicio del captulo existe una nota que indica que debe utilizarse un cdigo de causa externa
tras el cdigo de afeccin del odo, si procede, para identificar la causa de dicha afeccin.

8.2.1. TRASTORNOS DEL ODO EXTERNO


Los trastornos del odo externo incluyen obstrucciones, infecciones, lesiones y tumores.
La piel que cubre el odo externo carece de tejido celular subcutneo, de modo que su
inflamacin puede alterar la circulacin nutriente del cartlago y favorecer las pericondritis y
necrosis del cartlago.
Son enfermedades poco frecuentes y con entrada directa en el IAE.

Paciente con otitis externa aguda de odo derecho, no infecciosa


H60.501 Otitis externa aguda no infecciosa no especificada, odo derecho

129

8.2.2. TRASTORNOS DEL ODO MEDIO Y MASTOIDES (H65-H75)


8.2.2.a Otitis media
Es la inflamacin del odo medio y se codifica con detalle en las categoras:
H65.- Otitis media no supurativa
H66.- Otitis media supurativa y no especificada
La clasificacin distingue, con cdigos especficos, entre las otitis medias supurativas y no
supurativas; agudas y crnicas; serosas, mucosas, hemorrgicas; as como el lugar anatmico
afectado.
Hay que indizar cuidadosamente para poder asignar el cdigo ms especfico.
Tambin podemos encontrar las otitis medias en otras categoras como son H74.- Otros
trastornos del odo medio y mastoides en la que se haya, por ejemplo, la enfermedad adhesiva
del odo y en la categora H67.- Otitis medias en enfermedades clasificadas bajo otro concepto.
En la categora H65.- Otitis media no supurativa es frecuente la necesidad de emplear
codificacin mltiple para identificar el germen causante de la otitis, para cualquier perforacin
de la membrana timpnica asociada (H72), as como para identificar:

exposicin a humo ambiental de tabaco (Z77.22)

exposicin al humo de tabaco en el periodo perinatal (P96.81)

historia de consumo de tabaco (Z87.891)

dependencia de tabaco ( F17.-)

consumo de tabaco (Z72.0)

exposicin ocupacional al humo ambiental de tabaco (Z57.31)

Paciente fumador de cigarrillos, con otitis media crnica supurativa y perforacin central de la membrana
timpnica del odo derecho
H66.3X1 Otros tipos de otitis media supurativa crnica, odo derecho
H72.01 Perforacin central de la membrana timpnica, odo derecho
F17.210 Dependencia de nicotina, cigarrillos, sin complicaciones

Entre las otitis medias supurativas (H66.-) hay que distinguir entre las agudas, crnicas y las no
especificadas; aisladas o recurrentes; y asociadas o no a ruptura de la membrana timpnica

Paciente con otitis media supurativa aguda con ruptura de la membrana timpnica del odo izquierdo
H66.012 Otitis media supurativa aguda con rotura espontnea de tmpano, odo izquierdo

El cdigo puede llevar asociado la perforacin de la membrana timpnica. En caso contrario, ser
preciso aadir un cdigo de la categora H72 Perforacin de la membrana timpnica.

130

8.2.2.b. Colesteatoma (H71.-)


El colesteatoma no es una neoplasia sino una patologa del odo medio causada por la
proliferacin de masas de epitelio queratinizante, que forman escamas que no pueden ser
expulsadas al exterior, comprimiendo as los alrededores. Suele ser secundaria a una infeccin
crnica del odo y puede llegar a erosionar la mastoides.
Se codifican en la categora H71.-Colesteatoma del odo medio, pudiendo distinguir segn sea su
localizacin (tico, tmpano, mastoides, difusa o no especificada).

Paciente con colesteatoma recurrente de la cavidad postmastoidectoma derecha


H95.01 Colesteatoma recurrente de cavidad postmastoidectoma, odo derecho

8.2.2.c. Mastoiditis aguda (H70.0)


Es una infeccin de las celdillas mastoideas o hueso mastoideo del crneo, generalmente
causada por una infeccin del odo medio (otitis media aguda), que puede diseminarse desde el
odo hasta el hueso mastoideo, provocando incluso su destruccin con el riesgo de desarrollar
abscesos y complicaciones neurolgicas (laberintitis, petrositis, absceso subdural, etc.). Es una
entidad rara y ms frecuente en nios.
8.2.2.d Mastoiditis crnica (H70.1)
Se produce en mastoides compactas por invasin de las celdillas mastoideas por tejido de
granulacin originado por una otitis media crnica con o sin colesteatoma; es en realidad una
extensin del proceso ostetico que ocurre en las otitis medias crnicas ms que una
complicacin.
En ambos tipos de mastoiditis se puede producir un empiema, que puede drenar
espontneamente a travs de la perforacin timpnica o a travs de una mastoidectoma
teraputica. La interiorizacin puede provocar complicaciones endocraneales.
El tratamiento para las mastoiditis menos severas incluye la administracin de antibiticos, solos
o asociados a miringotoma y tubos de ventilacin.
La mastoidectoma se reserva para casos ms graves, evidencia de complicaciones intracraneales
y cuando se sospecha la existencia de colesteatoma en las mastoiditis.

8.2.3. ENFERMEDADES DEL ODO INTERNO (H80-H83)


Las enfermedades del odo interno incluyen:
8.2.3.a. Otoesclerosis (H80.- )
Es una enfermedad que afecta al hueso del odo interno, existiendo tanto reas de
reblandecimiento como de endurecimiento y crecimiento seo, que causa prdida auditiva. El
5 carcter indica el odo afectado.

131

H80.0- Otoesclerosis con afectacin de ventana oval, no obliterante


H80.1- Otoesclerosis con afectacin de ventana oval, obliterante
H80.2- Otoesclerosis coclear
Paciente con otoesclerosis coclear bilateral
H80.23 Otoesclerosis coclear, bilateral

8.2.3.b. Trastornos de la funcin vestibular (H81.-)


El vrtigo es una sensacin de falta de equilibrio, generalmente de carcter rotatorio. Existen
varias formas, distinguiendo entre vrtigo perifrico, con origen en el aparato vestibular del odo
interno, y el vrtigo central, con origen en el sistema nervioso central
H81.0- Enfermedad de Mnire
H81.1- Vrtigo paroxstico benigno
H81.2- Neuronitis vestibular
H81.3- Otros vrtigos perifricos
H81.4- Vrtigo de origen central
H81.8- Otros trastornos de la funcin vestibular
H81.9.-Trastorno no especificado de la funcin vestibular (sndrome vertiginoso NEOM)
8.2.3.c. Sndromes vertiginosos en enfermedades clasificadas bajo otro concepto (H82.-)
Existe una instruccin en la categora indicando la necesidad de codificar primero la enfermedad
subyacente.
8.2.3.d. Otras enfermedades del odo interno (H83.-)
Incluye enfermedades tales como laberintitis, fistulas del laberinto; efectos del ruido sobre el
odo interno, etc.

8.3. OTROS TRASTORNOS DEL ODO (H90-H95)


8.3.1 HIPOACUSIA O SORDERA (H90.0 - H91.9-)
Se trata de un dficit funcional que ocurre cuando un individuo pierde la capacidad auditiva, en
mayor o menor grado. Se codifica con detalle en funcin del origen de la sordera.

Hipoacusia conductiva (H90.0 - H90.2-)


Tambin llamada hipoacusia de transmisin. Se produce por alteracin de las estructuras
de conduccin del sonido, utilizando subclasificaciones para indicar si es unilateral o
bilateral, y un 5 carcter para indicar el odo afectado en caso de las unilaterales.

Hipoacusia neurosensorial (H90.3 - H90.5). Se produce por alteracin de las estructuras


nerviosas que intervienen en la audicin.

132

Hipoacusia mixta (H90.6 H90.8). Aquellas que son conductivas y neurosensoriales a la


vez.

Hipoacusia ototxica (H91.0-). Hay que tener en cuenta que hay que codificar primero el
envenenamiento por frmaco o agente txico (si procede), o utilizar cdigo adicional de
efecto adverso, para identificar el frmaco (si se conoce)

Hipoacusia sbita idioptica (H91.2-). Aquella hipoacusia neurosensorial, de inicio


sbito, sin prdromos, que se desarrolla en un periodo menor o igual a 72 horas. Puede
ser unilateral o bilateral y suele recuperarse espontneamente en el 65% de los casos.

Paciente con sordera debida a intento autoltico con gentamicina hace 5 aos
T36.5X2S Envenenamiento por aminoglucsidos, autolesin intencionada, secuela
H91.09 Prdida de audicin por ototoxicidad, odo no especificado

8.4 COMPLICACIONES Y TRASTORNOS INTRAOPERATORIOS Y POSPROCEDIMIENTO DEL


ODO Y APFISIS MASTOIDES NO CLASIFICADOS BAJO OTRO CONCEPTO (H95-)
Como ocurre en otros captulos, las complicaciones se codifican dentro del propio captulo.

Paciente con quiste mucoso de cavidad postmastoidectoma, odo izquierdo


H95.132 Quiste mucoso de cavidad postmastoidectoma, odo izquierdo

133

9. ENFERMEDADES DEL APARATO CIRCULATORIO


El captulo 9 de la CIE-10-ES Diagnsticos clasifica entre las categoras I00 e I99 los trastornos
del aparato circulatorio excepto aqullos que se clasifican en el captulo 15 por ser
condiciones obsttricas o en el captulo 17 por tratarse de anomalas congnitas.

9.1 ENFERMEDAD CARDIACA VALVULAR


En la enfermedad cardiaca valvular, cuando no se especifique en la expresin diagnstica la
condicin reumtica de la misma, la CIE-10-ES Diagnsticos determina, por defecto, dicha
condicin en funcin de la vlvula afectada y de la afectacin en cuestin.

Tabla 9.1 Valvulopatas reumticas


VALVULOPATAS NO REUMTICAS POR
DEFECTO

VALVULOPATAS REUMTICAS POR DEFECTO

TRICUSPDEA
Cualquier afectacin

PULMONAR
Cualquier afectacin

MITRAL
Estenosis

MITRAL
Insuficiencia

MITRAL / ARTICA / TRICUSPDEA


Cualquier combinacin de afectacin

ARTICA
Cualquier afectacin si no hay afectacin mitral
o tricuspdea

Paciente con insuficiencia artica y tricuspdea


I08.2

Trastorno reumticos tanto de la vlvula artica como de la tricspide

Existen cdigos tanto en enfermedades valvulares reumticas individuales como en las no


reumticas individuales o mltiples que permiten caracterizar el defecto valvular con precisin:
Paciente con insuficiencia y estenosis de la vlvula artica
I35.2

Estenosis con insuficiencia (de la vlvula artica) no reumtica

134

9.2 ENFERMEDAD HIPERTENSIVA (HTA)


La CIE-10-ES Diagnsticos clasifica las enfermedades hipertensivas en las categoras I10 a I15,
excepto las que complican el embarazo, parto y puerperio, las neonatales y las pulmonares.
La cualificacin de la naturaleza de la hipertensin como benigna o maligna se recoge en el IAE
con modificadores no esenciales por lo que no influye en la asignacin de cdigos.
Las categoras I10 a I13 clasifican la hipertensin primaria jerrquicamente de acuerdo a si la
afectacin es vascular (I10 Hipertensin esencial (primaria)), cardiaca (I11 Enfermedad cardiaca
hipertensiva), renal (I12 Enfermedad renal crnica hipertensiva) o comn al corazn y al rin
(I13 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva). La categora I15 Hipertensin
secundaria clasifica la HTA con causa identificable.

9.2.1. HTA Y ENFERMEDAD CARDIACA


No se debe presuponer relacin causal entre HTA y enfermedad cardiaca cuando no se
especifique en la expresin diagnstica.
La categora I11 Enfermedad cardaca hipertensiva es cdigo de combinacin para las
enfermedades cardiacas clasificadas bajo I50 Insuficiencia cardiaca o I51.4-I51.9 nicamente
cuando se establece una relacin con la HTA de forma explcita (debida a hipertensin) o
implcita (hipertensiva). En caso contrario se codificarn por separado en el orden que
determinen las circunstancias del ingreso.
Las subcategoras identifican la presencia o no de insuficiencia cardiaca. En su caso ser
necesario emplear un cdigo adicional de la categora I50 Insuficiencia cardiaca para especificar
el tipo de fallo cardiaco.
Paciente con cardiopata hipertensiva con fallo cardaco sistlico congestivo agudo.
I11.0
I50.21

Enfermedad cardiaca hipertensiva con insuficiencia cardiaca


Insuficiencia cardiaca sistlica (congestiva) aguda

9.2.2. HTA Y ENFERMEDAD RENAL CRNICA


A diferencia de la hipertensin con enfermedad cardaca, la CIE-10-ES Diagnsticos presume la
relacin causa-efecto entre hipertensin y enfermedad renal crnica (ERC) y cuando ambas
aparecen declaradas como diagnsticos se recogen mediante cdigos de combinacin de la
categora I12 Enfermedad renal crnica hipertensiva.
Las dos subcategoras que incluye se utilizan en funcin del estadio de la enfermedad renal
crnica, la cual se precisa con el correspondiente cdigo adicional de los de la categora N18
Enfermedad renal crnica (ERC).
Paciente con IRC estadio III. HTA
I12.9
N18.3

Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal crnica en estadio 1 a 4


o con enfermedad renal crnica no especificada
Enfermedad renal crnica, estadio 3 (moderada)

135

9.2.3. HTA Y ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y CARDIOPATA HIPERTENSIVA.


La categora I13 Enfermedad cardaca y renal crnica hipertensiva engloba los cdigos de
combinacin para la presencia conjunta de cualquier trastorno clasificable en la categora I11
Enfermedad cardaca hipertensiva con otro clasificable en la categora I12 Enfermedad renal
crnica hipertensiva.
La subcategora I13.1 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva sin insuficiencia
cardiaca recoge aquellos casos donde no coexiste insuficiencia cardiaca, con lo que solo se debe
aadir el cdigo adecuado de la categora N18 Enfermedad renal crnica (ERC) para identificar
el estadio de la enfermedad renal crnica.
Las subcategoras I13.0 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva con insuficiencia
cardiaca y enfermedad renal crnica estadios 1 a 4 o enfermedad renal crnica no especificada
e I13.2 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva con insuficiencia cardiaca y con
enfermedad renal crnica en estadio 5 o con enfermedad renal en estadio terminal engloban
las situaciones en que adems coexiste insuficiencia cardiaca por lo que adicionalmente al
cdigo adecuado de la categora N18 Enfermedad renal crnica (ERC) se usar otro de la
categora I50 Insuficiencia cardiaca para identificar el tipo de insuficiencia cardaca.

9.2.4. HTA Y ERC DEBIDA A OTRA ENFERMEDAD


Cuando el informe de alta incluye los diagnsticos de hipertensin y enfermedad renal crnica,
la CIE-10-ES Diagnsticos asume que hay una relacin causaefecto. En el caso de que se
identifique adems otra causa de ERC debe aplicarse igualmente esta regla de codificacin, ya
que se considera que, adems de la causa identificada, la presencia de HTA tambin contribuye
al fallo renal. Solo en el caso que el clnico explcitamente excluyese la responsabilidad de la HTA
en la enfermedad renal crnica, se codificara sin aplicar la norma de combinacin.

Paciente con HTA e IRC estadio III por nefropata diabtica crnica
E11.22
I12.9
N18.3

Diabetes mellitus tipo 2 con nefropata diabtica crnica


Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal crnica en estadio 1 a 4 o
con enfermedad renal crnica no especificada
Enfermedad renal crnica, estadio 3 (moderada)

9.2.5. HIPERTENSIN SECUNDARIA


Para su correcta codificacin se requieren dos cdigos: uno para identificar la etiologa
fundamental y otro de la categora I15 Hipertensin secundaria para identificar la hipertensin.
La secuencia de los cdigos la determina la razn del ingreso.

9.2.6. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HIPERTENSIVA


Se asignar primero el cdigo apropiado de las categoras I60I69 y a continuacin el cdigo
apropiado de hipertensin.

136

9.2.7. HIPERTENSIN QUE AFECTA A VASOS DEL OJO


Se codificar utilizando cdigos de la subcategora H35.0 Retinopata de fondo y cambios
vasculares retinianos junto al que corresponda a la HTA. La secuencia de los cdigos la
determina la razn del ingreso. En concreto, para la retinopata hipertensiva se usan cdigos de
la subcategora H35.03 Retinopata hipertensiva.

9.2.8. HTA CONTROLADA/INCONTROLADA, CRISIS HIPERTENSIVA


La CIE-10-ES Diagnsticos no clasifica estas condiciones por lo que se le asignar el cdigo
apropiado de la HTA.
En este sentido, la expresin historia de HTA suele referirse a HTA bajo control en cuyo caso se
asigna el cdigo correspondiente de HTA.

9.2.9. HIPERTENSIN TRANSITORIA O ELEVACIN DE LA PRESIN ARTERIAL


Una elevacin transitoria de la tensin arterial en un paciente sin el diagnstico establecido de
HTA se debe recoger con el cdigo R03.0 Medida de presin arterial elevada, sin diagnstico de
hipertensin.

9.2.10. ALTERACIONES DE LA TENSIN ARTERIAL RELACIONADAS CON UN


PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO
Ante la expresin diagnstica "hipertensin posoperatoria" no se debe presuponer ni la relacin
causal de la ciruga con la HTA ni que la elevacin de la tensin arterial sea una HTA verdadera.
En aquella documentada como complicacin de un procedimiento se utiliza el cdigo
I97.3 Hipertensin posprocedimiento.
En la HTA posoperatoria no documentada como complicacin de procedimiento se asigna
el cdigo correspondiente a la HTA.
En la elevacin de la tensin arterial posprocedimiento sin documentacin de relacin
causal se utiliza el cdigo R03.0 Medida de presin arterial elevada, sin diagnstico de
hipertensin.
HTA o elevacin de tensin arterial debida a anestesia: al ser considerada como RAM se
aadir al cdigo del trastorno de la tensin arterial un cdigo de la categora T41
Envenenamiento, efecto adverso e infradosificacin por anestsicos y gases medicinales
con 6 carcter 5.
Hipotensin debida a tratamiento documentada:
Si es debida a frmacos se asigna el cdigo I95.2 Hipotensin debida a frmacos y el
cdigo T36-T50 que identifique el producto y la circunstancia.
Si se produce en hemodilisis se utiliza el cdigo I95.3 Hipotensin de la hemodilisis
y en relacin con cualquier otro procedimiento se debe usar el cdigo I95.81
Hipotensin posprocedimiento.

137

9.3 INSUFICIENCIA CARDIACA (FALLO CARDIACO)


9.3.1. NORMA GENERAL
En nuestro mbito los trminos de insuficiencia y fallo son equivalentes. La CIE-10-ES
Diagnsticos clasifica ambos en la categora I50 Insuficiencia cardiaca atendiendo a dos ejes:

La especificacin del componente izquierdo, donde se incluye el edema de pulmn


relacionado con enfermedad cardaca, mediante la subcategora I50.1 Insuficiencia
ventricular izquierda.

La naturaleza del fallo mediante las subcategoras:


I50.2 Insuficiencia cardiaca sistlica (congestiva)
I50.3 Insuficiencia cardiaca diastlica (congestiva)
I50.4 Insuficiencia cardiaca combinada sistlica y diastlica (congestiva)
En estas subcategoras el quinto carcter especifica la forma de presentacin como
aguda o crnica.

Estos dos criterios no son inherentes ni excluyentes por lo que se utilizar codificacin mltiple
en caso necesario.
Fallo cardaco agudo izquierdo combinado sistlico y diastlico
I50.41 Insuficiencia cardiaca combinada sistlica y diastlica (congestiva), aguda
I50.1 Insuficiencia cardiaca izquierda

La no especificacin de alguna de estas caractersticas aboca a la codificacin con I50.9


Insuficiencia cardiaca, no especificada as como en el resto de expresiones diagnsticas de
insuficiencia/fallo cardiaco: congestivo, biventricular, derecho, compensado o descompensado.
Descompensacin de fallo cardiaco derecho congestivo
I50.9

Insuficiencia cardiaca, no especificada

Si el fallo se da en un paciente afecto de una cardiopata hipertensiva se utilizar el cdigo de


combinacin correspondiente de la subcategora I11.0 Enfermedad cardaca hipertensiva con
insuficiencia cardiaca.
Anlogamente se har con las subcategoras I13.0 Enfermedad cardiaca y renal crnica
hipertensiva con insuficiencia cardiaca y enfermedad renal crnica estadios 1 a 4 o
enfermedad renal crnica no especificada e I13.2 Enfermedad cardiaca y renal crnica
hipertensiva con insuficiencia cardiaca y con enfermedad renal crnica en estadio 5 o con
enfermedad renal en estadio terminal cuando adems coexista una enfermedad renal crnica
hipertensiva. En ambos casos se consignarn los cdigos necesarios que especifiquen el tipo de
fallo.

138

9.3.2. CASOS ESPECFICOS


9.3.2.a Fallo cardiaco reumtico
Se asignar el cdigo I09.81 Insuficiencia cardiaca reumtica en aquellos casos en los que el
fallo cardiaco coexista con una enfermedad cardiaca reumtica documentada como tal, excepto
que el mdico indique una causa diferente del fallo. No se debe asumir la naturaleza del fallo
cardaco como reumtico por la mera coexistencia de enfermedades valvulares que la CIE-10-ES
Diagnsticos clasifica como reumticas a menos que el clnico especifique la naturaleza
reumtica del fallo.
Se aadir un cdigo de la categora I50 Insuficiencia cardiaca para identificar el tipo de
insuficiencia cardaca.

Paciente con estenosis mitral que ingresa por insuficiencia cardiaca congestiva
I50.9
I05.0

Insuficiencia cardiaca no especificada


Estenosis mitral

Fallo cardaco sistlico en paciente con estenosis mitral reumtica


I09.81
I50.20
I05.

Insuficiencia cardiaca reumtica


Insuficiencia cardiaca sistlica (congestiva) no especificada
Estenosis mitral

9.3.2.b Fallo cardiaco posprocedimiento y debido a la presencia de una vlvula


El fallo cardaco que se relaciona con un procedimiento se codifica con cdigos de las
subcategoras I97.11 Hipofuncin cardiaca posprocedimiento cuando se pretende referir una
situacin de hipofuncin cardiaca debida o relacionada con un procedimiento o I97.13
Insuficiencia cardiaca posprocedimiento para situaciones de fracaso cardiaco manifiesto,
utilizndose en este caso cdigo adicional para identificar el tipo de insuficiencia cardiaca. Si el
fallo cardiaco se relaciona de forma explcita con la presencia de una prtesis valvular se codifica
mediante el cdigo I97.130 Insuficiencia cardiaca posprocedimiento despus de ciruga
cardiaca, utilizndose un cdigo adicional para identificar la insuficiencia cardiaca. Si la vlvula
presenta una complicacin se recoger mediante el cdigo precedente adecuado de la categora
T82.0 Complicacin mecnica de prtesis valvular cardiaca en caso contrario se codifica la
presencia de la prtesis con el pertinente cdigo adicional Z95.2 Presencia de vlvula cardiaca
protsica, Z95.3 Presencia de vlvula cardiaca xenognica Z95.4 Presencia de otra
sustitucin de vlvula cardiaca.
Fallo cardiaco congestivo por fuga de prtesis valvular mitral
T82.03XA Fuga de prtesis valvular cardiaca, contacto inicial
I97.130 Insuficiencia cardiaca posprocedimiento despus de ciruga cardiaca
I50.9
Insuficiencia cardiaca, no especificada

139

9.3.2.c Disfuncin sistlica / diastlica:


Sin ms especificacin la disfuncin cardiaca por si sola o descrita como sistlica o diastlica se
codifica como I51.89 Otras enfermedades mal definidas cardiacas. Es necesario que se explicite
en la documentacin la presencia de insuficiencia cardiaca para poder utilizar cdigos de la
categora I50 Insuficiencia cardiaca.

9.4 CARDIOPATA ISQUMICA


La CIE-10-ES Diagnsticos clasifica las enfermedades cardacas isqumicas entre las categoras
I20I25.

9.4.1 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)


El infarto de miocardio es codificado como agudo con cdigos de la categora I21 Infarto agudo
de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) y sin elevacin de ST (IAMSEST) durante las 4
semanas (28 das) desde la fecha en que sucedi (ventana aguda o marco temporal agudo).
No importa cuntos contactos tenga el paciente durante este periodo, ni donde tengan lugar, ni
la secuencia y tipo de episodios de cuidados: En todos ellos se mantendr la codificacin del IAM
con el mismo cdigo de la categora I21.
Despus de las 4 semanas del evento agudo, incluso aunque el paciente ingrese o se traslade
por alguna entidad relacionada con el IAM, se utilizar siempre el cdigo I25.2 Infarto de
miocardio antiguo, sin perjuicio de utilizar adems cdigos adicionales de cuidados posteriores
si es pertinente, como por ejemplo Z48.812 Contacto para cuidados posquirrgicos de ciruga
en el aparato circulatorio, si ha sido sometido a procedimientos de revascularizacin para
recoger esta circunstancia.
Es decir, no solo se usa en el caso de infartos antiguos o cicatrizados que ya no requieren ms
cuidados (equivalente a historia de), sino tambin cuando el paciente an los recibe, o bien en
aquellos en que se refleja que queda una situacin de cardiopata isqumica crnica, y tambin
para recoger el antecedente de un IAM antiguo en un paciente con un nuevo evento isqumico
agudo.
Los cdigos incluidos en la categora I22 Infarto agudo de miocardio subsiguiente con elevacin
de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) y sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI), se
deben utilizar cuando un paciente que ha sufrido un IAM tiene un nuevo infarto dentro del
perodo de cuatro semanas desde el infarto inicial. Por tanto, en la codificacin de infartos
subsiguientes, son precisos dos cdigos, uno de esta categora y otro de la categora I21 Infarto
agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) y sin elevacin de ST (IAMSEST). La
secuenciacin depende de las circunstancias del encuentro.

140

Ingreso por neumona de paciente que hace 27 das haba sufrido un IAM no Q
J18.9

Neumona, organismo no especificado

I21.4

Infarto agudo de miocardio sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI)

Traslado para valoracin clnica de paciente con IAM no Q hace 29 das


I25.2

Infarto de miocardio antiguo

Paciente que ingresa con IAM no Q. Hace 24 das haba sufrido otro IAM anterior
I22.2

Infarto agudo de miocardio subsiguiente sin elevacin de ST (IMSEST) (IMNEST) (NSTEMI)

I21.09

Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) con


implicacin de otra arteria coronaria de la cara anterior

Dentro de las categoras I21 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) y sin
elevacin de ST (IAMSEST) e I22 Infarto agudo de miocardio subsiguiente con elevacin de ST
(IAMCEST) (IMEST) (STEMI) y sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI) el 4 carcter
con los valores 0, 1 y 2 permite diferenciar la cara del miocardio afectada por el IAM, y adems
con una subdivisin de 5 carcter que permite precisar la arteria involucrada en el IAM, si se
conoce.
Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST debido a oclusin de la arteria coronaria descendente anterior
I21.02

Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) con


implicacin de arteria coronaria descendente anterior

Debe estar documentada la relacin entre una lesin coronaria y el IAM para la eleccin
correcta del cdigo. No se debe hacer asunciones si no existe dicha especificacin, sobre todo si
hay ms de una arteria coronaria afectada.
Si un paciente ingresa a causa de un IAM y est documentada enfermedad aterosclertica
coronaria, el cdigo del IAM debe secuenciarse antes que el de la enfermedad coronaria.
IAMCEST inferior. Los estudios diagnsticos demuestran afectacin severa de la arteria circunfleja (95%) y de
la coronaria derecha (80%)
I21.19
I25.10

Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) con


implicacin de otra arteria coronaria de cara inferior
Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria nativa sin angina de pecho

Las subcategoras que recogen el rea lesionada o la arteria implicada no son excluyentes entre
pudindose utilizar ms de un cdigo si es necesario para describir completamente la zona y
arterias implicadas.

141

Si no hay informacin sobre el rea o arteria implicada y existe elevacin del segmento S T se
utiliza el cdigo I21.3 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST)
(STEMI) de localizacin no especificada.
El IAM sin onda Q, IMNEST (Infarto de Miocardio no elevacin del ST), IMSEST (Infarto de
Miocardio sin elevacin del ST), Infarto no transmural, se codificar con el cdigo I21.4 Infarto
agudo de miocardio sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI). El uso de este cdigo
tiene prioridad sobre cualquier localizacin o afectacin anatmica que se especifique.
IAM no Q de pared anterior. Enfermedad de dos vaso
I21.4
I25.10

Infarto agudo de miocardio sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI)


Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria nativa sin angina de pecho

Si no hay informacin acerca de la elevacin del segmento ST ni sobre la localizacin del IAM se
asigna el cdigo I21.3 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST)
(STEMI) de localizacin no especificada.
Si no hay informacin acerca de la elevacin del segmento ST pero se especifica la localizacin
del IAM se codifica como un IAMCEST por sitio.
Si un IAMSEST evoluciona a IAMCEST se asignar el cdigo correspondiente del IAMCEST. Si un
IAMCEST, gracias a terapia tromboltica, evoluciona a IAMSEST se codificar igualmente como
IAMCEST.
La categora I23 Complicaciones en curso, tras infarto de miocardio con elevacin de ST
(IAMCEST)(IMEST)(STEMI) y sin elevacin del ST (IAMSEST)(IMSEST)(NSTEMI) (dentro del
periodo de 28 das) recoge las eventuales complicaciones que se produzcan en los primeros 28
das tras un IAM de cualquier tipo y se deber acompaar de un cdigo de las categoras I21
Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) y sin elevacin de ST (IAMSEST) o
I22 Infarto agudo de miocardio subsiguiente con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) y
sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI), determinndose el orden de los cdigos en
funcin de las circunstancias del contacto.

9.4.2 ARTERIOSCLEROSIS CORONARIA


La arterioesclerosis coronaria, tambin denominada "enfermedad de vaso coronario" (uno o
varios vasos) o enfermedad de arteria coronaria en ausencia de angina de pecho se clasifica
con el cdigo I25.10 Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria nativa sin
angina de pecho o bien para los casos de derivacin o trasplante I25.81 Aterosclerosis de otros
vasos coronarios sin angina de pecho especificndose a nivel de 6 carcter.
La CIE-10-ES Diagnsticos ofrece cdigos de combinacin para recoger episodios de angina del
tipo que sea junto con aterosclerosis coronaria, asumindose relacin causal entre ambos (a
menos que la documentacin indique otra causa de la angina) mediante los cdigos englobados
en I25.11 Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria nativa con angina de pecho
con subdivisiones a nivel de 6 carcter para indicar el tipo de angina y mediante los cdigos de
la subcategora I25.7 Aterosclerosis de injerto(s) de derivacin de arteria coronaria y de arteria

142

coronaria de corazn trasplantado, con angina de pecho, con mltiples posibilidades en


funcin del tipo de derivacin o estado de trasplante y el tipo de angina, recogidas mediante el
5 y 6 carcter.
Angina inestable debida a enfermedad de un vaso coronario
I25.110 Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria nativa con angina de pecho
inestable

A estos cdigos se les debe aadir la subcategora I25.82 Oclusin total crnica de arteria
coronaria en el caso de la obstruccin total o completa (100%) de la luz del vaso. Esta entidad
no se debe confundir con la oclusin coronaria aguda sin infarto (I24.0 Trombosis coronaria
aguda que no produce infarto de miocardio) o con el infarto (categoras I21, I22).
Tambin si se especifica que se trata de una placa rica en lpidos se aade el cdigo I25.83
Aterosclerosis coronaria debida a placa rica en lpidos.
Si la lesin coronaria se describe como calcificada se usa el cdigo adicional I25.84
Aterosclerosis coronaria debida a lesin coronaria calcificada.
La miocardiopata isqumica se codifica de manera especfica con el cdigo I25.5
Miocardiopata isqumica, pudiendo coexistir con enfermedad aterosclertica coronaria, siendo
el orden determinado por las circunstancias del ingreso. Su uso es incompatible con cualquier
cdigo de la categora I42 Miocardiopata.

9.4.3 NGOR
9.4.3.a ngor preinfarto.
Cuando este trmino hace referencia a la situacin en que tras la angina se acaba desarrollando
un infarto, se asigna nicamente el cdigo del IAM. Si no se desarrolla infarto, el cdigo
apropiado ser el I20.0 Angina inestable o bien aquellos de combinacin donde adems se
establece la enfermedad aterosclertica coronaria: I25.110 Enfermedad cardiaca
aterosclertica de arteria coronaria nativa con angina de pecho inestable y los de la
subcategora I25.7 Aterosclerosis de injerto(s) de derivacin de arteria coronaria y de arteria
coronaria de corazn trasplantado, con angina de pecho con 0 como valor del 6 carcter.
9.4.3.b ngor posinfarto.
Se asignar el cdigo I23.7 Angina posinfarto adems del correspondiente al IAM en el orden
que determinen las circunstancias del ingreso. Si adems existe enfermedad arteriosclertica
coronaria se recoger mediante los cdigos adecuados segn el tipo de vaso y que se
especifican como con otras formas de angina de pecho.
IAM anterior con angina post IAM en paciente con enfermedad de dos vasos
I21.09 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) con implicacin
de otra arteria coronaria de la cara anterior
I23.7 Angina posinfarto
I25.118 Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria nativa con otras formas de angina
de pecho

143

9.4.3.c Angor de reposo.


Tambin se la considera una angina inestable y se asignar por tanto el cdigo I20.0 Angina
inestable o bien aquellos de combinacin donde adems se establece la enfermedad
aterosclertica coronaria: I25.110 Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria
nativa con angina de pecho inestable y los de la subcategora I25.7 Aterosclerosis de injerto(s)
de derivacin de arteria coronaria y de arteria coronaria de corazn trasplantado, con angina
de pecho con 0 como valor del 6 carcter.

9.4.4. SNDROME CORONARIO AGUDO (SCA)


Bajo la denominacin de SCA se incluyen entidades como la angina inestable o cualquier tipo de
IAM. En ausencia de ms informacin se codificar como I24.9 Enfermedad cardaca aguda no
especificada.
En relacin a las alteraciones en el ECG se suelen utilizar los trminos:
Sndrome Coronario Agudo Sin Elevacin del ST (SCASEST), que incluye mayoritariamente
casos de angina inestable o infarto no Q y excepcionalmente IAM con onda Q.
Sndrome Coronario Agudo Con Elevacin del ST (SCACEST), que hace referencia la mayor
parte de los casos a IAM con onda Q, aunque en una pequea proporcin puede tratarse
de angina de Prinzmetal o IAM sin onda Q.
En estos casos se debe analizar exhaustivamente la documentacin para determinar a qu
entidad se refiere para asignar el cdigo adecuado.
SCASEST tipo IAM no Q
I21.4

Infarto agudo de miocardio sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI)

9.4.5. DOLOR TORCICO


Para el dolor torcico que no pueda ser considerado ngor se utilizar el cdigo adecuado de la
categora R07 Dolor de garganta y de trax.

9.5 PARADA CARDIORRESPIRATORIA


Segn la patologa subyacente se codifica como I46.2 Paro cardiaco debido a enfermedad
cardiaca subyacente si la condicin es cardiaca o I46.8 Parada cardiaca debida a otra afeccin
subyacente si no lo es, o bien I46.9 Paro cardiaco, causa no especificada si se desconoce la
naturaleza de la condicin. Dentro de las presentaciones posibles, la fibrilacin ventricular tiene
una codificacin especfica por lo que no ser necesario aadir el cdigo de parada cardaca. Por
contra, las otras formas como son la disociacin electromecnica o la asistolia, se codifican
mediante estos cdigos.

9.5.1. ADMITIDO POR PARADA CARDIORRESPIRATORIA


Diagnstico principal: Patologa de base causante de la parada cardiorrespiratoria.
Diagnstico secundario: Parada segn la causa y forma.

144

Paciente que ingresa por un IAM anterior en PCR por FV


I21.09
I49.01

Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) con


implicacin de otra arteria coronaria de la cara anterior
Fibrilacin ventricular

9.5.2. PARADA CARDIORRESPIRATORIA DURANTE EL EPISODIO


Diagnstico principal: Proceso causa del ingreso
Diagnstico secundario: cdigo de la categora I46 Paro cardiaco segn la causa de la
parada.
Paciente que ingresa por fallo cardaco congestivo con mala evolucin que presenta asistolia al 2 da
respondiendo a las maniobras de RCP
I50.9
I46.2

Insuficiencia cardiaca, no especificada


Paro cardiaco debido a enfermedad cardiaca subyacente

9.5.3. PARADA CARDIORRESPIRATORIA COMO CAUSA DEL FALLECIMIENTO


Diagnstico principal: Proceso causa del ingreso. No se utilizar cdigo de la categora I46
Paro cardaco, cuando en la documentacin se utilice la expresin con la intencin de
referir el xitus como evento inherente al mismo, que ya queda recogido en el CMBD con
el correspondiente cdigo del campo motivo de alta.

9.5.4. PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN RELACIN CON PROCEDIMIENTOS


9.5.4.a Parada posprocedimiento
Segn suponga una complicacin de ciruga cardiaca o de otra ciruga se utilizar I97.120 Paro
cardiaco posprocedimiento despus de ciruga cardiaca y I97.121 Paro cardiaco
posprocedimiento despus de otros tipos de ciruga, respectivamente.
9.5.4.b Parada Intraoperatoria
I97.710 Parada cardiaca intraoperatoria durante ciruga cardiaca o bien I97.711 Parada
cardiaca intraoperatoria durante otra ciruga.
El cdigo Z86.74 Historia personal de parada cardiaca sbita se usa solo para individuos que
han tenido un episodio previo de paro cardaco y que han sido resucitados con xito. A estos
pacientes generalmente se les encuentra alguna enfermedad cardiaca congnita tal como
arritmias que no haban sido previamente diagnosticadas. Este cdigo no se usa para identificar
pacientes que hayan tenido historia de IAM, en este caso se usa el cdigo I25.2 Infarto de
miocardio antiguo. Estos cdigos se pueden utilizar de forma conjunta.

145

9.6 PRESENCIA DE DISPOSITIVOS CARDIACOS


La condicin de ser portador de algn tipo de injerto o implante cardiaco de cualquier tipo, sin
mencin de complicacin de las mismas, se recogen mediante la utilizacin de los cdigos de la
categora Z95 Presencia de implantes e injertos cardiovasculares:

Z95.0 Presencia de marcapaso cardiaco


Z95.1 Presencia de injerto derivacin aortocoronaria
Z95.2 Presencia de vlvula cardiaca protsica
Z95.3 Presencia de vlvula cardiaca xenognica
Z95.4 Presencia de otra sustitucin de vlvula cardiaca
Z95.5 Presencia de angioplastia, injertos y prtesis coronarios
Z95.810 Presencia de desfibrilador cardiaco automtico (implantable)
Z95.811 Presencia de dispositivo de asistencia cardiaca
Z95.812 Presencia de corazn artificial totalmente implantable
Z95.818 Presencia de otros implantes e injertos cardiacos
Z95.9 Presencia de implante e injerto cardiaco y vascular no especificado

9.7 TRASTORNOS CEREBROVASCULARES


CIE-10-ES Diagnsticos clasifica las enfermedades cerebrovasculares no traumticas, excepto los
ataques isqumico transitorios y sndromes relacionados, en la seccin I60I69 Enfermedades
cerebrovasculares.

9.7.1. TRASTORNOS HEMORRGICOS


Los eventos cerebrovasculares de carcter hemorrgico se clasifican en las categoras I60
Hemorragia subaracnoidea no traumtica (con especificacin a nivel de 4 y 5 carcter de la
arteria sangrante y la lateralidad, respectivamente); I61 Hemorragia intracerebral no
traumtica, (con especificacin a nivel de 4 carcter de la localizacin anatmica) e I62 Otra
hemorragia intracraneal no traumtica y las no especificadas.

9.7.2. INFARTO CEREBRAL/ICTUS/ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)


La categora I63 Infarto cerebral engloba todos los cdigos que refieren esta patologa con
detalle subdividindose a nivel de 4 carcter segn el mecanismo participante en el infarto
(trombosis, embolismo, oclusin o estenosis) y a nivel de 5 y 6 carcter para identificar el vaso
y la lateralidad del mismo, respectivamente.
El trmino ictus y ACV son usados a menudo de manera indistinta para referirse al infarto
cerebral. Estn indexados en el cdigo I63.9 Infarto cerebral, no especificado. El cdigo I67.9
Enfermedad cerebrovascular, no especificada o I67.81 Insuficiencia cerebrovascular aguda no
debe usarse cuando en la documentacin consta ictus o ACV.
Ictus trombtico de arteria cerebral media derecha
I63.311

Infarto cerebral debido a trombosis de arteria cerebral anterior derecha

146

La trasformacin hemorrgica de un infarto cerebral se codificar con el correspondiente cdigo


para el infarto seguido del de la hemorragia. No se debe confundir con el trmino ACV
hemorrgico que hace referencia solo a la hemorragia cerebral.
Hemipleja flcida por infarto frontal agudo con conversin hemorrgica espontnea
I63.9
I61.1
G81.00

Infarto cerebral, no especificado


Hemorragia intracerebral no traumtica en hemisferio, cortical
Hemiplejia flcida que afecta a lado no especificado

Cuando un infarto cerebral coexista con una oclusin o estenosis de las arterias precerebrales o
cerebrales, sin que se explicite relacin causal entre ambos, se secuenciar en primer lugar el
cdigo I63.9 Infarto cerebral, no especificado y a continuacin un cdigo de la categora I65
Oclusin y estenosis de arterias precerebrales, que no produce infarto o I66 Oclusin y
estenosis de arterias cerebrales, que no produce infarto cerebral.
Ingreso por ictus. El paciente presenta una estenosis carotidea derecha
I63.9
I65.21

Infarto cerebral, no especificado.


Oclusin y estenosis de arteria cartida derecha

9.7.3. TRASTORNOS DEBIDOS A ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR


Cualquier dficit neurolgico producido por un trastorno cerebrovascular agudo (excepto AIT) se
codificar, incluso en el caso de que se haya resuelto completamente en el momento del alta
hospitalaria.

9.7.4. ACCIDENTES ISQUMICOS TRANSITORIOS (AIT)


CIE-10-ES Diagnsticos clasifica los AIT en sus diferentes presentaciones clnicas en el captulo 6
Enfermedades del Sistema Nervioso, mediante los cdigos incluidos en la categora G45
Accidentes isqumicos cerebrales transitorios y sndromes relacionados.

9.7.5. DFICIT NEUROLGICO ISQUMICO REVERSIBLE (DNIR)


Los dficits neurolgicas isqumicos reversibles (DNIR) en ausencia de ms especificacin se
codifican como I63.9 Infarto cerebral, no especificado.

9.7.6. SNDROMES VASCULARES CEREBRALES


CIE-10-ES contiene cdigos que permiten codificar especficamente determinados sndromes
neurolgicos cuando estos son causados por enfermedades cerebrovasculares si as se establece
en la documentacin. Se encuentran agrupados en la categora G46 Sndromes vasculares
cerebrales en enfermedades cerebrovasculares y deben ir precedidos por el correspondiente
cdigo de la enfermedad cerebrovascular subyacente (I60-I69).

147

9.7.7. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR RELACIONADO CON PROCEDIMIENTOS


Debe evidenciarse en la documentacin la relacin causa-efecto entre el procedimiento y el
evento cerebrovascular.
9.7.7.a Infartos cerebrales:
En el caso de los infartos cerebrales las subcategoras I97.81 Infarto cerebrovascular
intraoperatorio e I97.82 Infarto cerebrovascular posprocedimiento se emplean segn la fase en
que ocurra la complicacin y, adems, a nivel de sexto carcter se especifica si el procedimiento
consiste en una ciruga cardaca o si se trata de otro tipo de procedimiento. Se deben aadir
cdigos, si procede, para especificar ms el tipo de trastorno.
9.7.7.b Hemorragias y hematomas de estructuras del sistema nervioso
En este caso los cdigos pertenecen al captulo 6 Enfermedades del Sistema Nervioso. En
concreto se encuadran en las subcategoras G97.3 Hemorragia y hematoma intraoperatorios de
rgano o estructura del sistema nervioso que complica un procedimiento y G97.5 Hemorragia
y hematoma posprocedimiento de rgano o estructura del sistema nervioso despus de un
procedimiento, segn se produzcan durante o despus del procedimiento respectivamente y en
ambos casos diferenciando mediante el 5 carcter si ste se realiza sobre el sistema nervioso o
se trata de otro tipo de procedimiento.

9.7.8. SECUELAS Y ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR


La categora I69 Secuelas de enfermedad cerebrovascular contiene cdigos que se utilizan para
especificar las secuelas producidas por las enfermedades incluidas en las categoras I60-I67. Los
dficits neurolgicos causados por la enfermedad cerebrovascular pueden estar presentes
desde su inicio o aparecer durante el episodio o posteriormente al momento del alta. No se
utilizan estos cdigos para informar de las afectaciones de un ACV actual.
Los cdigos de la categora son cdigos de combinacin que engloban informacin sobre la
enfermedad cerebrovascular que origin la secuela mediante el 4 carcter y el dficit
neurolgico residual mediante el 5 carcter.
Adems los cdigos que se utilizan para las secuelas del tipo hemiplejia/ hemiparesia y
monopleja permiten identificar lateralidad y la dominancia: En pacientes ambidiestros se
considera el lado afectado como dominante. Si la documentacin especifica el lado afectado
pero no informa sobre su dominancia, se seleccionara el cdigo de modo que si el lado afectado
es el derecho se considera dominante y si es el izquierdo se considera lado no dominante.
Paciente con hemiparesia residual izquierda por antigua hemorragia cerebral
I69.154 Hemiplejia y hemiparesia tras hemorragia intracerebral no traumtica con afectacin de
lado izquierdo no dominante

148

En el resto de sndromes paralticos y en aquellas circunstancias en que la secuela no quede


especificada en el cdigo de la categora I69 Secuelas de enfermedad cerebrovascular se debe
aadir un cdigo adicional que permita identificarlo (excepto la parlisis facial para la que
existen cdigos especficos).
Epilepsia efecto tardo de ACV
I69.898 Otras secuelas de enfermedad cerebrovascular
G40.909 Epilepsia, no especificada, no intratable, sin estado de mal epilptico.

Los cdigos de la categora I69 Secuelas de enfermedad cerebrovascular pueden ser asignados
en un episodio con cdigos de I60I67, si el paciente presenta un accidente cerebrovascular
agudo actual y dficits secuelares derivados de uno antiguo, aunque en las categoras donde se
clasifican los accidentes cerebrovasculares agudos exista una nota Excluye 1 indicando lo
contrario.
El antecedente de haber padecido un ACVA o un AIT cuando no estn presentes dficits
neurolgicos derivados del mismo se recoge mediante el cdigo Z86.73 Historia personal de
ataque isqumico transitorio (AIT) e infarto cerebral sin dficits residuales y no mediante un
cdigo de la categora I69 Secuelas de enfermedad cerebrovascular, siendo incompatible su uso
simultaneo en un mismo registro.

149

10. ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO


Con excepcin de las enfermedades neoplsicas o de algunas enfermedades infecciosas, como la
Aspergilosis pulmonar (B44.1), las enfermedades respiratorias se clasifican en el captulo 10 de
la CIE-10-ES Diagnsticos en las categoras J00 a la J99.
Tambin se incluyen las complicaciones respiratorias intraoperatorias o despus de
procedimiento a excepcin de las que se producen sobre un pulmn trasplantado.
La mayora de las categoras incluyen instrucciones para resear cdigos adicionales que
identifiquen la exposicin al tabaco o la del agente infeccioso causal.
Cuando un problema respiratorio se describe como algo que ocurre en ms de un sitio y no est
especficamente representado, debe clasificarse en la localizacin anatmica ms baja (por
ejemplo, traqueobronquitis se clasifica bajo J40 Bronquitis, no especificada como aguda o
crnica).

10.1 GRIPE
La gripe es una enfermedad vrica de curso agudo que afecta a vas respiratorias y que se
caracteriza, habitualmente, por la presencia de fiebre alta, cefalea, mialgias, postracin,
rinorrea, dolor de garganta y tos.
Se reconocen tres tipos de virus: A, B y C. El tipo A comprende 15 subtipos, de los cuales dos, el
H1 y el H3, han causado epidemias extensas. El tipo B se relaciona con epidemias regionales o
diseminadas y el tipo C guarda relacin con casos espordicos y brotes localizados pequeos.
Las personas son el reservorio principal de la enfermedad. Aves y mamferos, como el cerdo, son
fuentes probables de nuevos subtipos humanos, los cuales surgen, probablemente, por
recombinacin gentica.
Desde abril de 2009 se ha producido la aparicin de casos de un nuevo tipo de gripe, por el virus
A/H1N1, que ha afectado a diversos pases del mundo.

La gripe debida al virus A/H1N1 se incluye en la categora J10 Gripe debida a otros tipos
de virus de la gripe identificados.

La subcategora J09.X Gripe debida a virus de la nueva gripe A identificado incluye la


Gripe A/H5N1, las gripes aviar y porcina y la gripe cuyo origen es un animal diferente a
ave o cerdo.

Las categoras J09 y J10 solo se asignan en casos confirmados; no se asignan cuando el informe
del diagnstico final indica que la infeccin es sospechada, posible, parecida o
cuestionable. En este contexto de 'confirmacin', no se requiere la documentacin de pruebas
de laboratorio positivas especficas para gripe aviar, ni para otra nueva gripe A, ni para otros
virus de la gripe identificados. Sin embargo, la codificacin debe fundamentarse en que el clnico
haya expresado en su diagnstico que el paciente tiene gripe aviar o bien otra nueva gripe A de
la categora J09, o bien que tiene otra cepa particular de gripe identificada como H1N1 y H3N2,
o no identificada como nueva o variante, de la categora J10.
150

La gripe no especificada se codifica con el cdigo J11.1 Gripe debida a virus de la gripe
no identificado con otro tipo de manifestaciones respiratorias.

Todas las categoras de la gripe (J09, J10 y J11) presentan subcategoras para identificar
complicaciones tales como neumona, gastroenteritis, encefalitis, miocarditis u otitis media.
Gripe A/H1N1 con neumona por Streptococcus pneumoniae
J10.08Gripe debida a otros tipos de virus de la gripe identificados con otro tipo de neumona
especificado
J13 Neumona por Streptococcus pneumoniae

10.2 NEUMONA / BRONCONEUMONA


La neumona es una inflamacin del parnquima pulmonar de etiologa infecciosa que se
manifiesta con fiebre, malestar general, tos y expectoracin, dolor pleurtico y disnea y puede
ser codificada en funcin de sus caractersticas de formas diferentes en la CIE-10-ES. El trmino
neumonitis es sinnimo de neumona.
Cuando exista un cdigo de combinacin, se asignar el cdigo correspondiente del Captulo 1:
Enfermedades infecciosas o parasitarias o del Captulo 10: Enfermedades del Aparato
Respiratorio, segn indique el IAE.
Neumona en fiebre tifoidea
A01.03

Neumona tifoidea

Neumona por Estafilococo aureus


J15.211 Neumona debida a Staphylococcus aureus sensible a meticilina

Cuando para describir el juicio diagnstico sea preciso utilizar codificacin mltiple porque se
trate de neumonas que se producen en el curso de otra enfermedad infecciosa, se tendr en
cuanta la siguiente secuencia: el cdigo principal ser el correspondiente al de la enfermedad
causal (fiebre Q, fiebre reumtica, gripe o esquistosomiasis) y el cdigo secundario ser el que
identifique a la neumona.
Neumona en esquistosomiasis
B65.9
J17

Esquistosomiasis, no especificada
Neumona en enfermedades clasificadas bajo otros conceptos

Los cdigos J15.6 Neumona por otras bacterias Gram-negativas aerobias y J15.8 Neumona
por otras bacterias especificadas necesitan de un cdigo adicional que identifique el organismo
causal, siempre que exista un cdigo especfico para ste.

151

En los casos de neumona sin ms especificacin y donde no se identifique el


microorganismo, se usar el cdigo J18.9 Neumona, microorganismo no especificado.

Cuando se conoce el germen o existe ms informacin, debern seguirse las indicaciones de


los modificadores esenciales del IAE, asignndose el cdigo adecuado para la neumona por
germen especfico.

Neumona basal: Se codificar como neumona por el tipo o microorganismo especificado.


Si el nico modificador de la neumona fuese el trmino basal, entonces se codificar
como neumona no especificada.

La Neumona lobar por microorganismo no especificado se codifica como J18.1. No deben


confundirse los trminos lobar y lobular. El IAE remite al trmino Bronconeumona en el
caso de Neumona Lobular. En todo caso, cuando se conoce el germen causal, deber
seguirse las indicaciones de los modificadores esenciales en el ndice Alfabtico,
asignndose el cdigo adecuado para la neumona por germen especfico.

Neumona lobular o Bronconeumona: cuando no se conoce el germen causal, el cdigo


que debe asignarse es el J18.0 Bronconeumona, microorganismo no especificado. Cuando
se conoce el germen o existe ms informacin, deber seguirse las indicaciones de los
modificadores esenciales en el ndice Alfabtico, asignndose el cdigo adecuado para la
neumona por germen especfico.
Neumona en lbulo inferior
J18.9
Neumona, microorganismo no especificado
Neumona basal por Pseudomona aeruginosa
J15.1
Neumona por pseudomonas
Bronconeumona por Estafilococo aureus
J15.211 Neumona por Staphylococcus aureus sensible a meticilina

Neumona obstructiva: cuando no se documenta el tipo de obstruccin y se desconoce el


microorganismo causal, se codifica como J18.9 Neumona, microorganismo no
especificado. Si se identifica la causa de la obstruccin se codifican las dos patologas.

Neumona bacteriana mixta: si se mencionan cada uno de los microorganismos implicados,


se codifican todos ellos con el cdigo correspondiente.
Neumona por Proteus y por Klebsiella Pneumoniae
J15.6
B96.4
J15.0

Neumona por otras bacterias Gram-negativas aerobias


Proteus (mirabilis) (morganii) como causa de enfermedades clasificadas bajo otro
concepto
Neumona por Klebsiella Pneumoniae

Neumona intersticial (o Neumopata Intersticial): J84.9 Enfermedad intersticial


pulmonar, no especificada. No confundir con la entidad Neumonitis Intersticial NEOM,
que se codificar con el cdigo J84.89 Otros tipos de enfermedades pulmonares
intersticiales especificados.

152

La neumona por aspiracin NEOM se codificar con el cdigo J69.0 Neumonitis debida a
inhalacin de alimentos y vmito. Si se produce sobreinfeccin, se aadir un cdigo de las
categoras J13-J16 para especificar el germen causante de la neumona. En el caso de que la
neumona sea debida directamente a la aspiracin de grmenes se asignar nicamente un
cdigo de las categoras J13-J18.

Se necesita, si procede, un cdigo adicional de la Categora T17 para identificar la presencia de


un cuerpo extrao en las vas respiratorias.
Ingreso por neumona por aspiracin sobreinfectada por Pseudomona aeruginosa. El paciente presenta resto de
vmito en las vas respiratorias
J69.0
Neumonitis debida a inhalacin de alimentos y vmito
J15.1
Neumona por pseudomonas
T17.918A Contenido gstrico en vas respiratorias, parte no especificada, que produce otras
lesiones, contacto inicial

La neumona por aspiracin debida a procedimiento se codifica en la categora J95


Complicaciones y trastornos intraoperatorios y posprocedimiento de aparato respiratorio, no
clasificados bajo otro concepto, y se diferencia segn la causa:
Si es consecuencia del acto anestsico se codifica como J95.4 Neumonitis qumica debida a
anestesia. En su caso se utilizar el cdigo O74.0 Neumonitis por aspiracin debida a anestesia
durante el trabajo de parto y parto.
En cambio, si la neumona por aspiracin es debida al procedimiento en s, se codificar J95.89
Otras complicaciones y trastornos posprocedimiento de aparato respiratorio, no clasificados
bajo otro concepto, necesitando un cdigo adicional de la categora J69 Neumonitis debida a
slidos y lquidos.
La neumona por aspiracin fetal se clasifica en la subcategora P24.81 Otra aspiracin neonatal
con sntomas respiratorios.
Cuando el diagnstico clnico no especifique la presencia de neumona, bronquitis aguda o
infeccin respiratoria aguda, sino solo broncoaspiracin, debern seguirse las instrucciones del
ndice Alfabtico bajo los trminos Aspiracin y Asfixia.
Ingreso por Gripe A/H1N1. El paciente presenta, a los dos das, broncoaspiracin de vmito en las vas
respiratorias que le causa asfixia, provocando la muerte.
J10.1
Gripe debida a otros tipos de virus de la gripe identificados con otras manifestaciones
respiratorias
R11.10
Vmitos, no especificados
T17.910A Contenido gstrico en vas respiratorias, parte no especificada, que produce asfixia,
contacto inicial

153

Neumona asociada a ventilador J95.851, precisa un cdigo adicional para identificar el


microorganismo causal (no asignar cdigos secundarios de las categoras J12-J18 para
identificar el tipo de neumona). No se necesita ningn cdigo de causa externa para indicar
el tipo de procedimiento. La neumona asociada a ventilador es una infeccin pulmonar
que se desarrolla en personas que estn con ventilacin mecnica. La asignacin de este
cdigo se basa en la documentacin clnica y solo si se ha documentado dicha complicacin.

Neumona postoperatoria o debida a procedimiento: J95.89 Otras complicaciones y


trastornos posprocedimiento de aparato respiratorio, no clasificados bajo otro concepto.
Debe asignarse adems el cdigo o cdigos adicionales que identifiquen el tipo de
neumona. La asignacin del cdigo se basa en la documentacin clnica y se asignar solo
cuando exista relacin causal. Este cdigo se debe utilizar tambin para identificar
neumonas debidas a procedimientos como intubacin orotraqueal, fibrobroncoscopia,
sondaje nasogstrico, etc.

El trmino neumona nosocomial no implica que la neumona sea postoperatoria o causada


por un procedimiento, por lo que se seguir la norma general de codificacin, aadiendo el
cdigo Y95 Afeccin nosocomial.

10.3 ABSCESO PULMONAR


Se trata de una infeccin microbiana del pulmn que desencadena necrosis del parnquima
pulmonar.
Para codificar los abscesos pulmonares se necesita codificacin mltiple:

Cdigo principal: Categora J85 Absceso pulmonar y de mediastino.

Cdigo asociado: El del germen o el de la neumona, si procede.

Absceso de pulmn y neumona producidos por pseudomonas


J85.1

Absceso pulmonar con neumona

J15.1

Neumona por pseudomonas

Solo existe una entidad que queda descrita con un solo cdigo de combinacin: A06.5 Absceso
amebiano del pulmn

10.4 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC) Y ASMA


Los cdigos de las categoras J44 y J45 permiten distinguir entre los casos no complicados y los
que presentan exacerbacin aguda. Una exacerbacin aguda es un empeoramiento o una
descompensacin de una afeccin crnica, lo que no equivale a infeccin sobreaadida sobre
una afeccin crnica, aunque una exacerbacin puede estar desencadenada por una infeccin.
Por otra parte, no se debe presuponer que una infeccin respiratoria sea aguda o que afecte al
tracto respiratorio inferior si no se especifica.

154

El broncoespasmo agudo (J98.01 Broncoespasmo agudo), el jadeo NEOM (R06.2 Roncus y


sibilancias) y la insuficiencia respiratoria NEOM, sin criterios gasomtricos (R06.89 Otras
alteraciones de la respiracin) no se codifican.
Hiperreactividad bronquial con broncoespasmo: El cdigo J98.01 Broncoespasmo agudo, se
utiliza cuando la causa del broncoespasmo o de la hiperreactividad bronquial no se ha
identificado.

10.4.1 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC) O BRONCONEUMOPATA CRNICA


OBSTRUCTIVA (BNCO) U OBSTRUCCIN CRNICA AL FLUJO AREO (OCFA)
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se define como un estado patolgico que
se caracteriza por una limitacin del flujo del aire que no es del todo reversible. La EPOC incluye
el enfisema, que se caracteriza por destruccin y ensanchamiento de los alvolos pulmonares, la
bronquitis crnica, que se define en trminos clnicos por tos crnica productiva, y la
enfermedad de las vas respiratorias finas, en la que se estrechan los bronquiolos finos. La
bronquitis crnica sin obstruccin NO se incluye dentro de la EPOC.
La EPOC en la que no se especifica la patologa de base se identifica con el cdigo J44.9
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, no especificada.
En caso de reagudizacin o descompensacin de EPOC, se asignar el cdigo J44.1 Enfermedad
pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda). En caso de que exista reagudizacin o
descompensacin de EPOC por infeccin respiratoria sin especificar, se utilizar el cdigo
adicional J98.8 Otros trastornos respiratorios especificados.

EPOC reagudizada por infeccin respiratoria


J44.1

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda)

J98.8

Otros trastornos respiratorios especificados

Si la EPOC coexiste con infeccin aguda de vas respiratorias inferiores, se asigna el cdigo
J44.0, con un cdigo adicional para identificarla: J22 Infeccin aguda del tracto respiratorio
inferior, no especificada o J20.- Bronquitis aguda o el cdigo de neumona o
bronconeumona que proceda. Los cdigos J44.1 y J44.0 deben utilizarse juntos en caso de
EPOC descompensada por infeccin aguda de vas respiratorias inferiores y cualquiera de los
dos puede cumplir la condicin de diagnstico principal. En caso de presencia de infeccin
respiratoria, y en la medida de lo posible, deber buscarse informacin para determinar si se
trata de una infeccin aguda de vas respiratorias bajas ya que, si no se especifica, se debe
asignar el cdigo J98.8 Otros trastornos respiratorios especificados.

155

EPOC reagudizada por bronquitis aguda por Haemphilus influenzae


J44.0
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con infeccin aguda de las vas
respiratorias inferiores
J20.1
Bronquitis aguda por Haemphilus influenzae
J44.1
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda)
EPOC reagudizada por Neumona por Klebsiella pneumonie
J44.0 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con infeccin aguda de las vas respiratorias
inferiores
J15.0 Neumona por Klebsiella pneumonie
J44.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda)

Cuando se especifica el enfisema como patologa base de la EPOC, sin bronquitis crnica, se
asignar el cdigo correspondiente.
Paciente con enfisema pulmonar que ingresa por reagudizacin de su proceso
J43.9
Enfisema, no especificado
Paciente con enfisema pulmonar centrolobulillar con reagudizacin debida a infeccin respiratoria aguda
J43.2
Enfisema centrolobulillar
J22
Infeccin aguda del tracto respiratorio inferior, no especificada

En CIE-9-MC, la entrada del IAE para la enfermedad pulmonar obstructiva crnica con enfisema
diriga, en la LT, al cdigo de enfisema. En CIE-10-ES, la entrada en el IAE para la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica con enfisema proporciona el cdigo J44.9 Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica no especificada, debiendo utilizarse este cdigo para la codificacin del
enfisema con bronquitis obstructiva crnica, mientras que el cdigo J43.9 Enfisema no
especificado debe utilizarse cuando el diagnstico sea solo enfisema o EPOC tipo enfisema

10.4.2 ASMA BRONQUIAL


El asma es un sndrome caracterizado por obstruccin de las vas respiratorias, generalmente
reversible, pero en algunas personas con asma crnica resulta irreversible.
La condicin de asma est clasificada en la categora J45 Asma, permitiendo distinguir el tipo y
la presencia o no de agudizacin.
La presencia de crisis asmtica no es sinnimo de estado asmtico. Este implica una
resistencia al tratamiento y deber estar debidamente documentado. Se utilizarn cdigos
adicionales para el fracaso respiratorio (J96.-) y la encefalopata hipercpnica (J93.41) si as
constan en la informacin clnica.
En la CIE-10-ES existen cdigos para especificar el tipo de asma: Intermitente y persistente (leve,
moderada o grave).

156

Tabla 10.1 Tipo de asma segn frecuencia de los sntomas


SEVERIDAD DEL ASMA

FRECUENCIA DE LOS SNTOMAS

Asma INTERMITENTE (J45.2-)

Menor o igual a dos veces por semana

Asma PERSISTENTE LEVE (J45.3-)

Ms de dos veces por semana

Asma PERSISTENTE MODERADA (J45.4-)

A diario; puede restringir la actividad fsica

Asma PERSISTENTE GRAVE (J45.5-)

A lo largo del da; severos ataques frecuentes que limitan la


capacidad de respirar

El asma con obstruccin crnica o con cualquier diagnstico de enfermedad obstructiva crnica
(EPOC), se clasifica en la categora J44 Otras enfermedades pulmonares obstructivas crnicas,
con un cdigo adicional de la categora J45 para indicar el tipo de asma.
Bajo el trmino Asma no hay modificador esencial para el caso de que est asociado a
bronquitis crnica, por lo que la entrada al IAE se realiza por el trmino:
IAE
Bronquitis
- asmtica
- - crnica J44.9
- crnica
- - asmtica (obstructiva) J44.9
Bronquitis asmtica aguda con estado asmtico:
J45.902 Asma no especificada con estado asmtico
Asma infantil:
J45.909 Asma, no especificada, sin complicaciones
Asma con EPOC:
J44.9 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
J45.909 Asma no especificada, sin complicaciones
Bronquitis asmtica crnica con exacerbacin aguda:
J44.1Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda)
J45.901 Asma no especificada, con exacerbacin (aguda)
Asma psicgena:
J45.909 Asma no especificada, sin complicaciones
F54
Factores psicolgicos y del comportamiento asociados con trastornos o enfermedades
clasificadas bajo otro concepto

Exacerbacin aguda de EPOC, bronquitis aguda y asma intrnseca con estado asmtico:
J44.1
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda)
J44.0
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con infeccin aguda de las vas respiratorias
inferiores
J20.9
Bronquitis aguda, no especificada
J45.902 Asma no especificada con estado asmtico
Exacerbacin aguda de EPOC, bronquitis aguda y exacerbacin aguda de asma extrnseca:
J44.1
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda)
J44.0
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con infeccin aguda de las vas respiratorias
inferiores
J20.9
Bronquitis aguda, no especificada
J45.901 Asma no especificada con exacerbacin (aguda)
157

10.5 BRONQUIECTASIAS
Las bronquiectasias son dilataciones irreversibles de las vas respiratorias que afectan al pulmn,
ya sea de manera localizada o difusa.
Se clasifican en la categora J47 Bronquiectasias, con un cuarto dgito que indica la existencia o
no de exacerbacin aguda o infeccin aguda de vas respiratorias inferiores.
Puede ser necesario el uso de codificacin mltiple en caso de coexistir con enfisema o asma.
En caso de bronquiectasias infectadas o sobreinfectadas se utilizar el cdigo J47.0
Bronquiectasias con infeccin aguda de vas respiratorias bajas, aadiendo el/los cdigo/s
adicional/es en caso de conocerse el/los germen/es causante/s.

Bronquitis crnica obstructiva reagudizada por neumona y bronquiectasias


J47.0
J18.9
J47.1

Bronquiectasias con infeccin aguda de vas respiratorias bajas


Neumona, microorganismo no especificado
Bronquiectasias con exacerbacin (aguda)

Tabla 10.2 Exacerbacin / Descompensacin de enfermedad respiratoria crnica


REAGUDIZADO O
DESCOMPENSADO POR (O
CON) INFECCIN
RESPIRATORIA AGUDA O DE
VAS BAJAS

NEOM

DESCOMPENSADO

REAGUDIZADO O
DESCOMPENSADO
POR INFECCIN
RESPIRATORIA

EPOC NEOM

J44.9

J44.1

J44.1 + J98.8

J44.0 + J22 + J44.1

EPOC tipo
bronquitis crnica
obstructiva

J44.9

J44.1

J44.1 + J98.8

J44.0 + J22 + J44.1

EPOC tipo enfisema

J43.9

J43.9

J43.9 + J98.8

J43.9 + J22

J47.9

J47.1

J47.1 + J98.8

J47.0 + J22

J44.9 +
J45.909

J44.1 + J45.901

J44.1 + J45.901 +
J98.8

J44.0 + J22 + J44.1+


J45.901

J44.9

J44.1

J44.1 + J98.8

J44.0 + J22 + J44.1

Bronquiectasias
con bronquitis
crnica obstructiva
Asma bronquial +
EPOC
Enfisema con
Bronquitis crnica

158

10.6 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


La insuficiencia respiratoria (IR) se define como la situacin en la que el aparato respiratorio se
muestra incapaz de cumplir su funcin de intercambio pulmonar de gases de forma suficiente
para atender las necesidades metablicas del organismo. Se acepta que existe una insuficiencia
respiratoria cuando, respirando aire ambiente (fraccin inspiratoria de oxgeno o FiO2 de 0,21),
al nivel del mar, en reposo y en vigilia, la presin arterial de oxgeno (PaO2) es menor de 60
mmHg y/o la presin arterial de anhdrido carbnico (PaCO2) es mayor de 45 mmHg.
Cuando la PaO2 se encuentra entre 60 y 80 mmHg se habla de Hipoxemia (R09.02).
En funcin de criterios gasomtricos o fisiopatolgicos, se habla de IR hipercpnica o global si se
acompaa de cifras elevadas de PaCO2 e IR no hipercpnica si las cifras de PaCO2 son normales.

En funcin del tiempo de instauracin, se considera IR aguda (J96.0-) cuando se presenta


en un corto periodo de tiempo (horas o das), como un episodio aislado en la historia natural de
una enfermedad en una persona previamente sana, e IR crnica (J96.1-) cuando se instaura en
semanas o meses, considerndose un proceso estable y generalmente irreversible o poco
reversible, habindose desencadenado mecanismos compensadores de adaptacin. Algunos
autores definen la IR crnica agudizada (J96.2-) como una variacin en los valores de la PaO2 o
de la PaCO 2 de ms de 5 mmHg respecto a las cifras previas medidas en situacin estable, como
resultado de la agudizacin de una enfermedad pulmonar crnica.
Se evitar utilizar le entrada alfabtica Insuficiencia, respiratoria debido a que sus
modificadores esenciales subordinados no proporcionan acceso adecuado a los cdigos
correctos. En cualquier caso, se aplicar de forma sistemtica, la instruccin vase adems
Fallo.
IAE
Fallo
- respiracin, respiratorio J96.9- - agudo J96.0- - - y crnico J96.2- - central G93.89
- - crnico J96.1- - - y agudo J96.2- - posintervencin J95.82- - recin nacido P28.5

Es frecuente encontrar en los informes de alta, el diagnstico de Insuficiencia respiratoria


parcial. Esta expresin diagnstica, que conceptualmente se refiere a un fallo respiratorio solo
hipoxmico J96.91 (si la PaO2 es menor de 60 mmHg y la Pa CO2 es normal), puede utilizarse, en
algunos contextos, para describir situaciones de Hipoxemia R09.02 (PaO2 entre 60- 80 mmHg).
Es el clnico, quien debe determinar la afeccin que presenta el paciente determinando si es una
hipoxemia o un fallo respiratorio hipxico. Si existe informacin, sobre si es un proceso agudo o
crnico, se seguirn las correspondientes entradas del ndice alfabtico.
En todo caso, solo se codificar la insuficiencia respiratoria cuando est perfectamente
documentada por el clnico. Los criterios gasomtricos deben considerarse nicamente como
apoyo al diagnstico clnico. Sin embargo, es preciso extremar las precauciones, ya que el
trmino clnico insuficiencia respiratoria aguda, puede corresponder a una insuficiencia
respiratoria global, a una insuficiencia respiratoria parcial, a una hipoxemia o incluso a una

159

dificultad respiratoria o, con menos frecuencia, a un distrs respiratorio del adulto. Tambin hay
que tener en cuenta que en ocasiones, el trmino insuficiencia respiratoria puede ser utilizado
para referirse a afecciones clnicas completamente diferentes como la hipertrofia de cornetes, o
la desviacin septal, en cuyo caso no deben utilizarse cdigos de la categora J96.

Secuencia de cdigos

La insuficiencia respiratoria ser diagnstico principal cuando el mdico responsable establezca


que es la condicin que origin el ingreso y la seleccin se apoya en el IAE y la LT.
Cuando un paciente es ingresado con insuficiencia respiratoria y otro proceso agudo la seleccin
del diagnstico principal depender de las circunstancias de admisin. Si tanto la insuficiencia
respiratoria como la otra afeccin son igualmente responsables de ocasionar el ingreso en el
hospital y no existen reglas especficas de capitulo para la secuencia de cdigos, se puede aplicar
la norma relativa a dos o ms diagnsticos que cumplen por igual la definicin de diagnstico
principal.
Si la documentacin no es clara en cuanto a si un fracaso respiratorio agudo y otra afeccin son
igualmente responsables de ocasionar el ingreso, consulte al clnico para que lo aclare.

Paciente que llega a urgencias en insuficiencia respiratoria aguda, siendo intubado e ingresado en el hospital.
El paciente presenta, as mismo, insuficiencia cardiaca congestiva. El mdico documenta, al alta, que la causa
de ingreso fue el fracaso respiratorio agudo
J96.00
I50.9

Insuficiencia respiratoria aguda no especificada si con hipoxia o con hipercapnia


Insuficiencia cardiaca, no especificada

La insuficiencia respiratoria puede ser diagnstico secundario si aparece despus del ingreso o
bien si est presente al ingreso pero no cumple los criterios de definicin de diagnstico
principal.
Paciente que ingresa por insuficiencia cardiaca congestiva debiendo ser intubado a los dos das por
insuficiencia respiratoria aguda
I50.9
J96.00

Insuficiencia cardiaca, no especificada


Insuficiencia respiratoria aguda no especificada sin con hipoxia o con hipercapnia

En los nios no es habitual la peticin de los valores de la gasometra. Para evaluar el grado de
insuficiencia respiratoria en estos casos, se utilizan escalas que evalan diferentes parmetros
(frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno, presencia o no de tiraje
intercostal, etc.) aunque habitualmente, se considera que existe insuficiencia cuando se precisa
la utilizacin de oxigenoterapia.
Existen instrucciones concretas para la codificacin de la insuficiencia respiratoria del recin
nacido (ver Captulo 16) y para la secuenciacin de cdigos de captulos especficos (obstetricia,
envenenamientos, HIV), de tal manera que en estas circunstancias, el fallo respiratorio deber
figurar como diagnstico secundario.

160

Paciente con sndrome de inmunodeficiencia adquirida que ingresa en el hospital con insuficiencia respiratoria
aguda con hipoxemia e hipercapnia debida a neumona por Pneumocystis carinii
B20
J96.01
J96.02
B59

Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)


Insuficiencia respiratoria aguda con hipoxia
Insuficiencia respiratoria aguda con hipercapnia
Neumocistosis

10.7 DISTRS RESPIRATORIO DEL ADULTO


Se puede definir como una insuficiencia respiratoria aguda y refractaria a oxigenoterapia, en
pulmones previamente sanos. No suele acompaarse de retencin de CO2.
Trminos sinnimos son: pulmn blanco, pulmn de shock e hipoxemia refractaria.
Se puede producir, a las 24-48 horas, en una serie de circunstancias patolgicas diversas, de
origen txico o por afecciones sistmicas como sepsis y shock, as como posteriormente a
ciruga o trauma. El cdigo que recoge esta patologa es el J80 Sndrome de dificultad
respiratoria (distrs respiratorio).

10.8 COMPLICACIONES RESPIRATORIAS


Todas las complicaciones y trastornos intraoperatorios respiratorios y los que ocurren despus
de un procedimiento se clasifican en la categora J95 Complicaciones y trastornos
intraoperatorios y posprocedimiento de aparato respiratorio, no clasificados bajo otro
concepto.
Paciente intervenido por una apendicitis con peritonitis que desarrolla insuficiencia respiratoria aguda en el
postoperatorio.
K45.3
Apendicitis aguda con peritonitis localizada
J95.2
Insuficiencia respiratoria aguda despus de ciruga no torcica

Al igual que ocurre en la codificacin de todas las complicaciones de cuidados, debe de existir
una relacin causaefecto, y un diagnstico mdico que as lo exprese.
Se deba prestar atencin a las instrucciones de la Lista Tabular para la correcta clasificacin de
las complicaciones as como para la utilizacin, obligatoria, de cdigos adicionales.

161

10.9 HIPERTENSIN PULMONAR Y COR PULMONALE


Se habla de hipertensin pulmonar cuando existen signos directos (cateterismo) o indirectos
(ecocardiografa, tcnicas de imagen) de elevacin de la presin en arteria pulmonar por encima
de los lmites establecidos.
La consecuencia de la hipertensin pulmonar crnicamente mantenida es el cor pulmonale
crnico, definido como la hipertrofia de cavidades cardiacas derechas por enfermedades
respiratorias crnicas y excluyendo causas cardiacas. No incluye per se el concepto de
Insuficiencia cardiaca derecha.
Paciente con bronquitis crnica, cor pulmonale e hipertensin pulmonar
J42
I27.2
I27.81

Bronquitis crnica no especificada


Otra hipertensin pulmonar secundaria
Cor pulmonale (crnico)

10.10 EDEMA AGUDO DE PULMN


Consiste en un exceso de lquido en los tejidos y espacios alveolares del pulmn y puede ser de
origen cardiognico o no cardiognico.
Tabla 10.3 Codificacin del Edema Agudo de Pulmn Cardiognico

CIRCUNSTANCIA

CODIFICACIN

Edema agudo de pulmn cardiognico NEOM


Insuficiencia cardiaca congestiva
Insuficiencia cardiaca izquierda
Cardiopata hipertensiva con insuficiencia cardiaca
Enfermedad cardiaca reumtica
Enfermedad cardiaca y renal hipertensiva con insuficiencia
cardiaca
En enfermedad cardiaca isqumica

I50.1
I50.9
I50.1
I11.0 + I50.9
I09.81 + I50.I13.0 I13.2 + I50.- + N18.I50.-

Ingreso por edema agudo de pulmn debido a fibrilacin auricular no conocida


I48.91
I50.1

Fibrilacin auricular no especificada


Insuficiencia cardiaca izquierda

Con los cdigos de enfermedad isqumica cardiaca (I20-I25), el edema agudo de pulmn no est
incluido. Si ste se presenta con alguna de ellas se considera debido a insuficiencia cardiaca
izquierda (cdigo adicional: I50.1), excepto que est documentado un fallo cardiaco congestivo,
utilizando entonces el cdigo que corresponda de I50.2- a I50.9

162

Tabla 10.4 Codificacin del Edema Agudo de Pulmn No Cardiognico

CIRCUNSTANCIA

CODIFICACIN

Postoperatorio/posprocedimiento

J95.88 J95.89 + J81.0

Debido a radiacin

J70.0 + Cdigo Causa Externa (W88-W90, X39.0-)

Por inhalacin de humos o vapores

Codifique primero (T51-T65) para identificar causa


+ J68.1

Aspiracin de agua en ahogamiento no fatal

T75.1- + Cdigo Causa Externa

Efectos de altitud o barotrauma

T70.29- + Cdigo Causa Externa

Sobredosis droga

Cdigo de envenenamiento +
J81.0 +
Cdigo de dependencia o abuso, si procede

Ingreso por edema agudo de pulmn debido sobredosis de herona en paciente heroinmano
T40.1X1A Envenenamiento por herona, no intencionado, contacto inicial
J81.0
Edema agudo de pulmn
F11.20 Dependencia de opiceos, sin complicaciones

10.11 ENCEFALOPATA HIPERCPNICA


Mientras que la hipercapnia crnica suele ser bien tolerada, presentndose tan solo con una
leve somnolencia diurna y temblor (flapping tremor), la hipercapnia de instauracin aguda se
caracteriza por un cuadro de encefalopata con desorientacin, agitacin motora, diaforesis
facial, cefalea, obnubilacin y coma. Se recoge en el cdigo G93.41 Encefalopata metablica.
Una manifestacin de dicha encefalopata (no imprescindible para su definicin) puede ser la
aparicin de delirio agudo. En caso de producirse ste, se utilizar como cdigo adicional el F05
Delirio debido a afeccin fisiolgica conocida.

Ingreso por EPOC reagudizada. Durante su estancia, el paciente, desarrolla fracaso respiratorio y delirio agudo
debido a encefalopata hipercpnica
J44.1
J96.02
G93.41
F05

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda)


Insuficiencia respiratoria aguda con hipercapnia
Encefalopata metablica
Delirio debido a afeccin fisiolgica conocida

163

10.12. DERRAME PLEURAL


El espacio pleural se encuentra entre el pulmn y la pared torcica y normalmente contiene una
capa muy fina de lquido que sirve de sistema de acoplamiento. Un derrame pleural supone un
exceso de lquido en el espacio pleural.
Podemos encontrar las siguientes situaciones:
Derrame tuberculoso:
A15.7 Pleuritis tuberculosa.
A15.6 Tuberculosis respiratoria primaria
Derrame pleural en Lupus Eritematoso Sistmico: M32.13
Derrame pleural en afecciones clasificadas bajo otro concepto (J91.-):
J91.0 Derrame pleural maligno. Se debe codificar primero la neoplasia maligna. Los
tumores pueden producir derrame pleural por tres mecanismos: por afectacin tumoral
directa, por accin indirecta del tumor (mediante afectacin linftica del mediastino,
interrupcin del conducto torcico, atelectasia, neumona obstructiva, sndrome, vena cava
superior, o afectacin pericrdica) y, en tercer lugar, por otras causas como la
hipoalbuminemia, tromboembolismo pulmonar, o como efectos secundarios del tratamiento
con la radiacin mediastnica o quimioterapia.
Paciente que ingresa por derrame pleural debido a metstasis de pleura de adenocarcinoma de pulmn
diagnosticado hace un mes
C78.2
8140/6
J91.0
C34.9
8140/3

Neoplasia maligna secundaria de pleura


Adenocarcinoma, metastsico
Derrame pleural maligno
Neoplasia maligna de bronquios y pulmn, parte no especificada
Adenocarcinoma, primario

J91.8 Derrame pleural en otras afecciones clasificadas bajo otro concepto. Es un cdigo
adicional al cdigo de la afeccin causal como la gripe (J09.X2, J10.1, J11.1).

Gripe complicada con derrame pleural


J11.1
J91.8

Gripe debida a virus de la gripe no identificado con otro tipo de manifestaciones


respiratorias
Derrame pleural en otras afecciones clasificadas bajo otro concepto

Derrame de origen traumtico. Se clasificar segn la lesin de la pleura con los cdigos
S27.60 traumatismo no especificado de pleura, S27.63 desgarro de pleura S27.69 otro
traumatismo de pleura, con sptimo carcter (A, D, S) para especificar el tipo de contacto. Se
utilizarn, en cualquier caso, cdigos adicionales para identificar la causa externa.

164

J90 Derrame pleural, no clasificado bajo otro concepto. Otras formas especficas de derrame
pleural, como el quilotrax y el hemotrax espontneo o de origen traumtico tienen cdigos
especficos en las categoras J94 y S27, respectivamente.

10.13. ATELECTASIA
Es el colapso de una parte o de todo el pulmn (con mucha menor frecuencia), causada por una
obstruccin de las vas areas (bronquios o bronquiolos) o por presin en la parte externa del
pulmn.
El cdigo J98.11 Atelectasia no se utiliza si es un hallazgo casual en una radiografa; solo se
codifica cuando el clnico identifica la condicin.

10.14. SNDROME DE OBESIDAD-HIPOVENTILACIN


Algunos pacientes con obesidad presentan adems, el Sndrome de Hipoventilacin- Obesidad
(SOH) o Sndrome de Pickwick, definido por la presencia de hipercapnia y disminucin de la
respuesta ventilatoria a la hipoxemia en presencia de parnquima pulmonar normal. Se codifica
en la subcategora E66.2 Obesidad mrbida (severa) con hipoventilacin alveolar.

10.15. HIPOVENTILACIONES DEL SUEO


El sndrome de apnea obstructiva del sueo, cdigo G47.33, (SAOS o SAHS) se caracteriza por
un cuadro de somnolencia, trastornos neuropsiquitricos y cardiorrespiratorios secundarios a
episodios de apnea y/o hipopnea repetidos durante el sueo, que provocan constantes
desaturaciones y despertares transitorios que no permiten un sueo reparador.
Los trastornos orgnicos del sueo se codifican en la subcategora G47.3.
Las entradas al IAE incluyen:
Apnea, apneico (intervalos) R06.81
-del sueo
--central (primaria) G47.31
---en condiciones clasificadas en otra parte G47.37
--especificada NCOC G47.39
--obstructiva (adulto) (peditrica) G47.33
--primaria central G47.31
Hipoventilacin R06.89
-alveolar central congnita G47.35
-relacionada con el sueo
--alveolar no obstructiva peditrica G47.34
--en condiciones no clasificadas en otra parte G47.36

Si se conoce la causa, sta deber secuenciarse en primer lugar.

165

10.16. DEPENDENCIA A MQUINAS


Existen enfermedades que cursan con insuficiencia respiratoria en algn momento de su
evolucin, teniendo indicacin de ventilacin mecnica o de oxigenoterapia a largo plazo. Esta
circunstancia debe identificarse con los cdigos de la categora Z99, apropiados en cada caso.
Dependencia de respirador (ventilador). Los cdigos de la subcategora Z99.1 son
mutuamente excluyentes.

Z99.11 Estado de dependencia de respirador (ventilador). Es siempre un cdigo


secundario e indica que el paciente tiene un fallo respiratorio crnico, por lo que, por
defecto, debe acompaarse de un cdigo de insuficiencia respiratoria.

Z99.12 Contacto por dependencia de respirador (ventilador) durante falta de


electricidad. Es siempre un cdigo principal y necesita, igualmente, codificar adems el
fallo respiratorio crnico o crnico reagudizado.

J95.850 Complicacin mecnica de respirador [ventilador]. Se usa para los ingresos de


pacientes con dependencia a respirador con un fallo de funcionamiento del mismo. Este
cdigo puede ser principal y precisa cdigo adicional para expresar el fallo respiratorio
crnico o crnico reagudizado.
La dependencia a ventilacin mecnica no invasiva (tipo CPAP, BiPAP, etc.) se codifica con el
cdigo Z99.89 Dependencia de otras mquinas y dispositivos de apoyo.
La dependencia a oxigenoterapia domiciliaria se codifica con el cdigo Z99.81 Dependencia
de oxgeno suplementario y no necesariamente requiere un cdigo adicional de insuficiencia
respiratoria crnica.
Paciente con SAOS e insuficiencia respiratoria crnica, en tratamiento con BiPap y oxigenoterapia domiciliaria.
Ingresa por descompensacin de EPOC
J44.1
J96.10
G47.33
Z99.81
Z99.89

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda)


Insuficiencia respiratoria crnica no especificada si con hipoxia o con hipercapnia
Apnea obstructiva del sueo (del adulto) (peditrica)
Dependencia de oxgeno suplementario
Dependencia de otras mquinas y dispositivos de apoyo

166

11. ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO


Las enfermedades del aparato digestivo se clasifican en el captulo 11 de CIE-10-ES Diagnsticos,
entre las categoras K00 y K95, que se estructura en diez secciones. En la ltima seccin se
clasifican la mayora de las complicaciones del aparato digestivo debidas a procedimientos,
realizados o no sobre el aparato digestivo.

11.1 DIENTES INCLUIDOS E IMPACTADOS


CIE-10-ES Diagnsticos presenta cdigos para diferenciar ambas situaciones:

Diente incluido. Es un diente que no ha erupcionado durante su periodo normal de


erupcin y permanece dentro del hueso, parcial o totalmente. Se encuentra sumergido en
el maxilar, con o sin patologa asociada. Es ms frecuente la afectacin de los cordales
(muelas del juicio) superiores e inferiores, y de los caninos (colmillos) superiores, debido a
que estos son los ltimos en erupcionar. Se codifica K01.0 Dientes incluidos.

Diente impactado. Es un diente que ha sufrido la detencin de la erupcin, bien por su


posicin anmala, o bien por una barrera fsica mientras intentaba erupcionar, como
puede ser otro diente, hueso o tejido blando. Su cdigo es K01.1 Dientes impactados.

La posicin anormal de dientes erupcionados no se codifica aqu. Se clasifica en la subcategora


M26.3- Anomalas de posicin dentaria en diente(s) completamente erupcionados, en el
captulo 13 de Enfermedades del Aparato Musculoesqueltico y del Tejido Conectivo.

11.2 ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS SALIVALES


Existen tres pares de glndulas salivales mayores o principales, las glndulas partidas, las
submadibulares y las sublinguales. Los trastornos de las glndulas salivales se clasifican en la
categora K11 Enfermedades de las glndulas salivales. Incluye atrofia (K11.0), hipertrofia
(K11.1), absceso (K11.3) y fstula (K11.4), mucocele (K11.6), las alteraciones de la secrecin
salival (K11.7), y el clculo de la glndula o conducto salival o sialolitiasis (K11.5).
Sialoadenitis. Es la inflamacin de las glndulas salivales. Cuando afecta a las partidas
tambin se denomina parotitis o parotiditis. Es importante saber diferenciar la parotiditis o
inflamacin de las glndulas partidas por paperas o parotiditis infecciosa o epidmica
(enfermedad viral contagiosa causada por un virus ARN de la familia Paramyxoviridae que se
codifica en la categora B26 Parotiditis infecciosa), de otras causas de parotiditis.
La sialoadenitis puede ser causada por una infeccin bacteriana, por un traumatismo, por
una reaccin alrgica o por radiacin. Otras veces, generalmente en adultos, se relaciona con
la presencia de clculos en los conductos salivales. La enfermedad aguda puede hacerse
recidivante, y tambin puede evolucionar a la cronicidad, existiendo cdigos diferenciados
para cada una de estas situaciones:
-

K11.20 Sialoadenitis, no especificada.


K11.21 Sialoadenitis aguda.

167

K11.22 Sialoadenitis aguda recidivante.


K11.23 Sialoadenitis crnica.

Hombre de 32 aos, con dolor parotdeo y fiebre de dos das de evolucin. Acude a Urgencias donde se
diagnostica parotiditis bacteriana aguda por Staphylococcus aureus.
K11.21
B95.61

Sialoadenitis aguda.
Infeccin por Staphylococcus aureus sensible a meticilina como causa de enfermedades
clasificadas bajo otro concepto.

11.3 ESTOMATITIS Y LESIONES RELACIONADAS


En general, el trmino estomatitis se refiere a cualquier trastorno inflamatorio de los tejidos
orales. En la categora K12 Estomatitis y lesiones relacionadas solo se clasifican los trastornos
inflamatorios relacionados con la mucosa oral, excluyendo los secundarios a deficiencia diettica
(E53.0) y los debidos a ciertas infecciones causadas por espiroquetas (A69.0; A69.1), virus
(B00.2; B08.8; A93.8), y hongos (B37.0; B48.3). Las afecciones clasificadas en esta categora son
estomatitis, aftas orales, celulitis y absceso, y mucositis oral.
La expresin frecuente gingivoestomatitis se codifica K05.10 Gingivitis crnica, inducida por
placa (gingivitis NEOM).
Una nota bajo el ttulo de la categora nos recuerda la necesidad de utilizar un cdigo adicional
para identificar la presencia, si es el caso, de alguna de las siguientes situaciones, muy
relacionadas con la etiopatogenia de estas patologas:
-

Abuso de alcohol y dependencia de alcohol (F10.-).

Consumo de tabaco (Z72.0).

Dependencia de tabaco (F17.-).

Exposicin al humo ambiental de tabaco (Z77.22).

Exposicin al humo de tabaco en perodo perinatal (P96.81).

Exposicin ocupacional al humo ambiental de tabaco (Z57.31).

Historia de consumo de tabaco (Z87.891).

Aftas orales recidivantes. Son lesiones ulcerosas de etiologa desconocida, dolorosas, que
vienen precedidas por un pequeo eritema. Su cdigo es K12.0 Aftas orales recidivantes.
Mucositis oral. A menudo los trminos mucositis oral y estomatitis se usan indistintamente
pero no se refieren a procesos idnticos. La mucositis oral se refiere a la inflamacin de la mucosa
oral, manifestada como eritema o ulceraciones, secundaria al tratamiento con ciertos frmacos,
fundamentalmente antineoplsicos, o como efecto adverso de la radiacin ionizante.
Se codifican en la subcategora K12.3 Mucositis oral (ulcerosa). Cuando proceda, se deber aadir
un cdigo adicional para identificar el efecto adverso del medicamento (sea o no antineoplsico),
o bien un cdigo de causa externa para identificar la radiacin, teraputica o no, como la
causante.

168

Hombre en tratamiento con metotrexato por carcinoma vesical, que acude por primera vez a urgencias por
dificultad al comer, y se diagnostica de mucositis secundaria a la quimioterapia.
K12.31 Mucositis oral (ulcerosa) debida a terapia antineoplsica.
T45.1X5AEfecto adverso de frmacos antineoplsicos e inmunosupresores, contacto inicial.
C67.9
Neoplasia maligna de vejiga, no especificada
8010/3 Carcinoma

Paciente en tratamiento radioterpico de carcinoma de glotis estadio III, que por molestias orales acude a su
mdico de cabecera que lo remite al hospital, donde se diagnostica de mucositis oral secundaria al
tratamiento radioterpico.
K12.31
Y84.2

Mucositis oral (ulcerosa) debida a terapia antineoplsica.


Procedimiento radiolgico y de radioterapia como causa de reaccin anormal del
paciente o de complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento.
C32.0
Neoplasia maligna de glotis.
8010/3 Carcinoma

Mucositis orofarngea ulcerosa por sobreexposicin accidental de rayos X. El paciente vuelve al hospital tras
tratamiento inicial para valoracin de la evolucin.
K12.33 Mucositis oral (ulcerosa) debida a radiacin.
W88.0XXD Exposicin a rayos X, contacto sucesivo.

11.4 ENFERMEDADES DEL ESFAGO


Los trastornos y patologas del esfago sufren una importante redistribucin entre sus
correspondientes categoras de CIE-10-ES Diagnsticos, adems de incorporar ms y mejor
informacin clnica en sus cdigos. Se presenta una categora especfica para el reflujo
gastroesofgico, K21 Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Esofagitis. La causa ms frecuente de la inflamacin de la mucosa esofgica es el reflujo
gastroesofgico, pero existen otras aunque menos frecuentes, como la respuesta a ciertos
alrgenos (alimentos, polen), consumo de ciertos medicamentos (AINES, antibiticos,
corticosteroides, bifosfonatos, cloruro de potasio), vmitos de repeticin, radioterapia,
infecciones, ingesta de custicos, enfermedades sistmicas, ciruga previa, y traumatismos.
En la categora K20 se codifican la esofagitis eosinoflica, el absceso de esfago y la esofagitis
infecciosa, excepto la ms frecuente, que es la de origen candidisico (B37.81 Esofagitis por
cndidas), adems de otras esofagitis especificadas y la no especificada.
Al codificar la esofagitis debemos tener en cuenta que el trmino esofagitis pptica no significa
esofagitis por reflujo, siendo pptica un modificador no esencial al igual que los trminos
acompaantes aguda, alcalina, qumica, crnica, infecciosa, necrtica, y
posoperatoria. Por tanto todas ellas deben codificarse como K20.9 Esofagitis, no especificada.

169

Si la esofagitis en su evolucin causa lcera en el esfago se codifica como esofagitis ulcerosa,


asignando segn exista o no hemorragia el cdigo K22.10 lcera de esfago sin hemorragia, o
bien K22.11 lcera de esfago con hemorragia.
Esofagitis aguda inicial inducida por tratamiento correcto de doxiciclina.
K20.9
Esofagitis, no especificada.
T36.4X5AEfecto adverso de tetraciclinas, contacto inicial.

Esofagitis infecciosa crnica.


K20.9

Esofagitis, no especificada.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Cuando la irritacin esofgica por el reflujo
produce sntomas en el paciente al menos dos das a la semana o bien interfiere con su vida
diaria, se habla ya de enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), como enfermedad
digestiva crnica. La categora K21 clasifica esta enfermedad, donde no se incluye la del recin
nacido (P78.83), diferenciando la presencia o no de esofagitis:
-

K21.0 Enfermedad por reflujo gastroesofgico con esofagitis.


K21.9 Enfermedad por reflujo gastroesofgico sin esofagitis.

Esfago de Barret. Consiste en la sustitucin del epitelio o capa ms superficial de la pared


del esfago, por otro tipo de epitelio, que es el propio del estmago e intestino, como respuesta
adaptativa de la porcin inferior del esfago a la agresin continua del reflujo del contenido del
estmago, especialmente los cidos. Se codifica en la subcategora K22.7, donde no se incluye la
lcera de Barrett que se codifica como lcera de esfago en la subcategora K22.1
-

K22.70 Esfago de Barrett sin displasia (esfago de Barrett NEOM)


K22.710 Esfago de Barrett con displasia de bajo grado
K22.711 Esfago de Barrett con displasia de alto grado
K22.719 Esfago de Barrett con displasia, no especificado

11.5 LCERA PPTICA


La lcera pptica es una lesin en forma de herida ms o menos profunda de la mucosa del tubo
digestivo. La mayora se localizan en el estmago y el duodeno proximal, siendo menos comunes
las localizadas en el esfago inferior, el duodeno distal o el yeyuno.
Entre los factores involucrados en su aparicin estn la produccin excesiva de cido clorhdrico
gstrico, la infeccin bacteriana por Helicobacter Pilory, el uso de frmacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), y el consumo de alcohol y de tabaco. Su clasificacin se realiza por su
localizacin anatmica.

170

lcera de esfago. Se codifica en la subcategora K22.1 donde se diferencia si existe o no


hemorragia. En la localizacin esofgica no existen cdigos de combinacin para informar de la
presencia o no de perforacin, ni de obstruccin, por lo que en su caso habr que recurrir a la
codificacin mltiple. Igualmente hay que utilizar otros cdigos en aquellos casos en los que se
indique una causa txica o farmacolgica. Tampoco se diferencia entre lcera esofgica pptica
aguda o crnica, trminos que se comportan como modificadores no esenciales.
Paciente con dolor abdominal agudo que acude por primera vez a urgencias. Se diagnostica lcera esofgica
aguda perforada secundaria a tratamiento crnico con AAS.
K22.10
lcera de esfago sin hemorragia.
K22.3
Perforacin de esfago
T39.015 Efecto adverso de aspirina, contacto inicial.

lcera de Barrett crnica sangrante con obstruccin esofgica subtotal.


K22.11
K22.2

lcera de esfago con hemorragia.


Obstruccin de esfago

lcera gstrica, duodenal y gastroyeyunal. Existen categoras diferenciadas para las


localizaciones gstrica (K25), duodenal (K26), gastroyeyunal (K28) o bien de localizacin no
especificada (K27).
Cada categora provee cdigos para la lcera aguda, crnica o no especificada; y a su vez para
codificar si se manifiesta con hemorragia, perforacin, ambas o ninguna. No existen cdigos
para identificar una posible obstruccin. Si existe obstruccin deber utilizarse codificacin
mltiple.
Una lcera no especificada como aguda ni como crnica, si presenta hemorragia, perforacin o
ambas se codifica por defecto como crnica, en su localizacin. Si no est documentada la
presencia de estas complicaciones, se codifica en la subcategora residual de su localizacin,
como sin especificar como aguda ni como crnica, sin hemorragia ni perforacin (es decir, con
un .9).
En estas categoras no se codifican la lcera pptica del recin nacido (P78.82) ni la lcera
primaria de intestino grueso (K63.3)

Paciente con consumo abusivo de alcohol que ingresa por hemorragia digestiva. Se diagnostica de lcera
pptica gstrica sangrante.
K25.4
F10.10

lcera gstrica crnica o no especificada con hemorragia.


Abuso de alcohol, sin complicaciones.

Paciente que acude a urgencias por dolor abdominal. Tras estudio se diagnostica de lcera duodenal aguda
perforada obstructiva.
K26.1
K31.5

lcera duodenal aguda con perforacin.


Obstruccin de duodeno.

171

Mujer en estudio con el diagnstico de erosin pptica marginal.


K28.9

lcera gastroyeyunal, no especificada como aguda ni como crnica, sin


hemorragia ni perforacin.

11.6 GASTRITIS CRNICA


La gastritis crnica es una enfermedad inflamatoria crnica de la mucosa gstrica. Produce
sntomas disppticos. Su etiologa es multifactorial, pudiendo intervenir tanto factores exgenos
(infeccin, AINES, irritantes gstricos, drogas, alcohol, tabaco, custicos, radiacin) como
endgenos (cido gstrico y pepsina, bilis, jugo pancretico, uremia, inmunes), siendo el ms
comn la infeccin por H. Pilory.
En CIE-10-ES Diagnsticos se clasifica:
K29.3 Gastritis crnica superficial
K29.30 Gastritis crnica superficial sin hemorragia
K29.31 Gastritis crnica superficial con hemorragia
K29.4 Gastritis crnica atrfica (incluye la atrofia gstrica)
K29.40 Gastritis crnica atrfica sin hemorragia
K29.41 Gastritis crnica atrfica con hemorragia
K29.5 Gastritis crnica no especificada (Gastritis crnica antral, Gastritis crnica de fundus
gstrico)
K29.50 Gastritis crnica no especificada sin hemorragia
K29.51 Gastritis crnica no especificada con hemorragia

11.7 HERNIAS DIGESTIVAS


Una hernia consiste en la protusin de un rgano o parte de l a travs de la pared de la cavidad
que normalmente lo contiene. En la evolucin de las hernias de la pared abdominal, una hernia
puede pasar de considerarse reducible, a hacerse irreducible o incarcerada, acompandose de
obstruccin. Si este atrapamiento se intensifica, hablamos de hernia estrangulada, que adems
de presentar tambin obstruccin intestinal puede terminar en gangrena intestinal por el
compromiso de la irrigacin del intestino.
Los adjetivos incarcerada, irreducible y estrangulada significan presencia de obstruccin en CIE10-ES Diagnsticos. Cuando se habla en la informacin clnica de hernia complicada es
necesario revisar bien la documentacin para poder realizar la codificacin correcta, pues puede
referirse a la presencia de obstruccin, de gangrena o ambas. Si la hernia presenta obstruccin y
gangrena se codifica como hernia con gangrena.
Existe una seccin con siete categoras para codificar las hernias (K40-K46), donde se incluyen
las hernias adquiridas y tambin las congnitas, excepto las hernias congnitas diafragmticas
(Q79.0) y de hiato (Q40.1).

172

La recurrencia o bilateralidad en su caso, y la presencia o no de obstruccin o de gangrena son


las caractersticas esenciales para la construccin final del cdigo.
Por defecto las hernias se consideran unilaterales, no recidivadas, sin obstruccin y sin
gangrena.

Hernia inguinal. Se produce en la regin inguinal, pasando el intestino delgado bien a travs
de la pared abdominal (directa) o en diagonal a travs del canal inguinal y terminando en el
escroto (indirecta). Se clasifican en la categora K40. Se incluye aqu el bubonocele, sinnimo
de hernia inguinopubiana. En la codificacin de la hernia inguinal son modificadores
esenciales la bilateralidad, la recurrencia o recidiva y la presencia de obstruccin o
gangrena, y no esenciales su condicin de directa o indirecta.

Hernia femoral. Tambin denominada hernia crural. Se produce por una debilidad en el canal
femoral, a la altura de la ingle. Son ms frecuentes en mujeres. Se codifican en la categora
K41, con los mismos factores que actan como modificadores esenciales que en la hernia
inguinal.

Hernia umbilical. Hernia de la pared abdominal que se produce en el anillo umbilical que
rodea al ombligo. Se codifica en la categora K42, diferenciando la presencia o no de
obstruccin y gangrena. No se incluye el onfalocele (Q79.2), que es un defecto de la pared
abdominal fetal con herniacin de rganos abdominales. Es importante conocer esta
diferencia, pues a veces se puede utilizar el trmino onfalocele para referirse a una hernia
umbilical y no al verdadero onfalocele. Este diagnstico en un paciente que no sea un recin
nacido se refiere a una hernia umbilical.

Hernia ventral. Se clasifica en la categora K43, que recoge, combinando la presencia o no de


obstruccin o gangrena el resto de las hernias de la pared abdominal en tres grupos
diferenciados:

Hernia incisional (K43.0, K43.1 y K43.2) que se produce por debilidad da la pared debida
a incisiones quirrgicas previas.

Hernia paraestomal (K43.3, K43.4 y K43.5) que aunque es tambin una hernia incisional,
est relacionada con la formacin de un estoma o apertura artificial en la pared
abdominal.

Resto de hernias de la pared abdominal (K43.6, K43.7 y K43.9), que segn su localizacin
anatmica incluye entre otras a la hernia de la lnea media, hernia epigstrica, hernia
hipogstrica, hernia de Spiegel o espigeliana (parte lateral del msculo recto abdominal)
y hernia subxifoidea.

Hernia diafragmtica. Se codifica en la categora K44 con tres cdigos finales posibles segn
exista o no obstruccin o gangrena. Incluye los trminos hernia de hiato, hernia
paraesofgica y hernia de hiato por deslizamiento. Tambin se incluyen aquellas
expresiones diagnsticas que hablen de eventracin de algn rgano en el pecho o en
trax. Como ya se ha mencionado se excluyen de esta categora las de origen congnito.
Otra hernia abdominal. En la categora K45 se incluyen aquellas hernias abdominales
especificadas que no tienen cabida en el resto de categoras. Entre la terminologa clnica
ms frecuente incluidas aqu estn las expresiones de hernia citica, lumbar, obturatriz,

173

pudenda o retroperitoneal. Como anteriormente se diferencia la presencia o no de


obstruccin o gangrena.
Ingreso quirrgico por hernia inguinal directa incarcerada.
K40.30

Hernia inguinal unilateral, con obstruccin, sin gangrena, no especificada como recidivada.

Hernia crural recurrente obstructiva con gangrena.


K41.41

Hernia femoral unilateral con gangrena, recidivada.

11.8 ENTERITIS Y COLITIS NO INFECCIOSAS


Estas patologas se presentan en CIE-10-ES con terminologa clnica actualizada y mayor
especificidad clnica. Se clasifican en tres categoras, las dos primeras referidas a la enfermedad
inflamatoria intestinal que incluye a la enfermedad de Crohn (K50 Enfermedad de Crohn
[enteritis regional]) y la colitis ulcerosa (K51 Colitis ulcerosa), y la tercera para el resto de
patologa intestinal inflamatoria no infecciosa (K52 Otras gastroenteritis y colitis no infecciosas
y las no especificadas).
Enfermedad de Crohn. Es un proceso inflamatorio crnico fundamentalmente del tracto
intestinal, aunque puede afectar cualquier parte del tracto digestivo desde la boca hasta el ano.
Los sntomas, cuya gravedad puede variar de leves a graves, dependern de la zona afectada,
pero en general los ms frecuentes son dolor abdominal clico o no, fiebre, fatiga, inapetencia,
tenesmo, diarrea acuosa incluso sanguinolenta y prdida de peso.
El trmino enteritis regional es sinnimo de enfermedad de Crohn. Tambin se incluyen en esta
categora K50 las expresiones diagnsticas enteritis granulomatosa, ileitis regional, ileitis
terminal, colitis granulomatosa y colitis regional.
Su clasificacin se hace por la localizacin anatmica afectada (intestino delgado, grueso,
delgado y grueso, y no especificada) y por la presencia o no de complicaciones.
Las complicaciones que tienen cdigo especfico son las manifestaciones relacionadas con el
aparato digestivo: hemorragia rectal, obstruccin intestinal, fstula, y absceso. La presencia de
varias complicaciones con cdigo especificado en el mismo episodio, por ejemplo rectorragia y
absceso, necesita de codificacin mltiple para identificar cada una de ellas.
Igualmente cuando existe otra complicacin o manifestacin especificada pero sin cdigo
especfico, como son las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad, necesitan de
codificacin mltiple, codificando primero la enfermedad de Crohn con otra complicacin
especificada (cdigo terminado en .18) y como adicional el cdigo de la manifestacin, como
por ejemplo pioderma gangrenoso (L88), o artropatas (M07).
Colitis ulcerosa. Es otra forma de enfermedad inflamatoria intestinal, cuya principal
diferencia con la anterior es la presencia de ulceraciones en la mucosa y que solo afecta al

174

intestino grueso. Su clasificacin se realiza por la estructura anatmica afectada, que se


corresponde con sus formas tpicas de presentacin:
-

Todo el colon: K51.0 Pancolitis ulcerosa


Solo el recto: K51.2 Proctitis ulcerosa
Recto y colon sigmoides: K51.3 Rectosigmoiditis ulcerosa
Colon izquierdo: K51.5 Colitis izquierda

Se incluyen tambin aqu a los plipos inflamatorios de colon (antes denominados


pseudoplipos). Para su codificacin en esta categora la expresin diagnstica debe ser literal,
es decir la expresin completa de plipo inflamatorio de colon (K51.4). Un plipo de colon sin
ms se codifica K63.5 Plipo de colon, y el plipo adenomatoso o poliposis de colon con D12.6
Neoplasia benigna de colon, no especificada.
Al igual que en la enfermedad de Crohn el cdigo final depender de la presencia o no de
complicaciones intestinales, que son las mismas. Ser necesaria la codificacin mltiple bien
para identificar la presencia de ms de una manifestacin, o bien para identificar otras
complicaciones extraintestinales especificadas.

Plipo de colon en paciente de 52 aos de edad.


K63.5

Plipo de colon.

Pseudopoliposis de colon izquierdo que produce rectorragia intermitente.


K51.411 Plipos inflamatorios de colon con rectorragia.

Hombre de 64 aos de edad con rectorragia. Tras estudios endoscpicos es diagnosticado de plipos
inflamatorios de colon descendente.
K51.411 Plipos inflamatorios de colon con hemorragia rectal.

Pioderma gangrenoso en paciente diagnosticado de proctocolitis ulcerosa con fistula de recto secundaria.
K51.318
L88
K51.313

Rectosigmoiditis ulcerosa con otra complicacin.


Pioderma gangrenoso.
Rectosigmoiditis ulcerosa con fstula.

Paciente diagnosticado de enfermedad de Crohn con afectacin ileal que ingresa por rectorragia y obstruccin
intestinal.
K50.011 Enfermedad de Crohn de intestino delgado con hemorragia rectal.
K50.012 Enfermedad de Crohn de intestino delgado con obstruccin intestinal.

175

11.9 LEO Y OBSTRUCCIN INTESTINAL


leo significa detencin del trnsito intestinal. Cuando esta detencin completa del trnsito
intestinal o su enlentecimiento severo es producido por un fallo del peristaltismo de origen
muscular se habla de leo adinmico o paraltico, y si se produce por una obstruccin mecnica
hablamos de leo mecnico o leo obstructivo.
leo paraltico. Su aparicin suele estar relacionada con ciruga abdominal reciente,
peritonitis, hemorragia retroperitoneal, sepsis, alteraciones hidroelectrolticas severas, isquemia
intestinal extensa, y traumatismos (en especial fracturas vertebrales y pelvianas).

Su sintomatologa suele presentarse de manera gradual con la presencia constante de dolor. El


leo paraltico se codifica K56.0 leo paraltico, incluyendo el trmino sinnimo de leo
adinmico, y tambin las expresiones parlisis de intestino y parlisis de colon. El trmino leo
sin ms, se codifica como K56.7 leo no especificado, que tambin incluye los trminos leo
intestinal, leo de colon, e leo inhibitorio, para diferenciarlos de la expresin obstruccin
intestinal a secas o no especificada.
La codificacin del leo posoperatorio, entendido como complicacin de ciruga, y por tanto con
la relacin causa-efecto documentada, requiere de codificacin mltiple: primero el cdigo que
identifica que es una complicacin digestiva tras procedimiento, K91.89 Otras complicaciones y
trastornos de aparato digestivo posprocedimiento, seguido del cdigo que identifica al leo
paraltico, K56.0 leo paraltico, y el cdigo correspondiente de las categoras Y83 o Y84 para
identificar el tipo de procedimiento realizado.
leo obstructivo. La codificacin de la obstruccin intestinal est presente en diferentes
categoras y captulos de la CIE-10-ES. En la categora K56 solo se codifican algunos tipos
concretos de obstruccin intestinal, ya que se excluyen de ella toda obstruccin intestinal
secundaria a afecciones especificadas que lo incluyen en su cdigo de combinacin (hernias,
enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad pptica, etc.), las neonatales (P76.-),
congnitas (Q41-Q42), la de ano y recto (K62.4), de duodeno (K31.5), la secundaria a la
realizacin de un procedimiento (K91.3) y las de causa isqumica (K55.1) pues para CIE-10-ES la
obstruccin va incluida en el cdigo de isquemia intestinal crnica y no necesita cdigo
adicional.
Las causas concretas de obstruccin intestinal clasificadas en esta categora son la invaginacin
o intususcepcin (K56.1), el vlvulo o torsin intestinal (K56.2) que incluye la expresin
estrangulacin de colon o de intestino, el leo por clculo biliar (K56.3), la impactacin intestinal
por heces (K56.41) que no hay que confundir con el estreimiento, y otros tipos de impactacin
(K56.49), y la producida por adherencias o bridas (K56.5) intestinales y peritoneales tras
infeccin o procedimiento.
Para diferenciar el posible origen se utilizan las expresiones leo no especificado (K56.7) e leo
obstructivo (K56.69) que se codifica como otro tipo de obstruccin intestinal.
En el uso de los cdigos residuales de la obstruccin intestinal es importante saber que no
deben utilizarse como cdigo adicional en aquellos casos en los que la obstruccin intestinal
est producida por una afeccin especificada, pues en este caso para la norma de CIE-10-ES la
obstruccin est incluida en el cdigo de dicha afeccin (ver Excluye 1 en el tabular). Estos
cdigos residuales son K56.60 Obstruccin intestinal no especificada y K56.69 Otros tipos de

176

obstruccin intestinal, que incluyen trminos como leo obstructivo, enteroestenosis, y


estenosis o estrechamiento u oclusin de intestino o de colon.
Esta regla no afecta a la obstruccin de ano y recto (K62.4) ni a la obstruccin de duodeno
(K31.5), que pueden utilizarse en codificacin mltiple como cdigos adicionales para identificar
estas obstrucciones especificadas.
La obstruccin intestinal secundaria a un procedimiento, al contrario que el leo paraltico, s
tiene un cdigo especfico, K91.3 Obstruccin intestinal posprocedimiento; se necesita cdigo
adicional para identificar el tipo de procedimiento realizado.
Pseudoobstruccin intestinal. Supone una propulsin intestinal anmala, que no significa
inexistente, pues puede existir aunque de manera incoordinada y por tanto ineficaz, sin la
presencia de causas mecnicas obstructivas, aunque con una clnica similar.

Se codifica con el cdigo K59.8 Otros trastornos intestinales funcionales especificados. Los
trminos aguda, crnica, idioptica, secundaria intermitente, y primaria actan como
modificadores no esenciales del trmino pseudobstruccin intestinal.
Hombre de 72 aos que llega al hospital con dolor abdominal de varios das de evolucin con agravamiento en
las ltimas horas. Se diagnostica de estrangulacin de colon sigmoides, pasando a quirfano de urgencias.
K56.2

Vlvulo.

leo intestinal en estudio en mujer de 64 aos.


K56.7

leo no especificado.

leo mecnico obstructivo.


K56.69

Otros tipos de obstruccin intestinal.

Mujer de 76 aos de edad, intervenida de reparacin de eventracin abdominal por laparotoma. Presenta a
las 24 horas de la intervencin sensacin de plenitud abdominal, con dolor, nuseas y nerviosismo, que han ido
en aumento. Se diagnostica de parlisis colnica secundaria a la ciruga abdominal.
K91.89
K56.0
Y83.4

Otras complicaciones y trastornos de aparato digestivo posprocedimiento.


leo paraltico.
Otra ciruga reconstructiva como causa de reaccin anormal del paciente o de
complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento.

177

11.10 HEMORROIDES
Se clasifican en la categora K64.- Hemorroides y trombosis venosa perianal.
Hemorroides internas: se codifican segn se conozca o no su grado o estadio. Las notas que
aparecen en cada uno de los cdigos definen cada uno de los grados, lo que facilita su
codificacin. Si se conoce su grado, se codifican:
-

K64.0 Hemorroides de primer grado


K64.1 Hemorroides de segundo grado.
K64.2 Hemorroides de tercer grado.
K64.3 Hemorroides de cuarto grado.

Cuando descocemos el grado porque no se indique y la informacin disponible no nos permite


asignarlo segn las notas de los cdigos, las hemorroides internas se codifican K64.8 Otras
hemorroides, como tambin las expresiones hemorroides prolapsadas, hemorroides
estranguladas y hemorroides ulceradas.
Hemorroides externas: se codifican K64.4 Colgajos cutneos hemorroidales residuales, y si
se acompaan de trombosis como K64.5 Trombosis venosa perianal, que tambin incluye las
expresiones relacionadas hematoma perianal, y hemorroides trombosadas no especificadas.
Para los trminos hemorroides, hemorroides sangrantes no especificadas o hemorroides
sangrantes, sin mencin del grado se utilizar el cdigo K64.9 Hemorroides no especificadas.
Cuando las hemorroides complican el parto o puerperio, un excluye tipo 1 nos indica que no se
utilizarn estos cdigos, ni como adicionales, codificndose segn el caso con cdigos de la
subcategora O22.4 Hemorroides en el embarazo o bien con el cdigo final O87.2 Hemorroides
en el puerperio. La presencia de hemorragia debida a hemorroides no modifica su codificacin,
es decir, el trmino sangrante es para todos los casos un modificador no esencial.
Paciente diagnosticado de hemorroides estranguladas.
K64.8

Otras hemorroides.

Varn que ingresa de urgencias por hemorroides internas irreductibles sangrantes.


K64.3

Hemorroides de cuarto grado.

Mujer que reingresa por hemorroides sangrantes.


K64.9

Hemorroides no especificadas.

178

11.11 HEMORRAGIA DIGESTIVA


La hemorragia digestiva consiste en la prdida de sangre procedente del tubo digestivo, desde el
esfago hasta el ano. Este sangrado puede manifestarse como hematemesis (vmito con sangre
o aspecto de posos de caf), melenas (deposiciones negras como el alquitrn), hematoquecia
(deposiciones negras o marrones con fondo rojizo) o rectorragia (deposiciones con sangre roja
de aspecto fresca).
Segn su origen se diferencia entre hemorragia digestiva alta (HDA), con origen por encima del
ngulo de Treitz (unin duodenoyeyunal), que se manifiesta generalmente por hematemesis,
melenas o ambas, y hemorragia digestiva baja (HDB) con origen por debajo del ngulo de Treitz
y que puede manifestarse en forma de melenas, rectorragia o hematoquecia. Cuando el
volumen del sangrado es muy escaso puede no manifestarse macroscpicamente pero s
detectase en un anlisis de heces, cuya positividad denominamos como sangre oculta en heces.
Para codificar estas expresiones cuando no se tiene informacin sobre el origen o causa de la
hemorragia digestiva la CIE-10-ES Diagnsticos nos proporciona los siguientes cdigos, que
utilizaremos segn conozcamos o no la forma de manifestarse la hemorragia:
-

K92.0 Hematemesis.
K92.1 Melena.
K92.2 Hemorragia gastrointestinal, no especificada.
R19.5 Otras alteraciones fecales (que incluye sangre oculta en heces).
K62.5 Hemorragia de ano y recto.
K22.8 Otras enfermedades especificadas de esfago (hemorragia de esfago NEOM)

Para las patologas o afecciones que ms frecuentemente son causa de hemorragia digestiva se
dispone de numerosos cdigos de combinacin para informar de la presencia del sangrado. En los
casos donde el cdigo de la afeccin causante no dispone de esta informacin en un cdigo de
combinacin y la hemorragia digestiva tiene especial protagonismo en el episodio de cuidados
(pruebas diagnsticas adicionales, tratamiento, gravedad del paciente, etc.), siempre que la
normativa no diga lo contrario utilizaremos un cdigo adicional para informar de su presencia.
Mujer en estudio de hemorragia intestinal.
K92.2

Hemorragia gastrointestinal, no especificada.

Rectorragia secundaria a fisura anal crnica en mujer de 37 aos de edad.


K60.1
K62.5

Fisura anal crnica.


Hemorragia de ano y recto.

Paciente varn de 33 aos que ingresa con hematemesis y melenas por ulcus gstrico crnico.
K25.4

lcera gstrica crnica o no especificada con hemorragia.

Hematemesis y melenas en estudio.


K92.0
K92.1

Hematemesis
Melena.

179

11.12 HEPATOPATAS
Son muchas las causas de enfermedad heptica, pero clnicamente suelen agruparse en tres
grandes formas o patrones fisiopatolgicos, clasificndose en:
Hepatopatas hepatocelulares: predomina la lesin celular, la inflamacin y la necrosis,
como por ejemplo en la hepatitis vrica y la hepatopata alcohlica.
Hepatopatas colestticas u obstructivas: predomina la inhibicin del flujo biliar, por
ejemplo en muchas hepatopatas producidas por frmacos y la cirrosis biliar primaria.
Hepatopatas mixtas: presenta signos de ambos patrones, es el caso de la forma
colesttica de hepatitis vrica y de las hepatitis txicas farmacognicas.
Hepatopata vrica. La hepatopata de origen viral se clasifica en el captulo de enfermedades
infecciosas entre las categoras B15 y B19, en cuyos cdigos se combina el virus responsable con
la forma de hepatitis, aguda o crnica y en su caso con la presencia de insuficiencia heptica con
coma. Cuando existan otras manifestaciones de insuficiencia heptica documentadas distintas al
coma, deber utilizarse un cdigo adicional de la categora K72 (ver insuficiencia heptica en el
apartado 11.13), y debe aplicarse la norma de seleccin de diagnstico principal para la correcta
ordenacin de los cdigos. Para identificar la presencia de cirrosis secundaria a la infeccin vrica
se utilizarn cdigos de la categora K74 como secundarios, pues en este caso el cdigo de la
hepatopata vrica es principal.
Paciente que ingresa con fiebre y malestar general en estado comatoso. Se diagnostica de encefalopata
heptica en el contexto de hepatitis viral aguda fulminante por VHC.
B17.11

Hepatitis aguda tipo C con coma heptico.

Mujer que ingresa para completar diagnstico de su hepatopata. Se realiza juicio clnico con el diagnstico de
cirrosis heptica posnecrtica secundaria a hepatitis vrica crnica por VHB.
B18.1
K74.69

Hepatitis viral tipo B crnica, sin agente delta.


Otras cirrosis de hgado.

Hepatopata alcohlica. Es la hepatopata ms frecuente junto a la de origen vrico. Se


produce por un consumo excesivo de bebidas alcohlicas prolongado en el tiempo. El primer
signo es la esteatosis heptica (K70.0 Hgado graso alcohlico).
El siguiente escaln lesivo es la hepatitis alcohlica, que se clasifica segn se manifieste o no con
ascitis, con los cdigos K70.10 Hepatitis alcohlica sin ascitis y K70.11 Hepatitis alcohlica con
ascitis, independientemente de si la presentacin es aguda o crnica pues ambas formas de
presentacin se codifican con el mismo cdigo.
El siguiente tipo de lesin, grado final de la agresin alcohlica, es la cirrosis. Al codificar estas y
otras patologas sealadas ms adelante que estn relacionadas con el consumo de alcohol,
debemos tener presente la relacin del paciente con dicho consumo y reflejarlo segn
documente el mdico en la historia clnica con el cdigo adicional adecuado de las categoras
F10.1 Abuso de alcohol, y F10.2 Dependencia de alcohol.

180

Hombre
Hombre de
de 42
42 aos,
aos, alcohlico
alcohlico dependiente
dependiente crnico
crnico activo,
activo, que
que desde
desde hace
hace unos
unos das
das nota
nota distensin
distensin
abdominal,
abdominal,yyalal notarse
notarseligero
ligerotinte
tinteictrico
ictrico acude
acudeaa su
sumdico
mdico de
decabecera,
cabecera, que
que lolo remite
remite alal hospital
hospital para
para
estudio.
estudio.En
Enelelhospital
hospitalse
sediagnostica
diagnosticaascitis
ascitissecundaria
secundariaaahepatitis
hepatitisalcohlica
alcohlicaaguda.
aguda.
K70.11
K70.11 Hepatitis
Hepatitisalcohlica
alcohlicacon
conascitis.
ascitis.
F10.20
F10.20 Dependencia
Dependenciade
dealcohol,
alcohol,sin
sincomplicaciones.
complicaciones.

Paciente
Pacienteque
queconsulta
consultapor
pormalestar
malestargeneral
generalyy nuseas.
nuseas. AAlala exploracin
exploracinen
ensu
suCAP
CAP detectan
detectanhepatomegalia;
hepatomegalia;
como
como antecedente
antecedente de
de inters
inters est
est elel consumo
consumo social
social de
de alcohol.
alcohol. Lo
Lo derivan
derivan alal hospital
hospital para
para estudio.
estudio. ElEl
diagnstico
diagnsticofinal
finales
esde
deesteatosis
esteatosisheptica
hepticaen
enpaciente
pacienteabusador
abusadoralcohlico
alcohlicoactivo.
activo.
K70.0Hgado
K70.0Hgadograso
grasoalcohlico.
alcohlico.
F10.10
F10.10 Abuso
Abusode
dealcohol,
alcohol,sin
sincomplicaciones.
complicaciones.

Hepatopatas txicas. La hepatopata txica se clasifica en la categora K71 Enfermedad


txica de hgado, cuyos cdigos identifican el tipo de lesin y su manifestacin, como colestasis,
necrosis celular, inflamacin y su forma de presentacin (aguda o crnica), y en su caso la
presencia o no de ascitis. Cuando la informacin documentada disponible as nos lo permita,
deberemos utilizar otros cdigos para identificar la causa externa de la hepatopata txica.
La hepatopata txica ser diagnstico principal cuando se trate de un efecto adverso de
medicamento, que se codificar como adicional con el cdigo adecuado de las categoras T36 a
T50 con el quinto o sexto carcter, segn el caso, 5 de efecto adverso.
En cambio cuando se trate de un envenenamiento, ste ser el diagnstico principal con el
cdigo adecuado de las categoras T36 a T65 con el quinto o sexto carcter que corresponda
segn la intencin, es decir, del 1 al 4, y como diagnstico adicional codificaremos la
hepatopata txica.
Mujer de 56 aos previamente diagnosticada de depresin bipolar, que es trada a Urgencias tras tomar
voluntariamente un nmero indeterminado de comprimidos de paracetamol. Se inicia tratamiento y queda en
observacin. A las veinte horas del ingreso comienza con ictericia progresiva, coagulopata de consumo,
confusin, coma y exitus. Diagnstico final de necrosis heptica txica por ingesta autoltica de paracetamol
T39.1X2A
K71.11
D65
F31.9

Envenenamiento por derivados de 4-aminofenol, autolesin intencionada,


contacto inicial
Hepatopata txica con necrosis heptica, con coma
Coagulacin intravascular diseminada [sndrome de desfibrinacin]
Trastorno bipolar, no especificado

Paciente hombre de 22 aos en tratamiento con eritromicina por su mdico de cabecera desde hace
aproximadamente dos semanas. Acude a urgencias por fuerte dolor en cuadrante superior derecho, nusea y
vmitos. Se suspende el antibitico y se programa biopsia heptica diagnstica. El juicio clnico manifiesta
colestasis heptica txica por reaccin idiosincrtica al tratamiento con eritromicina
K71.0
T36.3X5A

Hepatopata txica con colestasis


Efecto adverso de macrlidos, contacto inicial

181

Hombre de 32 aos que acude a urgencias por primera vez a las 8 horas de ingerir las setas que esa maana ha
recolectado por presentar dolor abdominal, nuseas y diarrea. A las 24 horas del ingreso presenta signos de
hepatitis aguda. Tras los estudios pertinentes se emite el diagnstico de hepatitis aguda grave por amanitina
debida a la ingestin por error de Amanita Phalloides.
T62.0X1A Efecto txico de setas ingeridas, accidental (no intencionado), contacto inicial.
K71.2Hepatopata txica con hepatitis aguda.

11.13 INSUFICIENCIA Y ENCEFALOPATA HEPTICAS


Clnicamente la insuficiencia heptica se define por la aparicin de signos y sntomas de
encefalopata heptica en una persona con hepatopata aguda o crnica grave. Los cdigos de
insuficiencia heptica se presentan en diferentes subcategoras segn la enfermedad heptica
coexistente, su forma de presentacin aguda o crnica, y en combinacin con la presencia o no
de coma, y en su caso con la existencia o no de lesin heptica.
Insuficiencia heptica en hepatitis viral. Si la manifestacin de la insuficiencia heptica
(sinnimo de encefalopata heptica) es el coma no se codifica en este captulo (captulo 11)
sino con cdigos de las categoras B15 a B17 y B19 del captulo 1 de enfermedades infecciosas,
mediante cdigos de combinacin.

En cambio, si la manifestacin de la encefalopata heptica es otra distinta al coma, como puede


ser temblor, fallos de memoria, agitacin, alteracin del comportamiento, trastornos del sueo,
etc., se puede utilizar como adicional junto a los cdigos de hepatitis viral sin coma uno de los
siguientes cdigos de la categora K72 cuyo excluye 1 solo afecta a la hepatitis vrica con coma
heptico:
-

K72.00 Insuficiencia heptica aguda y subaguda sin coma.


K72.10 Insuficiencia heptica crnica sin coma.
K72.90 Insuficiencia heptica, no especificada, sin coma.

Paciente previamente diagnosticado de hepatopata crnica por VHC, que desde hace semanas sufre cambios
en el patrn del sueo y de la memoria, con olvidos frecuentes. Tras estudio, se diagnostica de encefalopata
heptica subaguda leve secundaria a su hepatopata de base.
K72.00
B18.2

Insuficiencia heptica aguda y subaguda sin coma.


Hepatitis viral tipo C crnica.

Paciente que ingresa en estado comatoso. Se diagnostica de coma heptico secundario a hepatitis por VHB.
B19.11

Hepatitis vrica B no especificada, con coma heptico.

Insuficiencia heptica en hepatopata alcohlica y txica. Se clasifica en las subcategoras


K70.4 Insuficiencia heptica alcohlica y K71.1 Hepatopata txica con necrosis heptica. En
ambas se diferencia la presencia o no coma, pero no entre sus formas aguda o crnica, trminos

182

que actan como modificadores no esenciales, por lo que utilizaremos el mismo cdigo para
ambas formas de presentacin.
La coexistencia de insuficiencia heptica de ambas etiologas necesita de codificacin mltiple,
siendo diagnstico principal el que cumpla con el criterio de seleccin segn la norma general de
codificacin. No son excluyentes.
-

K70.40 Insuficiencia heptica alcohlica sin coma.


K70.41 Insuficiencia heptica alcohlica con coma.
K71.10 Hepatopata txica con necrosis heptica, sin coma.
K71.11 Hepatopata txica con necrosis heptica, con coma.

Paciente que ingresa en estado de embriaguez, presentando agitacin. Se diagnostica de encefalopata


heptica alcohlica.
K70.40 Insuficiencia heptica alcohlica sin coma.
F10.129 Abuso de alcohol, con intoxicacin, no especificada.

Paciente dependiente alcohlico en remisin, diagnosticado de insuficiencia heptica crnica alcohlica, que
ingresa en estado de coma tras respirar gas de un escape accidental en la nave industrial donde trabaja. Se
diagnostica de fallo heptico con necrosis aguda por tetracloruro de carbono.
T53.0X1A
Efecto txico de tetracloruro de carbono, accidental, contacto inicial
K71.11
Hepatopata txica con necrosis heptica, con coma.
K70.40
Insuficiencia heptica alcohlica sin coma.
F10.21
Dependencia de alcohol, en remisin.
Y92.63
Fbrica como lugar del acontecimiento de la causa externa.

Insuficiencia heptica en otras circunstancias. La codificacin del fallo heptico en otras


circunstancias diferentes a las anteriores y tambin al fracaso heptico posprocedimiento, que
se codifica con el cdigo K91.82 Fallo heptico posprocedimiento, se realiza con los cdigos de
la categora K72 Insuficiencia heptica, no clasificada bajo otro concepto.
Los cdigos de combinacin de esta categora diferencian la forma de presentacin (aguda o
subaguda, crnica o no especificada) y la presencia o no de coma.
Para la codificacin de insuficiencia heptica que complica casos obsttricos (abortos,
embarazo, parto y puerperio) se deben utilizar como cdigos adicionales para identificar el tipo
de insuficiencia heptica.
El trmino clnico coma heptico sin ms informacin se codifica aqu, con el cdigo K72.91
Insuficiencia heptica, no especificada, con coma. Como se ha comentado anteriormente, en
los casos de insuficiencia heptica (encefalopata heptica) sin coma en hepatitis viral pueden
usarse los cdigos de esta categora que expresen la no presencia del coma.
Fallo heptico agudo leve en embarazada de 26 semanas de gestacin.
O26.612 Trastornos hepticos y del tracto biliar en el embarazo, segundo trimestre.
K72.00 Insuficiencia heptica aguda y subaguda sin coma.
Z3A.26 26 semanas de gestacin

183

Coma heptico.
K72.91

Insuficiencia heptica, no especificada, con coma.

11.14 CIRROSIS HEPTICA


Desde el punto de vista clnico se diferencia a los pacientes afectados por cirrosis en cuatro
grandes grupos segn su etiologa, cirrosis alcohlica, por hepatitis vrica crnica, cirrosis biliar y
otras, que son menos frecuentes como la cirrosis cardiaca o la criptognica. Sus principales
complicaciones, independientemente de su etiologa, son:
-

Hipertensin portal (K76.6).


Varices esofgicas secundarias sangrantes (I85.11) o sin sangrado (I85.10).
Sndrome hepatorrenal (K76.7).
Gastropata hipertensiva portal (K31.89).
Hiperesplenismo (D73.1).
Esplenomegalia congestiva crnica (D73.2)
Peritonitis bacteriana espontnea (K65.2).

Los cdigos de estas complicaciones se utilizarn como principal o secundario, segn el caso.
La codificacin de la cirrosis heptica en CIE-10-ES Diagnsticos se distribuye:
Cirrosis codificadas en otros captulos. Dos tipos de cirrosis se clasifican con cdigos de otros
captulos, la cirrosis congnita que se codifica P78.81 Cirrosis congnita (de hgado) y la cirrosis
pigmentaria, E83.110 Hemocromatosis hereditaria.
Cirrosis alcohlica y txica. Existen dos subcategoras relacionadas con la codificacin de la
enfermedad alcohlica, una para el diagnstico establecido de cirrosis en combinacin con la
presencia o no de ascitis, una de sus complicaciones ms frecuentes y cuyos cdigos son:
-

K70.30 Cirrosis alcohlica de hgado sin ascitis.


K70.31 Cirrosis alcohlica de hgado con ascitis.

La otra subcategora clasifica los casos en los que existiendo fibrosis o esclerosis su grado de
desarrollo an no ha establecido una cirrosis. Es el cdigo K70.2 Fibrosis y esclerosis de hgado,
alcohlica.
La cirrosis heptica debida a hepatopata txica (por frmacos y qumicos) se codifica K71.7
Hepatopata txica con fibrosis y cirrosis de hgado. En esta caso no se combina con la
presencia de ascitis, por lo que se necesitara en su caso un cdigo adicional para identificarla
(R18.8 Otros tipos de ascitis).
Paciente que ingresa por sangrado de varices esofgicas secundarias a hipertensin portal por cirrosis heptica
alcohlica y ascitis, en paciente alcohlico crnico en remisin.
K76.6
K70.31
I85.11
F10.21

Hipertensin portal.
Cirrosis alcohlica de hgado con ascitis.
Varices esofgicas secundarias con sangrado.
Dependencia de alcohol, en remisin.

184

Categora K74, cirrosis y fibrosis de hgado. Los cdigos de esta categora se utilizan para
identificar la cirrosis, esclerosis, y fibrosis en otras enfermedades especificadas, como es el caso
de la cirrosis debida a hepatitis vrica aguda o crnica (que se codificar como cdigo adicional),
o bien para otros tipos de cirrosis especificadas, como la biliar, la criptognica, macronodular,
micronodular, etc. y las no especificadas.
Cuando se codifique una expresin diagnstica en la que coexista cirrosis heptica de etiologa
alcohlica o txica junto a cirrosis de etiologa vrica, para la cirrosis solo se utilizar el cdigo de
la cirrosis de etiologa alcohlica o txica, identificando la infeccin vrica con el cdigo
correspondiente a la hepatopata (hepatitis vrica aguda o crnica).

Cirrosis micronodular.
K74.69

Otras cirrosis de hgado.

Cirrosis biliar primaria con sndrome hepatorrenal.


K74.3
K76.7

Cirrosis biliar primaria.


Sndrome hepatorrenal.

11.15 TRASTORNOS DE LA VESCULA BILIAR VAS BILIARES Y PNCREAS


Los trastornos de la vescula biliar y vas biliares y pncreas se clasifican con las categoras K80 a
K87.

11.15.1 COLECISTITIS
La colecistitis es la inflamacin de la pared de la vescula biliar. La forma aguda suele estar
relacionada con la presencia de clculos en las vas biliares (ver litiasis biliar en el apartado
11.15.3), aunque tambin puede presentarse sin la presencia de clculos, denominndose
entonces colecistitis alitisica. Cuando se produce sin la presencia de clculos biliares se codifica
con los cdigos de la categora K81, segn su forma de presentacin:
-

K81.0 Colecistitis aguda.


K81.1 Colecistitis crnica.
K81.2 Colecistitis aguda con colecistitis crnica.
K81.9 Colecistitis, no especificada.

Paciente diagnosticado de colecistitis crnica alitisica y varios ingresos previos por agudizacin, que vuelve a
ingresar por dolor agudo en hipocondrio derecho y fiebre de horas de evolucin. Se diagnostica de colecistitis
supurativa. Se pauta tratamiento antibitico.
K81.2 Colecistitis aguda con colecistitis crnica.

185

11.15.2. COLANGITIS
Consiste en la inflamacin, aguda o crnica, de los conductos biliares generalmente secundaria a
una obstruccin total o parcial de los mismos, bien por clculos biliares, tumor, cogulos,
estenosis posprocedimiento, pancreatitis o parasitosis. Su codificacin cuando no existen
clculos biliares es K83.0 Colangitis.

Mujer de 47 aos de edad con fiebre alta y escalofros, mucosas ictricas y dolor agudo localizado en cuadrante
superior izquierdo. Ingresa para valoracin. Al alta se diagnostica de sepsis por colangitis supurativa por E. Coli
en paciente con estenosis del conducto cstico.
A41.51 Sepsis por Escherichia coli [E. coli].
K83.0 Colangitis.
K82.0 Obstruccin de vescula biliar.

11.15.3 LITIASIS BILIAR


La litiasis biliar se clasifica en la categora K80 bajo el trmino general de colelitiasis, aunque sus
diferentes subcategoras diferencian primero segn el clculo se localice en vescula biliar (que
incluye su localizacin en el conducto cstico), en conducto biliar (que incluye tambin la
presencia del clculo en coldoco, conducto heptico y conductos intrahepticos), o en ambos
sitios.
Despus combina la presencia o no de obstruccin junto con la inflamacin aguda o crnica de
la vescula (colecistitis), de los conductos (colangitis) o ambos. Cuando coexiste colangitis y
colecistitis se utilizar el cdigo de colecistitis que incluye ambas expresiones.
Ciertas complicaciones relativamente frecuentes de los clculos biliares necesitarn cdigo
adicional para identificarlas, como son el mucocele vesicular (K82.1 Hidropesa de vescula
biliar), la perforacin vesicular (K82.2 Perforacin de vescula biliar) y la fstula biliar (K82.3
Fstula de vescula biliar).
En esta categora no se codifica la colelitiasis retenida tras colecistectoma, que se considera
complicacin de procedimiento sobre aparato digestivo y se codifica K91.86 Colelitiasis retenida
despus de colecistectoma.
Paciente con obesidad severa que ingresa por clico biliar con ictericia, fiebre y escalofros. Tras las pruebas
diagnsticas se diagnostica de colangitis y colecistitis agudas en paciente con coledocolitiasis obstructiva.
K80.43 Clculo de conducto biliar con colecistitis aguda, con obstruccin.
E66.01 Obesidad mrbida (severa) por exceso de caloras.

Ingreso programado para tratamiento quirrgico reglado de colelitiasis y coledocolitiasis.


K80.70 Clculo de vescula y conducto biliar sin colecistitis sin obstruccin.

186

Paciente diagnosticado de colelitiasis y colecistitis crnica que ingresa por agudizacin de la colecistitis. Queda
ingresado para tratamiento quirrgico.
K80.12 Clculo de vescula biliar con colecistitis aguda y crnica sin obstruccin.

11.15.4 PANCREATITIS
La inflamacin del pncreas se clasifica como aguda y como crnica. Su forma de presentacin
puede ser variable, debutando como un trastorno leve (pancreatitis intersticial) o bien hasta el
extremo de muy grave (pancreatitis necrosante).
La categora K85 proporciona los cdigos para la pancreatitis aguda segn su etiologa,
codificndose la crnica con K86.0 Pancreatitis crnica inducida por alcohol y K86.1 Otros tipos
de pancreatitis crnica.
Cuando se conoce la causa en la no alcohlica hay que utilizar cdigos adicionales para su
identificacin, y su orden se establecer siguiendo las normas generales de codificacin para la
eleccin del diagnstico principal o bien segn las instrucciones que presente la clasificacin. En
aquellos casos en los que se diagnostique una pancreatitis aguda sobre una pancreatitis crnica
se necesitarn dos cdigos, uno por cada situacin, y ser diagnstico principal el cdigo de
pancreatitis aguda.
Hombre abusador alcohlico crnico activo en tratamiento por pancreatitis crnica alcohlica, que ingresa en
estado de delirio y embriaguez con fuerte dolor abdominal. Diagnstico de pancreatitis alcohlica aguda.
K85.2
Pancreatitis aguda inducida por alcohol.
K86.0
Pancreatitis crnica
inducida
por alcohol. DIGESTIVO
COMPLICACIONES
DEL
APARATO
F10.121 Abuso de alcohol con delirio por intoxicacin.

11.16
PROCEDIMIENTOS.

RELACIONADAS CON

11.16 COMPLICACIONES DEL APARATO DIGESTIVO RELACIONADAS CON


PROCEDIMIENTOS.
En la ltima seccin del captulo, Otras enfermedades del aparato digestivo (K90-K95) se
presentan cdigos en tres grandes grupos para identificar complicaciones del aparato digestivo
debidas o relacionadas con la realizacin de procedimientos, excepto las relacionadas con la
presencia de implantes, prtesis o dispositivos. Estos grupos son:
- La categora K91 Complicaciones y trastornos de aparato digestivo intraoperatorios y
posprocedimiento, no clasificados bajo otro concepto, que clasifica trastornos funcionales tras
ciruga digestiva como vmitos y el sndrome de vaciamiento gstrico rpido entre otros, y otras
complicaciones del aparato digestivo producidas durante o despus de un procedimiento realizado
o no sobre el propio aparato digestivo.
- Categora K94 Complicaciones de apertura artificial de aparato digestivo.
- Categora K95 Complicaciones de los procedimientos baritricos.

187

Es importante tener en cuenta la necesidad, segn los casos, de utilizar cdigos adicionales
junto al de la complicacin cuando sta no est totalmente identificada, como por ejemplo en el
caso de infecciones, o bien complicaciones especificadas pero que no tienen cdigo de
combinacin que informen adems de su condicin de complicacin.
Tambin habr que utilizar los cdigos de causa externa que sean necesarios para una completa
y correcta codificacin, en los casos en los que el cdigo no proporciona la informacin sobre
qu tipo de procedimiento se ha realizado.
A la hora de codificar complicaciones de cuidados, la relacin causa efecto debe estar
explcitamente establecida e indicada por el mdico en la documentacin de la historia clnica.
Complicaciones del aparato digestivo durante la realizacin de un procedimiento. Se
incluyen las complicaciones intraoperatorias. Se codifican en tres subcategoras, K91.6, K91.7 y
K91.81. Las subcategora K91.6 clasifica la hemorragia y hematoma intraoperatorios y la K91.7 la
puncin y desgarro de un rgano o estructura del aparato digestivo durante la realizacin de un
procedimiento, no las que se producen a posteriori, diferenciando con el quinto carcter si el
procedimiento o intervencin se realiza sobre el aparato digestivo o la complicacin es del
aparato digestivo pero por un procedimiento que se est realizando sobre otro aparato o
sistema. El cdigo de perforacin o desgarro lleva implcita la presencia de hematoma o
hemorragia, por lo que si existe hemorragia o hematoma debida a perforacin o desgarro solo
se codificar ste. El resto de complicaciones intraoperatorias del aparato digestivo se codifica
K91.81 Otras complicaciones intraoperatorias del aparato digestivo, que necesitar cdigo
adicional para identificar la complicacin, si se conoce.
Paciente con hemicolitis ulcerosa izquierda fistulizada que es intervenido de hemicolectoma derecha; durante
la ciruga, por error al retirar pinza roma de diseccin se produce vlvulo duodenal secundario a dicha maniobra
quirrgica. Se reduce.
K51.513
K91.81
K56.2
Y65.4

Colitis izquierda con fstula.


Otras complicaciones intraoperatorias de aparato digestivo.
Vlvulo
Fallo en introducir o retirar otro tubo o instrumento.

Paciente intervenido laparoscpicamente de colelitaisis que sufre hemorragia durante la intervencin por
perforacin duodenal por rotura de la pinza extractora del laparoscopio.
K80.20
K91.71
Y73.3

Clculo de vescula biliar sin colecistitis sin obstruccin.


Puncin y desgarro accidental de un rgano o estructura de aparato digestivo durante un
procedimiento sobre aparato digestivo.
Instrumentos quirrgicos, materiales y dispositivos de gastroenterologa y urologa
(incluyendo las suturas) asociados con incidentes adversos.

Paciente diagnosticado de litiasis vesical. Durante la intervencin para su extraccin abierta se produce
hemorragia peritoneal secundaria a la manipulacin quirrgica.
N21.0 Clculo en vejiga.
K91.62 Hemorragia y hematoma intraoperatorio de un rgano o estructura de aparato digestivo,
que complica otro tipo de procedimiento.
K66.1
Hemoperitoneo

188

Complicaciones del aparato digestivo posprocedimiento. Son complicaciones secundarias a


un procedimiento que se presentan despus de su realizacin. Como siempre, cuando hablamos
de complicaciones debe estar claramente identificada en la documentacin clnica la relacin
causa-efecto.
Se codifican en la subcategora K91.8 Otras complicaciones y trastornos de aparato digestivo
intraoperatorias y posprocedimiento. En este grupo estn complicaciones hepticas como el
fallo heptico (K91.82 Fallo heptico posprocedimiento) y el sndrome hepatorrenal (K91.83
Sndrome hepatorrenal posprocedimiento), las complicaciones de reservorios intestinales
(K91.850 Reservoritis; K91.858 Otras complicaciones de reservorio intestinal), colelitiasis
retenida tras colecistectoma (K91.86 Colelitiasis retenida despus de colecistectoma) y otras
especificadas (K91.89 Otras complicaciones y trastornos de aparato digestivo
posprocedimiento). La hemorragia y hematoma del aparato digestivo como complicacin
posterior a la realizacin de un procedimiento se codifica segn si el procedimiento se ha
realizado sobre estructuras digestivas K91.840 Hemorragia y hematoma posprocedimiento de
un rgano o estructura de aparato digestivo despus de un procedimiento de aparato
digestivo, o no K91.841 Hemorragia y hematoma posprocedimiento de un rgano o estructura
de aparato digestivo despus de otro tipo de procedimiento.

Paciente intervenido de apendicectoma laparoscpica por apendicitis aguda flemonosa que es reintervenido a
las 24 horas por mala evolucin; se diagnostica hemorragia del lecho quirrgico por fallo de suturas.
K35.80 Apendicitis aguda no especificada.
K91.840 Hemorragia y hematoma posprocedimiento de un rgano o estructura de aparato
digestivo despus de un procedimiento de aparato digestivo.
Y83.6
Extirpacin de otro rgano (parcial) (total) como causa de reaccin anormal del paciente o
de complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento.

Mujer que acude por molestias continuas en hipocondrio derecho que aumentan de intensidad por episodios.
Fue dada de alta hace dos meses tras intervencin de colecistectoma laparoscpica por colelitiasis. Tras
ecografa se diagnostica de colelitiasis retenida.
K91.86 Colelitiasis retenida despus de colecistectoma.

Complicaciones de apertura artificial del aparato digestivo. Se codifican en la categora K94,


que incluye las complicaciones de colostoma (K94.0-), enterostoma (K94.1-), gastrostoma
(K94.2-) y esofagostoma (K94.3-). Algunas complicaciones especificadas tienen cdigo propio,
como la hemorragia, la infeccin (que necesita cdigo adicional para identificar el tipo de
infeccin y en su caso tambin el germen) y el mal funcionamiento o complicacin mecnica.
Existe cdigo para otras complicaciones especificadas, que necesitar cdigo adicional para su
identificacin, y para la complicacin no especificada.
Pueden utilizarse como adicionales con cdigos de la categora K91 cuando as sea necesario
para identificar completamente la situacin, como por ejemplo cuando la complicacin se
produce durante la intervencin, o bien el cdigo de la categora K91 especifica cul es la
complicacin. El orden de los cdigos depender de cada situacin en concreto.

189

Hombre portador de colostoma. Presenta fiebre y enrojecimiento con induracin alrededor de la apertura, con
inicio de secrecin. Se diagnostica de infeccin de la colostoma con celulitis de pared abdominal. Se confirma
infeccin por estafilococo.
K94.02 Infeccin de colostoma.
L03.311 Celulitis de pared abdominal.
B95.8
Estafilococo no especificado, como causa de enfermedades clasificadas bajo otro
concepto.

Paciente diagnosticado de enfermedad de Crohn y portador de ileostoma que acude para revisin del estoma
por escaso drenaje. Tras revisin se procede a su irrigacin y lavado, comprobndose que vuelve a tener un
adecuado dbito.
K94.13
K50.90

Mal funcionamiento de enterostoma.


Enfermedad de Crohn, no especificada, sin complicaciones

Complicaciones de procedimientos baritricos. Las complicaciones de la ciruga para la


reduccin de peso en el tratamiento de la obesidad se clasifican en la categora K95, que
diferencia entre la infeccin debida al procedimiento, que necesita cdigo adicional para la
infeccin y germen en su caso, y otras complicaciones del procedimiento, que tambin
necesitar de cdigo adicional para concretar el tipo de complicacin. Existen cdigos
especficos para el procedimiento baritrico que utiliza la banda gstrica (K95.01 Infeccin por
procedimiento de banda gstrica; K95.09 Otras complicaciones del procedimiento de banda
gstrica) y para el resto de procedimientos distintos a la insercin de banda gstrica, entre los
que se encuentran la gastrectoma tubular, plicatura gstrica, derivacin gstrica en Y de Roux,
derivacin biliar y derivacin biliar con exclusin duodenal. Estos se clasifican como otros con
los cdigos K95.81 Infeccin por otro procedimiento baritrico y K95.89 Otras complicaciones
de otro procedimiento baritrico. Su uso no es excluyente con los cdigos de la categora K91,
como hemos comentado en el apartado anterior sobre las aperturas artificiales del aparato
digestivo, y pueden utilizarse juntos cuando sea necesario para especificar el tipo de
complicacin.
Mujer en tratamiento de obesidad severa (IMC 38,4) sometida a ciruga baritrica mediante
gastrectoma tubular laparoscpica que ingresa por presentar fstula gstrica secundaria a la
intervencin.
K95.89
K31.6
Y83.6

E66.01
Z68.38

Otras complicaciones de otro procedimiento baritrico.


Fstula de estmago y de duodeno.
Extirpacin de otro rgano (parcial) (total) como causa de reaccin anormal del paciente
o de complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento.
Obesidad mrbida (severa) por exceso de caloras.
ndice de masa corporal (IMC) 38,0 a 38,9, adulto

190

Hombre diagnosticado de obesidad mrbida con hipoventilacin alveolar (IMC 34.3) que ingresa programado
para colocacin laparoscpica de banda gstrica baritrica. Durante la intervencin se produce desgarro
duodenal accidental.
E66.2
Z68.34
K95.09
K91.71

Obesidad mrbida (severa) con hipoventilacin alveolar.


ndice de masa corporal (IMC) 34,0-34,9, adulto.
Otras complicaciones del procedimiento de banda gstrica.
Puncin y desgarro accidental de un rgano o estructura de aparato digestivo durante un
procedimiento sobre aparato digestivo.

Hombre con obesidad severa (IMC 40,4) y Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina que a las 36
horas de intervencin baritrica (derivacin biliar) presenta un cuadro de insuficiencia heptica secundaria a
la intervencin.
E66.01
Z68.41
K95.89
K91.82
Y83.2

E11.9
Z79.4

Obesidad mrbida (severa) por exceso de caloras.


ndice de masa corporal (IMC) 40,0 a 44,9, adulto.
Otras complicaciones de otro procedimiento baritrico.
Fallo heptico posprocedimiento.
Ciruga con anastomosis, derivacin o injerto como causa de reaccin anormal del
paciente, o de complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento
del procedimiento
Diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones.
Uso (actual) prolongado de insulina.

191

12. ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTNEO


El captulo 12 de la CIE-10-ES clasifica la mayora de las enfermedades de la piel, tejido
subcutneo y anejos cutneos (glndulas sudorparas, glndulas sebceas, folculos pilosos, uas
y pelo), en los cdigos comprendidos entre las categoras (L00 - L99), si bien, hay otras
enfermedades dermatolgicas especficas que se encuentran clasificadas en otros captulos.
En este captulo los trminos dermatitis y eccema se usan como sinnimos para referirse a una
inflamacin de la piel.

12.1 INFECCIONES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTNEO (L00-L08)


En esta seccin se debe utilizar un cdigo adicional (B95-B97) para identificar el agente
infeccioso.
Si coexiste una celulitis con una lcera de piel, debern asignarse ambos cdigos ordenados
segn la circunstancia de la admisin y el germen si se conoce.
Si una herida se complica y presenta una celulitis asociada se codificar en primer lugar la herida
complicada seguida de la celulitis y el agente infeccioso si se conoce.

12.2 TRASTORNOS DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTNEO RELACIONADOS


CON LA RADICACIN (L55-L59)
Esta seccin clasifica las lesiones producidas por la luz solar, las radiaciones ionizantes y las
radiaciones no ionizantes, siendo necesario utilizar un cdigo adicional para identificar el origen
de la radiacin (W88, W89, W90, X32).

12.3 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Y POSPROCEDIMIENTO DE LA


PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTNEO (L76)
El captulo 12, clasifica las complicaciones de la piel y del tejido subcutneo segn acontezcan
durante un procedimiento dermatolgico u otro tipo de procedimiento, debiendo estar
especificada la relacin causa-efecto.
No todas las complicaciones, se clasifican en este captulo, algunas complicaciones se clasifican
en el captulo 19, debiendo seguir las convenciones del ndice alfabtico. Cuando la
complicacin sea el motivo del ingreso, el cdigo correspondiente debe secuenciarse en primer
lugar, seguido los cdigos necesarios para describir completamente la afeccin.

192

Apendicitis aguda gangrenosa que se complica en el posoperatorio con hematoma de herida quirrgica.
K35.80
L76.22

Apendicitis aguda no especfica


Hemorragia y hematoma posprocedimiento de la piel y tejido subcutneo despus de
otro tipo de procedimiento.

Y83.6

Extirpacin de otro rgano (parcial) (total) como causa de reaccin anormal del
paciente o de complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento
del procedimiento

Absceso de pared abdominal en herida quirrgica que precisa drenaje.


T81.4XXA Infeccin despus de un procedimiento, contacto inicial
L02.211 Absceso cutneo en pared abdominal
Y83.9
Procedimiento quirrgico no especificado como causa de reaccin anormal del
paciente o complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento
Dermatitis irritante posintervencin en herida quirrgica
L76.82
L24.9
Y83.9

Otras complicaciones posprocedimientos de la piel y del tejido subcutneo


Dermatitis de contacto irritativa, de causa no especfica
Procedimiento quirrgico sin especificar causa de reaccin anormal del paciente o
complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento

12.4 OTROS TRASTORNOS DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTNEO (L80L99)


Los cdigos de la categora L89 lcera por presin y L97 lcera crnica no debida a presin de
extremidad inferior, no clasificada bajo otro concepto y la subcategora L98.4- lcera crnica
no debida a presin en la piel, no clasificada bajo otro concepto, son cdigos de combinacin
que identifican la localizacin y el estadio o gravedad de la lcera. La asignacin de cdigos debe
estar basada en la documentacin de la historia clnica.

Ejemplo de lcera por presin y ejemplo de lcera crnica


L89.321 lcera por presin en nalga izquierda, estadio I
L98.411 lcera crnica no debida a presin en nalga, limitada a prdida de sustancia cutnea

12.4.1 LCERA POR PRESIN


Si una lcera por presin tiene asociada una gangrena, la gangrena (I96), debe secuenciarse en
primer lugar.
Se asignaran tantos cdigos de la categora L89 como sean necesarios para identificar todas las
lceras por presin que presente el paciente.

193

Los estadios de las lceras por presin se clasifican en base a la severidad: CIE-10-ES
proporciona cdigos de combinacin para la localizacin de la lcera por presin y el estadio. En
el sexto carcter del cdigo podemos encontrar los siguientes valores:
0, no estadiable
1-4, estadios I a IV
9, no especificado
Los cdigos de las lceras no estadiables (L89.XX0) se utilizan para las lceras por presin cuyo
estadio no puede ser determinado clnicamente.
lcera por presin en taln derecho no pudiendo determinarse el grado de afectacin
L89.610 lcera por presin en taln derecho, no estadiable

Cuando en un ingreso, una lcera por presin avanza de un estadio a otro, debe codificarse
nicamente la lcera con el valor apropiado para reflejar el estadio de mayor severidad.
Una lcera por presin infectada se codificar con el cdigo correspondiente de la lcera,
aadindole el germen responsable de la infeccin.
Paciente con lcera por decbito en glteo derecho grado II infectada por staphylococcus aureus sensible a
meticilina que evoluciona a grado III durante el ingreso
L89.313 lcera por presin en nalga derecha, estadio III
B95.61 Infeccin por Staphylococcus aureus sensible a meticilina como causa de enfermedades
clasificadas bajo otro concepto

Las lceras por presin descritas como en fase de cicatrizacin, deben codificarse mediante el
cdigo adecuado de estadio de la lcera.

12.4.2 LCERA EN MIEMBROS INFERIORES, EXCEPTO POR PRESIN


Se debe codificar primero cualquier enfermedad preexistente asociada, tal como:
Aterosclerosis de extremidades inferiores
Cualquier gangrena asociada
Hipertensin venosa crnica
Sndrome postrombtico
Sndrome posflebtico
lceras varicosas
lceras diabticas
Segn su gravedad se clasifican con un sexto carcter en:
1 prdida cutnea
2 exposicin de la capa adiposa

194

3 necrosis de msculo
4 necrosis de hueso
9 gravedad no especificada
Segn su etiologa se clasifican en:
12.4.2.a lceras venosas
Cualquiera que sea la clasificacin que de las mismas se haga, las lceras venosas constituyen el
ltimo grado de una insuficiencia venosa y pueden tener diferentes etiologas: varices (lceras
de origen varicoso), lceras debidas a enfermedad posflebtica, secundaria a trombosis venosa
profunda (lceras posflebticas o postrombticas) y tambin lceras hipertensivas debidas a
hipertensin venosa crnica.
Se codificar primero la enfermedad preexistente asociada seguida del cdigo de la lcera L97.
IAE
lcera
-miembro inferior
-pierna

Para codificar una lcera de estasis (venosa), debe estar documentado dicho estasis como causa
de la lcera. Si no se menciona la enfermedad causal se codificar la lcera seguida del cdigo
I87.2 insuficiencia venosa crnica.
Paciente con insuficiencia venosa crnica que ingresa por lcera en pantorrilla derecha
L97.219 lcera crnica no debida a presin de pantorrilla derecha, de gravedad no especificada.
I87.2
Insuficiencia venosa (crnica) (perifrica)

12.4.2.b lceras arteriales o isqumicas


La aterosclerosis es la principal causa de la isquemia crnica de miembros inferiores. Puede
tener diferentes estadios clnicos o grados de progresin, segn se refleja en la siguiente tabla:
Tabla 1 Clasificacin de la isquemia crnica de las extremidades inferiores
GRADOS

CUADRO CLNICO

Paciente asintomtico o con sntomas inespecficos

II

IIa Claudicacin intermitente no incapacitante (ms 150 m)


IIb Claudicacin intermitente incapacitante (menos 150 m)

III
IV

Dolor en reposo
Isquemia grave con lesiones trficas: ulceracin y gangrena

195

Solo se utiliza un cdigo de esta clasificacin. El dolor en reposo es un sntoma premonitorio de


aparicin de lceras por lo cual en la aterosclerosis con ulceracin estn incluidos los grados I, II
y III.

Ateroesclerosis en pierna derecha con ulceracin de tobillo


I70.233 Aterosclerosis de arterias nativas de pierna derecha con ulceracin de tobillo
L97.319 lcera crnica no debida a presin de tobillo derecho, de gravedad no especificada

Cuando se mencione una lcera arterial, isqumica o vasculopata perifrica sin ms


especificacin, se debern asignar los siguientes cdigos:

L97.- lcera crnica no debida a presin de extremidad inferior, no clasificada bajo


otro concepto

I73.9 Enfermedad vascular perifrica, no especificada

En ocasiones la documentacin puede incluir expresiones diagnsticas poco especficas como


enfermedad arterial perifrica, arteriopata, etc. En ausencia de ms informacin se asignaran
los siguientes cdigos:

I73.9 Enfermedad vascular perifrica, no especificada; suele usarse indistintamente


como enfermedad vascular perifrica (vasculopata perifrica) cuando afecta a las
arterias que irrigan las piernas)

I77.9 Trastorno de arterias y arteriolas, no especificado (para arteriopata)

I99.9 Trastorno de aparato circulatorio no especificado (para identificar la causa


cuando aparezca la expresin lceras vasculares sin ms informacin)

12.4.2.c lceras mixtas


Combinan caractersticas de las lceras venosas y arteriales, teniendo que codificarse ambas
circunstancias.

12.4.3 LCERAS DIABTICAS


No todas las lceras en un paciente con diabetes son una complicacin de la diabetes, debiendo
especificar el mdico la relacin entre la lcera y la diabetes.
Se codifican con el siguiente orden:

Cdigo de diabetes del tipo especificado, con lcera en pie o lcera cutnea NCOC.

Cdigo de la lcera crnica no debida a presin de extremidad inferior o de otra


localizacin.

lcera en tobillo derecho debida a diabetes tipo II


E11.622 Diabetes mellitus tipo 2 con lcera cutnea de otras localizaciones
L97.319 lcera crnica no debida a presin de tobillo derecho, de gravedad no especificada

196

12.4.4 CICATRIZ
Las cicatrices y otros estados cicatriciales cuando se trata de secuelas de lesiones (quemaduras,
heridas, etc.) deben codificarse con el cdigo de la secuela seguido del cdigo de la lesin que la
origin con un sptimo carcter S.

Cicatriz hipertrfica causada por quemadura en parte superior del brazo derecho
L91.0 Cicatriz hipertrfica
T22.031S Quemadura de grado no especificado de parte superior del brazo
X19.XXXS Contacto con calor y sustancias calientes, secuela

197

derecho, secuela

13. ENFERMEDADES DEL APARATO MUSCULOESQUELTICO Y DEL


TEJIDO CONECTIVO
El Captulo 13 de la CIE-10-ES Diagnsticos clasifica las enfermedades del sistema
musculoesqueltico en las categoras M00 a M99.

13.1 CARACTERSTICAS GENERALES


Este captulo, presenta instrucciones y convenciones de codificacin especficas al principio del
mismo y bajo las categoras, subcategoras o cdigos, por lo que es preciso revisar bien el ndice
Alfabtico y la Lista Tabular. Muchas de estas instrucciones hacen referencia a la necesidad de
utilizar cdigos del captulo 13 junto a cdigos de otros captulos para describir completamente
una afeccin. Ejemplos:

Codifique primero la enfermedad subyacente.

Defecto seo mayor en primer dedo del pie derecho en Osteomielitis aguda de dicho dedo
M86.171
M89.771

Otro tipo de osteomielitis aguda, tobillo y pie derecho


Defecto seo mayor, tobillo y pie derechos

Utilice cdigo adicional. En el captulo 13, se indica esta instruccin para identificar el
agente infeccioso (B95-B97), defectos seos importantes (M89.7-) o cualquier afeccin
asociada.

Artritis de hombro derecho por estreptococo del grupo B


M00.211
B95.1

Otras artritis estreptoccicas, hombro derecho


Estreptococo, grupo B, como causa de enfermedades clasificadas bajo otro concepto

Utilice un cdigo de causa externa. Al principio del captulo 13 hay una nota que
recuerda la necesidad de utilizar estos cdigos de causa externa a continuacin del
cdigo de la afeccin musculoesqueltica, para identificar la causa de dicha afeccin
musculoesqueltica.

En otras ocasiones, la presencia de cdigos de combinacin, permite codificar


completamente una afeccin utilizando un nico cdigo.
Endocarditis en lupus eritematoso sistmico
M32.11

Endocarditis en lupus eritematoso sistmico

198

13.2 CARACTERSTICAS ESPECFICAS


13.2.1. LOCALIZACIN Y LATERALIDAD
La mayora de los cdigos del captulo 13 distinguen localizacin y lateralidad.
La localizacin indica huesos, articulaciones o msculos que estn involucrados, implicados o
afectados.
En algunas patologas en las que suele estar afectado ms de un hueso, articulacin o msculo,
hay cdigos de "localizaciones mltiples".

Tendinitis calcificante, tobillo y pie derecho


M65.271

Tendinitis calcificante, tobillo y pie derecho

Eritema multiforme con artritis en manos, pies y tobillos


L51.9
Eritema multiforme, no especificado
M14.89 Artropatas en otras enfermedades especificadas clasificadas bajo otro concepto,
localizaciones mltiples

Para las categoras que no disponen de cdigos de "localizaciones mltiples", si hay ms de un


hueso, articulacin o msculo afectado, deben utilizarse todos los cdigos necesarios para
indicar las diferentes localizaciones afectadas.
La lateralidad, permite identificar cual es el lado afectado, es decir si la afeccin es derecha,
izquierda o bilateral. Si la afeccin es bilateral y no existe cdigo de bilateralidad, se debe
asignar un cdigo para cada uno de los lados, izquierdo y derecho. Si el lado no est identificado
en la documentacin clnica, se debe asignar un cdigo de lado no especificado/a .
Deformidad en cuello de cisne, dedo ndice de la mano izquierda
M20.032

Deformidad en cuello de cisne, dedo(s) de mano izquierda

13.2.2. HUESO VERSUS ARTICULACIN


En determinadas afecciones, el hueso puede estar afectado en su extremo superior o inferior.
Aunque la porcin de hueso afectada puede estar en la articulacin, la designacin de la
localizacin ser el hueso, no la articulacin.
Necrosis avascular de cadera derecha
M87.051

Necrosis asptica idioptica de hueso, fmur derecho

199

13.2.3. AFECCIONES MUSCULOESQUELTICAS TRAUMTICAS AGUDAS VERSUS


CRNICAS O RECIDIVANTES
Muchas enfermedades musculoesquelticas son consecuencia o resultado de una lesin o
traumatismo previo, o son afecciones recidivantes.
En el captulo 13 se encuentran las afecciones traumticas de huesos, articulaciones o msculos
que aparecen como consecuencia de una lesin aguda ya curada, o de afecciones recurrentes de
estas localizaciones.
Artritis traumtica en codo derecho debida a un traumatismo previo
M12.521

Artropata traumtica, codo derecho

Las lesiones agudas actuales deben codificarse con un cdigo apropiado de lesin del captulo 19
Lesiones Traumticas, Envenenamientos y Otras Consecuencias de Causas Externas. Las
afecciones crnicas o recidivantes/recurrentes se deben codificar en general mediante un
cdigo del captulo 13.

13.3 CODIFICACIN DE DIAGNSTICOS


13.3.1. ARTROPATAS
La artritis es el trmino comn para una amplia variedad de condiciones que afectan
principalmente a las articulaciones, msculos y tejido conectivo. Los sntomas asociados son
inflamacin, hinchazn, dolor, rigidez y problemas de movilidad.
La artritis es una entidad en si misma, pero tambin es una manifestacin frecuente de otras
afecciones. Hay cdigos de combinacin que permiten describir el tipo de artritis especfico,
pero cuando no haya cdigos de combinacin disponibles, deber utilizarse la codificacin
mltiple.
Artritis por cristales de fosfato diclcico en hombro izquierdo
M11.812

Otras artropatas por cristales especificadas, hombro izquierdo

Artritis amiloidea en hombro izquierdo


E85.4
M14.812

Amiloidosis limitada a un rgano


Artropatas en otras enfermedades especificadas clasificadas bajo otro concepto,
hombro izquierdo

200

La artrosis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones que por lo general ocurre en
personas de edad avanzada, debido a la degeneracin crnica del cartlago articular y a la
hipertrofia del hueso.
Los cdigos de las categoras M15-M19 clasifican la artrosis, excepto cuando esta afecta a la
columna vertebral, en cuyo caso se clasifica en la categora M47 Espondilosis.
El eje principal de codificacin de la artrosis es la localizacin, existiendo cdigos para mltiples
localizaciones (M15.- Poliartrosis) y para articulaciones individuales. La afectacin bilateral de
una sola articulacin, se codifica en las categoras M16-M19. Los cdigos especifican, adems, si
la artrosis es primaria o secundaria (por ejemplo, artrosis postraumtica).
La artrosis primaria, tambin conocida como artritis degenerativa poliarticular, afecta a las
articulaciones de la columna vertebral, rodilla y cadera, as como determinadas articulaciones
pequeas de las manos y los pies. La artrosis secundaria, tambin llamada artrosis
monoarticular, se limita a las articulaciones de un rea y a los resultados de alguna lesin o
enfermedad externa o interna.
Si la artrosis involucra mltiples localizaciones, pero no se especifica como generalizada, se
codifica como M15.9 Poliartrosis no especificada.
Otros tipos frecuentes de artritis son:

Artritis reumatoide (categoras M05-M06). Es una enfermedad autoinmune que afecta a todo
el cuerpo.

Artritis pigena (sptica) (categora M00.- ). Es la artritis debida a una infeccin y se clasifica
segn el organismo causante (estafilococo, neumococo, estreptococo u otras bacterias). Debe
asignarse un cdigo adicional (B95-B97) para identificar el agente bacteriano.
Artritis gotosa. Es una artritis recurrente de las articulaciones perifricas en la que el exceso de
cido rico en la sangre se deposita en las articulaciones. La artritis gotosa se clasifica como gota
idioptica.
La categora M10 Gota se subdivide en:
-

idioptica (M10.0-)
inducida por plomo (M10.1-)
inducida por frmaco (M10.2-)
debido a la insuficiencia renal (M10.3-)
otros tipos de gota secundaria (M10.4-)

La gota no especificada se codifica como M10.9 Gota no especificada. Cuando se especifica la


gota como crnica, se clasifica en la categora M1A Gota crnica, aadiendo el sptimo carcter
apropiado a cada cdigo de categora para especificar la presencia o ausencia de tofos
(depsitos de cido rico cristalizado bajo la piel).

201

Paciente que acude por dolor e inflamacin en mueca izquierda, siendo diagnosticado de artritis gotosa
aguda
M10.032

Gota idioptica, mueca izquierda

13.3.2. FRACTURAS PATOLGICAS


Las fracturas patolgicas se producen en huesos debilitados por una enfermedad. Estas
fracturas normalmente son espontneas, aunque en ocasiones pueden producirse por un
pequeo traumatismo que normalmente no dara lugar a una fractura en un hueso normal
sano. Las fracturas descritas como espontneas son siempre fracturas patolgicas.
Hay diferentes causas de fracturas patolgicas, como la osteoporosis, metstasis sea,
osteomielitis, enfermedad de Paget, atrofia por desuso, hiperparatiroidismo, etc. Todas las
fracturas patolgicas se clasifican en las siguientes categoras/subcategoras de acuerdo a los
diferentes tipos y a la localizacin:

Categora M80 Osteoporosis con fractura patolgica actual


Subcategora M84.4- Fractura patolgica, no clasificada bajo otro concepto
Subcategora M84.5- Fractura patolgica en enfermedad neoplsica
Subcategora M84.6- Fractura patolgica en otros tipos de enfermedad

13.3.2.a Sptimo carcter


El quinto y sexto carcter indican el hueso implicado y la lateralidad respectivamente. El sptimo
carcter identifica el episodio de cuidados, siendo de uso obligatorio en la codificacin de las
fracturas patolgicas:
Tabla 13.1 Episodio de cuidados
CARCTER

EPISODIO DE CUIDADOS

Contacto inicial por fractura

Contacto sucesivo por fractura con curas rutinarias

Contacto sucesivo por fractura, con retardo de consolidacin

Contacto sucesivo por fractura, con fracaso de consolidacin

Contacto sucesivo por fractura, con unin defectuosa

Secuela

La asignacin de estos valores de sptimo carcter para fracturas patolgicas debe realizarse
con las siguientes directrices:
"A" Debe utilizarse siempre que el paciente est recibiendo tratamiento activo para la fractura.
Ejemplos de tratamiento activo son: tratamiento quirrgico, atencin en urgencias, o la
evaluacin y tratamiento por el mismo o por un nuevo mdico del proceso inicial. Cuando un
paciente con fractura patolgica sea atendido por un nuevo facultativo o por otro especialista

202

diferente, la asignacin del sptimo carcter debe basarse en el hecho de si el paciente est an
recibiendo tratamiento activo y no en si un clnico lo ve por vez primera.
"D" Se debe utilizar en contactos que se producen despus de que el paciente haya completado
el tratamiento activo.
"G", "K" y "P" Se deben utilizar en contactos sucesivos para el tratamiento de problemas
asociados con la consolidacin, tales como unin defectuosa o no unin.
"S" Se debe utilizar para el tratamiento de secuelas o afeccin residual despus de que la fase
aguda de la fractura ha terminado.
13.3.2.b Secuenciacin
La secuenciacin de los cdigos para las fracturas patolgicas depende de las circunstancias del
ingreso.
Los cdigos de fractura patolgica se asignan como diagnstico principal solo cuando el motivo
de ingreso es para el tratamiento de dicha fractura.
Si el motivo de ingreso es el seguimiento, diagnstico o tratamiento de la enfermedad
subyacente, sta se secuenciar en primer lugar y la fractura patolgica ser diagnstico
secundario.
13.3.2.c Fractura patolgica debida a neoplasia
Si el motivo del tratamiento es la fractura, un cdigo de la subcategora M84.5- Fractura
patolgica en enfermedad neoplsica, debe ser secuenciado primero, seguido por el cdigo de
la neoplasia.
Si el objeto del tratamiento es la neoplasia con una fractura patolgica asociada, el cdigo de la
neoplasia debe ser secuenciado en primer lugar, seguido de un cdigo de la subcategora
M84.5- para la fractura patolgica. La nota "codifique adems" que hay en la subcategora
M84.5- ofrece esta instruccin de secuenciacin.
Nunca debe asignarse a la vez un cdigo de fractura traumtica y otro de fractura patolgica del
mismo hueso; se asigna uno u otro dependiendo de la causa.
Ingreso por fractura aguda de la tibia derecha y grandes defectos seos por osteoporosis senil
M80.061A Osteoporosis relacionada con la edad con fractura patolgica actual, parte
inferior de pierna derecha, contacto inicial por fractura
M89.761 Defecto seo mayor, parte inferior de pierna derecha

Ingreso para retirada de material de osteosntesis tras tratamiento de fractura patolgica de fmur izquierdo
debida a un carcinoma metastsico de hueso. Hace cinco aos fue intervenida de un cncer de ovario sin
recidiva en el momento actual
M84.552D Fractura patolgica en enfermedad neoplsica, fmur izquierdo ; contacto
sucesivo por fractura con curas rutinarias
C79.51
Neoplasia maligna secundaria de hueso
8000/6
Neoplasia metastsica
Z85.43
Historia personal de neoplasia maligna de ovario
203

13.3.3. OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es una enfermedad sistmica que afecta a todos los huesos del sistema
musculoesqueltico y da lugar a un incremento del riesgo de fracturas patolgicas. En la
osteoporosis, los huesos son ms delgados y ms dbiles de lo normal. La osteoporosis se
clasifica en las categoras M80-M81 en funcin de si presenta o no una fractura patolgica
actual.
Debido a que la osteoporosis es una enfermedad sistmica, la localizacin no es un componente
de los cdigos que se encuentran en la categora M81, Osteoporosis sin fractura patolgica
actual. Los cdigos de la categora M80, Osteoporosis con fractura patolgica actual,
identifican la osteoporosis y la localizacin de la fractura patolgica.
13.3.3.a Osteoporosis con fractura patolgica actual
La categora M80 Osteoporosis con fractura patolgica actual, se utiliza en pacientes que
tienen una fractura patolgica actual en el momento de un contacto. Los cdigos de la categora
M80 identifican la localizacin de la fractura. Se debe utilizar un cdigo de la categora M80, y
no un cdigo de fractura traumtica, para cualquier paciente con osteoporosis conocida que
sufre una fractura, incluso aunque el paciente haya tenido una pequea cada o un traumatismo
menor, y dicha cada o traumatismo no sera causa suficiente para producir habitualmente una
rotura en un hueso sano.
Osteoporosis relacionada con la edad con fractura patolgica actual de cadera
derecha, ingreso actual
M80.051A Osteoporosis relacionada con la edad con fractura patolgica actual, fmur derecho,
contacto inicial

13.3.3.b Osteoporosis sin fractura patolgica actual


La categora M81 Osteoporosis sin fractura patolgica actual, se debe utilizar en pacientes con
osteoporosis que actualmente no presentan una fractura patolgica debida a la misma, aunque
hayan tenido una fractura en el pasado. Los antecedentes de fracturas por osteoporosis, se
clasifican en el cdigo de estado Z87.310 Historia personal de fractura (consolidada) por
osteoporosis, debiendo secuenciarse tras el correspondiente cdigo de la categora M81.

Osteoporosis relacionada con la edad de cadera derecha, sin fractura patolgica actual
M81.0

Osteoporosis relacionada con la edad, sin fractura patolgica actual

204

13.3.4. FRACTURAS DE ESTRS


Las fracturas por estrs, clasificadas en la subcategora M84.3, son diferentes de las fracturas
patolgicas. Las fracturas por estrs son debidas a una fuerza repetitiva aplicada antes de que el
hueso y sus tejidos de soporte hayan tenido tiempo suficiente para prepararse contra esa
fuerza, mientras que las fracturas patolgicas son siempre debidas a una afeccin subyacente,
como el cncer o la osteoporosis que dan como resultado daos en el hueso.
Las fracturas por estrs dan por lo general un resultado negativo en una pantalla de rayos-X, y
pueden pasar das o semanas antes de que la lnea de fractura sea visible en una radiografa. Se
precisan cdigos adicionales de causa externa, para identificar la causa de la fractura por estrs,
por ejemplo, el cdigo Y93.01, Actividad, pasear, marchar e ir de excursin.
Otros trminos clasificados en la misma subcategora que la fractura de estrs, son la fractura de
marcha y la fractura por fatiga.

13.3.5. FASCITIS
La fascitis necrotizante es una infeccin fulminante que comienza con severa celulitis que se
extiende a la fascia superficial y profunda, produciendo trombosis de los vasos subcutneos y
gangrena del tejido subyacente.
El estreptococo del grupo A es el organismo responsable ms comn de esta afeccin, pero
cualquier bacteria puede ser la causa. Se asigna el cdigo M72.6 Fascitis necrotizante con un
cdigo adicional (B95.-, B96.-) para el microorganismo causante , cuando se conoce esta
informacin.

13.3.6. SNDROME DE LA PLICA


Aunque el sndrome de la plica de vez en cuando se puede encontrar en otras reas, casi
siempre afecta a la rodilla.
La plica sinovial es un remanente del septum embriolgico, que separaba la rodilla en tres
compartimientos y que comienza a reabsorberse en el cuarto mes de vida intrauterina,
permitiendo a la rodilla convertirse en una sola cavidad. La reabsorcin incompleta de esta
membrana da como resultado una Plica Sinovial Remanente. Los pacientes con este sndrome a
menudo experimentan dolor e hinchazn, debilidad y un bloqueo y sensacin de chasquido en la
rodilla.
El objetivo teraputico es reducir la inflamacin de la membrana sinovial y el engrosamiento de
la plica. El tratamiento habitualmente se dirige a aliviar los sntomas, si eso no ocurre, puede ser
necesaria ciruga artroscpica o ciruga abierta para remover la plica. Se debe asignar el cdigo
M67.5- Sndrome de plica, para codificar esta afeccin, con un quinto carcter para indicar la
lateralidad.

205

13.3.7. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIOS Y POSPROCEDIMIENTO


La mayora de las complicaciones posprocedimiento relacionadas con el aparato
musculoesqueltico estn indexadas en la categora M96 Complicaciones y trastornos
intraoperatorios y posprocedimiento del sistema musculoesqueltico, no clasificados bajo
otro concepto.
Incluye cdigos especficos para las siguientes condiciones:

M96.0 Seudoartrosis despus de fusin o artrodesis


M96.1 Sndrome poslaminectoma, no clasificado bajo otro concepto
M96.2 Cifosis posradiacin
M96.3 Cifosis poslaminectoma
M96.4 Lordosis posquirrgica
M96.5 Escoliosis posradiacin
M96.6- Fractura de hueso tras insercin de implante ortopdico, prtesis articular o placa
sea

206

14. ENFERMEDADES DEL APARATO GENITOURINARIO


En las categoras comprendidas entre N00 y N99 del captulo 14 de la CIE-10-ES, se clasifican las
enfermedades del aparato genitourinario. No estn incluidas las patologas clasificadas por
etiologa, como ciertas enfermedades infecciosas transmisibles, neoplasias y las enfermedades
que complican el embarazo parto y puerperio.

14.1 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO


Las infecciones del tracto urinario (ITU) son un problema muy frecuente producido por la
invasin del aparato urinario de un grupo de microorganismos, conocidos como uropatgenos
como por ejemplo Escherichia Coli y otros.
Pueden afectar al tracto urinario inferior (cistitis, uretritis, prostatitis), o al tracto urinario
superior (pielonefritis).
Se codifican segn la localizacin de la estructura afectada (si se conoce), el tipo de infeccin
aguda o crnica y el patgeno que la ocasiona.
Si no existe cdigo de combinacin para la codificacin de una infeccin por un determinado
microorganismo, se debe asignar un cdigo para cada entidad.
Cistitis debida a tricomonas
A59.03 Cistitis y uretritis por tricomonas
Candidiasis tracto urinario
B37.49 Otra candidiasis urogenital
Cistitis aguda por proteus
N30.00 Cistitis aguda sin hematuria
B96.4
Proteus (mirabilis) (morganii) como causa de enfermedades clasificadas bajo otro
concepto
Pielonefritis crnica debida a E. Coli
N11.9
Nefritis tbulo-intersticial crnica, no especificada
B96.20 Escherichia Coli [E. Coli] no especificado como causa de enfermedades clasificadas bajo
otro concepto

Cuando una infeccin urinaria se produce tras un procedimiento quirrgico sobre el tracto
urinario, se debe confirmar primero s es debida al mismo, ya que no siempre estas infecciones
tienen su origen en la intervencin, por eso es conveniente asegurarse consultando la
documentacin o bien preguntando su relacin al facultativo. En este caso, debemos codificar la
complicacin urinaria, seguido de la infeccin del tracto urinario, el organismo infectante y un
cdigo de causa externa.
Paciente al que se le realiz una RTU de vejiga hace 24 horas. Consulta por fiebre y otros sntomas del tracto
urinario. Se diagnstica de cistitis aguda hematrica, en relacin al procedimiento.
N99.89
N30.01
Y83.8

Otras complicaciones y trastornos posprocedimiento del aparato genitourinario


Cistitis aguda con hematuria
Otros procedimientos quirrgicos como causa de reaccin anormal del paciente o de
complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del procedimiento
207

Cuando la infeccin est en relacin a la presencia de un injerto o dispositivo (catter), debemos


utilizar el cdigo T83.5 o T83.6 y aadir un cdigo adicional para especificar el tipo de infeccin.
En ausencia de documentacin que indique si la infeccin es debida al procedimiento debemos
utilizar el cdigo N39.0 Infeccin del tracto urinario, sitio no especificado.
Paciente con hiperplasia benigna de prstata, portador de catter urinario permanente, que ingresa con
diagnstico de infeccin urinaria por estafilococo aureus meticilin resistente, en relacin al catter.
T83.51XA Infeccin y reaccin inflamatoria por (debida a) catter urinario permanente,
contacto inicial
N39.0
Infeccin del tracto urinario, sitio no especificado
B95.62
Infeccin por Staphylococcus aureus resistente a meticilina como causa de enfermedades
clasificadas bajo otro concepto
N40.0
Hipertrofia de prstata sin sntomas de tracto urinario inferior
Y84.6
Cateterismo urinario como causa de reaccin anormal del paciente o de complicacin
posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del procedimiento

14.2 HEMATURIA
Se define como la presencia de sangre en la orina, y especficamente la presencia de 3 o ms
hemates por campo en un sedimento urinario. El lugar de procedencia de la sangre puede ser
de cualquier estructura del aparato urinario: riones, urteres, vejiga, prstata.
Existen dos tipos de hematuria:

Macroscpica: presencia anormal de hemates en la orina visible a simple vista.

Microscpica: se refiere a la presencia de sangre en la orina en una cantidad que solo


puede ser detectada mediante el microscopio.

La hematuria es un sntoma integral asociado a patologas del aparato genitourinario, por tanto
se debe codificar siempre la patologa subyacente, no debiendo aadir un cdigo adicional para
la hematuria salvo que requiera medidas especiales diagnsticas o teraputicas.
La hematuria en la CIE-10-ES se encuentra clasificada en el Captulo 18, Sntomas, Signos y
Resultados Anormales de Pruebas Complementarias, no Clasificados Bajo Otro Concepto por
tanto seguir las normas de este captulo, siendo en pocas situaciones diagnstico principal, y
solo ser diagnstico secundario cuando no forme parte integral de una enfermedad, o requiera
cuidados.
La hematuria microscpica no debe confundirse con la hemoglobinuria, que se codifica bajo el
cdigo R82.3 Hemoglobinuria, que hace referencia a hemoglobina libre en orina. Solo se
codifica si tiene significado clnico.
Hematuria por clculo en rin
N20.0 Clculos en rin

208

Hematuria con cistitis crnica


N30.21 Otros tipos de cistitis crnica con hematuria
Hematuria con cogulos debida a divertculo vesical, se coloca sonda para lavado
N32.3 Divertculo de vejiga
R31.0 Hematuria macroscpica

Tabla 14.1 Tipos de hematuria


TIPOS HEMATURIA
Hematuria macroscpica
Hematuria microscpica
esencial benigna

DEFINICIN
Se ve a simple vista
Hematuria microscpica
persistente con funcin
renal normal

Hematuria microscpica

Hematuria microscpica

Otra hematuria

Hematuria no especificada
Hematuria asociada a
cambios o lesiones
morfolgicas

Hematuria recurrente,
idioptica

CDIGO
R31.0 Hematuria macroscpica
R31.1 Hematuria microscpica
esencial benigna
R31.2 Otros tipos de hematuria
microscpica
R31.9 Hematuria, no especificada
N02 Hematuria recurrente y
persistente

La hematuria es relativamente frecuente despus de un procedimiento sobre el tracto urinario o


tras una prostatectoma, no debiendo considerarse como una complicacin postoperatoria a
menos que est reflejado en el informe clnico como tal.
S est recogida en la historia clnica como causada o en relacin a un procedimiento se le
asignarn los cdigos, de complicacin hemorrgica.
Tabla 14.2.a. Complicaciones hemorrgicas en aparato genitourinario debidas a procedimiento
COMPLICACIN HEMORRGICA Y HEMATOMA EN
APARATO GENITOURINARIO
Durante un procedimiento en
el aparato genitourinario
Intraoperatorio
En un procedimiento no
realizado en el aparato
genitourinario

209

CDIGO
N99.61 Hemorragia y hematoma
intraoperatorios como complicacin
de un procedimiento en un rgano o
estructura del aparato
genitourinario
N99.62 Hemorragia y hematoma
intraoperatorios de un rgano o
estructura del aparato
genitourinario que complica otro
tipo de procedimiento.

Tabla 14.2.b. Complicaciones hemorrgicas en aparato GU debidas a procedimiento


COMPLICACIN HEMORRGICA Y HEMATOMA EN
APARATO GENITOURINARIO
Despus de un procedimiento
en el aparato genitourinario
Posoperatorio
En un procedimiento no
realizado en el aparato
genitourinario

CDIGO
N99.820 Hemorragia y hematoma
posprocedimiento de un rgano o
estructura del aparato
genitourinario tras procedimiento
de aparato genitourinario
N99.821 Hemorragia y hematoma
posprocedimiento de un rgano o
estructura del aparato
genitourinario tras otro tipo de
procedimiento

14.3 INCONTINENCIA DE ORINA


Consiste en la prdida involuntaria de orina objetivamente demostrable. La incontinencia ocurre
tanto en hombres como en mujeres, pero es ms frecuente en la mujer.
La incontinencia de esfuerzo o de stress (IUE), consiste en la prdida de orina con la tensin
fsica, como toser o estornudar, y es ms frecuente en la mujer. Se codifica bajo el cdigo:
N39.3 Incontinencia de esfuerzo (femenina) (masculina)
La incontinencia urinaria mixta es la asociacin de sntomas de prdida involuntaria de orina con
los esfuerzos (IUE) con sntomas de incontinencia urinaria de urgencia, y se le asigna el cdigo
N39.46 Incontinencia mixta.
Si la prdida se produce por algn tipo de impedimento, como deterioro cognitivo, deterioro
fsico o inmovilizacin, el cdigo ser: R39.81 Incontinencia urinaria funcional.
Si se conoce la causa de la incontinencia debemos codificar sta en primer lugar. Si solo ingresa
para el tratamiento exclusivo de la incontinencia, esta ser el diagnstico principal.
Incontinencia de urgencia por cistocele
N81.10 Cistocele, no especificado
N39.41 Incontinencia de urgencia

14.4 ENFERMEDAD RENAL


Las enfermedades del rin, tienen diferentes formas clnicas y analticas, y se identifican con un
nmero limitado de sndromes. No son excluyentes entre s, puesto que varios de ellos pueden
coincidir en el tiempo en un mismo paciente, o bien se pueden ir aadiendo a lo largo de la
evolucin clnica.

210

La enfermedad renal se clasifica en las categoras N00-N29.

14.4.1 ENFERMEDAD GLOMERULAR


El trmino glomerulonefritis (GN) se emplea para designar las enfermedades que afectan a la
estructura y funcin del glomrulo. Pueden ser primarias o secundarias a procesos sistmicos,
como lupus, diabetes, etc. La entrada en IA se puede hacer por: glomerulonefritis, nefritis,
nefrtico.
La CIE-10-ES clasifica la enfermedad glomerular segn la forma de presentacin en las
categoras:

N00 Sndrome nefrtico agudo

N03 Sndrome nefrtico crnico

N04 Sndrome nefrtico

N05 Sndrome nefrtico no especificado

Existen cdigos para las GN rpidamente progresivas N01, GN hereditarias N07 y GN


secundarias a otras enfermedades N08, y tambin existen categoras en las que se combina
sntoma y enfermedad, como por ejemplo GN con hematuria recurrente y persistente N02 y
proteinuria aislada N06.
En cuanto a las GN secundarias, en general precisaran de codificacin mltiple, asignando
primero el cdigo identificativo de la enfermedad y como adicional el cdigo de la categora N08
Trastornos glomerulares en enfermedades clasificadas en otra parte. Algunas de stas llevan
implcito el tipo de GN, de manera que, solo ser preciso el uso de un solo cdigo.

Glomerulonefritis debida a amiloidosis


E85.4 Amiloidosis localizada
N08 Trastornos glomerulares en enfermedades clasificadas en otra parte
Glomerulonefritis en Lupus eritematoso sistmico
M32.14 Enfermedad glomerular en Lupus Eritematoso Sistmico

Salvo la categora N08, en todas las dems, el cuarto carcter proporciona informacin sobre el
tipo de lesin parenquimatosa segn el tipo de glomerulopata.

211

14.4.2 ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y ENFERMEDAD RENAL TERMINAL


La enfermedad renal crnica (ERC) es un trmino genrico que define un conjunto de
enfermedades heterogneas que afectan a la estructura y funcin renal. Se desarrolla como una
complicacin de otras enfermedades como diabetes mellitus, hipertensin arterial primaria,
glomerulonefritis, etc.
En funcin del filtrado glomerular (FG), existen diferentes estadios de la nefropata crnica.
Tabla 14.3 Estadios de la Enfermedad Renal Crnica
ESTADIO

DESCRIPCIN

GFR (ml/min/1.73 m )

Lesin renal con FG


normal o alto

90

II (ERC Leve)

Lesin renal con FG


ligeramente disminuido

60-89

III (ERC Moderada)

Disminucin moderada
del FG

30-59

IV (ERC Grave)

Disminucin severa del


FG

15-29

ERC V

Fallo renal

<15

CDIGO
N18.1 Enfermedad
renal crnica,
estadio 1
N18.2 Enfermedad
renal crnica,
estadio 2 (leve)
N18.3 Enfermedad
renal crnica,
estadio 3
(moderada)
N18.4 Enfermedad
renal crnica,
estadio 4 (grave)
N18.5 Enfermedad
renal crnica,
estadio fase 5

Se asigna el cdigo N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal (ERT) en pacientes con
enfermedad renal crnica en fase terminal o cualquier otro estadio de enfermedad renal crnica
que requiera de dilisis crnica o un trasplante renal para mantener la vida. Se debe aadir el
cdigo Z99.2 Dependencia de dilisis renal para recoger el estado de dilisis.
La secuenciacin de cdigos se hace atendiendo a las convenciones de la L.T. Un paciente con
Enfermedad renal crnica estadio V (N18.5 Enfermedad renal crnica, estadio fase 5) en
tratamiento de dilisis (Z99.2 Dependencia de dilisis renal), se le asignar solo el cdigo N18.6
de Enfermedad renal crnica terminal, por la nota Excluye 1 existente en el cdigo N18.5.
Si la enfermedad renal est en relacin a una patologa crnica como la diabetes, o la
hipertensin, ser esta el diagnstico principal.
Paciente en dilisis por fallo renal crnico en estadio terminal, debido a diabetes tipo 2
E11.22
N18.6
Z99.2

Diabetes mellitus tipo 2 con nefropata diabtica crnica


Enfermedad renal en estadio terminal
Dependencia de dilisis renal

Insuficiencia renal crnica debida a hipertensin, en estadio IV


I12.9
N18.4

Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal crnica en estadio 1 a 4 o con
enfermedad renal crnica no especificada
Enfermedad renal crnica, estadio 4 (grave)

212

14.4.3 TRASPLANTE RENAL


Los pacientes sometidos a un trasplante renal pueden tener alguna forma de enfermedad renal
crnica porque el trasplante de rin no puede restaurar la funcin totalmente.
Es incorrecto asumir que una ERC leve o moderada, despus de un trasplante es una
complicacin del mismo, a menos que est especificado como tal. En estos casos debemos
codificar la ERC actual con la categora N18 y el estado de trasplante, Z94.0 Estado de trasplante
renal.
S el rin trasplantado presenta alguna complicacin como fallo o rechazo u otra complicacin
diferente, debemos asignar un cdigo T86.1- Complicaciones de trasplante de rin:

T86.10 Complicacin no especificada de trasplante de rin


T86.11 Rechazo de trasplante renal
T86.12 Fracaso de trasplante renal
T86.13 Infeccin de rin trasplantado. (Utilice cdigo adicional para identificar
infeccin)
T86.19 Otra complicacin de trasplante de rin

Paciente con incremento de las cifras de creatinina, sometido a trasplante renal hace tres meses, ingresa
para realizacin de biopsia renal, que confirma un rechazo al trasplante.
T86.11

Rechazo de trasplante renal

14.4.4 DILISIS RENAL


Se trata de una tcnica que sustituye la funcin renal depurando la sangre. Existen dos tcnicas
diferentes: la dilisis peritoneal y la hemodilisis.
La hemodilisis consiste en interponer, entre dos compartimentos lquidos (sangre y lquido de
dilisis), una membrana semipermeable. Para ello se emplea un filtro o dializador.
La dilisis peritoneal utiliza el peritoneo como membrana de dilisis y su capacidad para
permitir, mediante un catter, la transferencia de agua y solutos entre la sangre y la solucin de
dilisis.
A un paciente que contacta para la realizacin de dilisis, se le debe asignar el cdigo de la
enfermedad renal terminal N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal y el correspondiente
cdigo Z99.2 Dependencia de dilisis renal.
Los pacientes en dilisis necesitan de diferentes atenciones, bien sean de manejo y
adiestramiento o de cuidado de catteres. En estos casos se podrn utilizar los cdigos de la
categora Z49 Contacto para los cuidados que implica la dilisis renal, como diagnstico
principal.

213

Cuando la admisin es por otra patologa, pero el paciente est en tratamiento con dilisis, se
asignar un cdigo para el estado de dilisis Z99.2 Dependencia de dilisis renal, otro para la
enfermedad renal crnica por la que recibe la dilisis, y como diagnstico principal la causa del
ingreso.
Paciente en estadio final de ERC, que ingresa para insercin de un reservorio venoso subcutneo en trax, para
hemodilisis.
N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal
Z99.2 Dependencia de dilisis renal

Paciente con ERC en estadio 5, que ingresa para extraccin de catter de hemodilisis.
Z49.01 Contacto para colocacin y ajuste de catter de dilisis
N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal
Ingreso por prostatitis aguda, de un paciente con enfermedad renal crnica debida a nefropata lpica, en
dilisis.
N41.0 Prostatitis aguda
M32.14 Enfermedad glomerular en lupus eritematoso sistmico
N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal
Z99.2 Dependencia de dilisis renal

14.4.5 COMPLICACIONES DE LA DILISIS


Los pacientes pueden desarrollar complicaciones como resultado de la dilisis, bien debidas a la
propia tcnica de dilisis o relacionada con las vas de acceso vascular. Algunas de las
complicaciones propias de la tcnica de dilisis son: hipotensin intradilisis I95.3 Hipotensin
de la hemodilisis, o alteraciones metablicas como hipopotasemia, alcalosis, etc. Estas ltimas
se deben codificar como efecto adverso a la solucin de dilisis (intraperitoneal): tras el cdigo
de la alteracin se debe aadir el cdigo T50.3X5 Efecto adverso de agentes electrolticos,
calricos y de equilibrio hdrico. Debemos aadir un sptimo carcter A, D o S para indicar si se
trata de un contacto inicial, contacto sucesivo o secuela respectivamente.
Tambin existen complicaciones relacionadas con las vas de acceso que se debern codificar
con los cdigos de complicacin segn el tipo (rotura, desplazamiento, embolismo etc.). Se debe
aadir un sptimo carcter para saber si se trata de un contacto inicial, sucesivo o secuela (A, D,
S).
Las vas de acceso pueden ser de tres tipos: fstula arteriovenosa autloga, prtesis vascular o
injertos, catteres venosos permanentes, y catter para dilisis peritoneal.
Las fstulas arteriovenosas internas (FAVI) son la va de eleccin para la hemodilisis. Requieren
de un tiempo de maduracin (entre uno y dos meses antes de su uso), por lo que, cualquier
problema de maduracin pasado este tiempo (fstula arteriovenosa inmadura) ser considerada
como una complicacin mecnica de la misma, y debe codificarse con el cdigo T82.49 Otra
complicacin de catter de dilisis vascular.

214

La siguiente tabla recoge la codificacin de las complicaciones en CIE-10-ES, de los accesos


vasculares de la hemodilisis (fistulas arteriovenosas internas, injertos, catter venoso central y
catter de dilisis peritoneal).

Tabla 14.4 Complicaciones de dispositivos o catteres para dilisis

COMPLICACIN

INFECCIN

ROTURA
DESPLAZAMIENTO
FUGA
OTRA COMPLICACIN
MECNICA

HEMODILISIS
T82.7XX Infeccin y reaccin
inflamatoria por (debida a) otros
dispositivos, implantes e injertos
cardiacos y vasculares
T82.41X Fallo mecnico de
catter de dilisis intravascular
T82.42X Desplazamiento de
catter de dilisis vascular
T82.43 Fuga de catter de dilisis
vascular
T82.49 Otra complicacin de
catter de dilisis vascular

EMBOLISMO

T82.818 Embolia de prtesis,


implantes e injertos vasculares

FIBROSIS

T82.828 Fibrosis de prtesis,


implantes e injertos vasculares

HEMORRAGIA

T82.838 Hemorragia de prtesis,


implantes e injertos vasculares

DOLOR

T82.848 Dolor por prtesis,


implantes e injertos vasculares

ESTENOSIS

T82.858 Estenosis de prtesis,


implantes e injertos vasculares

TROMBOSIS

T82.868 Trombosis de prtesis,


implantes e injertos vasculares

COMPLICACIN NO
ESPECIFICADA

T82.9 Complicacin no
especificada de prtesis,
implantes e injertos cardiacos y
vasculares

215

DILISIS
PERITONEAL
T85.71X Infeccin y reaccin
inflamatoria por (debida a)
catter de dilisis peritoneal
T85.611 Fallo mecnico de
catter de dilisis peritoneal
T85.621 Desplazamiento de
catter de dilisis peritoneal
T85.631 Fuga de catter de
dilisis peritoneal
T85.691 Otra complicacin
mecnica de catter de dilisis
peritoneal
T85.81X Embolia por (debida a)
prtesis, implantes e injertos
internos, no clasificados bajo
otro concepto
T85.82X Fibrosis por (debida a)
prtesis, implantes e injertos
internos, no clasificados bajo
otro concepto
T85.83X Hemorragia por
(debida a) prtesis, implantes e
injertos internos, no
clasificados bajo otro concepto
T85.84X Dolor por (debido a)
prtesis, implantes e injertos
internos, no clasificados bajo
otro concepto
T85.85X Estenosis por (debida
a) prtesis, implantes e injertos
internos, no clasificados bajo
otro concepto
T85.86X Trombosis por (debida
a) prtesis, implantes e injertos
internos, no clasificados bajo
otro concepto
T85.89 Otra complicacin
especificada de prtesis,
implantes e injertos internos,
no clasificados bajo otro
concepto

14.5 HIPERTENSIN Y ENFERMEDAD RENAL


La CIE-10-ES presupone una relacin causal entre la hipertensin esencial y la enfermedad renal
crnica (ERC) est o no expresado en la documentacin, es decir que en el caso de aparecer
hipertensin arterial sin ms especificacin junto a alguna forma de enfermedad renal crnica,
por defecto deben relacionarse ambas utilizando la categora I12 (Tabla 14.5), con un cdigo
adicional para identificar la ERC, categora N18. Tambin debe codificarse como debida a
hipertensin arterial la ERC que est especificada como debida a otra enfermedad (por ejemplo
Diabetes Mellitus), cuando coexista con hipertensin arterial, salvo que especficamente en la
documentacin clnica, se excluya esta relacin.
Tabla 14.5 Codificacin de Hipertensin y ERC
ENFERMEDAD RENAL HIPERTENSIVA CRNICA CON CARDIOPATA HIPERTENSIVA, ASIGNACIN
DE ESTADIOS DE ERC
Cdigo adicional requerido
para la codificacin de la ERC
CATEGORA I12-I13
CDIGO
N18.1-N18.4
N18.5N18.9
N18.6
I12.0 Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal

crnica en estadio 5 o con enfermedad renal en estadio terminal


I12. 9 Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad

renal crnica en estadio 1 a 4 o con enfermedad renal crnica no


especificada
I13.0 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva con
insuficiencia cardiaca y enfermedad renal crnica estadios 1 a 4 o

enfermedad renal crnica no especificada.


I13.10 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva sin
insuficiencia cardiaca, con enfermedad renal crnica en estadio 1 a

4 o enfermedad renal crnica no especificada.


I13.11 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva sin
insuficiencia cardiaca con enfermedad renal crnica en estadio 5 o

con enfermedad renal en estadio terminal


I13.2 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva con

insuficiencia cardiaca y con enfermedad renal crnica en estadio 5


o con enfermedad renal en estadio terminal

Los cdigos de las categoras I12-I13 no se utilizan en las situaciones siguientes:

La patologa renal es nicamente el fracaso renal agudo.

La hipertensin se describe como secundaria.

La enfermedad del rin se declara especficamente como no debida a hipertensin.

216

Enfermedad del rin hipertensiva con enfermedad renal crnica


I12.9 Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal crnica en estadio 1 a 4 o con
enfermedad renal crnica no especificada
N18.9 Enfermedad renal crnica, no especificada
Cardiopata hipertensiva y enfermedad renal crnica estadio III.
I13.10 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva sin insuficiencia cardiaca, con enfermedad
renal crnica en estadio 1 a 4 o enfermedad renal crnica no especificada.
N18.3 Enfermedad renal crnica, estadio 3 (moderada)

Fracaso renal agudo e hipertensin


N17.9 Fallo renal agudo, no especificado
I10
Hipertensin esencial (primaria)
Cardiopata hipertensiva y enfermedad del rin crnica estadio V y fallo cardiaco congestivo
I13.2

Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva con insuficiencia cardiaca y con


enfermedad renal crnica en estadio 5 o con enfermedad renal en estadio terminal
N18.5 Enfermedad renal crnica, estadio fase 5
I50.9 Insuficiencia cardiaca, no especificada

14.6 ENFERMEDAD RENAL AGUDA


La insuficiencia renal aguda (IRA) N17 Fallo renal agudo es un sndrome clnico secundario a una
prdida o interrupcin brusca de la funcin renal y cuyo marcador habitual es el incremento de
los productos nitrogenados en sangre. La IRA es muy diferente de la ERC, donde la incapacidad
del rin para funcionar adecuadamente es a largo plazo. Algunas de las causas de insuficiencia
renal aguda son: txicos, shock traumtico o quirrgico, destruccin del tejido relacionado con
una lesin o ciruga y una gran variedad de enfermedades.
La entrada adecuada para clasificar la IRA, es por Fallo renal. Existe una entrada en el ndice
alfabtico (IA) por el trmino insuficiencia renal que asigna un cdigo que hace referencia a una
situacin funcional del rin, evidenciada por una alteracin bioqumica, pero que no es la
insuficiencia renal aguda: N28.9 Trastorno del rin y del urter, no especificado.
La insuficiencia renal extrarrenal, se localiza en el IA, bajo el trmino Uremia. El fallo extrarrenal
(pre y posrrenal) se codificar como R39.2 Uremia extrarrenal. Si se acompaa del calificativo
agudo se clasifica como un fallo renal agudo en la categora N17 Fallo renal agudo.

217

IAE
Fallo, fallido, fracaso, fracasado [+]
- renal N19 [+]
- - agudo N17.9 [+]
- - - con [+]
- - - - necrosis cortical N17.1
- - - - necrosis medular N17.2
- - - - necrosis tubular N17.0 Uremia, urmico N19 [+]
- extrarrenal R39.2
- prerrenal R39.2

Tabla 14.6 Codificacin del fallo renal agudo


FALLO RENAL AGUDO
DESCRIPCIN
CDIGO
Fallo renal agudo
*El cuarto carcter especifica el tipo de N17 Fallo renal agudo*
lesin parenquimatosa
Fallo renal extrarrenal

R39.2 Uremia extrarrenal

Fallo renal posprocedimiento(agudo)


(crnico)

N99. 0 Fallo renal (agudo) (crnico) posprocedimiento

Fallo renal postraumtico

T79.5XX Anuria traumtica

Fallo renal no especificado

N19 Insuficiencia renal no especificada

Ingreso en UCI, con dao renal parenquimatoso, con necrosis tubular aguda.
N17.0 Fallo renal agudo con necrosis tubular
Paciente con ERC moderada en relacin a hipertensin, que acude a urgencias por disminucin brusca de la
diuresis; se diagnstica de fallo renal agudo debido a estenosis uretral.
N17.9 Fallo renal agudo, no especificado
N35.9 Estenosis uretral, no especificada
I12. 9 Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal crnica en estadio 1 a 4 o
con enfermedad renal crnica no especificada
N18.3 Enfermedad renal crnica, estadio 3 (moderada)

218

14.7 ENFERMEDAD PROSTTICA


Las enfermedades de los rganos genitales masculinos estn clasificadas en las categoras N40 a
la N53. Las enfermedades de la prstata se encuentran en las categoras N40 a la N42.
La hipertrofia de prstata se clasifica en la categora N40 dnde el cuarto carcter proporciona
informacin sobre la existencia o no de sntomas del tracto urinario inferior (STUI). En el cdigo
N40.1 Hipertrofia de prstata con sntomas de tracto urinario inferior, existe la instruccin de
usar cdigo adicional para codificar cualquier sntoma del tracto inferior que est presente tal
como:

Chorro urinario dbil (R39.12)


Dificultad para orinar (R39.11)
Esfuerzo al orinar (R39.16)
Incontinencia urinaria (N39.4-)
Miccin frecuente (R35.0)
Nicturia (R35.1)
Obstruccin urinaria (N13.8)
Retencin urinaria (R33.8)
Urgencia urinaria (R39.15)
Vaciado incompleto de vejiga (R39.14)

Paciente que ingresa con estenosis de uretra y retencin urinaria secundaria a hipertrofia benigna de prstata
obstructiva
N40.1 Hipertrofia de prstata con sntomas de tracto urinario inferior
N35.8 Otros tipos de estenosis uretral
R33.8 Otro tipo de retencin urinaria

14.8 ENDOMETRIOSIS
La endometriosis es una patologa ginecolgica crnica de causa desconocida caracterizada por
la presencia de tejido endometrial (epitelio glandular y estroma), funcionalmente activo, fuera
de la cavidad uterina. La categora N80 clasifica la Endometriosis, dnde el cuarto digito
identifica el lugar de la misma:

N80.1 Endometriosis del ovario


N80.2 Endometriosis de trompa de Falopio
N80.5 Endometriosis del colon

La endometriosis del estroma se codifica en el cdigo D39.0 Neoplasia de comportamiento


incierto de tero, debiendo aadir el cdigo morfolgico correspondiente.

219

14.9 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL


Se trata de una proliferacin excesiva de las clulas del endometrio. Se considera un factor de
riesgo en la aparicin del cncer de endometrio, por lo que es necesario su control en las
mujeres que presentan esta alteracin.
La CIE-10-ES clasifica la hiperplasia endometrial en los siguientes cdigos:

N85.00 Hiperplasia endometrial, no especificada


N85.01 Hiperplasia endometrial benigna
N85.02 Neoplasia endometrial intraepitelial [EIN]

14.10 PROLAPSO GENITAL


El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de los rganos plvicos, como consecuencia
del fallo de las estructuras de soporte y sostn. La nomenclatura clsica del prolapso se
relaciona con la primera estructura genital visible a la exploracin. El trmino completo o
incompleto en el prolapso uterovaginal debe ser especificado por el clnico en el diagnstico.

14.10.1 DESCENSO DE LA PARED VAGINAL ANTERIOR

Cistocele no especificado: Prolapso de la vejiga.


Cistocele medial: La vejiga se prolapsa a travs de la pared anterior vaginal.
Cistocele lateral: La vejiga se prolapsa a travs de la pared lateral.
Uretrocele: Protrusin anormal de la uretra en el canal vaginal.
Prolapso de bveda vaginal: Puede aparecer despus de una histerectoma, debida bien
a la tcnica quirrgica o a la relajacin de las estructuras de soporte que siguen a la
ciruga.

14.10.2 DESCENSO DE LA PARED VAGINAL POSTERIOR

Rectocele: El recto desciende a travs de la cara posterior vaginal


Enterocele: Desciende contenido intestinal por encima del recto, a travs de la cara
posterior vaginal

14.10.3 DESCENSO DEL TERO

Prolapso uterino o histerocele: solo hay desplazamiento del tero, sin afectacin de la
pared vaginal.
Prolapso uterino, incompleto: tambin denominado prolapso uterino grados I-II o
prolapso urogenital, o uterovaginal grados I-II. Adems del desplazamiento uterino, hay
desplazamiento de la pared vaginal.
Prolapso uterino, completo: Tambin denominado prolapso uterino grados III-IV o
prolapso urogenital total o prolapso uterovaginal total.
Prolapso de crvix: Tras una histerectoma supracervical o subtotal, puede ocurrir un
prolapso del crvix que queda (mun).
Prolapso uterino en paciente obsttrica.

220

Tabla 14.7.a Codificacin de los tipos de prolapso


Estructura afectada

Descenso de la pared vaginal


anterior

TIPO
Cistocele no
especificado

N81.10 Cistocele, no especificado

Cistocele medial

N81.11 Cistocele, medial

Cistocele lateral

N81.12 Cistocele, lateral

Uretrocele

N81.0 Uretrocele

Prolapso
vaginal
Descenso pared posterior
vaginal

Cdigo

de

bveda

N99.3 Prolapso de cpula vaginal


posthisterectoma.

Rectocele

N81.6 Rectocele

Enterocele

N81.5 Enterocele vaginal

Tabla 14.7.b Codificacin de los tipos de prolapso


Estructura
afectada

TIPO

Cdigo

Cdigo
Cdigo

Prolapso de tero o histerocele

N81.4 Prolapso uterovaginal, no


especificado

Prolapso de tero incompleto, grado I-II

N81.2 Prolapso uterovaginal, incompleto

Prolapso de tero, completo grados III-IV

N81.3 Prolapso uterovaginal completo

Prolapso del crvix

N81.85 Prolapso de mun cervical.

Prolapso del tero en paciente


obsttrica

O34.52 Atencin materna por prolapso


de tero grvido.

Descenso tero

Paciente con incontinencia de orina de esfuerzo diagnosticada de cistocele y prolapso uterino de segundo grado.
Ingresa para realizacin de histerectoma y reparacin de cistocele.
N81.2
Prolapso uterovaginal incompleto
N39.
Incontinencia de esfuerzo (femenina) (masculina)
Paciente con prolapso uterovaginal total, que ingresa para histerectoma vaginal.
N81.3
Prolapso uterovaginal completo
Cistocele de segundo grado pendiente de colocacin de malla anterior
N81.10 Cistocele, no especificado

221

14.11 DISPLASIAS DE CUELLO UTERINO, VAGINA Y VULVA


Son lesiones escamosas intraepiteliales causadas por el VPH, morfolgicamente idnticas en
todas las localizaciones del tracto anogenital inferior, en ambos sexos (cuello uterino, vagina,
vulva, ano, regin perianal y pene). Para estas lesiones se ha establecido una nueva terminologa
histopatolgica denominada LAST (Lower Anogenital Squamous Terminology).
La terminologa LAST (LSIL y HSIL) se utiliza para todas las lesiones escamosas intraepiteliales
asociadas al VPH independientemente de su localizacin en crvix, vulva, vagina, ano, regin
perianal o pene.
La informacin se complementa con la terminologa clsica neoplasia intraepitelial (IN) y la
sigla correspondiente a su localizacin (crvix CIN, vagina VAIN, vulva VIN, ano AIN, rea
perianal PAIN y pene PEIN), acompaada de la gradacin (IN 1, 2 o 3).
El diagnstico es histolgico.
Tabla 14 .8 Codificacin de resultados histolgicos anormales
Tipo de
alteracin
histolgica
LSIL
Proliferacin de
clulas
escamosas o
metaplsicas
bajo grado

LOCALIZACIN
CRVIX
VAGINA

VULVA

CRVIX
HSIL:
Proliferacin de
clulas
escamosas o
metaplsicas
con
caractersticas
nucleares
anormales alto
grado

VAGINA

VULVA

NOMENCLATURA
CIN I
Displasia leve crvix.
VAIN I
Displasia vaginal leve.
Neoplasia vaginal intraepitelial I
VIN I
Displasia leve de vulva
Neoplasia vulvar intraepitelial
CIN II
Displasia moderada crvix
Neoplasia intraepitelial de crvix
II
Displasia severa crvix
Neoplasia intraepitelial de crvix
III (CIN III) Carcinoma in situ de
crvix.
VAIN II
Displasia vaginal moderada.
Neoplasia vaginal intraepitelial.
VAIN III
Displasia vaginal severa,
considerada como carcinoma in
situ de vagina.
VIN II
Neoplasia vulvar intraepitelial II
Displasia moderada de vulva
VIN III
Neoplasia vulvar intraepitelial III
Displasia grave de vulva
Carcinoma in situ de vulva

222

CDIGO
N87.0 Displasia cervical leve
N89.0 Displasia vaginal leve

N90.0 Displasia vulvar leve.

N87.1 Displasia cervical


moderada
D06 Carcinoma in situ de cuello
de tero
+ cdigo morfologa
N89.1 Displasia vaginal
moderada
D07.2 Carcinoma in situ de
vagina
+ cdigo morfologa
N90.1 Displasia vulvar
moderada
D07.1 Carcinoma in situ de vulva
+ cdigo morfologa

Tabla 14 .9 Codificacin resultados citolgicos anormales


TIPO DE ALTERACIN
CITOLGICA
Atipia en clulas escamosas de
significado incierto (ASC-US)

Atipia en clulas escamosas que


no permite descartar lesin
intraepitelial de alto grado (ASCH)

LOCALIZACIN
CUELLO TERO

R87.610 Clulas escamosas atpicas de


significado indeterminado (ASC-US) en
frotis de cuello uterino.

VAGINA

R87.620 Clulas escamosas atpicas de


significado indeterminado (ASC-US) en
frotis de vagina
R87.611 Clulas escamosas atpicas sin
poder descartar lesin escamosa
intraepitelial de alto grado (ASC-H) en
frotis de cuello uterino
R87.621 Clulas escamosas atpicas sin
poder descartar lesin intraepitelial
escamosa de alto grado (ASC-H) en frotis
de vagina
R87.612 Lesin escamosa intraepitelial
de bajo grado (LGSIL) en frotis de cuello
uterino
R87.622 Lesin escamosa intraepitelial
de bajo grado (LGSIL) en frotis de vagina
R87.613 Lesin escamosa intraepitelial
de alto grado (HGSIL) en frotis de cuello
uterino
R87.623 Lesin escamosa intraepitelial
de alto grado (HGSIL) en frotis de vagina

CUELLO TERO

VAGINA

Lesin escamosa intraepitelial


de bajo grado (LSIL)

CUELLO TERO

VAGINA
Lesin escamosa intraepitelial
de alto grado (HSIL).

CDIGO

CUELLO TERO

VAGINA

Paciente a la que se toma muestra citolgica de crvix uterino con el resultado de lesin escamosa intraepitelial
de alto grado (HSIL) en crvix. Se pone en lista de espera para realizacin de biopsia de cuello uterino.
R87.613 Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (HGSIL) en frotis de cuello uterino
Paciente que ingresa para realizacin de biopsia de cuello uterino por resultado citolgico de lesin escamosa
intraepitelial de alto grado (HSIL). El resultado de la biopsia confirma la existencia de un CIN II Displasia
moderada crvix.
N87.1

Displasia cervical moderada

223

15. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO


Las circunstancias y enfermedades relacionadas, o que complican o se agravan por el embarazo,
parto o puerperio estn clasificadas en el captulo 15 de la CIE-10-ES Diagnsticos, en los cdigos
incluidos entre las categoras O00-O9A, Embarazo, parto y puerperio. Tambin existen cdigos
relacionados con el embarazo, parto y puerperio en las categoras Z30-Z37, Z39 y Z3A, y en la
subcategora Z03.7

15.1. NORMAS GENERALES


15.1.1. CDIGOS DEL CAPTULO 15 Y PRIORIDAD EN LA SECUENCIA
Los cdigos del captulo 15 solo deben utilizarse en la codificacin del episodio de la madre,
nunca en el episodio del recin nacido.
Los cdigos de este captulo tienen prioridad en la secuencia de codificacin sobre los cdigos
de otros captulos. Se deben utilizar cdigos adicionales de otros captulos junto con los cdigos
del captulo 15 cuando aporten mayor informacin o para especificar ms las afecciones.
Paciente embarazada que acude a urgencias por dolor en fosa renal. Tras ingreso y estudio es diagnosticada de
litiasis ureteral con hidronefrosis.
O26.839 Enfermedad renal relacionada con el embarazo, trimestre no especificado
N13.2
Hidronefrosis con obstruccin litisica renal y ureteral

Cualquier condicin o circunstancia que sucede durante el embarazo, parto o puerperio debe
codificarse con cdigos de este captulo, salvo que en la documentacin clnica se establezca
que tal condicin no ha afectado ese perodo o al tratamiento que la paciente ha recibido. Es
responsabilidad del clnico determinar que la afeccin que se trata no est afectando el
embarazo o el embarazo no agrava dicha afeccin. En este ltimo caso, el cdigo del proceso no
obsttrico sera el diagnstico principal y se asignara como cdigo adicional el Z33.1 Estado de
embarazo incidental, siendo el uso de ste incompatible con cualquier otro cdigo del captulo
15.

15.1.2. CRONOLOGA DEL EMBARAZO


La duracin media del embarazo en la especie humana es de alrededor de 280 das, 9 meses o
40 semanas completas, contadas desde el primer da de la ltima menstruacin. El perodo de
gestacin se expresa en das o semanas completas.

224

Tabla 15.1 Cronologa del embarazo


CIRCUNSTANCIA

SEMANAS DE GESTACIN

Pretrmino

20 + 1 da a < 37 semanas completas

A trmino

37 a 40 semanas completas

Postrmino

40 + 1 da a 42 semanas completas

Prolongado

42 + 1 da

Gestante de 40 semanas y 2 das de gestacin que ingresa con dinmica uterina. Recin nacido nico vivo.
O48.0
Z3A.40
Z37.0

Embarazo postrmino
Gestacin de 40 semanas
Nacido vivo nico

15.1.3. CARCTER FINAL PARA EL TRIMESTRE DEL EMBARAZO


La mayora de los cdigos en el captulo 15 tiene un carcter final para especificar el trimestre
del embarazo.

O23.01 Infecciones renales en el embarazo, primer trimestre


O23.02 Infecciones renales en el embarazo, segundo trimestre
O23.03 Infecciones renales en el embarazo, tercer trimestre

Los intervalos temporales de los trimestres se calculan contando desde el primer da del ltimo
perodo menstrual.
Tabla 15.2 Intervalos temporales de los trimestres del embarazo
TRIMESTRE DEL EMBARAZO
Primer trimestre

Segundo trimestre

Tercer trimestre

INTERVALO TEMPORAL
Menos de 14 semanas
Desde las 14 semanas y 0 das hasta menos de 28
semanas
Desde las 28 semanas y 0 das hasta el parto

225

Cuando el trimestre no es componente de un cdigo es debido a que la afeccin siempre


aparece durante un trimestre especfico o porque la edad gestacional no es aplicable. Algunos
cdigos solo tienen caracteres para determinados trimestres porque la afeccin no se produce
en todos ellos, aunque puede aparecer en ms de uno.
La asignacin del carcter final de trimestre se realizar con la documentacin clnica, teniendo
en cuenta el trimestre en que se produce el ingreso o contacto. Esto se aplica a la asignacin de
trimestre para afecciones preexistentes al embarazo, as como para las que se desarrollan o se
deben al embarazo. Se revisar el nmero de semanas de gestacin en la documentacin clnica
para identificar el trimestre adecuado al asignar el cdigo.

Gestante de 35 semanas que ingresa por empeoramiento de neuritis perifrica diagnosticada en la semana
17.
O26.823 Neuritis perifrica relacionada con el embarazo, tercer trimestre
Z3A.35 Gestacin de 35 semanas

Las categoras que incluyen cdigos de trimestre tienen un cdigo para trimestre no
especificado. Solo se utilizar este cdigo cuando la documentacin de la historia clnica sea
insuficiente para determinar el trimestre y no sea posible obtener una aclaracin.
En ingresos en los que se produzca el parto, siempre que exista la posibilidad de utilizar cdigos
para describir la complicacin obsttrica que incluyan en su literal durante el parto, se debe
asignar dicho cdigo.
Cuando una paciente es ingresada en el hospital por complicaciones del embarazo en un
determinado trimestre y permanece en el hospital durante el trimestre siguiente, debe
asignarse el cdigo en base al trimestre en que se desarrolla el ingreso o contacto, y no en el
que se produce el alta.

15.1.4. SEMANAS DE GESTACIN


Se debe usar un cdigo adicional de la categora Z3A para indicar las semanas de gestacin en la
codificacin del episodio de la madre. Esta categora es de aplicacin a todas las etapas del
embarazo y parto, excepto cuando se asignen cdigos de las categoras O00-O02.
Gestante de 26 semanas que ingresa por hipertensin gestacional.
O13.2
Z3A.26

Hipertensin gestacional [inducida por el embarazo] sin proteinuria significativa,


segundo trimestre
26 semanas de gestacin

15.1.5. SPTIMO CARCTER PARA IDENTIFICAR EL FETO


Ciertos cdigos en el captulo 15 requieren sptimo carcter para identificar el feto en una
gestacin mltiple que se ve afectada por la condicin que se est codificando. Se debe aadir el

226

sptimo carcter apropiado a cada cdigo de las categoras y subcategoras O31, O32, O33.3 O33.6, O35, O36, O40, O41, O60.1 - O60.2, O64 y O69. Los sptimos caracteres aplicables son:
-

0 no aplicable o no especificado
1 feto 1
2 feto 2
3 feto 3
4 feto 4
5 feto 5
9 otro feto

En estos casos es necesario revisar las notas de sptimo carcter al principio de la categora o
subcategora para asignar el cdigo adecuado.
Gestante gemelar de 39 semanas que acude por parto en curso. Presenta una circular de cordn sin
compresin en el segundo feto. Ambos recin nacidos fueron vivos y sanos.
O30.003 Embarazo gemelar, no especificado el nmero de placentas ni de sacos
amniticos, tercer trimestre
O69.81X2 Trabajo de parto y parto complicados por cordn alrededor del cuello, sin
compresin, feto 2
Z3A.39 Gestacin de 39 semanas
Z37.2
Gemelos, ambos nacidos vivos

La asignacin de sptimo carcter 0 se realizar:


-

Para gestaciones nicas.


Cuando la documentacin en la historia es insuficiente para determinar el nmero
de fetos afectados y no es posible obtener ms informacin.
Cuando clnicamente no es posible determinar el nmero de fetos afectados.

15.1.6. RESULTADO DEL PARTO


En los episodios donde se produce el parto se asignar, junto a los cdigos que describan el
episodio del parto, un cdigo adicional de la categora Z37.X Resultado del parto, para indicar el
nmero y el estado del recin nacido. Estos cdigos nicamente pueden ser utilizados en el
episodio de la madre, en el que ocurre el parto, nunca en el episodio del recin nacido.

15.2. SELECCIN DEL DIAGNSTICO PRINCIPAL


15.2.1. EPISODIOS SIN PARTO
El diagnstico principal en los episodios en que no se produce el parto deber corresponder a la
circunstancia o complicacin principal del embarazo que justific el ingreso. En caso de que
exista tratamiento o vigilancia de ms de una circunstancia o complicacin, cualquiera de ellas
puede ser codificada en primer lugar.

227

Diabetes mellitus en paciente embarazada de 15 semanas que ingresa por pielonefritis aguda.
O23.02
N10
O24.912
Z3A.15

Infecciones renales en el embarazo, segundo trimestre


Nefritis tbulo-intersticial aguda
Diabetes mellitus no especificada en el embarazo, segundotrimestre
Gestacin de 15 semanas

15.2.2. EPISODIOS CON PARTO


El diagnstico principal debe corresponder a la circunstancia o complicacin ms importante
que causa el ingreso. En casos de cesrea, la seleccin del diagnstico principal debe realizarse
en funcin de la afeccin que, despus del estudio, se estableci como responsable del ingreso
de la paciente. Si la paciente fue ingresada con una afeccin que dio lugar a la cesrea, dicha
afeccin debe considerarse diagnstico principal. Si el motivo de ingreso no est relacionado
con la afeccin que dio lugar a la cesrea, se debe seleccionar como diagnstico principal la
afeccin que motiv el ingreso.

Gestante de 39 semanas y 2 das que ingresa por rotura prematura de membranas. Presentacin podlica. Se
realiza cesrea con recin nacido vivo y sano.
O42.92Rotura prematura de membranas a trmino, no especificado el tiempo entre la
rotura y el inicio del trabajo de parto
O32.8XX0 Atencin materna por otra presentacin anmala del feto
Z3A.39Gestacin de 39 semanas
Z37.0Recin nacido nico vivo

Gestante de 37 semanas y 4 das que acude para cesrea electiva por podlica y oligoamnios severo. Recin
nacido vivo sano.
O32.8XX0 Atencin materna por otra presentacin anmala del feto
O41.03X0 Oligohidramnios, tercer trimestre
Z3A.37Gestacin de 37 semanas
Z37.0Recin nacido nico vivo

15.2.3. CONSULTA AMBULATORIA PRENATAL RUTINARIA


En las consultas ambulatorias prenatales rutinarias, cuando no existen complicaciones, se debe
utilizar como diagnstico principal un cdigo de la categora Z34 Contacto para supervisin de
un embarazo normal. Estos cdigos no se deben utilizar en combinacin con cdigos del
captulo 15.

228

15.2.4. CONSULTA AMBULATORIA PRENATAL EN PACIENTES CON EMBARAZO DE ALTO


RIESGO
En estos casos se debe utilizar como diagnstico principal un cdigo de la categora O09
Supervisin de embarazo de alto riesgo. Se pueden utilizar cdigos secundarios del captulo 15
en combinacin con dichos cdigos si procede.

15.3. ENFERMEDADES O CIRCUNSTANCIAS


EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO

QUE

COMPLICAN

EL

15.3.1. AFECCIONES PREEXISTENTES FRENTE A AFECCIONES DEBIDAS AL EMBARAZO


Algunas categoras del captulo 15 distinguen entre las afecciones de la madre que existan antes
del embarazo (preexistentes) y las que son resultado directo del embarazo.

O10 Hipertensin preexistente que complica el embarazo, parto y puerperio


O13 Hipertensin gestacional [inducida por el embarazo] sin proteinuria significativa

Al asignar cdigos del captulo 15, es importante asegurarse sobre si la afeccin ya exista antes
o se ha desarrollado durante la gestacin o como resultado del embarazo. Las categoras que no
distinguen entre afecciones preexistentes y las relacionadas con el embarazo pueden utilizarse
en cualquiera de las dos circunstancias.
La categora O10 Hipertensin preexistente que complica el embarazo, parto y puerperio,
incluye cdigos para la cardiopata hipertensiva y la enfermedad renal crnica hipertensiva.
Cuando se asigna un cdigo de esta categora que incluye cardiopata hipertensiva o
enfermedad renal crnica hipertensiva, es necesario aadir un cdigo adicional de la categora
adecuada de hipertensin para especificar el tipo de cardiopata hipertensiva o de enfermedad
renal crnica, as como los cdigos para identificar el tipo de insuficiencia cardiaca (si existe) y el
estadio de la enfermedad renal crnica.

15.3.2. DIABETES MELLITUS


La diabetes mellitus es un factor importante de complicacin en el embarazo. En las mujeres
embarazadas que son diabticas se debe asignar en primer lugar un cdigo de la categora O24
Diabetes mellitus en el embarazo, parto y puerperio seguido de los cdigos correspondientes a
la diabetes (E08-E13) del captulo 4 si existen manifestaciones o complicaciones asociadas.
Tambin se debe aadir el cdigo Z79.4 Uso (actual) prolongado de insulina, si la diabetes
mellitus es tipo II o no especificada y est siendo tratada con insulina.

Gestante de 26 semanas con diabetes mellitus tipo I que ingresa para evaluacin de su diabetes en embarazo.
O24.012 Diabetes mellitus preexistente, tipo 1, en el embarazo, segundo trimestre
Z3A.26Gestacin de 26 semanas

229

Gestante de 29 semanas que ingresa por descompensacin hipoglucmica en diabetes mellitus tipo II.
O24.113 Diabetes mellitus preexistente, tipo 2, en el embarazo, tercer trimestre
E11.649 Diabetes mellitus tipo 2 con hipoglucemia sin coma
Z3A.29Gestacin de 29 semanas

15.3.3. DIABETES GESTACIONAL


La diabetes gestacional (inducida por el embarazo) suele aparecer durante el segundo o el tercer
trimestre de gestacin en mujeres que no eran diabticas antes del embarazo. Puede causar
complicaciones en el embarazo similares a las de una diabetes mellitus preexistente y tambin
pone a la mujer en situacin de mayor riesgo de desarrollar diabetes despus del embarazo.
Los cdigos de diabetes gestacional se encuentran en la subcategora O24.4 Diabetes mellitus
gestacional. No se debe utilizar ningn otro cdigo de la categora O24 Diabetes mellitus en el
embarazo, parto y puerperio, junto con un cdigo de la subcategora O24.4.
Los cdigos de la subcategora O24.4 Diabetes mellitus gestacional incluyen las formas con
control diettico y con control con insulina. Si una paciente con diabetes gestacional se trata
con ambas, solo se necesita el cdigo de diabetes con control con insulina. El cdigo Z79.4 Uso
(actual) prolongado de insulina, no se debe asignar junto con los cdigos de la subcategora
O24.4.

Embarazada de 38 semanas con diabetes gestacional en tratamiento con dieta e insulina que ingresa por parto
en curso. Recin nacido nico vivo.
O24.424 Diabetes mellitus gestacional en el parto, con control con insulina
Z3A.38 Gestacin de 38 semanas
Z37.0 Nacido vivo nico

15.3.4. TOLERANCIA ANORMAL A LA GLUCOSA


La tolerancia anormal a la glucosa en el embarazo se codifica con cdigos de la subcategora
O99.81 Glucemia anormal que complica embarazo, parto y puerperio.

15.3.5. INFECCIN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)


En una paciente que ingresa durante el embarazo, el parto o el puerperio debido a una
enfermedad relacionada con el VIH se debe asignar un diagnstico principal de la subcategora
O98.7 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] que complica embarazo,
parto y puerperio, seguido del cdigo B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia
humana [VIH] y de los cdigos de las enfermedades relacionadas con el VIH.

230

Gestante de 25 semanas VIH positivo con neumona por Pneumocystis carinii.


O98.712 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] que complica el
embarazo, segundo trimestre
B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]
B59 Neumocistosis
Z3A.25 Gestacin de 25 semanas

En las pacientes con estado de infeccin asintomtica por VIH ingresadas durante embarazo,
parto o puerperio, se debe asignar el cdigo correspondiente de la subcategora O98.7 junto con
el cdigo Z21 Estado de infeccin asintomtica por virus de inmunodeficiencia humana [VIH].
Gestante de 38 semanas VIH positivo asintomtica.
O98.713 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] que complica el
embarazo, tercer trimestre
Z21Estado de infeccin asintomtica por virus de inmunodeficiencia humana [VIH]
Z3A.38 Gestacin de 38 semanas

15.3.6. PORTADORA DE STREPTOCOCCUS AGALACTIAE


En las mujeres es frecuente el estado de portadora de estreptococo beta-hemoltico del grupo B
(Streptococcus agalactiae), en especial en vagina y recto. Se puede producir una transmisin
fetal intraparto de la madre colonizada ocasionando una sepsis neonatal severa. Para evitar esta
transmisin debe administrarse profilaxis antibitica en el momento del parto a las mujeres
portadoras. Se codificar:

O99.820 Estado de portadora de estreptococo B que complica el embarazo


O99.824 Estado de portadora de estreptococo B que complica el parto
O99.825 Estado de portadora de estreptococo B que complica el puerperio

15.3.7. SEPSIS Y SHOCK SPTICO


Cuando se utiliza un cdigo del captulo 15 para codificar la sepsis que complica aborto,
embarazo, parto y puerperio, se debe asignar un cdigo para el tipo especfico de infeccin,
como diagnstico adicional. Si existe una sepsis severa, se debe asignar adems un cdigo de la
subcategora R65.2- Sepsis grave, y tambin los cdigos para la disfuncin orgnica asociada.

15.3.8. CONSUMO DE ALCOHOL Y TABACO


Se deben asignar cdigos de la subcategora O99.31 Consumo de alcohol que complica el
embarazo, parto y puerperio, para aquellos casos en los que la madre consume alcohol durante
el embarazo o el puerperio. Se debe asignar tambin un cdigo secundario de la categora F10
Trastornos relacionados con alcohol para identificar las manifestaciones del consumo de
alcohol.

231

Se deben asignar cdigos de la subcategora O99.33 Hbito de fumar (tabaco) que complica el
embarazo, parto y puerperio, en todos los casos en los que la madre consume cualquier tipo de
producto del tabaco durante el embarazo o el puerperio. Se debe asignar tambin un cdigo
secundario de la categora F17 Dependencia de nicotina para identificar el tipo de dependencia
a la nicotina.

15.3.9. INTOXICACIN, EFECTOS TXICOS, EFECTOS ADVERSOS E INFRADOSIFICACIN


Los cdigos de la subcategora O9A.2 Lesin, envenenamiento y algunas otras consecuencias
de causas externas que complican el embarazo, parto y puerperio, se deben secuenciar en
primer lugar seguidos del cdigo adecuado de lesin, envenenamiento, efecto txico, efecto
adverso o infradosificacin. A continuacin, los cdigos adicionales que especifiquen la afeccin
que se ha producido. La subcategora O9A.2 se utiliza para afecciones clasificadas en S00 a T88,
excepto T74 y T76.

15.3.10. MALTRATO
Los cdigos de las subcategoras O9A.3 Maltrato fsico que complica embarazo, parto y
puerperio, O9A.4 Maltrato sexual que complica embarazo, parto y puerperio, y O9A.5
Maltrato psicolgico que complica embarazo, parto y puerperio, se deben secuenciar en
primer lugar seguidos de los cdigos apropiados que identifiquen cualquier lesin asociada
actual debida al maltrato fsico o al abuso sexual y al autor del maltrato.

15.4. AFECCIONES FETALES QUE INFLUYEN EN EL TRATAMIENTO DE LA


MADRE
15.4.1. CDIGOS DE LAS CATEGORAS O35 Y O36
Los cdigos de las categoras O35 Atencin materna por anomala y dao fetal conocido o
sospechado, y O36 Atencin materna por otros problemas fetales, solamente se asignan
cuando la afeccin fetal es realmente la responsable de que se haya modificado el tratamiento
de la madre, por ejemplo, por necesitar estudio diagnstico, observacin adicional, cuidados
especiales, hospitalizacin u otra atencin obsttrica de la madre o la interrupcin del
embarazo. El hecho de que la afeccin fetal exista no justifica el que se asigne un cdigo de
estas categoras en la historia clnica de la madre.

Mujer de 38 aos que ingresa para interrupcin de gestacin de 15 semanas por hidrops fetal generalizado.
Z33.2
Contacto para interrupcin voluntaria del embarazo
O36.22X0Atencin materna por hidropesa fetal segundo trimestre
Z3A.15Gestacin de 15 semanas

232

15.4.2. CIRUGA SOBRE EL FETO INTRATERO


En casos como defectos cardacos congnitos, mielomeningocele, etc., en que se realiza ciruga
sobre el feto intratero para corregir el defecto fetal, se debe asignar un cdigo diagnstico de
la categora O35 Atencin materna por anomala y dao fetal conocido o sospechado. No se
debe utilizar en la codificacin del episodio de la madre ningn cdigo del captulo 16 Ciertas
afecciones originadas en periodo perinatal, para identificar afecciones del feto.
La ciruga realizada intratero sobre un feto se debe codificar tambin como un contacto
obsttrico. Se deber asignar el cdigo de procedimiento adecuado para el procedimiento
realizado sobre el feto en el episodio de la madre.

15.5. PARTO NORMAL, CDIGO O80


15.5.1. ADMISIN PARA PARTO A TRMINO SIN COMPLICACIONES
Se debe asignar el cdigo O80 Admisin para el parto a trmino no complicado cuando una
mujer es ingresada por un embarazo normal a trmino y el resultado del parto es un recin
nacido nico sano sin ninguna complicacin anteparto, en el parto ni el posparto. Incluye el
parto espontneo de un recin nacido vivo, nico, a trmino, vaginal y ceflico u occipital, que
requiere una asistencia mnima o nula, con o sin episiotoma, sin manipulacin del feto (por
ejemplo, rotacin) y sin instrumentacin (frceps, esptulas, ventosa, etc.).
El cdigo O80 es siempre diagnstico principal y es incompatible (es decir, no se debe utilizar) si
se necesita cualquier otro cdigo del captulo 15 para describir una complicacin del episodio
del parto.
Se pueden utilizar cdigos adicionales de otros captulos de la CIE-10-ES Diagnsticos junto con
el cdigo O80 si tales afecciones no estn relacionadas con el embarazo o no lo complican de
ninguna forma.
Si en el mismo episodio del parto se realiza una esterilizacin se asignar un cdigo diagnstico
adicional Z30.2 Contacto para esterilizacin y el cdigo del procedimiento de esterilizacin.

15.5.2. PARTO SIN COMPLICACIONES, CON COMPLICACIN ANTEPARTO RESUELTA


Se puede utilizar el cdigo O80 Admisin para el parto a trmino no complicado si la paciente
tuvo una complicacin en algn momento del embarazo pero dicha complicacin no est
presente en el momento del ingreso para el parto.

15.5.3. RESULTADO DEL PARTO PARA CDIGO O80


El nico cdigo de resultado del parto apropiado para utilizar con el cdigo O80 es el Z37.0
Recin nacido nico vivo.

233

Gestante de 39 semanas que acude al hospital por parto en curso. La paciente no present complicaciones
durante su embarazo y nace un recin nacido vivo. Perin intacto.
O80
Z3A.39
Z37.0

Admisin para el parto a trmino no complicado


Gestacin de 39 semanas
Nacido vivo nico

Tabla 15.3 Condiciones asociadas a Parto Normal

CONDICIONES ASOCIADAS A PARTO NORMAL (CDIGO O80)

Parto vaginal. Espontneo. A trmino (37 a 40 semanas completas)

Situacin longitudinal

Presentacin fetal ceflica u occipital

Recin nacido nico y vivo

Sin complicaciones en el episodio del parto (aunque existieran durante el embarazo pero han sido
resueltas antes del ingreso)

Sin complicaciones en el postparto (durante este episodio)

Puede ir acompaado del cdigo diagnstico adicional Z30.2 Contacto para esterilizacin (si se
realiza la misma durante el episodio)

Tabla 15.4 Procedimientos asociados a Parto Normal


PROCEDIMIENTOS ADMITIDOS COMO ASOCIADOS A UN PARTO NORMAL

Episiotoma

Amniotoma (ruptura artificial de membranas)

Analgesia o anestesia materna

Monitorizacin fetal

Induccin mdica del parto

Asistencia manual sin instrumentacin

Esterilizacin

234

15.6. PARTO OBSTRUIDO


Es aquel en el que, una vez iniciado el trabajo de parto, el feto no puede ser expulsado de
manera natural a travs del canal del parto, siendo necesaria la intervencin mediante cesrea o
parto instrumentado.
En CIE-10-ES Diagnsticos los cdigos para el parto obstruido indican el motivo de la obstruccin
y se clasifican en las categoras O64 Trabajo de parto obstruido debido a mala posicin y mala
presentacin del feto, O65 Trabajo de parto obstruido debido a anomalas de la pelvis
materna y O66 Otras obstrucciones del trabajo del parto.

Parto obstruido por embarazo gemelar, primer feto en podlica. Gestacin de 39 semanas. Cesrea con
ambos recin nacidos vivos y sanos.
O64.8XX1 Trabajo de parto obstruido debido a mala posicin y mala presentacin, feto 1
O30.003 Embarazo gemelar, no especificado el nmero de placentas ni desacos amniticos,
tercer trimestre
Z3A.39 Gestacin de 39 semanas
Z37.2
Gemelos, ambos nacidos vivos

15.7. PERIPARTO Y POSTPARTO O PUERPERIO


15.7.1. PERIODOS DE PERIPARTO Y POSTPARTO O PUERPERIO
El periodo postparto o puerperio comienza inmediatamente despus del parto y contina
durante las siguientes seis semanas. El periodo periparto se define como el que abarca desde el
ltimo mes del embarazo hasta cinco meses despus del parto.

15.7.2. COMPLICACIN POSTPARTO O PUERPERIO


Una complicacin postparto es una complicacin que ocurre en el plazo de seis semanas
siguientes al parto.

15.7.3. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL EMBARAZO DESPUS DE LAS SEIS


SEMANAS
Los cdigos del captulo 15 tambin se pueden utilizar para describir las complicaciones
relacionadas con el embarazo despus del periodo periparto o postparto si el clnico considera
que dicha condicin est relacionada con el embarazo, parto o puerperio.

235

15.7.4. ADMISIN PARA CUIDADOS POSTPARTO TRAS UN PARTO EXTRAHOSPITALARIO


Cuando el parto ocurre fuera del hospital (parto extrahospitalario o extramuros) y la madre
ingresa para cuidados rutinarios del posparto sin que se observen complicaciones, se debe
asignar como diagnstico principal el cdigo Z39.0 Contacto para atencin y reconocimiento
mdico de la madre inmediatamente despus del parto. En el caso de que en el momento del
ingreso existiese alguna complicacin postparto o surgiese durante el mismo, se asignara el
cdigo de complicacin en lugar del cdigo Z39.0.
En el caso de que el alumbramiento (expulsin de la placenta) se produzca una vez que la
paciente ha ingresado en el hospital se debe codificar como parto intrahospitalario.

15.7.5. SEPSIS PUERPERAL


Se debe asignar el cdigo O85 Sepsis puerperal, junto a un cdigo secundario para identificar el
agente infeccioso (B95-B97). Por ejemplo, en el caso de una infeccin bacteriana se debe
asignar un cdigo de las categoras B95-B96 Agentes bacterianos como causa de enfermedades
clasificadas bajo otro concepto. No se deben asignar para la sepsis puerperal cdigos de la
categora A40 Sepsis por estreptococo, ni de la A41 Otros tipos de sepsis. Si procede, utilice
cdigos adicionales para identificar la sepsis grave (R65.2) y cualquier disfuncin orgnica aguda
asociada.

Paciente con antecedente de cesrea sin complicaciones hace 7 das. Ingresa de urgencia con sepsis severa e
insuficiencia renal aguda secundaria a infeccin por estafilococo aureus de herida quirrgica.
O85
O86.0
B95.61
R65.20
N17.9

Sepsis puerperal
Infeccin de herida quirrgica obsttrica
Infeccin por Staphylococcus aureus sensible a meticilina como causa de enfermedades
clasificadas bajo otro concepto
Sepsis grave sin shock sptico
Fallo renal agudo, no especificado

15.7.6. MIOCARDIOPATA PERIPARTO


El cdigo O90.3 Miocardiopata periparto, corresponde a la miocardiopata asociada al
embarazo que puede diagnosticarse en el tercer trimestre del embarazo y continuar su
progresin meses despus del parto. Por esta razn, se conoce como miocardiopata periparto.
Este cdigo solo debe utilizarse cuando la miocardiopata se desarrolla como resultado del
embarazo en una mujer que no tena cardiopata previa. En el caso de una paciente con
enfermedad cardiaca preexistente que complica el embarazo, parto o puerperio se deben
utilizar cdigos de la subcategora O99.4 Enfermedades del aparato circulatorio que complican
el embarazo, parto y puerperio.

236

15.8. CDIGO O94, SECUELAS DE COMPLICACIONES DEL EMBARAZO,


PARTO Y PUERPERIO
15.8.1. CDIGO O94
El cdigo O94 Secuelas de complicaciones del embarazo, parto y puerperio, se debe utilizar en
aquellos casos en que a partir de una complicacin inicial de un embarazo se desarrolla una
secuela que requiere cuidados o tratamiento en una fecha posterior. Se deber codificar en
primer lugar la afeccin resultante o secuela de la complicacin. Este cdigo puede ser utilizado
en cualquier momento despus del periodo inicial postparto.

15.9. EMBARAZO CON RESULTADO ABORTIVO (O00-O08)


15.9.1. ABORTO
A efectos de clasificacin de CIE-10-ES Diagnsticos es aquel que se produce dentro de las 20
semanas completas de gestacin.

15.9.2. ABORTO ELECTIVO O INTERRUPCIN INDUCIDA DEL EMBARAZO


Si no se producen complicaciones se utilizar el cdigo Z33.2 Contacto para interrupcin
voluntaria del embarazo.

Ingreso para interrupcin de gestacin (10 semanas) a causa de anomalas cromosmicas del feto.
Z33.2
O35.1XX0
Z3A.10

Contacto para interrupcin voluntaria del embarazo


Atencin materna por (sospecha de) anomala cromosmica del feto
Gestacin de 10 semanas

En el caso de existir complicaciones se codificar con cdigos de la categora O04


Complicaciones despus de interrupcin (inducida) del embarazo.

Paciente con hemorragia tras realizacin de aborto teraputico.


O04.6

Hemorragia tarda o excesiva despus de interrupcin (inducida) del embarazo

237

15.9.3. ABORTO INDUCIDO CON RESULTADO DE FETO NACIDO VIVO


Cuando un intento de interrupcin del embarazo da como resultado un feto vivo, se debe
asignar el cdigo Z33.2 Contacto para interrupcin voluntaria del embarazo y un cdigo de la
categora Z37 Resultado del parto.

15.9.4. ABORTO ESPONTNEO


Los cdigos de las subcategoras O03.0 a O03.4 se deben asignar cuando el aborto es
incompleto, mientras que los cdigos de las subcategoras O03.5 a O03.9 se deben asignar
cuando el aborto es completo o no especificado.

15.9.5. RETENCIN DE PRODUCTOS DE LA CONCEPCIN DESPUS DE UN ABORTO


La retencin de productos de la concepcin despus de un aborto indica que el aborto no fue
completo. A los contactos posteriores debidos a la retencin de productos de la concepcin
despus de un aborto espontneo o una interrupcin voluntaria del embarazo se les asigna el
cdigo correspondiente de las subcategoras O03.0-O03.4 Aborto espontneo incompleto o
O07.0-O07.4 Intento fallido de interrupcin del embarazo. Esta indicacin es apropiada incluso
cuando la paciente fue dada de alta previamente con un diagnstico final de aborto completo

Paciente que reingresa con diagnstico de infeccin por retencin de restos fetales una semana tras el alta de
ingreso previo por aborto espontneo.
O03.0

Infeccin plvica y del tracto genital despus de un aborto espontneo incompleto

15.9.6. COMPLICACIONES COMO CAUSA DE ABORTO


Pueden utilizarse cdigos del captulo 15 como cdigos adicionales para identificar, si se
conocen, complicaciones del embarazo mencionadas en la documentacin clnica como causa
de aborto.

238

Tabla 15.5 Complicaciones despus de aborto y embarazo ectpico o molar


MOTIVO DE INGRESO

CODIFICACIN

Embarazo ectpico o molar que desarrolla


complicacin durante el ingreso

O00-O02 Embarazo ectpico, molar u otros productos


anormales de la concepcin
Cdigo adicional: O08 Complicaciones despus de un
embarazo ectpico y molar

Reingreso por complicacin de un


embarazo ectpico o molar (ha sido
diagnosticada y tratada en episodio
anterior)

O08 Complicaciones despus de un embarazo ectpico


y molar

Aborto con complicacin

O03.0-O03.89 Aborto espontneo con complicacin


O04 Complicaciones despus de interrupcin (inducida)
del embarazo

Aborto inducido con resultado de feto vivo

Diagnstico principal: Z33.2 Contacto para interrupcin


voluntaria del embarazo
Cdigo adicional: Z37 Resultado del parto

Aborto diferido que desarrolla


complicacin durante el ingreso

Diagnstico principal: O02.1 Aborto retenido


Cdigo adicional: O08 Complicaciones despus de un
embarazo ectpico y molar

239

16. CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIODO


PERINATAL
Las enfermedades desarrolladas en el periodo perinatal se clasifican el captulo 16 de la CIE-10ES, en las categoras P00 a P96 e incluye las afecciones o complicaciones que se han originado
en el perodo perinatal y las causas maternas que originen patologas en el recin nacido.
Es importante aclarar que los cdigos de este captulo nunca se utilizan en la codificacin del
episodio asistencial de la madre.
Se define por la OMS el perodo perinatal como el comprendido entre la semana 28 de gestacin
y el 28 da de vida, contabilizando el da del nacimiento como da cero para las
comparaciones internacionales. El concepto de perodo perinatal es importante para la correcta
utilizacin de los cdigos de este captulo.
Todas las condiciones y afecciones clnicamente significativas observadas en el recin nacido se
deben codificar. No debern codificarse las condiciones insignificantes o transitorias que se
resuelven sin tratamiento, tales como erupciones finas o ictericia leve, salvo que requieran
tratamiento futuro, evaluacin, pruebas diagnsticas o incidan en los das de estancia.

16.1 NORMAS DE CODIFICACIN


La bsqueda en el ndice alfabtico de enfermedades de las patologas contenidas en este
captulo se realiza fundamentalmente con los trminos nacimiento y recin nacido con los
modificadores esenciales de descripcin de la patologa.
Los modificadores esenciales ms frecuentes son "Afecta al feto o recin nacido", "Neonatal",
"Infantil", en el recin nacido, pretrmino, fetal.
Cuando el ndice alfabtico no tenga una entrada especfica para la patologa que se necesite
codificar dentro de los cdigos perinatales, se asignar el cdigo P96.89 Otros problemas
especificados originados en el perodo perinatal, aadiendo un cdigo adicional de otro
captulo que especifique la condicin correspondiente.
Una excepcin a la regla respecto a aadir cdigo adicional, es la afeccin neonatal a la que no
se ha llegado a un diagnstico definitivo y se diagnostica un sntoma que no tiene cdigo
recogido en el captulo 16. En este supuesto, se utilizar un cdigo del signo o sntoma
correspondiente del captulo 18.

Neonato afectado de ascitis neonatal sin causa conocida


R18.8 Otros tipos de ascitis

Otra excepcin es cuando el ndice alfabtico asigna a la condicin neonatal directamente un


cdigo especfico de otro captulo, en este caso tampoco se emplear cdigo adicional del
captulo 16.

240

Recin nacido afectado de leucemia linfoblstica aguda


C91.00 Leucemia linfoblstica aguda sin haber alcanzado la remisin

En el periodo perinatal tambin pueden presentarse complicaciones producidas por


procedimientos diagnsticos o teraputicos realizados al neonato con lo que se codificarn
como tales, con cdigos pertenecientes a captulos distintos del captulo 16.
Cuando un recin nacido se vea afectado por una patologa de la madre, se codificar como
cdigo principal el que describa la patologa neonatal, con el cdigo correspondientes a P04 P96 y como cdigo secundario el que describa la causa materna de la alteracin, si existe,
utilizando la seccin P00-P04 Recin nacido afectado por complicaciones del embarazo, trabajo
de parto y parto.

Neonato afectado de caput succedaneum debido a parto asistido con frceps


P12.81

Caput succedaneum

P03.2

Recin nacido (con sospecha de estar) afectado por parto con frceps

Es posible que se requiera el uso de cdigos de otros captulos, siguiendo la normativa de


codificacin mltiple.
Algunas condiciones originadas durante el perodo perinatal son transitorias, y solo se pueden
codificar en este perodo, pero otras pueden persistir e incluso manifestarse posteriormente,
independientemente de la edad que tenga el paciente. Estas condiciones persistentes se
codificarn con cdigos del captulo 16 a cualquier edad del paciente, siempre que el clnico
establezca la relacin.
Nio de 3 aos de edad que presenta displasia broncopulmonar originada en el nacimiento
P27.1

Displasia broncopulmonar originada en el perodo perinatal

Si una enfermedad o condicin aparece antes de los 28 das de vida y no se indica si es adquirida
en la comunidad o perinatal, se considerar, por defecto, perinatal. En el caso que se indique
explcitamente que ha sido adquirida en la comunidad, deber codificarse con cdigos de otros
captulos, no utilizando los cdigos del captulo 16.

241

16.2 CODIFICACIN DE MOTIVOS DE INGRESO DE RECIN NACIDOS


En la norma americana, todo recin nacido en su primer contacto hospitalario, debe codificarse
con un diagnstico principal de la categora Z38 Nacido vivo segn el lugar de nacimiento y el
tipo de parto. Estos cdigos solo se utilizan en el episodio de nacimiento del nio y no en
posteriores reingresos del recin nacido. Esta norma, solo ser de aplicacin cuando se cumplan
dos condiciones: que se realice apertura de historia clnica a todo recin nacido en el hospital y
que la dotacin de cunas est incluida en la dotacin de camas del hospital. Dado que en
nuestro sistema de salud no se dan estas circunstancias, los cdigos de la categora Z38 no
deben utilizarse.

Ingreso de recin nacido para estudio de una patologa que se descarta. En estas
situaciones, el diagnstico principal ser un cdigo de la categora P00 Recin nacido (con
sospecha de estar) afectado por patologas maternas que pueden no estar relacionadas con el
embarazo actual.
Estos cdigos pueden utilizarse incluso si se inicia tratamiento para una enfermedad sospechada
que se descarta. Cuando son diagnstico principal no suelen tener cdigos adicionales
asociados. No es apropiado codificar estas patologas con el cdigo Z03.7 Contacto por
sospecha de afecciones maternas y fetales que se descartan ya que estos cdigos son
nicamente para ser utilizados en los episodios de la madre.

Ingreso de un recin nacido de dos das de vida por sospecha de patologa respiratoria, que no se confirma
P00.3 Recin nacido (con sospecha de estar) afectado por otras enfermedades circulatorias y
respiratorias de la madre
Ingreso de un recin nacido de dos das de vida por sospecha de patologa respiratoria confirmndose un
sndrome de distrs respiratorio.
P22.0 Sndrome del distrs respiratorio del recin nacido

Ingreso de recin nacido en el que coexistan patologas congnitas y patologa perinatal. La


indizacin correcta ser codificar como diagnstico principal la patologa congnita y la
afectacin perinatal como secundaria.

Recin nacido con luxacin bilateral congnita de cadera y fractura clavicular debida a traumatismo perinatal:
Q65.1

Luxacin congnita de la cadera bilateral

P13.4

Fractura de clavcula debida a traumatismo del nacimiento

Ingreso de recin nacido trasladado desde otro hospital. El cdigo principal ser la patologa
que origina el ingreso.

242

Supervisin sanitaria del beb o nio. La subcategora Z00.11 Reconocimiento de salud del
recin nacido se utiliza para identificar atenciones a nios que no presentan un problema
definido o bien para identificar episodios de exmenes rutinarios del recin nacido,
fundamentalmente en consultas externas. Se desglosa en tramos de das de vida (Z00.110
Reconocimiento de salud del recin nacido menor de 8 das de edad y Z00.111
Reconocimiento de salud del recin nacido de 8 a 28 das de edad). Se podr utilizar un
cdigo adicional para establecer el tipo de examen de cribado de patologas (categoras Z11
Z13).

Las condiciones o afecciones insignificantes, as como los signos y sntomas que se resuelven
sin tratamiento, no se codifican.

16.3 PREMATURIDAD, BAJO PESO AL NACER Y POSMADUREZ


Los cdigos de la categora P05 Trastornos del recin nacido en relacin con el crecimiento
intratero retardado y la malnutricin fetal as como los de la categora P07 Trastornos del
recin nacido en relacin con baja edad gestacional y bajo peso al nacimiento, no clasificados
bajo otro concepto no deben asignarse basndose nicamente en el peso del recin nacido al
momento de nacer o en la edad gestacional estimada. El facultativo deber haber realizado una
evaluacin clnica de la madurez del recin nacido.
Cuando estn disponibles la informacin de la edad gestacional y la del peso al nacer, deben
codificarse ambos, teniendo prioridad el peso al nacer sobre la edad gestacional.
Si un recin nacido presenta un bajo peso al nacer (P05) y es trasladado a otro centro para tratar
esta misma condicin, el quinto carcter debe indicar el peso que tena en el momento de nacer
y no el que presenta en el momento de la nueva admisin, siempre que el mdico responsable
especifique que el bajo peso condiciona el tratamiento ulterior del paciente.
Se define como pretrmino al recin nacido de menos de 37 semanas. Para codificarse de forma
correcta debemos utilizar los cdigos correspondientes a peso y semanas de gestacin:

Para indicar el peso: Cdigo especfico del tramo entre P07.0- a P07.1-

Para indicar las semanas de gestacin: Cdigo especfico del tramos entre P07.2- a
P07.3-

(Aunque la categora P07 tiene un Excluye 1 que impide utilizar conjuntamente cdigos de la categora P07
con cdigos de la categora P05, cuando deba codificarse un episodio en el que coexistan prematuridad
con un crecimiento intrauterino retardado o con malnutricin fetal, podrn utilizarse un cdigo de la
categora P05, con un cdigo de las subcategoras P07.0 a P07.3 para completar la informacin
diagnstica).
Recin nacido de 35+2 semanas de gestacin, con peso bajo para la edad gestacional, de 1650 gramos
P07.16 Otro tipo de recin nacido de bajo peso al nacimiento, 1500-1749 gramos
P07.38 Recin nacido pretrmino, edad gestacional de 35 semanas completas
P05.06 Recin nacido de bajo peso para la edad gestacional, 1500-1749 gramos

243

Se define como postrmino al recin nacido de entre 40 y 42 semanas completas de gestacin


P08.21 Recin nacido postrmino.
Se define posmadurez o nio de gestacin prolongada al neonato nacido tras un periodo
gestacional superior a 42 semanas completas P08.22 Recin nacido de gestacin prolongada.

16.4 PROBLEMAS RESPIRATORIOS


Distrs respiratorio del recin nacido
Hay que diferenciar el sndrome de distress respiratorio tipo I o enfermedad de la membrana
hialina P22.0 Sndrome de distrs respiratorio de recin nacido, muy asociado a la
prematuridad del neonato del sndrome de distress respiratorio tipo II o P22.1 Taquipnea
transitoria del recin nacido, que resulta de una alteracin transitoria en la adaptacin
respiratoria neonatal y que es ms frecuente en el recin nacido a trmino y en los nacidos por
cesrea.
Hipoxia intrauterina y asfixia intraparto
La terminologa empleada por los neonatlogos para describir estas condiciones es muy variada.
Se considera poco apropiado el trmino de sufrimiento fetal. La intervencin del neonatlogo
es por el riesgo de dao hipxico en las fases finales del embarazo o intraparto siendo ms
adecuado adoptar el trmino Riesgo de Prdida de Bienestar Fetal (RPBF) que viene definido
por los signos clnicos de desaceleraciones tardas, taquicardia fetal, prolapso del cordn,
alteracin del registro tococardiogrfico, etc.
La asfixia perinatal es un estado de severa hipoxemia e hipotensin que puede producirse en el
feto generalmente alrededor del momento del parto. Se puede definir como una hipoxia
(deficiencia del aporte de oxgeno), asociada o no con isquemia (fallo de la perfusin). Puede
ocurrir durante el embarazo, antes del nacimiento, durante el parto, o despus del nacimiento y
afecta a distintos tejidos y rganos, asocindose a acidemia metablica y, eventualmente, a
acidosis respiratoria. La asfixia perinatal se codifica con el cdigo P84 Otros problemas del
recin nacido. La acidemia metablica en el recin nacido se codifica en la categora P19.

Ingreso de recin nacido por registro patolgico fetal debido a acidemia metablica por compresin del
cordn umbilical diagnosticado en el parto.
P19.1 Acidemia metablica en el recin nacido detectada por primera vez durante el parto
P02.5 Recin nacido (con sospecha de estar) afectado por otros tipos de compresin del cordn
umbilical

La encefalopata hipxico-isqumica es el sndrome producido por la disminucin del aporte de


oxgeno o reduccin mantenida del flujo sanguneo cerebral al encfalo, que provoca dao
neuronal mantenido, y segn el grado (leve a grave) puede provocar secuelas como
discapacidad intelectual, parlisis cerebral infantil, ataxia, epilepsia, etc. Se asignan los cdigos
P91.60 P91.63 Encefalopata hipxica isqumica. La encefalopata hipxico-isqumica es la
causa ms comn de encefalopata perinatal y est asociada a elevada morbilidad y mortalidad.

244

El suceso aparentemente letal (ALTE) puede darse en el perodo perinatal, y se codificar como
R68.13 Suceso que aparentemente amenaza la vida en el nio, tanto en el recin nacido como
en el nio, aadiendo los signos y sntomas asociados que correspondan.

16.5 INFECCIONES ORIGINADAS DURANTE EL PERIODO PERINATAL


Algunas infecciones especficas del perodo perinatal se consideran congnitas y se clasifican en
el captulo 16 de patologa perinatal, como es el caso de la infeccin antes del nacimiento
producida por transmisin umbilical (p. ej., P35.0 Sndrome de rubola congnita) o bien el
caso de la infeccin por transmisin por va vaginal durante el parto (por ejemplo, herpes simple
P35.2 Infecciones congnitas por virus del herpes simple).
Algunas infecciones perinatales se codifican con cdigos del captulo 1 de la CIE-10-ES (p.ej. la
categora A50 Sfilis congnita).
Las infecciones que aparecen despus del nacimiento y en los primeros 28 das de vida, podrn
o no, codificarse en el captulo 16. Deber clarificarse a travs del facultativo correspondiente, a
pesar que existen algunas referencias que pueden ayudar a saber si ser patologa del captulo
16 o del 1:

Cuando no se citan ninguno de los subtrminos habituales del captulo 16 (perinatal,


congnita, del recin nacido), se codificar como infeccin del captulo 1.

Si la infeccin aparece despus de una semana del nacimiento, deber sospecharse


que la exposicin a la misma habr sido no congnita, y por tanto susceptible de ser
codificada en el captulo 1.

Si durante el ingreso el recin nacido necesita vacunarse, habitualmente contra hepatitis B o


varicela, deber codificarse Z23 Contacto para vacunacin.
Si el recin nacido necesita vacunarse durante el ingreso, pero la vacuna indicada no se
administra por negativa parental, se codificar Z28.82 Vacunacin no realizada por negativa del
cuidador.

16.5.1. RECIN NACIDO DE MADRE CON INFECCIN VIH


El recin nacido de madre con infeccin VIH se codificar:

Si el resultado de los anticuerpos de la infeccin VIH es positivo, se asigna el cdigo R75


Pruebas de laboratorio no concluyentes de virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
El recin nacido puede negativizar ms tarde estos anticuerpos, lo que significa que
nunca hubo infeccin real.

Si el resultado de los anticuerpos del VIH del neonato no es conocido o es negativo, se


asigna el cdigo Z20.6 Contacto (y sospecha de) exposicin al virus de
inmunodeficiencia humana (VIH)

245

16.5.2 SEPSIS NEONATAL


La sepsis del recin nacido se codifica con los cdigos de la categora P36 Sepsis bacteriana del
recin nacido al cual podr aadirse un cdigo adicional de la categoras B95-B96 Agentes
infecciosos bacterianos para identificar el germen causante de la sepsis.
Si corresponde, podr utilizarse los cdigos R65.20-R65.21 Sepsis grave asociados a cdigos de
las disfunciones orgnicas que apliquen en cada caso.

246

17. MALFORMACIONES CONGNITAS,


ANOMALAS CROMOSMICAS

DEFORMIDADES

Las anomalas congnitas se encuentran clasificadas en el Captulo 17 de CIE-10-ES entre las


categoras Q00-Q99.
La mayora de los cdigos de anomalas congnitas se encuentran clasificados en este captulo,
si bien, otros captulos de la CIE-10-ES identifican algunas anomalas congnitas especficas
como por ejemplo la sfilis congnita (captulo 1, Ciertas enfermedades infecciosas y
parasitarias), la poliposis colnica familiar (captulo 2, Neoplasias) o la anemia perniciosa
(captulo 3, Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos y otros trastornos que
afectan al mecanismo inmunolgico).
Las anomalas, defectos del nacimiento o malformaciones congnitas son definidas por la
Organizacin Mundial de la Salud como anomalas o defectos del desarrollo (morfolgicos,
estructurales funcionales o moleculares) presentes al nacer, aunque las manifestaciones no
tienen por qu aparecer en el nacimiento. Las anomalas congnitas pueden ser externas o
internas, familiares o espordicas, hereditarias o no, nicas o mltiples. Ejemplos: sndrome de
Marfan, enfermedad poliqustica del adulto.
Las enfermedades hereditarias son un conjunto de enfermedades genticas caracterizadas por
transmitirse a los descendientes. Las enfermedades genticas son un conjunto de enfermedades
producidas por alteraciones en el ADN o genoma, pero no tienen por qu haberse adquirido
necesariamente de los progenitores, de tal manera que todas las enfermedades hereditarias son
genticas, pero no todas las enfermedades genticas son hereditarias. Es el caso de las
mutaciones de novo (por ejemplo la acondroplasia), que solo se transmiten a otras
generaciones a partir del primer miembro de la familia afectado o el caso de determinadas
neoplasias debidas a mutaciones por exposicin ambiental.
Los cdigos de las anomalas congnitas se pueden utilizar a cualquier edad, ya que las
enfermedades congnitas pueden diagnosticarse o manifestarse en la edad adulta.

17.1 LOCALIZACIN DE LOS TRMINOS


En ocasiones, el ndice alfabtico proporciona diferentes cdigos dependiendo de que la
patologa sea congnita o adquirida. Cuando el trmino principal tiene un modificador no
esencial, la alternativa est localizada como subtrmino. En muchas ocasiones, el ndice hace
una presuncin inicial de cul de las dos situaciones es la ms habitual.
IAE
Deformidad
- tero (congnita) Q51.9
- - adquirida N85.9
- sistema msculoesqueltico (adquirida) M95.9
- - congnita Q79.9

En el lista tabular hay notas aclaratorias de exclusin que deben seguirse en caso de que la
patologa sea o no congnita. Por ejemplo, en la categora K57 Enfermedad diverticular de
intestino hay referencia al cdigo Q43.0 Divertculo de Meckel a travs de un Excluye 1.

247

Las anomalas congnitas estn clasificadas con el criterio inicial de localizacin anatmica
afectada. Existen ms de 4.000 anomalas congnitas descritas y es imposible tener un cdigo
especfico para cada una de ellas.
Algunas anomalas congnitas mltiples tienen cdigo propio, por ejemplo Q60.6 Sndrome de
Potter. En caso de no disponer de un cdigo propio, se aadirn cdigos para las
manifestaciones inherentes a la anomala adems de aadir cdigos para aquellas situaciones
que no sean propias de la anomala.
Si la patologa es especfica, pero no encontramos un cdigo nico, se aplicar codificacin
mltiple.

Sndrome del cromosoma X frgil


Q99.2 Cromosoma X frgil

Patologa especfica con cdigo nico inespecfico: Sndrome de De Lange


Q87.1 Sndromes malformativos congnitos asociados principalmente con estatura baja

Patologa especfica sin cdigo: Sndrome de Williams, debida a alteracin del cromosoma 7 que cursa con
defecto coronario, estenosis artica supravalvular, estenosis arteria pulmonar, retraso mental y puede
aparecer hipercalcemia transitoria.
Q92.8 Otras trisomas y trisomas parciales especificadas de autosomas
Q25.3 Estenosis artica supravalvular
Q24.5 Malformacin de los vasos coronarios
Q25.71 Coartacin de arteria pulmonar
F79
Discapacidad intelectual no especificada
E83.52 Hipercalcemia (si aparece)

Algunos de los trminos que nos pueden ayudar a realizar la bsqueda en el ndice alfabtico
son:

Malformacin
Anomala
Deformidad
Sndrome
Displasia
Epnimo de la enfermedad

248

17.2 DEFORMIDADES CONGNITAS VERSUS DEFORMIDADES PERINATALES


Algunas deformidades musculoesquelticas son consecuencia de factores mecnicos durante la
gestacin (malposiciones o presiones uterinas) y se codifican dentro de las categoras Q67
Deformidades musculoesquelticas congnitas de cabeza, cara, columna vertebral y trax y
Q68 Otras deformidades musculoesquelticas congnitas, indicando la localizacin de la
patologa con el cuarto carcter.
En caso de que la lesin se haya producido durante el momento del parto, habr que codificarlo
en el captulo 16, Ciertas afecciones originadas en el perodo perinatal, en las categoras P10P15 Traumatismo al nacimiento.

17.3 ENFERMEDADES CONGNITAS Y EDAD


Los cdigos del captulo 17 se pueden utilizar a cualquier edad, ya que tal y como se ha
mencionado anteriormente, las enfermedades congnitas pueden diagnosticarse o manifestarse
en la edad adulta. Por ello, la edad del paciente no es un factor determinante en la adjudicacin
de estos cdigos.

17.4 HISTORIA DE MALFORMACIN CONGNITA


Aquellas malformaciones congnitas que hayan sido parcialmente corregidas y reparadas pero
que todava requieran tratamiento debern ser codificadas dentro del captulo 17, existiendo un
Excluye 1 con la categora Z87.7 Historia personal de malformaciones congnitas corregidas.
Cuando una malformacin congnita ya ha sido corregida y resuelta definitivamente, deber
codificarse con la categora Z87.7 Historia personal de malformaciones congnitas corregidas,
del captulo 21 (Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios
sanitarios), en lugar de utilizar los cdigos del captulo 17.

249

18. SNTOMAS, SIGNOS Y RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS


COMPLEMENTARIAS, NO CLASIFICADOS BAJO OTRO CONCEPTO
Las categoras de este captulo permiten clasificar signos y sntomas, cuadros clnicos poco
especficos y resultados anormales de exploraciones complementarias, cuando no se dispone
de un diagnstico ms preciso que pueda clasificarse en otros captulos.
El captulo 18 agrupa los cdigos cuyo primer carcter es la letra R (entre R00.- y R99). Se
estructura en catorce secciones, de las cuales ocho clasifican sntomas y signos, cinco resultados
de pruebas complementarias y una ltima seccin residual de una sola categora (R99), que
recoge casos de muerte en condiciones muy restringidas que veremos ms adelante (apartado
18.6.1).
La CIE-10-ES reserva para este captulo solo aquellos sntomas y signos que pueden atribuirse de
entrada a ms de una enfermedad o relacionarse con ms de un aparato o sistema, mientras
que los sntomas ms propios de un solo aparato o sistema se encuentran en los captulos
especficos respectivos, normalmente dentro de clases residuales (subcategoras de nmero .8).
Los cdigos de este captulo se aplican en ltima instancia y por exclusin despus de haber
observado escrupulosamente las normas generales de indizacin y clasificacin:

Se habr recabado toda la informacin disponible relativa al episodio asistencial, incluso


aquella que hubiera podido generarse despus del mismo (p. ej., informes de pruebas
practicadas durante el ingreso cuyos resultados se conozcan despus del alta).

Se habr comprobado que tanto las entradas del ndice alfabtico como las notas e
instrucciones de la lista tabular (particularmente los Excluye 1) no remiten a otros captulos
de la Clasificacin.

En los apartados que siguen, cuando se mencione aisladamente la palabra sntoma se entender
que se refiere indistintamente tanto a sntomas como a signos.

18.1 CODIFICACIN DE LOS SNTOMAS SEGN EL ENTORNO ASISTENCIAL


El empleo de cdigos de sntomas vara sensiblemente segn el tipo de asistencia: en un
entorno de asistencia ambulatoria es ms frecuente codificar sntomas, dado que el nivel de
incertidumbre es mayor y, de acuerdo con la normativa y a diferencia de lo que ocurre en
hospitalizacin, los diagnsticos expresados como inciertos no se codifican:
Epigastralgia por posible gastritis aguda
Codificacin en hospitalizacin:
K29.00 Gastritis aguda sin hemorragia
Codificacin en asistencia ambulatoria:
R10.13 Dolor epigstrico

250

En un entorno de hospitalizacin, dada la mayor disponibilidad de medios diagnsticos, es


comn encontrar diagnsticos definitivos al final del episodio, pero aun as pueden darse
algunas circunstancias que propicien el empleo de cdigos de sntomas:

Casos en los que no es posible llegar a un diagnstico ms especfico a pesar de haber


realizado un estudio adecuado.

Casos con signos y sntomas transitorios, que aparecen al principio del episodio asistencial y
desaparecen posteriormente sin llegar a dilucidar sus causas.

Pacientes que interrumpen su seguimiento sin tener todava un diagnstico (provisional o


definitivo).

Pacientes que se derivan a otros centros sanitarios para exploraciones o tratamiento antes
de poder precisar un diagnstico.

Casos en los que ciertos sntomas suponen un problema asistencial relevante y resulta
apropiado recogerlos de manera diferenciada adems de clasificar la causa conocida de los
mismos.

En los primeros cuatro casos anteriores un sntoma, a falta de informacin ms especfica,


puede llegar incluso a ser considerado como diagnstico principal, mientras que en el ltimo
caso el sntoma tendr normalmente la consideracin de diagnstico secundario, tal como
veremos a continuacin.

18.2 NORMA GENERAL DE CODIFICACIN DE SNTOMAS


18.2.1 SNTOMAS Y SIGNOS CARACTERSTICOS DE UNA ENFERMEDAD
Los sntomas y signos caractersticos de una enfermedad se consideran implcitos en su
diagnstico y no deben codificarse aparte porque resultaran redundantes, siempre y cuando la
Clasificacin no indique lo contrario
Paciente que ingresa con fiebre y dolor pleurtico, es dado de alta con el diagnstico de neumona
J18.9

Neumona, microorganismo no especificado

La fiebre y el dolor pleurtico forman parte del cuadro sintomtico de la neumona y por tanto no se codifican

18.2.2 SNTOMAS NO IMPLCITOS EN EL DIAGNSTICO


Si los sntomas no estn implcitos en el diagnstico o constituyen un problema asistencial
diferenciado (es decir, influyen sobre el tratamiento, el pronstico o los recursos sanitarios
empleados) se incluirn como diagnsticos secundarios:
Coma por sobredosis de herona (accidental, contacto inicial)
T40.1X1A
R40.20

Envenenamiento por herona, accidental, contacto inicial


Coma no especificado

El coma no est implcito en la intoxicacin y denota su gravedad

251

Paciente cirrtico con ascitis al que se practica una paracentesis evacuadora


K74.60
R18.8

Cirrosis de hgado no especificada


Otros tipos de ascitis

La ascitis no siempre est presente en la cirrosis y adems requiere una actuacin especfica

No obstante, en algunas ocasiones, un sntoma no implcito puede llegar a ser diagnstico


principal cuando la enfermedad fundamental por s sola no motive el ingreso (Vase apartado
18.3.4).

18.2.3 SNTOMA O SIGNO RECOGIDO POR UN CDIGO DE COMBINACIN


Si el sntoma o signo estn recogidos por un cdigo de combinacin que incluye tambin las
posibles enfermedades causantes, no es preciso volver a repetir el sntoma de manera
independiente. Los cdigos de combinacin no suponen un problema para el codificador porque
estn bien sealados en el ndice alfabtico:
Hemorragia digestiva por gastritis aguda
K29.01

Gastritis aguda con hemorragia

La hemorragia no se codifica separadamente porque est incluida en el cdigo de combinacin

18.3 SNTOMAS COMO DIAGNSTICO PRINCIPAL


En las siguientes circunstancias cabe utilizar un cdigo de sntoma (del captulo 18 o de otros)
como diagnstico principal; se considera que el sntoma en cuestin, a falta de un diagnstico
definitivo, es causa del ingreso (condicin indispensable para ser principal)

18.3.1 SNTOMA QUE NO PUEDE ATRIBUIRSE A NINGUNA ENFERMEDAD


Las enfermedades presentes, si las hubiera, se reflejarn como diagnsticos secundarios, dado
que no se relacionan con el sntoma.

Paciente con diabetes tipo I que ingresa por taquicardia. Las exploraciones no muestran indicios que
permitan caracterizar la taquicardia ni una posible enfermedad causal. Durante el ingreso se revisan los
valores de glucemia y contina tratamiento habitual con insulina.
R00.0
E10.9

Taquicardia, no especificada
Diabetes mellitus tipo 1 sin complicaciones

252

18.3.2 SNTOMA ATRIBUIBLE A DOS O MS ENFERMEDADES EXPRESADAS COMO


DIAGNSTICOS ALTERNATIVOS O DE SOSPECHA
Se trata de sntomas y signos que se atribuyen de entrada a dos o ms enfermedades entre las
que no se ha podido establecer un diagnstico diferencial definitivo al trmino del episodio.
Suelen aparecer en las historias clnicas en expresiones en las que el sntoma va seguido de los
diagnsticos unidos mediante partculas que muestran la oposicin (conjuncin o, preposicin
versus o su abreviatura vs-):

Alteracin transitoria del lenguaje que plantea diagnstico diferencial entre crisis epilptica parcial vs AIT
R47.9
Trastornos del habla no especificados
G40.109 Epilepsia (focal) (parcial) sintomtica relacionada con la localizacin y sndromes
epilpticos con crisis parciales simples, no intratable, sin estado de mal epilptico
G45.9
Accidente isqumico cerebral transitorio, no especificado

En estos casos el sntoma ser el diagnstico principal y los diagnsticos alternativos se


reflejarn como secundarios. Debe recordarse que esta norma se ha eliminado de la normativa
americana (versin de octubre 2014), pero sigue vigente en nuestro medio.
La circunstancia anterior no debe confundirse con aquella en que el sntoma es debido
simultneamente a dos enfermedades coexistentes, expresadas como diagnsticos definitivos
o de certeza, dado que en este ltimo supuesto deben codificarse ambas enfermedades y el
sntoma en todo caso aparecer como secundario si cumple con los requisitos para ello:

Dolor en abdomen superior por pancreatitis biliar y colecistitis aguda con coledocolitiasis obstructiva
K85.1
Pancreatitis biliar aguda
K80.43 Clculo de conducto biliar con colecistitis aguda, con obstruccin
El dolor abdominal no se codifica porque se considera implcito en ambos cuadros y no supone un problema
asistencial diferenciado

18.3.3 SNTOMA COMO NICA MANIFESTACIN DE UNA REACCIN ADVERSA


MEDICAMENTOSA O COMO SECUELA DE UNA ENFERMEDAD AGUDA QUE YA NO EST
PRESENTE

Paciente en tratamiento con digitlicos que presenta un cuadro de nuseas y vmitos (intoxicacin digitlica)
R11.2
Nuseas con vmitos, no especificados
T46.0X5A
Efecto adverso de glucsidos y otros frmacos estimulantes cardiacos de accin
similar, contacto inicial

253

18.3.4 SNTOMA COMO MANIFESTACIN NO IMPLCITA DE UNA ENFERMEDAD


CONOCIDA QUE NO JUSTIFICA POR S SOLA EL INGRESO
Convulsiones por proceso febril en otitis media aguda OD
R56.00 Convulsiones febriles simples
H66.91 Otitis media, no especificada, odo derecho
La otitis no justificara el ingreso, ste se realiza para estudio de las convulsiones febriles

Cabe recordar, no obstante, que los sntomas del captulo 18 asociados a neoplasias, nunca
pueden desplazar a la neoplasia como diagnstico principal (Vase apartado 2.11.2).

18.4 SNTOMAS COMO DIAGNSTICO SECUNDARIO


Los sntomas y signos pueden codificarse como diagnsticos secundarios cuando no estn
implcitos en un diagnstico o constituyan un problema asistencial diferenciado que no est
recogido por ningn cdigo de combinacin.

Paciente que ingresa por una neumona neumoccica y que es dado de alta con los diagnsticos de Neumona
neumoccica y Hepatomegalia
J13
Neumona por Streptococcus pneumoniae
R16.0
Hepatomegalia, no clasificada bajo otro concepto
Paciente que ingresa por una neumona neumoccica y cursa con un derrame pleural izquierdo que para su
resolucin precisa de drenaje torcico
J13
Neumona por Streptococcus pneumoniae
J90
Derrame pleural, no clasificable bajo otro concepto

18.5 RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


Las categoras comprendidas en R70-R97 permiten clasificar resultados anormales de pruebas
complementarias (anlisis de laboratorio clnico, pruebas anatomopatolgicas, pruebas de
imagen, electrofisiolgicas, etc.).
No se codificarn resultados anormales directamente a partir de los informes de las pruebas sin
que medie una valoracin clnica del mdico.
Los hallazgos casuales que solo aparecen en informes de pruebas diagnsticas y no tienen
ninguna repercusin en la asistencia prestada, ni se destacan como merecedores de valoracin o
tratamiento, no deben codificarse (p. ej., la observacin de signos de espondiloartrosis en un
paciente anciano al que se realiza una radiografa de trax por otro motivo).
En definitiva, estas categoras de resultados anormales solo deben emplearse en la codificacin
de episodios hospitalarios cuando el mdico no refiere ningn diagnstico que explique el

254

resultado, y lo recoge en el alta como merecedor de atencin durante el episodio o bien de


seguimiento posterior
Paciente diagnosticado desde hace aos de esquizofrenia paranoide que ingresa por reagudizacin de su
esquizofrenia. En el informe de alta se indica que el paciente presenta adems una hipertransaminasemia que
debe evaluarse
F20.0 Esquizofrenia paranoide
R74.0 Elevacin inespecfica de niveles de transaminasas y lactatodeshidrogenasa [LDH]

Paciente que presenta una fractura cerrada de tercio medio distal de tibia derecha al que se le practica una
osteosntesis con clavo intramedular. En el preoperatorio se realiza una radiografa de trax en la que aparece
un ndulo pulmonar que motiva una interconsulta a Neumologa. No se llega a un diagnstico ms especfico y
se acuerda su seguimiento en consulta externa
S82.201A Fractura no especificada de difisis de tibia derecha, contacto inicial por
fractura cerrada
X58.XXXA Exposicin a otros factores especificados, contacto inicial
R91.1
Ndulo pulmonar solitario

18.6 CONSIDERACIONES ESPECFICAS SOBRE ALGUNOS CDIGOS


18.6.1 MUERTE NO ESPECIFICADA
La CIE-10-ES es una clasificacin estricta de morbilidad, que ha eliminado las referencias a la
mortalidad en las denominaciones de sus categoras. El cdigo R99 Causas de mortalidad mal
definidas y desconocidas, solo debe emplearse cuando un paciente es llevado al servicio de
urgencias o a otro punto de asistencia sanitaria y all se certifica que ingresa cadver. No se trata
en absoluto de un cdigo para representar un motivo de alta por fallecimiento.

18.6.2 COMA
La subcategora referida al coma (R40.2-) permite representar la puntuacin de la escala de
coma de Glasgow en aquellos casos en que exista una posible lesin enceflica (traumatismos
craneoenceflicos, ictus o secuelas de ictus). Los cdigos que reflejan la escala de Glasgow sern
siempre secundarios respecto a los cdigos de diagnstico.
Como mnimo se codificar la puntuacin que conste en el momento de la admisin en el centro
sanitario (a veces recogida por personal sanitario durante la atencin inicial extrahospitalaria,
otras veces en el propio servicio de urgencias). Cada centro es libre de decidir si codifica ms
valoraciones de la escala de coma a lo largo de un mismo episodio.
La escala de Glasgow es un mtodo clnico ampliamente utilizado y validado, que permite
cuantificar el nivel de consciencia de un paciente con posible lesin enceflica. Se basa en la
exploracin clnica de tres tipos de reacciones (apertura de los ojos, respuesta verbal, reaccin

255

motora) tras la aplicacin normalizada de ciertos estmulos (ver Tabla 18.1). A cada grado de
reaccin se le asigna un nmero (ms bajo cuanto peor es su significado clnico), lo que permite
comunicar el resultado de la exploracin de manera abreviada como tres cifras (p. ej., O2, V1,
M5) o incluso como una sola puntuacin global suma de las otras tres (O2 + V1 + M5 = 8). A este
respecto cabe decir que la puntuacin desglosada es ms informativa y ms adecuada para el
manejo clnico, en tanto que la global resulta ms apropiada para resumir la informacin de
grupos de pacientes.
Tabla 18.1 Escala de coma de Glasgow, en los trminos en que aparece descrita en CIE-10-ES
Apertura de los ojos
(O)
Ninguna
1
Al dolor
2
Al sonido
3
Espontnea
4

Mejor respuesta verbal


(V)
Ninguna
Palabras incomprensibles
Palabras incoherentes
Conversacin confusa
Orientada

1
2
3
4
5

Mejor respuesta motora


(M)
Ninguna
1
Extensin
2
(Flexin) anmala
3
Retirada en flexin
4
Localiza el dolor
5
Obedece rdenes
6

Para representar los tres ejes de la escala se necesitan tres cdigos, uno por cada subcategora
de quinto carcter (R40.21- Apertura ocular, R40.22- Respuesta verbal y R40.23- Respuesta
motora). El sexto carcter indica la puntuacin de cada tipo de respuesta, mientras que el
sptimo carcter recoge el momento en que se efectu la exploracin. Obviamente, el sptimo
carcter debe coincidir en los tres cdigos.
Paciente diagnosticado de ictus isqumico trombtico con infarto cerebral. Al ingreso GCS O2V1M5
I63.30 Infarto cerebral debido a trombosis de arteria cerebral no especificada
R40.2123 Escala de coma, apertura ocular, al dolor, al ingreso hospitalario
R40.2213 Escala de coma, mejor respuesta verbal, ninguna, al ingreso hospitalario
R40.2353 Escala de coma, mejor respuesta motora, localiza dolor, al ingreso hospitalario

La subcategora de quinto carcter 4 (R40.24- Escala de coma de Glasgow, puntuacin total) se


utiliza cuando solo se dispone de una puntuacin global o incompleta de la escala. Esta
subcategora carece de sptimo carcter.
Coma por sobredosis de herona (accidental). El mdico de urgencias extrahospitalarias calcul un Glasgow 3 en
el domicilio del paciente
T40.1X1A Envenenamiento por herona, accidental, contacto inicial
R40.243 Puntuacin 3-8 de la escala de coma de Glasgow
Se recoge la puntuacin unitaria tal como viene registrada, aunque en este caso pueda deducirse que es la suma
de la mnima puntuacin en cada eje de la escala

256

18.6.3 CADAS REPETIDAS


El cdigo R29.6 Cadas repetidas, a pesar de lo que pueda sugerir su denominacin, debe
utilizarse cuando un paciente sufre una cada y se investiga la causa de la misma (evidentemente
no se refiere a causas externas).
El cdigo Z91.81 Historia personal de cada, se utiliza cuando un paciente tiene antecedentes de
cadas previas y presenta un riesgo de futuras cadas. Cuando proceda, se pueden asignar
conjuntamente los cdigos R29.6 y Z91.81.

18.6.4 TRAPLEJIA FUNCIONAL


El cdigo para la tetraplejia funcional (R53.2) solo debe utilizarse si sta aparece diagnosticada
explcitamente en la historia clnica. Se trata, como su nombre indica, de un trastorno funcional,
caracterizado por una debilidad extrema que impide al paciente andar o valerse de sus propias
extremidades. No debe asignarse nunca cuando la tetraplejia es el resultado de una lesin
neurolgica.

18.6.5 SIRS DE CAUSA NO INFECCIOSA


El llamado sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS por su sigla en ingls) es una
reaccin inflamatoria generalizada de carcter inespecfico que puede desencadenarse a causa
de infecciones pero tambin de procesos no infecciosos como traumatismos, quemaduras,
neoplasias malignas o pancreatitis, entre otros.
Ante un diagnstico de SIRS de causa no infecciosa, y en ausencia de una infeccin posterior a la
que pueda vincularse, deberemos asignar el cdigo R65.10 Sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SIRS) de origen no infeccioso sin disfuncin orgnica aguda como diagnstico
secundario, siendo el diagnstico principal la enfermedad causal no infecciosa. Si adems se
acompaa de una insuficiencia orgnica aguda entonces el cdigo apropiado ser el R65.11
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) de origen no infeccioso con disfuncin
orgnica aguda. En este ltimo caso deberemos aadir tambin los cdigos que especifiquen el
tipo concreto de insuficiencia orgnica (respiratoria, renal, heptica, etc.). Si albergamos dudas
sobre la filiacin etiolgica de la insuficiencia (si est provocada por el propio SIRS o por otra
causa -por ejemplo, si es consecuencia directa de un traumatismo-), deberemos solicitar
aclaraciones al mdico.

257

19. LESIONES, ENVENENAMIENTOS Y OTRAS CONSECUENCIAS DE


CAUSAS EXTERNAS
El captulo 19 de la CIE-10-ES Diagnsticos clasifica lesiones, envenenamientos y ciertas
complicaciones traumticas, mdicas y quirrgicas en los cdigos comprendidos entre las
categoras S00T88.
Los cdigos de este captulo pueden comenzar por las letras S y T:

Las categoras S00-S99 clasifican los distintos tipos de lesiones en funcin de la


localizacin corporal afectada.

Las categoras T00-T88 clasifican las lesiones en regiones anatmicas no especificadas,


tambin clasifica envenenamientos y alguna otra consecuencia de las causas externas.

La mayora de los cdigos de este captulo, precisan cdigos del captulo 20, Causas externas de
morbilidad, para indicar las causas de las lesiones (V, W, X, Y)

19.1. NORMAS GENERALES


La CIE-10-ES Diagnsticos clasifica las lesiones primero por lugar anatmico y posteriormente
por el tipo de lesin.

19.1.1 UTILIZACIN DEL SPTIMO CARCTER EN EL CAPTULO 19


El captulo 19 requiere el uso de extensiones de sptimo carcter que son de uso obligatorio en
un gran nmero de cdigos. La mayora de las categoras de este captulo a excepcin de las
fracturas incluyen estos 3 valores de sptimo carcter:
-

A Contacto inicial

D Contacto sucesivo

S Secuelas

Las fracturas traumticas tienen otros valores adicionales para el sptimo carcter.
19.1.1.a Sptimo carcter A contacto inicial
El sptimo carcter A contacto inicial, se utiliza mientras el paciente est recibiendo
tratamiento activo por su afeccin. Ejemplos de tratamiento activo son: tratamiento quirrgico,
atencin en urgencias, evaluacin y continuacin de tratamiento por el mismo o por diferente
mdico. Cuando un paciente deba ser atendido por un nuevo facultativo o por otro especialista
diferente, durante el transcurso del tratamiento de una lesin, la asignacin del sptimo
carcter debe basarse en el hecho de si el paciente est recibiendo un tratamiento activo y no
en si un clnico lo ve por vez primera. Un tratamiento activo, es el que tiene como finalidad
tratar y curar la enfermedad o lesin traumtica actual, incluyendo la reevaluacin del
tratamiento y de la lesin mientras esta se encuentre en la fase inicial de cuidados.

258

Paciente que acude a urgencias tras traumatismo con fractura bimaleolar de tobillo derecho.
S82.841A Fractura bimaleolar desplazada de parte inferior de la pierna derecha, contacto
inicial
X58.XXXA Exposicin a otros factores especficos, contacto inicial

19.1.1.b Sptimo carcter D, contacto sucesivo


El sptimo carcter D, contacto sucesivo, se utiliza en los episodios que se producen despus
de que el paciente ha recibido el tratamiento activo de su afeccin y ahora precise los cuidados
habituales para su dolencia, en las fases de curacin o recuperacin. Son ejemplos de estos
cuidados: cambio o retirada de escayola, radiografas para evaluar la consolidacin de una
fractura, retirada de dispositivos de fijacin externo o interno, ajuste de la medicacin, otros
cuidados posteriores y visitas de seguimiento despus del tratamiento de la lesin o afeccin.
No deben utilizarse cdigos Z de cuidados posteriores, para codificar cuidados posteriores de
lesiones o envenenamientos, en estos casos debe asignarse el cdigo que identifica la lesin
aguda pero con el sptimo carcter D (contactos sucesivos).

Paciente que fue atendido hace seis semanas por fractura de malolo interno izquierdo, acude para retirada de
escayola.
S82.52XD Fractura desplazada de malolo medial de tibia izquierda, contacto sucesivo
X58.XXXD Exposicin a otros factores especficos, contacto sucesivo

19.1.1.c Sptimo carcter S, secuela


Las secuelas son aquellas afecciones que aparecen como resultado directo de una lesin, como
es el caso de la formacin de una cicatriz tras una quemadura. En estos casos es preciso utilizar
un cdigo que describa la secuela propiamente dicha y otro para identificar la lesin que la
origin. La afeccin especfica de secuela (ejemplo: cicatriz) se secuencia en primer lugar,
seguido del cdigo de lesin al que debe aadirse el sptimo carcter S secuela.
Queloide cicatricial postraumtico de la nariz debido a laceraciones accidentales antiguas.
L91.0
S01.21XS
X58.XXXS

Cicatriz hipertrfica
Laceracin sin cuerpo extrao de nariz, secuela
Exposicin a otros factores especificados, secuela

259

19.2 LESIONES TRAUMTICAS (S00-T19)


Cuando codifique lesiones, asigne cdigos diferentes para identificar cada lesin a menos que
exista un cdigo de combinacin especfico que describa completamente las mismas. El cdigo
T07 Mltiples lesiones inespecficas, no debe asignarse en pacientes de hospitalizacin a menos
que no se disponga de informacin ms especfica.
Los cdigos de lesiones traumticas (S00-T14) no se deben utilizar para heridas quirrgicas en
fase de cicatrizacin, ni para identificar complicaciones de heridas quirrgicas.
Se secuencia en primer lugar el cdigo de la lesin ms grave, que estar determinada por el
criterio clnico y por el lugar al que se dirige el tratamiento principal.

19.2.1 LESIONES SUPERFICIALES


Cuando las lesiones superficiales estn asociadas a lesiones graves de la misma localizacin,
como por ejemplo una fractura del mismo sitio, no se le asigna un cdigo para la lesin
superficial (hay que tener en cuenta que el trmino "superficial" no se refiere a la gravedad de la
lesin sino a las estructuras superficiales afectadas).
Lesiones superficiales tales como contusiones, abrasiones, ampollas, cuerpos extraos
superficiales y picaduras de insectos se clasifican en categoras S00, S10, S20, S30, S40, S50, S60,
S70, S80 y S90.

El cuarto carcter indica el sitio de la lesin

El quinto carcter indica el tipo de lesin ms especfico: contusin (3), abrasin (1),
ampolla (2), cuerpo extrao superficial (5) y picadura de insecto (6)

El sexto carcter indica lateralidad.

La presencia de un cuerpo extrao que entra a travs de un orificio se clasifica en las categoras
T15-T19. Cuando el cuerpo extrao est asociado con una herida penetrante, se codifica como
una herida abierta, por sitio, con cuerpo extrao.
Un cuerpo extrao dejado accidentalmente durante un procedimiento en una herida quirrgica
se considera que es una complicacin de un procedimiento y se clasifica en la subcategora
T81.5- Complicaciones de cuerpo extrao dejado accidentalmente en el interior del cuerpo
despus de un procedimiento.

Paciente corneado por toro en la calle, que ingresa en el hospital por herida en la pared abdominal, con
infeccin de la misma
S31.109A Herida abierta no especificada de pared abdominal, cuadrante no especificado, sin
penetracin en cavidad peritoneal, contacto inicial
L08.9
Infeccin local de la piel y del tejido subcutneo, no especificado
W55.22XA Golpeado por vaca, contacto inicial
Y92.410 Calles y carreteras no especificadas como lugar del acontecimientos de la causa externa

260

19.2.1.a Lesin principal junto a lesiones en nervios y vasos sanguneos


Cuando una lesin principal produce daos menores en nervios o en vasos perifricos, la lesin
principal se secuencia en primer lugar, asignando cdigos adicionales para las lesiones de
nervios y de mdula espinal (como los de la categora S04) o las lesiones de vasos sanguneos
(como los de la categora S15). Si la lesin principal es en vasos sanguneos o nervios, dicha
lesin debe secuenciarse en primer lugar.
Joven de 25 aos que tras sufrir un accidente conduciendo una moto presenta un traumatismo abdominal.
Ingresa de urgencia en el centro hospitalario y es diagnosticado de herida abierta de la pared abdominal sin
penetracin en la cavidad abdominal con lesin de la aorta abdominal
S35.00XA Traumatismo no especificado de la aorta abdominal, contacto inicial
S31.109A Herida abierta no especificada de pared abdominal, cuadrante no especificado, sin
penetracin en la cavidad abdominal, contacto inicial
V29.9XXA Motociclista (conductor) (pasajero) lesionado en accidente de trfico no especificado,
contacto inicial

19.3 FRACTURAS TRAUMTICAS


En la codificacin de las fracturas se deben seguir los principios de codificacin mltiple de las
lesiones y hay que tener en cuenta las siguientes directrices generales:

Una fractura no especificada como abierta ni como cerrada debe ser codificada como
cerrada.

Una fractura en la que no se indica si es desplazada o sin desplazar debe codificarse


como desplazada.

Paciente que ingresa por sufrir una fractura del cndilo mandibular tras una pelea en una discoteca
S02.61XA Fractura de apfisis infracondlea de mandbula, contacto inicial
Y04.0XXA Agresin por pelea o lucha sin armas.
Y92.252 Recinto musical como lugar de acontecimiento de la causa externa

La categora indica la regin anatmica general donde se ha producido la lesin.


S42 Fractura del hombro y parte superior del brazo

El cuarto carcter nos indica la estructura anatmica.


S42.0 Fractura de clavcula

El quinto carcter detalla de forma ms especfica la localizacin exacta de la fractura.


S42.01 Fractura de extremo esternal de clavcula

El sexto carcter indica la lateralidad y aade detalle acerca del tipo de fractura
(desplazada, espiroidea, etc.)
S42.017 Fractura sin desplazamiento de extremo esternal de clavcula derecha

261

El sptimo carcter nos indica el tipo de contacto, la evolucin y los cuidados de la


fractura. (Vase tabla 19.1).
S42.017B Fractura sin desplazamiento de extremo esternal de clavcula derecha,
contacto inicial por fractura abierta

Hay que revisar de forma exhaustiva los sptimos caracteres que se aplican en cada una de los
cdigos, ya que puede haber variaciones dentro de una misma categora.

Tabla -19.1 Tipos de contactos en las fracturas


TIPO DE CONTACTO
A contacto inicial por fractura cerrada.
B contacto inicial por fractura abierta tipo I o II
contacto inicial por fractura abierta NEOM
C contacto inicial por fractura abierta tipo IIIA,
IIIB o IIIC
D contacto sucesivo por fracturas cerradas con
curas rutinarias.
E contacto sucesivo por fractura abierta tipo I o II
con curas rutinarias.
F contacto sucesivo por fractura abierta tipo IIIA,
IIIB o IIIC con curas rutinarias.
G contacto sucesivo por fractura cerrada con
retardo de consolidacin.
H contacto sucesivo por fractura abierta tipo I o
II con retardo de consolidacin.

J contacto sucesivo por fractura abierta tipo IIIA,


IIIB o IIIC con retardo de consolidacin.
K contacto sucesivo por fractura cerrada con
fracaso de consolidacin.
M contacto sucesivo por fractura abierta tipo I o
II con fracaso de consolidacin.
N contacto sucesivo por fractura abierta tipo IIIA,
IIIB o IIIC con fracaso de consolidacin.
P contacto sucesivo por fractura cerrada con
consolidacin viciosa.
Q contacto sucesivo por fractura abierta tipo I o
II con consolidacin viciosa.
R contacto sucesivo por fractura abierta tipo IIIA,
IIIB o IIIC con consolidacin viciosa.
S secuela.

Las categoras S52, S72 Y S82 de fractura abierta tienen sptimo carcter para designar el tipo
especfico de fractura abierta basada en la clasificacin de Gustilo (vase tabla 19.2)

262

Tabla-19.2 Clasificacin de Gustilo para las fracturas abiertas


CLASIFICACIN DE GUSTILO
Tipo I
Tipo II

Tipo III
Tipo III A
Tipo III B
Tipo III C

Herida causada por un trauma de baja energa, menor de 1 cm.


Mnima contusin cutnea. Fractura de trazo simple, transversa u oblicua.
Herida cutnea entre 1-5 cm.
Contusin de partes blandas.
Sin prdida de hueso ni msculo. Fractura conminuta moderada.
Herida mayor de 10 cm.
Contusin cutnea, prdida muscular y denudamiento peristico.
Fractura con gran conmicin e inestabilidad
Grave prdida sea, muscular, lesin de un nervio o un tendn pero que conserva la
cobertura del foco seo.
Compromiso severo de partes blandas, prdida de tejidos, sin capacidad de cobertura
de foco seo.
Lesin arterial y nerviosa, independientemente del compromiso de partes blandas.

Las fracturas patolgicas se codifican en las categoras y subcategoras M80, M84.4-, M84.5 Y
M84.6 (vase captulo 13 Enfermedades del aparato musculoesqueltico y del tejido conectivo,
punto 13.3.2)

19.3.1 DIRECTRICES ESPECFICAS DE CODIFICACIN


19.3.1.a Contacto inicial versus contactos sucesivos en fracturas
Las fracturas traumticas se codifican utilizando la extensin adecuada de sptimo carcter
segn sea el tipo de contacto y atencin:
Contacto inicial (A, B, C) mientras el paciente est recibiendo tratamiento activo para la misma.
Ejemplos de tratamiento activo son: tratamiento quirrgico, atencin en urgencias, evaluacin y
continuacin de tratamiento por el mismo o por diferente mdico.
El sptimo carcter apropiado de contacto inicial, tambin debe ser asignado a pacientes que
demoran la solicitud de asistencia para el tratamiento inicial de su fractura o que presentan
mala unin, unin defectuosa y retraso o fracaso en la consolidacin de fracturas que no hayan
sido previamente tratadas.
Adolescente que ingresa por urgencias por dolor en la extremidad superior derecha, el paciente refiere que
hace un mes sufri una cada y no recibi ningn tipo de atencin, se la realiza una radiografa y se le
diagnostica fractura de difisis de radio con consolidacin viciosa, ingresa para el tratamiento de la misma.
S52.301A
W19.XXXA

Fractura no especificada de difisis de radio derecho, contacto inicial


Cada no especificada, contacto inicial

19.3.1.b Contactos sucesivos (D, E, F, G, H, J, K, M, N, P, Q, R)


Cuando el paciente ya ha completado el tratamiento activo de la fractura y est recibiendo
cuidados habituales para dicha fractura en la fase de consolidacin o recuperacin.
Son ejemplos de cuidados posteriores para fracturas: cambio o retirada de escayola, radiografas
para evaluar la consolidacin de una fractura, retirada de dispositivos de fijacin externa o

263

interna, ajuste de la medicacin y consultas de seguimiento despus del tratamiento de la


fractura.
Deben revisarse con cuidado, las extensiones de sptimo carcter apropiadas en cada categora,
para referirse a complicaciones de fracturas tales como retardo de consolidacin, fracaso de
consolidacin (seudartrosis) o unin defectuosa (consolidacin viciosa).
Para los cuidados posteriores, asigne el cdigo de lesin o fractura aguda con el sptimo
carcter apropiado. Los cdigos Z de cuidados posteriores no deben utilizarse en la codificacin
de lesiones y fracturas traumticas.
Paciente que fue atendido en este centro hospitalario por fractura de extremo inferior de tibia izquierda tras
cada de unas escaleras mecnicas de un centro comercial, ingresa de nuevo desde la consulta de
traumatologa por un retardo de la consolidacin de la fractura y recibir tratamiento de reparacin de la misma
S82.302G Fractura no especificada de extremo inferior de tibia izquierda, contacto sucesivo por
fractura cerrara con retardo de consolidacin
W10.0XXD Cada (en) (de) las escaleras mecnicas, contacto sucesivo
Y92.59
Otras reas de comercio como lugar del acontecimiento de la causa externa

19.3.1.c Secuencia de cdigos en fracturas mltiples


Las fracturas mltiples se codifican siguiendo la secuencia adecuada en funcin de la gravedad
de cada fractura.

19.3.2 FRACTURA DE CRNEO, HUESOS DE CARA Y LESIONES INTRACRANEALES


Las fracturas de los huesos del crneo y faciales se clasifican en la categora S02. El cuarto
carcter indica que zona del crneo (ejemplo: base) o la cara (ejemplo: mandbula) se ha
fracturado. El quinto carcter proporciona especificidad adicional, como el hueso especfico o el
tipo de fractura.
19.3.2.a Lesin intracraneal
Cualquier lesin intracraneal asociada se codificar utilizando codificacin mltiple, usando un
cdigo adicional de la categora S06.
Varn de 45 aos que ingresa con fractura craneal y hemorragia subdural con prdida de conciencia tras
caerse de un edificio mientras estaba trabajando de albail
S02.91XA Fractura no especificada de crneo, contacto inicial
S06.5X9A Hemorragia subdural traumtica con prdida de conciencia de duracin no
especificada, contacto inicial
W13.9XXA Cada desde, fuera de o por edifcio, no especificado de otro modo, contacto
inicial
Y92.61
Edificio [cualquiera] en construccin como lugar de acontecimiento de la causa
externa
Y93.H3
Actividad, edificacin y construccin

264

Si una lesin intracraneal implica una herida abierta de la cabeza (S01.-) o una fractura del
crneo (S02.-), stos se codifican utilizando codificacin mltiple, siguiendo las instrucciones de
la lista tabular.
Los cdigos para la lesin intracraneal (S06.-) tienen un sexto carcter adicional que indica si hay
o no prdida de conciencia asociada y la duracin de la misma.
19.3.2.b Conmocin cerebral
La conmocin cerebral (S06.0X-) es el tipo ms comn de lesin cerebral traumtica y la
recuperacin se lleva a cabo generalmente dentro de 24 a 48 horas.
Cuando la lesin en la cabeza se describe adems como laceracin cerebral o una contusin
cerebral o cuando se asocia con lesin subdural, subaracnoidea, otra hemorragia intracraneal, u
otra afeccin clasificable en la categora S06, no se asigna el cdigo de conmocin cerebral.
Cuando est documentada una contusin junto a otras lesiones intracraneales clasificadas en la
categora S06, se deben asignar los cdigos de las lesiones intracraneales especificadas.
Cuando existe una conmocin o laceracin bilateral, se debe poner el cdigo de cada
hemisferio.
19.3.2.c Sndrome posconmocional
El sndrome posconmocional (F07.81) incluye un grupo heterogneo de sntomas somticos,
cognoscitivos y emocionales que pueden aparecer despus de una conmocin cerebral, durante
un perodo de tiempo variable.
Cuando en el plazo de 24 a 48 horas posteriores a una lesin, un paciente es tratado por
sntomas debidos a una conmocin cerebral aunque en el diagnstico se consigne sndrome
posconmocional o sndrome cerebral postraumtico, debe codificarse como una conmocin
(S06.0X- ) y no con el cdigo F07.81.
Si un traumatismo craneoenceflico presenta coma lo debemos codificar usando la puntuacin
de la escala de coma de Glasgow (ver captulo 18 Sntomas, signos y resultados anormales de
pruebas complementarias, no clasificados bajo otro concepto, punto 18.6.2)
Conductor que tras sufrir accidente de trfico entre dos coches ingresa en el hospital con fractura de crneo
con prdida de conciencia de 15 minutos, presentando en el momento del ingreso laceraciones y contusin
cerebral en el lado derecho.
S02.91XA Fractura no especificada de crneo, contacto inicial
S06.311A Contusin y laceracin de hemisferio cerebral derecho, con prdida de conciencia de
30 minutos o menos, contacto inicial
V87.7XX7 Persona lesionada en colisin entre otros vehculos motorizados especificados
(trfico), contacto inicial

265

19.3.3 FRACTURAS VERTEBRALES


Las fracturas vertebrales se clasifican de acuerdo a la regin de la columna vertebral afectada:

Columna cervical (S12.-). El cuarto carcter en la categora S12 indica la vrtebra


(ejemplo: primera vrtebra cervical), mientras que quinto y sexto carcter proporcionan
informacin adicional sobre el tipo de fractura (ejemplo: estable, inestable, desplazada,
no desplazada).

Columna torcica o dorsal (S22.0-)

Columna lumbar (S32.0-) El quinto carcter en las subcategoras S22.0 y S32.0 indican la
vrtebra (ejemplo: segunda vrtebra torcica, tercera vrtebra lumbar, etc.), mientras
que el sexto carcter especifica el tipo de fractura (ejemplo: en cua, por compresin,
estallido estable).

Si hay una lesin de la mdula espinal asociada, deber ser codificada primero, siguiendo las
instrucciones de la LT.
Paciente que ingresa en el hospital por sufrir cada mientras limpiaba la baera de su casa. Presenta traumatismo
lumbar y al ingreso se la diagnostica de fractura de vrtebra lumbar L1 con traumatismo de la medula espinal al
mismo nivel.
S34.101A
S32.019A
W18.2XXA
Y92.002

Traumatismo no especificado a nivel L1 de mdula espinal lumbar, contacto inicial


Fractura no especificada de primera vrtebra lumbar, contacto inicial
Cada en (dentro de) ducha o baera vaca, contacto inicial
Cuarto de bao de residencia no institucional (privada) no especificada, como lugar del
acontecimiento de la causa externa

19.3.4 FRACTURAS DE PELVIS


Las fracturas de la pelvis se clasifican en la categora S32. Fractura de columna lumbar y pelvis.
La pelvis est formada por un grupo de huesos (isquion, ilion, pubis, sacro y coxis) que forman
un crculo que soporta la columna vertebral y que conecta el tronco a las extremidades
inferiores.
La CIE-10-ES proporciona cdigos para identificar fracturas mltiples de pelvis con (S32.81.-) o
sin (S32.82.-) interrupcin del crculo plvico. El sptimo carcter indica si la fractura es abierta o
cerrada y el tipo de contacto.
Si tenemos una fractura de pelvis mltiple con la localizacin detallada de cada hueso de la
pelvis se codificar por separado cada una de ellas y no se utilizar la codificacin de mltiple
a no ser que el clnico nos especifique que es con disrupcin del anillo pelviano.

266

Paciente que ingresa tras traumatismo actual por cada de la cama en la residencia de ancianos con fractura de
la rama isquiopubiana derecha.
S32.601A
S32.501A
W06XXXA
Y92.129

Fractura no especificada de isquin derecho, contacto inicial por fractura cerrada


Fractura de pbis derecha, contacto inicial por fractura cerrada
Cada desde cama, contacto inicial
Lugar no especificado en residencia de ancianos como lugar de acontecimiento de
causa externa

19.4 CODIFICACIN DE LAS LUXACIONES


Una luxacin es el desplazamiento de una superficie articular en relacin a otra, que da lugar a
una prdida de contacto articular entre ellas.
Una subluxacin es una luxacin parcial o incompleta.
Una Luxacin o subluxacin asociada a una fractura se considera incluida en el cdigo de la
fractura, no siendo preciso utilizar un cdigo adicional.
En el caso de la luxacin abierta habr un cdigo adicional de herida.
El cuarto carcter indica la estructura anatmica general (como la mueca y la mano), con el
quinto carcter se indica una localizacin ms especfica (como dislocacin mediocarpiana de la
mueca); el sexto carcter indica si se trata de una subluxacin o luxacin y la lateralidad.
Nio que ingresa tras cada de bicicleta con el diagnostico de luxacin anterior de hombro izquierdo.
S43.006A Luxacin anterior de hmero izquierdo, contacto inicial
V19.9XXA Ciclista (conductor) (pasajero) lesionado en accidente de trfico no especificado,
contacto inicial

19.5 SECUELAS DE LESIONES


En la codificacin de las secuelas de lesiones, la enfermedad residual o los tipos especficos de
secuelas (tales como cicatrices, deformidades o parlisis) se secuenciarn en primer lugar,
seguidos del cdigo de la lesin con el sptimo valor de carcter "S", secuela.
El sptimo carcter "S" tambin debe asignarse a los cdigos de causa externa que acompaan a
cdigos de lesiones en fase de secuela. Ambos (lesin y causa externa) deben ser congruentes
en el uso del carcter que identifica el episodio de cuidados, no debiendo utilizarse nunca un
carcter A de episodio inicial de cuidados junto a un cdigo con el sptimo carcter S de
secuela para el mismo tipo de lesin.
Mujer de 50 aos que fue tratada por una herida con traumatismo del nervio cubital. En la actualidad ingresa
por una parlisis del nervio cubital de la mueca izquierda.
G56.22
Lesin de nervio cubital, extremidad superior izquierda.
S64.02XS Traumatismo de nervio cubital a nivel de la mueca y mano, brazo izquierdo, secuela
X58.XXXS Exposicin a otros factores especificados, secuela

267

19.6 CODIFICACIN DE QUEMADURAS Y EROSIONES (T20-T50)


CIE-10-ES Diagnsticos distingue entre quemaduras y corrosiones.

19.6.1 QUEMADURAS
Los cdigos de quemadura se aplican a las quemaduras trmicas que proceden de una fuente de
calor, por ejemplo un incendio o un objeto que desprende calor con excepcin de las
quemaduras solares. Los cdigos de quemadura tambin se aplican a quemaduras debidas a
electricidad y radiacin.
Las corrosiones son quemaduras por productos qumicos. La normativa es comn para
quemaduras y corrosiones.
Las quemaduras agudas (T20-T25) se clasifican por:

Su profundidad: primer grado (eritema), segundo grado (ampollas o flictenas), tercer


grado (afectacin de todo el espesor).

Su extensin (T31 y T32).

Causa externa.

Las quemaduras de los ojos y de los rganos internos (T26-T28) se clasifican por su localizacin,
pero no por grados.
19.6.1.a Secuencia de cdigos para quemaduras y afecciones relacionadas
Cuando el motivo de la admisin o contacto es el tratamiento de quemaduras externas
mltiples, secuencie en primer lugar el cdigo que refleja la quemadura del grado ms alto.
Cuando un paciente tiene tanto quemaduras internas como externas, las circunstancias del
ingreso determinan la seleccin de diagnstico principal.
Cuando un paciente ingresa por lesiones debidas a quemadura y otras afecciones relacionadas
como la inhalacin de humo o fracaso respiratorio, las circunstancias del ingreso determinan la
seleccin del diagnstico principal.

Anciano que ingresa desde su residencia con quemadura de primer grado del dedo pulgar de la mano
izquierda y quemaduras de segundo grado de dos dedos de la mano derecha al intentar mover un radiador
elctrico (superficie quemada menor del 2%)
T23.231A Quemadura de segundo grado de mltiples dedos de la mano derecha (uas), sin
incluir el pulgar, contacto inicial
T23.112A Quemadura de primer grado de pulgar izquierdo (ua) , contacto inicial
T31.0
Quemaduras con afectacin de menos del 10% de superficie corporal
X16.XXXA Contacto con aparatos de calefaccin, radiadores y tuberas calientes
Y92.129 Lugar no especificado en residencia de ancianos como lugar de acontecimiento de
causa externa

19.6.1.b Quemaduras de la misma localizacin.


Las quemaduras de una misma localizacin pero de grados diferentes se deben clasificar bajo la
subcategora que identifique la zona con el grado ms alto de las registradas en el diagnstico.
268

19.6.1.c Quemaduras que no cicatrizan.


Las quemaduras que no curan se codifican como quemaduras agudas.
La necrosis de la piel afectada por una quemadura se debe codificar como una quemadura no
cicatrizada.
19.6.1.d Quemaduras infectadas.
El cdigo de las quemaduras debe ser secuenciado en primer lugar con un cdigo adicional para
la infeccin. Para cualquier localizacin de quemadura infectada que est documentada, utilice
un cdigo adicional para identificar el germen causal. Si no se conoce el germen causal, se
aadir el cdigo B99.9 Enfermedad infecciosa no especificada
Mujer que al coger la sartn en la cocina de su casa sufre una quemadura del 10% de segundo grado en palma de
mano derecha infectada por estafilococo, encuentro inicial.
T23.251A Quemadura de segundo grado de palma de mano derecha, contacto inicial
T31.10
Quemaduras con afectacin de 10-19% de superficie corporal con 0-9% de quemaduras
de tercer grado
L08.89
Otros tipos de infecciones locales especificadas de la piel y del tejido subcutneo
B95.8
Estafilococo no especificado, como causa de enfermedades clasificadas bajo otro
concepto
X15.3XXA Contacto con una olla o sartn caliente, contacto inicial
Y92.000 Cocina de residencia no institucional (privada), no especificada como lugar del
acontecimiento de la causa externa

19.6.1.e Asigne cdigos separados para cada localizacin de las quemaduras.


Cuando se codifiquen quemaduras, asigne cdigos separados para cada localizacin de dichas
lesiones. La categora T30 Quemadura y corrosin, regin corporal no especificada, es
extremadamente imprecisa y rara vez se debera utilizar.

Seora que sufre quemaduras en el 20% de las extremidades de las cuales 15% son primer grado en la pierna
derecha y el 5 % son de tercer grado en pie izquierdo tras caerle agua hirviendo mientras cocinaba en la cocina,
contacto inicial
T25.322A Quemadura de tercer grado del pie izquierdo, contacto inicial
T24.101A Quemadura de primer grado de localizacin no especificada de extremidad inferior
derecha, excepto tobillo y pie, contacto inicial
T31.20
Quemaduras con afectacin de 20-29% de superficie corporal con 0-9% de quemaduras
de tercer grado
X11.1XXA Contacto con agua caliente, contacto inicial
Y92.000 Cocina de residencia no institucional (privada), no especificada como lugar del
acontecimiento de la causa externa

269

19.6.1.f Quemaduras y corrosiones clasificadas por extensin de la superficie corporal


afectada.
Los cdigos de la categora T31 Quemaduras clasificadas segn extensin de superficie
corporal afectada, o de la categora T32 Corrosiones clasificadas segn extensin de superficie
corporal afectada, permiten identificar con el cuarto carcter el porcentaje total de superficie
corporal afectada, y con el quinto carcter el porcentaje de esa superficie afectada por
quemaduras o corrosiones de tercer grado. La superficie afectada por las quemaduras de tercer
grado no puede ser mayor a la superficie total especificada con el cuarto carcter.
Ambas categoras solo deben ser utilizadas como cdigo principal cuando la localizacin de la
quemadura o de la corrosin no se especifica, y siempre como cdigo adicional con las
categoras T20-T25 cuando se especifica la localizacin.
Bombero que estando apagando un incendio forestal sufre quemaduras e ingresa en un centro hospitalario. Se le
diagnostica de quemaduras en el 38% del cuerpo, el 10% son quemaduras de tercer grado y el 28% son
quemaduras de segundo grado.
T31.31

Quemaduras con afectacin de 30-39 % de superficie corporal con 10-19 % de


quemaduras de tercer grado
X01.8XXA Otras exposiciones a fuego sin control, no en edificio o estructura, contacto inicial
Y99.0
Actividad civil realizada a cambio de retribucin o pago
Y92.821 Bosque como lugar del acontecimiento de la causa externa

Las categoras T31 y T32 se basan en la 'regla de los nueves' para estimar la superficie corporal
afectada (Vase tabla19.3)
El codificador no debe calcular la extensin de la superficie corporal afectada utilizando esta
regla de los nueves y asignarla en base a este clculo. Los clnicos deben incluirla en la
documentacin ya que suelen modificar las asignaciones de porcentajes para adaptarlas a
lactantes y nios que tienen la cabeza proporcionalmente mayor que los adultos, y a pacientes
que tengan nalgas, muslos o abdomen voluminosos.
Tabla-19.3 Regla de los nueves
REGLA DE LOS NUEVES
SUPERFICIE AFECTADA

ADULTOS

NIOS (hasta 9 aos)

CABEZA (anterior / posterior)

4,5 %+4,5 %

9%+9%

TRONCO (anterior / posterior)

18 %+18 %

18 %+18 %

EXTREMIDADES SUPERIORES
(anterior / posterior)

(4,5 %+4,5 %)+(4,5 %+4,5 %)

(4,5 %+4,5 %)+(4,5 %+4,5 %)

EXTREMIDADES INFERIORES
(anterior / posterior)

(9 %+9% )+(9%+9%)

(6,75+6,75)+(6,75+6,75)

GENITALES

1%

1%

270

19.6.1.g Secuelas de quemadura y quemadura actual


Cuando proceda, si coexisten al mismo tiempo una quemadura actual y secuelas de una
quemadura antigua se deben asignar tanto los cdigos de quemadura o corrosin actual con el
sptimo carcter A o D adecuado y cdigos de quemadura o corrosin con el sptimo
carcter S en el mismo registro. Las quemaduras y las corrosiones no cicatrizan a la misma
velocidad y puede persistir una herida en fase de cicatrizacin junto con secuelas de una
quemadura o corrosin ya curada.
19.6.1.h Cdigo de causa externa con quemaduras y corrosiones
Se debe utilizar un cdigo de causa externa en las quemaduras y las corrosiones para identificar
la fuente y la intencionalidad de la quemadura, as como el lugar donde se produjo.
Nio de 12 aos ingresa de urgencia por quemadura de segundo grado en pie derecho, superficie quemada
inferior al 5% producida por fuegos artificiales contacto inicial.
T25.221A Quemadura de segundo grado de pie derecho, contacto inicial
T31.0
Quemaduras con afectacin de menos del 10% de superficie corporal
W39.XXXA Explosin de fuegos artificiales, contacto inicial

19.7 EFECTOS ADVERSOS, ENVENENAMIENTO, INFRADOSIFICACIN Y


EFECTOS TXICOS (T36-T65)
Los cdigos comprendidos entre T36-T65 no precisan codificacin adicional de la causa externa,
pero pueden utilizarse los cdigos de lugar de acontecimiento y actividad si se conocen ya que
nos pueden dar informacin complementaria.
No se debe codificar directamente desde la tabla de frmacos, siempre se debe consultar la Lista
Tabular.
Hay que utilizar tantos cdigos como sean necesarios para describir por completo todas los
frmacos, medicamentos o sustancias biolgicas.
Si un mismo cdigo describiera el agente causal de ms de una reaccin adversa,
envenenamiento, efecto txico o infradosificacin, asigne el cdigo solamente una vez.
Si se declaran dos o ms frmacos o sustancias biolgicas, codifique cada una de ellas de forma
individualizada a menos que un cdigo de combinacin se encuentre incluido en la Tabla de
Frmacos y Productos Qumicos.

19.7.1 EFECTO ADVERSO, ENVENENAMIENTO E INFRADOSIFICACIN (T36-T50)


En los cdigos de estas categoras el sexto carcter o en menor medida el quinto carcter
identifican las circunstancias en las que se ha producido el envenenamiento (accidental,
autolesin, agresin, intencionalidad sin determinar) o bien si se trata de un efecto adverso o
infradosificacin.

271

Ejemplo:
T36.0X Envenenamiento por efecto adverso e infradosificacin de penicilinas
T36.0X1 Envenenamiento por penicilinas, accidental (no intencionado)
T36.0X2 Envenenamiento por penicilinas, autolesin intencionada
T36.0X3 Envenenamiento por penicilinas, agresin
T36.0X4 Envenenamiento por penicilinas, intencionalidad sin determinar
T36.0X5 Efecto adverso de penicilinas
T36.0X6 Infradosificacin de penicilinas
19.7.1.a Efectos adversos/Reacciones adversas a medicamentos (RAM)
RAM y efectos adversos son sinnimos. Un efecto adverso, es la afeccin causada por un
frmaco que ha sido correctamente prescrito y administrado.
Los efectos adversos de sustancias teraputicas correctamente prescritas y apropiadamente
administradas (toxicidad, reaccin alrgica, reaccin sinrgica, hipersensibilidad, efectos
colaterales, reaccin paradjica y reaccin idiosincrasia) pueden ser debidos a:

Diferencias entre pacientes, tales como edad, sexo, enfermedades o factores genticos.
Factores relacionados con los medicamentos, tales como tipo de frmaco, va de
administracin, duracin de tratamiento, dosis y biodisponibilidad.

Los efectos adversos no esperados que se producen tras la ingesta de frmacos que no precisan
prescripcin facultativa obligatoria (aspirina por ejemplo) y han sido ingeridos a las dosis correctas
y por la va correcta de administracin son tambin considerados RAM.
Las reacciones alrgicas se consideran RAM salvo que el clnico indique lo contrario. La interaccin
entre frmacos ser considerada tambin RAM excepto cuando no se den en las circunstancias de
prescripcin y administracin adecuadas.
Debe codificarse en primer lugar la afeccin o manifestacin (efecto adverso) seguido del cdigo
del frmaco que produjo el efecto adverso (T36-T50).
El valor 5 en el quinto o sexto carcter de los cdigos de frmacos y sustancias identifica que
se trata de un efecto adverso (T36-T50).
Reaccin anafilctica causada por hipersensibilidad a medicacin antidepresiva.
T88.6XXA Reaccin anafilctica por (debida a) efecto adverso de frmaco o medicamento
correcto adecuadamente administrado, contacto inicial
T43.205A Efecto adverso de antidepresivos no especificados, contacto inicial

El cdigo T88.7 Efecto adverso no especificado de frmaco o medicamento no debera ser


utilizado en el entorno hospitalario, ya que se debe disponer de la informacin necesaria para
codificarlo de manera ms especfica.

272

19.7.1.b Efectos acumulativos de sustancia teraputica


Los efectos adversos de sustancias con estrecho margen teraputico (litio, digital, ACO, etc.)
siempre se considerarn RAM aunque en el diagnstico est expresado como intoxicacin,
excepto que se haya documentado un error de prescripcin o de administracin.
Hematuria debida a intoxicacin por acenocumarol como consecuencia de su efecto acumulativo
R31.9
Hematuria no, especificada
T45.515A Efecto adverso de anticoagulantes, contacto inicial
Z79.01
Uso prolongado de anticoagulantes (actual)

Hematuria debida a intoxicacin por acenocumarol. El paciente reconoce que est tomando equivocadamente
ms dosis de la dosis de la prescrita.
T45.511A Envenenamiento por anticoagulantes, accidental (no intencionado), contacto inicial
R31.9
Hematuria no, especificada
Z79.01
Uso prolongado de anticoagulantes (actual)

19.7.1.c Envenenamiento/Intoxicacin
Los trminos intoxicacin y envenenamiento son sinnimos.
Los cdigos de envenenamiento tienen asociado un componente de causa o intencin a su
quinto carcter o sexto carcter: accidental, autolisis intencionada, agresin y sin determinar.
Deben utilizarse cdigos adicionales para todas las manifestaciones de los envenenamientos.
Cuando no se especifica la intencionalidad del envenenamiento se codifica como accidental. La
intencionalidad indeterminada ser solamente utilizada cuando no pueda determinarse
claramente cul ha sido la intencionalidad (ejemplo: se duda si es autolesin o si es agresin)
pero no en ausencia de informacin.
S existe tambin un diagnstico de abuso o dependencia a la sustancia, dicho abuso o
dependencia se codifica como diagnstico adicional.
Las circunstancias de envenenamiento incluyen:
-

Error en la prescripcin del frmaco: errores cometidos bien en la prescripcin o en la


administracin del frmaco por el clnico, la enfermera, el paciente u otra persona.

Sobredosis de un medicamento tomado intencionadamente: Si se ha tomado o


administrado intencionadamente una sobredosis de un medicamento y ello da lugar a
intoxicacin por el frmaco, se calificara como envenenamiento.

Medicamentos no prescritos que se toman con otros medicamentos correctamente


prescritos y adecuadamente administrados: si un frmaco o agente medicamentoso no
prescrito se ha tomado en combinacin con un frmaco correctamente prescrito y

273

adecuadamente administrado, cualquier toxicidad farmacolgica u otra reaccin derivada


de la interaccin entre ambos frmacos deber ser clasificada como envenenamiento.
-

Interaccin entre frmacos y alcohol: cuando aparece una reaccin debida a la interaccin
entre drogas y alcohol, se debe clasificar como envenenamiento.
Paciente encontrado en su casa tirado en el suelo. Lo traen al centro hospitalario en situacin de coma debido a
intoxicacin aguda de sedantes.
T42.6X1A Envenenamiento por otros frmacos antiepilpticos e hipnticos-sedantes,
accidental (no intencionado), contacto inicial
R40.20
Coma no especificado
Y92.009 Lugar no especificado en otra residencia no institucional (privada), no especificada como
lugar de acontecimiento de la causa externa

19.7.1.d Infradosificacin
Infradosificacin significa tomar menos cantidad de medicacin de la prescrita o de la indicada
por un profesional.
Se debe asignar un cdigo de las categoras T36-T50 con quinto o sexto carcter 6.
T36.0X6A Infradosificacin de penicilinas (contacto inicial)
Los cdigos para infradosificacin nunca deben asignarse como diagnstico principal. Si un
paciente tiene una recada o una exacerbacin de la afeccin clnica para la que se ha prescrito
el frmaco a causa de una reduccin de la dosis, se debe codificar dicha afeccin.
Si se conoce que ha existido intencionalidad en la infradosificacin, deben utilizarse cdigos
adicionales de incumplimiento teraputico:
Z91.12- Z91.14 Infradosificacin de medicacin por parte del paciente, o en su caso,
Y63.8- Y63.9 Fallo en la dosificacin durante la atencin mdica y quirrgica
Paciente de 86 aos que es ingresado por hipertensin incontrolada debido a que el paciente ha reducido su
dosis teraputica por falta de recursos econmicos.
I10
Hipertensin
T46.5X6A Infradosificacin de otros frmacos antihipertensivos, contacto inicial
Z91.120 Infradosificacin intencionada del paciente de la prescripcin mdica debida a
dificultades financieras

274

19.7.2 EFECTOS TXICOS (T51-T65)


PRINCIPALMENTE NO MEDICAMENTOSA

DE

SUSTANCIAS

DE

PROCEDENCIA

Los cdigos de efectos txicos se encuentran en las categoras T51-T65.


Los cdigos de efectos txicos tienen asociada una intencionalidad: accidental, autolisis
intencionada, agresin y sin determinar.
Los cdigos de efectos txicos deben ser secuenciados primero, seguidos por el cdigo o cdigos
apropiados para identificar todas las manifestaciones asociadas.

Hombre de 45 aos ingresa por calambres musculares de miembros inferiores debido al uso de compuestos
de manganeso en el trabajo.
T57.2X1A Efecto txico de arsnico y sus compuestos, accidental (no intencionado), contacto
inicial
R25.2
Calambres y espasmos

19.7.3 SECUELAS DE EFECTOS ADVERSOS, ENVENENAMIENTO E INFRADOSIFICACIN


Secuela de efecto adverso: Debe secuenciarse en primer lugar un cdigo para la naturaleza del
efecto adverso (secuela), seguido del cdigo de la droga responsable o sustancia (T36-T50), con
quinto o sexto carcter 5, y con el sptimo carcter "S" de secuela.
Dao cerebral debido a una reaccin alrgica a la penicilina hace nueve meses.
G93.9
Trastorno de cerebro, no especificado
T36.0X5S Efecto adverso de penicilinas, secuela

Secuela de un envenenamiento: El cdigo de la droga responsable o sustancia se codifica


en primer lugar (el cdigo de las categoras T36-T65), con el sptimo carcter "S" para
secuela, seguido por el tipo especfico de secuelas (ejemplo: dao cerebral).
Dao cerebral anxico secundario a sobredosis accidental de Nembutal hace nueve meses.
T42.3X1S Envenenamiento por antipsicticos y neurolpticos a base de fenotiazinas, accidental
(no intencionado), secuela
G93.1
Lesin cerebral anxica, no clasificada bajo otro concepto

Efectos crnicos: Los efectos crnicos, a largo plazo, producidos por un medicamento
recetado y que se est tomando en el momento que surgen los efectos crnicos se
codifican como efectos adversos actuales.

275

La diabetes inducida por esteroides prescritos e ingeridos en el momento actual se codifica como un efecto
adverso.
E09.9
Diabetes mellitas inducida por frmaco o sustancia qumica sin complicaciones
T38.0X5A Efecto adverso de glucocorticoides y anlogos sintticos, contacto inicial

Si el paciente sufri efectos retardados que surgieron o permanecen mucho tiempo despus de que se
suspendi el esteroide, la codificacin ser en este orden:
E09.9
Diabetes mellitas inducida por frmaco o sustancia qumica sin complicaciones
T38.0X5S Efecto adverso de glucocorticoides y anlogos sintticos, secuela

19.8 OTROS EFECTOS DE CAUSAS EXTERNAS (T66-T78)


19.8.1 ABUSO, ABANDONO Y OTROS MALOS TRATOS DEL NIO Y DEL ADULTO (T74)
Se debe secuenciar en primer lugar el cdigo adecuado de las categoras T74 Abuso, negligencia
y otros malos tratos infantiles y de adultos, confirmado o T76 Abuso, negligencia y otros malos
tratos infantiles y de adultos, sospecha seguido de cualquier otro cdigo de trastorno mental o
lesin acompaantes.
Si la documentacin de la historia clnica establece maltrato o abandono, se codifican como
hechos confirmados. Se codifica como sospecha si se documenta como sospecha.
En los casos de abuso o abandono confirmado se debe aadir un cdigo de causa externa de la
seccin de agresiones (X92-Y08) para identificar la causa de cualquier tipo de lesiones fsicas. Se
debe aadir un cdigo que identifique al agresor (Y07) cuando se sabe qu persona ha
perpetrado los abusos. En los casos de sospecha de maltrato o abandono, no se debe registrar
cdigo de causa externa para identificar al agresor.
Si durante un contacto se descarta un caso sospechoso de abuso, abandono o malos tratos, se
deben utilizar los cdigos Z04.71 Contacto para reconocimiento mdico y observacin despus
de presuntos malos tratos fsicos en el adulto (descartado), o Z04.72 Contacto para
reconocimiento mdico y observacin despus de presuntos malos tratos fsicos en el nio
(descartado). No deben utilizarse cdigos de la categora T76.
Si se descarta un caso sospechoso de presunta violacin o abuso sexual se asignar el cdigo
Z04.41 Contacto para reconocimiento mdico y observacin despus de presunta violacin en
adulto o el cdigo de Z04.42 Contacto para reconocimiento mdico y observacin despus de
presunta violacin infantil. No deben utilizarse cdigos de la categora T76.
Nio atendido en el servicio de urgencias por maltrato paterno confirmado tras agresin con un bate de bisbol,
que presenta una laceracin en el lado derecho de la frente.
T74.92XA
S01.81XA
Y08.02XA
Y07.11

Maltrato infantil no especificado, confirmado, contacto inicial


Laceracin sin cuerpo extrao de otra parte de la cabeza, contacto inicial
Agresin por golpe con bate de bisbol, contacto inicial
Padre biolgico, autor de maltrato y negligencia

276

19.9 COMPLICACIONES DE CUIDADOS (T80-T88)


Las categoras T80 -T88 permiten codificar algunas de las complicaciones de la atencin mdica
y quirrgica que no estn clasificadas en otros captulos.
La norma general que hay que tener en cuenta para codificar cualquier complicacin, es que
debe estar perfectamente documentada en la historia clnica, y adems debe existir una relacin
causal entre la complicacin y el cuidado prestado.

19.9.1 COMPLICACIONES DE LA ATENCIN MDICA Y QUIRRGICA


Muchos de los cdigos de complicacin intraoperatoria y posprocedimiento se pueden
encontrar en los captulos de los sistemas corporales correspondientes con cdigos especficos
para los rganos y estructuras de dicho sistema.

Algunos cdigos de complicaciones de cuidados llevan implcito en el literal la causa


externa que da origen a la complicacin. En estos casos no es necesario aadir un cdigo
adicional de causa externa.

Perforacin arterial durante la realizacin de angiografa pulmonar.


I97.51
Y65.8
Y92.239

Puncin y desgarros accidentales de rgano o estructura del aparato circulatorio


durante un procedimiento del aparato circulatorio
Otros eventos adversos especificados durante la atencin quirrgica y mdica
Lugar no especificado en hospital como lugar de acontecimiento

Los cdigos de complicaciones deben secuenciarse en primer lugar, seguidos de uno o


varios cdigos para indicar si procede, la complicacin especfica.

Paciente dado de alta hace siete das del servicio de ciruga por intervencin de colon. Ingresa por fstula
postoperatoria persistente vagino-peritoneal.
T81.83XA Fstula posprocedimiento persistente, contacto inicial
N82.8
Otras fstulas de tracto genital femenino
Y83.8
Otros procedimientos quirrgicos como causa de reaccin anormal del paciente o de
complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento

Las complicaciones del aborto, embarazo, parto y puerperio se clasifican en el captulo


15 de la CIE-10-ES.

19.9.2 COMPLICACIONES DEBIDAS A LA PRESENCIA INTERNA DEL DISPOSITIVO,


IMPLANTE O INJERTO
Una complicacin mecnica es la que resulta de un fallo del dispositivo, implante o injerto,
como ruptura, desplazamiento, prdida u otro mal funcionamiento. Se clasifica por el tipo de

277

complicacin mecnica y el tipo de dispositivo de que se trate, por ejemplo T84.032D


Aflojamiento mecnico de prtesis interna de articulacin de rodilla derecha, contacto
sucesivo, T84.320A Desplazamiento de estimulador electrnico seo, contacto inicial.
Mujer de 76 aos que acude al centro hospitalario por dolor en cadera tras cada y es diagnosticada de
luxacin de prtesis interna de cadera.
T84.020A Luxacin de prtesis interna de cadera derecha, contacto inicial
W19.XXXA Cada, contacto inicial

La codificacin de infecciones debidas a la presencia de un dispositivo, un implante o un injerto,


precisa la asignacin de cdigos adicionales para especificar la infeccin, y en su caso el germen.
Paciente que ingresa por infeccin de stent coronario por Escherichia Coli.
T82.7XXA Infeccin y reaccin inflamatoria por (debida a) otros dispositivos, implantes e
injertos cardiacos y vasculares, contacto inicial
B96.20
Escherichia coli [E.coli] no especificado como causa de enfermedades clasificadas bajo
otros conceptos

Para la codificacin de las infecciones debidas a un catter venoso central se deben asignar los
cdigos:

T80.211- Infeccin del torrente sanguneo por (debida a) catter venoso central, con el
sptimo carcter adecuado de episodio de cuidados.

T80.212- Infeccin local por (debida a) catter venoso central, tambin con la
extensin adecuada al episodio de cuidados (si la infeccin por catter es de carcter
local).

T80.219- Infeccin no especificada por (debida a) catter venoso central, con el


sptimo carcter adecuado de episodios de cuidados (si la documentacin no especifica
si la infeccin es sistmica o local).

Adems se deben asignar cdigos adicionales para identificar la infeccin y el germen si


procede.

19.9.3 COMPLICACIONES DE TRASPLANTE


19.9.3.a Complicaciones de trasplantes distintos al trasplante renal
Los cdigos de la categora T86 Complicaciones de rganos y tejidos trasplantados, se pueden
utilizar para describir complicaciones tales como una insuficiencia o una infeccin, el rechazo de
rganos trasplantados y otras complicaciones relacionadas con el trasplante de rganos.
El cuarto, quinto o sexto carcter indica el rgano afectado.
Solamente se deben asignar cdigos de complicacin de trasplante, cuando la complicacin
afecta a la funcin del rgano trasplantado.

278

Al igual que en la codificacin de todas las complicaciones, se necesitan dos cdigos para
describir completamente una complicacin de trasplante, el cdigo apropiado de la categora
T86 y un cdigo secundario que identifique la complicacin desarrollada:

Cuando la infeccin este presente se debe asignar un cdigo para identificar la infeccin.

Paciente con trasplante de pulmn que contrae infeccin del mismo por citomegalovirus.
T86.812
B25.9

Infeccin de trasplante pulmonar


Enfermedad por citomegalovirus, no especificada

Enfermedad del injerto contra el husped D89.810-

Enfermedad aguda de injerto contra husped resultante de complicaciones de trasplante de mdula sea.
T86.09 Otras complicaciones de trasplante de medula sea
D89.810 Enfermedad de injerto contra husped aguda

Neoplasia maligna asociada a rgano trasplantado C80.2

Paciente trasplantado que se le diagnostica un tumor maligno del rin trasplantado


T86.19 Otra complicacin de trasplante de rin
C80.2 Neoplasia maligna asociada a rgano trasplantado
C64.9 Neoplasia maligna de rin no especificado, excepto pelvis renal
8000/3 Neoplasia maligna

Trastorno linfoproliferativo postrasplante (TLPT) D47.Z1.

Trastorno linfoproliferativo postrasplante intestinal.


T86.858 Otras complicaciones de trasplante intestinal
D47.Z1 Trastorno linfoproliferativo postrasplante (TLPT)
9971/ Trastorno linfoproliferativo postrasplante SAI

Las complicaciones quirrgicas postrasplante que no se relacionan con la funcin del


rgano trasplantado se clasifican con la complicacin especfica.

Paciente trasplantado de pulmn hace seis semanas ingresa por infeccin de la herida quirrgica
T81.4XXA Infeccin despus de un procedimiento (contacto inicial)
L08.9
Infeccin local de la piel y del tejido subcutneo, no especificada
Y83.0
Ciruga con trasplante de rgano entero como causa de reaccin anormal del paciente, o
de complicacin posterior, sin mencin de evento en el momento del procedimiento
Z94.2
Estado de trasplante de pulmn

279

Las afecciones preexistentes o que se desarrollan despus del trasplante, no se codifican como
complicaciones a menos que afecten a la funcin del rgano trasplantado.
La categora Z94 Estado de rgano y tejido trasplantado, se utilizar en aquellos pacientes que
son atendidos por una afeccin no relacionada con el rgano trasplantado. Nunca deben
utilizarse a la vez, cdigos de la categora Z94, con cdigos de la categora T86 de complicacin
de trasplante para el mismo rgano.
19.9.3.b Complicaciones de trasplante renal
Los pacientes que han sido sometidos a trasplante de rin pueden presentar alguna forma de
enfermedad renal crnica (ERC) debido a que el trasplante de rin puede no restaurar
completamente la funcin renal.
Se debe asignar un cdigo de la subcategora T86.1- en las complicaciones documentadas de
trasplante renal, como el fracaso de trasplante, el rechazo y otras complicaciones asociadas.
El cdigo T86.1- no se debe asignar en pacientes con trasplante renal que tienen enfermedad
renal crnica (ERC) leve o moderada, a menos que se documente una complicacin de dicho
trasplante, como el fracaso o el rechazo (ver captulo 14 Enfermedades del aparato
genitourinario)
Si la documentacin no es clara en cuanto a si el paciente tiene una complicacin del trasplante,
debe consultar al clnico.
Para aquellas condiciones, excepto la ERC, que afectan a la funcin del rin trasplantado, se
debe asignar un cdigo de la subcategora T86.1 Complicaciones de trasplante de rin y un
cdigo secundario que identifique la complicacin.

280

20. CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD


El captulo 20 de la CIE-10-ES Diagnsticos permite la clasificacin de eventos ambientales y
circunstancias como causa de lesiones y otros efectos adversos en las secciones V00Y99.
Estos cdigos sern siempre secundarios a un cdigo de otro captulo donde se recoja la
naturaleza de la lesin: A00.0T88.9 o Z00-Z99 (nunca pueden ser diagnstico principal) Aunque
la mayor parte de las ocasiones hacen referencia a un diagnstico principal del captulo 19
Lesiones traumticas, envenenamientos y otras consecuencias de causas externas estos cdigos
pueden utilizarse con cdigos de cualquier otro captulo de la clasificacin.
La CIE-10-ES tiene su propio ndice alfabtico de Causas Externas ubicada tras el ndice
alfabtico de enfermedades y la tabla de frmacos y productos qumicos; en este ndice los
trminos principales ms habituales son accidente, cada, choque, golpeado, suicidio, contacto
accidental, exposicin (a), lugar de concurrencia, etc.
Los cdigos de este captulo pueden usarse en todos los mbitos, ya sea hospitalizacin o
asistencia ambulatoria y proporcionan informacin adicional de la causa de la lesin,
generalmente para la investigacin y en la evaluacin de estrategias de prevencin de lesiones.
Aportan informacin adicional relacionada con:

Causa de la lesin
Intencionalidad
Lugar del acontecimiento
Condicin del paciente (civil, militar, etc.)

20.1. NORMAS GENERALES


20.1.1 OBLIGATORIEDAD Y USO
Siempre que se est codificando un episodio de lesin o intoxicacin es obligatorio codificar las
causas externas que las describan.
Siempre deben registrase los cdigos necesarios para explicar la causa y la intencionalidad.
Tambin pueden asignarse cdigos de causa externa para identificar el lugar del acontecimiento,
la actividad que se estaba realizando o la situacin laboral (cdigos de estado).
La seleccin del cdigo adecuado de causa externa se realiza siguiendo el ndice de causas
externas y tambin con las notas de inclusin y exclusin de la lista tabular.
Aunque la mayor parte se usan con lesiones (captulo 19), tambin son vlidos para utilizar con
otro tipo de enfermedades relacionadas con causas externas como infecciones, enfermedades
acaecidas durante una actividad fsica, o accidentes relacionados con la atencin mdica o
quirrgica y sus complicaciones.
Los cdigos de causas externas como causa de lesiones, generalmente necesitan de un 7
carcter apropiado que identifican la duracin de la lesin segn sea:

281

Contacto Inicial (A)

Contacto Sucesivo (D)

Secuela (S)

Paciente diagnosticado de carcinoma hepatocelular con hepatitis C crnica debida a transfusin


C22.8
8170/3
B18.2
Y64.0

Carcinoma hepatocelular
Carcinoma hepatocelular SAI
Hepatitis viral tipo C crnica
Sustancia mdica o biolgica contaminada, transfundida o infundida

Nio trado a urgencias por mordedura de perro en el muslo izquierdo al darle de comer en el jardn de su casa.
S71.152A Mordedura abierta de muslo izquierdo, contacto inicial
W54.0XXA Mordido por perro, contacto inicial
Y92.017 Jardn o patio de casa unifamiliar no institucional (privada) como lugar del
acontecimiento de causa externa
Y93.K9
Actividad, otra que implique cuidado de animales
Y99.8
Otra situacin de causa externa

20.1.2 CODIFICACIN MLTIPLE


Algunos de los cdigos de causa externa son cdigos de combinacin que identifican los sucesos
consecutivos que dan lugar a una lesin, por ejemplo una cada que tiene como resultado
golpearse contra un objeto. La lesin puede deberse a uno de los eventos o ambos.
Los cdigos de combinacin de causa externa deben corresponderse con la secuencia de los
acontecimientos, con independencia de cul de las causas produjo las lesiones ms graves.
Se deben asignar tantos cdigos de causa externa como sean necesarios para explicar
completamente cada una de las causas para intentar describir de forma completa la causa,
intencionalidad, lugar del acontecimiento, estado y actividad realizada en el momento del
accidente. Si son dos o ms causas las que provocan las lesiones, se identificarn cada una de
ellas.
Sin embargo existen ocasiones en las cuales la causa y la intencionalidad ya estn descritas en
otro captulo y por lo tanto para su codificacin no requieren de cdigo alguno del captulo 20.
Ejemplo: T36.0X1A Envenenamiento por penicilinas, accidental (no intencionado), contacto
inicial.
Adems esta codificacin mltiple debe de tener un valor aadido a la codificacin del episodio,
evitando la reiteracin de cdigos que no aportan informacin y que son redundantes.

282

Solamente debe constar un cdigo de lugar de acontecimiento, un cdigo de actividad y un


cdigo de estado de causa externa en un mismo episodio.
En los casos en los que no se pueda registrar la totalidad de cdigos de causa externa, se debe
asignar el cdigo que identifique la causa / la intencionalidad o el que est ms relacionado con
el diagnostico principal y posteriormente los que identifiquen el lugar, actividad o estado.

Paciente que acude por herida abierta en la regin frontal de la cabeza debido a un corte con el cristal del
parabrisas tras chocar contra un rbol, en un accidente de trafico
S01.00XA Herida abierta no especificada de cuero cabelludo
V47.52XA Conductor de otro tipo de coche lesionado por colisin con objeto fijo o estacionado
en un accidente de trfico
W25.XXXA Contacto con vidrio afilado
Y92.410 Calles y carreteras no especificadas como lugar del acontecimiento de la causa
externa
Y99.87
Estado de causa externa

En resumen:

Deben utilizarse tantos cdigos como sea necesario para la descripcin completa del
suceso en el siguiente orden: causa, intencionalidad, lugar, actividad y estado.

Si dos sucesos causan lesiones diferentes, debe utilizarse un cdigo del captulo 20
para cada uno de ellos.

En lesiones debidas a dos o ms causas, primero debe secuenciarse el que


identifique la causa que tenga relacin directa con el diagnstico principal.

No se utilizarn cuando la informacin ya est contenida en los literales de los


cdigos de otros captulos.

No deben utilizarse si no aportan informacin adicional al suceso.

Sin embargo, hay determinados cdigos del captulo de causas externas de morbilidad que
tienen prioridad jerrquica debiendo seguir el siguiente patrn:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Causa de la lesin ms grave debida a agresin, accidente, o autolesin.


Cdigos de malos tratos o abusos.
Cdigos de causa externa de terrorismo.
Cdigos de causa externa de acontecimientos cataclsmicos o catstrofes.
Cdigos de causa externa de accidentes de transporte.
Los cdigos de actividad y condicin personal se asignan a continuacin de los cdigos
de causa externa que se identifican la causa (intencionalidad).

283

20.1.3 NORMAS SOBRE EL LUGAR DEL ACONTECIMIENTO


Los cdigos de la categora Y92 Lugar del acontecimiento de la causa externa, son cdigos
secundarios que se utilizan a continuacin de los otros cdigos de causa externa para identificar
la localizacin del paciente en el momento de producirse la lesin o afeccin.
El lugar del acontecimiento solamente se utiliza una vez, en el contacto inicial. No se utiliza 7
carcter con la categora Y92. Solo deber registrarse un cdigo de la categora Y92 en cada
episodio. Los cdigos de lugar de acontecimiento deberan utilizarse junto a cdigos de actividad
de la categora Y93.
No se debe utilizar el cdigo de lugar de acontecimiento Y92.9 Lugar no especificado si no hay
informacin sobre dicho lugar o no es aplicable.

Paciente que acude por esguince de tobillo derecho en clase de aerobic


S93.401A Esguince de ligamento no especificado tobillo derecho, contacto inicial
Y92.39
Otros deportes y reas de atletismo como lugar del acontecimiento de causa
externa
Y93.A3
Actividad, actividad aerbica y step
Y99.8
Otra situacin de causa externa

20.1.4 CDIGO DE ACTIVIDAD


Se debe asignar un cdigo de la categora Y93 Cdigo de actividad, para describir la actividad del
paciente en el momento de producirse la lesin o problema de salud.
Los cdigos de actividad se utilizan solamente una vez, y se asocian al contacto inicial para
tratamiento. Solo deber registrarse un cdigo de la categora Y93 en cada episodio.
Los cdigos de actividad deben utilizarse junto con cdigos del lugar del acontecimiento, Y92 y
se secuenciarn a continuacin de los cdigos de causa e intencionalidad.
Los cdigos de actividad no son aplicables a intoxicaciones, efectos adversos, complicaciones ni
secuelas.
No utilice el cdigo Y93.9 Actividad, no especificada, si no se indica la actividad.
Es apropiado utilizar un cdigo de la categora Y93 con los cdigos de causa y de intencin si la
identificacin de la actividad proporciona informacin adicional sobre el suceso.
Paciente que acude a urgencias por esguince del dedo medio de la mano derecha en un partido de
baloncesto.
S63.652A
W21.05XA
Y92.310
Y93.67
Y99.8

Esguince de la articulacin metacarpofalangica de dedo medio derecho, contacto inicial


Golpeado por pelota de baloncesto, contacto inicial
Pista de baloncesto como lugar del acontecimiento de causa externa
Actividad, baloncesto
Otra situacin de causa externa

284

20.1.5 NORMAS DE CODIFICACIN DE MALTRATO Y ABUSO


Los abusos, el abandono y los malos tratos en adultos y nios se clasifican como agresiones.
Cualquier cdigo de agresin se puede utilizar para indicar la causa externa de una lesin
producida por abusos confirmados.
En los casos confirmados de abusos, abandono o malos tratos, cuando se conoce al autor, el
cdigo de agresin debe ir acompaado de un cdigo de la categora Y07 Autor de agresin,
maltrato y abandono.

Paciente anciano que es trado a urgencias por los servicios sociales por malnutricin moderada tras
abandono de sus familiares
E45.0
Malnutricin calrico proteica moderada
T74.01XANegligencia o abandono de adultos, confirmado, contacto inicial
Y07.50 Miembro de la familia, no especificado, autor de maltrato
Y99.8
Otra situacin de causa externa

20.1.6 NORMAS DE CODIFICACIN CUANDO LA INTENCIONALIDAD ES DESCONOCIDA


O INDETERMINADA
Si la intencionalidad de la causa de la lesin (accidente, autolesin, agresin) no se conoce o no
est especificada, se codificar como accidental. Todas las categoras de accidentes de
transporte asumen la intencionalidad como accidental.
Los cdigos de causa externa para acontecimientos de intencionalidad indeterminada,
solamente deben utilizarse si la documentacin de la historia clnica especfica que no puede
determinarse la intencionalidad.

20.1.7 NORMAS SOBRE LAS SECUELAS DE CAUSA EXTERNA

Los cdigos de causa externa, deben utilizarse acompaando al cdigo de lesin en fase de
secuela. En ambos cdigos el sptimo carcter debe incluir una S que indica que se trata
de una lesin residual.

Nunca se debe de utilizar un cdigo de secuela de causa externa con un cdigo de lesin
actual relacionada.

Paciente que acude por secuela de quemadura en mueca derecha (se quem con una sartn en la cocina de
su casa)
T23.071S Quemadura de grado no especificado de mueca derecha, secuela
X15.3XXSContacto con olla o sartn caliente
Y92.000Cocina de residencia no institucional (privada) no especificada, como lugar del
acontecimiento de causa externa
Y93.G3
Actividad, Cocinar y hornear
Y99.8
Otra situacin de causa externa

285

20.1.8 NORMAS DE CODIFICACIN DEL TERRORISMO


En caso de lesiones producidas en actos terroristas, el cdigo de causa externa Y38 Terrorismo,
debe registrarse como primer cdigo de causa externa. La definicin de terrorismo, se
encuentra en una nota de inclusin al principio de la categora Y38. Se debe utilizar un cdigo
adicional para el lugar de acontecimiento (Y92.-). Se puede asignar ms de un cdigo Y38 si la
lesin es resultado de ms de un dispositivo terrorista.
Cuando la causa de una lesin es la sospecha no confirmada de un acto terrorista, no se deben
asignar cdigos de la categora Y38, debiendo clasificarse como agresin.
Se debe asignar el cdigo Y38.9 Terrorismo, efectos secundarios, para las afecciones que
aparecen como consecuencia del acto terrorista. Este cdigo no deber asignarse a afecciones
que sean debidas al acto terrorista inicial. Es vlido asignar el cdigo Y38.9 con otro cdigo de la
categora Y38, si existe una lesin debida al acto terrorista inicial y otra que es el resultado
posterior de dicho acto terrorista.

20.1.9 ESTADO DE CAUSA EXTERNA


Los cdigos de la categora Y99 Estado de causa externa, indican la condicin laboral de la
persona afectada en el momento en que ocurri el acontecimiento. Proporcionan informacin al
respecto de si el evento aconteci durante actividades militares, si es un civil trabajando, o si un
individuo (incluyendo estudiantes o voluntarios) que estaba involucrado en una actividad no
laboral en el momento del evento causal.
Los cdigos de estado de causa externa no son aplicables a envenenamientos, efectos adversos,
complicaciones o efectos tardos.
No se debe asignar ningn cdigo de la categora Y99, si en ese contacto no son aplicables otros
cdigos de causa externa (causa, actividad).
El cdigo de estado de causa externa, se utiliza solo una vez, en el encuentro inicial para el
tratamiento. Slo debe ser registrado en la historia clnica un cdigo de la categora Y99.
No se debe asignar el cdigo Y99.9 Estado de causa externa no especificado, si no est
documentado dicho estado o condicin.

20.2. CLASIFICACIN DE CAUSAS EXTERNAS


20.2.1 ACCIDENTES DE TRANSPORTE (V00-V99)
Un accidente de transporte implica un vehculo en movimiento, ya sea automvil, tren,
motocicleta, bicicleta, tranva, aeronave, embarcaciones, vehculo a pedales, los tirados por
animales, etc.
Tienen la consideracin de accidentes de transporte, los de todo tipo de vehculos, con o sin
colisin y todo tipo de medio (terrestre, acutico, areo, etc.). Estos cdigos reflejan el modo de
transporte de la vctima y se subdividen para identificar la vctima o el tipo de evento. El
vehculo se identifica con los dos primeros caracteres.

286

Un accidente no de trfico es aquel que ocurre en una va no pblica.

Ciclista tratado por presentar fractura clavicular derecha tras colisionar con un coche
S42.01XAFractura de parte no especificada clavcula derecha, contacto inicial
V13.9XXACiclista no especificado lesionado en colisin con coche, camioneta o
furgoneta en un accidente de trfico, contacto inicial.
Y92.410 Calles y carreteras no especificadas como lugar del acontecimiento de la causa
externa
Y93.55
Actividad, andar en bicicleta

20.2.2 OTRAS CAUSAS EXTERNAS DE LESIONES ACCIDENTALES (W00-X58)


Dentro de estas categoras clasificaremos lo siguiente:

Cadas, resbalones, y tropiezos accidentales


Golpes y choques contra objetos
Accidentes causados por armas de fuegos, objetos punzantes
Los causados por maquinaria de cualquier tipo, incluyendo la agrcola y mordeduras o
contactos con animales
Los causados por el calor y sustancias calientes como el fuego y llamas, incluyendo la
asfixia o envenenamiento por incendio o combustin
Accidentes por factores naturales y ambientales
Accidentes causados por submersin (ahogamientos), asfixia y cuerpos extraos
(atragantamiento y aspiracin de comida en tracto respiratorio)

Se debe codificar adems, si se conoce, el lugar del acontecimiento (hogar, va pblica, etc.) y la
actividad salvo que ya est implcito en los cdigos de esta seccin.
La mayora de cdigos de esta seccin obligan a codificar un 7 carcter dependiendo de si el
contacto es inicial, sucesivo, o secuela.

20.2.3 LESIONES AUTOINFLIGIDAS INTENCIONADAMENTE (X71-X83)


En esta seccin encontraremos los cdigos de las lesiones de causa externa intencionadamente
autoinfligidas como lo intentos de suicidio.
A todos estos cdigos se les debe de aadir un cdigo de 7 carcter (contacto inicial, sucesivo o
secuela).

20.2.4 AGRESIN (X92-Y08)


Son las lesiones infligidas por otras personas con la intencin de herir o matar por cualquier
medio. Tambin llevan asociado un 7 carcter, dependiendo de la persistencia en el tiempo.

287

En esta seccin se incluyen los cdigos de maltrato, abuso y abandono, que solo se codificarn si
stos estn confirmados como ciertos, acompandose de un cdigo T74 Abuso, negligencia y
otros malos tratos infantiles y de adultos, confirmado, que identifican el autor de la agresin. El
maltrato incluye las formas de abandono, sexual, mental o emocional, tortura o maltrato fsico.
Joven que acude para valoracin tras sufrir violacin por sujeto desconocido en el parque
T74.21XA
Y07.9
Y92.830
Y93.01

Abuso sexual de adultos confirmado, contacto inicial


Autor de malos tratos no especificado
Parque pblico como lugar del acontecimiento de la causa externa
Actividad, pasear, marchar e ir de excursin

En este caso los cdigos relativos al lugar y a la actividad, aportan informacin adicional, adems
de que la norma general dice que los cdigos de la categora Y92 Lugar del acontecimiento de la
causa externa se deben de utilizar con los cdigos de la categora Y93 Actividad.
Joven que acude por ansiedad y refiere posible violacin
F41.1
Trastorno de ansiedad generalizada
T76.21XA Abuso sexual adultos, sospecha, contacto inicial

20.2.5 INTERVENCIN LEGAL Y OPERACIONES DE GUERRA (Y35-Y36)


Esta seccin incluye cualquier dao sufrido como consecuencia de:

Intervencin de los agentes de la ley, estando en servicio o fuera de servicio en el


momento de la intervencin.
Lesiones a personal militar y civil causado por guerra, insurreccin civil y misiones tanto
blicas como de mantenimiento de la paz.
Lesiones ocurridas en propiedades militares en tiempo de paz como resultado de
ejercicios de rutina y operaciones militares.
Terrorismo

20.2.6 COMPLICACIN DE ATENCIN MEDICA Y QUIRRGICA (Y62-Y84) (Ver captulo


19)
Esta seccin incluye las complicaciones de dispositivos sanitarios, procedimientos quirrgicos y
mdicos como causa de reaccin anormal del paciente o de complicacin posterior, sin mencin
de efecto adverso en el momento del procedimiento. Se deben secuenciar a continuacin del
correspondiente cdigo de la complicacin de cuidados.

288

Esta seccin incluye:

Fallos en las precauciones estriles de las perfusiones e infusiones


Fallos en las dosis durante los cuidados
Administracin de sustancias contaminadas
Realizacin de procedimientos equivocados
Dispositivos asociados con efectos adversos
Ciruga y procedimientos como causa de reaccin anmala del paciente
Fallos de suturas durante procedimiento quirrgico
Averas o mal funcionamiento de equipos mdicos durante su uso, uso continuo o tras la
colocacin.
Dispositivos mal colocados

20.2.7 FACTORES COMPLEMENTARIOS RELACIONADOS CON CAUSAS DE MORBILIDAD


CLASIFICADAS EN OTRO LUGAR (Y90-Y99)
Estos cdigos proporcionan una informacin adicional, por lo que no deben ser utilizados como
nico cdigo de causa externa, debiendo llevar asociados los cdigos que identifiquen la causa o
la intencionalidad.
En esta seccin se incluyen:

La evidencia de implicacin del alcohol en un suceso, determinada por el nivel de alcohol en


sangre.
El lugar del suceso.
La actividad que realizaba el paciente cuando la causa externa origin la lesin.
Otra situacin de causa externa (Y99.8).
Estado de causa externa no especificado (Y99.9).

289

21. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD Y


CONTACTOS CON LOS SERVICIOS SANITARIOS
Los factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios sanitarios se
clasifican en el captulo 21 de la CIE-10-ES Diagnsticos entre las categoras (Z00-Z99). Los
cdigos Z son un grupo especial de cdigos que permiten registrar como diagnsticos o
problemas, circunstancias diferentes a las enfermedades, heridas o causas externas
clasificables en las categoras A00-Y89. Estos cdigos tienen de tres a seis caracteres.
Los cdigos Z son cdigos diagnsticos que indican el motivo de contacto pero no describen el
procedimiento realizado. Un cdigo Z se debe acompaar del correspondiente cdigo de
procedimiento.

21.1. NORMAS GENERALES DE USO DE LOS CDIGOS Z


Hay dos circunstancias fundamentales para el uso de los cdigos Z:

Cuando una persona, que puede estar o no enferma en la actualidad, contacta con los
servicios sanitarios por una razn especfica como recibir atencin o un servicio limitado por
su afeccin actual, donacin de un rgano o tejido, recibir vacunacin profilctica o para
tratar un problema que no es en s una enfermedad o lesin.

Cuando alguna circunstancia o problema presente influye en el estado de salud pero no


es en s mismo una enfermedad o lesin actual (ej. paciente portador de marcapasos).

Pueden utilizarse bien en primer lugar como diagnstico principal o bien como cdigos
secundarios, dependiendo de las circunstancias del contacto. Ciertos cdigos Z solo pueden
utilizarse como diagnstico principal (apartado 21.3.16)

21.2. TRMINOS DE LOCALIZACIN DE LOS CDIGOS Z EN EL IAE


La bsqueda en el IAE puede presentar problemas de localizacin de los trminos de entrada,
por la peculiaridad de las circunstancias contempladas en este captulo. Los trminos ms
frecuentes son:
Tabla 21.1 Trminos de localizacin de cdigos Z
Admisin (para)
Asesoramiento (por)
Atencin (a)
Ausencia (de)
Colocacin (y ajuste)(de)
Contacto (con)

Donante (rgano o tejido)


Estado (de) (pos-)
Examen (para) (despus de)
Exposicin (a) (sospecha de)
Extraccin (de) (del)
Historia (de)

Problema (con) (relacionado a)


Producto del parto
Prueba (de) (para) (por)
Recin nacido
Resistencia, resistente
Sustitucin

Cribado (para)

Incumplimiento

Tratamiento farmacolgico (actual)


(prolongado)

Cuidado(-s)(de) (para)
(despus de)

Observacin (debida a) (despus


de) (por)

Trasplante

290

21.3. CATEGORAS DE LOS CDIGOS Z


21.3.1 CONTACTO / EXPOSICIN
La categora Z20 indica contacto con y (sospecha) de exposicin a enfermedades transmisibles.
Estos cdigos se utilizan en pacientes que no muestran ningn signo o sntoma de una
enfermedad, pero se sospecha que estuvieron expuestos a ella a travs del contacto personal
cercano con una persona infectada, o por encontrarse en un rea donde la enfermedad es
epidmica.
La categora Z77 indica un contacto con y (sospecha de) exposicin peligrosa para la salud.
Los cdigos de contacto/exposicin se pueden utilizar como diagnsticos principales para
explicar un contacto para realizar pruebas o, ms frecuentemente, como cdigos secundarios
para identificar un riesgo potencial.
Un paciente varn de 33 aos acude al mdico por haber mantenido contacto con un familiar que tiene
varicela. Nunca ha padecido esta enfermedad y est preocupado
Z20.820

Contacto y (sospecha de) exposicin a varicela

21.3.2 INOCULACIONES Y VACUNACIONES


La categora Z23 se utiliza en los episodios de contactos para inoculaciones y vacunaciones. Se
aadirn cdigos de procedimiento para identificar los tipos de vacunaciones administradas.
Esta categora Z23 se puede utilizar como cdigo secundario si la vacunacin se realiza como
parte rutinaria de medidas de atencin sanitaria preventiva, tal como sucede en una consulta de
salud en un lactante.

21.3.3 ESTADO (DE)


Los cdigos de estado identifican que un paciente es portador de una enfermedad o bien que
presenta las secuelas o efectos residuales de una enfermedad o afeccin previa. Incluyen
aspectos tales como la presencia de prtesis o dispositivos mecnicos como resultado de
tratamientos anteriores.
Un cdigo de estado es diferente de un cdigo de historia. El cdigo de historia indica que el
paciente ya no tiene la afeccin ni existen secuelas que requieran atencin.
No se deben utilizar con cdigos diagnsticos de otros captulos, cuando estos incluyen la
informacin que proporciona el cdigo de estado. Por ejemplo, el cdigo Z94.1 Estado de
trasplante de corazn, no debe utilizarse junto con un cdigo de la subcategora T86.2
Complicaciones de trasplante de corazn. El cdigo de complicacin ya indica que el paciente
tiene un trasplante cardiaco y el de estado no proporciona informacin adicional.
Para contactos cuyo objetivo es la retirada progresiva de un respirador mecnico se asigna un
cdigo de la subcategora J96.1 Insuficiencia respiratoria crnica, seguido del cdigo Z99.11
Estado de dependencia de respirador [ventilador].

291

Los cdigos/categoras de estado son:


Z14 Portador gentico: Esta categora indica que una persona porta un gen asociado a una
enfermedad que no tiene y no presenta riesgo de desarrollarla pero que puede transmitirse a
los descendientes, que si pueden desarrollar la enfermedad.
Z15 Susceptibilidad gentica a enfermedad: el trmino susceptibilidad gentica indica que
una persona tiene un gen que aumenta el riesgo de poder desarrollar una determinada
enfermedad.
No se deben utilizar cdigos de la categora Z15 como diagnstico principal. Si el paciente
presenta la enfermedad a la que es susceptible, y esa enfermedad es el motivo del contacto, se
debe codificar en primer lugar la enfermedad actual.
Si el paciente est en seguimiento despus de haber completado el tratamiento para esta
afeccin, y sta ya no existe, se debe codificar en primer lugar el cdigo de seguimiento, seguido
de la historia personal y los cdigos de susceptibilidad gentica que correspondan. Si el
propsito del contacto es un asesoramiento gentico asociado a planificacin familiar, se debe
utilizar el cdigo Z31.5 Contacto para asesoramiento gentico como diagnstico principal,
seguido de un cdigo de la categora Z15. Se deben asignar cdigos adicionales para cualquier
tipo de historia familiar o personal, siempre que proceda.
Z16 Resistencia a frmacos antimicrobianos. Este cdigo indica que el paciente tiene una
infeccin que es resistente al tratamiento farmacolgico, asignndose el cdigo de la
infeccin como diagnstico principal.
Z17 Estado de receptor de estrgenos
Z18 Fragmentos de cuerpo extrao retenidos
Z21 Estado de infeccin asintomtica por virus de inmunodeficiencia humana [VIH]. Este
cdigo indica que el paciente ha dado positivo en la prueba de VIH, pero que no ha
manifestado signos ni sntomas de la enfermedad.
Z22 Portador de enfermedad infecciosa. El estado de portador indica que una persona
alberga los microorganismos especficos de una enfermedad sin manifestar sntomas y que es
capaz de transmitir la infeccin.
Z28.3 Estado de dficit de vacunacin
Z33.1 Estado de embarazo incidental. Este es un cdigo secundario que se utiliza solamente
cuando el motivo de contacto no complica en modo alguno el embarazo. En caso contrario,
es necesario un cdigo del captulo obsttrico.
Z66 No reanimacin cardiopulmonar. Este cdigo debe ser utilizado cuando en la historia
clnica del paciente se encuentre documentado el estado de no reanimacin, durante su
ingreso.
Z67 Grupo sanguneo

292

Z68 ndice de masa corporal [IMC]


Z74.01 Situacin de confinamiento en cama
Z76.82 Estado de espera de trasplante de rgano
Z78 Otro estado de salud especificado. El Cdigo Z78.1 Estado de restriccin fsica, se puede
utilizar cuando est documentado por el clnico que a un paciente se le han puesto
restricciones durante el episodio actual. Se debe tener en cuenta que este cdigo no debe
ser registrado cuando el clnico documenta que un paciente es inmovilizado temporalmente
mientras se realiza un procedimiento.
Z79 Tratamiento farmacolgico prolongado (actual). Los cdigos de esta categora indican
que el paciente utiliza de forma continua un frmaco prescrito (incluyendo tratamientos tales
como la toma de aspirina) para el tratamiento prolongado de una afeccin o para uso
profilctico. No se deben utilizar en pacientes que presentan adiccin a frmacos. Esta
categora no es apropiada para codificar las medicaciones de desintoxicacin o los programas
de mantenimiento destinados a evitar sndrome de abstinencia en pacientes con
dependencia a drogas (por ejemplo, mantenimiento con metadona para la dependencia de
opiceos). En tales circunstancias debe asignarse, el cdigo apropiado para la dependencia
de drogas.
Se debe asignar un cdigo de la categora Z79 si un paciente est recibiendo medicacin
durante un periodo prolongado como medida profilctica (como es el caso de la prevencin
de una trombosis venosa profunda) o como tratamiento para una enfermedad crnica (como
la artritis) o para una enfermedad que requiere una pauta de tratamiento prolongada (como
el cncer). No se debe asignar ningn cdigo de la categora Z79 para una medicacin que se
administra por un breve perodo de tiempo para tratar una lesin o enfermedad aguda
(como es el caso de una pauta con antibiticos para tratar una bronquitis aguda).
Z88 Estado de alergia a frmacos, medicamentos y sustancias biolgicas
Z89 Ausencia adquirida de miembro
Z90 Ausencia adquirida de rganos, no clasificados bajo otro concepto
Z91.0- Estado de alergia no debida a frmacos, medicamentos o a sustancias biolgicas.
Z92.82 Estado de posadministracin de tPA (rtPA) en un centro sanitario distinto en las
ltimas 24 horas previas a la admisin en el centro sanitario actual. Se debe asignar el
cdigo Z92.82 como diagnstico secundario, cuando se ingresa a un paciente trasladado
desde otro centro y la documentacin indica que se le haba administrado activador de
plasmingeno tisular (tPA) en las ltimas 24 horas previas a la admisin en el centro actual.
Esta norma se aplica incluso en los casos en que el paciente todava est recibiendo tPA en el
momento de ingresar en el centro actual. Se debe asignar en primer lugar el cdigo
correspondiente a la enfermedad para la cual se administr el tPA (tal como enfermedad
cerebrovascular o infarto de miocardio).

293

El cdigo Z92.82 solo es aplicable en la historia clnica del centro receptor del traslado y no
en la historia del centro de origen.
Z93 Estado de estoma artificial
Z94 Estado de rgano y tejido trasplantado
Z95 Presencia de implantes e injertos cardiovasculares
Z96 Presencia de otros implantes funcionales
Z97 Presencia de otros dispositivos
Z98 Otros estados posprocedimientos. El cdigo Z98.85 Estado de extraccin de rgano
trasplantado se debe asignar para indicar que se ha extirpado previamente un rgano
trasplantado y no debe asignarse en el mismo contacto en que se extirpa. Para dicho
contacto, se debe asignar el cdigo de la complicacin que ocasiona la eliminacin del
rgano trasplantado.
Z99 Dependencias a mquinas y dispositivos de apoyo, no clasificados bajo otro concepto
Nota: las categoras Z89-Z90 y Z93-Z99 solo deben utilizarse si no hay complicaciones ni
un mal funcionamiento del rgano o tejido sustituido, de la zona amputada ni de la mquina
de la cual depende el paciente.
Un paciente acude para seguimiento de la hipertensin maligna con ERCT. El paciente est actualmente en
dilisis. Tras la revisin se encuentra estable y volver al cabo de 8 semanas para su seguimiento
I12.0

Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal crnica en estadio 5 o con
enfermedad renal en estadio terminal
N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal
Z99.2 Dependencia de dilisis renal

21.3.4 HISTORIA (DE)


Los cdigos Z de historia son de dos tipos:
Historia personal. Los cdigos de historia personal identifican una afeccin mdica previa
que ya no existe y para la que no est recibiendo ningn tratamiento, pero que tiene
posibilidad de recidiva y por tanto puede requerir una vigilancia continuada. Los cdigos de
historia personal se pueden utilizar en combinacin con cdigos de seguimiento.
Historia familiar. Los cdigos de historia familiar se utilizan cuando un paciente tiene uno o
ms miembros de la familia que han sufrido una enfermedad especfica y ello hace que el
paciente presente un mayor riesgo de contraer tambin la enfermedad. Los cdigos de
historia familiar pueden utilizarse en combinacin con cdigos de cribado, para explicar la
necesidad de realizar una prueba o un procedimiento.
Los cdigos de historia previa son vlidos en cualquier historia clnica independientemente del
motivo de la consulta. Una historia de enfermedad, aunque ya no est presente, es una
informacin importante que puede modificar el tipo de tratamiento prescrito.

294

Las categoras de cdigos Z de historia son:

Z80 Historia familiar de neoplasia maligna primaria


Z81 Historia familiar de trastornos mentales y del comportamiento
Z82 Historia familiar de ciertas discapacidades y enfermedades crnicas (que conducen
a discapacidad)
Z83 Historia familiar de otros trastornos especificados
Z84 Historia familiar de otras afecciones
Z85 Historia personal de neoplasia maligna
Z86 Historia personal de otras enfermedades
Z87 Historia personal de otras enfermedades y afecciones
Z91.4- Historia personal de trauma psicolgico, no clasificado bajo otro concepto
Z91.5 Historia personal de autolesin
Z91.8- Otros factores especficos de riesgo personal, no clasificados bajo otro
concepto.
Excepcin: Z91.83 Vagabundeo en enfermedades clasificadas bajo otro concepto
Z92 Historia personal de tratamiento mdico
Excepto: Z92.0 Historia personal de anticoncepcin
Excepto: Z92.82 Estado de posadministracin de tPA (rtPA) en un centro sanitario
distinto en las ltimas 24 horas previas a la admisin en el centro sanitario actual

Paciente de 70 aos de edad que acude por enfisema. Fumador de 3 paquetes diarios hasta hace 10 aos
J43.9 Enfisema no especificado
Z87.891 Historia personal de dependencia a nicotina

21.3.5 CRIBADO [SCREENING]


Un cribado es la realizacin de pruebas a individuos aparentemente sanos para identificar a
aquellos que puedan estar enfermos o que presentan un riesgo incrementado de padecer una
determinada enfermedad, con el fin de proporcionar un diagnstico y tratamiento precoz en
aquellos que den resultado positivo.
La realizacin de pruebas a una persona determinada para descartar o confirmar un diagnstico
de sospecha debido a la presencia de algn signo o sntoma es un estudio diagnstico y no un
cribado. En estos casos, el signo o sntoma son el motivo por el que se realiza la prueba.
Un cdigo de cribado puede ser diagnstico principal si el motivo del contacto es
especficamente para la prueba de deteccin. Tambin se puede utilizar como cdigo adicional
cuando el cribado se realiza durante una consulta ambulatoria por otros problemas de salud. No
se necesita cdigo de cribado si dicho procedimiento es inherente al reconocimiento mdico
rutinario, como en el caso de un frotis de Papanicolaou que se realiza durante una exploracin
ginecolgica rutinaria. Si se detecta una afeccin durante el cribado, se puede asignar el cdigo
de dicha afeccin como diagnstico adicional.

295

Cdigos/categoras Z para cribado (screening):


Z11 Contacto para cribado de enfermedades infecciosas y parasitarias
Z12 Contacto para cribado de neoplasias malignas.
Z13 Contacto para cribado de otras enfermedades y trastornos
Excepto: Z13.9 Contacto para cribado, no especificado
Z36 Contacto para cribado prenatal de la madre
Paciente de 50 aos de edad asintomtica que acude al servicio de radiologa para la realizacin de una
mamografa bilateral dentro del programa de screening de cncer de mama. El resultado radiolgico es un grupo
de microcalcificaciones en la mama izquierda
Z12.31
R92.0

Contacto para mamografa de cribado de neoplasia maligna de mama


Microcalcificaciones mamogrficas

21.3.6 OBSERVACIN
Se utilizan en circunstancias muy limitadas, cuando una persona est en observacin por
sospecha de una enfermedad que finalmente se descarta. Los cdigos de observacin no se
deben utilizar cuando est presente una lesin o enfermedad, o bien signos o sntomas
relacionados con la afeccin sospechada, en estos casos se asignar el cdigo de diagnstico o
sntoma.
Hay dos categoras de cdigos Z de observacin:

Z03 Contacto para observacin mdica de enfermedades y afecciones sospechadas


que se descartan

Z04 Contacto para reconocimiento mdico y observacin por otras razones


Excepto: Z04.9 Contacto para reconocimiento mdico y observacin por otras
razones

Los cdigos de observacin se deben utilizar solo como diagnstico principal. Se pueden utilizar
cdigos adicionales junto al cdigo de observacin cuando no estn relacionados con la afeccin
sospechada que ha justificado la observacin.
Los cdigos de la subcategora Z03.7 Contacto por sospecha de afecciones maternas y fetales
que se descartan, se deben utilizar bajo circunstancias muy limitadas en la historia clnica de la
madre cuando el contacto se debe a una sospecha de afeccin materna o fetal que se descarta
durante dicho contacto (por ejemplo, cuando se sospecha una enfermedad materna o fetal
debido a un resultado anormal de alguna prueba). Estos cdigos no se deben utilizar cuando la
afeccin est confirmada, en esos casos se debe codificar dicha afeccin. Adems, estos cdigos
no deben utilizarse si est presente una enfermedad o bien cualquier signo o sntoma
relacionado con la afeccin o problema sospechados. Se pueden utilizar cdigos adicionales solo
cuando no estn relacionados con la afeccin sospechada que est siendo evaluada. Los cdigos
de la subcategora Z03.7 no pueden ser utilizados para encuentros de cribado prenatal de la
madre.
Para los contactos por una afeccin fetal sospechada en los que los resultados finales de las
pruebas no son concluyentes, se debe asignar el cdigo apropiado de las categoras O35, O36,
O40 u O41.

296

Gestante de 30 semanas que acude por sospecha de RPM que se descarta al ingreso
Z03.71 Contacto por sospecha de problema con la cavidad y membranas amniticas descartado

Un paciente que cay desde el segundo piso de su casa, mientras que reparaba una ventana, est ingresado en
observacin. El paciente se encuentra sin ningn tipo de lesiones conocidas y es dado de alta al da siguiente en
buen estado
Z04.3
Contacto para reconocimiento mdico y observacin despus de otro accidente
W13.4XXA Cada desde, fuera de o por ventana, contacto inicial
Y92.009 Lugar no especificado de residencia no institucional (privada), no especificada como lugar
del acontecimiento de la causa externa
Y93.H9
Otra actividad relacionada con el mantenimiento de la propiedad y tierras, construccin y
edificacin

21.3.7. CUIDADOS POSTERIORES


Los cdigos de cuidados posteriores incluyen aquellas situaciones en las que el tratamiento
inicial de una enfermedad ya se ha completado pero el paciente requiere cuidados continuados
durante la fase de curacin o recuperacin, o para las consecuencias a largo plazo de dicha
enfermedad.
Los cdigos Z de cuidados posteriores no deben utilizarse si el tratamiento se dirige a una
enfermedad actual y aguda. En estos casos se debe utilizar el cdigo del diagnstico. Son
excepciones a esta norma el cdigo Z51.0 Contacto para radioterapia antineoplsica y cdigos
de la subcategora Z51.1 Contacto para quimioterapia e inmunoterapia antineoplsica, que
siempre sern diagnstico principal seguido del cdigo de neoplasia cuando el contacto del
paciente tenga como nica finalidad recibir radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia para el
tratamiento de la neoplasia. Si el motivo del contacto es recibir ms de un tipo de tratamiento
antineoplsico, se pueden asignar juntos un cdigo Z51.0 y un cdigo de la subcategora Z51.1,
en cuyo caso la secuencia de los cdigos depender de las circunstancias del contacto.
Los cdigos Z de cuidados posteriores tampoco deben utilizarse para cuidados posteriores de
lesiones. En estos casos se asigna el cdigo de la lesin aguda con el 7 carcter D (contactos
sucesivos).
Los cdigos de cuidados posteriores se suelen asignar en primer lugar para explicar el motivo
especfico del contacto pero tambin se pueden utilizar como cdigo secundario cuando adems
del indicado en el motivo de admisin, se proporciona un tipo de cuidado posterior que no se
puede registrar con un cdigo de diagnstico. Un ejemplo sera el cierre de una colostoma
durante un contacto para tratar otra patologa.
Los cdigos de cuidados posteriores deben utilizarse junto con otros cdigos (de cuidado
posterior o cdigos de diagnstico) para proporcionar un mayor detalle sobre las caractersticas
especficas de una consulta o contacto, a no ser que la clasificacin indique lo contrario.

297

Ciertas categoras de cdigos Z de cuidados posteriores necesitan un cdigo de diagnstico


secundario para describir la afeccin ya resuelta o sus secuelas. En otros casos, la afeccin est
incluida en el literal del cdigo.
Los cdigos Z de estado, se pueden utilizar con los cdigos Z de cuidados posteriores para
indicar la naturaleza de dichos cuidados. Por ejemplo, el cdigo Z95.1 Presencia de injerto de
derivacin aortocoronaria, se puede utilizar junto con el cdigo Z48.812 Contacto para
cuidados posquirrgicos de ciruga en el aparato circulatorio, para indicar el tipo de ciruga
para el que se realizan los cuidados posteriores. No se debe utilizar un cdigo de estado, cuando
el cdigo de cuidados posteriores ya indica el tipo de estado posterior, como sera el caso si
utilizsemos Z43.0 Contacto para cuidados de traqueostoma, junto con Z93.0 Estado de
traqueostoma.
Cdigos/categoras Z para cuidados posteriores:
Z42 Contacto para ciruga plstica y reconstructiva despus de un procedimiento
mdico o reparacin de lesin
Z43 Contacto para cuidados de estomas artificiales
Z44 Contacto para colocacin y ajuste de dispositivos protsicos externos
Z45 Contacto para el ajuste y mantenimiento de dispositivo implantado
Z46 Contacto para colocacin y ajuste de otros dispositivos
Z47 Cuidados ortopdicos posteriores
Z48 Contacto para otros cuidados posprocedimiento
Z49 Contacto para los cuidados que implica la dilisis renal
- Z49.01 Contacto para ajuste y mantenimiento de catter de dilisis
extracorprea
- Z49.02 Contacto para colocacin y ajuste del catter de dilisis peritoneal
(Nota: hay un error en la descripcin del cdigo Z49.02 que puede llevar a confusin a la
hora de su asignacin. Esto se corregir en la prxima revisin de la CIE-10-ES. El texto
del cdigo Z49.02 es el siguiente: Contacto para ajuste y mantenimiento del catter de
dilisis peritoneal)

Z51 Contacto para otros cuidados posteriores

Paciente de 40 aos colecistectomizado hace 7 das, portador de un drenaje colocado en la ciruga para
drenar el lquido intraabdominal, que acude a consulta para retirada del drenaje
Z48.815
Z48.03

Contacto para cuidados posquirrgicos de ciruga en el aparato digestivo


Contacto para cambio o extraccin de drenajes

21.3.8 SEGUIMIENTO
Los cdigos de seguimiento se utilizan para explicar una vigilancia continuada despus de
completar el tratamiento de una enfermedad, afeccin o lesin. Implican que la afeccin se ha
tratado completamente y ya no existe. No deben confundirse con los cdigos de cuidados
posteriores ni con los cdigos de lesin con sptimo carcter D que indican cuidados
continuados para una afeccin que est en fase de curacin o para sus secuelas. Los cdigos de
seguimiento pueden utilizarse junto con cdigos de historia para ofrecer un panorama completo
de la afeccin ya curada y su tratamiento. El cdigo de seguimiento se registra en primer lugar,
seguido del cdigo de historia.

298

Se puede utilizar un cdigo de seguimiento en cada una de las revisiones siempre que no se
produzca una recurrencia de la afeccin en cuyo caso se deber asignar el cdigo diagnstico de
la afeccin en vez del cdigo de seguimiento.
Categoras de cdigos Z para seguimiento:

Z08 Contacto para reconocimiento mdico de seguimiento despus de finalizar un


tratamiento de neoplasia maligna.

Z09 Contacto para reconocimiento mdico de seguimiento despus de finalizar


tratamiento de afecciones distintas de neoplasia.

Z39 Contacto para reconocimiento mdico y atencin materna posparto.

Paciente que acude a revisin 6 meses despus de finalizar el tratamiento de quimioterapia por un carcinoma
carcinoide de intestino delgado. En los resultados de las pruebas realizadas no hay evidencia de recidiva
Z08
Z85.060

Contacto para reconocimiento mdico de seguimiento despus de finalizar un tratamiento


de neoplasia maligna
Historia personal de tumor carcinoide maligno de intestino delgado

2.3.9 DONANTES
Los cdigos de la categora Z52 Donantes de rganos y tejidos, se utilizan para individuos vivos
donantes de sangre y otros tejidos corporales. Estos cdigos son solo para individuos que donan
a otros, no para auto-donaciones. No se utilizan para identificar las donaciones de cadver.

21.3.10. ASESORAMIENTO
Los cdigos Z de asesoramiento se utilizan cuando un paciente o un miembro de la familia recibe
consejo una vez superada una enfermedad o lesin, o bien cuando se requiere apoyo para hacer
frente a problemas familiares o sociales. No se utilizan junto a un cdigo de diagnstico, cuando
parte de esos cuidados de asesoramiento se consideran incluidos en el tratamiento estndar.
Cdigos/categoras Z para asesoramiento:

Z30.0- Contacto para el asesoramiento y consejos generales sobre anticoncepcin


Z31.5 Contacto para asesoramiento gentico
Z31.6- Contacto para asesoramiento y consejos generales sobre procreacin
Z32.2 Contacto para instrucciones en el parto
Z32.3 Contacto para instrucciones en el cuidado de los hijos
Z69 Contacto con los servicios de salud mental para la vctima y el autor de malos
tratos
Z70 Asesoramiento en relacin a la actitud, comportamiento y orientacin sexual
Z71 Personas que entran en contacto con los servicios de salud para otros tipos de
asesoramiento y consejos mdicos, no clasificados bajo otros conceptos
Z76.81 Visita peditrica preparto de futuro(s) padre(s)

299

21.3.11. CONTACTOS PARA SERVICIOS OBSTTRICOS Y REPRODUCTIVOS


Vase captulo 15 Embarazo, parto y puerperio

21.3.12. RECIN NACIDOS Y LACTANTES


Vase captulo 16 Ciertas afecciones originadas en perodo perinatal

21.3.13. RECONOCIMIENTOS MDICOS RUTINARIOS Y ADMINISTRATIVOS


Los cdigos Z facilitan la descripcin de los contactos para exploraciones de rutina, tales como
una revisin mdica general o reconocimientos para fines administrativos, como es el caso de
un reconocimiento mdico antes de incorporarse a un empleo. No se deben usar estos cdigos
si la exploracin se realiza para diagnosticar una afeccin que se sospecha o para establecer un
tratamiento. En tales casos, se utiliza el cdigo de diagnstico. Durante una exploracin
rutinaria, cuando se descubre un diagnstico o una afeccin, se debe codificar como diagnstico
adicional. Las afecciones preexistentes y enfermedades crnicas, as como los cdigos de
historia pueden incluirse tambin como diagnsticos adicionales siempre que la exploracin
responda a una finalidad administrativa y no est enfocada en ninguna afeccin especfica.
Algunos de los cdigos para reconocimientos rutinarios de salud permiten distinguir entre los
casos con y sin hallazgos anormales. La asignacin de cdigos depende de la informacin
que se conozca en el momento en que se codifica el contacto. Por ejemplo, si no se encontraron
hallazgos anormales durante la exploracin, y el contacto se codifica antes de que estn
disponibles los resultados de las pruebas, es aceptable asignar el cdigo que corresponde a sin
hallazgos anormales. Cuando se asigna un cdigo del tipo con hallazgos anormales, se deben
asignar cdigos adicionales para identificar los hallazgos anormales especficos.
Los cdigos Z de estudios preoperatorios y de pruebas de laboratorio realizadas antes de un
procedimiento, solamente deben utilizarse en aquellas situaciones en las que el paciente est
siendo evaluado para la realizacin de un procedimiento o intervencin quirrgica pero no se
administra tratamiento.
Cdigos / categoras Z para reconocimientos mdicos rutinarios y administrativos:

Z00 Contacto para reconocimiento mdico general sin sntomas, ni diagnstico de


sospecha o declarado
Z01 Contacto para reconocimiento mdico especial sin sntomas, ni diagnstico de
sospecha o declarado
Z02 Contacto para reconocimiento mdico con fines administrativos
Excepto: Z02.9 Contacto para reconocimientos mdicos administrativos, no
especificado
Z32.0- Contacto para prueba de embarazo

21.3.14. CDIGOS Z MISCELNEOS


Los cdigos Z miscelneos permiten capturar cierto nmero de contactos asistenciales que no se
pueden agrupar en ninguna de las otras categoras.

300

Algunos de estos cdigos identifican el motivo del contacto; otros son para utilizarse como
cdigos adicionales ya que proporcionan informacin til sobre las circunstancias que pueden
afectar a los cuidados o al tratamiento de un paciente.
Extirpacin profilctica de rganos: para determinados contactos en los que de forma
especfica se realiza la extirpacin profilctica de un rgano (como la escisin profilctica de
mamas por susceptibilidad gentica al cncer o por historia familiar de cncer), el cdigo
principal deber ser un cdigo de la categora Z40 Contacto para ciruga profilctica, seguido de
los cdigos que correspondan para identificar el factor de riesgo asociado (tal como la
susceptibilidad gentica o la historia familiar).
Si el paciente tiene un tumor maligno en cierta localizacin y se le realiza una extirpacin
profilctica en otra localizacin para prevenir, una nueva neoplasia maligna primaria o la
aparicin de enfermedad metastsica, se debe asignar un cdigo de neoplasia maligna adems
del cdigo de la subcategora Z40.0 Contacto para ciruga profilctica por factores de riesgo
relacionados con neoplasias malignas. No se debe asignar el cdigo Z40.0 si al paciente se le
realiza la extirpacin de un rgano para el tratamiento de una neoplasia, como ocurre en el caso
de la extirpacin de los testculos para el tratamiento de un cncer de prstata.
Cdigos/categoras Z miscelneos:

Z28 Vacunacin no realizada y estado de dficit de vacunacin


Excepto: Z28.3 Estado de dficit de vacunacin
Z40 Contacto para ciruga profilctica
Z41 Contacto para procedimiento con fines distintos a remediar un estado de salud
Excepto: Z41.9 Contacto para procedimiento con fines distintos a remediar el estado
de salud, no especificado
Z53 Personas en contacto con los servicios de salud para procedimientos y tratamiento
especfico, no realizados
Z55 Problemas relacionados con educacin y alfabetizacin
Z56 Problemas relacionados con empleo y desempleo
Z57 Exposicin ocupacional a factores de riesgo
Z59 Problemas relacionados con la vivienda y las circunstancias econmicas
Z60 Problemas relacionados con el entorno social
Z62 Problemas relacionados con la crianza
Z63 Otros problemas relacionados con grupo de apoyo primario, incluyendo
circunstancias familiares
Z64 Problemas relacionados con ciertas circunstancias psicosociales
Z65 Problemas relacionados con otras circunstancias psicosociales
Z72 Problemas relacionados con el estilo de vida
Z73 Problemas relacionados con dificultad en el control de la vida
Z74 Problemas relacionados con el proveedor de cuidados a persona dependiente
Excepto: Z74.01 Situacin de confinamiento en cama
Z75 Problemas relacionados con las instalaciones mdicas y otros servicios de salud
Z76.0 Contacto para prescripcin repetida
Z76.3 Persona sana que acompaa a persona enferma
Z76.4 Otros usuarios de servicios sanitarios
Z76.5 Persona que finge enfermedad [simulacin consciente]
Z91.1- Falta de cumplimiento del paciente al tratamiento y rgimen mdico
Z91.83 Vagabundeo en enfermedades clasificadas bajo otro concepto

301

Z91.89 Otros factores especficos de riesgo personal, no clasificados bajo otro


concepto

21.3.15. CDIGOS Z INESPECFICOS


Ciertos cdigos Z son tan inespecficos, o potencialmente redundantes con otros cdigos de la
clasificacin, que puede haber escasa justificacin para utilizarlos en el mbito de
hospitalizacin. Su uso en el mbito ambulatorio debe limitarse a aquellos casos en que no hay
ms documentacin que permita una codificacin ms precisa. Por otro lado, se debe utilizar
cualquier signo o sntoma, o cualquier otro motivo de consulta que pueda ser codificado.
Cdigos/categoras Z inespecficos:

Z02.9 Contacto para reconocimientos mdicos administrativos, no especificado


Z04.9 Contacto para reconocimiento mdico y observacin por razn no especificada
Z13.9 Contacto para cribado, no especificado
Z41.9 Contacto para procedimiento con fines distintos a remediar el estado de salud,
no especificado
Z52.9 Donante de rgano o tejido no especificado
Z86.59 Historia personal de otros trastornos mentales y del comportamiento
Z88.9 Estado de alergia a frmacos, medicamentos y sustancias biolgicas no
especificadas
Z92.0 Historia personal de anticoncepcin

21.3.16. CDIGOS Z QUE SOLO PUEDEN SER DIAGNSTICO PRINCIPAL


Los cdigos/categoras Z que se enumeran a continuacin solamente se pueden registrar como
diagnsticos principales, excepto cuando en un mismo da se producen mltiples contactos y se
combinan los registros clnicos de dichos contactos.

Z00 Contacto para reconocimiento mdico general sin sntomas, ni diagnstico de


sospecha o declarado. Excepto: Z00.6 Contacto para reconocimiento de comparacin
normal y control de programa de investigacin clnica
Z01 Contacto para reconocimiento mdico especial sin sntomas, ni diagnstico de
sospecha o declarado
Z03 Contacto para observacin mdica de enfermedades y afecciones sospechadas
que se descartan
Z04 Contacto para reconocimiento mdico y observacin por otras razones
Z31.81 Contacto por infertilidad en una paciente mujer, por factor masculino
Z31.82 Contacto por estado de incompatibilidad Rh
Z31.83 Contacto para ciclo de fertilidad de reproduccin asistida
Z31.84 Contacto para procedimiento de preservacin de la fertilidad
Z33.2 Contacto para interrupcin voluntaria del embarazo
Z34 Contacto para supervisin de un embarazo normal
Z38 Nacido vivo segn el lugar de nacimiento y el tipo de parto
Z39 Contacto para reconocimiento mdico y atencin materna posparto
Z42 Contacto para ciruga plstica y reconstructiva despus de un procedimiento
mdico o reparacin de lesin
Z51.0 Contacto para radioterapia antineoplsica
Z51.1- Contacto para quimioterapia e inmunoterapia antineoplsica
Z52 Donantes de rganos y tejidos

302

Excepto: Z52.9 Donante de rgano o tejido no especificado


Z76.1 Contacto para supervisin y cuidado de salud de nio expsito
Z76.2 Contacto para supervisin y cuidado de salud de otro tipo de lactante y nio
sano
Z99.12 Contacto por dependencia de respirador [ventilador] durante falta de
electricidad

303